穿刺活检术同意书.doc

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1、岳池县人民医院CT引导下肺穿刺活检术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有_________________________疾病，需要局部浸润麻醉下进行__________________________________________术。此操作的目的在于：取少许病变组织送病理检查，明确疾病的诊断，指导下一步治疗。手术潜在风险：医师已告知我如下CT引导下穿刺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我

2、的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：①麻醉药物过敏或者麻醉意外，呼吸、心跳骤停等；②损伤局部组织、器官及血管、神经等，刺激导致严重心律失常，甚至死亡；③因病灶靠近大血管及心脏，故在检查中及检查后可能出现咳血、大出血、失血性休克、呼吸心跳骤停等严重并发症，危及生命；④穿刺后可能出现呼吸困难、胸闷等气胸症状，严重者可能出现难

3、治性气胸、血气胸，需做胸腔闭式引流或者手术治疗；⑤患者本身患有肺大泡、严重肺气肿等疾病时，穿刺后极易出现吸困难、胸闷等气胸症状，严重者可能出现难治性气胸、血气胸，需做胸腔闭式引流或者手术治疗；⑥穿刺部位局部疼痛、感染、血肿，皮下气肿，穿刺损伤等；⑦因呼吸动度或者其他患者不能配合的原因影像而导致穿刺活检失败；⑧渗液、渗血、出血以及穿刺引起迷走神经副反应，出现短暂休克，严重者乃至死亡；⑨患者包块血供丰富，穿刺后可能出血不止，甚至需要抢救；⑩其他因有创检查出现的并发症；⑪其他目前医学无法预知的可能发生的一切意外情况；⑫患

4、者穿刺后48小时之内不能离开医院，如有任何不适及时联系经治医生或值班医师，及时处理；⑬其它一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。经治医生签名：签名日期年月日手术医生签名：签名日期年月日患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对

5、预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：患者授权委托人签名：与患者关系：签名日期年月日