新发传染病的对策与控制课件.ppt

《新发传染病的对策与控制课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

新发传染病的对策与控制广东药学院公共卫生学院陈思东1 一、新发传染病的威胁是今后我国公共卫生的重要问题1、定义：传染病是由病原微生物(病毒,细菌,朊毒体,螺旋体等)和寄生虫(原虫或蠕虫)感染人体后产生的有传染性的疾病.感染性疾病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的疾病.感染性疾病其中有传染性的才称为传染病新发现感染性疾病是由新种或新型病原微生物引起的感染性疾病，其中具有传染性的疾病称为新发现的传染病.新发传染病:在一国家或地区新出现并识别的或不明原因的传染性疾病.2 新发传染病的含义1、早已存在，并被人们认识，但未被认为传染病，如T细胞白血病、消化性溃疡病。2、可能早已存在，但未被人们认识。如丙肝、戊肝、莱姆病3、过去可能确实不存在，因变异和进化而出现的新传染病。如AIDS、O139霍乱、SARS等3 2、近三十年全球新发传染病威胁世界卫生组织公布，自1973年以来，发现的新的病原微生物有30多种，平均每年一种。造成多种新发传染病的流行。被称为“世纪瘟疫”的HIV自1981年被发现以来，其感染已席卷全球。就我们国家而言。到目前为止，已估计HIV感染者超过100万。一些闻所未闻的病原微生物，如埃悖垃（Ebola）病毒、O139霍乱弧菌。O157：H7大肠杆菌等不断引起传染病的爆发和流行，使社会为之恐慌。4 表170年代以来新发现的传染病和病原体序号年份新发现传染病名称病原体类型病原体名称11973婴幼儿腹泻病毒轮状病毒21975甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒31975慢性溶血性贫血（五号病）病毒微小病毒B1941976急性和慢性腹泻寄生虫小隐孢子虫51977埃博拉出血热病毒埃博拉出血热病毒61977军团病细菌嗜肺军团菌71977肾综合征出血热病毒汉坦病毒81977空肠弯曲菌肠炎细菌空肠弯曲杆菌91978丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒101980T细胞淋巴瘤白血病病毒人嗜T细胞白血病病毒Ⅰ111981中毒性休克综合征细菌金黄色葡萄球菌产毒株121982出血性结肠炎细菌大肠杆菌O157：H7131982毛细胞性白血病病毒人类T细胞性白血病病毒Ⅱ141982莱姆病螺旋体伯氏疏螺旋体151983顽固性腹泻寄生虫比门肠孢虫161983胃溃疡、萎缩性胃炎细菌幽门螺杆菌171983爱滋病病毒人类免疫缺陷病毒181986顽固性腹泻寄生虫卡晏环孢子球虫191986幼儿玫瑰疹病毒人类疱疹病毒6型201989人欧利希病细菌查菲欧利希体211989丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒221989埃立克次体病立克次体埃立克次体231989戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒241990热性皮疹中枢神经系感染病毒人类疱疹病毒7型251991委内瑞拉出血热病毒钠瑞托（Guanarito）病毒261991非典型巴贝西虫病寄生虫巴贝西虫新种271992地方性流行性霍乱细菌霍乱弧菌O139281992猫抓病细菌巴尔通体291992环形孢子虫病寄生虫环形孢子301993成人呼吸窘迫综合征病毒辛诺柏病毒311994巴西出血热病毒萨比亚（Sabia）病毒321995庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒331996新型克-雅氏病病毒朊粒341997输血后肝炎病毒输血后肝炎病毒(TTV)351997流感病毒禽流感病毒361998尼罗河热病毒西尼罗病毒371999脑炎病毒尼巴病毒(Nipahvirus)382003非典型肺炎病毒冠状病毒5 3、新发传染病对社会经济的影响如欧洲疯牛病暴发持续7个月，杀死了1000万头动物，直接经济损失40亿美元，旅游损失达75亿美元。美国每年的食源性疾病约有7600万病例发生，5000多人死亡。6 我国的SARS流行所造成的经济损失更为严重。非洲的爱滋病流行严重影响了其经济的发展7 4、中国新发传染病的现状陆续报道了一些新发传染病.SARS、艾滋病、肠出血性大肠埃希菌O157:H7感染、Ｏ139霍乱、军团病、空肠弯曲菌腹泻、莱姆病、单核细胞李斯特菌引起的食物中毒、小肠结肠炎耶尔森菌感染、汉坦病毒肾综合征出血热、新型肝炎、肺炎衣原体感染、小隐孢子虫感染腹泻、汉赛巴通体感染的猫抓病等。