江苏省异性性传播HIV人群感染方式及分子流行病学研究

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学校代码：10286分类号：R183密级：公开UDC：614学号：152954公共卫生硕士学位论文江苏省异性性传播HIV人群感染方式及分子流行病学研究(学位论文形式：应用研究)研究生姓名：肖培培导师姓名：羊海涛主任医师傅更锋研究员申请学位类别公共卫生硕士学位授予单位东南大学专业名称公共卫生论文答辩日期2018年5月30日研究方向疾病预防与控制学位授予日期2018年6月20日答辩委员会主席喻荣彬教授评阅人王蓓教授还锡萍主任医师2018年6月6日 硕士学位论文江苏省异性性传播HIV人群感染方式及分子流行病学研究专业名称：公共卫生研究生姓名：肖培培导师姓名：羊海涛主任医师傅更锋研究员 TheinfectionpatternsandmolecularepidemiologicalstudyamongheterosexuallytransmittedHIVpopulationinJiangsuprovinceAThesisSubmittedtoSoutheastUniversityFortheAcademicDegreeofMasterofPublicHealthBYXIAOPeipeiSupervisedbyProf.YANGHaitaoProf.FUGengfengSchoolofPublicHealthSoutheastUniversityMay2018 目录中文摘要.......................................................................................................................IAbstract........................................................................................................................V缩略词中英文对照表................................................................................................XI前言...........................................................................................................................1第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析............................71.1材料与方法..................................................71.1.1调查对象及纳入排除标准.................................71.1.2调查内容...............................................71.1.3调查执行的定义和标准...................................81.1.4数据的整理与分析.......................................91.1.5质量控制...............................................91.1.6伦理学考虑............................................101.2结果.......................................................111.2.1感染途径的核实........................................111.2.2调查对象的一般社会人口学特征..........................111.2.3异性性传播HIV病例的感染方式构成情况.................131.2.4异性性传播人群感染方式无序多分类logistic回归分析.......181.2.5确诊感染HIV后在婚内或固定性伴间传播状况.............211.3讨论.......................................................21第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析......272.1材料和方法.................................................272.1.1研究对象..............................................272.1.2主要仪器及其用途......................................272.1.3主要使用试剂及用途....................................28 2.1.4实验操作过程及步骤....................................282.1.5实验室质量控制........................................322.1.6基因序列的整理与分析..................................322.1.7统计学分析............................................332.2结果.......................................................332.2.1HIV-1目的基因片段扩增及测序结果......................332.2.2研究对象的基本特征....................................342.2.3HIV-1亚型毒株分型结果................................352.2.4HIV-1亚型毒株分布特征................................382.3讨论.......................................................40总结.........................................................................................................................44参考文献.....................................................................................................................45综述.........................................................................................................................57致谢.........................................................................................................................77作者简介.....................................................................................................................79 中文摘要中文摘要题目：江苏省异性性传播HIV人群感染方式及分子流行病学研究硕士研究生：肖培培导师：羊海涛主任医师毕业学校：东南大学研究背景与目的近年来我国超过60%新报告HIV感染病例中是经异性性传播途径所造成，异性性传播已成为我国HIV/ADS流行传播的最主要传播模式。异性性传播途径作为HIV/AIDS从高危人群向一般人群蔓延扩散的重要桥梁，势必造成其流行态势更加严峻。深入了解异性性传播人群感染方式的构成及其分布特征，是采取有效措施遏制HIV经异性性接触途径感染和传播的关键措施，同时运用分子流行病学研究手段了解在该人群中流行的HIV-1毒株亚型及其分布特征，可以更好地掌握HIV在该人群的传播规律及其流行趋势，以期为有针对性地开展异性性传播人群预防干预工作提供理论支撑。研究方法1.调查对象为艾滋病综合防治数据信息系统中报告为经异性性传播途径感染病例，于2017年5-8月在江苏省内参加常规CD4细胞检测随访队列中的328例HIV/AIDS患者，知情同意后，采用横断面回顾性调查方法进行问卷调查，调查内容主要包括：社会人口学特征、既往高危行为暴露史、异性性传播HIV感染方式（婚内传播、非婚非商业性传播和商业性传播）等，通过分析问卷资料，了解异性性传播HIV人群感染方式构成及其分布特征。2.收集上述调查对象全血样本，分离血浆和血细胞后通过HIV-1病毒核酸提取、PCR扩增和测序gag和env基因序列片段，开展HIV-1分子流行病学研究。利用Mega7.0软件将参考毒株序列与成功扩增样本序列比对，采用邻位对接法构建系统进化树对HIV-1进行基因亚型分型，了解异性性传播人群中流行的HIV-1毒株亚型，结合横断面调查资料进一步分析各亚型在异性性传播人群的分布特征。3.统计学分析：将问卷调查资料和实验室分析数据整理后建立Excel数据I 东南大学硕士学位论文库，利用SPSS20.0或SAS9.3软件进行统计学分析。根据变量类型选用不同统计描述方法，对异性性传播HIV人群的感染方式及其流行的HIV-1毒株亚型构成分布差异进行统计学分析。利用无序多分类多因素logistic回归进行广义多项logit模型拟合，进一步分析异性传播人群不同感染方式的关联因素，P<0.05认为差异具有统计学意义。研究结果1.招募的328例调查对象中，排除了非异性性传播途径感染HIV病例后，最终有301例（91.8%，301/328）被纳入研究，其中以男性居多，占71.4%（215/301），男女性别比为2.5∶1；年龄最小18岁，最大76岁，中位年龄42岁；婚姻状况以在婚为主，占59.4%（179/301）；有84.4%（254/301）调查对象是本地户籍人口；文化程度以初中为主，占48.8%（147/301）；月收入水平在3000元以下者较多，占66.4%（200/301）；有全职工作的占46.2%（137/301），农民或民工占13.6%（41/301），退休或无业者占24.9%（75/301）。2.301名异性性传播HIV病例中，自报为婚内传播者占22.9%（69/301）；非婚非商业性传播者占28.6%（86/301）；商业性传播者占48.5%（146/301），并且不同感染方式在不同性别、户籍地、年龄、婚姻状况、文化程度、工作情况、月收入水平以及异性性伴数之间的构成分布也不尽相同（P<0.05）。