最新精神病学

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精神病学成都市精神卫生中心12/3/20211精神病学 第一章绪论精神疾病：在各种生物学、心理学及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病精神病学：是以研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床特点、疾病的发展规律，以及治疗和预防为目的的一门科学12/3/20212精神病学 第一章绪论精神病和神经病的区别：精神病只涉及大脑的高级功能的紊乱，如认知、情感、意志和行为等活动；神经病学重点在大脑的低级功能，如感觉、运动等。精神病学只与大脑打交道；神经病学则还包括脊髓、周围神经和肌肉。12/3/20213精神病学 第一章绪论心身疾病（心理生理疾病）：一组与精神紧张有关的躯体疾病。定义有狭义和广义之分狭义的心身疾病是指：“即使不是完全，至少部分是由心理因素引起的躯体疾病。”广义的心身疾病是指以心理社会因素为主要致病因素的躯体性疾病和躯体功能障碍的总称（如：支气管哮喘、糖尿病、高血压、胃溃疡）12/3/20214精神病学 第一章绪论精神病（医）学的分支：社会精神病学（精神病学的流行学）跨文化精神病学司法精神病学特殊人群精神病学（儿童、老年、妇女）精神病理学生物精神病学12/3/20215精神病学 第一章绪论1952年氯丙嗪问世，开创精神疾病药物治疗的先河与精神活动密切相关的6大中枢神经递质：多巴胺（DA）去甲肾上腺素（NE）5-羟色胺（5-HT）乙酰胆碱（ACh）γ-氨基丁酸（GABA）谷氨酸（Glu）12/3/20216精神病学 病因：大多数精神疾病没有明确的病因与发病机制，也无明显的体征和实验室指标异常素质因素：早年的、与发病时间远隔的有害因素（形成易感素质），如个人内在的躯体素质与心理素质促发因素：后来的、与发病时间接近的有害因素，如遗传与环境因素第一章绪论12/3/20217精神病学 精神障碍分类的意义：促进相互交流合理的治疗与预防预测疾病的转归精神障碍分类的基轴（特点）：因其无法全部贯彻病因学分类的原则，故主要是依据症状表现进行分类第二章精神障碍的分类与诊断标准12/3/20218精神病学 精神科诊断过程（纵向+横向诊断）：纵向比较：与其过去一贯表现相比较横向比较：与大多数正常人相比较注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断精神症状是否存在、性质、频度、持续时间和严重程度第二章精神障碍的分类与诊断标准12/3/20219精神病学 精神障碍的诊断标准：包括两个主要部分：内涵标准和排除标准分为四大板块：症状标准、严重程度标准、病程标准和排除标准。其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状常用的精神障碍分类系统：疾病及有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）中国精神疾病分类及诊断标准（CCMD-3）第二章精神障碍的分类与诊断标准12/3/202110精神病学 精神障碍的多轴诊断（DSM-IV）：轴I：临床障碍（临床综合征）轴II：人格障碍和发育障碍（精神发育迟滞）轴III：躯体疾病状况轴IV：心理社会和环境问题轴V：全面功能评估（社会功能的大体评估）第二章精神障碍的分类与诊断标准12/3/202111精神病学 CCMD-3分类（10大类）：0器质性精神障碍1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症（分裂症）和其它精神病性障碍3情感性精神障碍（心境障碍）4癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍9其它精神障碍和心理卫生情况第二章精神障碍的分类与诊断标准12/3/202112精神病学 精神症状的特点：症状的出现不受病人意识的控制症状一旦出现，难以通过转移令其消失症状的内容与周围客观环境不相称症状出现多伴有痛苦体验症状会给病人带来不同程度的社会功能损害第三章精神障碍的症状学12/3/202113精神病学 精神状况检查一般表现：意识状态、定向力、与周围的接触、日常生活能力认知活动：感知觉（错觉、幻觉、其它）、思维活动（思维联想、逻辑、内容）、智能（抽象概括、计算力、记忆力）、自知力情感活动意志行为活动不合作病人的精神检查一般外貌：意识、仪表衣着、接触合作、食眠言语：有无自发言语、模仿或持续言语面部表情：呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑、恐惧动作行为：增多或减少，特殊性，目的性第三章精神障碍的症状学12/3/202114精神病学 感觉：客观事物的个别属性在人脑中的直接反应知觉：客观事物的各种属性在人脑中的综合反应感觉障碍：感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增高--神经症感觉减退：对外界一般刺激的感受性减低，对强烈的刺激感觉轻微（抑郁、木僵和意识障碍）或完全不能感知（感觉缺失--癔症）内感性不适：躯体内部产生的各种不舒适或难以忍受的异样感觉。性质难以描述，没有明确的局部定位--神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍12/3/202115精神病学 知觉障碍：错觉：对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉根据幻觉所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉按幻觉产生的条件分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍12/3/202116精神病学 幻听：最常见的幻觉。分为非言语性和言语性幻听。后者最多见，常具有诊断意义--评论性、议论性和命令性幻听幻视：常见于谵妄状态，形象生动鲜明，具恐怖性质。意识清晰时多见于精神分裂症幻嗅：患者闻到一些难闻的气味，产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害幻味：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想，主要见于精神分裂症幻触：患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。可见于精神分裂症或器质性精神病内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。常伴其它妄想，多见于精神分裂症及抑郁症第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍12/3/202117精神病学 按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉真性幻觉：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。病人常叙述这是他亲眼看到的，亲耳听到的假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内，幻觉不是通过感觉器官而获得第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍12/3/202118精神病学 按幻觉产生的条件分：功能性幻觉：一种伴随现实刺激而出现的幻觉，即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉（涉及一个感官），多见于精神分裂症或心因性精神病反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉（涉及两个感官），见于精神分裂症入睡前幻觉：出现在入睡前，闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视。与睡梦时的体验相近似心因性幻觉；在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍12/3/202119精神病学 感知综合障碍：对客观事物的部分属性产生歪曲了的知觉（对客观事物的整体感知是正确的）视物变形症：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症；比实际缩小称为视物显小症空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，对此患者具有自知力人格解体：患者感到自己的整个躯体或个别部分发生了变化甚至畸形，对自我体验到一种陌生感和空虚感第三章精神障碍的症状学（一）感知觉及其障碍12/3/202120精神病学 思维：人脑对客观事物间接概括的反映，通过言语或文字来表达，是人类认知活动的最高形式正常人的思维有以下特征：①目的性；②连贯性；③逻辑性；④实践性思维障碍主要包括思维形式障碍和思维内容障碍1.思维形式障碍：包括思维的量和速度的变化；思维联想过程障碍；以及思维逻辑障碍思维奔逸：又称观念飘忽，联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。表现说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），可有音联、意联，多见于躁狂症思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓，多见于抑郁症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202121精神病学 思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单--精神分裂症、脑器质性、精神发育迟滞思维散漫：思维活动表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，东拉西扯，回答不切题思维破裂：意识清楚情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑。严重时言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌，多见于精神分裂症。如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯病理性赘述：思路的障碍。思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，进行速度缓慢但不离题，最后能到达预定的终点--癫癎、脑器质性、老年性思维中断（阻滞）：意识清晰时无外界原因，思考进程中思维突然中断。若患者认为其思维被某种外力夺走，则为思维被夺--精神分裂症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202122精神病学 12/3/202123精神病学 12/3/202124精神病学 思维插入：患者体验到不属于自己的思维强行进入其脑中，不受他的意志所支配。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。异己性，出现消失突然--精神分裂症思维化声（鸣响）：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到--精神分裂症。声音来自心灵或脑内（化声），来自外界（鸣响）思维扩散和思维被广播：患者体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，自己的思想与人共享，毫无隐私为思维扩散。如果思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播--精神分裂症病理性象征性思维：属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解--精神分裂症语词新作：概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。自创新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念--精神分裂症青春型逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解--精神分裂症、偏执狂第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202125精神病学 2.思维内容障碍：包括妄想、超价观念和强迫观念强迫观念（思维）：在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没必要但无法摆脱。可表现强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性怀疑。强迫性思维常伴有强迫动作，见于强迫症。与强制性思维区别在于思维是否是异己的超价观念：意识中占主导地位的错误观念，发生一般有事实根据。片面而偏激，但逻辑推理不荒谬。内容与切身利益有关，有强烈情感色彩，明显影响行为。与妄想的区别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容较符合客观实际--人格和心因性障碍妄想：一种病理性的歪曲信念。在意识清晰状况下，病态推理和判断的结果。有以下特征：①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；②妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；③妄想具有个人独特性；④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202126精神病学 妄想按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想原发性妄想：突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发妄想；妄想知觉（患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义）；妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥预兆，但很快即发展为妄想）。是精神分裂症的特征性症状继发性妄想：发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等--多种精神疾病按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性临床通常按妄想的主要内容归类，常见如下：第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202127精神病学 被害妄想：最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等--精神分裂症和偏执性精神病关系妄想：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的，常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症物理影响妄想（被控制感）：患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制--精神分裂症夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔--躁狂症、精神分裂症、器质性精神病。钟情妄想：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休--精神分裂症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202128精神病学 罪恶妄想：患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜--抑郁症、精神分裂症疑病妄想：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。严重时认为“自己内脏腐烂、脑子变空、血液停滞”，称之为虚无妄想--多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇--精神分裂症、更年期精神障碍思维被洞悉感（内心被揭露感）：患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但不一定清楚是通过什么方式被人知道的--精神分裂症第三章精神障碍的症状学（二）思维和思维障碍12/3/202129精神病学 注意：个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程主动注意（随意）：由外界刺激引起的定向反射。被动注意（不随意）：由外界刺激被动引起的注意，没有自觉的目标，不需任何努力就能实现注意通常是指主动注意而言。注意障碍有以下表现：注意增强：为主动注意的增强。如有妄想观念的患者；有疑病观念的患者--神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等注意涣散：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致--神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降--神经衰弱、脑器质性精神障碍、意识障碍注意转移：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换--躁狂症。注意狭窄：指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物--意识障碍或智能障碍第三章精神障碍的症状学（三）注意和注意障碍12/3/202130精神病学 记忆：为既往事物经验的重现，包括识记、保持、再认及回忆四个基本过程。识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。Ribot定律：越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。记忆增强：病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来--躁狂症和偏执状态记忆减退：记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。轻者表现为回忆的减弱，严重时远记忆力也减退--痴呆、正常老年人第三章精神障碍的症状学（四）记忆和记忆障碍12/3/202131精神病学 遗忘：部分或全部地不能回忆以往的经验。顺行性遗忘：紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆，因意识障碍而导致识记障碍--脑震荡。逆行性遗忘：回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件--脑外伤、脑卒中后错构：记忆的错误。对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移--痴呆、慢性酒中毒虚构：由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。