8 可能还存在着一些新发传染病,但没有病原学的证据.一部分新发传染病在中国还没有开展检测.在国外已有报道，在国内还没有出现或发现的新发传染病人类克雅氏病、埃博拉出血热、立克病毒脑炎、拉萨热、裂谷热、埃立克体感染、西尼罗热、猴痘等9 5、新发与再燃传染病的发生机理新发传染病的发生与微生物进化及社会、环境因素有关（1）微生物进化是导致出现新的病原体的内在因素。过去认为，缓慢进化是发生新的病原体的主要力量，需要时间比较长；现在发现，病原体可以在短时间发生大片段基因的获得和缺失，发生“飞跃”。也就是说，基因的获得或丢失，可以在短时期内产生许多新的突变株，其中一部分可以是致病原。病原体通过上述机制可以获得对抗生素的耐药性、产生毒素的能力等；10 病原体还可以通过“扔掉”(缺失)一部分基因，增强生命力，由弱毒株变为强毒株。微生物“拿来”和“扔掉”基因的机制，对人类的意义是我们将不得不面对新的传染病的斗争。据不完全统计，每年有1.5种新的微生物出现。对人类来说，有的微生物已经引发了人类新的疾病，如艾滋病、埃博拉、禽流感等。只要世界上有人类存在，我们就必须要面对传染病的问题，任重而道远。11 （2）社会因素①人口流动。在经济发展阶段，大量的农村人口拥向城市，大城市周边出现了许多居住条件、卫生条件等比较差的居住区，容易造成呼吸道和消化道病原性微生物的传播。②不良行为方式。如性生活混乱和静脉吸毒容易造成HIV等的传播。③生态环境的改变。由于开垦荒地、砍伐森林、修建水坝等人类活动，可以造成居住环境的改变，引起传染病的发生和传播。砍伐森林或到林区旅游，乱砍滥伐森林，会迫使野生动物离开生存领地，将病原体直接或间接带到人类社会。而且野生动物本身就是个病毒库，人猎食或亲近之会直接受到病毒感染造成人间传播。12 ④全球性气候变暖。气候变暖有利于一些病原性微生物的生长和繁殖，造成一些传染病发生的地区的移动。现已查明有５０起传染病的暴发同气温升高有关。⑤食品的集中供应。一些国家或地区的学校等单位的食品由相对较少的几个大公司供应，如果其中某一种食品被污染，就可能会使成千上万的人同时感染某种病原微生物。⑥免疫受损人群的增多。由于人口老龄化、因器官移植等原因及免疫抑制剂的使用等因素，使免疫功能下降或受损，容易感染某种病原性微生物。13 ⑦社会交流的增多。由于交通的发达，国际、地区间交流日益广泛，一些病原性微生物很容易被旅客或交通工具带到其他国家或地区。⑧日用电器普遍进入家庭，有利于某些病原微生物的繁殖。如由于空调的使用，可造成嗜肺军团菌的传播；单核细胞增生李斯特菌可在冰箱中生存很长时间，极易引起食源性疾病。⑨野生动物的驯养有研究表明75%的新发传染病来自于动物，野生动物的驯养增加了人类与动物接触机会，使原来在动物中流行的病原体侵入人体的机会大大增加，促使病原体的变异，导致新传染病的发生。14 病原体基因变异环境恶化生态学改变人口密度增加滥用抗生素古老传染病的复苏新传染病出现耐药菌形成计划免疫的松懈生活、行为方式的改变新传染病的发生与旧传染病复发的原因15 6、新发传染病的特点*不确定性.不知道会在何时何地发生何种新发传染病,无法准备.*在疫情发生初期,不能充分认识,大众得不到有效的宣传和教育,恐慌心理严重,容易造成社会的不稳定.*缺乏有效的控制措施.*对医务人员容易造成直接伤害.*有关研究资料显示在所有的新发传染病中，75％为动物源性的*新的病原性微生物带来的传染是世界性的，而非局部的独立的事件16 *新发传染病大都是病毒感染所致，而抗生素对病毒性传染病基本无能为力，此其一；其二，病毒具有隐蔽性。比如１９８１年发现的艾滋病，其病原体可能早在６０年前就传给了人类；其三，病毒具有变异性。病毒为了生存会不断变异，以防人体免疫系统和抗病毒药物的攻击。这就是所谓“道高一尺，魔高一丈”。特别是抗生素等药物的滥用已使病毒更加狡黠善变。医学专家指出，病毒变异的速度极快，并在变异过程中逐步培养起对已有药物的抗药性。研究显示，与实验室艾滋病毒相比，患者体内艾滋病毒的抗药能力最高已增加了１０倍。流感病毒变异速度之快，甚至使流感疫苗的开发“跟不上形势”。17 三、几种重要的新发传染病介绍（一）埃博拉出血热埃博拉出血热是目前已知的毒性最大的病毒性疾病，病死率达到50～90％。该病起源于非洲和亚洲的丛林中。18 1.传播途径（1）接触传播①直接接触感染者的血液，分泌物，器官或者精液。②处理发病和死亡的黑猩猩。③医务人员经常因为看病人或者参加葬礼而感染。