肺栓塞及深静脉血栓形成

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1、肺栓塞及深静脉血栓形成Loremipsumdolorsitamet铁岭市中心医院麻醉科祁丽君二0一七年十月二十一日几个特点高发病率，高漏诊·误诊率，高死亡率。------“三高”在美国，静脉血栓栓塞症是心血管疾病第三位。在美国，静脉血栓栓塞症医院内死亡率占全死亡率第三位。几个概念肺栓塞（PE）：由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。肺血栓栓塞症（PTE）：来自静脉系统或右心的血栓，阻塞肺动脉或其分支所致以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床表现。是最常见的肺栓塞类型。肺梗死：肺栓塞后，肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成（DVT）：是血液在深静脉内不正常凝

2、结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。几个概念静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT+PTE=VTEPTE是DVT的进一步发展，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。肺动脉血栓形成：指肺动脉原位血栓形成。多见于肺小动脉并非外周静脉血栓脱落所致。血栓形成的三大原因1.血管内皮的损伤：骨折、烧伤、糖尿病、中心静脉置管、肿瘤、化疗药物、止血带等因素；2.血流瘀滞：卧床、制动及体位固定、静脉曲张、长时间手术等因素；3.血液高凝状态：创伤，感染、真性红细胞增多、肿瘤、败血症、避孕药物等因素；深静脉血栓形成的危险因素-----原发性抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症V因子Leiden

3、突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏XIII、Ⅸ、Ⅺ因子增高深静脉血栓形成的危险因素-----继发性髂静脉压迫综合征血小板异常损伤/骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤、化疗患者中心静脉留置导管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能衰竭吸烟长时间乘坐交通工具妊娠/产后口服避孕药Crohn病狼疮抗凝物肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝状态（红细胞增多症，骨髓增生异常综合征Waldenstrom巨球蛋白血症）VTE病史重症感染VTE危险因素分层

4、低度危险*术前卧床>3天，或大手术后4周内；近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等中度危险*年龄40-60岁；膝关节手术（2周内）；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向；高血压糖尿病病史多年等。高度危险*年龄>60岁；骨盆、髋、股骨骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压Ⅲ级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。极高度危险*具有2项或2项以上高度危险因素；1项高度危险因素附加低、中度危险因素2项。*指含有所列危

5、险因素中的一项患者女，60岁，因交通事故以“右胫腓骨骨折”收入院。入院后卧床，持续骨牵引，各检查无异常，4天后，在腰麻下行切开复位内固定术，平面T10，手术进行20分钟后，患者突然出现呼吸困难，发绀，意识模糊，并迅速出现休克、心率骤降、血氧测不出，立即抢救，10分钟后，心跳停止，继续心肺复苏，30分钟之后，宣布临床死亡。尸检证实肺栓塞为死亡原因。急性肺栓塞的栓子大多数来源于下肢深静脉，所以，下肢深静脉血栓形成是世界公认的急性肺栓塞的象征。病例分析结合此病例，骨折损伤血管引起机体释放多种生物活性物质，启动内源性凝血系统。受伤后卧床，下肢固定制动，降低静脉血流动力，导致血流淤滞。创伤后，

6、血小板异常凝集，促进血栓形成。消毒、抬高患肢、止血带、手法复位等使下肢静脉压改变，引起血栓脱落。病例分析双侧>单侧65%分布于两肺右侧>左侧20%分布于右肺下肺>上肺10%分布于左肺**特别好发于右肺下叶，约达85%无疑与血流及引力有关肺栓塞好发部位肺栓塞临床表现1.呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤以活动后明显，栓塞部位越靠近肺门越严重。2.胸痛：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛多见，为远端栓子刺激肺门所致。3.咯血：常为小量咯血，大咯血少见，为支气管动脉扩张所致。4.咳嗽：多为刺激性干咳。可伴哮鸣音。5.心悸、烦躁不安、惊恐、濒死感。低氧血症所致。6.晕厥：可为PE的唯一或首发症状。7

7、.猝死：栓塞肺动脉主干所致。实施骨折等大手术时，病人突然出现胸痛、咯血、不明原因的气急、窒息感，血氧下降，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气情况下，仍呈进行性紫绀、低血压，应考虑肺栓塞。全麻时，患者主观陈述部分临床表现将不存在。主要表现为突发的无诱因的低氧血症，继而循环衰竭，甚至心跳骤停。全麻时，典型征象为呼末CO2波形突然降低，插管全麻时可以突然降至基线。术中肺栓塞的临床表现肺栓塞体征1.呼吸频率↑2.心动过速，为最常见或唯一体征3.血压变化：