3.无序多分类多因素logistic回归分析结果显示，相对于婚内传播者，男性（OR=3.86，95%CI：1.28-11.59）、未婚或离异（OR=10.14，95%CI：2.29-35.19）和异性性伴数在2人及以上者（OR=7.17，95%CI：1.86-27.60）非婚非商业性性传播较多，月收入水平在1000元以下者（OR=0.03，95%CI：0.00-0.62）非婚非商业性传播较少；男性（OR=33.89，95%CI：11.34-133.37）、农民或民工（OR=8.75，95%CI：1.37-55.76）、退休或无业（OR=6.06，95%CI：1.22-30.09）和异性性伴数在2人及以上者（OR=58.48，95%CI：14.75-231.78）商业性性传播较多。4.最终共有262（87.0%，262/301）份样本被扩增成功并完成基因序列测定，CRF01_AE、CRF07_BC、B和CRF08_BC是异性性传播人群中流行主要的HIV-1毒株亚型，所占比例分别为45.4%（119/262）、21.4%（56/262）、12.6%（33/262）和11.1%（29/262），其次分别为CRF68_01B（2.7%，7/262）、C亚型（1.9%，II 中文摘要5/262）、CRF02_AG（0.4%，1/262）、CRF55_01B（0.4%，1/262）以及A6亚亚型（0.4%，1/262），此外还有3.8%（10/262）未确定的URFs病毒株。5.HIV-1亚型毒株在不同性别、HIV-1阳性确诊时间、职业以及调查地区间的分布差异具有统计学意义（P<0.05）。女性人群中CRF07_BC亚型具有较高流行率。2008年之前确诊病例中，B亚型是最主要的流行毒株，占33.3%。2012年之后，CRF01_AE成为最主要的流行毒株，占52.0%。随着时间推移，B亚型和CRF08_BC流行率逐渐下降，而CRF01_AE流行率却逐渐上升。在不同职业中，农民或民工中B和CRF08_BC亚型较多，CRF01_AE相对较少。在不同调查地区，苏南地区以CRF01_AE、B和CRF08_BC亚型流行为主，约占80%，而苏中和苏北地区约有70%感染的是CRF01_AE和CRF07_BC两种毒株亚型。研究结论1.非婚异性性接触途径感染HIV是目前江苏省艾滋病经异性性传播最主要的表现形式，并且以商业异性性传播为主。2.在不同特征的异性性传播HIV人群中，其感染方式也存在较大的差异，提示相关部门制定和实施符合当地疫情特点的，有针对性的预防防控策略和措施尤为必要。3.江苏省异性性传播人群中流行的HIV-1亚型复杂且多样，流行重组型毒株也越来越多，不同特征人群中毒株亚型的分布也存在一定差异，多种亚型毒株在该人群广泛流行提示HIV-1各毒株亚型经异性性接触途径后混合重组地更加迅速，基因亚型多样性增加。为控制新的重组型毒株产生和流行，应继续加强HIV-1分子流行病学监测工作，掌握HIV-1基因变异重组情况及其流行动态趋势，以更好地为制定相关预防干预措施提供理论依据。关键词：人类免疫缺陷病毒/艾滋病；异性性传播；感染方式；亚型毒株III 英文摘要AbstractTitle:TheinfectionpatternsandmolecularepidemiologicalstudyamongheterosexuallytransmittedpopulationinJiangsuprovinceMasterDegreeCandiate:XiaoPeipeiSupervisor:YangHaitaoUniversityofGraduation:SoutheastUniversityBackgroudsandObjectivesInrecentyears,morethan60%ofthenewlyreportedcasesofHIVinfectionwerecausedbyheterosexualtransmissioninChina.HeterosexualtransmissionhasbecomethemainmodeoftransmissionofHIV/AIDSepidemicinChina.AsanimportantbridgeforthespreadingofHIV/AIDSfromvarioushigh-riskgroupsintothegeneralpopulation,heterosexualtransmissionisboundtocauseamoresevereHIV/AIDSepidemic.ItisthekeytotakeeffectivemeasurestopreventtheHIVinfectionandtransmissionviaheterosexualcontacttodeeplyunderstandthecompositionanddistributioncharacteristicsofheterosexualtransmissionofHIV.Meanwhile,molecularepidemiologywasusedtoanalyzethegenotypesanditsdistributioncharacteristicsofHIV-strainsprevalentinthispopulation,itcanhelpustobetterunderstandthespreadofHIVanditsepidemictrendandtoprovidetheoreticaldatasupportfortargetedpreventionandinterventioninheterosexuallytransmittedpopulation.Methods1.ThesubjectsareHIV/AIDScasesreportedintheIntegratedDataInformationsystemforAIDSPreventionandTreatment,whicharetransmittedthroughheterosexualtransmissionroutes,328patientswithHIV/AIDSinroutineCD4follow-upcohortinJiangsuProvincefromMaytoAugust2017.Across-sectionalretrospectivesurveywasusedtoconductaquestionnairesurveyafterobtainingtheinformedconsentoftheV 东南大学硕士学位论文subjects.Thecontentsofthissurveymainlyinclude:socialdemographiccharacteristics,historyofexposuretopasthigh-riskbehaviors,andheterosexualtransmissionofHIV(includingmaritaltransmission,non-maritalnon-commercialsexualtransmissionandcommercialsexualtransmission).Thecompositionanddistributioncharacteristicsofinfectionpatternsamongheterosexuallytransmittedpopulationwasknownbyanalyzingquestionnairedata.2.Thewholebloodsampleswerecollectedandtheplasmaandbloodcellswereisolated.ThePCRamplificationandsequencingofgagandenvgenefragmentswereperformedbyHIV-1virusnucleicacid,andthenthemolecularepidemiologyofHIV-1wascarriedout.UsingMEGA7.0softwaretocomparethereferencesequenceswiththeacquiredsequencesfromsuccessfulamplifiedsamplesinthisstudy,thephylogenetictreeswereconstructedbyusingtheNeighbor-JoiningmethodtodeterminethegenotypingofHIV-1thatepidemicinheterosexuallytransmittedpopualtion.ThedistributioncharacteristicsofdifferentHIV-1genotypeinheterosexualswerefurtheranalyzedwithcross-sectionalinvestigationdata.3.Statisticalanalysis:TheExceldatabasewassetupafterthedataofquestionnairesurveyandlaboratoryanalysisweresortedout,andthestatisticalanalysiswascarriedoutbyusingthesoftwareofSPSSversion20.0orSASversion9.3.Selecteddifferentdescriptiveindicatorsaccordingtothetypeofvariable.StatisticalanalysisofinfectionpatternsinheterosexualsanddistributionsofprevalentHIV-1strainsbydifferentstatisticalmethods.Thegeneralizedmultivariatelogisticregressionwasusedtofitthegeneralizedmultivariatelogitmodel,andtheassociationbetweensocialdemographicinformationanddifferentinfectionpatternsinheterosexualswasfurtheranalyzed,P<0.05wasconsideredtohavestatisticallysignificantdifferences.Results1.Ofthe328recruitedsubjects,301(91.8%,301/328)caseswereincludedinthisstufy,mostofthemwereconsideredtobetransmittedbyheterosexualcontact.Mostofthemweremale,accountingfor71.4%(215/301),andtheratioofmaletofemalewasVI 