（2）医源性感染在1976扎伊尔的流行中，病人因为被污染的注射器而感染。19 2.自然宿主自然宿主似乎被认为存在于非洲和亚洲的热带雨林中，但仍未发现。已有不同的假说：①最初怀疑为啮齿类动物；②另一个假说认为一种植物病毒引起了脊椎动物感染。实验表明，感染病毒的蝙蝠不会死亡，这提示这些哺乳类动物在热带雨林中起到保存病毒的作用。尽管非人的灵长类动物是人类的传染源，但它们并不是宿主，它们和人一样是通过直接接触自然宿主或者从自然宿主通过某种传播链而感染。20 3.临床表现：潜伏期2－21天通常被描述为突然发生的发热、乏力、肌肉痛、头痛和咽喉痛，接着会有呕吐、腹泻、皮疹、肝功和肾功受损以及体表和内脏大范围的出血。4.诊断：目前商业上仍没有特异的实验室方法能从血样中检测到特异的抗原或病毒的基因、细胞培养分离到病毒或者检测到IgM和IgG抗体。这些实验都有严重的生物危害必须在最大限度的保证生物安全的条件下进行。21 5、流行情况（1）埃博拉病毒最早于1976年在苏丹近赤道西部省和扎伊尔周边地区发现（现在的刚果民主共和国）。（2）1976年6月到9月间，苏丹发现284个埃博拉病毒感染者，117人死亡。在扎伊尔，同年9月到10月间共有318个病例，280人死于该病。1977年扎伊尔有一例病例，1979年苏丹再次出现爆发。3）1995年扎伊尔的Kikwit出现了大的流行，315人感染，244人死亡。（4）1994～1995年有1例人类埃博拉出血热及数例黑猩猩感染在科特迪瓦被证实。（5）在加蓬，埃博拉出血热于1994年首次发现并于96年2月和7月有两次爆发。（6）2000年秋天乌干达北部出现一次爆发22 6、治疗目前没有特殊的治疗方法或疫苗。实验研究表明在动物身上使用免疫球蛋白治疗没有长期的保护作用7、预防与控制（1）疑似病例应该与其它病人隔离开来并且执行严格的隔离看护，疑似病例的监测应持续到最后一次接触后3周。（2）和病人有密切接触的人（包括没有穿隔离衣与病人或着被病人污染的器械接触的医务工作者）应该被严格监测，如一天测两次体温，一旦体温超过38.3℃应立即住院，严格隔离。偶尔的接触应该处于警惕中，一有发热应立刻报告。（3）静脉输液以及处理、分泌物、导尿管以及吸痰管等高危险的操作应该在严格隔离保护条件下进行。医院工作人员应该有自己的隔离衣，手套，和口罩。口罩和手套不能重复使用除非已消毒。（4）死于该病的人应立即埋葬或火化。23 （二）猴痘猴痘病毒是天花病毒的近亲，可以引起罕见的、散发的、天花样的动物源性疾病，主要存在于中非和西非的热带雨林地区。该病毒于1958年首次在丹麦哥本哈根一实验室绿猴中发现，可引起实验用灵长类动物发病，因而得名为猴痘病毒。此后在非洲动物血样检测时，发现许多非洲啮齿动物如小鼠、大鼠和兔等也可感染猴痘病毒。1970年刚果首次报告猴痘病毒感染人类的病例。24 2003年6月初美国CDC报告美国境内数个州出现猴痘病毒引起的人类猴痘爆发，猴痘病毒主要由今年４月９日从非洲加纳进口的一批啮齿动物带入美国。尽管到目前为止尚无死亡病例，但该病的出现仍然引起了美国卫生部门和科学家们的极大关注，原因之一就是担心该病毒可能从此在北美的野生动物中长期立足，威胁人类，一旦发生进化，将会在人类中更易传播，甚至取代早已消灭的天花病毒而填补已出现的生态链缺口25 1.病原学猴痘是由猴痘病毒引起的，该病毒与天花病毒、牛痘病毒、痘苗病毒（用于制备预防天花疫苗）同属于正痘病毒属。甲醛、乙醇、十二烷基磺酸钠、酚、氯仿均可灭活该病毒。病毒在56℃经20min可被灭活，在4℃可存活6个月，在低温干燥条件下很稳定猴痘病毒的自然宿主是猴和猿类。兔和小鼠为易感的实验动物，年幼动物比成年动物更易感染。该病毒能在人羊膜传代细胞、Hela、Vero、BSC-1、BK-13、人肾、肺和甲状腺细胞上生长，产生细胞圆化，呈颗粒状、变性等病变。26 2.传播途径猴痘可通过被感染动物咬伤或直接接触有病动物的损伤皮肤或体液传染给人，也可人间传播，但其传染性低于天花。对1981-1986年刚果的一次猴痘爆发调查显示，72%病例是由动物传染给人的，而人间的传染率较低，约为4%-12%。1996-1997年刚果的另一次猴痘爆发调查表明，78%的病例是人间传播的。该病毒可经呼吸道飞沫传播，以及通过与感染患者体液、病毒污染物品（如被褥或衣服）直接接触传播。27 3.临床症状猴痘主要感染未接种牛痘疫苗的儿童。人类的猴痘症状类似天花，但一般症状较轻。与天花不同的是猴痘引起淋巴结肿大（淋巴结病）。猴痘的潜伏期约12天（7-17天）。起病时常有发热、头痛、肌肉痛、背痛、淋巴结肿大、感觉不舒服和疲乏。发热1-3天内（有时更长），患者可出现丘疹，通常首先在面部，有时首发于身体其他部位。