虚构患者有严重的记忆障碍，其内容常变化，且易受暗示影响--痴呆柯萨可夫综合征（遗忘综合征）：虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现--慢性酒中毒、颅脑外伤后脑器质性界限性（心因性）遗忘：对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，常与这一阶段发生的不愉快事件有关--癔症第三章精神障碍的症状学（四）记忆和记忆障碍12/3/202132精神病学 智能：复杂的综合精神活动的功能，反映个体在认知活动方面的差异。对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。智能障碍分为精神发育迟滞及痴呆精神发育迟滞：先天或围生期或在生长发育成熟前（18岁前），大脑的发育由于各种致病因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随年龄增长其智能明显低于正常同龄人痴呆：一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，没有意识障碍，其发生具有脑器质性病变基础。临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，伴精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小，可分为全面性痴呆及部分性痴呆第三章精神障碍的症状学（五）智能和智能障碍12/3/202133精神病学 全面性痴呆：大脑的病变为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，影响患者全部精神活动，常出现人格改变，定向力障碍及自知力缺乏。可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆等部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，只产生记忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期假性痴呆：在强烈的精神创伤后可产生类似痴呆的表现，大脑组织结构无任何器质性损害。预后较好，可见于癔症及反应性精神障碍刚塞综合征（心因性假性痴呆）：对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉，但对某些复杂问题反而能正确解决童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征抑郁性假性痴呆：严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期症状，抑郁消失后智能完全恢复第三章精神障碍的症状学（五）智能和智能障碍12/3/202134精神病学 定向力：一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。对周围环境的定向力：时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识；地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系自我定向：包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识定向障碍：对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识障碍时。定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍，如酒中毒性脑病双重定向：对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释第三章精神障碍的症状学（六）定向力12/3/202135精神病学 自知力：又称领悟力或内省力，指患者对自己精神疾病认识和判断能力临床一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复临床将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一自知力缺乏是精神病特有的表现第三章精神障碍的症状学（七）自知力12/3/202136精神病学 情感和情绪：个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验心境：一种较微弱而持续的情绪状态，为一段时间内个体精神活动的基本背景情感障碍：三种形式，即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的改变第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍12/3/202137精神病学 1.情感性质的改变情感高涨：情感活动明显增强。病态喜悦，自我感觉良好，与环境不相符的过分愉悦。表现可理解、带有感染性，易引起周围人的共鸣--躁狂症；表现不易理解、自得其乐的欣快--脑器质性疾病或醉酒状态情感低落：表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉前途灰黯，严重时悲观绝望，自杀。伴思维迟缓、动作减少及生理功能抑制--抑郁症焦虑：缺乏相应的客观因素情况下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴自主神经功能紊乱症状。严重惊恐发作，常体验到濒死感、失控感--焦虑症、恐怖症及更年期恐惧：面临不利或危险处境时的情绪反应。表现紧张、害怕、提心吊胆，伴明显自主神经功能紊乱症状，常逃避--恐怖症第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍12/3/202138精神病学 2.情感波动性的改变情感不稳：情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个极端波动至另一极端，喜怒无常，变幻莫测--脑器质性精神障碍情感脆弱：外界轻微刺激甚至无明显外界因素影响下，情绪容易起波动—脑动脉硬化性精神病、癔症情感淡漠：对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。对周围发生的事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏--单纯型及慢性精神分裂症。易激惹性：剧烈但持续较短的情感障碍。一遇到刺激或不愉快的情况，即使极为轻微，也很容易产生一些剧烈的情感反应--疲劳、癔症、人格障碍、躁狂第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍12/3/202139精神病学 3.情感协调性的改变情感倒错：情感反应与当时外界刺激及病人的思维内容不相协调--精神分裂症表情倒错：情感体验与外在表情间不协调或完全相反--精神分裂症矛盾情感：同一病人对同一事件同时产生两种相反的、相互矛盾的情感体验--精神分裂症情感幼稚：成人的情感反应如同小孩，变得幼稚、缺乏理性控制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩--癔症或痴呆第三章精神障碍的症状学（八）情感和情感障碍12/3/202140精神病学 意志：人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。常见的意志障碍有：意志增强：意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性意志减弱：意志活动减少。动机不足，缺乏积极主动性及进取心，意志消沉，严重时日常生活懒于料理--抑郁症、慢性精神分裂症意志缺乏：意志活动缺乏。对任何活动缺乏动机、要求，处于被动状态，处处需别人督促和管理。严重时本能要求也没有，行为孤僻、退缩，常伴情感淡漠和思维贫乏--精神分裂症晚期衰退、痴呆犹豫不决：遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间的事，更是不能作出选择和决定矛盾意向：同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感第三章精神障碍的症状学（九）意志和意志障碍12/3/202141精神病学 动作：简单的随意和不随意行动。行为：有动机、有目的而进行的复杂随意运动。常见的动作行为障碍有：1.精神运动性兴奋：动作和行为增加，分为协调性和不协调性协调性精神运动性兴奋：动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致，并和环境密切配合。行为有目的，可理解，整个精神活动协调--躁狂症不协调性精神运动兴奋：言语动作增多与思维及情感不相协调。动作单调杂乱，无动机及目的性，难以理解，精神活动不协调，与外界环境不配合--精神分裂症（紧张型的兴奋、青春型的行为和装相）、谵妄第三章精神障碍的症状学（十）动作、行为和行为障碍12/3/202142精神病学 2.精神运动性抑制：行为动作和言语活动的减少木僵：动作行为和言语活动的完全抑制或减少，重者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应。轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便--严重抑郁症、反应性及脑器质性精神障碍。严重的木僵见于精神分裂症紧张型蜡样屈曲：在木僵基础上出现，患者的肢体任人摆布，即使是不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动，意识清楚，病好后能回忆，如“空气枕头”--精神分裂症紧张型缄默症：缄默不语，不回答问题，有时可以手示意--癔症及精神分裂症紧张型违拗症：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗；若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应，称作被动违拗--精神分裂症紧张型第三章精神障碍的症状学（十）动作、行为和行为障碍12/3/202143精神病学 3.刻板动作：患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现--精神分裂症紧张型4.模仿动作：患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时存在--精神分裂症紧张型5.持续动作：当周围人向病人提出新的要求后，病人仍然重复地做刚才所作的动作，常与持续言语同时存在6.作态：患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情，如做怪相、扮鬼脸等-精神分裂症青春型第三章精神障碍的症状学（十）动作、行为和行为障碍12/3/202144精神病学 意识：对周围环境及自身的认识和反应能力。大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识是起着重要作用当意识障碍时精神活动普遍抑制，表现为：①感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；②注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；③思维变得迟钝、不连贯；④理解困难，判断能力降低；⑤情感反应迟钝、茫然；⑥动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；⑦出现定向障碍，对时间、地点、人物定向不能辨别，严重时自我定向力，如姓名、年龄、职业也不能辨认意识障碍可表现为意识清晰度的降低，意识范围缩小及意识内容的变化第三章精神障碍的症状学（十一）意识和意识障碍12/3/202145精神病学 嗜睡：意识清晰度水平降低较轻微。在安静睡眠，受刺激后立即醒转，并能正常交谈，刺激消失又入睡--功能性及脑器质性疾病意识混浊：意识清晰度轻度受损。反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。生理反射存在，可出现原始动作--躯体疾病所致精神障碍昏睡：意识清晰度水平更低，环境及自我意识丧失，言语消失。仅强痛刺激有防御性反射，生理反射减弱，深反射亢进，病理反射阳性，可出现不自主运动及震颤昏迷：意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。对任何刺激均不能引起反应，生理反射消失，引出病理反射--严重的脑部疾病及躯体疾病的垂危期第三章精神障碍的症状学（十一）意识和意识障碍12/3/202146精神病学 朦胧状态：意识范围缩窄，同时伴意识清晰度降低。在狭窄的意识范围内，有相对正常的感知觉，协调连贯的复杂行为，但除此范围外的事物都不能正确感知判断。联想困难，表情呆板或迷惘，定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想。突发突止，反复发作，持续时间短，事后遗忘或部分遗忘--癫癎性精神障碍、脑外伤、癔症谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，内容多生动而鲜明，具形象性、恐怖性，产生紧张、恐惧情绪反应，不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，片断妄想。定向力全部或部分丧失，昼轻夜重。意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘--躯体疾病及中毒所致精神障碍梦样状态：在意识清晰程度降低的同时伴有梦样体验。患者完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系，但外表好象清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。持续时间较，常见于感染中毒性精神障碍和癫癎性精神障碍第三章精神障碍的症状学（十一）意识和意识障碍12/3/202147精神病学 幻觉妄想综合征：以幻觉为主，在幻觉基础上产生妄想。特点是幻觉和妄想密切结合而相互依从、相互影响--精神分裂症精神自动综合征：意识清晰状态下产生，包括假性幻觉、被控制感、被揭露感、强制性思维及系统性的被害妄想、影响妄想等相互联系。特点是所有病态体验为异己感、被外力控制感、强制感、为外力所影响，不属于自己的体验--精神分裂症、器质性脑病情感综合征：以情感障碍为主的一种综合征。躁狂状态时为情感高涨、思维奔逸和活动增多三主症；抑郁状态时为情绪低落、思维迟缓和运动性抑制三主症紧张综合征：因病人全身肌紧张力增高，包括紧张性木僵及紧张性兴奋--精神分裂症紧张型第三章精神障碍的症状学（十二）常见精神症状综合征12/3/202148精神病学 遗忘综合征（科萨可夫综合征）：由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，特点是近记忆力障碍（近事遗忘）、时间定向力障碍、虚构症。无意识障碍，智能相对完好--慢酒中毒、颅脑损伤、脑器质性急性脑病综合征(谵妄)：起病急骤、症状鲜明、持续时间较短。主要为各种阶段的意识障碍，昼轻夜重。感知觉障碍常见，如错觉、幻觉（幻视），可伴不协调性运动性兴奋、类躁狂或抑郁状态—感染、术后、急性器质性疾病、急性应激慢性脑病综合征（痴呆）：不伴意识障碍，主要为痴呆表现，明显的人格改变和遗忘综合征--慢性器质性疾病脑衰弱综合征：易感疲倦虚弱，思维迟钝、注意力不集中，情绪不稳或情感脆弱，常伴头痛头晕、感觉过敏、虚汗、心悸、睡眠障碍等--器质性精神障碍、慢性器质性疾病过程中第三章精神障碍的症状学（十二）常见精神症状综合征12/3/202149精神病学 器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍脑器质性精神障碍：由脑病导致的精神障碍。包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎等所致精神障碍脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍，二者不能截然分开精神疾病通常分为“器质性”和“功能性”精神障碍两大类，注意二者的区分只是相对的、有条件的第四章脑器质性精神障碍12/3/202150精神病学 脑部局灶性损害所致精神障碍额叶：人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情欣快，或表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙，注意涣散，定向障碍，自知力受损，智力无损害顶叶：神经心理障碍为主，精神症状少见，误诊癔症颞叶：智能缺陷、人格改变，情绪不稳、攻击行为。易致癫痫发作、分裂样精神障碍枕叶：复杂的视觉认知功能障碍-原始性幻觉，误诊癔症胼胝体：部位不同症状不同。前部以情感障碍，后部以智能缺损为主间脑：嗜睡和睡眠过度，情感控制不良伴情感爆发，近记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退第四章脑器质性精神障碍12/3/202151精神病学 阿尔茨海默病（AD）：病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少发病率与年龄呈正相关，女性多于男性65岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD12/3/202152精神病学 临床表现:起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解。临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度轻度：近记忆障碍常为首发及最明显症状，有时间定向障碍，计算能力减退，思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。人格改变出现早，缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD12/3/202153精神病学 中度：不能独自生活。日益严重的记忆障碍，丢三落四，忘记刚发生的事情、家庭住址及亲友姓名。出现错构和虚构。远记忆力受损，出现时间、地点定向障碍定向障碍。言语功能障碍明显，命名不能，失认以面容认识不能最常见，失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动，基本生活料理也需家人督促或帮助。精神和行为障碍较突出：情绪波动不稳，找不到物品而疑被偷窃，强烈的嫉妒心而疑配偶不贞；可伴片段的幻觉；睡眠障碍，白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，拾捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；可有本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD12/3/202154精神病学 重度：记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化，只有自发言语，内容单调或不可理解的声音，最终丧失语言功能。活动逐渐减少，并丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射。最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。