英文摘要2.5:1.Theminimumagewas18yearsold,themaximumwas76yearsold,andthemedianagewas42yearsold.Maritalstatuswasmainlyinmarriage,accountingfor59.4%(179/301).84.4%(254/301)oftherespondentswerethelocalcensusregisterpopulation.Theeducationlevelwasmainlyjuniorhighschool,accountingfor48.8%(147/301).Thelivingconditionsweremainlycohabitationwiththeoppositesexandlivingalone,accountingfor49.8%(150/301)and41.2%(124/301),respectively.Thosewithfull-timejobsaccountedfor46.2%(137/301),farmersormigrantworkersaccountedfor13.6%(41/301),andretiredorunemployedworkersaccountedfor24.9%(75/301).2.Among301HIV/AIDScasesinfectedbyheterosexualtransmission,22.9%(69/301)werereportedtobetransmittedHIVbymaritaltransmission,28.6%(86/301)bynon-maritalandnon-commercialsexcontact,48.5%(146/301)bycommercialsexcontact.Furthermore,thedistributionofdifferentHIVinfectionpatternswerealsonotidenticalamongdifferentsex,residence,age,maritalstatus,educationlevel,workingcondition,monthlyincomelevelandthenumberofheterosexualpartners(P<0.05).3.Theresultsofdisorderedmulti-classificationlogisticregressionanalysisshowedthatcomparedwithmaritaltransmissionofHIV,male(OR=3.86,95%CI:1.28-11.59),unmarriedordivorced(OR=10.14，95%CI：2.29-35.19),andheterosexualpartnerswithmorethan2persons(OR=7.17,95%CI:1.86-27.60)wereassociatedwithmorenon-maritalnon-commercialsexualtransmission.Thosewithamonthlyincomebelow1000yuan(OR=0.03,95%CI:0.00-0.63)wereassociatedwithlessnon-marriageandnon-commercialtransmission.Male(OR=33.89,95%CI:11.34-133.37),farmersormigrantworkers(OR=8.75,95%CI:1.37-55.76),retiredorunemployedworkers(OR=6.06,95%CI:1.22-30.09),andheterosexualpartnerswithmorethan2persons(OR=58.48,95%CI:14.75-231.78)wereassociatedwithmorecommercialtransmission.4.Finally,atotalof262subjectswereamplifiedandgenotypedsuccessfullybasedongagandenvgenefragmentsanalysis.CRF01_AE(45.4%,119/262),CRF07_BC(21.4%,56/262),subtypeB(12.6%,33/262),CRF08_BC(11.1%,29/262)werethemajorHIV-1subtypestrainscirculatinginheterosexuallytransmittedpopulation,followedbyCRF68_01B(2.7%,7/262),subtypeC(1.9%,5/262),CRF02_AG(0.4%,VII 东南大学硕士学位论文1/262),CRF55_01B(0.4%,1/262)andsub-subtypeA6(0.4%,1/262).Inaddition,3.8%(10/262)ofsequencesweretheunidentifiedHIV-1URFs.5.VariousHIV-1subtypesamongthedifferentHIVconfirmationyear,genders,occupationandregionshavestatisticallysignificantdifferences(P<0.05).ArelativelyhighprevalenceofCRF07_BCwasfoundinfemalepopulation.AmongtheHIVconfirmedcasesbefore2008,subtypeBwasthemostprevalentstrain,accountingfor33.3%,whileCRF01_AEbecamethemostcirculatingstrainafter2012,accountingfor52.0%.TheprevalenceofsubtypeBandCRF08_BChavedecreasedovertime,buttheprevalenceofsubtypeCRF01_AEhasgraduallyincreased.Indifferentoccupations,arelativelylowprevalenceofsubtypesBandCRF08_BCwerefoundinfarmersormigrantworkers.Indifferentinvestigationareas,CRF01_AE,subtypeBandCRF08_BCwerepredominantHIV-1strainscirculatinginSouthJiangsu,accountingforabout80%,whilearound70%ofsubjectswereinfectedwithCRF01_AEandCRF07_BCsubtypesinCentralandNorthJiangsu.Conclusions1.HIVinfectionthroughextra-maritalheterosexualcontactiscurrentlythemostimportantmanifestationofheterosexualtransmissionofHIV/AIDSinJiangsuProvince,anditismainlycommercialheterosexualtransmission.1.Indifferentheterosexuallytransmittedpopualtions,theinfectionpatternshavesignificantdifferences,suggestingthatrelevantagenciesshoulddevelopandimplementcontrolstrategiesthatareconsistentwithlocalHIV/AIDSepidemiccharacteristicsandtargetedpreventionareparticularlynecessary.2.TheepidemicHIV-1subtypesamongheterosexuallytransmittedpopulationinJiangsuProvincearecomplexanddiverse,andthecirculatingrecombinantHIV-1strainsareincreasing.TherearealsosomedifferencesinthedistributionofsubtypesofvirousHIV-1strainsindifferentcharacteristicpopulations.VariousHIV-1subtypesexistinheterosexualsimpliesthatHIV-1isintermixingandrecombinatingquicklythroughheterosexualtransmissioninJiangsuProvince.InordertocontroltheVIII 英文摘要emergenceofnewHIV-1recombinantstrains,weshouldcontinuetostrengthenthemonitoringofHIV-1molecularepidemiologicalstudy,graspthesituationofHIV-1genemutationandrecombinationanditsepidemictrends,sothatprovideabettertheoreticalbasisfortheformulationofrelevantpreventiveinterventionmeasures.Keywords:HIV/AIDS;Heterosexualtransmission;Modesofinfection;SubtypestrainsIX 缩略词中英文对照表缩略词中英文对照表英文缩写英文全称中文全称CDCCenterforDiseaseControlandPrevention疾病预防控制中心HIVHumanImmunodeficiencyVirus人类免疫缺陷病毒AIDSAcquiredImmunodeficiencySyndrome获得性免疫缺陷综合征HIV-1/2HumanImmunodeficiencyVirustype1/2人类免疫缺陷病毒1/2型UNAIDSTheJointUnitedNationsProgrammeon联合国艾滋病规划属HIV/AIDSIDUsIntravenousDrugUsers静脉吸毒人群FPDsFormerPlasmaDonors既往血浆献供者CRFsCirculatingRecombinantForms流行重组型URFsUniqueRecombinantForms独特重组型SGRsSecondGenerationRecombinant二代重组型OROddRatio比值比（优势比）95%CI95%ConfidenceIntervals95%置信区间PProbability概率HAARTHighlyActiveAntiretroviralTherapy高效抗逆转录病毒治疗MSMMenwhohaveSexwithMen男男性行为人群RT-PCRReverseTranscriptionPolymeraseChain反转录聚合酶链反应ReactionNested-PCRNestedPolymeraseChainReaction巢式聚合酶链反应NJNeighborJoining邻位对接法HIVBLASTHIVBasicLocalAlignmentSearchToolHIV在线比对搜索工具WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织XI 前言前言1981年6月5日，美国疾病预防控制中心（CDC）在《发病率和病死率周刊》上报道了5例感染卡氏肺囊虫肺炎的病例[1]，虽然该报道在当时并未引起特别关注，但这是目前认为世界上首次对于艾滋病的正式记载，并将其定为艾滋病发现日，随后1982年9月此病症被正式命名为获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome,AIDS），中文简称为艾滋病。