病程通常为2-4周。中非与西非农村地处偏远，医疗条件很差，病死率为1%-10%，但儿童感染猴痘病毒后，其病死率可高达17%。28 4.流行情况1970年初次发现，主要见于非洲中西部雨林国家。1997年2月，刚果民主共和国(DRC)Katako-Kombe卫生行政区的12个村庄一年内出现了新发病例88例，患病率为22/1000,死亡率3.7%。实验室检查发现，72例患者中，血清正痘病毒中和抗体的阳性率为54%，血细胞凝集抑制试验和Westernblotting试验的抗体阳性率分别为68%和73%，松鼠为高度可疑传染源。同年3月21日，DRC向WHO报告了疫情，这是WHO接到的首次关于猴痘病毒感染人类的疫情报告。29 2003年6月7～8日，美国CDC宣布，经血清学检测、PCR分析和基因测序显示本次爆发致病原为病毒，进一步行电镜和免疫组化研究也证实了该结果，此与1997年WHO报告中提及的病原相同。患者几乎都有草原土拨鼠密切接触史，这是美国首次爆发人类猴痘。截止到7月8日，美国CDC共接到猴痘病例报告71例（其中威斯康星州39例、印第安纳州16例、伊利诺伊州12例、密苏里州2例、堪萨斯州和俄亥俄州各1例），其中35例经CDC实验室检测证实为猴痘病毒感染，36例为疑似和临床确证病例正在接受州和当地卫生部门调查。另有11例以前报告的病例因不符合最新的美国猴痘病例诊断标准而被排除。71例病例中女性39例，年龄中位数为28岁（1-51岁）。本次疫情病例从5月15日开始出现并且不断上升，到6月8日起开始下降，6月20日报告最后一例病例。30 5.预防和治疗Backer等对24种抗病毒药物进行了试验,发现其中8种有抑制猴痘病毒复制的作用，这些药物包括cidofovir、cyclicHPMPC（cHPMPC）、HPMPA、ribavirin、tiazofurin、carbocyclic、3-deazaadenosine、3-deazaneplanocinA与DFBA。但6月14日美国CDC报告，目前尚未证实有对猴痘患者安全有效的治疗药物。由于猴痘病毒与天花病毒相似，牛痘疫苗对猴痘也有保护作用。暴露前接种牛痘疫苗可有效保护人群免受猴痘（包括与患猴痘的人或动物密切接触）。暴露后接种也可能会防止发病或减轻症状。对暴露人群接种牛痘疫苗是预防猴痘最好的方法。然而，由于美国最近发生了注射天花疫苗导致心脏病的情况，因此必须谨慎考虑是否应继续扩大接种范围。31 禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，也能感染人类，感染后的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡，病死率很高。此病可通过消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播，人员和车辆往来是传播本病的重要因素。（三）禽流感32 1、动物宿主与传染源流感病毒有三个抗原性不同的型，所有的禽流感病毒都是A型。A型流感病毒也见于人、马、猪，偶可见于水貂、海豹和鲸等其他哺乳动物及多种禽类。传染源：一是来自其他种类的家禽，如鸭、鹅等。　　二是来自野外野生鸟类。家禽流感的暴发，野生鸟类的传播被认为是最有可能的感染来源。特别是迁徙性的水禽带毒、排毒非常普遍。　　三是来自其他动物。有证据表明，火鸡的流感可能为猪源的流感病毒所致。从鸟类中分出的病毒也有感染其他动物尤其是哺乳动物的潜在能力。33 据介绍，再次感染和传播也经常发生。病毒通过病禽的分泌物、排泄物（特别是粪便）和尸体等污染饲料、饮水及其他物体，通过直接接触和间接接触发生感染，呼吸道和消化道是主要的感染途径。人工感染途径包括鼻内、气管、结膜、皮下、肌肉、静脉内、口腔、腹腔、气囊、泄殖腔、颅内及气溶胶等。　　感染禽从粪便中大量排出病毒，能污染一切物品。饲养管理器具、设备、蛋盘、蛋筐、受精工具、动物、饲料、饮水、垫草、衣物、运输车辆等，均可成为病原的机械性传播媒介。人员的流动与消毒不严，可起到非常重要的传播作用。34 2、传播途径1．粪便是禽流感传播的主要渠道。2．有报道指出，在越南已造成至少4人死亡的禽流感主要通过家禽粪便传播，而非煮熟的肉。3．病鸡粪便中的Ｈ5Ｎ1禽流感毒株会在空气中传播，并被风带走。把鸡放在一层叠一层的窄小鸡笼子中，很容易通过其粪便传播禽流感。养鸡者也有吸入病毒的危险。不过，ＷＨＯ发言人法德勒·沙伊卜说，几乎不可能因食用煮熟的病鸡肉而患病。他援引ＷＨＯ专家的话说：“病毒被煮死了。”他强调说，在拔毛前就把鸡煮了也能消灭病毒。