DB33_T2195-2019(L1)家庭医生签约服务居家护理工作规范完整

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ICS03.080.01A12DB33浙江省地方标准DB33/T2195—2019家庭医生签约服务居家护理工作规范Specificationforfamilydoctorcontractservicehomecarework2019-03-04发布2019-04-04实施浙江省市场监督管理局发布 DB33/T2195—2019目次前言..............................................................................II1范围................................................................................12规范性引用文件......................................................................13术语和定义..........................................................................14基本要求............................................................................15组织架构............................................................................26服务项目............................................................................27服务流程............................................................................28服务内容和方法......................................................................29服务质量评价........................................................................3附录A（资料性附录）居家护理服务申请相关表单........................................4附录B（资料性附录）居民评估量表....................................................6附录C（资料性附录）服务派遣/回复单................................................20附录D（资料性附录）服务转接单.....................................................21附录E（资料性附录）居家护理实施表单...............................................22附录F（资料性附录）居家护理访视包.................................................46附录G（资料性附录）居家护理上门评估...............................................48附录H（规范性附录）外科伤口换药护理操作...........................................50附录I（规范性附录）PICC维护......................................................52附录J（规范性附录）鼻饲操作.......................................................54附录K（规范性附录）导尿技术操作...................................................57附录L（规范性附录）居家肌肉注射操作...............................................60I DB33/T2195—2019前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由浙江省卫生健康委员会提出并归口。本标准起草单位：杭州市江干区卫生和计划生育局、杭州市江干区医养护一体化服务管理中心、浙江医院、杭州师范大学。本标准主要起草人：李红、扈峻峰、章炜颖、袁亚琴、孟萌、郑霞静、朱秀萍、章琴莺、汪泉、钱芳、范敏华、周其刚、章康伟、钟银燕、丁亮。II DB33/T2195—2019家庭医生签约服务居家护理工作规范1范围本标准规定了家庭医生签约居家护理工作的组织架构、服务项目、服务流程、服务内容和方法、服务质量评价等方面的基本要求。本标准适用于家庭医生签约服务居家护理工作。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15624服务标准化工作指南GB/T20647.8社区服务指南第8部分：家政服务GB/T28001职业健康安全管理体系要求3术语和定义下列术语与定义适用于本文件。3.1家庭医生签约服务contractservice以社区卫生服务机构为平台，委托具备临床诊疗和开展公共卫生服务工作经历的全科医生为主体，以家庭医生签约服务团队的形式，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效和个性化的健康服务。3.2居家护理homecare对需要照顾的失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群，在其居家环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。4基本要求4.1应为群众提供连续协调、方便有效的居家护理服务，满足辖区居民的医疗需求，且应符合GB/T15624和GB/T20647.8的要求。4.2家庭医生签约服务居家护理项目及内容应符合执业医师和执业护士等的相关规定和《浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)》等法律、法规。4.3家庭医生签约服务居家护理的职业健康安全应符合GB/T28001的要求。1 DB33/T2195—20195组织架构5.1应由县级卫生行政主管部门牵头，成立区域家庭医生签约服务管理中心，统筹、协调、指导及考核辖区内的居家护理工作。5.2应由各社区卫生服务中心（卫生院）成立居家护理服务小组，且应符合下列规定：a)应有相对固定的居家护理服务人员；b)应有规范的操作标准和专业的护理队伍，并形成稳定的服务模式。6服务项目6.1提供健康体检、健康评估和护理服务。6.2护理服务项目主要包括：a)外科伤口换药护理操作；b)经外周静脉穿刺置入中心静脉导管PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）维护；c)鼻饲操作；d)导尿技术操作；e)居家肌肉注射操作。7服务流程服务流程应符合图1的规定，且服务期间管理中心应持续监控服务质量。居民申请或签约接诊后护理人员符合条件，拟定护理管理中心初筛医生代为申请上门访视及评估计划，核定服务项目结案（好转、转诊、由居家护理小组提供派遣给辖区社区卫生服死亡）上门服务务中心（卫生院）居家护理小组图1服务流程图8服务内容和方法8.1申请居家护理服务应填写居家护理服务申请相关表单，表单应按附录A填写。8.2管理中心接到申请并初筛后，符合条件的应派护理人员上门评估及填写居民评估量表，表可参考附录B填写。2 DB33/T2195—20198.3应将符合条件的需照顾人员派遣给辖区社区卫生服务中心（卫生院）居家护理小组，并填写服务派遣/回复单，表单可参考附录C填写。8.4需转接的人员应填写服务转接单，表单可参考附录D填写。8.5居家护理小组应填写居家护理实施表单，表单应按附录E填写，且应包括下列内容：a)居家护理医嘱单；b)居家护理服务知情同意书；c)居家护理评估单；d)居民用药记录表；e)居家生活环境评估表；f)居家护理定期访视评估单；g)居家医疗服务变更回复表；h)居家护理结案病历摘要；i)居家护理服务记录表；j)居家护理紧急事件作业流程。8.6居家护理人员处理紧急事件时，送医过程中应冷静镇定，给予居民及家属心理上支持及安抚。8.7居家护理访视时应按规定配置居家护理访视包，且应按规定清洁保养，可参考附录F的规定。8.8居家护理上门评估过程主要应包括访视前，家庭访视及访视后三期，作业流程和要求可参考附录G的规定。8.9上门护理服务的操作细则和操作评价应符合下列规定：a)外科伤口换药护理操作可参考附录H；b)PICC维护可参考附录I；c)鼻饲操作可参考附录J；d)导尿技术操作可参考附录K；e)居家肌肉注射操作可参考附录L。8.10服务指南应包括下列内容：a)居家护理常规项目的服务标准；b)项目涉及居家护理访视包的管理、肌注、换药、留置尿管、留置鼻胃管等；c)内容包含服务前准备、服务过程及注意事项、服务后健康教育等。8.11居家护理人员上门服务时着装应洁净、协调，态度热情、耐心，举止文明，礼仪得体。9服务质量评价9.1家庭医生签约管理中心照顾专员的整体服务评值应包括居民评估及时性、居家医疗计划的合理性、服务评估的量能等内容。9.2社区卫生服务中心的考核应包括随机检查、居家护理现场考核、年底质控考核等内容。9.3满意度调查应包括居民服务中、服务后满意度调查，提升服务意识等内容。3 DB33/T2195—2019AA附录A（资料性附录）居家护理服务申请相关表单A.1服务对象基本资料申请日期：_____年_____月_____日1姓名：__________2年龄：____岁3身份证号码：____________________4电话：_____________5性别：□男□女6家庭签约医生：7建立家庭病床：□是□否8目前的居住情况：□独居□固定与他人同住□轮流与他人同住□其他_______9现住址：市区街道/镇10户籍地址：□同上市区街道/镇11目前是否领有残疾人证：□否□是，类别：__________等級__________12社会福利身份类别：□低保□残疾□高龄□13目前是否领有政府提供的其他照顾补助费用：□否□是14目前是否就业中：□是□否15目前是否住在机构：□否□是____________16目前是否在最近三个月内有住院(含急诊经验)：□否□是，住院原因17是否罹患疾病：□否□是，疾病名称______________________________________18日常功能状况4 DB33/T2195—2019表A.1日常功能状况表独自做此活动有无困难？