教学病例讨论(改).ppt

《教学病例讨论(改).ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、教学病例讨论罗战云急诊科一.病例内容主诉﹑现病史﹑既往史***，女，16岁主诉：发作性右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月，高热﹑右上腹持续钝痛一天。现病史：患者于两月前无明显诱因出现右腹部阵发性疼痛，不放射。且腹泻便秘交替出现，无发热及脓血样便，排尿正常。曾验粪﹑血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。按“结肠过敏症”治疗无效。一天前患者出现右上腹持续性钝痛，寒战高热，偶有盗汗。体温40.2℃。再次来诊，门诊以“胆系感染”收入院。既往史：无结核病史，月经史为15`3--4/28--30，量少，无痛经史。体格检查T40.2

2、℃P104次/分R22次/分Bp17/11Kpa神清，急性病容。皮肤﹑粘膜无出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干﹑湿啰音及胸膜摩擦音。心脏听诊正常。腹平坦﹑腹壁软，无揉面感，右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。神经系统无异常发现。实验室及其它辅助检查Hgb130g/lWeb8.1*109N78%L22%ESR10min/h尿粪常规，肝功

3、能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部Ｂ超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。二.诊断思路Ⅰ.顺向思维从疾病的发生﹑发展﹑目前表现顺向分析。先分析疾病的大概部位﹑系统﹑性质即定位和定性，最后得出初步印象。★定位根据“右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月”的慢性病程，“高热﹑右上腹持续钝痛一天”的急性加重特点，考虑起病部位在腹腔，且是右侧腹，疾病来自消化系统或者与消化系统密切相关。结合目前查体“右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，肝区叩击痛阳性”

4、，考虑病变由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，可能在右膈下﹑肝胆系统﹑胰头部﹑右肾、大肠右段﹑部分小肠﹑回盲部﹑阑尾﹑肠系膜﹑右卵巢输卵管﹑右腹膜后等。★定性患者有慢性腹痛﹑腹泻便秘交替的消化道刺激症状2个月，偶有盗汗，无发热，小便正常，曾验粪﹑血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。1天前急性加重，右上腹持续性钝痛，寒战高热，体温40.2℃，是一种严重的炎性反应，但是血Web8.1*109N78%L22%ESR10min/h。这是一种特殊病源引起的严重炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。★

5、初步印象病变来自消化系统或者与消化系统密切相关，由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，它由一种特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重为严重的炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。Ⅱ.逆向思考分析目前的症状﹑体征﹑化验及辅助检查，先形成一个诊断疾病的范围和方向，再回过头去分析该疾病发生发展过程中的病例资料。A.从“急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛”入手。B.从“慢性阵发性右腹痛伴腹泻便秘交替”入手。A.急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛高热是一些疾病的前驱症状，按病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。

6、前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要是过敏或变态反应性疾病如结缔组织病、血液病、恶性肿瘤、药物热、代谢疾病、组织坏死与分解产物吸收、植物神经功能紊乱、物理与化学因素等。病史询问1.诱因：发作性右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月的慢性过程。2.发病季节：不详。3.热型：急性高热1天，暂无热型。4.体温升降方式：该患者寒战高热，体温40.2℃，为骤升型发热。骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等。5.伴随症状：寒战、右上腹持续性钝痛1天。病史询问（1）发热伴寒战者，多见

7、于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。　（2）发热伴右上腹痛，可以是右膈下、肝、胆、胆道、胰头、十二指肠、右肾、大肠右段等问题，如右膈下脓肿、肝脓肿、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等。（3）发热伴右中、下腹痛（右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛），也可以是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等问题，如阑尾炎、肠结核、克隆氏病、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、右输尿管结石并感染等。★腹痛的几个特

8、点★隐痛或钝痛多提示为内脏性腹痛，持续性隐痛或钝痛常提示内脏炎症或包膜过度伸张。★较长时期的持续性钝痛或隐痛提示慢性炎症或癌症。★阑尾粪石、寄生虫病、慢性胆囊炎等开始可以是慢性过程，以后急性加重。体格检查1.一般状况及全身皮肤黏膜检查，全身营养状况：神清，急性病容。皮肤﹑粘膜无出血点及蜘蛛痣。2.注意全