35 4．ＷＨＯ警告说，人不管接触什么样的病鸡都同样有危险。只有少量染病的家禽能幸存下来，而那些幸存的家禽至少在10天之内还会排泄含病毒的粪便。5．世界卫生组织15日公布的一份禽流感病毒调查报告说，目前在日本、韩国、越南三国发生的禽流感致病病毒均为Ｈ5Ｎ1型甲型流感病毒。6、最近有证据表明，禽流感可以发生病人与接触者的传播。36 3、禽类中禽流感的症状禽流感的症状依感染禽类的品种、年龄、性别、并发感染程度、病毒毒力和环境因素等而有所不同，主要表现为呼吸道、消化道、生殖系统或神经系统的异常。　常见症状有，病鸡精神沉郁，饲料消耗量减少，消瘦；母鸡 的就巢性增强，产蛋量下降；轻度直至严重的呼吸道症状，包括咳嗽、打喷嚏和大量流泪；头部和脸部水肿，神经紊乱和腹泻。　这些症状中的任何一种都可能单独或以不同的组合出现。有时疾病暴发很迅速，在没有明显症状时就已发现鸡死亡。另外，禽流感的发病率和死亡率差异很大，取决于禽类种别和毒株以及年龄、环境和并发感染等，通常情况为高发病率和低死亡率。在高致病力病毒感染时，发病率和死亡率可达１００％。37 4、人类禽流感的临床症状人类患上禽流感后，潜伏期一般为7天以内，早期症状与其它流感非常相似，主要表现为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状，有些患者可见眼结膜炎，体温大多持续在39℃以上，一些患者胸部X线还会显示单侧或双侧肺炎，少数患者伴胸腔积液。大多数患者治愈后良好，且不留后遗症，但少数患者特别是年龄较大、治疗过迟的患者病情会迅速发展成进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症休克及Reye综合征等多种并发症而死亡。专家建议，病人一旦出现以上症状应该及时就医，一旦被怀疑为H5N1病毒感染，应马上住院隔离并报告疫情，防止病情恶化和传染扩散。38 5、流行特征（1）儿童多见特别是12岁以下的儿童（2）病死率高1997年，香港H5N1型禽流感病毒感染导致18人发病，其中6人死亡；越南自今年10月以来已经被证实有8例确诊，6例死亡，另外，还有2例死亡病例为疑似病例。其病死率高达80%（3）季节性禽流感一年四季均可发生，尤其是气候变化剧烈的冬春季节发生较多。禽流感病毒对于温度非常敏感，对低温有很强的适应力。随着天气逐渐热起来，禽流感的流行程度会大幅度降低。如果在–2０摄氏度左右，禽流感病毒可能存活４０多个月；但如果在２０摄氏度的温度下，它只能存活７天。所以，经过高温的食品应该不存在活性病毒。比如，６０摄氏度时用１０分钟就能将禽流感病毒灭活，７０摄氏度时用２分钟就可以将病毒灭活。这种流感比较喜欢冷凉和潮湿的地方，因此多发季节都在冬季和春季，到夏天流行程度就会大幅降低。39 6、流行概况1997年5月，中国香港地区的一个养鸡场出现了这一区域首例禽流感病例。在随后的几个月里，禽流感病毒迅速蔓延，大批感染了该病毒的家鸡死亡。经专家认定，导致香港特区家禽大规模死亡的罪魁祸首正是H5N1型禽流感病毒。然而，令专家难以置信的是，这种历来只威胁家禽的病毒，出现了新的变异并能够传染给哺乳动物甚至是人类。1997年8月，香港一名3岁的男童因感染禽流感而死亡。这也是全球首宗人类感染H5N1的个案。在随后的几个月中，共有18个人感染禽流感病毒，其中6人死亡。40 2003年3月，一场突如其来的禽流感袭击了有郁金香之国美誉的荷兰。3月1日，荷兰东部靠近德国边界的6个农场中发现了H7N7型禽流感病毒。荷兰政府随即发布命令，要求所有农场暂停鸡鸭及其蛋类产品的转运和销售，并在被发现禽流感的农场方圆10公里范围内划定警戒区。到3月3日，有禽流感疫情的农场已升至13家。在短短几周内，共有约900个农场内的1400万只家禽被隔离，1800多万只病鸡被宰杀。而更为严峻的是，在疫情暴发期间，共有80人感染了禽流感病毒，其中一名57岁的荷兰兽医在对病鸡进行检验时感染病毒，并死于禽流感引起的肺炎并发症。此后，H7N7型禽流感在整个欧洲蔓延开来。41 最近几年来由H9亚型病毒（H9N2）引起的禽流感一直非常普遍，由H9N2引起的禽中流感爆发在德国、意大利、爱尔兰、南非、美国、韩国、中国、中东、伊朗和巴基斯坦均不同程度出现过。H9亚型流感也已突破免疫屏障直接感染人。如1999年3月，从香港两名1岁和4岁的流感康复女孩中分离到二个独立的H9N2亚型毒株。1998年中国大陆由人体中5次分离到H9N2亚型毒株。2003年12月中旬，香港又发生了1名H9N2感染病例；禽流感病毒基因序列快速发生变化、亚洲养鸡场和家禽市场空间狭窄可能是导致禽流感快速传播的原因。