0没有困难1需辅具协助2需人帮忙3完全不能做项目请填号码，特殊情形请说明项目请填号码，特殊情形请说明1吃饭4穿衣服2上下床5上厕所3室内走动6洗澡压疮：□无□有部位：大小：程度：补充说明带管情况：□导尿管更换时间：□鼻胃管更换时间：□气管切开造瘘部位：其他：19欲申请服务种类：□居家护理□居家康复□居家药事□居家营养□其他二、填表人基本资料(□同申请人)1姓名：______________2联系电话：____________3与需要服务者的关系或身份：______________________4现地址：市区街道/乡镇三、主要联系人资料(□同填表人)1姓名：______________2联系电话：____________3与需要服务者的关系或身份：______________________4现地址：市区街道/乡镇最后烦请您再详细检查上述所填的资料是否完全属实□是□否申请人(或填表人)签名：_____________________A.2居家护理初筛结果单表A.2给出了居家护理初筛结果单。表A.2居家护理初筛结果单是否符合收案条件：□1符合，将进行上门评估□2不符合，原因：_______________________________________□3其他_________________________________________________家庭医生签约管理中心评估员：__________________日期：______________________申请书编号5 DB33/T2195—2019BB附录B（资料性附录）居民评估量表B.1居民评估量表居民评估量表应评估居民现状，对涉及到医疗相关服务的，应经全科医生对该项服务深入评估，并制定实施措施。表B.1给出了个案基本资料表的格式。表B.1个案基本资料表□1初评—评估日期：________年____月____日时间：____：____至____：____编号□2复评—评估日期：________年____月____日时间：____：____至____：____姓名出生年月日年月日岁身份证号码民族性别□男□女籍贯现居住址邮编市区街道/镇户籍住址□同上□联系电话（固定电话）（手机）教育程度□文盲□略识字□能读字，最高学历常用语言□普通语□其他宗教信仰□无□佛教□道教□天主教□基督教□伊斯兰教□其他婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他职业□在职中□已退休□无□其他主要联系人姓名与个案关系：联系电话：（手机）主要照顾者姓名与个案关系：连系电话：性别□男□女年龄：岁□独居□配偶同住□子女同住□子女家轮流住居住状况□亲戚或孙代子女同住□其他残疾人证是否有残疾人证?□否□是□障碍类别□障碍等级□低保□低收入□无社保（非低保、低收入）□退休工资元经济来源□子女供应元/月□父母供应元/月□保险金元/月□自己或配偶收入元/月□其他元/月6 DB33/T2195—2019表B.2给出了健康状况评估表的格式。表B.2健康状况评估表意识状态□清醒□嗜睡□混乱□昏迷□其他呼吸状况□平稳□呼吸略快□呼吸快，用到辅助机□其他心跳状况□平稳□心跳过快□心跳过慢□心跳不整□其他□正常□干燥有皮屑□瘀青□疹子□水肿□伤口部位大小皮肤状况等级类别□擦伤□术后伤口□烧烫伤□压疮□其他目前是否接受□无□鼻胃管□导尿管□气切管□伤口引流管其他特殊照护□造瘘部位□氧气治疗□其他饮食型态□一般□软质□流质□其他进食方式□由口进食□管灌□其他饮酒：□否□是吸烟：□否□是身高：cm体重：kgBMI：过敏史：1最近三个月是否因0分1分2分食欲不佳、消化问题、咀嚼或吞咽困难置进食严重食欲不佳中度食欲不佳食欲无变化量越来越少？0分1分2分3分2近三个月体重变体重减轻体重减轻化？（减kg）不知道体重无变化﹥3kg1kg~3kg0分1分2分营养状况评估可下床活动或离开(依居民情形逐一圈选右列3行动力？卧床或轮椅轮椅，但无法自由可自由走动六题项之得分，并在最后计走动算总分)4过去三个月内曾有0分2分精神性压力或急性疾病是否发作？0分1分2分5神经精神问题？严重失智或抑郁轻度失智无精神问题0分1分2分3分6身体质量指数18.5﹤BMI≦（BMI）？≦18.524﹤BMI≦27BMI﹥2724总分：分营养状况评估(总分≦11分，可能营养不良，建议转接营养师介入评估指导。)7 DB33/T2195—2019表B.2（续）疾病史（疾病谱16种）目前是否接受治目前是否接受治疗疾病名称发病时间疾病名称发病时间疗/就医医院/就医医院□高血压年月□否□是：□糖尿病年月□否□是：□冠状动脉粥样硬化性年月□否□是：□慢性肾脏病年月□否□是：心脏病□阿尔茨海年月□否□是：□帕金森病年月□否□是：默病□支气管哮年月□否□是：□肺结核年月□否□是：喘□慢性阻塞性□腹透年月□否□是：年月□否□是：肺疾病□精神分裂□情感性精神年月□否□是：年月□否□是：症病□慢性前列年月□否□是：□高脂血症年月□否□是：腺增生□骨质疏松年月□否□是：□慢性肝炎年月□否□是：症用药药名用药说明药名用药说明沟通视力□清晰□模糊：左/右□失明：左/右□其他听力□清晰□重听：左/右□失聪：左/右□其他□良好□仅可表达简单的句子□仅可表达零碎的词说话□仅可表达零碎的字□无法言语或语言无法令人理解或语言不具意义□良好□仅可理解简单的句子□仅可理解关键词理解能力□仅可理解关键字□无法理解□无法判断理解能力□无□单手柺杖□助行器□腋下拐杖□轮椅是否使用辅具□假肢□气垫床□吸痰机肌肉关节活动肌力□正常□较差□极差左上肢关节活动度□正常□较差□极差8 DB33/T2195—2019表B.2（续）肌力□正常□较差□极差右上肢关节活动度□正常□较差□极差肌力□正常□较差□极差左下肢关节活动度□正常□较差□极差肌力□正常□较差□极差右下肢关节活动度□正常□较差□极差左手握力□正常□较差□极差右手握力□正常□较差□极差表B.3给出了基本日常生活活动能力（ADL）评估表的格式。表B.3基本日常生活活动能力（ADL）评估表项目不需协助需协助□10分□5分—自行在合理的时间内用餐具取食端到面前的食—需要协助做以上所提到的项目。进食物。□0分—若需使用进时辅具时，必须会自己穿脱。—需人喂食—要能自己夹菜、切割食物、加调味料等。—灌食□10分—需要协助，从给予提醒、安全监督、到转位过程中兼给□15分予稍微的协助。—整个过程独立完成。包括安全的靠近轮椅、板起□5分移位煞车、移动脚踏板、到床上、躺下、从床上坐起于—可以自行坐起，但从床上起来时或移转身体时需要协床边、改变轮椅位置、安全地从床上回到轮椅。助。□0分—不会自己转位，需人扶起才能坐起或需2人扶持才能移位。□10分□5分—可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣服、自行—需要协助保持姿势平衡、整理衣物或用卫生纸。（会自如厕用卫生纸拭净。己用便盆，但需别人协助倾倒和清理）。—需要时可以用扶手或其他支持物。□0分—若要用便器则必须会自行使用、倾倒和清理。—不会自己做，需人协助。□5分□0分洗澡—能独立完成（可以是盆浴、淋浴或擦澡），不需—需别人协助。要别人在旁。□10分□15分—予稍微协助，可以走50m或做任何上述事情需要监督。—使用或不使用辅具（可以穿支架、义肢或没有轮平地走以轮椅操作者：子的步行器）可以行走50m。（若穿支架算在穿脱动□5分—可以操作轮椅衣服）□0分—操作轮椅需要协助，或行走时需要大量扶持或无—并可起立/坐下法行走。9 DB33/T2195—2019表B.3（续）□10分□5分穿脱衣—能自行穿脱衣服、自己扣扣字、拉拉链、绑鞋带，—在别人协助下，自己至少能做一半以上动作。裤鞋袜包括穿脱辅具或特殊的衣着。□0分—需别人完全帮忙□5分个人卫—可以自行洗手、洗脸、梳头、刷牙、刮胡子（可生/修□0分以用任何刮胡刀，但要会自己拿，自己操作）。习饰—需要别人部分或完全协助。于化妆的女性要会自己化妆，但不需要会编辫子或做头发）。□10分□5分上下楼—不需协助或监督，可以自行上下楼梯。—须稍扶持或口头指导或监督梯—可以使用扶手、柺杖。□0分—上下楼梯时，必须要自己拿柺杖。—无法或需大量协助□5分大便控—偶尔会失禁（每周不超过一次）□10分制—使用塞剂时需人帮忙—能排便，不会失禁。需要时，能自塞坐剂或灌肠。□0分—需人协助处理□5分小便控□10分—偶会失禁、尿急或需别人帮忙处理尿套。制—日夜均能控制，若使用尿袋、尿套可以自己戴上、□0分倾倒和清洁，均保持干燥。—需人协助处理失能项目_____项总计：分□0分至20分为完全依赖□21分至59分为严重依赖□60分至89分为中度依赖□90分至99分为轻度依赖□100分为完成独立注：以最近一个月的表现为准，居民若有使用辅具，以使用辅具之下的情形评估。表B.4给出了工具性日常生活活动能力（IADL）评估表的格式。表B.4工具性日常生活活动能力（IADL）评估表使用电话的能力□3自动自发使用电话─查电话号码，拨号等。勾1或0者列为失能项□□2只会拨几个熟知的电话。目。□1仅会接电话，但不会拨号。□0完全不会使用电话。上街购物□3独立处理所有的购物需求。勾1或0者列为失能项□□2可以独立执行小额购买。目。□1每一次上街购物都需有人陪伴。□0完全不会上街购物。10 DB33/T2195—2019表B.4（续）做饭□3独立计划、烹煮和摆设，一顿适当的饭菜。□□2如果备好一切作料，会做一顿适当的饭菜。勾0者列为失能项目。□1会将已做好的饭菜加热。□0需要别人把饭菜做好、摆好。做家事□4能单独完成所有家事或偶尔需要协助(如洗窗户)。□3能做较轻的家事：洗碗、铺床叠被。勾1或0者列为失能项□□2能做较轻的家事，但不能达到可被接受的清洁程度。目。□1所有的家事都需要别人协助。□0完全不会做家事。洗衣□2会洗所有的衣物。□勾0者列为失能项目。□1会洗小件衣物，清洗袜子，裤袜等。□0所有的衣物都需要别人代洗。交通方式□4能自己开车、骑车。□3能够自己搭乘大众运输工具。勾1或0者列为失能项□□2能够自己搭乘出租车，但不会搭乘大众运输工具。目。□1在别人协助下搭出租车或大众运输工具。□0完全不出门。服用药物□3能自己负责在正确的时间服用正确的药物。勾1或0者列为失能项□2需要提醒或少许协助。目。□1如果能事先将药物的份量备妥，可以自行服用。□0不能自己服用药物。处理财务的能力□2独立处理财务。勾0者列为失能项目。□1可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行的往来或大宗购买。□0不能处理钱财。得分：________分，失能项目_________项（注：上街购物、交通方式、做饭、做家事、洗衣等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能）11 DB33/T2195—2019注：以最近一个月的表现为准。表B.5给出了认知功能评估的格式。