中华医学会儿科学分会呼吸学组

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1、中华儿科杂志2006年4月第44卷第4期ChinJPediatr,April2006,Vol44,No14·249··标准·方案·指南·儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会上世纪80年代中期,我国结核病疫情出现回升。多家以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床医院资料表明,目前儿童各型肺结核有增多趋势,而且病情诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除也有加重趋势。为减少儿童肺结核的误诊和误治,提高早期外结核病。诊断率和治疗成功率,中

2、华医学会儿科学分会呼吸学组和中结核自然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区别见华儿科杂志编辑委员会制定了《儿童肺结核的临床诊断标表1。准和治疗方案》(试行),供参考。[临床诊断依据]表1结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别一、临床表现直径>1周后色项目颜色质地边界面积15mm素沉着1.症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经自然感染深红硬清楚大多见有胸部X线检查发现。有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结BCG淡红不硬不清小无无核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。支气管淋巴结结核

3、肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。全血特异性IFN2γ检测:与PPD试验有同样的诊断意2.体格检查:肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。义。目前已有试剂盒(QuantiFERON2TBIFN2γkit)出售。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结可五、细菌学检查轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外,应注意有无高不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果。度过敏表现,如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。虽然小儿肺结核相对排菌少,不易查到。但重症肺结核如粟二、胸部影像学检查粒性肺

4、结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结X线:肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒核、浸润性肺结核合并支气管播散时,胃液或痰液涂片及培性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性结核的金标准,对于疑难病例的诊断至关重要,并且能提供肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断药敏结果,因此,强调常规进行细菌学检查。方法:连续检查有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单3次以上,取

5、清晨空腹胃液或痰液。发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播六、支气管镜检查散灶。观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪CT检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线坏死时,对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病三、结核病接触史理检查。儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的七、活体组织检查患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问对特殊或疑难病例,可进行肺活检或淋巴结活检等病理

6、和注意父母亲结核垂直传染的可能性。检查。四、结核菌素试验八、其他检测方法目前常规以5单位PPD(结核杆菌纯蛋白衍生物)作为包括分子生物学、免疫学和生化检测。分子生物学检测临床试验。结果判断:硬结平均直径5～9mm为阳性反应包括:(1)聚合酶链反应(PCR):研究认为PCR对排菌量少(+),10～19mm为(++),≥20mm为(+++)、如有双圈的病例具有早期诊断意义;(2)核酸杂交(NAA)技术:2000反应或水泡、淋巴管炎则属(++++)。年FDA推出两种NAA系统,已投入市场。免疫学检测分抗对于原发或继发免疫功能

7、低下、营养不良、重症结核病原和抗体检测,对儿童肺结核的诊断可能有一定意义。但这者,结核菌素试验(+),而其他一般人群,结核菌素试验(++)些检测方法目前仅限于儿童肺结核的研究阶段,应用于临床诊断,尚需要对方法进行标准化以及大规模的临床验证。通信作者:江载芳,100045,首都医科大学附属北京儿童医院内科[鉴别诊断]·250·中华儿科杂志2006年4月第44卷第4期ChinJPediatr,April2006,Vol44,No14应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、内菌亦有较强作用。上述②③两类结核菌群称持存

8、菌。肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾(2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑病等进行鉴别。菌浓度(MIC)10倍以上时,发挥杀菌作用;如在10倍以下,鉴别诊断要点:则起抑菌作用。异烟肼及利福平在细胞内、外浓度都可达到11临床表现;MIC的10倍以上,所以对细胞内外结核菌均可杀灭,称全杀21X线特点