1983年美国Gallod等[2]和法国Barre-Sinoussi等[3]病毒学研究者又相继报道了他们分离出了一种新的人类反转录病毒很可能是艾滋病的病原体。1986年国际微生物和国际病毒学分类学会将此类病毒正式统一命名为人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus，HIV）。HIV将人体免疫系统中的CD4+T淋巴细胞（下简称为CD4细胞）作为首要的攻击目标并进行大量的破坏，如果感染者未经治疗会逐渐发展成为获得性免疫缺陷综合征，并最终导致患者机体的免疫功能丧失，从而引起一系列机会性感染及恶性肿瘤的出现。由于HIV高度突变重组及基因多态性等特性，多年来有关AIDS的防治及其有效疫苗的研发一直未能取得令人满意的研究进展。从其被发现距今30多年以来，HIV/AIDS以其惊人的传播速度在全球范围内迅速蔓延开来，目前仍然是全球最严重的公共卫生问题之一。1、全球HIV/AIDS流行概况根据联合国艾滋病规划属（UNAIDS）的最新估计数据显示[4]：截止到2016年底，全球共计有3670万（3080万-4290万）HIV感染者，其中男性1670万（1400万-1950万），女性1780万（1540万-2030万）。虽然新发感染人数和因AIDS死亡人数在近十年来呈现出下降的趋势，但是HIV感染者/AIDS患者的总人数仍然在不断攀升，流行形势不容乐观。在2016年间，每天大约报告5000例新发HIV感染者，其中大约64%的感染者来源于撒哈拉以南的非洲地区，全年共计新发感染人数为180万（160万-210万），因AIDS相关疾病造成的死亡人数为100万（83万-120万）。目前全球接受抗病毒治疗的HIV/AIDS患者估计有1950万（1720万-2030万），占全部感染人数的53%。1 东南大学硕士学位论文2、我国HIV/AIDS流行情况及异性性传播人群流行情况我国于1985年首次报道了HIV感染病例[5]，在1995年之前，HIV在我国的流行主要集中于某些区域特定的高风险人群中，例如西南边境地区的静脉吸毒人群（IntravenousDrugUsers，IDUs）和中东部省份的既往血浆献供人群（FormerPlasmaDonors，FPDs)[6-9]，到1998年，全国31个省、自治区和直辖市均出现HIV感染病例的报告，HIV/AIDS开始呈现从高危人群向一般人群传播蔓延趋势。在接下来的十多年间，HIV流行模式发生了较大转变，随着FDPs人群感染HIV的有效控制以及IDUs人群HIV感染率的逐渐降低，经性传播途径感染HIV病例逐年增加并成为了我国艾滋病流行的主要因素[10,11]。2007年经性途径感染HIV病例所占的构成比首次超过了经血途径和吸毒人群感染的病例[12]。截至2017年底，全国累计报告HIV感染者/AIDS病人758610例，报告死亡239289例，本年度新发现的134512例HIV感染者中经性途径感染的病例占全部新发现病例的95.1%，其中由异性性传播途径感染HIV的病例所占构成比，已经从2006年的30.6%上升到2017年的69.6%[13]。从新发现HIV/AIDS病例感染途径所占的构成比来看，异性性传播所占据的比例在近些年一直处于60%以上[14]。由此可见，异性性传播途径已经成为当前中国HIV/AIDS流行最主要的传播方式。王丽艳等[14]研究显示，2008-2014年异性性传播HIV病例主要集中于我国西南和西北省份，约占全国报告病例的64%，但近几年东南沿海地区经异性传播的病例数上升较为迅速。值得注意的是，近些年来高年龄组的病例数在逐渐增加，部分地区50岁以上的老年男性上升速度尤为明显[15-17]。从异性传播的感染方式来看，婚外商业性异性性传播病例较多，而由婚内或固定性伴造成的传播在减少，男女不同性别间感染方式也有较大差异，女性主要是婚内或固定性伴传播，而男性则是以非婚异性性接触为主。2009年惠珊等[18]对我国经异性性传播HIV感染者的调查显示，商业性伴传播者占47.6%，固定性伴传播者占28.1%，非商业临时性伴传播者占24.3%。2014年中国疾控中心（CDC）又针对我国13个省市非婚异性性行为调查显示[19]，男性中商业性异性传播和临时异性性伴传播分别占77.8%和15.5%，女性中固定性伴、临时性伴和固定性伴传播各占1/3。此外，研究都表明不同地区和不同人群中经异性性传播感染的方式均有所不同，提示各地区应及时掌握HIV经异性性传播的主要特征及其相关危险因素，制定有针对性2 前言的防治措施和符合当地疫情特点的防控策略至关重要。3、江苏省HIV/AIDS流行情况及异性性传播人群流行状况江苏省自1991年发现首例HIV感染者以来[20]，AIDS的流行主要经历了3个时期，分别是传入期（1986～1991年）、扩散期（1992～1997年）、快速增长期（1998年以后）。尤其是近十年来，全省艾滋病报告病例数每年以近30％的速度上升，同时感染途径也发生了较大变化，以往的感染途径主要是以经注射毒品和既往有偿采供血、输血或使用血制品传播为主，近些年逐渐转变为以性接触途径传播为主的传播模式。根据江苏省艾滋病综合防治信息系统的统计[21]，截至2017年9月底，全省累计报告HIV感染者/AIDS病人24113例，死亡2942例。其中2017年1-9月新报告的3221例HIV感染者中，经性途径传播的3147例，占到了97.70%（其中同性性传播占55.17%、异性性传播占42.53%），虽然江苏目前经同性性传播HIV的病例高于经异性性传播者，但近些年来经异性性传播感染HIV所占的构成比一直处于40%左右，且未见有下降的趋势。目前江苏省内关于异性性传播HIV的研究报道还比较少，仅见范炜等[22]2014年对淮安市166名经异性性途径感染HIV的调查，结果显示38.0%是商业异性传播，40.4%是婚内或固定性伴传播，21.7%是非婚非商业性传播，这与上述全国部分地区调查结果有所不同，因而有必要对江苏全省范围内经异性性传播HIV人群的流行特征进行调查，以更好地为预防干预工作开展提供依据。4、HIV-1的病毒学结构特点HIV可以分为HIV-1和HIV-2两个型别，两者均是单链RNA病毒，病毒学上隶属于逆转录病毒科，慢病毒亚科[23]。目前HIV-1的流行范围最广，是造成全球流行的最主要病毒株[24]。HIV-1包括M、N、O和P四个组，各组间的基因离散率通常在30%-50%之间[25]，其中全世界范围内95%以上的HIV-1毒株是属于M组，M组又可进一步分为9种亚型（A-D，F-H，J和K），流行重组型（circulatingrecombinantforms，CRFs）、独特重组型（Uniquerecombinantforms，URFs）以及二代重组型（Secondgenerationrecombinants，SGRs）[26-28]。如图1-1所示，HIV-1基因组全长约为9700bp，由9个结构基因构成（gag、pol、env、vif、vpr、vpx、rev、tat、nef），其中央编码区是由3个主要结构基因gag、pol和env构成，3 东南大学硕士学位论文分别编码负责编码病毒的核心蛋白、复制所需酶系和胞膜蛋白，其中env基因变异性最强，gag和pol基因则相对较为保守。图1-1HIV-1全基因组结构示意图高度变异的生物学基础是HIV-1的最主要遗传特性，平均每2.6天即可完成一个复制周期，由于逆转录酶缺乏核苷酸序列的校验功能，使得每个碱基在每个复制周期可以发生约3.4×105突变，每个感染者体内每天可产生几百万个病毒变异株[29]。再加上病毒以每天10亿子代的速率进行复制，宿主感染HIV一段时间以后，体内可出现超过数十亿个病毒种群。在个体之间的传播过程中，为适应新的宿主环境，HIV又可以继续发生突变或者重组，并逐步进化为某些优势毒株种群。据估计，HIV全基因组在每个复制周期过程中可以发生3次重组[30]，它是目前世界上重组发生率最高的病毒之一。5、HIV-1亚型流行状况及我国异性性传播人群HIV-1亚型分布情况Hemelaar等[31]研究表明2000至2007年间全球主要流行的HIV-1毒株及其比例依次为：C（48%）、A（12%）、B（11%）、CRF02_AG（8%）、CRF01_AE（5%）、G（5%）和D（2%）亚型。研究者通过美国LosAlamos国家实验室HIV序列库已公布的基因序列对HIV-1亚型全球性分布进行分析，结果显示：目前全球约60%的HIV感染者是属于B亚型毒株，它是最主要的流行株，其余主要是4 前言C、A、D、G、F以及一些CRFs毒株有不同程度的流行[32]。我国2006年第三次分子流行病学调查显示CRE07_BC、CRFO1_AE、CRF08_BC和B’是当时主要的流行亚型，占到了全部亚型毒株的92.8%[33]。2011和2014年又有学者采用系统回顾相关文献的方法表明了CRF01_AE、B/B’、CRF07_BC和CRF_08BC为当前我国流行的HIV-1主要病毒株[34,35]。此外，这些研究还表明，与HIV-1某些毒株亚型在MSM、IDUs以及FPDs等高危人群的局限性分布不同，异性性传播人群中HIV-1流行毒株种类最为复杂，这些高危人群中流行的主要亚型在该人群中均有分布，尤其是近几年异性性传播HIV人群中一些全新的二代重组型毒株也常被报道[36-38]。越来越多的信息提示，异性性传播途径作为重要的桥梁环节使得HIV-1病毒株在这些既往明确的高危人群中混合交流地更加迅速频繁，加速了向一般人群传播的进程，从而造成HIV-1亚型毒株越来越复杂且多样化[39-41]。因此，通过对异性性传播人群中流行的HIV-1亚型毒株进行调查研究，可以帮助我们更好地掌握HIV-1的流行特征和发展趋势，这对于控制HIV的进一步传播具有重要指导作用。综上所述，近年来我国新报告的HIV感染病例中，异性性接触途径已成为HIV感染最主要的传播途径。目前针对MSM人群的相关研究较多，而有关异性性传播人群中HIV流行特征的研究报道较少。