高血压社区规范化管理服务规范解读ppt课件.ppt

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1、国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务规范1高血压患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表2一、服务对象我国社区35岁以上高血压患者与合并症糖尿病12%1.1%1.2%1种合并症28%；2种合并症6%；社区35岁及以上原发性高血压患者3二、服务内容筛查随访评估分类干预健康体检4（一）筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

2、（站）就诊时为其测血压社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导5血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～

3、992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注：⑴、本表与2010《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。6高血压患者诊断和建档村医可以进行初步诊断和建档建议由乡镇卫生院和社区卫生服务中心及上级医疗机构对高血压患者进行确诊、评估和制定治疗方案。7高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图09年规范为3天

4、后复查8（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访测量血压并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况9高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图10对血压控制满意（SBP<140且DBP<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三)分类干预对第一

5、次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊11（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全

6、面的健康检查，可与随访相结合，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表12《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表13高血压的非药物治疗坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡14非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规

7、律运动每周3~5次中等量运动；控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。15高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血压还

8、可进一步降低。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。16高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗17双向转诊原则转诊原则确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者的经济负担最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（社区卫生服务机构转向上级医院）患者就诊时病情较