放射诊疗许可申请表

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1、放射诊疗许可申请表申请项目普通X射线影像诊断　　　　　　医疗机构(盖章)滦县王店子镇卫生院　　申请日期2009.10.17　　河北省卫生厅制7填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工

2、作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、本申请表可从河北卫生信息网或河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。7放射诊疗许可申请表医疗机构名称王店子镇卫生院负责人陈振兴地址滦县王店子镇苏家庄村邮编063700联系人张亮电

3、话13582544607传真0315-7593111机构总人数30放射工作人员数2申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀）治疗□　　立体定向（X刀）治疗□医用加速器治疗□　　　　　质子治疗□钴-60机治疗□　　　　　　中子治疗□后装治疗□　　　　　　　　深部X射线机治疗□敷贴治疗□　　　　　　　　重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□　　　　　　CT－PET影像诊断□SPECT影像诊断□　　　　　γ骨密度测量□γ相机影像诊断□　　　　　籽粒插植治疗□放射性药物治疗□　　　　　其他核医学诊疗项目□介入

4、放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□　　　DR影像诊断□CR　影像诊断□　　　　　牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□　　普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□7提交资料《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）□大型医用设备配置许可证明文件（复印件）□放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及其任职资格证书（复印件）□放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单□质量保证方案及管理人员、设备□本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告□放射诊疗建

5、设项目竣工验收合格证明文件（复印件）□放射诊疗工作场所平面图及周围布局图□安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案□保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人（签字）年月日7射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用X线诊断机F78-ⅢB北京万东5382199300mA120KV放射科7非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所

6、工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()7密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期7