sars病例个案调查表

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1、SARS病例个案调查表  国标码□□□□□□                病例编码□□□□  1.一般情况: 1.1 姓名:       1.2 身份证号码:        □□□□□□□□□□□□□□□□□□  1.3 性别:     ⑴男 ⑵女 □  1.4 年龄(岁):   □□  1.5 职业:  1.5.1 医院工作人员:□  ⑴医生 ⑵护士 ⑶护工 ⑷检验 ⑸行政管理人员 ⑹其他  1.5.2 非医院工作者:□  ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 

2、⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他  1.6 现居住地(详填):  省  市  县(区) 乡(街道)  村  1.6.1 联系电话  1.6.2 国标码 □□□□□□  1.7 工作单位:  1.8 户口所在地(详填): 省  市  县(区) 乡(街道)  村  户口国标码 □□□□□□  1.9 既往病史  1.9.1 基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □  1.9.2 既往非典病史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □  2.发病与就诊情况  

3、2.1 发病情况  2.1.1 发病时间:   年  月  日□□□□□□□□  2.1.2 首发症状(描述):  2.2 发病地点:   省   市县(区),国标码□□□□□□  2.3 就诊情况(从发病到入院的就诊经过)  2.4 入院情况  2.4.1 入院日期:   年  月  日□□□□□□□□  2.4.2 所住医院名称:  2.4.3 住院号:□□□□□□□□  2.4.4 入院诊断:⑴疑似非典 ⑵临床确诊非典 ⑶7其它 □  2.5 报告时间:   年  月  日  3.临床表现: 首发症状(

4、描述):  3.1 发热 ⑴有 ⑵无 □  3.1.1 体温(最高)  ℃  3.1.2 体温(入院时)  ℃  3.2 咳嗽 ⑴有 ⑵无 □  3.2.1 咳痰 ⑴有 ⑵无 □  3.3 上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □  3.4 胸闷 ⑴有 ⑵无 □  3.5 呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □  3.6 腹泻 ⑴有 ⑵无 □  4.临床及实验室检查:  4.1 血常规  初诊时:白细胞计数: ×109(上标)/L 中性粒细胞: % 淋巴细胞计数: %  入院时:白细胞计数: ×109(上标)/L 中性粒细胞: %

5、 淋巴细胞计数: %  4.2 胸部X线检查  初诊时: 日期:  年 月 日 结果:⑴正常 ⑵渗出液 ⑶  入院时: 日期:  年 月 日 结果:⑴正常 ⑵渗出液 ⑶  (具体描述)  4.3 血清学检测结果:  4.3.1 第一份血清 采血时间:  年 月 日  SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □  SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □  SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □  4.3.2 第二份血清 采血时间:  年 月 日  SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □  SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 

6、□  SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □  4.4 病原学检测结果:  注:①阴性 ②阳性 ③未检测  5.流行病学史调查:  调查日期:  5.1 发病前一周内逐日活动情况(填写下表)  注:每一项活动内容或活动地点单独填写一项  5.27请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。  5.3发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者:  ⑴是 ⑵否 □  若是,请填写下表  注:1.与患者关系:⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它    2.接

7、触方式:⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触    3.接触频率描述:⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔    4.可能的接触地点:⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院 ⑹室内公共场所 ⑺其他  5.4 发病前两周内接触动物(罕见动物、禽类)情况:⑴ 是 ⑵否 □┏  5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况5.6 发病后至住院前密切接触者:  5.6.1 家庭、亲友  5.6.2 工作单位或主要活

8、动场所联系人:  6.转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成):  6.1 最后诊断:⑴疑似非典 ⑵临床诊断非典 ⑶实验室确诊非典 ⑷排除(其它疾病名) □  排除依据:  6.2 转归:⑴痊愈 ⑵死亡□  若病例死亡,则填写6.2.1  6.2.1 病例死亡时间   年  月  日□□□□□□□□  7.调查小结:               调查单位:                    

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