病程呈进行性，一般经历8-10年，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD12/3/202155精神病学 诊断与鉴别诊断：根据临床表现做出痴呆诊断，对病史、病程特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查等进行综合分析，排除其它原因引起的痴呆，才能诊断治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担非药物治疗：维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境药物对症治疗：AchE抑制剂（多拉哌齐）、石杉碱-甲可改善记忆障碍；抗精神病药物科对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为；抗抑郁药用于伴抑郁者；维生素E有抗氧化作用，对病情有帮助第四章脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病--AD12/3/202156精神病学 血管性痴呆（VD）：由于脑血管病变导致的痴呆，旧称多发性梗死型痴呆发病率与年龄有关，男性多于女性。危险因素与卒中类似，如高血压、冠脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等临床表现：意识障碍为主（谵妄、急性脑病综合征），可有思维、情感、行为及智能障碍（岛状、网眼样）与AD鉴别：指南下册p645治疗：对VD危险因素的预防和治疗可减少其发病率；治疗能防止VD病情继续恶化，改善病情；对伴发精神症状和行为障碍者应给予相应的治疗第四章脑器质性精神障碍（二）血管性痴呆--VD12/3/202157精神病学 临床表现1．急性精神障碍：意识障碍；易疲劳、精神萎靡、行为冲动，可谵妄、记忆障碍：脑外伤后遗忘2．慢性精神障碍：智能障碍；人格改变；脑外伤后精神病性症状；脑震荡后综合征治疗：急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状，对尚有意识障碍者应慎用精神药物第四章脑器质性精神障碍（三）颅脑外伤所致的精神障碍12/3/202158精神病学 病毒性脑炎：病毒直接感染，急性或亚急性起病，病前可有上呼吸道或肠道感染史，可伴脑膜刺激征，精神症状可以是首发和主要症状，癫癎发作（全身性）常见。实验室检查，抗病毒治疗脑膜炎（化脓性、结核性）、脑脓肿梅毒所致精神障碍：神经精神症状多样化，无特异性。麻痹性痴呆（感染后15-20年内出现，发生痴呆时可有多种症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等）；脊髓痨（脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎缩）；阿罗瞳孔（瞳孔对光反射消失而调节反射存在）第四章脑器质性精神障碍（四）颅内感染及梅毒所致的精神障碍12/3/202159精神病学 躯体疾病所致精神障碍：由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染，内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等不同躯体疾病所致的精神障碍有一些共同临床特征：精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，时间上有先后关系躯体疾病常引起意识障碍；急性期迁延或慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变；各期均可叠加精神病性、情感及神经症症状精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转第五章躯体疾病所致精神障碍12/3/202160精神病学 诊断躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：有躯体疾病的依据，或有文献支持有精神障碍系该躯体疾病导致的证据精神障碍表现不典型，难于构成典型的功能性精神障碍诊断治疗原则：病因治疗：首先必须治疗原发躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物支持治疗：纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱；补充营养、维生素和水分控制精神症状：因年龄、躯体疾病、药物间的相互作用等，使用精神药物要慎重，起始剂量更低，逐渐加量，症状稳定逐渐减量护理：宁静安全的环境，防止意外，注意褥疮等并发症第五章躯体疾病所致精神障碍12/3/202161精神病学 躯体感染所致精神障碍：由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其它感染病原体引起的身体感染所致的精神障碍，而感染病原体没有直接感染颅内多数躯体感染患者出现的症状较轻微且短暂，如难于集中注意力、轻度意识障碍、焦虑、抑郁、失眠或嗜睡、精神疲乏等，仅少数患者出现较严重的精神障碍及时发现感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍、急性认知功能紊乱，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找有无原发的躯体疾病早期诊断、早期治疗非常重要，因精神症状可加重躯体疾病的症状，如激越行为可使心血管系统疾病恶化，并阻止水和营养的吸收等。所以治疗要双管齐下，同时控制原发疾病和精神症状如肺炎、细菌性心内膜炎、风湿性舞蹈病第五章躯体疾病所致精神障碍（一）躯体感染所致精神障碍12/3/202162精神病学 肾上腺功能异常皮质醇增多症：糖皮质激素分泌过多，伴盐皮质与雄性激素分泌过多，半数以上存在精神症状，以抑郁最常见，有注意损害和记忆减退，部分出现幻觉、妄想和人格解体。因类固醇治疗或肾上腺癌引起的精神症状则以躁狂症状或精神病性症状为突出表现。突然停用类固醇，可出现抑郁、情绪不稳、记忆损害、谵妄等。首先治疗原发疾病，配合抗抑郁药、抗精神病药物和锂盐肾上腺皮质功能减退症：肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。急性常威胁生命，可发展成谵妄、木僵或昏迷。慢性症状隐袭，类似于抑郁症，注意和记忆也可受影响，幻觉、妄想少见。替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍12/3/202163精神病学 甲状旁腺功能异常甲状旁腺功能亢进症：良性甲状旁腺腺瘤引起高钙血症而出现多种临床症状。精神症状常见，主要为类似抑郁的表现。“甲状旁腺危象”可出现急性器质性精神障碍，表现为意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等，可反复抽搐、出现昏睡和昏迷。对严重抑郁应予抗抑郁治疗甲状旁腺功能减退症：切除或损害甲状旁腺引起血清钙降低、血清磷增高。精神症状常见，因血钙下降导致谵妄。在特发性病人中，起病隐袭，可表现为注意难于集中、智能损害和“假性神经症”。假性神经症在儿童表现为暴怒发作和夜惊，在成人则表现为抑郁和易激惹。对伴有躯体和精神症状的患者，补充钙剂有效，且慢性认知功能损害也可好转；但“假性甲状旁腺功能减退症”病人认知损害的改善却有限第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍12/3/202164精神病学 甲状腺功能障碍甲状腺功能亢进：甲状腺激素分泌过多，20-30岁女性多见。精神运动性兴奋，但缺乏典型的愉悦心境，重者有精神病性症状。甲状腺症状危象为发热、谵妄甚至昏迷。“淡漠型甲状腺功能亢进”少见，中老年人多，有淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，类似痴呆。甲状腺功能正常时，症状不治即消失。精神症状持续者应给予精神药物治疗甲状腺功能减退症：常有抑郁表现，言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中。严重者情感平淡或淡漠、退缩和痴呆表现。“粘液水肿性精神失常”综合征可伴幻觉和妄想、昏迷。甲状腺功能减退与难治性抑郁症有关。躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可缓解，必要时予精神药物治疗第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍12/3/202165精神病学 嗜铬细胞瘤：能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素根据儿茶酚胺释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐袭性。可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及恶心和呕吐等，病人可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出现意识混浊症状与功能性精神障碍及其它躯体疾病所致精神障碍有许多类似之处，应与广泛性焦虑、惊恐障碍、颞叶癫癎、酒精戒断综合征、甲状腺功能亢进、低血糖和发作性心律失常等鉴别诊断第五章躯体疾病所致精神障碍（二）内分泌障碍伴发的精神障碍12/3/202166精神病学 Wilson’s病（肝豆状核变性）：铜代谢障碍的隐性遗传病。病理生理为血浆铜兰蛋白减少，致铜沉积在豆状核、肝脏、角膜和肾脏上。精神症状无特异性，临床诊断可根据角膜K-F环，尿和大便铜排泄量增加，以及血浆铜兰蛋白减少确诊肝性脑病：初期以情绪改变和行为异常为主,可有欣快或情感淡漠两种主症，伴乏力、迟钝等并有嗜睡。继而表现意识障碍、定向障碍和认知功能减退，包括记忆障碍，可出现谵妄和幻觉（幻视）。存在扑翼样震颤和脑电图异常。脑电波变化在早期表现为慢波增多，后来出现三相波。后期以昏睡、神经系统体征及精神症状为主，可出现幻觉。若病情不能控制，可出现昏迷。无特殊疗法，综合治疗。因肝功能损害，对药物的代谢功能减弱，原则上不使用抗精神病药物，需要使用时也当慎重第五章躯体疾病所致精神障碍（三）内脏器官疾病伴发的精神障碍12/3/202167精神病学 精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态药物依赖：一组认知、行为和生理症状群。病人对药物强烈的渴求，为谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为强制性觅药行为：指使用者冲动性使用药物,不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题第六章精神活性物质所致精神障碍12/3/202168精神病学 躯体依赖：即生理依赖，由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状心理依赖：即精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。第六章精神活性物质所致精神障碍12/3/202169精神病学 耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫癎样发作等症状群第六章精神活性物质所致精神障碍12/3/202170精神病学 精神活性物质的分类：依精神活性物质的药理特性中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等大麻：世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺、仙人掌毒素等阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等挥发性溶剂：如丙酮、苯环已哌啶等烟草第六章精神活性物质所致精神障碍12/3/202171精神病学 阿片类药物：任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物，有以下药理作用脑和脊髓内存在μ、δ、κ等阿片受体，μ受体与镇痛与欣快作用最密切，在中枢神经系统分布最广体内有内源性阿片肽，如β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽可通过不同途径给药，如口服、注射或吸入等以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物相当难以透过血脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血脑屏障可分布到机体的所有组织，包括胎儿由肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢，平均代谢时间4-5小时，须定期给药具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感第六章精神活性物质所致精神障碍（一）阿片类物质12/3/202172精神病学 一般表现精神症状：情绪低落、易激惹、服药后欣快；个性改变严重；记忆力、注意力及主动性下降；睡眠障碍躯体症状：食欲体重下降、营养不良；性欲减退或丧失；体温改变；窦速；震颤、步态不稳、腱反射亢进、病理征阳性戒断综合征短效药物（吗啡、海洛因）停药后8-12小时出现，极期在48-72小时，持续7-10天。长效药物（美沙酮）戒断症状出现在1-3天，极期在3-8天，症状持续数周典型的戒断症状分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、喷嚏、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠、抽搐或癫痫发作等。主观症状，如恶心、肌肉骨头疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、发冷发热、焦虑不安、易激惹、渴求药物、意识障碍等第六章精神活性物质所致精神障碍（一）阿片类物质12/3/202173精神病学 治疗步骤：急性期脱毒治疗、脱毒后防止复吸、社会心理康复治疗脱毒治疗替代治疗：原则是只减不加，先快后慢、限时减完。如美沙酮、丁丙诺啡非替代治疗：①可乐定：α2受体激动剂，副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化；②中草药、针灸；③其他：如镇静催眠药、莨菪碱类对症支持治疗：营养、维生素、精神药物防止复吸、社会心理干预阿片类阻滞剂：纳洛酮和纳屈酮，后者口服有效社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、群体治疗、家庭治疗第六章精神活性物质所致精神障碍（一）阿片类物质12/3/202174精神病学 吸收与代谢：经口摄入多在小肠上部吸收；主要在肝内代谢，乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化两大系统参与代谢药理作用：首先抑制大脑皮层，出现松弛感，情绪释放；随饮酒量增加，抑制进一步加深，出现醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处于高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.4％时，可出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡可能性很大对身体的作用：急性作用主要是急性胃、食道出血等；慢性作用指长期大量饮酒，引起各脏器损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202175精神病学 急性酒中毒：单纯醉酒：即普通醉酒状态，由一次大量饮酒引起的急性中毒，严重程度与血液酒精含量及酒精代谢速度有关。表现为自我控制能力减退，言语增多夸大，情绪兴奋、易激惹，动作增多、行为轻浮、有挑衅性；构音不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、心率加快、血压下降、面色发红、恶心呕吐。若进一步发展出现意识障碍，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险病理性醉酒：小量饮酒引起的精神病性发作。饮酒后急剧出现环境和自我意识障碍，高度兴奋、极度紧张惊恐。多伴片段恐怖性幻觉和被害妄想，致突然攻击暴力行为。持续数分钟至一天，进入酣睡状态而结束发作，清醒后不能回忆。没有言语增多、欣快及明显的中毒性神经系统症状第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202176精神病学 慢性酒中毒：依赖综合征：反复饮酒引起，对酒的渴求和不断需要饮酒的强迫感，持续或间断出现，停止饮酒出现戒断症状对饮酒的渴求，无法控制固定的饮酒模式，以避免或缓解戒断症状饮酒已成为一切活动的中心，明显影响工作和家庭生活，社交耐受性逐渐增加，不断增加饮酒量戒断综合征：反复出现。最常见手、舌或眼睑、足、四肢或躯干震颤，共济失调、焦虑急躁、情绪不稳、惊跳反应；恶心呕吐、失眠、头痛和自主神经功能亢进（心跳加快、出汗、血压增高）等，少数有短暂性幻觉或错觉；重者出现惊厥、意识混浊或震颤谵妄经过一段时间的戒断后，如重新饮酒更为迅速地再现依赖综合征的全部症状第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202177精神病学 震颤谵妄：长期大量饮酒后骤然减少酒量或停饮（约48小时）后产生短暂的意识障碍。发作时意识不清，定向障碍，幻视与被害妄想，极端恐惧不安、大叫大喊或冲动行为；四肢粗大震颤和共济失调，常伴发热、大汗、心跳加快、血压升高、瞳孔散大。持续3-5天，部分因高热、衰竭、感染、外伤而死亡癫痫样发作：停饮后12-48小时后出现，多为大发作遗忘综合征：即Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，可有幻觉、夜间谵妄等表现酒精性痴呆：长期大量饮酒及多次出现震颤谵妄发作后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等，一般不可逆第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202178精神病学 Wernicke脑病是：由于长期饮酒致维生素B1缺乏所致，表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等，大量补充维生素B1可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，部分转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病酒精性幻觉症：酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉酒精性妄想症：意识清晰情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想、被害妄想人格改变：只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他人、责任心下降、说谎等第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202179精神病学 治疗：综合治疗--取得病人合作；积极治疗原发病和合并症；加强病人营养，补充蛋白质、维生素、矿物质等戒酒：治疗能否成功的关键步骤单纯戒断症状：苯二氮卓类首次要足量，不要缓慢加药，可抑制戒断症状，并预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作。