表B.5认知功能评估表进行方式□无法评估对错问题注意事项1今天是几年几月几日?年、月、日都对才算正确。2今天是星期几?星期对才算正确。对所在地有任何的描述都算正确；说“我的家”或正确说出城3这是什么地方?镇、街道名称都可接受。经确认号码后证实无误即算正确；或在交谈时，能在二次间4-1您的电话号码是多少?隔较长时间内重复相同的号码即算正确。4-2您住在什么地方?如长辈没有电话才问此问题。5您几岁了?年龄与出生年月日符合才算正确。6您的出生年月日?年、月、日都对才算正确。7您以前做什么工作的？经确认后证实无误即算正确。8现在您跟谁住在一起？经确认后才算正确。不需要特别证实，只需居民说出一个与他不同的女性姓名即9您妈妈叫什么名字?可。10从20减3开始算，一直减3减下去。期间如有出现任何错误或无法继续进行即算错误。错误题数：题(依错误题数及个案教育程度，于下表勾选居民功能程度。)□心智功能完好□轻度认知缺损□中度认知缺损□重度认知缺损小学0-3题错误4-5题错误6-8题错误9-10题错误初中0-2题错误3-4题错误5-7题错误8-10题错误高中0-1题错误2-3题错误4-6题错误7-10题错误注1：认知功能评估需居民自答不可代答。注2：认知功能评估中，居民若家中没有电话，将4-1题改为4-2题。注3：居民若无法回答认知功能评估量表，应主要观察居民实际执行日常事务、行为、情绪和抑郁评估，填写日常12 DB33/T2195—2019事务认知功能状态评估、行为认知功能状态评估、情绪认知功能状态评估、抑郁认知功能状态评估，评估其认知功能状态。表B.6给出了日常事务认知功能状态评估表的格式。表B.6日常事务认知功能状态评估表分数须协助程度描述备注□0分完全协助需外界刺激才有反应如吞咽、疼痛反应□1分大量协助需示范及肢体感觉刺激，才完成大动作活动如摸头、抬腿□2分中等协助须持续示范及提醒，才完成简单、重要活动如吃饭、刷牙□3分小量协助需重复提醒错误，确保安全，无法解决突发困难如依天气选择衣物□4分需监督做新事务须监督，无法注意安全或出现错误如用药、开关电气□5分独立不需协助表B.7给出了行为认知功能状态评估表的格式。表B.7行为认知功能状态评估表□正常□独自离家未回□游走□畏缩□有危险用火记录或倾向□日落综合征群□妄想□重复行为或语言□不正常性行为□语言或行为暴力□躁动不安□自言自语□其他______□无法评估表B.8给出了情绪认知功能状态评估表的格式。表B.8情绪认知功能状态评估表□适当的□焦虑的□异常欣快□起伏易变□迟滞的□情绪低落□易怒的□其他____________□无法评估13 DB33/T2195—2019表B.9给出了抑郁认知功能状态评估表的格式。表B.9抑郁认知功能状态评估表上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉？是从来没从未有时常常有、很少、有时候，还是常常？（＜1天）（1天~2天）（3天~7天）1不想吃东西，胃口不好2觉得心情很不好3觉得做事很不顺利4睡不安稳5觉得很快乐6觉得很孤单、寂寞7觉得人人都不友善8觉得日子过得很好，很享受人生9觉得很悲哀10觉得别人不喜欢您11提不起劲做任何事总分：分资料来源：□本人□其他________________抑郁判断分数如下：男性总分12分以上，女性总分10分以上有抑郁倾向14 DB33/T2195—2019表B.10给出了居民居家环境状况表的格式。表B.10居民居家环境状况表项评估项目评估内容1平房2公寓第___层3大厦第___层1住宅种类4其他：_____________________1上一年内居民跌倒记录□无□有（请续答第2题）2上一年内居民跌倒次数：次2居住环境安全3跌倒主要发生地点□卧室□客厅□浴室□楼梯□阳台□走道□厨房□室外□其他□无异常状况□有异味□杂物堆放，久积灰尘3居住环境卫生□通风不良□蚊虫孳生□缺水□无纱门纱窗□其他______________4房子所有权□租赁□自有□其他______________□住宅环境良好□住宅环境卫生不良5环境总评□住宅无障碍空间不足，说明：___________________________□出入口□浴室□厨房□卧室□其他6家系图注1：家系图中成员均应标注性别，“M”代表男性，“W”代表女性。注2：家系图中已故成员应标明“已故”。15 DB33/T2195—2019表B.11给出了主要照顾者评估表的格式。表B.11主要照顾者评估表□无主要照顾者□有同住照顾者人□有照顾者，但不与居民同住主要照顾者姓名：年龄：关系：次要照顾者姓名：年龄：关系：主要照顾者特殊状况：□在学□持有残疾证□重大疾病__________□其他□以上皆无目前就业状况：□无□全职□兼职（部分时间工作）每天照顾时间：□全天□部分时间，每日平均小时照顾居民年月数：年月自认为在照顾居民上最需要协助的地方注：主要照顾者（平时给予居民基本日常生活活动(ADL)或工具性日常生活活动(IADL)协助最多的人）。16 DB33/T2195—2019表B.12给出了主要照顾者照顾负荷评估表的格式。表B.12主要照顾者照顾负荷评估表项目分数内容1□身体状况与过去差不多，没什么变化。主要照顾者2□因照顾居民而感到疲累、身体不适，但不需要看医师。身体健康的变化3□因照顾居民感到疲累身体不适、需要看医师，但仍可继续照顾。4□照顾居民太过劳累而需住院或无法继续照顾，必须换人。1□心理状况与过去一样没什么变化。主要照顾者2□情绪偶会焦虑、担心忧虑，但尚不至影响身生活作息。心理状况的变化3□会因居民影响而情绪欠佳，至需借助镇静剂、安眠药或喝酒增加。4□会因居民心理状况受严重影响，产生精神症状需常看医师或住院。1□依托拜访、电话、嗜好和兴趣等活动，和居民仍能与亲友和社会维持适量的接触，不受限制。主要照顾者2□依托拜访、电话、嗜好、兴趣等活动，仍能维持适量的社交活动，但居民没有或几乎社交活动的变化没有参与社交活动。3□和居民的社交活动均受限制，但比较重要的活动仍能参与。4□和居民的社交活动均受严重限制，几乎所有活动均停止。1□家人的互助关系因居民失能，而更能互相关心或没什么改变。2□家人之间会因居民失能所引发的一些事，偶有小冲突，但尚能解决问题，维持和谐关系。家庭的互动关系3□家人之间会因居民失能所引发的一些事，而起冲突，有些冲突不易解决但尚不致严重破坏家庭的和谐。4□家人会因居民中风所引发的一些事，常发生严重冲突，无法解决而严重破坏关系，或常处紧张状态。主要照顾者照顾负荷总分：分□照顾质量良好□照顾质量不佳□照顾负荷过重总评□家属无照顾意愿□其他□无居民有无被疏忽与受虐的□有，说明状况同户中另有管理中心的服□无务对象□有，姓名同户中另有管理中心的潜□无在服务对象□有，姓名□技术性照护需求高□密集性日常生活照顾需求高总评□个案有问题行为□遭疏忽或虐待□缺乏照顾人力□独居□其他17 DB33/T2195—2019表B.13给出了社会资源使用评估表的格式。表B.13社会资源使用评估表居民是否使用社会资源：□否□是（若填否，以下免填）（一）医疗资源：1□居家护理(提供单位：)2□________(提供单位：)3□________(提供单位：)（二）民政资源/志愿服务资源：1□居家服务(提供单位/内容：)2□________(提供单位/内容：)3□________(提供单位/内容：)18 DB33/T2195—2019表B.14给出了护理计划表的格式。表B.14护理计划表姓名年龄性别基本身份证号联系人信息住址联系方式状况摘要问题分析申请人期望照顾计划居家护理居民及家属使用意核定项目及频率费用说明核定结果愿□1居家护理□否□是次/月□2居家康复□否□是次/月核定项目□3居家药事□否□是及频率次/月应当告知本人或家属收费标准，按□4居家营养当地物价标准收取□否□是次/月□5喘息服务□否□是次/月□6□否□是次/月督导审核评估人员（盖章）日期日期19 DB33/T2195—2019CC附录C（资料性附录）服务派遣/回复单表C.1给出了服务派遣/回复单表的格式。表C.1服务派遣/回复单编号派遣日期年月日管理中心评估人员：_________________电话：______________传真：____________性别□男□女出生时间____年____月____日____岁居民姓名联系电话身份证号居住地址________市________区__________街道/镇与个案关(H)联系人联系人电话系(O)居民经济状况□低保□低收入□____残疾人证□否□是_________基本特殊身份□独居□高龄□签约证号数据□无□鼻胃管□气切□导尿管□造瘘管路ADL__分，__项失能□其它□无压疮IADL__分，__项失能2□有（部位：，等级：，大小：cm）主要诊断居民状况需求简述□核定文件编号：(检附评估表、核定函)□核定项目服务□居家护理□居家康复项目□居家药事□居家营养□喘息服务□服务单位：_____回复管理中心日期：_____年_____月_____日服务□能够提供服务，预定上门专业评估日期/主责人员：单位□无法提供服务，原因________________________________________________________回复□其它：____________________________________________________________________承办人签名：单位主管签名：联系电话：20 DB33/T2195—2019DD附录D（资料性附录）服务转接单表D.1给出了服务转接单的格式。表D.1服务转接单服务单位护理人员：____________电话：____________传真：____________居民性别□男□女出生年月日____年____月___日_____岁姓名联系电话身份证号居住市区_________街道/镇地址居与居民联系人(H)联系人民关系电话(O)基经济本□低保□低收入□_________残疾人证□否□是_________数状况据特殊□独居□高龄□_________□_________身份ADL____分，____项失能IADL____分，____项失能主要诊断居民状况需求简述服务需医疗需求：□居家护理□居家康复□居家营养□居家药事求□其它需求：请说明转诊管转接单位：______________________回复转接单位日期：_____年_____月_____日理□单位受案，主责人员：中□无法受案，原因________________________________________________________________心回□其它：________________________________________________________________________复承办人签名：单位主管签名：联系电话：21 DB33/T2195—2019EE附录E（资料性附录）居家护理实施表单E.1居家护理医嘱单居家护理医嘱单可按下列格式填写。