非心脏手术患者心血管系统的术前评估.pdf

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1、上海医学２０１２年第３５卷第４期·２６５·评价肝功能、评估内脏血流、指导利多卡因的个体种类繁多，每种试验仅能从一个侧面反映肝脏某化用药。一方面的功能，若要全面了解肝脏功能状况，充分实现术前评估的价值，必须先作几种筛选试验，然４总结后再作进一步的肝功能试验，并结合影像、病理及综上所述，肝脏的生化功能测定在肝脏疾病病原学诊断进行综合判断。的诊断中具有重要的地位。尽管一些定量肝功能同时，由于肝功能状态会直接或间接地影响试验（如染料排泄试验、药物代谢试验）已经可以绝大多数麻醉药的分布、代谢和排泄，反之，许多较定量地估计肝损害的程度及有功能的肝细胞的麻醉药亦会直接或间接地影响肝脏各方面的功总数，但

2、是，临床上常用的肝功能试验是筛选性、能，甚至会造成肝损害。因此，对于肝脏疾病患者定性或半定量的，通常仅能测知肝脏有无疾病，对的肝脏或非肝脏手术，进行麻醉前、麻醉中、麻醉于推断肝脏病变的性质有一定的价值，并不能定后肝功能的动态监测亦非常重要。量地反映肝细胞损害的程度、有功能的肝细胞总（收稿日期：２０１２－０３－２０）（本文编辑：许海燕）数、肝血流减少或分流的情况。且肝功能试验的非心脏手术患者心血管系统的术前评估王祥瑞作者简介：博士研究生导师，现任上海交通大学医学院麻醉与危重病学系主任，上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任。担任中国医师协会麻醉医师分会常务委员，上海市医学会麻醉学分会副主

3、任委员，中华医学会疼痛学分会委员，上海市医学会疼痛学分会委员，中华针灸学会针刺麻醉与镇痛理事会秘书长兼理事，上海市针灸学会针刺麻醉分会副主任委员。手术与麻醉是医治外科疾病的有效手段，但１流行病学调查围术期存在许多风险，尤以并存心血管疾病者为著。据统计，心血管疾病患者的手术病死率比其心血管疾病患者非心脏手术的年手术量逐年他疾病患者高２５％～５０％。在麻醉与手术实施前增加。欧美的调查结果显示，其围术期心肌梗死应综合考虑手术的必要性与迫切性、患者的耐受的发生率为１％，因心血管疾病导致的病死率为性以及手术的危险程度等。已经证实，充分的术０．３％。在美国，年龄＞６５岁的人口数在未来３０年前评估和术

4、前处理可有效降低患者围术期的病死将增加２５％～３５％，也是罹患外科疾病最多的人率。术前评估应在详尽掌握患者的病情并结合重群。因此在年龄较大的患者中，非心脏手术将从要器官功能、手术创伤大小与时间长短等基础上现在的６００万／年增加到１２００万／年，其中近１／４进行，评估后若风险性很大且经治疗可使其降低的患者（主要是需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科者及非急诊手术均应暂缓实施，经积极准备，待条手术者）与围术期心血管危险和致死明显有关。件具备时方可行择期手术。对于急诊外科手术，对此类患者的围术期管理已成为当代麻醉科、手患者术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检术科室医师需共同面临的临床挑战。只有在术

5、前查，以快速判断生命体征、容量状态和心电图等，全面评估患者的医疗状况，才能为其提供最适当至于更全面的评估可安排在外科手术后进行。的治疗。２心血管疾病患者行非心脏手术的危险性评估作者单位：２００００１上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科２．１心脏危险指数有多种心脏危险指数有助，２０１２，Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．４·２６６·ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＪ于预见围术期心脏风险，包括Ｇｏｌｄｍａｎ危险指数、时行冠状动脉造影评估；对择期手术患者行最大Ｄｅｔｓｋｙ指数和改良的Ｄｅｔｓｋｙ指数。上述指数均限度药物治疗是恰当的。无活动性心脏病者进入基于病史、体格检查和实验室检查，其对围术期心下一步。脏风险具有一定

6、的预见价值，但并不优于美国麻３．３进行手术危险性分层低风险手术者经确醉医师学会（ＡＳＡ）分级。定危险因素、生活方式改变、药物治疗后行择期手２．２心血管危险因素高危因素包括：①心肌梗术，可改善手术远期效果。行中或高风险手术者死后７～３０ｄ且伴严重或不稳定型心绞痛；②充进入下一步。血性心力衰竭失代偿；③严重心律失常，如高度房３．４评定中高危外科手术患者运动耐量采用室传导阻滞，病理性且有症状的心律失常、室上性ＭＥＴｓ来判断患者的功能状态，可分为优秀心动过速。中危因素包括：①心绞痛不严重；②（＞１０ＭＥＴｓ）、良好（＞７ＭＥＴｓ且≤１０ＭＥＴｓ）、有心肌梗死史；③心力衰竭已代偿；④需治疗的中等（

7、４～７ＭＥＴｓ）和差（＜４ＭＥＴｓ）。≥４ＭＥＴｓ糖尿病。低危因素包括：①老年；②左心室肥厚、且无症状的患者，可进行择期手术；日常生活无法束支传导阻滞、ＳＴ－Ｔ段异常；③非窦性节律（心达到４ＭＥＴｓ的患者的围术期心脏和长期风险增房颤动）；④有脑卒中史；⑤尚未控制的高血压。加；运动耐量好伴冠状动脉性心脏病或明显危险２．３心脏功能和体能状态日常生活中运动耐因素的患者，可先给予小剂量他汀类药物滴定治量是围术期心脏风险的重要预见因素之一，运