地西泮10mg/次，tid，2-3日后逐渐减量，用药时间不宜太长，一般不必加用抗精神病药物震颤谵妄：环境安静，光线不宜太强，有人看护以防意外，注意体温，预防各种感染（肺）镇静：首选苯二氮卓类，持续一周，直到谵妄消失控制精神症状：可用氟哌啶醇肌肉注射纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202180精神病学 酒精性幻觉症、妄想症：大部分持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，剂量不宜太大，症状控制后可考虑逐渐减药，不需长期维持用药酒精性癫痫：丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史者，在戒断初期就应使用大剂量苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物对症支持治疗心理治疗：行为治疗、集体心理治疗第六章精神活性物质所致精神障碍（二）酒精12/3/202181精神病学 两大类：巴比妥类和苯二氮卓类，抑制中枢神经系统活动中毒症状与醉酒状态类似，表现为冲动或攻击行为、情绪不稳、判断失误、说话含糊不清、共济失调、站立不稳、眼球震颤、记忆受损，甚至昏迷。巴比妥类的戒断症状较严重，甚至有生命危险。在突然停药12-24小时内，戒断症状陆续出现，停药2-3天，戒断症状达高峰充分注意巴比妥类的戒断症状，脱瘾时减量要缓慢（2-4周）第六章精神活性物质所致精神障碍（三）镇静、催眠、抗焦虑药12/3/202182精神病学 关注两大类：可卡因及苯丙胺类药物，后者包括苯丙胺（安非他明），甲基苯丙胺（冰毒）、3,4-亚甲二氧基甲基安非他明（摇头丸）、麻黄素、哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、伪麻黄碱等苯丙胺类：具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用。急性中毒临床表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。长期使用可出现分裂样精神障碍、躁狂-抑郁状态、人格和现实解体症状、焦虑状态、认知功能损害，明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向苯丙胺类可产生精神依赖，突然停吸后常不会产生像阿片类、酒类出现严重的躯体戒断症状。只需对症处理戒断及毒性症状。导致冠状动脉痉挛是引起心肌缺血和心肌梗塞最常见的原因，用钙通道阻滞剂第六章精神活性物质所致精神障碍（四）中枢神经系统兴奋剂12/3/202183精神病学 精神分裂症描述性定义：病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态流行病学：发病高峰集中在成年早期，男性为15-25岁，女性稍晚。成人终生患病率1％，我国1993年全国流调为6.55‰。患病率女性高于男性；城市高于农村；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202184精神病学 病因及发病机制遗传因素：家系调查发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高；双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的4-6倍神经病理学及大脑结构的异常：额叶、中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩，脑室扩大和沟回增宽，疾病早期甚至开始治疗前就已经存在神经发育病因学假说：遗传因素和母孕期或围产期损伤，在胚胎期大脑发育过程出现某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应不显著，在外界环境因素的不良刺激下，出现症状第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202185精神病学 子宫内感染与产伤：母孕期患病毒感染者及产科并发症神经生化异常：三个假说多巴胺（DA）假说：中脑边缘系统DA功能亢进与阳性症状有关，前额叶DA功能不足与阴性症状有关氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足5-羟色胺（5-HT）假说：中脑边缘系统和前额叶5-HT功能亢进社会心理因素：发病有精神因素者占40％-80％，精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202186精神病学 临床表现感知觉障碍：幻觉最突出。幻听最常见，内容多争论性、评论性、命令性，思维鸣响，显著影响思维、行动；幻视、幻触、幻味、幻嗅、内脏幻觉、感知综合障碍思维障碍思维联想障碍：散漫、破裂、贫乏、中断、插入、化声、扩散、语词新作思维逻辑障碍：病理性象征性思维、逻辑倒错性思维思维内容障碍：妄想--关系、被害、物理影响、嫉妒、钟情、被洞悉情感障碍：情感淡漠或迟钝、情感不协调、情感倒错，焦虑抑郁意志行为障碍：意志活动减退或缺乏、意向倒错，紧张综合征（紧张性木僵和紧张性兴奋）、古怪行为自知力：一般均受损第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202187精神病学 临床分型（现象学）偏执型：最常见，临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出，多在30岁以后起病。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留单纯型：起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期常不引起重视，往往在病程多年后才就诊，治疗效果较差紧张型：以明显的精神运动紊乱为主要的表现。典型表现为紧张综合征，可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202188精神病学 青春型：多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周内到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，给人傻气的感觉；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳未分化型：无法被归入上述分型中的任一类别衰退型：符合精神分裂症诊断标准，病期在3年以上，最近1年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾残留型：临床表现过去符合精神分裂症诊断标准，至少2年一直未完全缓解。目前病情有好转，但残留个别阳性症状或个别阴性症状精神分裂症后抑郁：症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202189精神病学 类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid最常见青年中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型catatonic少见青年中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simpletype少见少年青年很缓慢阴性症状很缓慢差第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202190精神病学 生物学和现象学相统一：按阳性、阴性症状群进行分型阳性症状：精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控阴性症状：精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍I型（阳性）精神分裂症：以阳性症状为特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进II型（阴性）精神分裂症：以阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化混合型精神分裂症：不符合I型和II型精神分裂症标准，或同时符合的患者第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202191精神病学 CCMD-3中精神分裂症诊断标准1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；1）反复出现的言语性幻听；2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7）情感倒错，或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志减退或缺乏第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202192精神病学 2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈3．病程标准：1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型至少已持续2年2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202193精神病学 鉴别诊断：排除法脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：往往同时伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。有确凿的临床及实验室证据，证明精神状态与脑器质性或躯体疾病有密切的联系，改善会带来精神症状的好转心境障碍：多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑制的背景下产生的，与患者的心境相协调。如躁狂病人出现夸大妄想，抑郁患者出现贫穷或自罪妄想神经症：精神分裂症患者早期可表现出神经症的某些表现。与神经症不同，精神分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，缺乏求治的强烈愿望，存在显著的动机不足、意志减退，强迫症状内容荒谬离奇，且“反强迫”意愿并不强烈第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202194精神病学 发病、病程及预后发病：1/2病人在20－30岁发病，少数在儿童及中年后发病。起病以慢性或亚急性居多，约2/3病程多为间断发作：症状急剧出现一段时间后，间隔缓解期。有的一次发作不再复发持续：病程迁延呈慢性，部分出现衰退。预后：3个1/3。发病年龄较晚、起病急、病程短、病程为间断发作、初次发病、情感症状明显、亚型（偏执型、紧张型）、起病前有明显诱因、病前人格相对完好、病前社会功能良好、无家族史、依从性好、家庭社会支持系统好，则预后较好第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202195精神病学 精神分裂症的治疗原则早期、足量、足疗程药物治疗必要时电抽搐治疗合并心理治疗、社会治疗急性期后开始康复训练以回归社会为最终目标精神分裂症的治疗策略早期治疗急性期治疗（4~8周）：单一药物治疗足够剂量巩固期治疗（3~6月）：维持有效治疗量不减维持期治疗（1~3年、3~5年）：坚持长程治疗计划，防止复发第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202196精神病学 抗精神病药物的药理作用（作用机制与DA有关）中枢神经系统作用：镇静和安定、镇吐、降低体温心血管系统作用：血管扩张、血压降低、体位性低血压，心电图改变（Q-T和P-R间期延长，T波倒置）内分泌和代谢作用：刺激催乳素分泌致泌乳，影响促性腺激素、雄激素、生长激素植物神经系统作用：外周抗胆碱作用，阻滞α肾上腺素，致口干便秘、扩瞳、视物模糊、多汗、尿潴留、体位性低血压急性期药物选择：急性发病、兴奋躁动者宜选氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氯氮平、奥氮平等；慢性期或起病缓慢，以阴性症状为主，宜选三氟拉嗪及非典型抗精神病药；伴情绪抑郁者宜选舒必利、氯氮平第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202197精神病学 第七章精神分裂症及其它精神病性障碍抗精神病药物名称第一代抗精神病药神经阻滞剂典型抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药机制阻断D2受体平衡阻滞5-HT与D2受体作用于其他受体药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、三氟拉嗪、氟奋乃静五氟利多（长效）氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮症状阳性症状阳性和阴性症状锥体外系副作用较大较小12/3/202198精神病学 抗精神病药物的使用原则最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜，因药而宜维持剂量和疗程充分及时处理药物副反应第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/202199精神病学 抗精神病药物的不良反应和处理锥体外系反应急性肌张力障碍：出现最早，男性和儿童常见。局部肌群持续性强直性收缩，表现眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。减药，加服抗胆碱能药（苯海索），或换服锥体外系反应低的药物静坐不能：治疗1-2周后最为常见，发生率约20％。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理：苯二氮卓类药和β受体阻滞剂（普萘洛尔）；减量或换药第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021100精神病学 锥体外系反应类帕金森症（震颤麻痹综合征）：最为常见。治疗最初1-2月发生，发生率高达56％，女性、老年常见。表现为运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初是运动过缓，体征为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物（苯海索），抗精神病药物应缓慢加药或使用最低有效剂量迟发性运动障碍（TD）：用药时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者多见。以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，表现为吸吮、鼓腮、舔舌、咀嚼、重时构音不清影响进食，或躯干、肢体舞蹈样动作。处理：减量、停药、换药；停用抗胆碱能药物；试用异丙嗪、安定、碳酸锂。无有效治疗，关键在预防、避免长期大量应用抗精神病药物第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021101精神病学 其他神经系统不良反应恶性综合征：少见、严重的不良反应。临床特征：持续高热、肌肉僵直、意识障碍、植物神经功能紊乱和心血管症状。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。有白细胞升高、肌酸磷酸激酶（CPK）等升高，处理：无特殊疗法，主要靠早期发现，综合治疗：立即停药、补液、纠酸及电解质紊乱。可用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗癫癎发作：降低抽搐阈值而诱发癫癎，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟哌啶醇和氟奋乃静等在治疗伴有癫癎的精神病患者中可能较为安全第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021102精神病学 心血管反应：阻滞α肾上腺素受体，抑制心肌ATP酶引起，表现低血压、心电图改变（S-T段下降，T波改变，QRS间期延长、QT间期延长、心动过速、传导阻滞）、心律不齐、猝死。处理：对症，多可逆血液系统副作用：常见粒细胞减少，氯氮平多见。处理：监测血常规1次/2周，1次/月。一旦发现，轻者予升白细胞药物，重者立即停药换药抗胆碱能副作用：口干、视力模糊、排尿困难和便秘，重者尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染。硫利达嗪、氯丙嗪和氯氮平等多见第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021103精神病学 代谢内分泌副作用：多为催乳素分泌增加，雌激素和睾酮水平有变化，女性排卵及月经周期改变，泌乳、闭经和性快感受损。男性性欲丧失、勃起困难和射精抑制。体重增加、水肿；生长激素水平降低，血糖升高。可不予特殊处理对肝的副作用：多为无黄疸性肝功能障碍，如仅谷丙转氨酶（ALT）一过性升高，合并护肝治疗；重者或出现黄疸者应立即停药，加强护肝治疗对皮肤的副作用：多为药疹，氯丙嗪多见。处理：抗过敏，重者停药换药第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021104精神病学 精神方面的副作用：最初有乏力、思睡、精神不振等过度镇静表现，通常很快因耐受而消失。还可有情绪抑郁、焦虑、兴奋躁动等症状。应与原有精神症状相鉴别，予及时正确处理药物过量中毒：误服、自杀或意外过量。最早征象是激越或意识混浊，表现为嗜睡、进行性意识障碍、肌张力障碍、抽搐和癫癎发作。脑电图为突出的慢波，严重低血压以及心律失常、低体温。处理：对症。诊断明确后，反复洗胃、补液、利尿、加快药物排泄。注意维持正常体温，应用抗癫癎药物低血压是α和β肾上腺素能受体同时阻断，只能用作用于α受体的升压药如阿拉明和去甲肾上腺素等升压，禁用肾上腺素第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021105精神病学 常用抗精神病药物（典型）氯丙嗪：强有力的镇静、控制兴奋，抗幻觉妄想，治疗量300-600mg/d。易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应（如口干、便秘、心动过速等）、催乳素水平升高以及皮疹奋乃静：镇静作用不如氯丙嗪，治疗量30-60mg/d，对心血管系统、肝和造血系统副作用轻，适于老年或伴有脏器（如心、肝、肾、肺）等躯体疾病患者。主要副作用为锥体外系症状三氟拉嗪：无镇静作用，有兴奋、激活作用，治疗量12-20mg/d。有明显抗幻觉妄想作用，对行为退缩、情感淡漠有疗效，适于偏执型和慢性精神分裂症第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021106精神病学 氟哌啶醇：能迅速控制精神运动性兴奋，治疗量8-40mg/d。注射剂常用于处理精神科急诊；老年或伴有躯体疾患的兴奋躁动的精神病患者。