ARDS诊断和治疗指南.ppt

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1、急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南靖江市中医院重症医学科一ARDS概念与诊断在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变ARDS概念危险因素直接因素(肺内ARDS)间接因素(肺外ARDS)肺或胸部挫伤败血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（

2、输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤DIC临床症状与体征急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影)无心功能不全证据Moore标准临床分期急性损伤期：以原发病表现为主要临床改变，可不表现出肺或ARDS症状，仅表现为呼吸频率加快，过度

3、通气稳定期：多在原发病24~48h后，呼吸增快，轻度呼吸困难，PaO2下降，肺内分流增加，X片出现浸润影急性呼吸衰竭期：此期病情发展迅速，呼吸窘迫，肺部听诊湿罗音增多，PaO2进一步下降，吸氧难以纠正，X片出现典型的弥漫性浸润影（间质与肺泡水肿）终末期：X片呈“白肺”（毛玻璃状）定义变迁第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺1967Ashbaugh首次报道AdultRespiratoryDistressSyndr

4、ome1992AECC欧美联席会议Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）2005Delphi标准2011BerlinDefinitionLancet.1967;2(7511):319-323AdvantageSimpleandeasytouseDifferentiateALIandARDS没有体现ARDS本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）诊断准确性不高WeneedamoreaccurateALI/ARDSdefinitionPulmonary-Arteryver

5、susCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性DisadvantageAcuteonset：notdefinedPAOP：notmeasuredPEEP/

6、compliance/MAP：notconsiderationRiskfactors：notemphasized（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）ALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33影像学改变：1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS，

7、可以行CT检查较胸片更准确；2.双肺透光度减弱，不能完全用胸腔积液，大叶/肺不张或结节病变解释的3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准1.不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;2.如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预

8、后划定标准二ARDS病理生理与发病机制损伤SIRS全身炎症反应失控器官功能障碍MODS原因肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成