病历号：申请日期：年月日姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：直接联系人：与病人关系：住址：电话（座机）：医嘱日期年月日既往史：过敏史：现病史（主诉）：疾病诊断（ICD-10-CM，病名）：（住院居民填写）住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日转诊医院：__________________接诊医生：________________（非住院居民填写）收案访视日期：____年____月____日收案访视医师姓名：______________收案访视单位：__________________单位电话：______________医嘱：一般照护(六项)1小量注射：(肌肉注射皮下注射)药名及用法：。2深静脉置管护理。3小换药、拆线。4非留置导尿、会阴护理、膀胱冲洗。5更换引流袋。6其他项目：。特殊照护(五项)22 DB33/T2195—20191气管切开护理：天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：1一般橡胶2硅质3其它；管径大小：mm气囊：□有□无2留置导尿管护理(留置导尿膀胱引流管)天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：1一般橡胶2硅质3其它；管径大小：FR3留置鼻胃管护理(胃管插入更换胃管)：天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：1一般塑料2硅质3其它；管径大小：FR4压疮伤口护理（第Ⅲ、Ⅳ期）5造口护理：□肠造口□胃造口□膀胱造口检验项目(四项)1一般尿液检查：天一次，项目：；2粪便常规检查：天一次，项目：；3血液检查：天一次，项目：；4心电图检查：天一次，项目：。其它处置：医师签名__________________23 DB33/T2195—2019E.2居家护理服务知情同意书居家护理服务知情同意书可按下列格式填写。填写说明1《居护知情同意书及权利义务书》正反两面，壹式贰份。2居家护理人员于收案访视前，与主要决策者约定初访时间，并于访视时逐条说明知情同意内容与双方权利义务，并确认居民已充分了解后，现场请居民签订乙方资料。3完成后壹份交居民留存，壹份归入病历。居民姓名：___________________（以下简称甲方），____________（以下简称乙方，可为居民本人、监护人或家属代表），乙方同意接受甲方派遣的专业护理人员前往乙方家中提供居家护理服务，双方订定知情同意书如下：一、甲方可提供的服务项目需符合服务计划规范，侵入性治疗项目需获得医生开立的医嘱，配合居民病情需要，提供护理服务项目：医嘱：一般照护(六项)1小量注射：(肌肉注射皮下注射)药名及用法：。2深静脉置管护理。3小换药、拆线。4非留置导尿、会阴护理、膀胱冲洗。5更换引流袋。6其他项目：。特殊照护(五项)1气管切开护理：天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：1一般橡胶2硅质3其它；管径大小：mm气囊：□有□无2留置导尿管护理(留置导尿膀胱引流管)天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：1一般橡胶2硅质3其它；管径大小：FR3留置鼻胃管护理(胃管插入更换胃管)：天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：1一般塑料2硅质3其它；管径大小：FR4压疮伤口护理（第Ⅲ、Ⅳ期）24 DB33/T2195—20195造口护理：□肠造口□胃造口□膀胱造口检验项目(四项)1一般尿液检查：天一次，项目：；2粪便常规检查：天一次，项目：；3血液检查：天一次，项目：；4心电图检查：天一次，项目：。其它处置：。二、收费标准及方式：1上门服务费按当地物价标准收取；2治疗费、药费、材料费根据医保相关规定收取；3于服务当天收取费用并于下次服务时补给医疗收据。三、本院居家护理服务时间为：各社区中心正常工作时间具体：。四、居家医疗部分特殊服务项目在操作中可能存在情况：。五、上班时间乙方若有紧急情况可随时来电，甲方应尽可能安排访视。若非上班时间，发生紧急情况应立即将病患送医院处理，并在隔日甲方上班时间，来电话告之。六、甲方应依乙方的病情变化，随时更新护理计划。乙方家属也应配合甲方所定的护理计划来照顾病患，若未配合造成病患生命的危害，经甲方告诫仍未能改善，则甲方可终止此合约。七、乙方若有下列情形，甲方得终止此合约：迁出服务范围、住院、死亡、病况好转已无明确护理服务项目等符合结案条件。若一方未能照本书履行时，他方可随时终止合约。八、乙方若对甲方的服务有任何不满意时，可通过电话、邮件、信件等方式反映。电话：，邮箱：，邮寄地址：。九、居民的权利与义务：您与您的家人在接受居家护理时，有以下的权利：1在开始接受居家护理之前应先向您本人通知，并签署保密协议。2受过专业训练的护理人员，应以敬业、关怀和尊重的态度提供您服务。3对于您将被服务的内容、接受服务所需费用及服务时间等应事先让您了解。25 DB33/T2195—20194对于您的人身及财产权及有关资料应受到尊重，并确保隐私。5您有权要求了解病情，并且共同参与订定护理计划。6您有权拒绝居家护理服务内容，并且明白此决定的后果与影响。7任何实验性质和研究计划均应事先告知并征求您的同意。8在合理的时间内，护理人员应让您知道何时终止护理服务。9若您对所提供居家护理服务有任何不满意时，您可以投诉专线：，投诉传真：，书面邮寄地址：，网络信箱：_，家庭医生签约服务管理中心的专线电话_，等方式反应，将由专人协助处理。在接受居家护理时，您和您的家人有以下责任：1签署知情同意书。2将完整并正确的健康数据提给居家护理机构。3参与并配合有关健康护理计划的订定。4若拒绝接受护理服务或是不按照原定的护理计划时，您愿负责其所产生的不良后果。5在医生及居家护理人员访视时，请家中或机构务必有人在场，且应提供良好场所，以及协助维护工作人员的安全；若无人在家时将不做任何治疗。6请以尊重、体谅及信任的态度对待医护人员。7若管路阻塞、脱落或病情有变化时，应主动联系居家护理人员；若非上班时间发生应立即将病患送医院处理，并于上班时间与居家护理人员联系。8居家护理期间，护理机构无法开具死亡诊断书。9当住址、电话有异动应主动告知居家护理人员。居家护理人员姓名：联系电话：十、本书壹式贰份，双方各执壹份为凭甲方：乙方：与服务居民的关系：服务负责人：住址：地址：电话：电话：年月日年月日26 DB33/T2195—2019E.3居家护理评估单表E.1给出了居家护理评估单的格式。表E.1居家护理评估单居民姓名性别病历号访视时间年月日时间：壹、居民基本数据收案日期：转诊来源：姓名：身份证号：性别：□男□女生日：年月日保险：□无□医保(□省□市)□农保□其它商业保险重大伤病卡：□有□无重大伤病号：重大证明编号：福利津贴：□无□低保□残保□高龄老人生活津贴□其它：残障程度：□无□轻度□中度□重度□极重度______住址：市县区电话：语言：□普通话□其它宗教：□无宗教信仰□佛教□道教□基督教□天主教□伊斯兰教□其它_________教育程度：□不识字□自修、私塾等识字者□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士□博士职业：□无□退休□工□军□公□教□商□农□自由业婚姻：□未婚□已婚□离婚□丧偶□再婚□同居过去病史：□无□气喘□肺结核□高血压□心脏病□糖尿病□肝胆疾病□肾脏疾病□痛风□骨关节疾病□中风□老年痴呆症□帕金森氏症□其它过敏史：□药物□无□有□食物□无□有□输血□无□有□烟□否□是□酒□否□是最近一次住院诊断：自年月日至年月日贰、家庭状况：类型：□小家庭□折衷家庭□大家庭□单亲家庭□其它家庭图谱：（至少三代家系图）其它同居住需被照顾者：□无□有人说明：27 DB33/T2195—2019表E.1（续）经济状况：来源：□无□储蓄□薪资□退休金□子女□配偶□父母□祖父母□亲戚□救助金含低收、中低收收支情形：□足够支出□不够支出居家环境：建物：□一楼□一楼以上(电梯□有□无)最常利用的健康资源：□寻求西医□寻求中医□寻求民俗疗法□购买成药□求神问卜□不理会□其它主要照顾者：□无□祖父母□父母□配偶□子□女□孙子女□朋友□保姆□陪护员□养老院看护□公益团体□其它年龄：岁关系：□男□女紧急联系人：1关系：电话：2关系：电话：居住状况：□独居□两老□儿女固定□儿女轮流□父母同住□养老机构□寄居□其它叁、身心护理评估体温：脉搏：□规则□不规则/分呼吸：/分血压：/TPR/BPmmHg肢体右上右下左上左下水肿呼吸□0正常□1端坐□2张口□3气切造口□4呼吸器辅助□5用氧气：升/分□6其它：型态心肺右上右中右下左上左下功能呼吸音0正常1无声2湿啰音3啰音4哮鸣音5其它：□0自咳易正常□1自咳不易但未吸痰□2自咳不易须吸痰，每日十次以下□3自咳不易须吸排痰痰，每日十次以上□4有气切，但不须吸痰□5由气切处每日吸痰十次以下□6由气切处每日型态吸痰十次以上痰液量：□0无□1少□2中□3多性状：□0水样□1湿黏□2干燥性状颜色：□0清澈□1白□2微黄□3黄□4黄绿□5褐□6红28 DB33/T2195—2019表E.1（续）心肺心音心率：次/分□规则□不规则早搏□无□有功能外表□0清醒警觉□1人、时、地混淆□2谵妄□3嗜睡□4木僵□5植物人状态□6昏迷□7意识其它意识右左状态瞳孔对光LR四肢肌上上反射对光反射力右左下下过去14天是否曾口头表示下列情绪或想法？发生频率？0无1每周1天~3天2每周4天~6天3每天出现情绪情况？□A负面的话□B反复询问□C对自己或他人持续愤怒□D自我贬抑□E不切实际的困扰恐惧□F反复抱怨□G脸上出现忧伤表情□H有哭泣行为□I退缩□J其它：过去14天是否曾出现下列异常行为？发生频率？0无1每周1天~3天2每周4天~6天3每天出现情绪行问题情况？