小剂量用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合征。主要副作用为锥体外系症状舒必利：抗精神病作用强，治疗量300-1200mg/d。适于活跃病人的情绪，对慢性精神分裂症的孤僻、退缩、情感淡漠及木僵效好。锥体外系副反应较少，主要引起内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退五氟利多：口服长效制剂，每周一次，治疗量10-30mg/w。抗精神病作用强，镇静作用弱，锥体外系反应重且常见适于维持治疗第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021107精神病学 常用抗精神病药物（非典型）氯氮平：明显的中枢和外周抗肾上腺素和抗胆碱作用，镇静作用强，同时改善阳性和阴性症状，治疗量300-600mg/d。推荐用于治疗难治性病例。易出现体位性低血压（起始剂量宜低），粒细胞缺乏症（血常规监测），体重增加、心动过速、便秘、排尿困难、流涎等多见，体温升高、癫癎发作。几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍奥氮平：化学结构和药理作用与氯氮平类似，但对血象无明显影响，治疗量10-20mg/d。锥体外系反应少见，治疗依从性较好。主要副作用为引起头晕、思睡、便秘、体重增加等。对精神分裂症和其它有严重阳性症状和/或阴性症状的精神病的急性期和维持治疗均有较好疗效第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021108精神病学 利培酮：对阳性症状、阴性症状、情感症状疗效均较好，治疗量2-8mg，可长期维持治疗、预防复发。锥体外系反应轻（静坐不能多）、抗胆碱能作用及镇静作用小，主要不良反应为头晕、体重增加、困倦、泌乳、闭经、激越、失眠等奎硫平、齐拉西酮、阿立哌唑……第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021109精神病学 偏执性精神障碍描述性定义：一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力病因：不明。起病年龄多在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。一般认为本病是在个性缺陷的基础上遭受刺激而诱发，由于自负和敏感，对比遭遇的挫折作歪曲的理解而逐步形成妄想；而在妄想的影响下则容易和环境发生冲突，反过来又强化其妄想第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021110精神病学 临床表现：发展缓慢，不易察觉。渐发展为一种或一整套相互关联的妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久，有时持续终生。很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。被害妄想往往与诉讼妄想相伴随。嫉妒妄想多见于男性。钟情妄想多见于未婚中年女性诊断：以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。社会功能受损，病程持续三个月以上，并排除相关疾病即可诊断。应与精神分裂症相鉴别。除了临床表现不具备精神分裂症的典型症状外，情感一般保持完好，在不涉及妄想内容时，行为态度和言语均正常，也很少出现衰退治疗：抗精神病药起镇静情绪、缓解妄想作用，但药物治疗最大障碍是患者不依从，可用长效针剂。心理治疗对妄想效果欠佳第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021111精神病学 急性短暂性精神病包括一组具有下列共同特点的精神障碍：①起病急骤；②以精神病性症状为主，包括片断妄想，片断幻觉或多种妄想、多种幻觉，言语紊乱，行为紊乱或紧张症；③多数病人可缓解或基本缓解分裂样精神病：以精神分裂症性症状为主要表现，病程<1月旅途性精神病：在路途中发病，病前有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综合因素作用。常有意识障碍，片断妄想幻觉，或行为紊乱。停止旅行和充分休息后，数小时或数周内自行缓解第七章精神分裂症及其它精神病性障碍12/3/2021112精神病学 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性根据CCMD-3，心境障碍包括双相障碍、躁狂症和抑郁症等几个类型患病率：西方终生患病率3％-25％，我国0.83‰(1992)病因与发病机制：病因不清，与遗传、神经生化、内分泌、心理社会因素、神经影像、脑电生理变化等有关第八章心境障碍12/3/2021113精神病学 遗传因素：心境障碍患者中有家族史者为30％-41.8％，亲属患病概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率也越高；双生子研究发现单卵双生子同病率为56.7％，双卵双生子为12.9％；遗传因素的影响远甚于环境因素，遗传方式多基因遗传为主神经生化改变：5-羟色胺（5-HT）假说：功能活动降低去甲肾上腺素（NE）假说：功能降低抑郁症，功能增高躁狂症多巴胺（DA）假说：功能降低抑郁症，功能增高躁狂症γ-氨基丁酸（GABA）假说：抑郁病人含量下降神经内分泌功能异常：下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴心理社会因素：应激性生活事件（抑郁症），丧偶、女性、经济状况差、社会阶层低下者第八章心境障碍12/3/2021114精神病学 临床表现（一）躁狂发作：情感高涨、思维奔逸和活动增多情感高涨：主观体验特别愉快，具一定感染力，常博得共鸣；或情绪不稳，部分以愤怒、易激惹、敌意为特征；自我评价过高，可出现夸大或富贵妄想，或继发关系妄想、被害妄想等，持续时间不长思维奔逸：联想过程明显加快，思维非常敏捷，内容丰富多变，常表现为言语增多、滔滔不绝，但内容较肤浅；注意力随境转移，意念飘忽，可出现音联和意联活动增多：表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多，整天忙忙碌碌，一事无成；爱管闲事，对行为缺乏正确判断，不考虑后果；任意挥霍钱财，注重打扮装饰，社交活动多，行为轻浮，且好接近异性；不知疲倦，睡眠明显减少；严重时自我控制能力下降，举止粗鲁，冲动毁物伤人行为第八章心境障碍12/3/2021115精神病学 躯体症状：很少有躯体不适主诉。表现面色红润，两眼有神，瞳孔轻度扩大，心率加快，交感神经亢进。食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。若极度兴奋，体力过度消耗，易失水，体重减轻其他症状：主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引，部分记忆力增强；极为严重时呈极度兴奋躁动状态，可有短暂、片段幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂，多数在疾病早期即丧失自知力轻躁狂：临床表现较轻，可持续至少数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、不能持久，轻度挥霍，社交活动增多，睡眠需要减少。或易激惹，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。轻度或无社会功能受损，不易觉察老年躁狂发作：临床少见心境高涨，主要为易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为，病程较迁延第八章心境障碍12/3/2021116精神病学 （二）抑郁发作：情感低落、思维迟缓和意志活动减退情感低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观；无愉快感，凡事缺乏兴趣；部分可伴有焦虑、激越症状，特别是更年期和老年抑郁症患者更明显。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点；自我评价低，三无--无助、无望和无价值感，三自--自责、自罪、自杀的观念或行为；可有罪恶妄想、疑病观念、关系妄想、被害妄想、幻觉。约15％最终死于自杀思维迟缓：思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。表现主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降意志活动减退：意志活动显著持久的抑制。表现行为缓慢，生活被动、疏懒，闭门独居、疏远亲友、回避社交，严重时呈“抑郁性木僵”；伴有焦虑者，坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等第八章心境障碍12/3/2021117精神病学 躯体症状：很常见，躯体不适主诉可涉及各脏器。主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。睡眠障碍主要表现为有特征性意义的早醒，或入睡困难，睡眠不深；少数表现为睡眠过多、食欲增强、体重增加其他：可出现人格解体、现实解体及强迫症状轻度抑郁：临床表现较轻，主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重老年抑郁症：除抑郁心境外，多有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意；精神运动性迟缓和躯体不适主诉更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，出现抑郁性假性痴呆；躯体不适主诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，常纠缠于某一躯体主诉，容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较长，易发展成慢性第八章心境障碍12/3/2021118精神病学 （三）双相障碍临床特点：反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征；男女性中的发病率较为接近混合性发作：双相障碍的亚型，指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生，既有躁狂又有抑郁的表现，如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法；又如有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁快速循环发作：过去12个月中，至少有4次心境障碍发作双相I型发作——躁狂和抑郁循环发作；双相II型发作——重型抑郁和轻躁狂反复发作第八章心境障碍12/3/2021119精神病学 （四）环性心境障碍：情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，主要特征是持续性心境不稳定。心境波动与生活应激无明显关系，与人格特征有密切关系（五）恶劣心境：一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状，也无明显精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，患者常有自知力。CCMD-2-R称之为“抑郁性神经症”归入神经症，CCMD-3恶劣心境已列为心境障碍的一个亚型。病程持续2年以上，期间完全缓解期不超过2个月。抑郁发作与生活事件和性格有较大关系第八章心境障碍12/3/2021120精神病学 病程和预后躁狂发作：多为急性或亚急性起病，春末夏初好发。发病年龄30岁左右，自然病程一般持续数周到6个月，平均3个月。反复发作者可成慢性，少数残留轻度情感症状，社会功能未完全恢复至病前。现代治疗最终能使50％患者完全恢复，对每次发作而言，显著和完全缓解率为70％-80％双相障碍：躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等；抑郁发作持续时间较长，约6个月，除在老年期外，很少超过1年。两类发作通常都继之于应激性生活事件或其它精神创伤。首次发病可见于任何年龄，但大多数发病于50岁之前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异；中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长第八章心境障碍12/3/2021121精神病学 抑郁发作：多为急性或亚急性起病，秋冬季好发。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，每次发作持续时间比躁狂症长，平均病程约6-8个月。病程长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。发作次数越多病情越严重，伴精神病性症状，年龄越大，病程持续时间就越长，缓解期相应缩短。经治疗恢复者30％一年内复发；有过1次抑郁发作者50％会再发；有过2次抑郁发作者70％再发，有3次抑郁发作者100％复发影响复发的因素主要有：①维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足；②生活事件和应激；③社会适应不良；④慢性躯体疾病；⑤缺乏社会和家庭的支持；⑥有阳性心境障碍家族史心境障碍的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差第八章心境障碍12/3/2021122精神病学 诊断要点临床诊断特征以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂发作时，在情感高涨的背景上伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，在情感低落的背景上伴有思维迟缓和意志活动减少。思维和行为异常与心境相协调可伴躯体不适症状：躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时，躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助诊断病程特点：多为发作性病程，间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似发作，或病程中出现躁狂与抑郁交替发作，有助诊断家族史：家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，参考脑影像学检查和精神生化检查结果第八章心境障碍12/3/2021123精神病学 症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）注意力不集中或随境转移语量增多思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验自我评价过高或夸大精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)睡眠需要减少性欲亢进第八章心境障碍CCMD-3的躁狂发作诊断标准12/3/2021124精神病学 严重标准严重损害社会功能给别人造成危险或不良后果病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续1周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断；若同时符合分裂症的症状标准，分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周排除标准排除器质性精神障碍排除精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂第八章心境障碍CCMD-3的躁狂发作诊断标准12/3/2021125精神病学 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退第八章心境障碍CCMD-3的抑郁发作诊断标准12/3/2021126精神病学 严重标准社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断；若同时符合分裂症的症状标准，分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除器质性精神障碍排除精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁第八章心境障碍CCMD-3的抑郁发作诊断标准12/3/2021127精神病学 鉴别诊断继发性心境障碍：①病史、体征，实验室及其他辅助检查有相应指标；②前者意识障碍、遗忘综合征及智能障碍；③症状随原发疾病的病情消长而波动；④心境高涨不明显，而是易激惹、焦虑和紧张，或欣快、情绪不稳；⑤既往有无心境障碍发作史精神分裂症：①情感症状非原发，而以思维障碍和情感淡漠为原发症状；②思维、情感和意志行为等精神活动不协调；③病程多为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；④病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等第八章心境障碍12/3/2021128精神病学 鉴别诊断心因性精神障碍：创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别。①常在严重、灾难性、对生命有威胁的创伤性事件后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；②精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的恶梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；③常重新体验到创伤事件，反复的闯入性回忆、易惊抑郁症与恶劣心境障碍：①前者以内因为主，家族遗传史较明显；后者发病以心因为主，家族遗传史不明显。②前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变；后者均不明显。③前者可伴有精神病性症状，后者无。④前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。⑤前者病前可为循环性格或不一定，后者为多愁善感，郁郁寡欢，较内向躁狂症和抑郁症与环性心境障碍：主要区别在于后者心境障碍的严重程度较轻，均不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准，且不会出现精神病性症状第八章心境障碍12/3/2021129精神病学 双相障碍的治疗：长期治疗，主要用心境稳定剂治疗心境稳定剂：对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物碳酸锂：躁狂发作的首选药，用于急性躁狂发作，维持治疗及预防复发。治疗量为600mg-2000mg/日，1周后见效。维持治疗剂量为500mg-1500mg/日。动态监测血锂浓度，急性期治疗血锂浓度应维持在0.8mmol-1.2mmol/L，上限不超过1.4mmol/L，以防锂盐中毒。早期副作用：无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。