2003年中旬，越南、韩国和日本等11个亚洲国家或地区在鸭、鸡中相继暴发禽流感，均为H5N1病毒，并直接感染人，迄今已经造成至少9人死亡。42 越南禽流感流行严重，肯德鸡改卖“肯德鱼”43 7、禽流感的预防高致病性禽流感主要是由A型流感病毒H5和H7两类亚型流感病毒引起的烈性传染病。据2003年荷兰和近期越南、泰国报道的情况，人主要是接触了发病禽后感染禽流感的。养鸡人员是禽类的密切接触者，为了预防养鸡人感染禽流感，要养成良好的卫生习惯，工作时最好戴口罩、穿工作服，减少人体直接接触鸡只的机会，工作服要清洗、消毒。接触污物后应洗手，处理鸡场粪污时应戴手套。发生疫情时，尽量减少与禽类接触，接触禽类时应戴上手套和口罩，穿上防护衣等。由于最近发现禽流感可以人传人，所以，对病人要进行隔离，医务人员要做好防护措施。44 对于普通人来说，养成良好的生活方式对预防疾病非常重要。平时应加强体育锻炼，多休息，避免过度劳累。发现疫情时，应尽量避免与禽类接触，对鸡肉等食物应彻底煮熟；保持室内空气流通，尽量少去空气不流通场所；注意个人卫生。在禽流感高发期内，尽量远离家禽的分泌物，尽量避免触摸活的鸡、鸭、鹅等家禽和鸟类；保持室内空气流通，如有空调设备，应经常清洗隔尘网，尽量少去空气不流通和人群聚集的公共场所；注意个人卫生，用正确的方法洗手；打喷嚏或咳嗽时掩住口鼻；室内家具应保持清洁，避免使用难以清理的地毯。45 二、新发传染病的对策（一）我国应对新发传染病技术与先进国家的差距——缺乏有效的实验室监测网络、预警技术和能力，不能早期发现报告病例。——现行的传染病病原学诊断分离方法落后，敏感性特异性不足，覆盖面窄，不能在第一时间排除可疑病原体。——新发传染病的病原学诊断试剂和方法，基本还处于实验室阶段，没有形成产品和规模，不能进入一线医院使用。46 ——追踪传染源和传播途径的病原体分子分型技术未形成体系，没有标准化的统一方法，不同实验室的实验结果没有可比性，分析结果易受主观因素影响。——临床医生缺乏对新发传染病临床诊断和治疗的了解，死亡人数较多。——没有检测和鉴定未知病原体基因的技术方法和体系，在分离不出已知病原体时束手无策。——对已经发现的新发传染病没有进行调查研究，不清楚在国内是否已经发生，发病情况如何。47 ——对一些重大传染病至今没有有效的诊断、治疗措施和可使用的预防性疫苗。——宣传不足，国民普遍缺乏对新发传染病的了解，不能掌握简单有效的预防措施。——不能使用正确的理论指导应对工作，对新发传染病的研究主要依赖科学家个人的兴趣，没有建立体现国家意志的新发传染病专业队伍。——未开展国际已经出现的、可能对中国人民有重大危害的新发传染病的必要研究和技术储备，不能诊断鉴定国外已经报道、国内尚未发现的病原微生物。——缺乏应对新发传染病的管理理论、策略的研究，主管部门应急能力不足，应急机制存在缺陷。——对新发传染病可能造成的危害，没有进行卫生经济学研究，不能为政府决策提供参考数据。48 （二）应用三级预防的理论来应对新发传染病1、一级预防：生态学预防改善环境，保持人类与自然界的和谐，减少人类与野生动物接触的机会，从而延缓自然界微生物变异的过程，以及减少人类微生物与动物微生物交叉感染所导致的病原体的变异的机会。防止生物学污染加强宣传，让群众对新发传染病有足够的认识。49 2、二级预防：监测与应对加强疾病监测工作,确保疫情报告网络的畅通,在疫情或可疑病人出现时,能够及时上报有关卫生行政管理部门和当地政府,提供新发传染病的准确信息,使政府部门能够及时采取措施.建立具有较高装备水平的新发传染病病原学诊断实验室系统.建立有效的、可行的预警预报系统开展对新发传染病的控制密切相关性研究,包括诊断方法和技术的发展,分子流行病学分析等.50 我国防治新发传染病的“探测尖兵”计划日前开始实施。按照这一计划主要开展新发传染病的快速筛查、检测、分离、鉴定、追踪、预警、诊断、治疗等方法和技术的研究。引进在中国还没有出现,但在临近国家已经出现的新发传染病的病原学诊断技术和方法,防患于存在的严重新发传染病,制定有关的诊断标准,病原体鉴定方法和步骤,疾病控制指南,治疗原则等,加强预防和控制工作51 3、三级预防：流行的控制目的：防止流行的扩大措施：及早开展流行病学调查尽快采取有效的预防控制措施52 三、新发传染病爆发流行的调查与控制（一）传染病爆发疫情调查处理原则传染病爆发疫情是突发公共卫生事件的重要组成部分，其调查处理工作应当遵循预防为主，常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则”。这是我们做好爆发疫情及其他突发事件应急处理工作的指导思想。