□A游走□B言语上不适当□C暴力行为□D伤害自己身体□E社交不适当□F拒为问题行为绝照顾□G不自主或无意识情况下的拔管行为□H饮食过度□I其它：睡眠问题□0无□1失眠□2日夜颠倒□3混乱及处理处理方式：□1不理会□2服用安眠药□3调整作息□4其它：□0无情绪行为问题□1能妥善照料且情绪稳定□2照顾能力须加强□3不理会，不处理（疏家人处理忽）及反应□4虐待病人（请注明行为）：□5其它：营养营养□1由口进食□2由口喂食□3鼻胃管□4胃造口□5部份点滴补充□6全静脉营养补充途径状态进食□1一般□2细碎□3糊状□4自制流质□5配方流质：型态29 DB33/T2195—2019表E.1（续）进食量□A由口进食：正餐次/天，点心次/天□B管灌：ml/天，每餐间隔：水份□A>2000ml/天□B1999ml~1500ml/天□C1499ml~1000ml/天□D999ml~500ml/天□E摄取499ml以下/天盐份□0一茶匙以上/天□1一茶匙/天□2半茶匙左右/天□3少于半茶匙/天□4未添加□5过量摄取□6难以估计营养皮肤完整□0完整□1压疮：数量：部位：大小：状态性□2其他伤口：数量：部位：大小：口腔□0无□1有□2无法得知疼痛口腔□0色泽粉红□1苍白□2红肿□3黏膜下淤血或出血□4有溃疡黏膜□0正常□1轻度发炎,组织变化少□2中度发炎,组织发红且肥大□3重度发炎，明显发红且肥厚牙龈有溃疡小便□0清澈无沉淀□1清澈有沉淀□2混浊有沉淀□3深色无沉淀外观□4深色有沉淀□5其它排尿时□0无□1小便有灼热感□2尿频□3尿急□4血尿□5尿液混浊□6其它征兆大便□1软便□2硬便□3水样便□4前硬后软排泄性状□5黄褐色□6黄绿色□7灰色便□8黑色便□9血便□10大便嵌塞能力肠鸣音：□0正常□1过慢（2次以下/分）□2无□3过速（7次以上/分）肠蠕动胀气：□0无□1有硬块：□0无□1有□0排便正常，无用药□1服用软便轻泻剂□2使用灌肠剂□3挖便□4造瘘口□5其排便它处置排便次数：次/日排尿□0定时至厕所（使用便器）或使用尿壶□1使用成人纸尿片或内裤来防止漏尿□2使用尿处置套□3间歇性导尿□4使用留置导尿管30 DB33/T2195—2019表E.1（续）疼痛□0无□1少于每日疼痛□2每日疼痛□3无法得知频率程度及部□0无□1轻度疼痛，部位□2中度疼痛，部位过去位□3重度疼痛，部位四周意外□0无□1跌倒□2髋关节骨折3其它部位骨折，部位□4外伤□5瘀青内症伤害□6烫伤□7服错药□8其它：状异常□0无□1呕吐□2出血□3头昏□4发烧，体温：状况□5腹泻□6幻觉□7妄想□8其它：曾做过□0无□1急诊□2住院□3输血的治疗□4血液透析□5化学治疗□6放射线治疗□7其它：□小量注射：(肌肉注射皮下注射)药名及用法：□深静脉置管护理一般照护□小换药、拆线□非留置导尿、会阴护理、膀胱冲洗项目□更换引流袋□其他项目：□气管切开护理：天换一次；最后一次换管日期：年月日材质：□1一般橡胶□2硅质□3其它；管径大小：mm气囊：□有□无护理□留置导尿管护理(□留置导尿□膀胱引流管)天换一次；最后一次换管日期：年月日处置材质：□1一般橡胶□2硅质□3其它；管径大小：FR特殊照护□留置鼻胃管护理(□胃管插入□更换胃管)：天换一次；最后一次换管日期：年项目月日材质：□1一般塑料□2硅质□3其它；管径大小：FR□压疮伤口护理（第Ⅲ、Ⅳ期）□造口护理：□肠造口□胃造口□膀胱造口31 DB33/T2195—2019表E.1（续）□一般尿液检查：天一次，项目：；检验□粪便常规检查：_天一次，项目：；□血液检查：天一次，项目：；项目□心电图检查：天一次，项目：。疾病照护□1主要疾病照顾认知□2合并症预防及处理□3紧急状况处理□4其它：认知□1背部扣击□2吸痰□3雾化吸入□4口鼻腔护理□5正确评估胃管位置□6管灌饮食制作与灌食□7营养指导□8会阴部护理□9尿管护理□10皮肤护理□11腹部按摩（协助排照顾技巧便）□12塞剂使用护理指导□13挖便指导□14疼痛处理□15血糖监测□16伤口处理□17预防感染□18居家安全与处置防护□19康复指导□20辅具使用□21睡眠促进□22注射□23检验□24换药拆线□25其它：联系相关□0无□1定期回诊□2安排就诊：医疗□3立即就医：□4医师家访：照顾者支□0无□1情绪支持□2家庭人际关系促进□3增进社交娱乐□4照顾工作分配□5提供小持区资源□6协助照顾者健康管理转诊□0无□1居家康复□2社工探访□3居家家政服务□4喘息服务□5辅具申请□6资源中低及低收入户申请□7残障申请□8重大伤病申请□9其它：分值1234健Braden知觉感受□完全丧失□严重丧失□轻度丧失□正常康压疮皮肤潮湿□总是潮湿□经常潮湿□偶尔潮湿□很少潮湿护伤口活动情况□绝对卧床□可坐起□偶尔行走□经常活动理危险移动程度□完全受限□严重受限□轻度受限□正常问因子营养状态□非常差□可能不足□足够□非常充足题评量摩擦(剪)力□常会发生□可能发生□不易发生表合计(<18分即为高危)家签字护理人员属32 DB33/T2195—2019E.4居民用药记录表E.2给出了居民用药记录表的格式。表E.2居民用药记录表姓名性别病历号药名剂量时间途径评估日期护理人员签名33 DB33/T2195—2019E.5居家生活环境评估表E.3给出了居家生活环境评估表的格式表E.3居家生活环境评估表居民姓名性别病历号评估访视时间年月日时间：评估人员卧床能活指导改善项目有无者动者时间时间*家走道通畅、无散落物、楼梯有固定把手*地毯、踏垫不会滑动。地板不会滑具家具有固定。边缘和四角为圆弧型及*门坎高度小于1m摆危险物品收拾妥当、或有家人陪伴*设卧床者有窗栏设施、或有家人照顾*卫马桶、浴缸、洗手台旁有稳固易抓的把手*洗手台、浴缸有防滑措施浴*热水器能设定适当水温、或有专人协助放热水设*可燃气体置通风处、浴室有窗能依气温调控大小施于停水时，有足够的储水设备辅淋浴用椅稳固，且有椅背及扶手*约束带的使用不会有造成伤害的可能具有适当的辅具使用*药药物用药盒分装好，或有专人协助吃药药袋上注明药物服法、或协助服药者能清楚品药品能储存在安全场所用用电开关与插座有绝缘措施及明显标示无电线、电话线横越地上白天光线充足、夜间照明足够使用仪器者，能顾及停电时的警急措施电电话旁有紧急联系的电话号码，案家会使用清有洗手设施，使家人于照顾前后方便洗手有咳嗽时，要掩口鼻或戴口罩感染性废弃物应以二层塑料袋包装后，再以一般垃圾处理常打扫环境，并保持清洁干燥洁被体液或血液污染的环境，能以稀释十倍的漂白水清洗其健康状况许可者，每年能定期注射感冒疫苗它备注：家属签名日期年月日注：表示可不需评估值。34 DB33/T2195—2019E.6居家护理定期访视评估表E.4给出了居家护理定期访视评估单的格式。表E.4居家护理定期访视评估单居民姓名性别病历号访视日期//////□例行访视□例行访视□例行访视访视性质□临访□临访□临访实际访视时间(到达/离开时间)///□气切护理：□气切护理：□气切护理：□留置尿管：□留置尿管：□留置尿管：□留置胃管：□留置胃管：□留置胃管：特殊护理项目□膀胱冲洗□膀胱冲洗□膀胱冲洗□留取标本：□留取标本：□留取标本：□□□TPTPTPTPR/BPBPRBPRBPR右左右左右左上上上上上上肢体水肿右左右左右左下下下下下下0正常1端坐2张口3陈氏呼吸型4气切造口5呼吸器辅助态心6用氧气：升/分7其它：肺0正常1无声2湿啰音3啰音功呼吸音4哮鸣音5其它：能0自咳易正常1自咳不易但未吸痰2自咳不易须吸痰，每日十次以下3自咳不易须排痰型吸痰，每日十次以上4有气切但不须吸痰态5由气切处每日吸痰十次以下6由气切处每日吸痰十次以上量：0无1少2中3多量量量痰液性性状：0水样1湿黏2干燥性状性状性状状色：0清澈1白2微黄3黄4黄绿5褐6色色色红心率：次/分□规则□不规则心音早搏：□无□有意外表意0清醒警觉1人、时、地混淆2谵妄3嗜睡4木僵5植物人状态识识6昏迷7其它状GCSEMVEMVEMV态35 DB33/T2195—2019表E.4（续）意瞳孔光0缩小1散大2无反应3义眼右左右左右左反射识睡眠问0无1失眠2日夜颠倒3混乱4无法评估状题及反处理：1不理会2服用安眠药3调整作息4态应其它右左右左右左上上上上上上四肢肌力右左右左右左下下下下下下营养途1由口进食2由口喂食3鼻胃管4胃造口径5部份点滴补充6全静脉营养补充进食型1一般2细碎3糊状4自制流质5配方流态质：A由口进食：正餐次/天，点心进食量次/天B管灌：ml/天A.>2000ml/天B1999ml~1500ml/天C水份摄1499ml~1000营取ml/天D999ml~500ml/天E499ml以下/天养0一茶匙以上/天1一茶匙/天2半茶匙左状盐份摄右/天3少于半茶匙/天4未添加5过量6取态难以估计皮肤完0无破损1压疮2其他伤口(请描整性述部位：数量：大小：)口腔疼0无1有2无法得知痛口腔黏0色泽粉红1苍白2红肿3黏膜下淤血或出膜血4溃疡0正常1轻度发炎，组织变化少2中度发牙龈炎，组织发红且肥大3重度发炎，明显发红且肥厚有溃疡0定时至厕所（使用便器）或使用尿壶1排尿处使用成人纸尿片或内裤来防止漏尿2使用置尿套3间歇性导尿4使用留置导尿管0清澈无沉淀1清澈有沉淀2混浊有沉淀小便外3深色无沉淀4深色有沉淀5无法观察6排观其它泄UTI征0无1小便有灼热感2尿频3尿急4血尿兆5尿液混浊6其它功0排便正常，无用药1服用软便轻泻剂2能排便处使用灌肠剂3挖便4造瘘口5其它置排便次数：次/日1软便2硬便3水样便4前硬后软5黄褐色大便性6黄绿色7灰色便状8黑色便9血便10大便嵌塞36 DB33/T2195—2019表E.4（续）排肠鸣音：0正常1过慢（2次以下/分）2肠鸣音：肠鸣音：肠鸣音：泄无3过快（7次以上/分）肠蠕动胀气：胀气：胀气：功胀气：0无1有硬块：0无1有硬块：硬块：硬块：能疼痛频0无1少于每日疼痛2每日疼痛率3无法得知疼痛程疼痛部位：度及部过去程度(以0分~10分表示)：位四周0无1跌倒2髋关节骨折3其它部位骨折，意外伤内症部位4外伤5瘀青6烫伤7服错药8害其它状异常状0无1呕吐2出血3头昏4发烧，体温：况5腹泻6幻觉7妄想8其它曾做过0无1急诊2住院3输血4血液透析5的治疗化学治疗6放射线治疗7其它：疾病照1主要疾病照顾认知2合并症预防及处理护认知3紧急状况处理4其它：1背部扣击2吸痰3雾化吸入4口鼻腔护理5正确评估胃管位置6管灌饮食制作与灌食7营养指导8会阴部护理9尿管护理10皮肤护理11腹部按摩（协助排便）12塞剂使照护技用13挖便指导14疼痛处理15血糖监测16巧指导护理伤口处理17造口护理：18预防感染19居处置家安全与防护20康复指导21辅具使用22睡眠促进23注射24检验25换药拆线26其它：联系相0无1定期回诊2安排就诊：关医疗3立即就医：4医师家访：0无1情绪支持2家庭人际关系促进3增照顾者进社交娱乐4照顾工作分配5提供小区资支持源6协助照顾者健康管理健康护理问题护理人员签名日期家属签名日期37 DB33/T2195—2019E.7居家医疗服务变更回复表E.5给出了居家医疗服务变更回复表的格式。表E.5居家医疗服务变更回复表回复单位回复时间年月日居民姓名地址编号变更项目原因/内容□1居民身体状况改变。□一、重新评估□2其它：□二、建议服务变更项目□1居民身体状况改变。□频率：__________□2居民/案家主动要求变更。□内容：_________□3居民需求□提供单位：_________□4其它：□三、暂停服务□1居民住院于年月日起□2居民暂时离家/已返家居住□3其它：□四、继续服务□1居民出院于年月日起□2居民暂时离家/已返家居住□3其它：□1已达预定治疗目标□2家属或居民拒绝或无法配合接受服务□五、结案□3迁出区于年月日起□4居民入住机构共服务次□5居民死亡□6其它：_________□六、结案报告：护理人员（医师、治疗师）共执行___次服务，于___年___月___日进行最后一次服务。经评估及与居民（家属）沟通：□1其主要改善有(1)__________(2)_________(3)__________因达治疗目标，予与结案。□2居民因_________无法配合服务予结案。□3因_________，服务无法提供其帮助或不符合其需求，予以结案。