后期副作用：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂中毒先兆：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4mmol/L时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。锂中毒及其处理：中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂排泄，或人工血液透析第八章心境障碍12/3/2021130精神病学 抗癫癎药：酰胺咪嗪（卡马西平）和丙戊酸盐，广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。酰胺咪嗪治疗量600-1200mg/日。常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。丙戊酸盐治疗量800mg-1200mg/日。常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等，肝、肾功能不全者应减量。白细胞减少及严重肝脏疾病者禁用其他：常规心境稳定剂疗效不好时，可换用或加用拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁或第二代抗精神病药等。奥氮平、利培酮与喹硫平和碳酸锂合并可治疗躁狂发作，而氯氮平和碳酸锂合并能治疗难治性躁狂症。抗精神病药物剂量视病情严重程度及药物不良反应而定抑郁发作治疗：使用心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药物，一旦抑郁症状缓解，减量或停用电抽搐治疗和改良电抽搐治疗：用于急性重症躁狂发作极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受者。起效迅速，可单独应用或合并药物治疗，隔日一次，4-10次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量第八章心境障碍12/3/2021131精神病学 抑郁症的治疗：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％-80％。能预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作。当使用抗抑郁药物发生转躁时，即应按双相障碍治疗。常用的抗抑郁药有：三环类及四环类抗抑郁药：三环类有米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪）、阿米替林、多塞平（多虑平）。四环类有马普替林（4-7天起效）。主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为70％，对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较差。临床用药应从小剂量开始，逐渐增加，有效治疗剂量为150mg-300mg/日，分2次或每晚睡前一次服用。一般用药后2-4周起效。若使用治疗剂量4-6周仍无明显疗效应考虑换药。不良反应较多，主要是抗胆碱能和心血管等不良反应。常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变、意识障碍等。老年和体弱的患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用第八章心境障碍12/3/2021132精神病学 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：因副作用大，如高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等，极少使用。目前有新型的MAOI，如吗氯贝胺，有效治疗剂量为300mg-600mg/日，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。有效治疗剂量为氟西汀和帕罗西汀为20-80mg/日、舍曲林50-200mg/日、氟伏沙明100-300mg/日、西酞普兰20-120mg/日。SSRIs半衰期较长，约18-26小时，每日只需服药一次。见效需2-4周。不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。不能与MAOI合用第八章心境障碍12/3/2021133精神病学 去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRIs）：疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75-300mg/日，一般为150-200mg/日，速释剂分2-3次服，缓释剂为胶囊，日服1次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病、高血压、癫癎患者应慎用。不能与MAOIs联用NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加第八章心境障碍12/3/2021134精神病学 电抽搐治疗和改良电抽搐治疗（MECT）：对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首选的治疗；对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快，疗效好。6-10次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。MECT适用范围较广，除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，还可适用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、有骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。心理治疗：对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列治疗技术第八章心境障碍12/3/2021135精神病学 抑郁症的药物治疗策略急性期治疗：推荐6-8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2-4周开始起效。如果治疗4-6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物恢复期(巩固期)治疗：至少4-6个月。在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，且剂量不变维持期治疗：首次抑郁发作，维持6-8月。2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗至少2-3年；对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗至少2-3年。多次复发，长期维持治疗第八章心境障碍12/3/2021136精神病学 神经症：旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍病前常有一定的易患素质基础和个性特征疾病的发生与发展常受心理社会因素的影响症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称一般没有明显或持续的精神病性症状自知力完整或基本完整，有求治要求第九章神经症及癔症12/3/2021137精神病学 ICD-10和DSM-Ⅳ：已抛弃神经症这一术语我国的精神疾病分类体系中，仍保留了神经症这一疾病单元，只是将抑郁性神经症归类于情感障碍，而将癔症单列出来CCMD-3将神经症分为以下几类：①恐惧症；②焦虑症；③强迫症；④躯体形式障碍；⑤神经衰弱；⑥其它或待分类的神经症第九章神经症及癔症12/3/2021138精神病学 神经症的诊断：主动求治，以焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、神经衰弱症状为主诉，或表现为多种躯体不适症状，经详细的体格检查和必要的辅助检查却又找不到相应的器质性疾病的证据神经症的诊断标准：包括总的标准与各亚型的标准，在做出各亚型的诊断之前，任一亚型首先必须符合神经症总的标准。CCMD-3关于神经症总的诊断标准如下：症状标准：至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等第九章神经症及癔症12/3/2021139精神病学 神经症的鉴别诊断：神经症的症状在精神症状中特异性最差，常需排除以下疾病器质性精神障碍精神病性障碍和心境障碍应激相关障碍：致病因素常为重大的生活事件，症状则是个体对应激事件的直接反应，患者常能意识到症状的发生和发展与事件有关，病程多短暂，少有反复发作人格障碍：自幼人格发展偏离常态，没有正常与异常的明显分界神经症的治疗：药物治疗与心理治疗的联用。药物治疗控制症状；心理治疗可能更重要，不但可以缓解症状，还有可能根治部分患者第九章神经症及癔症12/3/2021140精神病学 恐惧症：原称恐怖性神经症。是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状，病人极力回避恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动患病率为0.59‰（中国，1982），城乡患病率相近。1996年美国三种恐惧症亚型的终生患病率为：广场恐惧为6.7％，社交恐惧为13.3％，特殊恐惧症为11.3％。女性多于男性，25-44岁年龄段人群中患病率最高第九章神经症及癔症12/3/2021141精神病学 临床表现及分型场所恐惧症（广场、旷野恐惧症）：恐惧症中最常见，约60％。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具--担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状单一恐惧症：对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、蜘蛛等；或害怕鲜血或尖锐锋利的物品，或对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。常起始于童年，以女性多见，症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象第九章神经症及癔症12/3/2021142精神病学 社交恐惧症：多在17-30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司等，也可以是熟人或亲人CCMD-3恐惧症的诊断标准：符合神经症的诊断标准以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分或不必要，但无法控制对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状排除焦虑症、疑病症和精神分裂症第九章神经症及癔症12/3/2021143精神病学 鉴别诊断：正常人的恐惧：恐惧的合理性、发生频率、恐惧程度、是否伴有植物神经症状、是否明显影响社会功能，是否有回避行为等与其它类型神经症的鉴别：恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性颞叶癫癎：可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别治疗：行为疗法：是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。基本原则：一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；二是对抗回避反应药物治疗：三环类抗抑郁剂米帕明和氯米帕明，SSRIS类的氟西汀、帕罗西汀，苯二氮卓类、普萘洛尔第九章神经症及癔症12/3/2021144精神病学 焦虑症：一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍与惊恐障碍两种主要形式广泛性焦虑症大多起病于20-40岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期焦虑症患者有NE能活动的增强；5-HT参与焦虑的发生，但确切机制尚不清楚遗传因素心理因素第九章神经症及癔症12/3/2021145精神病学 临床表现及分型（一）广泛性焦虑（慢性焦虑症）：焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具有以下表现：精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验--自由浮动性焦虑；担心现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称--预期焦虑。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感第九章神经症及癔症12/3/2021146精神病学 躯体焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安：搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多，震颤。躯体症状：胸骨后的压缩感，常伴气短，肌肉紧张或酸痛，紧张性头痛。自主神经功能紊乱：心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等觉醒度提高：过分警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹；感觉过敏，体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等其它症状：常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体第九章神经症及癔症12/3/2021147精神病学 （二）惊恐障碍：又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而终止亦迅速无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。觉得死亡将至、灾难将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、呼吸困难或过度换气、头痛头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状常起病急骤，终止也迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，但此时焦虑体验不再突出，而代之以虚弱无力60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症第九章神经症及癔症12/3/2021148精神病学 CCMD-3广泛性焦虑的诊断标准：符合神经症的诊断标准以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴有自主神经症状和运动性不安社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦符合症状标准至少6个月排除：甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑；兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑；其它类型精神疾病或神经症伴发的焦虑第九章神经症及癔症12/3/2021149精神病学 CCMD-3惊恐发作的诊断标准：符合神经症的诊断标准惊恐发作需符合以下四项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月排除：其它精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病如癫癎、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作第九章神经症及癔症12/3/2021150精神病学 鉴别诊断：躯体疾病所致焦虑：甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病。初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者药源性焦虑：服药史，如拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等精神疾病所致焦虑治疗：心理治疗：健康教育、认知治疗、行为治疗药物治疗：苯二氮卓类：作用强，起效快。从小剂量开始，逐渐加大到最佳治疗量，维持2-6周后逐渐停药，停药过程不应短于2周。抗抑郁剂：三环类米：帕明、阿米替林，SSRIs类如氟西汀、帕罗西汀。β-肾上腺素能受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）常用。减轻自主神经功能亢进所致的躯体症状，有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。其它：丁螺环酮，无依赖性，起效慢第九章神经症及癔症12/3/2021151精神病学 强迫症：以强迫症状为主要临床相的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损平均发病年龄为20岁左右，患病率为0.3‰（中国，1982），男女患病率相近部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者通常是持续波动的病程，可达数年。症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差第九章神经症及癔症12/3/2021152精神病学 临床表现：无明显诱因下缓慢起病，基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为强迫观念：强迫思想、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫意向（强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情强迫动作和行为：强迫检查、强迫洗涤、强迫性仪式动作、强迫询问、强迫缓慢（否认有任何强迫观念，缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精确、对称为目标，所以常常失败，因而增加时间）第九章神经症及癔症12/3/2021153精神病学 CCMD-3强迫症的诊断标准症状标准：（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效严重标准：社会功能受损病程标准：符合症状标准至少已3个月排除标准：①排除其它精神障碍继发的强迫症状；②排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发的强迫症状第九章神经症及癔症12/3/2021154精神病学 鉴别诊断精神分裂症：不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力恐惧症和焦虑症：确定原发症状是鉴别的关键脑器质性精神障碍：神经系统病史和体征及相关辅助检查治疗：心理治疗：行为治疗、认知治疗、精神分析治疗、系统脱敏疗法药物治疗：氯米帕明最为常用，150-300mg/d，分2次服，2-3周显效。