麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会.pdf

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1、陕西中医2015年第36卷第6期751麻黄升麻汤方证思考及临床应用体会魏丹蕾广州市中医医院(广州510130)摘要目的：探讨麻黄升麻汤的临床应用意义。方法：通过对《伤寒论》及历代医家注述，对麻黄升麻汤的病机、方证及其方义进行分析、对比。结果：麻黄升麻汤具有发越郁阳、清上温下之功，用于正虚邪陷、清阳被郁、上热下寒之证，临床辨证准确则收效较佳。主题词麻黄升麻汤伤寒论【中图分类号】R222．2【文章标识码】Adoi：10．3969／j．issn．1000—7369．2015．06．054麻黄升麻汤出自《伤寒论》“厥阴篇”，

2、用于厥阴病，2．2喉咽不利，吐脓血喻嘉言云：“咽喉不利，下后，所致上热下寒、虚实互见、阴阳错杂之证。357唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验”。成无己等医家认为条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部阳气内陷，邪犯厥阴，足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，循咽脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升喉之后；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。因此咽喉不麻汤主之”。组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一利、唾脓血之症乃是由于邪犯厥阴，熏蒸上焦所致。而两一分、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、曹颖甫认为：因肝藏

3、阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。本方用药14冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血。味，为《伤寒论》113方之最，而且方证较多、病机复杂，2．3泻利不止本证若为热迫之泄利不止，下后不易辨识，历代医家赞弹各半。深究本方，寒热并用、热邪得退利应自止，仍不止者，知应非湿热下迫之证。补泻兼施，法度严谨，值得深入探讨应用。本人素喜经本证既有非热之厥，又见脉沉迟而短之阳虚迹象，则泄方，曾用此方亦常获益，因而不揣浅陋而试述之。利不止应为中阳受损，脾虚气陷无疑。1麻黄升麻汤方证病机关于麻黄升麻汤证，历3麻

4、黄升麻汤之方义由于本方药味庞杂、寒热、代医家有不同的看法，有认为本方出于厥阴病篇，病涉温散同用，方证与药证似有不符，历代医家对此方颇多厥阴经脉，当以木郁论之；有的认为本方方证之病机为质疑，怀疑其非仲景方，《伤寒来苏集》的作者柯韵伯提阴盛格阳，应属少阴虚寒重证；大多数医家认为本证为出“其方味数多而份量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工大下之后，阳气内郁，正虚邪陷所致的寒热错杂、上热下之伎，必非仲景方也”l_2]。然而我们认为本方看似药味寒(肺热脾寒)之证，笔者认为此说法便于临床应用，较繁多，组方杂乱，实则组方严谨，用药有法

5、有度，紧扣病为可取。机，值得深入探讨。本方以麻黄用量最大，作为君药，从以上条文可知，本证是表证下后，损及脾阳，正虚既可发越郁火，又可提升阳气；升麻一方面作为臣药助邪陷阳郁所致。阳热郁于上，不能外达，则见“寸脉沉而麻黄升提阳气，发越郁阳，另一方面据《神农本草经中》迟”，脾虚肠寒则见“泻利不止”，热结于上，易伤津液，记载升麻有“解百毒”之功，乃是针对咽喉不利及吐脓血泄利不止，复大伤津液，故而阴愈虚而热愈炽，可见“喉而设。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升咽不利，吐脓血”；脾气下陷，阳气郁于里，不能升发于麻鳖甲汤，

6、后者出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证外，则“下部脉不至”、“手足厥逆”。属于上热下寒、虚实并治》篇：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血”夹杂之证，病机复杂，因而“难治”。正如尤在泾于《伤寒⋯⋯。可见升麻为解毒之品，能利咽喉。茯苓、桂枝、贯珠集》中说“阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆白术、甘草、干姜相伍，复大下所伤之阳，使阳气得复，清不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其气上达而泄利、厥逆自止。黄芩、知母、石膏性寒沉降，实。故日此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相可治上炎之火；天冬、芍药、知

7、母、葳蕤等可补不足之阴，助而不相悖，庶几各行其事而并呈其效”[1]。当归入血分，有和血之功。全方药具阴阳，性有寒温，相2麻黄升麻汤方证要点2．1手足厥逆，下部脉反相成，升降相因，起到调理气机的作用。《古方选注》不至仲师云“阴阳气不相顺接便为厥”，尤在泾、汪苓解日：“方中升散、寒润、收敛、渗泄诸法具备，推其所重，友等认为本证之厥是由于大下之后阴液已有所损伤，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦辛，阴阳俱有不足，二者不相顺接而致。由此可见本证的清降上焦之津；芍药、天冬酸苦，收引下焦之液；芩、草甘“手足厥逆，下部

8、脉不至”虽与阴盛阳衰之“四逆汤证”相淡，以生胃津液；归、术、葳蕤缓脾，以致津液。独是十味类，但本证实为于大下之后，阳气内陷，郁而不达所致。之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升752陕西中医2015年第36卷第6期麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上月后，症状逐渐减轻，咯血量减少，仅为痰中带有血丝，之燥气降，在下之阴气