晚期产后出血.doc

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1、课程名称：晚期产后出血晚期产后出血介绍晚期产后出血是分娩24小时后在产褥期内发生的子宫亲切大量出血以产后1－2周发病最常见亦有迟至产后6周发病者阴道流血可为少量或中量持续或间断；亦可表现为急剧儿童大量流血同时有血凝块排出产妇多伴有寒战低热且常因失血过多导致严重说话贫血或休克发病机制分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全，子宫不能正常缩复，子宫收缩差。随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血，胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。原因及临床表现一、胎盘残留第

2、3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，胎盘胎膜残留多发生于产后10日左右专长残留的胎盘组织发生变性坏死机化形成胎盘息肉当坏死组织脱落时暴露基底部血管引起大量结论出血临床看了表现为血性恶露持续不问时间延长经后反复出血或突然大量心里流血口服检查子宫复旧不全宫口松弛有时可触及残留组织。二、胎膜残留正常这样蜕膜多在产后一周内脱落并随恶露排出若蜕膜剥离不全长时间时候残留也可影响安慰子宫复旧继发子宫内膜脱落引起晚期产后出血临床郁闷表现与胎盘残留不易鉴别宫腔刮出物病理检查这次可见坏死蜕膜混以纤维玻璃样变的蜕膜

3、细胞5但不见明白绒毛。三、蜕膜残留正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出。子宫畸形如双子宫双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎导致晚期产后出血，好发于产后2周左右。临床表现不易与胎膜残留相鉴别。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区。宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等但不见绒毛。四、胎盘附着部位复旧不全子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体

4、和内膜重新生长使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周如该部位发生感染，血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出。B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程胎盘胎膜残留病史，宫腔内无组织回声。刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层内仍保持大小不等的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜及肌层有炎症反应。五、剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。造成切口裂开的原因有：(1)切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，手术

5、操作失血及术后出血，胎膜早破、产程延长等诱因引起切口及周围感染，组织坏死脱落血管开放而大出血。切口裂开后加重感染二者互为因果，互相影响使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。5(2)切口选择不当：当切口过低时，由于接近宫颈外口，此处组织结构以结缔组织居多，愈合能力差；而切口位置过高时，位于解剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强胎儿娩出后变厚变短下缘为宫颈组织缩复力差，薄而长，缝合时创面对合不良易导致愈合不佳由于妊娠子宫多右旋，切开时易偏左容易损伤左侧子宫血管。(3)缝合不当：切缘对合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其

6、是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成；缝线过松或打结过松不能有效压迫血管缝线打结过紧将血管与组织割断，缝扎组织过多或过稀肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合等都将影响切口愈合而导致出血。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作短时间内患者陷于休克状态。检查时阴道及宫颈管内有血块宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切口处触及凹陷突起或血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以控制的大出血。六、其他因素妊娠合并凝血功能障碍性疾患；胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂宫颈恶

7、性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。诊断依靠妇科检查血或尿HCG测定，X线或CT检查，B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。明显症状表现为产后恶露不净有臭味，反复或突然阴道大出血可导致贫血、休克甚至危及生命。对于既往有多次人工流产史，胎盘粘连史产后出血史者或分娩时有产程延长急产双胎难产，宫腔操作，副胎盘，轮廓状胎盘，胎盘缺损或产后出血史应提高警惕。5并发症：主要并发症为失血性休克及感染。　晚期产后出血的诊断病史、临床表现体征和辅助检查即可作出诊断。诊断标准(1)分娩24h后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血反复

8、，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。(2)有下腹痛、低热或产后低热史。(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛切口处血肿形成可及包块，