异性性传播途径作为HIV向一般人群扩散的重要桥梁，已明确的HIV感染高危人群包括既往采供/输血者、注射吸毒者、男男性行为者、性工作者和性消费者，都有可能通过无保护性的异性性接触将HIV传播给他人，造成其流行态势更加严峻。江苏省作为我国东南沿海经济较发达的省份，快速的经济发展和频繁的人口流动势必会使异性性传播人群中HIV的流行特征更加复杂，并促进不同亚型毒株的重组。目前江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成特征及HIV-1毒株在该人群的分布情况尚不明确。因此，了解HIV在异性性传播人群中的流行病学特征，对控制HIV进一步传播具有重要的现实意义。本研究通过现场调查江苏省内经异性性传播途径感染HIV的病例，了解江苏省艾滋病流行过程中异性性传播的作用及分布特征，同时运用分子流行病学手段了解该人群中流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征，掌握HIV在该人群的传播规律及流行趋势，为异性性传播HIV人群的预防干预工作提供相应的基础数据支撑。5 东南大学硕士学位论文本次研究采用现场流行病学调查和实验室研究相结合的方法，旨在了解江苏省艾滋病异性性传播途径的感染方式构成及其分布特征，掌握江苏省异性性传播人群中流行的HIV-1毒株亚型种类及其分布特征，在此基础上进一步探索和分析HIV/AIDS在异性性传播人群的流行传播规律，为江苏省甚至是其他省份地区遏制HIV/AIDS在异性性传播人群中的传播流行奠定理论基础。本次调查研究的技术路线如图1-2所示：图1-2本研究调查技术路线图6 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析1.1材料与方法1.1.1调查对象及纳入排除标准调查对象为艾滋病综合防治数据信息系统中报告为感染经异性性传播途径感染的HIV/AIDS病例，于2017年5-8月期间在江苏省内参加常规CD4细胞检测随访队列的HIV/AIDS病例，排除非经异性性传传播途径感染的病例，在外地无法随访、失访、死亡以及因其他情况不能接受调查或者不同意参加调查的病例，在获取知情同意的基础上能够完成调查问卷的对象人群。调查对象的纳入标准：（1）2017年5月至8月在江苏省内参加常规CD4细胞监测随访队列中的HIV阳性病例；（2）年龄≥18岁；（3）自我报告感染途径为异性性接触方式感染HIV者；（4）知情同意，自愿参与且能够完成问卷调查。调查对象的排除标准：（1）调查对象是由异性性传播途径之外的其他途径感染HIV者；（2）调查对象有精神、语言障碍或其他情况无法完成调查者；（3）调查对象退出本调查（本研究中的调查对象有权利在任何时候自主决定退出，并且他们的利益不会受到任何损害）。1.1.2调查内容(1)调查内容：调查对象的社会人口学信息（包括性别、年龄、民族、户籍地、婚姻状况、居住情况、文化程度、职业、月收入水平等）；既往高危行为暴露史（包括异性性行为史、同性性行为史、注射吸毒行为史、既往采供输血史等）；HIV经异性性传播途径的感染方式（分为经婚内传播、非婚非商业性传播、商业性性传播三种）。7 东南大学硕士学位论文(2)调查方法：采用横断面回顾性调查方法，告知调查对象本次调查的内容、目的、相关问题的保密性、私密性以及调查中可能存在的潜在风险和收益，解释本调查是完全自愿进行的，在取得调查对象知情和同意后，由经过培训的调查员对调查对象进行一对一地访谈，并完成问卷内容的填写。1.1.3调查执行的定义和标准本次调查将HIV经异性性传播途径的感染方式分为婚内传播、经非婚非商业性性传播、经商业性性传播3种。婚内传播是指经配偶（具有法定婚姻关系）造成的传播；商业性性传播是指用金钱或者物品方式购买性服务或为获得经济利益提供性服务的性伴而导致的传播，例如男性嫖客，女性性工作者等；非婚非商业性性传播是指与上述2种方式以外的异性性伴之间性接触而造成的传播，例如男女朋友，一夜情等。根据国内外惯例，HIV感染途径的确定主要依据调查对象自我报告，同时调查人员结合艾滋病综合防治信息系统数据库中信息和调查对象客观HIV高危行为等内容来进行修订和判断。若有混合传播途径感染HIV的调查对象，其感染方式的判定依据下表1-1的执行标准来进行。表1-1混合传播途径感染HIV者其感染方式的判定执行标准感染方式婚内传播非婚非商业性性传播商业性性传播调查对象配偶为HIV阳调查对象配偶为HIV婚内或非婚性，且(或)其非婚非商业阴性，或其非婚非商业非商业性性—性伴中无HIV阳性及其性伴中有HIV阳性及传播他高危行为史其他高危行为史调查对象配偶为HIV阳调查对象配偶为HIV阴婚内或商业性，且(或)其商业性性伴性，且(或)其商业性性—性性传播中无HIV阳性及其他高伴中有HIV阳性及其他危行为史高危行为史调查对象非婚非商业性调查对象非婚非商业性非婚非商业伴中有HIV阳性及其伴中无HIV阳性及其他性或商业性—他高危行为史，且其商高危行为史，或其商业性传播业性伴中无HIV阳性性性伴中有HIV阳性及及其他高危行为史其他高危行为史8 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析1.1.4数据的整理与分析调查问卷经逻辑性和完整性核查后，采用Epidata2.1软件进行双向录入，输出的数据资料运用SPSS20.0或SAS9.3软件进行统计学分析。(1)描述性分析计数资料的统计描述使用率、构成比等指标；计量资料使用均数、标准差或中位数等指标。描述性分析主要包括研究对象的社会人口学信息，经异性性传播HIV的感染方式构成等内容。(2)单因素分析分类计数资料的分析采用多个率或构成比之间的χ2检验，根据各组变量的理论频数大小选用χ2检验或Fisher确切概率法进行不同人口学特征的异性性传播HIV人群感染方式构成的差异比较。(3)多因素分析对上述单因素分析结果有统计学意义的变量进一步进行分析，由于应变量为三值水平（婚内传播、非婚非商业性传播和商业性性传播3种），不满足平行性检验要求，因此采用无序多分类logistic回归模型进行多因素分析。利用广义多项logit模型进行拟合，以其中一组作为参照，其余各组均与参照组进行比较，分析不同社会人口学特征与异性性传播病例不同感染方式的关联情况。上述所有检验均为双侧检验，检验水准定义为α=0.05。1.1.5质量控制(1)设计阶段（1）广泛查阅国内外相关文献，根据实际情况撰写调查方案。通过咨询专家，对调查可行性和问卷调查的方法、内容进行讨论论证，以保证调查和研究设计的科学性、逻辑性和严谨性。（2）根据现场调查分工不同，明确参与调查人员职责，制定符合当地情况的操作规范和步骤，使调查按照规范要求进行。（3）在调查前对调查员进行严格培训，包括调查方法内容及步骤流程、知情同意过程、调查访谈技巧等方面的培训，考核合格后方能参加正式的调查。9 东南大学硕士学位论文(2)实施阶段（1）现场调查的组织协调：启动现场调查前，协调相关单位和部门进行组织和动员，确定好调查日期，及时与调查人员和调查对象沟通，做好调查前的各项准备工作，确保每个调查环节能按照要求顺利进行。（2）问卷调查的质控：采用设计好的统一调查问卷，对调查员进行培训，熟悉和理解问卷内容，使用通俗易懂的语言，或在当地人员陪同下在单独的房间内对调查对象进行一对一地调查访谈，有利于提高调查问卷的信度。调查员首先向调查对象说明调查目的，强调对个人资料信息的保密及可能存在的利益和风险，以获取对方信任和配合，取得调查对象的知情同意后开始调查。调查完成后及时复核问卷内容的完整性和逻辑性，对于填写不规范、有歧义、缺项的内容，逐一找到调查员和调查对象进行求证，以确保调查的可靠性。所有调查问卷以及原始资料等数据由江苏省CDC妥善保管，确保调查数据的完整性和保密性，并以备数据核查。(3)数据整理分析阶段问卷资料的录入采用Epidata软件，通过建立核查条件后，对问卷进行双向录入比对，以确保录入数据的质量；在统计分析前，对数据资料的编码和录入工作进行查错、补漏以及逻辑性核查等。1.1.6伦理学考虑本次调查和知情同意书已得到江苏省疾病预防控制中心伦理审查委员会（IRB）的审查批准。保证在调查中充分告知志愿者参加调查可能存在的风险、不适和不便，并明确表明对其个人相关信息的处理方案。保证志愿者是自愿参加调查；保证志愿者的原始信息记录将完整地保存，任何有关本项调查结果的公开报告都不会披露志愿者的个人信息。尽一切努力保护志愿者个人资料和疾病信息、社会人口学信息等隐私内容。10 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析1.2结果1.2.1感染途径的核实本次调查共招募对象328例，调查员通过对感染HIV途径进行核实后，如表1-2所示，328例调查对象中最终有301例坚持认为自己是异性性性传播途径感染HIV，占调查总人数的91.8%。余下的27例（8.2%）报告自己不是异性性传播途径感染HIV，其中18例（5.5%）报告为经男男同性性行为途径，4例（1.2%）为注射吸毒途径，2例（0.6%）为血或血制品途径传播以及3例（0.9%）未明确或HIV感染途径不祥。本研究主要对301例坚持认为自己是异性性传播途径感染HIV的对象进行研究分析。表1-2调查对象HIV感染途径最终核实情况感染途径调查人数构成比（%）异性性传播30191.8男男同性性传播185.5注射吸毒途径41.2血及血制品途径20.6未知或不详30.9合计3281001.2.2调查对象一般社会人口学特征301例调查对象中，以男性居多，占到了71.4%（215/301），男女性别比为2.5∶1；年龄最小的为18岁，最大为76岁，中位年龄为42岁；婚姻状况以在婚为主，占59.4%（179/301）；84.4%（254/301）的调查对象为本地户籍人口；文化程度以初中为主，占48.8%（147/301）；居住情况主要是与异性同居和自己独自居住，所占比例分别为49.8%（150/301）和41.2%（124/301）；个人月收入水平主要3000元以下，占66.4%（200/301）；有全职工作的占46.2%（137/301），农民或民工占13.6%（41/301），退休或无业者占24.9%（75/301），其余为兼职或不详及其他等情况，详见表1-3。11 东南大学硕士学位论文表1-3301例异性性传播途径感染HIV者一般社会人口学特征分组人数构成比（%）性别男21571.4女8628.6是否为本地户籍是25484.4否4715.6年龄(岁)<304615.330～5018059.8>507524.9婚姻状况在婚17959.5未婚3311.0离异5718.9丧偶3210.6文化程度小学及以下6922.9初中14748.8高中或中专5317.6大学及以上3210.6居住情况独自居住12441.2与异性同居15049.8其他279.0个人月收入水平(元)<10008528.21000～300011538.23001～50007023.3>50003110.3工作情况全职13946.2兼职206.6农民或民工4113.6退休或无业7524.9不详及其他268.6合计301100.012 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析1.2.3异性性传播HIV病例感染方式构成情况301例异性性传播途径感染HIV的调查对象中，自报为婚内传播者占22.9%（69/301）；非婚非商业性性传播者占28.6%（86/301）；商业性性传播者占48.5%（146/301），如图1-3所示。