个案护理查PPT模版.ppt

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1、一例********** 个案护理查房****病区-情景模拟***2014.08.16请重视:红色字体部分个案护理查房的目的:1.**********;2.************;3.******************;4.********************。责任护士汇报病史【要求:按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】[病史摘要]姓名,性别,年龄,职业。主诉:***********于(入院时间)2013.10.23日19时20分,(入院方式)由120救护车接诊后,平车推送*

2、***病区***床现病史:既往史、过敏史、家族史:既往有……………….史,留有……………….等后遗症,患者长期卧床,生活完全不能自理。否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史,否认“慢支”病史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。生活习惯与自理程度:本地常住,无烟酒不良嗜好。患者饮食…..,营养状况……。睡眠…..。大便、小便………..。自理能力…..完全辅助。心理社会评估:农民,与爱人、儿子同住,生活规律,关系和谐,家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源,医药费按农保规定缴付。患者及家

3、属能积极配合治疗。**月**日体查情况:(24h)T:36.8℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg,spo289%。神志清,精神萎,两侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅,口角左歪,伸舌不合,颈软,右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗,两肺可闻及明显湿啰音,神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位,外露30cm,膀胱造瘘管在位,外接尿袋引流,全腹无肌紧张及反跳痛,双下肢不肿,左腋后有15*15cm皮肤散在红疹,右髋部有5*5cm

4、压疮,属于浅度溃疡期,干燥无渗液,外敷中药,右足跟有5*5cm压疮,属于浅度溃疡期,干燥无渗液,外敷中药。辅助检查阳性指标:10.23:白细胞14.2,中性细胞比例87.3%,D2聚体3.06mg/L,血沉64,血糖10.79mmol/L10.24:心电图示:窦性心动过速104次/分,室性早博(呈三联律)10.28:痰培养示:大肠埃希氏菌(耐药)入院临床诊断:1.2.3.主要治疗:(患者近期照片)目前该病人存在的护理问题一、现存的护理问题:危急的问题:1:清理呼吸道无效,有窒息的危险与呼吸道感染、分

5、泌物过多、咳嗽无力有关。诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音,痰液粘稠,不易排出。2:低效性呼吸型态,呼吸困难与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。诊断依据:SPO289%,皮肤和肢端发绀,痰液粘稠,不易排出。非危急的问题:1:营养失调,低于机体需要量与代谢增加有关。诊断依据:患者消瘦,腹部皮下脂肪4MM2:自理能力缺失,与脑卒中后肢体偏瘫有关诊断依据:自理能力评分2分,生活完全依赖。二、潜在的护理问题:1:有皮肤完整性再次受损的可能与感染、长期卧床有关诊断依据:1:心律失常诊断依

6、据:10.24心电图示:窦性心动过速104次/分,室性早博(呈三联律)2:电解质紊乱诊断依据:10.23血气查示:钠离子130mmol/L氯离子95mmol/L10.24血气查示:钠离子139mmol/L氯离子101mmol/L10.28血气查示:钠离子134mmol/L氯离子96mmol/L10.29电解质查示:钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L3:多重耐药菌感染诊断依据:10.28痰培养示:大肠埃希氏菌(耐药)三、合作性问题:护理目标与措施一、清理呼吸道无效,有窒息的危险护理

7、目标:患者住院期间不发生窒息。护理措施:1、正确评价吸痰指针,观察痰液性质,量,并记录。及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、翻身拍背,促进排痰。3、按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净,合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。、、、、、、、、、、护士长(护理专家)专科护理查体【要求:按《护理程序(体格检查)流程》进行】突出护理质量督查:生命体征测量、阳性体征了解、专科护理技术及管路情况、基础护理“三短六洁”落实质量护理查体汇总(**月

8、**日**时)T:36.8℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHgspo282%,皮肤稍有紫绀。,精神萎,两侧瞳孔神志清等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅,口角左歪,伸舌不合,颈软,右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗,两肺可闻及明显湿啰音,神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm,膀胱造瘘管在位,外接尿袋引流,全腹无肌紧张及反跳痛,双下肢不肿,护理查体:患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻

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