放射诊疗许可申请表

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1、申请编号（）（）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期湖南省卫生厅制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，内容真实。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目

2、放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料1、申请报告；□2、《放射诊疗许可证》正、副本；□3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；□4

3、、组织机构代码证（复印件）；□5、放射诊疗设备清单、放射防护与质量控制设备清单；□6、放射诊疗场所布局示意图及说明□7、放射工作人员一览表及专业技术职务任职资格证书（复印件）；□8、放射放射组织机构名单及放射防护管理人员名单（文件复印件）；□9、放射防护制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案；□10、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或放射诊疗工作场所检测评价报告；□11、放射工作人员《放射工作人员证》，健康体检，防护知识培训情况；□12、大型医疗设备配置许可证明材料。□申请射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所卫生监督机构审核意见经

4、办人（签章）负责人（盖章）年月日卫生行政机关审批意见经办人（签字）部门负责人（盖字）年月日审批人（签字）卫生行政机关（盖章）年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：卫放证字（）第号