获得性血友病的诊断和治疗.pptx

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1、获得性血友病的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院王鸿利获得性血友病（acquiredhemophilia,AH）是指由于体内产生针对FVIII的特异性自身抗体而引起的一种出血病。血友病A抑制物（factorVIIIinhibitor）是指由于血友病患者长期应用同种血浆制品而产生的同种免疫抗体所引起的一种出血并发症。AH的年发病率约为2.0~19/10万人口。据汇总文献报道的六组854例的统计：AH可见于任何年龄（2~89岁），主要见于60~80岁老年人（平均60~67岁），其中46%~52%为健康老年人；其次见于20~50岁的中壮年，儿童少见。男性和女性的发病率分别为45%和5

2、5%。获得性血友病抗体多属多克隆抗体，以IgG1和IgG4为主,少数为IgM、IgA或混合型。其中IgG4主要抑制FVIII，结合位点为FVIIIA2区（454~509位AA）、A3区（1804~1819AA）、C2区（2173~2332AA）。抗A2区抗体阻止FVIII与FIX结合；抗A3区抗体阻止内源途径FX复合物形；抗C2区抗体抑制FVIII与磷脂结合和FVIII与vWF结合，从而影响FVIII的活性。03691215110100残余的FVIII活性(%)孵育时间（h）图1FVIII抑制物I型与II型的动力学模式—●—I型抑制物，产生于血友病A患者，属同种异体抗体，可以完全灭活

3、FVIII活性，无残余FVIII活性。—■—II型抑制物，产生于获得性血友病，属自身抗体，有一个快速灭活期，随后为平衡期，有剩余的FVIII活性。■■■■■获得性血友病的诊断（一）病因诊断无明显病因者占47%~58%；有明显病因者占42%~53%。常见的病因是：自身免疫病、产后妇女和恶性肿瘤等。1、自身免疫病据六组854例统计，占6.6%~21.5%，平均为17%~18%，见表1。表1体FVIII自身抗体的自身免疫病疾病类型疾病全身性自身免疫性疾病类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sjogren’s综合征、溃疡性结肠炎、皮肌炎、同种骨髓移植后移植物抗宿主病器官特异性自身免疫性疾病重症肌

4、无力、多发性硬化、突眼性甲状腺肿、自身免疫性溶血贫血、自身免疫性甲状腺功能减退、天疱疮、局限性大疱性类天疱疮、多形性红斑、疱疹样皮炎、GoodPasture综合征、sicca综合征（干燥综合征）、巨细胞动脉炎、哮喘、单克隆免疫球蛋白血症、冷球蛋白性贫血抗体产生机制：免疫病相关炎性反应会导致急性相反应蛋白（IL-6、CRP）被抗原提呈细胞提呈给免疫系统，免疫系统细胞产生自身抗体。FVIII就是这样一种蛋白，可以部分解释获得性FVIII抗体的产生。2、妊娠/分娩后出现FVIII自身抗体据六组854例的统计,占6.0%~21%。表现为分娩后1个月~1年内出现出血症状。预后良好,97%患者可

5、以治愈。抗体产生机制胎儿的FVIII进入母体，导致母体产生针对FVIII的抗体；或是母体自身免疫病出现的先兆；或与胎盘分泌的因子有关。3、恶性肿瘤据六组854例的统计,占5.5%~18%。见表2表2体FVIII抗体的恶性肿瘤实体瘤血液肿瘤前列腺癌、肺癌、乳腺癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、颅内肿瘤、肾癌等CLL、红白血病、淋巴病、多发性骨髓瘤、MDS、Castheman病等抗体产生机制：Ｔ细胞对未知抗原/B细胞与T细胞之间相互作用产生异常反应导致免疫功能失调。例如，CLL患者CD+5的B细胞亚群扩增导致针对FVIII的抗体产生增加。4、药物据六组854例的统计，占3%~6%（平均为5.6%

6、）。见于青霉素族及其衍生物、磺胺类药、喹诺酮类、氯霉素、苯妥英钠等。5、皮肤病据六组854例的统计，占4.5%~6.0%。主要见于银屑病、大疱性天疱疮、剥削性皮炎、多型性红斑狼疮、非特异性皮炎等。6、其他例如外科手术、哮喘、结节病、活动性肝炎、真性红细胞增多症、感染、糖尿病等。（二）临床诊断常见的出血：自发性出血占73%，介入性创伤出血占27%。皮肤瘀斑、粘膜出血、肌肉出血、内脏出血、手术创面、注射部位渗血不止；危险出血部位是颅内出血、腹膜后出血和咽壁出血等，病死率为8%~22%。据三组90例报道的出血部位见表3。表3AH的出血部位及发生率（%）作者例数软组织皮肤关节腹膜后泌尿道中枢

7、神经消化道Huang等1546181044Bossi等3494Δ921*2924Sallah等41212152213注:Δ包括软组织及皮肤；*包括腹膜后及咽壁血肿（三）实验诊断1、筛选试验（1）选用APTT、PT、TT和血小板计数（PLT）。若APTT↑，PT和PLT正常时，提示有获得性血友病的可能性。（2）混合血浆试验（正常血浆纠正试验）见图1延长APTT↑，而PT和PLT正常TT排除肝素类药物和DIC等量正常血浆与病人血浆在37℃温育2h重测APTTA