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1、心脏检查72317心脏检查应具备的基本条件安静环境适当光线被检者通常取卧位，检查者站在其右侧选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)视诊胸廓畸形心尖搏动心前区搏动心尖搏动2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响心尖搏动移位生理因素:左侧卧位→心尖搏动向左移位2～3cm右侧卧位→心尖搏动向右移位1～2.5cm肥胖体型,小儿,妊娠→横膈位置高（横位心），心尖搏动可在第四肋间左锁骨中线外体型瘦长→横膈下移（垂位心），心尖搏动可达第六肋间心尖搏动心尖搏动移位病理因素：心脏增大（心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）右心室增大→心尖搏动向左移位左心室增大→心尖搏动向左下移位左右心室增大→心尖
2、搏动向左下移位心尖搏动纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位横膈移位：横膈抬高：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→横膈抬高→心脏横位→心尖搏动向外移横膈下移：体型瘦长、严重肺气肿→，横膈下移→心脏垂位→心尖搏动向内下移位心尖搏动2、心尖搏动的强度和范围改变心尖搏动增强：心肌收缩力增加—见于严重贫血、甲亢，左室肥厚心功能代偿期。心尖搏动减弱：左心室收缩力下降——见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。——见于粘
3、连性心包炎触诊心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触诊或食指、中指、环指指腹并拢触诊。心尖搏动及心前区搏动确定心尖搏动位置（较视诊准确）抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动——左室肥厚体征胸骨左下缘抬举样搏动—右室肥厚体征震颤震颤（thrill）：触诊时手掌感觉细小振动——心脏器质性病变的体征机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）明确震颤特征：部位、时相、意义（见表）心前区震颤的临床意义心包摩擦感心包摩擦感机制：心包脏层和壁层
4、由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。特征部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失叩诊叩诊目的确定心界大小及其形状叩诊顺序：先左后右，由下到上，由外到内，左轻右重。心脏是不含气的器官，叩诊呈绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩相对浊音界。叩诊方法：左界---从心尖搏动的肋间外2--3cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间右界---从肝浊音界上一肋开始（第四肋）以后依次上移一肋间至第二肋间正常成人心脏相对浊音界右界
5、（cm）肋间左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距胸骨中线为8--10cm心浊音界各部的组成心浊音界改变及临床意义心浊音界改变可由心脏本身病变及心外因素的影响而改变:一.心脏本身病变1.左心室增大:心左界向左下扩大,心腰加深近似直角,心浊音界呈靴型心（主动脉型心）.常见于主动脉瓣病变或高血压心脏病.2.右心室增大:轻度增大---绝对浊音界增大,相对浊音界不大显著增大---相对浊音界向左右扩大,由于有心脏顺钟向转位,向左增大显著,常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等3.左右心室增大:心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称普大型心.常见
6、于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。4.左房增大或合并肺动脉段扩大:左房显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界增大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰更为丰满或膨出,心界形如梨形,常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心.5.心包积液:心界向两侧增大且随体位改变---坐位时心浊音界呈烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征。6.升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动.心脏听诊（Auscultation）目的与要求1.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义2.熟悉杂音的
7、产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。3.熟悉常见心律失常的听诊特点心脏听诊的目的听取心脏正常及病理的音响,在心脏病的诊断中占重要的地位.心脏听诊时病人取坐位,仰卧位,有时应变换体位:左侧卧位,前倾位.心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第2肋间3.主动脉瓣区第一听诊区胸骨右缘第2肋间第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第3肋间三尖瓣区在胸骨左缘第4–5肋间心
