急诊危重病情判断ppt课件.ppt

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1、急诊危重病情判断急诊和危重病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。工作的主要内容及程序是：①.迅速识别②.稳定生命指征③.明确诊断④.急诊治疗⑤.病人处理迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，躺着到太平间的”，称为“潜在的危重病”,对此，急诊医师应加深认

2、识。急重症病人临床工作中的四条界定一、濒死指征二、危重的指征三、器质性与功能性四、传染与非传染一、濒死指征神志：不清，谵妄，昏迷，抽搐。血压：测不到或只在某处听到一下，如60/0。脉搏：消失或极微弱；呼吸：慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；瞳孔：散大、居中及对光反应消失。这是最危重的病人，护士应立即给氧，开放静脉，准备好除颤和抢救车等的抢救措施，应反应迅速。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。二、危重的指征神志：淡漠，精神差，烦躁不安。血压：低(90/60mmHg)脉搏：弱，快。呼吸：浅，快。瞳孔：正常。皮肤：苍白，

3、发绀。这也是很危重的病人，护士应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。三、器质性与功能性功能性主要是神经系统疾病：心脏神经官能症，胃肠神经官能症，神经官能症：如头痛，特点是病程长，多年症状性质、强度、频率不变，一般是功能性的。短时间发病，可能是器质性疾病。四、传染与非传染通过非典性型肺炎,禽流感的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。肠道传染病检查报告危重指征1.血常规：　血小板﹤5万／dl；Hb﹤3g/dL2.尿常规：　尿酮体阳性3.大便常规：潜血阳性4.电解质测定：血钾﹤3.5mmol/l;血钾﹥5.0mm

4、ol/l5.血生化：　血糖﹥15mmol/l；血糖2.6mmol/lBUN、Cr：大于正常2倍6.血气分析：PaO2﹤60mmHg;PaCO2>60mmHg7.胸片：中等以上胸腔积液或气胸8.心电图：多发室性早搏、室速9.心超：中等以上心包积液意识障碍及精神症状危重指征意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂

5、体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。电解质紊乱呼吸异常危重指征呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在急诊科病房及ICU，多数病人以呼吸窘迫为临终表现。“呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死！”的警语，以提示对呼吸的重视。（一）呼吸异常是最敏感的　　　　　　生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程

6、中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。（二）最危急的呼吸困难是呼吸道梗阻表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误吸；处理：气管插管、环夹膜穿刺。（三）端坐呼吸的诊断与处理（1）常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见的心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，尤其张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、而张力性气胸呈进行性加

7、重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音.（2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。（四）易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病（1）肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；重症肺炎标准①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90

8、/60mm