婚内传播22.9%商业性性传播48.5%非婚非商业性性传播28.6%图1-3301例异性性传播HIV者感染方式构成情况(1)不同性别异性性传播HIV者感染方式分布情况男女不同性别间异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=109.95，P<0.001），男性商业性性传播途径较多，占63.7%，女性以婚内传播居多，占60.5%，在非婚非商业性性传播途径中，男女所占比例相当，分别占28.4%和29.1%。(2)不同户籍地间异性性传播HIV者感染方式分布情况不同户籍地间异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=7.14，P=0.028），本地户籍者商业性性传播较多，占到了51.6%，非本地户籍者非婚非商业性性传播较多，占42.6%。13 东南大学硕士学位论文(3)不同年龄间异性性传播HIV者感染方式分布情况不同年龄组间异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=33.63，P<0.001），50岁以上商业性性传播途径较多，占56.0%，其次为婚内传播，占34.7%；30岁以下以非婚非商业性性传播居多，占56.5%。30～50岁年龄组商业性性传播者也较多，占50.6%，其次为非婚非商业性性传播者，占到了29.4%。(4)不同婚姻状况异性性传播HIV者感染方式分布情况不同婚姻状况异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=103.73，P<0.001），在婚者以商业性性传播为主，占58.1%，未婚者以非婚非商业性性传播为主，占84.8%，离异者主要是非婚非商业性和商业性性传播，分别占42.1%和47.4%，而丧偶者以婚内传播为主，占65.6%。(5)不同文化程度异性性传播HIV者感染方式分布情况调查对象中不同文化水平程度间异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=55.76，P<0.001），小学及以下文化水平的调查对象主要是婚内传播，占52.2%，其次为商业性性传播，占39.1%，初中、高中或中专是以商业性性传播居多，所占比例分别为53.7%和49.1%。趋势卡方检验（趋势χ2=11.03，P=0.001）显示：随着调查对象文化水平的升高，婚内传播HIV的病例数逐渐减少，而非婚非商业性性传播HIV的病例数却呈现上升的趋势。大学及以上文化水平者主要是由婚外异性性行为传播，包括非婚非商业性性传播和商业性性传播，分别占53.1%和43.8%的比例，如图1-4所示。14 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析大学及以上3.153.143.8高中或中专13.237.749.1初中17.029.353.7小学及以下52.28.739.10%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%婚内传播非婚非商业性性传播商业性性传播图1-4不同文化程度经异性性传播途径感染HIV方式构成情况(6)不同工作状况异性性传播HIV者感染方式分布情况不同工作状况间经异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=28.77，P<0.001），有全职工作的以经商业性和非婚非商业性性传播为主，各占48.2%和36.7%，农民或民工主要是经婚内传播和商业性性传播，分别占43.9%和41.5%，退休或无业者也以经商业性性传播居多，占到了50.7%。(7)不同月收入水平异性性传播HIV者感染方式分布情况调查对象中不同月收入水平经异性性传播途径感染HIV的方式不全相同（χ2=32.68，P<0.001），月收入在1000元以下的经婚内传播较多，占43.5%，月收入在1000～3000元、3000～5000元以及5000元以上者主要是经商业性性传播，分别占49.6%、55.7%和58.1%。卡方趋势检验（趋势χ2=18.36，P<0.001）表明：随着调查对象月收入水平的增加，经婚内传播HIV者逐渐减少，而经商业性性传播者呈现逐渐增加的趋势，如图1-5所示。15 东南大学硕士学位论文5000元以上3.238.758.13001～5000元12.931.455.71000～3000元19.131.349.61000元以下43.518.837.60%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%婚内传播非婚非商业性性传播商业性性传播图1-5不同月收入水平异性性传播途径感染HIV方式构成情况(8)不同异性性伴数异性性传播HIV者感染方式分布情况不同异性性伴数（包括固定异性性伴和非固定异性性伴）之间异性性传播途径感染HIV的方式也不全相同（χ2=95.30，P<0.001），只有1个异性性伴者以婚内传播和非婚非商业性性传播较多，分别占46.0%和30.9%，有2个及以上异性性伴者主要是商业性性传播，占到了70.4%。以上不同人口学特征下经异性性传播HIV者的感染方式构成分布情况详见表1-4。16 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析表1-4301例异性性传播HIV者不同特征条件下感染方式的构成比较异性性传播HIV方式人数及其比例,N(%)分组人数χ2值P值婚内传播非婚非商业性传播商业性传播总计30169(22.9)86(28.6)146(48.5)性别109.952<0.001男21517(7.9)61(28.4)137(63.7)女8652(60.5)25(29.1）9(10.5)本地户籍7.1370.028是25457(22.4)66(26.0)131(51.6)否4712(25.5)20(42.6)15(31.9)年龄(岁)33.627<0.001<30467(15.2)26(56.5)13(28.3)30～5018036(20.0)53(29.4)91(50.6)>507526(34.7)7(9.3)42(56.0)婚姻状况84.884<0.001在婚17942(23.5)33(18.4)104(58.1)未婚或离异906(6.7)52(57.8)32(35.6)丧偶3221(65.6)1(3.1)10(31.2)文化程度55.760<0.001小学及以下6936(52.2)6(8.7)27(39.1)初中14725(17.0)43(29.3)79(53.7)高中或中专537(13.2)20(37.7)26(49.1)大学及以上321(3.1)17(53.1)14(43.8)居住情况3.7780.437独自居住12426(21.0)37(29.8)61(49.2)与异性同居15040(26.7)41(27.3)69(46.0)其他273(11.1)8(29.6)16(59.3)工作状况28.773<0.001全职13921(15.1)51(36.7)67(48.2)兼职204(20.0)5(25.0)11(55.0)农民或民工4118(43.9)6(14.6)17(41.5)退休或无业7524(32.0)13(17.3)38(50.7)不祥及其他262(7.7)11(42.3)13(50.0)月收入水平(元)32.677<0.001<10008537(43.5)16(18.8)32(37.6)1000～300011522(19.1)36(31.3)57(49.6)17 东南大学硕士学位论文3001～5000709(12.9)22(31.4)39(55.7)>5000311(3.2)12(38.7)18(58.1)a异性性伴数95.303<0.0011人13964(46.0)43(30.9)32(23.0)2人及以上1625(3.1)43(26.5)114(70.4)b调查来源4.7800.311苏南地区9522(23.2)30(31.6)43(45.3)苏中地区9827(27.6)21(21.4)50(51.0)苏北地区10820(18.5)35(32.4)53(49.1)注：a异性性伴数是指调查对象在HIV确诊阳性前一年时间里曾经与多少位异性发生过性行为；b调查来源中的苏南地区包括南京、镇江、常州、无锡和苏州，苏中地区包括扬州、泰州和南通，苏北地区包括徐州、宿迁、连云港、淮安和盐城。1.2.4异性性传播人群不同感染方式的无序多分类logistic回归分析对上述单因素分析结果中差异有统计学意义的变量（性别、是否为本地户籍、年龄、婚姻状况、文化程度、工作状况、月收入水平和异性性伴数）纳入无序多分类logistic回归模型进行拟合（α入=0.05，α出=0.10），由于应变量Y为三值水平变量，分析时将应变量中的婚内传播组指定为对照组，进一步探讨不同社会人口学特征与异性性传播HIV人群不同感染方式的关联情况，回归模型中各变量的含义及赋值情况说明见表1-5。表1-5无序多分类logistic回归模型变量含义及赋值说明变量变量含义赋值说明Y感染方式婚内传播=1，非婚非商业性性传播=2，商业性性传播=3X1性别男性=1，女性=2X2是否为本地户籍否=0，是=1X3年龄<30岁=1，30～50岁=2，>50岁=3X4婚姻状况未婚或离异=1，丧偶=2，在婚=3X5文化程度小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，大学及以上=4X6工作状况兼职工作=1，农民或民工=2，退休或无业=3，其他=4，全职工作=5X7月收入水平<1000元=1，1000～3000元=2，3001～5000元=3，>5000元=4X8异性性伴数2人及以上=1，1人=218 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析(1)回归模型的拟合效果评价使用多因素无序多分类logistic回归进行广义多项logit模型拟合，似然比检验的-2倍的对数似然比，即模型检验统计量G越小越好。如表1-6所示，经过模型拟合后，纳入上述自变量后的模型统计量（G=315.603）明显小于只含有常数项模型的统计量（G=615.339），这些信息说明自变量加入后的模型比只有常数项时的模型拟合效果要好，加入的自变量对于模型的改善具有统计学意义（χ2=299.735,P<0.001），说明纳入的自变量对应变量有显著的影响。表1-6无序多分类logistic回归模型的似然比检验模型拟合标准的-2倍似然比检验效应对数似然比值（G）χ2值自由度P值截距615.339加入自变量后315.603299.73538<0.001(2)多因素无序多分类logistic回归模型分析结果调整上述各组变量后，最终具有统计学意义的5个变量分别是性别、婚姻状况、工作状况、月收入水平以及异性性伴数。