肺栓塞诊治进展课件

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1、肺栓塞诊治进展肺栓塞诊断与治疗新指南2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南；2008年进行了更新。2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南（以下简称“新指南”）；与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。更新1：细化危险分层新指南简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜10

2、0mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。新指南对中危患者进一步分层，根据右心功能和心肌损伤标志物分为中高危（二者均阳性）和中低危（两者之一阳性或均阴性），这利于将其治疗策略进一步细化。新指南推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（ⅠC），首选溶栓治疗（ⅡaB），对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（ⅡbC），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（ⅡbB）。原始和简化版肺栓

3、塞严重指数（PESI）原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（若年龄＞80岁）男性+10分-癌症+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110次/分+20分1分收缩压＜100mmHg+30分1分呼吸频率＞30次/分+20分-温度＜36℃+20分-精神状态改变+60分-动脉血样饱和度＜90%+20分1分危险因素*I类≤65分30天内死亡率极低（0%-1.6%）0分＝30天内死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）II类：66-85分低死亡率（1.7%-3.5%）III类：86-105分中

4、等死亡率（3.2%-7.1%）≥分＝30天内死亡率10.9%（95%CI8.5%-13.2%）IV类：106-125分高死亡率（4.0%-11.4%）V类＞125分极高死亡率（10%-24.5%）*基于总分早期肺栓塞分层大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（SP＜90mmHg或收缩压下降＞40mmHg持续15分钟以上）或休克（除外心律失常、低血容量或感染等因素）。次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血

5、压与组织灌注仍维持在恰当水平.非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常.2008欧洲心脏病学会分型根据临床特征、影像学改变、生物标记物，等。临床指标：休克或低血压；右心功能不全指标：超声心动图、螺旋CT示右室大；BNP或NT-proBNP升高；右心导管示右心压力升高；心肌损害指标：心脏肌钙蛋白T或I阳性。高危：短时间（30天内）死亡率〉15%，需要快速准确的诊断和治疗。中危：短时间（30天内）死亡率1%-15%。低危:短时间（30天内）死亡率<1%。2011美国心脏病协会（AHA）分型2011年AHA恢复次

6、大面积肺栓塞：理由：以往一直沿用；根据危险程度分级如存在并发症如COPD或心衰的干扰。次大面积：没有系统性低血压的急性PTE，但存在并右心室功能不全或心肌坏死。满足以下至少一条表明有右心功能不全：室扩大（四室腔面RV/LV〉0.9）心超表明有右室功能不全；CT显示右室大（四室腔面RV/LV〉0.9）；BNP〉100pg/ml；NTproBNP〉900pg/ml;ECG改变（右束支传导阻滞，房室隔导联ST升高或压低或T波倒置）。满足以下条件之一为心肌损伤或坏死：CTNI〉0.4ng/ml或CTNT>0.1ng/mlAPE危险分层及诊疗策略临床怀疑肺栓塞休

7、克或低血压？指南推荐的高危患者诊断流程指南推荐的非高危患者诊断流程临床风险评估（PESI或sPESI）中危患者右心室功能（心超或CT），生物标志物高危患者中高危患者中低危患者低危患者再灌注治疗抗凝；监测考虑补救性再灌注治疗抗凝；住院治疗考虑早期出院；门诊监护；抗凝确诊肺栓塞确诊肺栓塞是否PESI分级III~IV或sPESI≥1PESI分级I~II或sPESI=0进一步危险分层两者均阳性两者之一阳性或均阴性更新2：推荐新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于

8、华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法