53 1．预防为主，常备不懈*制定突发事件应急预案（其主要内容应当包括指挥部的组成和相关部门的职责，监测与预警，信息系统，应急处理和监测机构及其任务，分级和应急处理工作方案，预防、现场控制和物资及技术的储备调度，专业队伍的建设和培训）。54 *依法做好传染病预防和其他公共卫生工作，防范突发事件的发生；对公众开展突发事件应急知识的专门教育，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力；*建立统一的突发事件预防控制体系和各级监测预警系统；建立突发事件应急报告制度；保证应急设施、设备、救治药品和医疗器械等物资储备；加强急救医疗服务网络建设；组织专业人员的培训、演练，推广最新知识和先进技术。55 *制订好各类传染病爆发疫情的调查处理技术方案，设计不同的流行病学调查表，储备现场采样和疫情处理的药品器材，组织和培训专业队伍，确保爆发疫情一旦发生就能快速反应，拉得出打得响。例如：呼吸系统传染病肠道传染病虫媒传染病性传播疾病56 2．统一领导，分级负责爆发疫情和其他突发公共卫生事件的调查处理工作具有社会性、复杂性、区域性等特点，这就决定了政府统一领导的必要性和重要性。57 3．反应及时，措施果断对爆发疫情和其他突发公共卫生事件反应及时的前提是及时发现和及时报告。卫生行政主管部门应制定突发事件应急报告规范，建立重大、紧急疫情信息报告系统。这些规定的实施，将确保对突发公共卫生事件的及时发现和及时处理。突发公共卫生事件的处理措施必须果断。在应急预案的启动、人员和物资的调度、疫区封锁、食物和水源控制、易感人群保护等各方面都要作出明确规定。58 4．依靠科学，加强合作新发传染病、不明原因的群体性疾病的及时发现、确定、调查和控制仅靠我们已有的专业知识和技能往往是不够的，必须努力学习国内外先进技术并开展国际合作。59 （二）爆发疫情调查处理的基本方法和步骤爆发的核实准备和组织准备阶段人员安排、物资准备核实诊断、确证爆发现场调查初步调查深入调查形成假设验证假设采取措施考核措施总结工作总结业务总结工作报告科研论文60 整个调查处理过程分为准备、实施和总结三个阶段。一)准备阶段疾病预防控制机构在接到爆发疫情报告后，应根据报告的病种或症状、体征进行初步分析，有针对性地组织相关专业的现场和检验人员组成小分队并尽快做好以下准备工作：制定调查计划；配备必要的药械，包括采样和调查用的器材、快速诊断等检测试剂、消毒杀虫等疫情处理药械以及个人防护用品。（这些应该在平时就已有所准备）61 二）现场调查到达现场后，应尽快与当地卫生行政部门和疾控中心商讨调查处理方案并在当地政府领导下建立爆发疫情调查处理指挥部和各个专门小组分头开展工作大体上分为：流行病学调查疫区管理实验检测抢救治疗后勤供应媒体与公众应对62 流行病学调查：1.核实诊断，确证爆发“爆发”的定义是：“在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现”。在实际工作中，为便于操作，对定义中的一些概念做了进一步界定：“局部地区”一般指村或居委会；“短时间内”指疾病的平均潜伏期；“很多”指甲类传染病3例，乙类和丙类传染病5例。如发生已消灭传染病、新发传染病或不明原因疾病，则1例也可视为爆发。为确定当地报告的疫情是否为爆发，首先要统一诊断标准并按此标准逐个核实已报告的病例，同时注意搜集漏报病例，以准确掌握疫情。对于不明原因疾病应根据已发生的病人的主要临床表现及检验结果、流行病学资料等，制定暂行诊断标准。63 在核实诊断的工作中还应注意区别中毒事件，尤其是鼠药、农药中毒事件。这类突发事件上报时往往疑为不明原因疾病，实则并非疾病。其调查处理在开始阶段类似不明原因疾病的调查方法，但后续调查比较简单。在核实诊断中可发现病人往往不具有感染的临床表现，其时空分布往往比传染病更为集中。64 传染病基本特征传染性病原体（Pathogen）流行性流行、散发、暴发、大流行季节性、地方性、免疫性再感染—流感、细菌性痢疾重复感染—血吸虫病、丝虫病复发—疟疾再燃—伤寒65 传染病临床特点临床分期：潜伏期—病原体侵入人体到症状出现多数在数日内前驱期—特征表现出现前的一段时间；症状明显期；恢复期；表现特点发热—某些病毒、立克次体所致的疾病发热较短或不明显；发疹其他全身表现—菌血症、败血症、浓毒血症等66 鉴别诊断：中毒：（1）同一环境中多人同时或在一段时间内相继发生类似的综合征，在时间和人群以及地区分布上不能以常见传染病或地方病解释。（2）接触有毒作业的职业史，或患者不了解所接触到物质的毒性。