无序多分类logistic回归分析结果显示：相对于婚内传播者而言，男性（OR=3.86，95%CI：1.28-11.59）、未婚或离异（OR=10.14，95%CI：2.29-35.19）和异性性伴数在2人及以上者（OR=7.17，95%CI：1.86-27.60）非婚非商业性性传播较多，而个人月收入水平在1000元以下者非婚非商业性性传播较少（OR=0.03，95%CI：0.00-0.62）；男性（OR=33.89，95%CI：11.34-133.37）、农民或民工（OR=8.75，95%CI：1.37-55.76）和退休或无业（OR=6.06，95%CI：1.22-30.09）和异性性伴数在2人及以上者（OR=58.48，95%CI：14.75-231.78）商业性性传播较多，具体分析结果如表1-7所示。19 东南大学硕士学位论文表1-7异性性传播HIV人群感染方式无序多分类logistic回归分析结果感染方式变量B标准误Waldχ2值P值OR值(95%CI)性别女性(对照组)男性1.350.565.780.0163.86(1.28-11.59)婚姻状况在婚(对照组)未婚或离异2.320.6413.31<0.00110.14(2.29-35.19)非婚非商丧偶-2.121.213.070.0800.11(0.01-1.28)业性性传月收入水平播>5000元(对照组)<1000元-3.451.525.150.0230.03(0.00-0.62)1000～3000元-2.611.463.210.0730.07(0.01-1.27)3001～5000元-2.281.532.210.1370.10(0.01-2.06)异性性伴数1人(对照组)2人及以上1.970.688.200.0047.17(1.86-27.60)性别女性(对照组)男性3.660.6333.89<0.00138.88(11.34-133.37)工作状况商业性性全职工作(对照组)传播兼职工作0.331.050.100.7551.39(0.18-10.86)农民或民工2.170.955.270.0228.75(1.37-55.76)退休或无业1.800.824.860.0286.06(1.22-30.09)其他1.231.191.080.2993.43(0.33-35.00)异性性伴数1人(对照组)2人及以上4.070.7033.53<0.00158.48(14.75-231.78)注：以婚内传播组作为参照组。20 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析1.2.5确诊感染HIV后在婚内或固定性伴间传播状况在确诊感染HIV后，有221例调查对象是已婚状态或者有同居的固定性伴，其中82.4%（182/221）的调查对象表示其配偶或固定性伴知道自己的HIV感染状态，而余下的有17.6%（39/221）并不知道其HIV感染状态。经调查对象自我报告，其配偶或固定性伴中有41.2%（91/221）也感染了HIV，被调查者感染HIV以后造成在婚内或固定性伴间的二代传播比例占到了10.4%（23/221）。1.3讨论近些年来，我国艾滋病疫情监测系统报告的病例中，经性传播途径感染HIV的比例呈现逐年增加的趋势，2017年全国新报告的HIV感染者/AIDS病人中经异性性传播途径感染的比例已占到了69.6%[13]，异性性传播已成为当前我国HIV感染传播最主要的途径。从我国“四免一关怀”政策实施以来，虽然目前艾滋病整体疫情快速上升的势头有所放缓[42]，但是从艾滋病的传播规律可以看出，异性性传播作为主要的传播途径后，HIV的传播速度会加快，并且艾滋病从高危人群向一般人群蔓延的风险也越来越大，越来越多的证据也表明这些情况正在发生[39,43,44]。HIV经性传播具有隐蔽性，其流行范围也会随着频繁的人口流动而变得更加广泛。先前有研究就表明我国异性性传播HIV人群的流行特征较为复杂[14]，非婚异性性传播的病例数在增加，商业性性行为人群规模数量庞大且流动性较强，暗娼的防治工作难以开展，同时HIV在家庭及固定性伴间的二代传播现象仍然时有发生，这些都给针对异性性传播HIV人群的防治工作带来了巨大的挑战。因此，深入了解异性性传播HIV人群的感染方式构成分布可以为本地区采取有针对性的干预措施阻断HIV传播发挥关键作用。本章主要从以下三个方面内容进行讨论：(1)商业性性传播途径感染HIV的讨论本次调查结果显示，江苏省内异性性传播HIV人群中商业性性传播的比例较高，占到了48.5%，这与邻近的浙江和湖北等部分地区调查结果类似[45,46]，而21 东南大学硕士学位论文与广东省2016年新报告的以非婚非商业性传播为主的异性性途径感染HIV人群的调查结果有所不同[47]，这可能与近年来部分省市针对暗娼人群的干预力度加大有关系。一般来说，商业性性行为感染和传播HIV的重点人群主要是男性嫖客和女性性工作者，尤其是在某些地区的中低档性交易场所，由于自我安全保护意识淡薄及防护措施不到位，其HIV的感染率相对较高[48,49]，其中最主要的原因就是低档暗娼人群中较低的安全套使用率[50]。虽然我国连续多年的艾滋病哨点监测数据显示暗娼人群的HIV抗体阳性率一直稳定在较低水平（0.26%左右）[51]，总结其原因可能与暗娼人群的流动性大、隐蔽性强及平均从业时间短有关系，同时也与我国目前艾滋病呈整体低流行，局部高流行的疫情特征有关联，再加上安全套的保护效应，使得暗娼及嫖客人群HIV感染的检出率处于较低水平。因而可以预计随着HIV检测覆盖面的不断扩大，商业性性传播感染HIV的病例报告可能会有所增加。近年来，50岁及以上的老年群体成为很多HIV/AIDS相关研究关注的对象，此群体普遍存在文化水平较低、接受新生事物信息途径少、行为改变难度大且不易干预的特点，导致针对该群体的宣传教育是薄弱环节。欧美国家50岁以上年龄组人群在近些年HIV新发感染率也呈现上升的趋势[52,53]，而我国有关该人群的流行特征也亦是如此[54,55]。本研究也发现>50岁年龄组通过商业性性传播的比例达到56.0%，高于全省总人群中商业性性传播的比重，同时多因素分析结果也表明退休或失业者商业性性传播较多，这与国内类似研究的报道50岁以上人群经婚外性接触途径HIV感染率较高的结果也相一致[56]。随着人民生活水平的提高，老年及离退休人群的孤独感等社会问题凸显，他们的性观念也逐渐发生转变，而大多数老年人的性需求往往被家庭和社会忽视，导致发生婚外性行为的可能性较高，造成HIV的感染和传播常有发生。此外，本研究发现农民或民工中商业性传播的比例也高于其他人群，这可能与该人群长期在外务工，并且与配偶分居有关，由于个人的生理需求较易发生性行为，如嫖娼行为。有研究就显示，我国某些地区低档暗娼遍布城镇及周边区域，低廉的价格及易接受等特性，主要服务于农民工及离退休人员[57,58]。因此，这些人群的种种特征给商业性性传播HIV创造了有利条件，相当一部分人群还有可能通过婚内性行为造成配偶的感染，从而增加了HIV的传播风险。22 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析鉴于商业性性传播作为目前江苏省艾滋病异性性传播方式的主要组成部分，需要开展更加深入和广泛的健康教育及行为干预工作，同时应加强对较易发生商业性性行为的某些高风险特征人群的监测，并探索制定和实施有针对性的预防干预措施也显得尤为必要。(2)非婚非商业性性传播途径感染HIV的讨论在本次调查中，非婚非商业性传播途径感染HIV的比例占28.6%，流行态势同样较为严峻。在非婚非商业性传播HIV者中，年龄在30岁以下的感染者所占的比例更是占到了56.5%，这可能与年轻人群性活跃及发生无保护性性行为的比例高存在联系[59,60]。通常来说，非婚非商业性传播人群主要包括情人、网友和一夜情等。随着经济水平提高及互联网的快速发展，人们通过网络上各种交流媒介平台去结交朋友更加快捷方便，加上年轻人正处于性行为活跃的时期，这些因素给其性行为的发生就提供了更便利的条件。同时，在目前的一些酒吧和KTV等场所由于酒精甚至毒品的作用，临时性性行为发生的随机性和偶然性较强，由于缺乏相应的安全防范措施，很容易造成艾滋病在这些群体间的传播和扩散。本研究发现，相对于婚内传播来说，男性和未婚者中非婚非商业性伴传播比例较高。国外曾有研究就表明，一般人群中男性发生临时性行为的比率要高于女性[61,62]，但是女性通过临时性行为感染HIV的风险要高于男性[63]，本次调查显示女性经非婚非商业性传播者占到了将近30%，陈芳芳等研究[64]指出2011至2015年间我国每年新发现的成年女性HIV/AIDS病例主要是由婚外异性性接触而感染，因此，女性人群中非婚非商业性行为感染HIV的现象也应重点关注。宋炜路等[65]研究采用定性访谈方式表明多异性性行为是非婚异性性途径HIV感染的主要原因，与本研究发现的多异性性伴者中非婚非商业性传播较多的结果类似。此外有研究显示未婚和离异者频繁更换交友的现象较普遍，这种多性伴并存的关系增加了感染HIV的风险[66]。不同于发生商业性性行为这类高危人群，既往发生非婚非商业性行为的人群分布更为广泛，这也给非婚非商业性传播HIV的控制工作带来了严峻的挑战。不论是上述商业性性传播还是非婚非商业性性传播，由于其复杂性、隐蔽性和性伴难追踪的情况存在，仍属于当前干预较薄弱的环节，但其在艾滋病传播链23 东南大学硕士学位论文中起到的作用却不容忽视。应重点关注低年龄组的性活跃人群，借助互联网等大众媒体传播平台，加强对该人群艾滋病预防知识的健康宣教，提高自我保护的能力，同时在社会层面倡导大众对婚姻的忠贞及安全性行为，这对于控制非婚非商业性传播HIV具有重要的意义。(3)婚内传播途径感染HIV的讨论曾有研究报道HIV在婚内夫妻间的传播已成为当前艾滋病经性传播的主要途径之一[67]，HIV阳性感染者若与其阴性配偶有性接触会带来很高的婚内传播HIV风险。同时，感染了HIV的育龄期女性又可通过母婴传播途径将HIV传染给下一代，从而给家庭和社会带来严重的负担和影响。本研究中江苏省异性性传播HIV病例中婚内传播的比例占22.9%，其中以女性居多，占到了75.4%。女性由于其生理学易感性以及在家庭婚姻内的受支配地位较易成为HIV易感人群，男性配偶一般通过婚外性行为或其他途径感染HIV后，配偶若不知道其感染状态，很容易经过婚内性行为而感染HIV。余惠芬等研究[68]表明若HIV感染者在3个月内将感染状况告知其配偶并接受HIV检测，有利于减少单阳家庭配偶间传播的风险。我国自2006年开始规定所有HIV感染者有义务将感染状态告知其配偶[69]，一部分省市也在此基础上制定了地方法规落实HIV感染者配偶告知制度[70]。此外，及时地进行HIV检测和尽早加入高效抗逆转录病毒治疗（HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART）可以显著减少婚内传播的风险。有研究指出配偶中先感染一方若未接受HARRT是夫妻间HIV传播的独立危险因素[71,72]，我国2016年第四版《国家免费艾滋抗病毒药物治疗手册》[73]也提出，应将HIV抗病毒治疗作为单阳家庭中预防二代传播的重要手段。