妇幼工作资料样表 2

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1、附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：39甘肃省孕产妇分娩登记本编号分娩日期住院号姓名年龄住址联系电话户口所在地孕产次孕周入院诊断孕期贫血爱滋病检测咨询梅毒检测其他高危因素并发症产程胎方位会阴　情况分娩方式胎盘娩出方式产后　2小时出出血量(ml)胎数新生儿情况半小时抱奶接生者备注一二三全程侧切裂伤顺产胎吸产钳臀位助产剖宫产性别身长(cm)体重(克)评分缺陷死胎死产7天内死亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登

3、记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。39附件二出生缺陷监测登记册出生编号姓名住址年龄民族职业文化程度末次月经与丈夫有否血缘关系城乡新生儿情况妊娠周数孕次产次胎次分娩结局监测终点结局死亡原因监测期（天）出生缺陷诊断诊断依据监测员填卡日期出生日期性别出生体重分娩方式活产死产死胎存活死亡畸形其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　39附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：39甘肃省产前筛查及诊断登记编号日期姓名孕周不良孕产史血清学筛查影像学筛查产前诊断诊断结果处置户口所在地家庭住址（电话）唐氏神经管畸形其他染色体影像其他终止妊娠随诊转诊此表由开展母婴保健技术服务的各级医疗保健机构填写保存。39附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表序号姓名年龄

6、职业民族户口所在地常住地联系电话孕周检测日期检测结果检测人备注HIVRPR乙肝丙肝其他39附件五甘肃省孕产妇传染病登记表序号姓名年龄职业民族户口所在地常住地联系电话孕周孕育史确诊传染病发病日期初诊日期入院日期入院诊断出院日期出院诊断报告人报告时间订正情况39附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本市县乡（镇）村（社区）39序号姓名丈夫姓名年龄文化程度民族未次月经预产期建卡孕周早孕检查产检次数分娩日期分娩地点分娩方式结局产后访视次数产后42天检查中重度贫血艾滋病检测梅毒检测高危因素家庭住址(电话)户口所在地备注活产死胎死产甘肃省孕产妇保健管理登记说明：由村、社区

7、、乡级卫生服务机构填写保存。39附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）39序号姓名住址分娩日期访视时间产妇新生儿访视者备注体温血压乳汁宫高会阴恶露处理体温体重喂养大小便睡眠脐带黄疸缺陷处理孕产妇产后访视登记说明：产后访视由医疗保健机构或村卫生室、社区卫生机构填写并保存。39附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明39高危妊娠管理登记日期姓名卡号年龄孕周高危因素处理意见咨询指导预约时间转归转诊医生签字知情签字联系电话说明：由乡级及开展产前检查的医疗保健机构填写保存。39注：同时占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻

8、：5分，中：10分、15分；重≥20分高危妊娠产前评分标准异常情况代号评分异常情况代号评分一般