（3）病例之间无任何联系癔病：情景相关性，严重程度与传播的强度成正比，群体表现一致性，表现具有可诱导性，心理治疗有效，得到恰当的处理后恢复快67 2.初步调查，了解疫情的分布特征初步调查的主要任务是进行个案调查。要针对本起疫情设计个案调查表，其内容因包含以下几部分①一般项目；②发病、就诊情况及临床资料；③流行病学资料，包括病前活动情况、接触史、饮食饮水及家庭卫生状况、疾病史、免疫史及其他可能有关的情况；④接触者及疫点处理情况；⑤调查者意见；⑥调查者签名及调查日期68 疫区的相关情况调查。包括：①疫区一般情况：地形地貌、气象、水系等自然环境以及生产生活状况；②疫区卫生状况：③疫区家禽家畜及野生动物情况；④采集相关标本。完成初步调查后应对调查资料及时进行整理分析，重点是疫情的“三间分布”特征及可能的影响因素，为形成病因假设提供有价值的线索。69 3.形成假设并采取控制措施（双管齐下）在基本掌握了疫情的分布特征及相关情况后，应用求同法、求异法、共变法、排除法等常用的逻辑推理方法获取病因线索，形成病因假设。但，往往病因假设有一定的困难，SARS流行就是一个很典型的例子。因此，调查时应该先形成“传播途径”的假设首先了解有无传染性（在病例接触者中有无患病、传染力如何？）然后要了解传播方式：空气？水？食物？等可以通过疾病的三间分布了解其流行过程，以推测可能的传播途径。70 一次短时间暴露连续暴露中毒以及食源性传染病的可能性较大空气传播的传染病以及事物或水长期污染造成的疾病传播的可能性较大单峰型曲线不规则曲线71 继而制定具体的隔离防护措施对于新发的传染病，可能会花很多的时间来寻找他的病原，在寻找病原的同时，不会影响制定针对流行病学，病因的对策和措施，例如：SARS流行时，病原尚未确定以前，已经认识到它是通过近距离的飞沫的传播，我们可能那个时候，并不知道飞沫里是细菌还是病毒，还是衣原体，还是支原体，但是我们可以隔离出来，我们可以戴口罩。采取通风的措施。结果证明是行之有效的，从而也反证这个假设是正确的在1848年的时候，大家记得，那时候伦敦在流行霍乱，那时候还没有细菌的概念，更没有显微镜，著名的流行病学家JOHNSnow，他有这么一些基本的思想，他最后判断，在伦敦的霍乱的流行是因为水的原因，这个时候，他根本不知道水里是霍乱细菌，也没有显微镜，他把水进行消毒和净化，大家吃清洁的水和开水，伦敦的霍乱就平息了。这些事实证明在病因未了解清楚以前，针对流行病学一些最基本的，控制传染源或者切断传染途径的有效措施，是完全可以控制这个疾病的扩散，或者是蔓延。72 如何应对媒体和公众：媒体的应对：由专门部门负责，组织有关专家研究如何向媒体公布疫情，然后指定专门的发言人，其它人不公开发表任何意见。避免媒体的过分渲染与抄做。应对公众：做好宣传教育工作，让公众了解该病的传播途径以及防护措施，公布流行情况，避免恐怖的宣传，以免引起社会的恐慌。73 4.深入调查，验证假设验证假设的过程就是分析流行病学的理论和方法在实际工作中的应用。病例对照和队列研究两种方法都可应用，但由于爆发疫情调查处理的时间紧，常用匹配或不匹配的病例对照研究，有时也可用回顾性的队列研究方法。分析流行病学调查完成后，整理调查资料，计算某因素的Χ2值和OR值（或RR值），判定其有无关联及关联强度，同时应用流行病学关于病因推断的常用标准来验证病因假设。在各项标准中，关联的时间顺序（先因后果）、关联的强度（或剂量-反应关系）、暴露与疾病分布的一致性最为重要，如果具备终止效应（因素去除或减少后，疾病的发生率下降）则更有说服力。关联的可重复性和关联的合理性可增强因果关联的可信度。74 5.进一步落实控制措施并考核效果病因假设得到验证后，要进一步改进和落实有针对性的防制对策和措施，以加快扑灭疫情的步伐。在落实措施的同时，应注意考核其效果。除最终的疫情控制效果外，还应评价某项措施的直接效果。例如，对健康教育（健康促进）要评价知晓率和健康行为形成率；对应急接种要评价接种率和免疫成功率；对“三管一灭”等措施也应采用相应的指标予以评价。75 (三)总结及深入研究阶段爆发疫情得到有效控制后，要着手两方面的总结：①工作总结：从组织管理方面概述此起爆发疫情的简况、调查处理的过程及效果，总结主要做法、经验和有待介决的问题；②业务总结：将调查中获取的流行病学、病原学和临床学资料分别整理成若干篇业务论文，并可撰写一篇综合报告。一般来说，总结完成后，一起爆发疫情的调查处理工作也就告一段落。但对于某些疾病，尤其是不明原因疾病和新发传染病，尚有许多问题需要进行后续的深入研究。例如，SARS的流行，虽然已得到了有效的控制，但，到目前为止，其传染源仍然不清楚，传播途径也有待进一步深入的研究。76 谢谢！77