一定要从小剂量开始，4-6周左右无效者可考虑改用或合用其他药物，治疗时间不宜短于6个月，部分患者需长期用药。SSRIs类效果与三环类相当，且副作用较少。对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓类药物；对难治性强迫症，可合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂或小剂量抗精神病药物第九章神经症及癔症12/3/2021155精神病学 躯体形式障碍：以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。常伴有焦虑或抑郁情绪最初多就诊于内、外各科，通科医生对此类病人的识别率较低，常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药资源浪费躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等多种形式女性多见，起病年龄多在30岁以前多具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛第九章神经症及癔症12/3/2021156精神病学 临床表现及分型（一）躯体化障碍：又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：疼痛：常见症状。部位涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交或排尿时胃肠道症状：也是常见症状。可表现嗳气、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等多种症状。有的病人可对某些食物感到特别不适泌尿生殖系统：常见尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等呼吸、循环系统：如气短、胸闷、心悸等假性神经系统症状：常见共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等第九章神经症及癔症12/3/2021157精神病学 （二）未分化躯体形式障碍：常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年（三）躯体形式的疼痛障碍：不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为30-50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠第九章神经症及癔症12/3/2021158精神病学 （四）疑病症：又称疑病障碍，主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。病人因为这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除患者的顾虑。有的病人确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数患者伴有焦虑与抑郁情绪。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症。不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常伴有明显焦虑抑郁情绪；有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著；有的怀疑的疾病较模糊或较广泛，有的则较单一或具体。不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道自己患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗第九章神经症及癔症12/3/2021159精神病学 以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征，还要考虑病前个性特征。在做出各不同亚型诊断时，均需要符合以下CCMD-3关于躯体形式障碍的总的诊断标准：症状标准：（1）符合神经症的诊断标准（2）以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分关心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想（3）反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑严重标准：社会功能受损病程标准：符合症状标准至少已3个月（躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上）排除标准：排除其它神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等第九章神经症及癔症12/3/2021160精神病学 鉴别诊断躯体疾病：各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎抑郁症：考虑症状发生的先后，分析症状的特性精神分裂症其他神经症治疗：治疗时应注意的问题：重视医患关系，重视早期的医学评估，尽早引入心理社会因素致病的话题，给予适当的解释、保证，适当控制病人的要求和处理措施心理治疗：精神分析治疗、行为治疗、认知治疗、森田疗法药物治疗：三环类、SSRIs类、苯二氮卓类药物，其它对症处理第九章神经症及癔症12/3/2021161精神病学 神经衰弱：以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。以精神易兴奋却又易疲劳为特征，常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其它精神疾病。常缓慢起病，病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神压力多缓慢起病，病程波动。如及时消除病因并给予适当治疗，大多可在半年-2年内缓解起病较急，病前诱因明显、病程较短、治疗适当、无异常人格素质特征者预后较好第九章神经症及癔症12/3/2021162精神病学 临床表现脑功能衰弱的症状：常见症状，包括精神易兴奋与易疲劳。易兴奋主要体现在以下几方面：联想与回忆增多，思维内容杂乱无意义，使人感到苦恼；注意力不集中，易受无关刺激的干扰；感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。易疲劳是神经衰弱病人的主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。疲劳具有以下特点：①疲劳常伴有不良心境，如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解，服用滋补品也无效，但随着心境的好转而消失；②疲劳常有情境性：如在看业务书就打呵欠，眼睛看着书，脑子里却杂乱无章，昏沉沉的；但在看喜爱的电视节目时则可能没有疲劳感；③疲劳常有弥散性：神经衰弱病人往往干什么都觉得累，除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情；④疲劳不伴有欲望与动机的减退：其欲望与动机不但没有减退，反而有“心有余而力不足”之感，在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋，欲念十分活跃，他们常为自己有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼第九章神经症及癔症12/3/2021163精神病学 情绪症状：主要为烦恼，易激惹与紧张。这些情绪在健康人中也可见到，一般认为这些情绪症状必须具备以下特点才算病态：①病人感到痛苦或影响社会功能而求助；②病人感到难以自控；③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称。焦虑、抑郁情绪在神经衰弱的病人中一般程度较轻，不持久，有些患者可以完全没有抑郁情绪心理生理症状：常有大量的躯体不适症状，经各种检查找不到病理性改变的证据。这些症状实际上是一种生理功能紊乱的表现，多与病人的心理状态有关。最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。睡眠障碍多表现为入睡困难与易惊醒。而紧张性头痛最典型的描述是“头部像有一个紧箍咒，头脑发胀”，紧张性头痛往往持续存在，但程度不严重，部位不固定，似乎整个头部都不适。可伴有头昏，典型的描述是“整天昏昏沉沉，云里雾里的”，这种头昏不同于头晕，患者并无眩晕感，只是感到思维不清晰，不敏捷，“渴望有一种水洗后的清新感”第九章神经症及癔症12/3/2021164精神病学 CCMD-3关于神经衰弱的诊断标准：症状标准：（1）符合神经症的诊断标准（2）以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳，经休息和娱乐不能恢复为特征，至少有以下2项：①情感症状，如烦恼、紧张、易激惹等，可有焦虑、抑郁情绪，但不占主导；②精神易兴奋症状，如回忆、联想增多，注意不集中，对声光刺激敏感等；③肌肉紧张性疼痛，如头痛、腰背痛等；④睡眠障碍，入睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱、睡眠感觉缺失、睡醒后无清新感等；⑤其它心理生理症状，如头昏眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄及月经不调等严重标准：病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医病程标准：符合症状标准至少3个月排除标准：排除其它类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状，则只能诊断为神经衰弱综合征第九章神经症及癔症12/3/2021165精神病学 鉴别诊断躯体疾病恶劣心境障碍：以持久的（病程至少2年）心境低落状态为特征的疾病，重要鉴别点是有无抑郁心境焦虑症：因紧张性头痛与失眠易被误诊，但焦虑体验突出精神分裂症：疾病早期发生，痛苦感不明显，求治心不强烈其他神经症治疗：心理治疗：认知治疗、森田疗法、放松疗法药物治疗：抗焦虑、镇静催眠药物等对症其它：体育锻炼、工娱疗法、旅游疗养；理疗、按摩、针灸第九章神经症及癔症12/3/2021166精神病学 癔症：又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现为癔症性精神障碍（又称分离症状）和癔症性躯体障碍（又称转换症状）两大类症状，而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向文化落后地区发病率较高；首发年龄以20-30岁最多，女性多于男性心理社会因素是癔症的主要病因表演性人格特征：情感反应强烈、易于接受暗示、表情夸张做作、喜欢寻求别人注意和自我中心等预后较好，60％-80％可在一年内自发缓解第九章神经症及癔症12/3/2021167精神病学 临床表现及分型（一）癔症性精神障碍：又称分离性障碍，对过去经历与当今环境和自我身份的认知部分或完全不相符合，是癔症较常见的表现形式意识障碍：包括周围环境意识和自我意识障碍。对周围环境的意识障碍又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见情感爆发：是癔症发作的常见表现，患者表现为在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、呼天撞地、吵闹不安，有的自伤、伤人、毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行缓解，多伴有选择性遗忘第九章神经症及癔症12/3/2021168精神病学 癔症性痴呆：为假性痴呆的一种。表现为对简单的问题给予近似回答者，称Ganser综合征；表现为明显的幼稚行为时称童样痴呆癔症性遗忘：又称阶段性遗忘或选择性遗忘，其遗忘往往能达到回避的目的。表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那段事情往往与精神创伤有关癔症性精神病：为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍、片断的幻觉妄想、及人格解体症状，发作时间一般不超过3周，缓解后无遗留症状第九章神经症及癔症12/3/2021169精神病学 （二）癔症性躯体障碍：又称转换性障碍，是指精神刺激引起的情绪反应以躯体症状的形式表现出来。其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害运动障碍：较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其中痉挛发作与癫癎大发作十分相似，但无口舌咬伤、跌伤及大、小便失禁，持续时间也较长，抽动幅度大，多发生于有人在场时。局部肌肉抽动和肌阵挛与癫癎局部发作或舞蹈症十分相似，两者区别主要靠脑电图与临床观察。癔症性肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，无神经系统损害的体征，但病程持久者可有废用性肌萎缩。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失音、缄默等感觉障碍：包括感觉过敏、感觉缺失（局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致）、感觉异常（如咽部梗阻感、异物感，又称癔症球；头部紧箍感，心因性疼痛等）、癔症性失明与管视、癔症性失聪等第九章神经症及癔症12/3/2021170精神病学 （三）癔症的特殊表现形式流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内爆发流行。这种发作一般历时短暂，女性较多见有人认为赔偿性神经症、职业性神经症等，也属于癔症的特殊表现形式第九章神经症及癔症12/3/2021171精神病学 CCMD-3关于癔症的诊断标准：症状标准：（1）有心理社会因素作为诱因，至少有下列一项综合征：癔症性遗忘；癔症性慢游；癔症性双重或多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式。（2）没有可以解释上述症状的躯体疾病严重标准：社会功能受损病程标准：起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延排除标准：有充分根据排除器质性病变和其它精神病、诈病第九章神经症及癔症12/3/2021172精神病学 鉴别诊断癫癎大发作：癫癎大发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化心因性精神障碍：症状的发生、发展与精神刺激因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长诈病：有明确的目的，表现的症状受意志控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场所常矫揉做作，无一定的疾病过程与规律其他：癔症的失音、失聪、失语以及肢体运动障碍均需与相关的器质性疾病鉴别第八章神经症及癔症12/3/2021173精神病学 治疗：早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。对初次发病者合理解释疾病的性质，说明症状与心因和个性特征的关系，配合适当的心理与药物治疗治疗过程中避免医源性暗示，如避免过多的反复检查、不恰当的提问检查过程中，避免多人围观和对病人的症状过分关注心理治疗有重要地位。药物治疗主要是适当服用抗焦虑、抗抑郁药，可以强化心理治疗效果，同时通过药物消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少癔症患者自我暗示的基础第九章神经症及癔症12/3/2021174精神病学 暗示治疗：是治疗癔症的经典方法，诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。用于急性发作而暗示性又较高的患者催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。适合于治疗癔症性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者行为治疗：多用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例其他心理治疗：解释心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进心身健康物理治疗：针灸或电兴奋治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍第九章神经症及癔症12/3/2021175精神病学 心理因素相关生理障碍：病因方面以心理社会因素为主要原因，临床方面以生理障碍为主要表现形式的一组疾病心神疾病：指南下册p664进食障碍：在心理因素、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下导致的进食行为异常，包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐等睡眠障碍分为四大类：睡眠的发动与维持困难（失眠）、白天过度睡眠（嗜睡）、24小时睡眠-觉醒周期紊乱（睡眠-觉醒节律障碍）、睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021176精神病学 神经性厌食：有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。据美国报道女性的终生患病率0.5-1％，90％以上是青少年女性，男性患者少见临床表现：其特征为病人自己故意限制饮食，甚至极端限制饮食，尤其排斥高能量饮食，致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已严重消瘦，病人仍强烈地认为自己太胖，害怕体重增加。为避免发胖常主动采用一些方式故意减轻体重。部分病人常常用胃胀不适，食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。常有营养不良，继发性内分泌和代谢紊乱，可有间歇发作性暴饮暴食第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021177精神病学 诊断：诊断依据以临床症状为主。明显的体重减轻，比正常平均体重减轻15％以上，或体重指数（体重千克数／身高米数的平方）为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。体重减轻是自己故意造成的，常常采取的方式是过度运动、引吐、导泻等。常有怕胖的超价观念。内分泌紊乱症状，女性表现为闭经，男性表现为兴趣丧失或性功能低下。症状至少持续3个月。排除躯体疾病所致体重减轻第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021178精神病学 治疗原则：首先纠正营养不良，同时或稍后开展心理治疗及辅助的药物治疗纠正营养不良：首先加强营养，增加体重，恢复身体健康。