□4其它原因：因已达规定期限，予以结案。说明：护理人员：，请于天内回复，主管核章：□1依回复内容同意服务提供□2依回复内容及原因重新评估□3依回复内容及原因同意服务变更回复处理结果□4建议更改服务计划为：□5无法提供服务，原因说明：□6同意结案□7其它：建议/计划回复时间：年月日回复单位/处理人：主管：____38 DB33/T2195—2019E.8居家护理结案病历摘要表E.6给出了居家护理结案病历摘要表的格式。表E.6居家护理结案病历摘要姓名：性别：□男□女出生：年月日（岁）收案日期：年月日结案日期：年月日疾病诊断：管路：□气切管□造瘘管（部位：）□导尿管□鼻胃管□其它：收案访视状况最后一次访视状况护理诊断起止日巴氏量表巴氏量表进食：进食：移位：移位：个人卫生：个人卫生：如厕：如厕：沐浴：沐浴：步行：步行：上下楼梯：上下楼梯：穿脱衣物：穿脱衣物：排便：排便：排尿：排尿：结案原因：□病情好转不需照护给予处置：□转诊长期照护管理中心□死亡□临终护理□拒绝□电话追踪□病情不稳持续住院中□转诊当地居家护理机构名称□迁出照护范围□其它（请说明）□入住赡养机构后续追踪记录：□不符合收案标准居家护理人员：□其它（请说明）39 DB33/T2195—2019E.9服务记录表表E.7给出了服务记录表的格式。表E.7服务记录表居民姓名诊断编号日期时间服务记录内容签名40 DB33/T2195—2019E.10居家护理紧急事件作业流程图E.1、图E.2和表E.8给出了居家护理紧急事件作业流程，分别为居家照护居民访视服务紧急状况急救护送诊疗流程、居家照护居民电话咨询紧急状况急救护送诊疗流程、居家护理紧急措施的处理及电话目录、居家护理留置导尿知情同意书和居家护理胃管鼻饲知情同意书。居家护理居民于家访时突发紧急状况居家护理人员给予急救处置请家属协助联系紧急送医院救护车(电话：120)送医过程中护理人员电话联系送诊医院急诊科由居家护理人员护送至合作医院急诊就诊留观后视情况办理住院图E.1居家护理居民访视服务紧急状况急救护送诊疗流程41 DB33/T2195—2019居家护理居民于家中突发紧急状况居家护理人员确认紧急状况，并告知居民家属尽快拨打电话紧急送医救护车(电话：120)居家护理人员在等待救护车过程中电话持续给予家属指导处置方式救护车抵达居民家，将居民送医居家护理人员电话联系送诊医院急诊科救护车送至医院急诊就诊留观后视情况办理住院图E.2居家护理居民电话咨询紧急状况急救护送诊疗流程42 DB33/T2195—2019表E.8居家护理紧急事件作业流程居家护理紧急措施的处理及电话目录居家护理联系电话为：__________________________工作时间：您的居家护理人员姓名：_____________________联系电话：_____________________紧急情况处理原则：一、当出现如下危及生命状况时，请立即联系救护车：_120_，立即就医，并同时电话联系居家护理人员，包括下列内容：1意识：突然改变、不清醒、叫不醒、昏迷状况。2呼吸：每分钟超过30次以上或每分钟少于12次以下，呼吸非常费力、鼻翼搧动、胸部凹陷、呼吸暂停。3心跳：每分钟超过120次以上或每分钟少于50次以下。4血压：血压高于180/95mmHg以上或低于80/50mmHg以下。5血糖：血糖明显升高或降低，且伴随有发抖、冒冷汗、心跳加快、嗜睡、意识不清、抽筋、昏迷、头痛、头晕、恶心、嘴唇发麻等症状。6鼻胃管：反抽多量鲜红色内容物。7气切造口：气切造口管路脱出、阻塞或气切造口大量出血。8留置导尿管：大量血尿不止。9高热、胸痛、持续性呕吐、腹泻、呕吐咖啡色分泌物、伤口及造口处有红肿热痛等。二、如发生下列情形管路（鼻胃管、尿管、造瘘管）阻塞或滑脱、轻微血尿、低热等。请联系居家护理人员依居民情况提供以下服务：1电话指导2安排访视3建议医院就诊43 DB33/T2195—2019表E.8（续）居家护理留置导尿知情同意书姓名：性别：□男□女年龄病历号因患者病情发展，需行导尿术及留置导尿，导尿中有以下并发症：1黏膜损伤、出血。2导尿失败再次导尿。3尿路感染。4出现依赖导尿管不能拨除导尿管。5其他目前无法预料之意外或情况等。医护人员将严格按照操作规程进行导尿，患者及（或）家属已全面了解导尿及留置导尿管的目的及并发症，同意导尿及留置导尿管，签字如下：患者或家属签字：与患者关系：服务负责人：年月日44 DB33/T2195—2019表E.8（续）居家护理胃管鼻饲知情同意书姓名：性别：□男□女年龄病历号一、胃管鼻饲的目的：因各种病因引起吞咽障碍而不能正常进食，需留置胃管，从胃管注入营养丰富的流质来摄取足够的蛋白质、水、药物等。二、方法/注意事项：1在病情允许的情况下，灌食时适当摇高床头，并在灌食后保持体位30min，可避免进食过程及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎、窒息的发生率。2灌食前空针筒回抽，观察胃液的颜色，如出现血性、咖啡色液体，应及时留取标本化验。3以灌食空针筒抽温水20ml~30ml，缓缓注入，再注药物或食物，药片应当研碎、溶解后灌入，鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。4灌食后须灌入适量温开水，避免胃管阻塞或食物残留在胃管内发酵或变质。5灌食后，灌食用具须清洁，并晾干。6注入量：每次200ml为宜，白天1次/2h，24h约用1200ml~1800ml。7食物温度宜适中，38℃~40℃为宜，放于前臂内侧而不觉得烫，方可注入。8食物应为流质，渣质不宜过多，以免阻塞胃管。9每次灌食前应先清洗，保持口腔及鼻腔清洁。10避免胃管受压、扭曲、阻塞，必要时可将患者的手作适当保护性约束。11注食过程及注食后如患者有以下异常：不停咳嗽、呕吐、面色发紫、腹痛、腹胀等，应即刻停止灌食，叫医护人员予以处理。12插胃管过程可能出现并发症：粘膜损伤、出血、插管失败，诱发呼吸、心跳骤停；留置胃管可能出现以下并发症：呛咳、返流、呕吐后致窒息、吸入性肺炎、肺不张等。13医护人员将严格按规程进行留置胃管操作，患者及（或）家属已全面了解胃管留置的目的、方法、注意事项，同意插管及留置胃管，签字为证患者或家属签字：与患者关系：服务负责人：日期：45 DB33/T2195—2019FF=附录F（资料性附录）居家护理访视包表F.1给出了居家护理访视包配置标准，表F.2给出了居家护理访视包清洁保养记录内容。表F.1居家护理访视包配置标准表项目单位数量管理碘伏棉签包2开封前确认有效期限及开封后使用期限酒精棉签包2开封前确认有效期限及开封后使用期限干棉签包2开封前确认有效期限及开封后使用期限注射器（5ml、10ml、20ml）付各2开封前确认有效期限及开封后使用期限无菌纱布片4确认有效期限及包装完整医用敷贴包2确认有效期限及包装完整一次性肝素帽个2确认有效期限及包装完整无菌塑瓶生理盐水（10ml）支5确认有效期限及包装完整物品无菌手套副2确认有效期限及包装完整，打开后为清洁层一次性换药盘付2确认有效期限及包装完整一次性镊子个2确认有效期限及包装完整一次性治疗包个2确认有效期限及包装完整一次性导尿包个2确认有效期限及包装完整气囊导尿管个2确认有效期限及包装完整一次性引流袋只2确认有效期限及包装完整一次性胃管根2确认有效期限及包装完整一次性检查手套包1确认有效期限及包装完整，打开后为清洁血压计个1随时保持清洁，每周定期以酒精棉球清洁听诊器个1随时保持清洁，每周定期以酒精棉球清洁体温计个1随时保持清洁，使用后清洗浸泡酒精棉球清洁血糖仪个1随时保持清洁，每周定期以酒精棉球清洁帽子包1随时保持清洁、补充用量清洁口罩包1随时保持清洁、补充用量物品绷带卷1随时保持清洁、补充用量层弹力绷带卷1随时保持清洁、补充用量剪刀个1随时保持清洁，使用后以酒精棉球清洁降温贴片4随时保持清洁、补充用量纸胶个1随时保持清洁、补充用量皮尺个1随时保持清洁各种纸质资料张适量随时补充随身笔个2随时补充用物名片张适量随时补充层医用垃圾袋只5随时补充手消毒液瓶1随时补充46 DB33/T2195—2019表F.2居家护理访视包清洁保养记录1访视包清洁：每月至少一次以肥皂液及清水进行访视包清洁。2访视包内容物应保持数量足够，勿放置过多物品。保3灭菌物品应保持包装完整并在有效期限内；清洁物品等应在使用期限内。养4血压计、血糖仪、听诊器、体温计等医疗仪器，沾污时立即清洁或以75%酒精消毒，并保持功能正常。要5血糖仪应定期进行校正；血压计、血糖仪如发现操作异常应及时维修。求6个人防护用物：口罩、手套、及干洗手剂等需保持数量充足。7居家护理访视包应定人定期进行维护，并由质控监督小组不定期抽查。保养记录血压计/听诊器内外层备用物品数无菌物品有效清洁物品有随身物品数日期/血糖仪/体温签名清洁量充足期内效期内量充足计清洁功能47 DB33/T2195—2019GG附录G（资料性附录）居家护理上门评估G.1概述居家护理上门评估是居家护理人员提供照护及收集病人资料最重要的策略，透过上门评估，居家护理人员可以观察到居民身体状况的变化，居住环境，家人间的互动，照护者执行照护的技巧等。现就访视前中后各期应注意事项，进行说明。G.2访视前期G.2.1准备期G.2.1.1了解居民资料，包括详细了解评估人员对居民的评估及派遣单等,。G.2.1.2准备评估，准备各种记录表单及宣教单张等，第一次访视则需准备个案居家护理服务知情同意书。G.2.1.3准备访视包、器材及个案需要的医用材料，访视包放置物品及器材时需注意感染控制的原则。G.2.1.4建立访视计划，安排访视顺序。G.2.1.5考量适当的社区资源。G.2.1.6访视安全评估，了解居民家正确位置，周边访视安全性，填写访视路线。G.2.2接触期G.2.2.1与家属或居民电话联系。G.2.2.2介绍自己，机构及访视目的。G.2.2.3与家属或居民确认访视时间。G.2.2.4在派遣单上向管理中心回复上门评估访视时间及主责人。G.3家庭访视G.3.1安全确认自身安全，包括访视时会有谁在家、家属的特质等等。G.3.2关系建立G.3.2.1介绍自己，角色及访视目的。G.3.2.2说明机构及其服务内容。G.3.2.3说明居民权利，责任。G.3.2.4与居民或家属先进行轻松会谈，了解居民照顾状况，建立良好照顾关系，获得家属及居民信任，并评估访视安全性。G.3.3评估处理48 DB33/T2195—2019G.3.3.1居民个人评估：如身体，心理，经济状况，用药情形，过去病史，生活型态及目前照护需求等。G.3.3.2家庭评估：家庭照顾支持系统及家庭成员健康状况，主要照顾者的照护技巧等。G.3.3.3环境评估：着重于居民居家安全及居住环境评估。G.3.3.4评估是否需要其他资源介入。G.3.3.5确认药物医嘱，剂量及护理者对药物知识是否足够。G.3.3.6评估护理人员护理技巧。G.3.3.7管路更换或其他治疗。G.3.3.8护理宣教指导。G.3.3.9收费。G.3.3.10预约下次访视日期及时间。G.4访视后G.4.1访视用物整理与复位。