人寿保险公司人寿保险投保单

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1、人寿保险公司人寿保险投保单人寿保险公司人寿保险投保单┃保险单编号│no.：┃┃投保单编号│no.：┃体检免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。第一部分1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）与投保

2、人关系第7页共7页2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。4．投保险种5．保险金额（大写）（￥）6.保险份数份7．保险期限年8．缴费方式缴9．缴费期年10．开始领取年金年龄岁11．领取方式领12．领取标准元13．红利分派方式14．保险费元15．附加险保险金额费率起保

3、日期保险期限份数保险费16．保险费合计人民币（大写）（￥）17．付款方式现金支票自动转账第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关第7页共7页于投保人”项下的告知事项。关于被保险人│关于投保人1．工作单位名称│1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。3．身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤关于被保险人｜关于投保

4、人是否｜是否4．是否从事过现职业以外的职业｜5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣｜6．有无机动车驾驶证｜7．是否有已参加或正在申请中的其他保险｜8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否｜曾被拒绝、延或要求加收保险费｜9．是否服食任何成瘾药物或吸毒｜10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年，｜每天＿＿＿支。｜（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年，｜每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿｜停止吸烟。｜（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，｜第7页共7页每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（

5、数量）。｜11．最近健康状况｜（1）最近一周是否有身体不适是否服药是｜否存在需施行手术的疾病｜（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查｜和治疗：是否住院或手术｜（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症｜状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻｜常的皮肤病｜12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术｜13．10年内是否患有下列疾病：｜（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源｜性心脏病先天性心