同时帮助患者恢复正常的饮食习惯，帮助患者自我监督并遵守治疗计划。心理治疗：心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等。认知治疗改变不良认知，尤其是消除过分怕胖的观念，学会运用现实检验的方法加以改变。行为治疗矫正不良进食行为，常采用系统脱敏疗法、标记奖励疗法等。家庭治疗主要是调整家庭成员的相互关系以解除其不良投射。生物反馈疗法调整生理活动、保持情绪稳定药物治疗：针对某些患者存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。SSRI及三环类抗抑郁药，抗精神病药、锂盐、H1受体拮抗剂、抗癫癎药等也可对症使用病程与预后：病程常为慢性迁延性，有周期性缓解和复发，常有持久存在的营养不良、消瘦，约50％治疗效果较好，20％时好时坏反复发作，25％始终达不到正常体重迁延不愈，约5％-10％的病人死于极度营养不良或其他并发症或心境障碍所致的自杀等。其并发症常见的有焦虑障碍、恐惧症、强迫症、心境障碍、物质滥用等第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021179精神病学 神经性贪食：具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望，及多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。其发病人群主要是女性，男性少见，发病年龄多在18-20岁。此病可与神经性厌食交替出现，两者可能具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021180精神病学 临床表现：常出现反复发作的一次进食大量食物，吃得又多又快，故称为暴食；多数喜欢选择食用高热量的松软甜食，并有不能控制的饮食感觉，自己明知不对却无法控制。往往过分关注自己的体重和体形，存在担心发胖的恐惧心理。在发作期间，为避免长胖、避免体重增加常反复采用不适当的代偿行为包括自我诱发呕吐、滥用泻药、间歇进食、使用厌食剂等。暴食与代偿行为一起出现，且长时间持续其结果可能会很危险。可能造成水电解质紊乱、心律失常、胃肠道损害等。有时其暴食障碍往往是从合理地尝试减肥开始，患者全神贯注于减肥及继续将身体看作是“肥胖的”，对体像的认识歪曲，继之突发暴食。常伴有情绪低落第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021181精神病学 诊断：本症主要为临床诊断。病人存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。摄食后会因后悔而采用一些方式以防发胖。常有神经性厌食既往史，两者间隔数月至数年不等。发作性暴食至少每周2次，持续3个月鉴别：神经系统器质性病变所致的暴食，如间脑病变除贪食外，还可有嗜睡、体温调节障碍、水盐代谢紊乱或伴有精神症状。颞叶癫癎常有抽搐史及脑电图或CT的特殊改变。精神分裂症继发的暴食以精神病性症状为首发症状。与神经性厌食的区别在于本病患者的体重常在正常范围内及患者主动寻求帮助，愿意求治第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021182精神病学 治疗：基本原则是纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，建立正常进食行为心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等。认知疗法主要是改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识；行为疗法常采用系统脱敏、暴露、阳性强化、厌恶疗法等，使其每餐食量按预定计划得以控制。治疗应持之以恒，并要包括对患者家人主要是父母的指导，进行家庭治疗。药物治疗可采用各类抗抑郁药物，包括5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类等。氟西汀对暴食伴有情绪障碍的患者效果较好。躯体支持治疗可针对不同并发症进行对症处理第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021183精神病学 神经性呕吐：一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障碍。神经性呕吐不影响下次进食的食欲，常与心情不愉快、心理紧张、内心冲突有关，无器质性病变，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但由于总的进食量不减少，所以体重无明显减轻。部分病人具有癔病性人格，表现为自我中心、好表演、易受暗示等临床诊断以自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐为主要依据，呕吐物为刚吃进的食物。体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80％以上）。可有害怕发胖或减轻体重的想法。呕吐几乎每天发生，并至少持续1个月。排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症。治疗常采用认知行为疗法第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021184精神病学 失眠症：指睡眠的始发和维持发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况。失眠的表现有多种形式，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁或恐怖心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。患病率为10-20％失眠的原因：急性应激：一过性的过度兴奋、焦虑、精神紧张、近期居丧、躯体不适，以及睡眠环境的改变、跨越时区的时差反应等均可引起一过性或短期失眠药物：咖啡因、茶碱、甲状腺素、可卡因、皮质激素和抗震颤麻痹药，某些药物的副作用对睡眠有干扰作用，有镇静作用的药物产生的觉醒-睡眠节律失调，撤药反应引起的反跳性失眠心理性：由过度的睡眠防御性思维造成的，常常是过分关注自己的入睡困难，担心失眠，担心因失眠而影响次日的工作,结果越想尽快入睡就越兴奋,担心和焦虑使他们更清醒以致难于入睡。此类失眠约占失眠总数的30％其它精神疾病：如躁狂症、抑郁症第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021185精神病学 临床表现：失眠的表现形式有难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等；失眠往往引起患者白天不同程度地感到未能充分休息和恢复精力，因而躯体困乏，精神萎靡，注意力减退，思考困难，反应迟钝。由于失眠带来的上述不适以及对失眠的担心常常引起情绪沮丧，焦虑不安。使得失眠→担心→焦虑→失眠的连锁反应不断循环，反复强化迁延难愈第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021186精神病学 诊断：诊断依据的主要症状是失眠，并往往伴有极度关注失眠结果的优势观念。对睡眠数量、睡眠质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。至少每周发生3次，持续1个月鉴别诊断：需排除其它躯体疾病如周围神经炎、脊髓病、风湿性关节炎或恶性肿瘤；也要排除其它精神障碍导致的继发性失眠，如焦虑症常见的入睡困难，抑郁症常见的早醒第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021187精神病学 治疗：解决病因、正确理解失眠、坚持治疗计划、树立治疗信心认知疗法：帮助患者对失眠引起的症状及苦恼有一个客观正确的理解和认识，以减少消极情绪行为治疗：在患者对失眠有正确认识的基础上建立一套能促进良好睡眠的行为方式，包括正常的觉醒-睡眠节律，也可进行放松训练药物治疗：比较有效、使用最多的药物是镇静-催眠药。根据失眠的不同情况选用不同的药物，入睡困难者服用见效快、作用时间短的短效药物以避免晨醒后药物的持续效应。睡眠不深又早醒者可服用起效缓慢、作用时间持久的长效药物。入睡困难、睡眠不深和早醒兼而有之者可使用中效药物。对伴有明显焦虑或抑郁者可使用抗焦虑或抗抑郁的药物。常选用有助于催眠镇静作用的抗抑郁药第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021188精神病学 苯二氮卓类药物的4类药理作用：抗焦虑作用：减轻或消除神经症患者的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等镇静催眠作用：对睡眠的各期都有不同程度的影响抗惊厥作用：抑制脑部不同部位的癫癎病灶的放电不向外围扩散骨骼肌松弛作用：抑制脊髓和脊髓上的运动反射所致非苯二氮卓类药物：酒石酸唑吡坦、佐匹克隆第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021189精神病学 第十章心理因素相关生理障碍药名半衰期（小时）适应证常用剂量（mg/日）地西泮（diazepam）30～60抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代5～15氯氮卓（chlordiazepoxide）30～60抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代5～30氟西泮（fludiazepam）50～100催眠15～30硝西泮（nitrazepam）18～34催眠、抗癫癎5～10氯硝西泮（clonazepam）20～40抗癫癎、抗躁狂、催眠2～8阿普唑仑（alprazolam）6～20抗焦虑、抗抑郁、催眠0.8～2.4艾司唑仑（estazolam）10～24抗焦虑、催眠、抗癫癎2～6劳拉西泮（lorazepam）10～20抗焦虑、抗躁狂、催眠1～6奥沙西泮（oxazepam）6～24抗焦虑、催眠30～90咪达唑仑（midazolam）2～5快速催眠、诱导麻醉15～3012/3/2021190精神病学 嗜睡症：白天睡眠过多，目前病因不清临床表现：白天睡眠过多。表现为特别在安静或单调环境下，经常困乏思睡，并可不分场合甚至在需要十分清醒的情况下，也出现不同程度、不可抗拒的入睡。过多的睡眠不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。引起显著的痛苦或社交、职业或其它重要功能的受损。常见的损害是认知和记忆功能障碍，表现为记忆减退，思维能力下降，学习新鲜事物出现困难，甚至意外事故发生率增多。这些问题常使患者情绪低落，甚至被别人误认为懒惰、不求上进，造成严重的心理压力第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021191精神病学 诊断与鉴别诊断：诊断的主要根据是白天睡眠过多，或有睡眠发作；不存在睡眠时间不足；不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停；无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。病人为此明显感到痛苦或影响社会活动功能。几乎每天发生，并至少1个月。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021192精神病学 治疗：首先必须尽可能地了解病因，以便解除和根治病因其次是药物治疗：用药原则是必须个体化、不同症状使用不同药物、严格用药剂量和服药时间、产生耐药者要更换新药。白天嗜睡可采用小剂量中枢兴奋剂，如利他林、苯丙胺等。用兴奋剂后，会加重夜间睡眠障碍，可适当加服短效安眠药第三是行为治疗：应严格遵守作息时间，每天准时入睡和起床，白天可定时小睡。白天增加活动以改善白日的过度嗜睡从而改善夜间睡眠。医生可要求病人记录瞌睡时间，检查患者未能遵守指定的上床睡眠时间、忘记服药和其它使情况恶化的行为，通过奖励法和惩罚方式，规范其行为第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021193精神病学 睡行症：过去习惯称为梦游症。指一种在睡眠过程尚未清醒时起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。发作时难以唤醒，刚醒时意识障碍，定向障碍，警觉性下降，反应迟钝。本症在儿童中发病率较高可达1-15％，成人低于1％，男孩多见，可伴有夜惊症及遗尿症。发生于非快眼动睡眠（NREM）阶段。目前病因仍不明确第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021194精神病学 临床表现：患者在入睡后不久，突然从床上起来四处走动，常双目向前凝视，一般不说话，询问也不回答。患者还可有一些复杂的行为，如能避开前方的障碍物，能劈柴、倒水、开抽屉等。但难于被唤醒，常持续数分钟到数十分钟，自行上床，或被人领回床上，再度入睡。待次日醒来，对睡行经过完全遗忘。睡行多发生于入睡后不久，发作时脑电图可出现高波幅慢波。但在白天及夜间不发作时脑电图正常。多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在睡眠的前三分之一段的深睡期（S3或S4）。次日醒来对发生经过不能回忆第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021195精神病学 诊断：反复发作的睡眠中起床行走。发作时睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难；发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉；尽管在发作后的清醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。不明显影响日常生活和社会功能第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021196精神病学 与癫癎自动症鉴别：颞叶癫癎可表现为入睡后起床活动，事后茫然不知，但癫癎患者常常还有其它自动症的表现，如在白天也可突然出现伸舌、舔唇、咀嚼等。常持续数秒至数分钟，发作后对发作过程完全遗忘。且癫癎幼年患者，多伴有癫癎大发作和小发作，伴有典型的脑电图改变与癔症的分离性障碍鉴别：偶可表现为半夜起床活动，且可持续较长时间，但很少见于儿童，且常有癔症的其它分离症状，如癔症性昏睡、抽搐、朦胧状态等治疗：因发作时患者意识不清，不能防范危险，有发生意外的可能性，故首先要清除危险品，保证安全。一般情况下儿童患者随着年龄的增长此病可不治自愈。成年的、症状较严重的患者可考虑干预措施，如镇静催眠类药物或抗抑郁剂第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021197精神病学 夜惊：常见于儿童的睡眠障碍，主要为反复出现从睡眠中突然醒来并惊叫，通常发生在睡眠前三分之一阶段，大约在入睡后15-30分钟；发生于NREM睡眠时段临床表现：儿童在睡眠中突然惊叫、哭喊伴有惊恐表情和动作，两眼直视，手足乱动，心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作约持续1-10分钟。难以唤醒，当时意识呈朦胧状态。醒后有意识和定向障碍，不能说出梦境内容，对发作不能回忆第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021198精神病学 诊断与鉴别：反复发作地惊叫一声从睡眠中醒来，伴有强烈的焦虑、躯体运动及植物神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促及出汗等）。对别人试图平息夜惊发作的活动缺乏反应，其后出现至少几分钟的定向障碍和持续动作。事后遗忘，即使能回忆，也极有限。排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫癎等）导致的继发性夜惊发作，热性惊厥和癫癎发作治疗：安排儿童的生活要有规律，避免白天过度劳累、过于兴奋。睡前不讲紧张兴奋的故事、不看惊险恐惧的影片，不用威胁的方式哄儿童入睡。睡前让儿童充分放松，在轻松愉快的心情下安然入睡。必要时也可少用些安定类药物第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021199精神病学 梦魇：在睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安、心有余悸的睡眠行为障碍。发病率儿童为20％，成人为5％-10％临床表现：梦魇的梦境多是处于危险境地，使患者恐惧、紧张、害怕、呻吟、惊叫或动弹不得直至惊醒。一旦醒来就变得清醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并仍处于惊恐之中。通常在夜间睡眠的后期发作，发生于快眼动睡眠（REM）阶段第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021200精神病学 诊断与鉴别：从夜间睡眠或午睡中惊醒，能清晰和详细地回忆起强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全或自尊。一般发生在睡眠的后半夜；从噩梦中醒后能迅速恢复定向及警觉达到完全清醒的程度；病人对梦境体验及惊醒所致的睡眠障碍感到非常痛苦治疗：偶尔发生梦魇属于自然现象，不需特殊处理。对发作频率较高者给生活造成严重影响的要予以干预。首先，找出病因对因处理，如睡前不看恐怖性书籍和电影，缓慢停用镇静安眠药，睡前放松调整睡姿以保证良好睡眠。由生活应激事件引起的梦魇要采用心理治疗的方法，使其了解梦魇产生的原因，正确认识梦魇以消除恐惧心理。患者的症状往往随年龄增大而有所减轻第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021201精神病学 梦魇睡眠-觉醒节律障碍：睡眠-觉醒节律与常规不符而引起的睡眠紊乱。本病多见于成年人，儿童期或青少年期发病者少见。多由生活节律失常和心理社会的压力引起临床表现：睡眠-觉醒节律紊乱、反常。有的睡眠时相延迟，比如患者常在凌晨入睡，次日下午醒来，在常人应入睡的时候不能入睡，在应觉醒的时候需要入睡。有的入睡时间变化不定，总睡眠时间也随入睡时间的变化而长短不一；有时可连续2-3天不入睡，有时整个睡眠时间提前，过于早睡和过于早醒。病人多伴有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021202精神病学 诊断与鉴别：病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人遵循的）节律不一致；使病人在主要的睡眠时段内失眠，在应该清醒时段出现嗜睡。为此病人明显感到苦恼或社会功能受损。几乎每天发生，并至少持续1个月。排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍治疗：由于患者作息时间与正常的社会作息时间不符，常给工作、学习或生活带来困难和不便。治疗方法主要是调整患者入睡和觉醒的时间以恢复到正常人的节律。可逐步调整或一次性调整立刻达到正常作息时间，并需不断巩固、坚持下去。为防止反复，常需结合药物巩固效果第十章心理因素相关生理障碍12/3/2021203精神病学 谢谢！12/3/2021204精神病学