G.4.2必要时联系及转诊其他医疗机构。G.4.3必要时修正照护计划。G.4.4如有检验标本则协助送验。G.4.5撰写访视评估记录，完成服务记录。49 DB33/T2195—2019HH附录H（规范性附录）外科伤口换药护理操作表H.1给出了外科伤口换药护理操作细则，表H.2给出了外科伤口护理操作评价表。表H.1外科伤口换药护理操作细则步骤原则与重点准1.1环境准备备1.2仪容、仪表准备做好解释工作，取得居民及家属的理解工1.3备齐用物：换药包、胶布、手套根据伤口备外用生理盐水、PVP碘与配合作等2.1评估居民全身情况及环境，打开外层敷料，查看并评估伤口，盖外层敷料操2.2准备用物，洗手、戴口罩、根据伤口准备用物，弯盘内棉球放●观察伤口颜色、分泌物的性状等置两侧，分别倒入生理盐水、PVP碘溶液，浸湿棉球。●注意保护居民隐私2.3向居民解释，取适当体位，暴露换药部位，注意保暖和遮挡●镊子不可混用作2.4伤口下垫一次性治疗巾●清洁及消毒范围原则由内向外圆形清2.5再次洗手，将换药所需物品放置操作方便的位置洁，至少大于5cm。2.6戴一次性非无菌手套，用手打开外层敷料，放置在污物盘内，右手●胶布固定美观、牢固过持镊揭去内层敷料，左手持镊传递无菌物品●告之居民观察伤口有无红肿渗液等情2.7根据伤口分类，选择正确消毒方法和伤口内放置所需填充敷料况，避免伤口受压，并告知注意事项及2.8包扎固定伤口下次换药时间程2.9摘下手套，安置居民，整理床单位。处理用物，洗手。填写伤口护理评估记录，一次性消耗物品，签名，做好卫生宣教注意事项：●严格无菌操作,避免交叉感染，减少伤操3.1动作轻柔、稳、熟练口的暴露时间，双手持镊法正确，镊子作3.2关爱居民，与居民及家属有很好的沟通不可混用，一把夹无菌敷料，另一把接后3.3灵活处理有关情况触伤口●有干燥结痂或腐烂组织的各种伤口或腔洞及窦道伤口，条件允许可予清创50 DB33/T2195—2019表H.2外科伤口护理操作评价表项目操作步骤及要求环境清洁、安静，光线明亮操作仪容、仪表整洁、穿清洁工作衣，洗手前备齐用物：换药包、胶布、手套根据伤口备外用生理盐水、乙烯毗咯烷酮碘（PVP碘）等评估居民全身情况及环境，打开外层敷料，查看并评估伤口，盖外层敷料。准备用物，洗手、戴口罩、根据伤口准备用物，弯盘内棉球放置两侧，分别倒入生理盐水、PVP碘溶液，浸湿棉球向居民解释，取适当体位，暴露换药部位，注意保暖和遮挡伤口下垫一次性治疗巾再次洗手，将换药所需物品放置操作方便的位置操戴一次性非无菌手套，用手打开外层敷料，放置在污物盘内，右手持镊揭去内层敷料，左手持镊传递无菌物品作过根据伤口分类，选择正确消毒方法和伤口内放置所需填充敷料程包扎固定伤口摘下手套，安置居民，整理床单位。处理用物，洗手填写伤口护理评估记录，一次性消耗物品，居民及护士双签名。做好卫生宣教，并告知注意事项及下次换药时间动作轻柔、稳、熟练总体关爱居民，与居民及家属有很好的沟通评价灵活处理有关情况严格无菌操作，避免交叉感染，减少伤口暴露时间，发现异常，及时报告医生处理。双手持镊及时报告医生处理。双手持镊法正确，镊子不可混用，一把夹注无菌敷料，另一把接触伤口意有干燥结痂或腐烂组织的各种伤口，或腔洞及窦道伤口，条件事允许可予清创项注意保暖，保护居民隐私胶布固定美观、牢固51 DB33/T2195—2019II附录I（规范性附录）PICC维护表I.1给出了PICC维护护理操作细则，表I.2给出了PICC维护技术评价表。表I.1PICC维护护理操作细则步骤原则与重点1.1仪容、仪表准备操1.2环境准备作1.3物品准备：快速手消毒剂、一次性治疗巾1个、肝素帽1做好解释工作，取得居民及家属的理解与配合前个、弯盘1个、生理盐水、碘伏棉签、75%酒精棉签、敷贴10*15cm、20ml注射器1副、皮尺1个、胶布1卷。2.1核对医嘱，向居民解释目的、过程及配合方法，询问居民有无酒精或碘酒过敏史2.2安置合适体位，穿刺侧肢体下垫无菌方巾2.3将注射器连接7号头皮针并连接肝素帽，预冲头皮针及肝素帽，排尽空气2.4除敷贴（从导管的远心端向近心端）2.5观察穿刺局部及导管置入的深度、有无移位，再次洗手或者免洗液消毒，戴无菌手套2.6用酒精棉片充分消毒连接器的螺纹口及外围2.7连接预冲好的肝素帽，拧紧●禁用静脉输液或普通静脉推注的方式冲管和封2.8用胶布固定肝素帽，用10ml以上注射器抽吸生理盐水管10ml~20ml正压封管。推注生理盐水时用力适当操2.9用生理盐水棉球清除穿刺点局部渗血、渗液及导管上的胶作布痕迹过2.10皮肤消毒：以穿刺点为中心，碘伏或其他消毒液棉球以●消毒顺序为：第一、三遍顺时针消毒，第二遍逆程内向外螺旋方式消毒3遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、时针消毒第三遍顺时针），穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘2.11再消毒导管的上、下两面，待干2.12用抗过敏胶布固定肝素帽，穿刺点为中心，贴上新的无菌透气膜，透明膜盖住连接器的翼形一半，膜平整紧密粘贴于皮肤上，膜下无气泡2.13用抗过敏胶布交叉固定肝素帽和连接器，另一条胶布横向固定连接器2.14在敷贴的标签上注明导管的维护日期，操作者签名，核●准确记录及签名对导管的置入深度注意事项：3.1整理用物●深静脉置管后24h需更换一次敷贴，以后每周更3.2洗手换一次敷贴、肝素帽，如有潮湿或敷料卷边应及时3.3宣教更换操3.4记录：在护理记录单上记录护理的日期、时间、局部皮肤●避免置管肢体测血压、提重物（不大于1热水瓶作情况、导管是否通畅、导管体内深度、并签全名重量），避免引体向上、托举哑铃，避免游泳；如后有进水，及时更换敷贴；●由于过度活动牵动导管而致导管体外部分破损、断裂时应立即就医修复导管，以防导管滑落到体内52 DB33/T2195—2019表I.2PICC维护技术评价表项目操作要求工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范环境清洁，光线明亮操作前已修剪指甲、规范洗手，戴好口罩备齐用物，放置合理核对医嘱，向居民解释目的、过程及配合方法，询问居民有无酒精或碘酒过敏史安置合适的体位，穿刺侧肢体下垫无菌方巾将注射器连接7号头皮针并连接肝素帽，预冲头皮针及肝素帽，排尽空气除敷贴（从导管的远心端向近心端）观察穿刺局部及导管置入的深度、有无移位再次洗手或者免洗液消毒，戴无菌手套用酒精棉片充分消毒连接器的螺纹口及外围连接预冲好的肝素帽，拧紧用胶布固定肝素帽，用10ML以上注射器抽吸生理盐水10ml~20ml正压封管。推注生理盐水时用力适当操作过程用生理盐水棉球清除穿刺点局部渗血、渗液及导管上的胶布痕迹皮肤消毒：以穿刺点为中心，碘伏或其他消毒液棉球以内向外螺旋方式消毒3遍（第一遍顺时针、第二遍逆时针、第三遍顺时针），穿刺点上下各10cm，两侧到臂缘再消毒导管的上、下两面，待干用抗过敏胶布固定肝素帽，穿刺点为中心，贴上新的无菌透气膜，透明膜盖住连接器的翼形一半，膜平整紧密粘贴于皮肤上，膜下无气泡用抗过敏胶布交叉固定肝素帽和连接器，另一条胶布横向固定连接器在敷贴的标签上注明导管的维护日期，操作者签名，核对导管的置入深度整理用物妥善安置居民，做好导管相关知识宣教操作后记录维护情况：局部皮肤情况、导管是否通畅、导管体内深度、更换肝素帽及敷贴的时间严格执行无菌操作质量控制对居民的态度、与居民及家属的沟通、对居民的关心、操作熟练程度53 DB33/T2195—2019JJ附录J（规范性附录）鼻饲操作表J.1给出了鼻饲操作细则，表J.2给出了鼻饲操作评分。表J.1鼻饲操作细则步骤原则与重点1.1环境准备1.2仪容、仪表准备操作1.3用物：治疗碗（温开水150ml~200ml）、弯盘、治疗巾、做好解释工作，取得居民及家属的理解与配合前石蜡油棉球、一次性胃管、压舌板、流质灌食器、棉签、听诊器、鼻饲液、胶带、手套、别针、试水杯、水温计、手电筒、标签纸2.1核对医嘱及知情同意书2.2洗手，测量生命征象，检查鼻腔、口腔黏膜的完整性2.3测开水和流质温度，准备胶布2.4协助合适体位●温度37℃~40℃之间2.5颌下铺治疗巾，置弯盘于居民胸前，清洁鼻腔、鼻翼●取半坐卧位或摇高床头30°～35°2.6拆一次性胃管至1/3处，拆灌注器、压舌板、石蜡油棉球放入弯盘内，戴听诊器，戴手套2.7检查胃管（检查通畅度、光滑度、完整性），正确测量胃操管放置长度2.8右手持石蜡油棉球润滑胃管，将胃管经由鼻孔缓缓插入，●发际至胸骨剑突作经过喉部时(约14cm~16cm)，请居民作吞咽的动作，将胃管顺势推进，插入长度适宜●插管时，若居民发生呛咳，应暂停往前推进，若过2.9压舌板轻压舌部检查胃管有无在口腔内盘绕发生咳嗽加剧或呼吸困难等现象应立即将胃管拔2.10判断是否在胃内出，待居民咳嗽平缓后再重新插入，插入长度成程2.11脱手套，胃管固定妥当，标签明确,洗手人约45cm~55cm2.12注入少量温开水，再缓缓注入流质，完毕后注入少量温●判断胃管在胃内的方法：1.试水2.抽胃液3.听气开水冲洗胃管过水声2.13上提胃管，封闭胃管开口端●注意点：插管前将胃管末端扣上2.14治疗巾清洁鼻部，别针固定抽出胃液仍予打回胃内2.15协助居民取舒适卧位听气过水声后须回抽打入的空气54 DB33/T2195—2019表J.1（续）宣教内容:1.每次鼻饲前均需评估胃管：是否在胃内，有无食物潴留。2.每次灌注量不能超过200ml，间隔时间大于2h，注入速度应缓慢。3.鼻饲后保3.1整理用物，处理污物。持原卧位30min~60min3.2洗手操作特殊情况的处理：1.胃排空不佳时，残余量小于3.3讲解宣教后100ml时，可灌入一半食物。残余量大于100ml3.4记录时，可停餐一次。一h后再确认。2.出血的处理：当反抽物为咖啡色时，暂停一餐，若反抽液咖啡量多时，应上级医院进一步检查。3.如遇到胃管滑脱，及时与居家护理人员联系表J.2鼻饲操作评价表项目评分内容环境清洁、安静，光线明亮仪容、仪表整洁、规范洗手、戴口罩操作前准备备齐物品：治疗碗（温开水150ml~200ml）、弯盘、治疗巾、石蜡油棉球、一次性胃管、压舌板、流质灌食器、棉签、听诊器、鼻饲液、胶带、手套、别针、试水杯、水温计、手电筒、标签纸核对医嘱及知情同意书向居民解释及说明过程洗手，测量生命征象，检查鼻腔、口腔黏膜的完整性帮助取半坐卧位或摇高床头30°~35°（根据病情），协助合适体位操作过程测开水和流质温度于37℃~40℃准备胶布55 DB33/T2195—2019颌下铺治疗巾，置弯盘于居民胸前，清洁鼻腔、鼻翼拆一次性胃管至1/3处，拆灌注器、压舌板、石蜡油棉球放入弯盘，戴听诊器，戴手套检查胃管，正确测量胃管放置长度（发际至胸骨剑突）表J.2（续）右手持石蜡油棉球润滑胃管，轻轻插入居民鼻腔，插入深度14cm~16cm时嘱居民做吞咽动作，插入长度适宜压舌板轻压舌部，检查胃管有无在口腔内盘绕三种方法判断是否在胃内(1.试水2.抽胃液3.听气过水声并回抽空气）脱手套，胃管固定妥当，标签明确,洗手操作过程注入少量温开水，再缓缓注入流质，完毕后注入少量温开水冲洗胃管上提胃管，封闭胃管开口端治疗巾清洁鼻部，别针固定协助居民取舒适卧位，交代注意事项整理用物，处理污物，灌注器清洁备用，洗手操作后评价动作轻柔，注意与居民及家属的沟通，关心居民，操作熟练度每次鼻饲前均需评估胃管：是否在胃内，有无食物潴留插管过程中居民出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插注意事项鼻饲液温度37℃~40℃，每次灌注量不能超过200ml，间隔时间大于2h，注入速度应缓慢鼻饲后保持原卧位30min~60min如有异常情况，及时与医生联系56 DB33/T2195—2019KK附录K（规范性附录）导尿技术操作表K.1给出了导尿技术操作细则，表K.2给出了女性居民导尿评价表。表K.1导尿技术操作细则步骤原则与重点1.1环境准备1.2仪容、仪表准备操作1.3用物：无菌导尿包外阴消毒包气囊导尿管无菌手套做好解释工作，取得居民及家属的理解与配合前检查手套无菌引流袋消毒溶液垫巾便盆屏风别针2.1核对医嘱及知情同意书，向居民解释及操作过程2.2关闭门窗，屏风遮挡2.3协助居民取仰卧位，评估居民，检查引流袋包装并打开，固定于床沿2.4脱对侧裤腿盖于近侧腿部对侧腿部用棉被遮盖，双腿外展屈膝，暴露外阴，注意保暖2.5将垫巾垫于居民臀下，打开外阴消毒包，置于双腿间，戴左手手套，右手持血管钳夹棉球，消毒外阴，每个棉球只用一次●注意遮挡，保护居民隐私2.6按无菌操作技术打开导尿包，倒消毒液，拆一付10ml●观察会阴部的外观，有无分泌物及性状，必要时清的空针置入导尿包洗会阴2.7用20ml针筒抽无菌用水15ml，置于旁边2.8戴无菌手套，铺洞巾使其与导尿包形成无菌区，排列●外阴消毒顺序：阴阜→大腿内侧上三分之一→大阴好无菌物品唇→小阴唇→尿道口至肛门2.9检查气囊导尿管是否漏气，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端，放入弯盘内备用●检查无菌导尿包日期2.10将弯盘移近外阴处，左手拇指、食指分开小阴唇并固●核对无菌手套的日期及型号定，右手持血管钳夹消毒棉球，自上而下，由里向外分别操作消毒尿道口，两侧小阴唇，尿道口，每个棉球只用一次中2.11左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4cm~6cm，见尿后再插入1cm~2cm，根据●排列好无菌物品，将消毒外阴的用物放于近会阴处，居民情况调整插入长度，血管钳夹住导尿管末端，向气囊以免跨无菌区。内注入10ml~15ml无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，则证实导尿管已固定在膀胱内，如需尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖。2.12取下洞巾，接上引流袋，固定于床边2.13协助穿上裤子，并取舒适的卧位57 DB33/T2195—2019表K.1（续）●按废弃物处理原则进行●每日饮水量在2000ml~2500ml以上，限水居民则需按医嘱维持进行。3.1整理用物●注意观察尿液的颜色及性状，如有浑浊、尿频、发3.2洗手热等症状及时与医生联系，必要时就医。操作3.3宣教●每天记录摄水量及尿液排出量。后3.4记录:记录尿量、尿液性状及居民反应●留置导尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅●保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染58 DB33/T2195—2019表K.2女性居民导尿评价表项目评分内容1护士准备：仪态端庄、衣帽整洁、指甲不过甲缘、洗手、戴口罩操作2环境清洁准备3备齐用物，放置合理，检查一次性物品质量评估评估居民病情，了解居民膀胱充盈度及局部皮肤情况，向居民及家属解释导尿的目的、注意事项，取得个案居民的配合。1携用物至居民床旁，核对医嘱及知情同意书，请无关人员离开；关闭门窗，拉窗帘为居民遮挡，必要时清洗外阴。2操作者站在居民右侧，松被角，协助居民脱对侧裤腿盖在近侧腿上，取仰卧屈膝位，双腿略外展，暴露外阴，注意保暖。3打开无菌包，将垫巾垫于居民臀下，消毒弯盘放于居民两腿之间，戴左手套，右手持血管钳夹棉球，消毒外阴，再以左手拇、食指分开大阴唇，擦小阴唇及尿道口到肛门（由外向内，由上向下擦洗），每个棉球只用一次。4.撤去用物置于合适位置5在居民两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾，戴无菌手套，铺洞巾使其与导尿包形成一无菌区，排列好无菌物品，将消毒外阴的用物放于近会阴处，以免跨无菌区。操作6检查气囊导尿管，试气，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端,放入弯盘内备用。要点7.检查引流袋，连接引流袋。8将弯盘移近外阴处，左手拇、食指分开小阴唇并固定，右手持血管钳夹消毒棉球，自上而下，由里到外分别消毒尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球限用1次。9左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入4cm~6cm，见尿液后再插入1cm~2cm，根据居民情况调整插入长度，固定尿管并向气囊内注入适量（10ml~15ml）无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内，如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖。10夹住引流管撤去洞巾将引流袋固定于床边。11整理床单位、清理用物、拉开窗帘、打开门窗、洗手、记录。1.指导居民放松，在插管过程中协调配合，避免污染。2告知留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。指导3告知居民在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。个案4、告知居民保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。5、指导长期留置尿管的居民进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。59 DB33/T2195—2019LL附录L（规范性附录）居家肌肉注射操作表L.1给出了居家肌肉注射操作细则，表L.2给出了居家肌肉注射评价表。表L.1居家肌肉注射操作细则步骤原则与重点1.1着装整洁操作1.2核对医嘱单做好解释工作，取得居民及家属的理解与前1.3用物：碘伏、酒精、棉签、污物盒、砂轮、开瓶器（密封瓶时准配合备），按医嘱准备药物、注射器，快速手消剂，锐气盒2.1环境清洁、洗手、戴口罩2.2三查七对按医嘱准备好药物，并检查有效期、澄清度、有无絮状物●严格遵守三查七对制度2.3先将安瓿尖端药液弹至体部，砂轮锯痕再酒精消毒后折断2.4取注射器，检查有效期、密封性及注射器是否完好、针筒针头是否牢固。抽取药液前先查对安瓿药名，正确手法抽取，再次查看安●折断安瓿后观察药液是否澄清有无碎片瓿药名2.5抽毕将安瓿套在针头上，再次向居民解释（抗生素类药品应询问●介绍药物的作用，评估注射部位的情况,过敏史），围屏风/床帘，协助居民取合适体位操作注意保护隐私2.6选择正确注射部位，用碘伏棉棒消毒皮肤（直径5cm），再次三中●协助居民取侧卧位，上腿伸直，下腿屈曲，查七对。暴露臀部。用十字法或连线法选择注射部2.7手持针筒，排尽空气。左手拇指与食指分开绷紧注射部位皮肤，位，消毒直径在5cm以上，不得跨越无菌右手提笔式握住针筒，用手臂带动腕关节，垂直刺入针头2/3，松开区左手抽动活塞，检查无回血后，将药液缓慢注入。●注射手法正确，推药速度均匀2.8注射完毕左手持干棉签按于针眼快速拔针。2.9协助居民拉平衣裤，整理床单位，安置居民并做好宣教，再次三查七对。60 DB33/T2195—2019表L.1（续）注意事项：●切勿把针梗全部刺入，以防从根部折断。万一折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出。●长期肌肉注射的居民，注射部位交替更3.1整理床单位及用物换，减少结节的发生。3.2洗手●两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌，3.3健康宣教操作在不同部位注射。3.4记录后●根据药液的量、粘稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。●避免在瘢痕、结节、发炎、皮肤病及旧针眼处注射。淤血及血肿部位不能进行注射。表L.2居家肌肉注射评价表项目内容目的不易口服或不能作静脉注射药物，用肌肉注射法通过血运使药物迅速至全身发生疗效。碘伏、酒精、棉签、污物盒、砂轮、开瓶器（密封瓶时准备），按医嘱准备药物、注射器，快速手消剂，用物锐气盒。1环境清洁、洗手、戴口罩2三查七对按医嘱准备好药物，并检查有效期、澄清度、有无絮状物3先将安瓿尖端药液弹至体部，砂轮锯痕再酒精消毒后折断。4取注射器，检查有效期、密封性及注射器是否完好、针筒针头是否牢固。抽取药液前先查对安瓿药名，正确手法抽取，再次查看安瓿药名。5抽毕将安瓿套在针头上，再次向居民解释，（抗生素类药品应询问过敏史），围屏风/床帘，协助居民取合适位置。操作步骤6选择正确注射部位，用碘伏棉棒消毒皮肤（直径5cm），再次三查七对。7手持针筒，排尽空气。左手拇指与食指分开绷紧注射部位皮肤，右手提笔式握住针筒，用手臂带动腕关节，垂直刺入针头2/3，松开左手抽动活塞，检查无回血后，将药液缓慢注入。8推注完毕左手持干棉签按于针眼快速拔针。9协助居民拉平衣裤，整理床单位，安置居民并做好宣教，再次三查七对。10整理用物。11洗手。1严格三查七对，严格无菌操作。2换居民注射前，要用消毒小毛巾或快速消毒液擦净双手。注意事项3需长期肌肉注射者，应交替更换注射部位。4同时注射两种药液时，要注意配伍禁忌，最好更换注射部位。61 DB33/T2195—2019表L.2（续）5粉剂药物按说明书介绍正确使用溶媒，不能擅自变动。6选择合适的注射部位，避免神经和血管，回抽无回血时方可注射。7应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位注射。注意事项8注射时切勿将针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉，以防针头移位，并尽快用止血钳将断针取出，通知医师。_________________________________62