目前，随着HARRT工作的持续开展，HIV在配偶间的传播也取得了良好的防治成效[74]。当前，男男性行为人群（Menwhohavesexwithmen，MSM）在我国是HIV感染率较高的一类高危人群，迫于社会以及家庭方面的压力，同时又是一个选择婚姻可能性较大的群体[75]。先前江苏省一城市的调查显示，MSM人群中有37.4%的比例选择了与异性女性结婚[76]，MSM人群这种相对较高的在婚率给HIV在婚内传播提供了另一种便利和可能。虽然本次研究无法识别是否存在部分女性的HIV感染来源于男性同性恋配偶这种情况，但也需意识到MSM人群中的HIV感24 第一章江苏省异性性传播HIV人群感染方式构成及特征分析染者若选择组建家庭，会造成其在配偶间的传播风险加大。目前，艾滋病的防治工作已将MSM人群列为重点干预对象，但针对已婚MSM人群的配偶几乎还处于HIV预防干预的盲区，所以也需要关注这一类群体的婚内传播状况。因此，早期发现HIV感染者对预防婚内传播HIV具有重要意义，落实和完善HIV阳性感染者的配偶告知制度，提高配偶的自我保护意识并促进其及时接受HIV检测，同时提倡HIV感染者应早期参加抗病毒治疗，这些都是控制HIV婚内传播的重要预防策略。综上所述，及时地掌握异性性传播HIV人群的感染方式及其流行特征和相关因素，根据本地区的疫情特点制定合适的、有效的且有针对性的预防干预措施是阻断HIV经异性性途径感染和传播的关键。预防控制HIV异性性传播不仅仅是卫生部门的责任，更需要全社会和各部门共同参与，以达到最终遏止HIV/AIDS流行的目的。25 东南大学硕士学位论文26 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析2.1材料和方法2.1.1研究对象研究对象来源于上面第一章节参与调查的301例异性性传播HIV病例，纳入和排除标准同上所述，收集研究对象的全血样本后进行血浆和血细胞的分离，经过分装后放入-80℃的冰箱冻存，以备后续的实验室检测和分析，尽量避免样本的反复冻融而引起病毒核酸降解，同时注意核对样本编号与问卷编号的一一对应，以确保研究对象的相关信息与实验室检测结果对应相符。2.1.2主要仪器及其用途（1）4℃/-20℃冰箱：286L，安徽博西华制冷有限公司，血样及PCR产物储存；（2）-80℃超低温冰箱：530L，日本SANYO公司，血样、病毒核酸的储存；（3）生物安全柜：H250，美国BAKER公司，样本处理及PCR反应体系配置；（4）台式高速离心机：5417D/R，德国Eppendorf公司，血浆的分离，病毒RNA提取等；（5）涡旋振荡器：Vortex，美国SI公司，RNA提取，PCR反应体系配置；（6）微量移液器：0.5-10μL、2-20μL、10-100μL、100-1000μL等多种规格，美国Eppendorf公司，加样、RNA提取及PCR体系配置等；（7）微量移液管：10μL、20μL、50μL、100μL、200μL、1000μL，美国AXYGEN公司，加样、RNA提取及PCR体系配置等；（8）PCR仪器：Verti96WellthermalCycler，美国AppliedBiosystems公司，PCR反应；（9）电泳相关仪器设备：电泳仪和电泳槽，上海Bio-RadLaboratories公司，PCR产物和电泳产物的鉴定。27 东南大学硕士学位论文2.1.3主要使用试剂及用途（1）QIAampViralRNAMiniKit：德国QIGEN公司，病毒RNA提取；（2）无水乙醇：病毒RNA提取；（3）RnaseFreeWater：德国QIGEN公司，引物稀释及反应体系配置；（4）SuperScriptⅢOne-Step试剂盒：美国Invitrogen公司，第一轮RT-PCR；（5）2×TaqPCRMasterMix：美国Tiangen公司，Nested-PCR；（6）50*TAE工作液：美国AMRESCO公司，电泳溶液的配置；（7）Agarose-MolecularBiologyGrade：美国Invitrogen公司，琼脂糖凝胶配置；（8）10×LoadingBuffer：日本TaKaRa公司，琼脂糖凝胶电泳上样缓冲液；（9）2000bpDNAMarker：日本TaKaRa公司，电泳产物鉴定。2.1.4实验操作过程及步骤一、HIV-1病毒核酸（RNA）的提取使用德国Qiagen公司提取试剂盒QIAampViralRNAMiniKit进行病毒RNA抽提，每个样本的血浆用量为140μL，具体实验步骤如下：（1）实验前处理：向装有CarrierRNA的干粉管中加入适量的BufferAVE，将其溶解，把溶解加入装有BufferAVL（病毒裂解液）的瓶中，以备后续实验操作。（2）提取步骤：①将560μL配置好的盛有CarrierRNA的AVL缓冲溶液加入1.5mL离心管。②将140μL血浆样本加入含有CarrierRNA的AVL缓冲液离心管中，振荡混匀15秒，室温孵育10分钟，然后短暂离心，以消除管内残留液体。③加入560μL无水乙醇，振荡混匀15秒，短暂离心，消除管内液体。④将660μL步骤（3）中的溶液小心转入QIAampRNA提取柱，放置于收集管中，注意不要碰湿柱子边缘。盖上盖子，8000rpm离心1分钟，将柱子移入另一新的2mL收集管（提供），丢弃剩有滤液的收集管。⑤小心打开柱子的盖子，加入500μLAW1洗涤液，盖上盖子，8000rpm离心1分钟，弃废液，将柱子放入一新的2mL收集管。28 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析⑥重复上述步骤⑤两遍。⑦小心打开柱子的盖子，加入500μLAW2洗涤液，盖上盖子，14000rpm离心3分钟，弃废液，将柱子放入新的1.5mL离心管中。⑧小心打开柱子的盖子，加入60μL已恢复至室温的AVE缓冲液（洗涤液），盖上盖子，室温孵育5分钟后，8000rpm离心1分钟洗脱核酸样品，离心管中液体即为提取好的RNA样本。⑨HIV-1RNA样本放置保存，注意：RNA样本容易降解，需尽快进行后续的RT-PCR反应，若不能立即进行RT-PCR，可以放-20℃保存一个月，长期保存可以放-80℃半年。二、HIV-1RNA目的基因片段扩增通常来说，HIV-1基因亚型、传播簇以及耐药突变等方面的分子流行病学研究可以通过扩增和测序HIV-1pol区结构基因的结果来进行分析，但是若仅依赖于pol基因区的测序结果很难对例如CRF01_AE和CRF15_01B等亚型毒株加以区分[77,78]，一些新的重组型毒株，例如CRF51_01B，CRF57_BC和CRF65_cpx也不能通过pol区的测序结果进行识别[79-81]。HIV-1不同亚型毒株之间可通过基因重组等方式可形成许多CRFs毒株，其中重组位点最多的是在pol区，其次是env区和gag区[82]。env基因区负责编码病毒的胞膜蛋白，变异性最强，而gag基因区相对较为保守，负责编码病毒的核心蛋白。本研究确定选取扩增HIV-1组织特异性抗原蛋白gag基因区和胞膜蛋白env基因区两个结构片段，扩增所使用引物均备有两种方案，引物由上海生工生物工程有限公司合成，按照RT-PCR、Nested-PCR扩增体系、反应条件和操作步骤对提取的HIV-1RNA样本进行基因扩增，其中第一轮RT-PCR使用SuperScriptⅢOne-Step试剂盒，第二轮PCR使用2×TaqPCRMasterMix试剂盒，具体步骤如下：（1）gag基因片段扩增：包括第一轮RT-PCR和第二轮PCR扩增过程，实验过程中所使用引物、PCR反应条件和反应体系如下：①引物：见表2-1。29 东南大学硕士学位论文表2-1gag基因区扩增所使用引物信息方案引物相对HXB2目的片引物用途及引物序列使用名称位置段长度方向GAG-L5'-TCGACGCAGGACTCGGCTTGC-3'686-707正向第一轮1347RT-PCRGAG-E25'-TCCAACAGCCCTTTTTCCTAGG-3'2011-2032反向GUX5'-AGGAGAGAGATGGGTGCGAGAGCGTC-3'781-806正向/测序第二轮1081PCRGDX5'-GGCTAGTTCCTCCTACTCCCTGACAT-3'1836-1861反向②反应体系：第一轮RT-PCR总反应体积为25μL，第二轮PCR总反应体积为50μL，见表2-2和表2-3。表2-2gag基因区第一轮RT-PCR反应体系试剂名称反应体积（μL）2×Mix12.5RnaseFreedH2O3.5AMV-OptimizedTaq1.0GAG-L0.5GAG-E20.5RNA模板7.0表2-3gag基因区第二轮PCR反应体系试剂名称反应体积（μL）2×MasterMix25.0RnaseFreedH2O16.0GUX2.0GDX2.0第一轮RT-PCR反应产物5.030 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析③反应条件:第一轮RT-PCR反应条件：50℃30分钟，94℃5分钟，72℃2分钟，1个循环；94℃30秒，55℃45秒，72℃1分钟30秒，35个循环；72℃10分钟，4℃保温。第二轮PCR反应条件：94℃2分钟，55℃1分钟，72℃1分钟30秒，1个循环；94℃30秒，55℃45秒，72℃1分钟30秒，35个循环；72℃10分钟，4℃保温。（2）env基因片段扩增①引物：见表2-4表2-4env基因区扩增所使用引物信息方案引物相对HXB2目的片引物用途及引物序列使用名称位置段长度方向enF15'-GATGCATGAGGATATAATCAGTTTATGGGA-3’6533-6562正向第一轮1291RT-PCRenR15'-ATTGATGCTGCGCCCATAGTGCT-3’7806-7828反向EC1FA5'-GAGGATRTAATCAGTTTATGGGATC-3’6540-6564正向第二轮845PCREC3RA5'-GTATTRCAATAGAAAAATTCYCCTC-3'7306-7384反向测序EC1FAS5'-TAATCAGTTTATGGGATC-3’6547-6564正向/测序②反应体系和条件：将env引物相应地替换即可，余下的实验内容同上述gag基因区第一轮和第二轮反应体系以及反应条件。三、扩增产物电泳鉴定Nested-PCR反应扩增结束后的产物需经电泳鉴定判断是否扩增成功（阳性）。称取琼脂糖粉1.5g放入锥形瓶中，并加入100mL50*TAE工作液，置于微波炉中加热约2分钟，待完全溶解后配置成为浓度1%的琼脂溶液。冷却后加入5μLgoldview荧光试剂并混匀，倒入插好定型梳的凝胶模块盒中，冷却待凝胶完全凝固将梳子拔出，将凝胶放置于电泳槽，取PCR扩增产物加入电泳孔，使用2000bpDNAMarker作为参照条带，设置电泳仪电压120V，恒温电压约25分钟后将凝胶取出放置于凝胶成像系统下观察目的条带扩增结果。31 东南大学硕士学位论文四、PCR扩增阳性产物的纯化及测序将扩增成功的PCR阳性产物送往北京诺赛基因组研究中心有限公司进行纯化及完成基因序列的测定。2.1.5实验室质量控制质量控制措施主要包括防止病毒核酸提取过程中、PCR扩增过程中、PCR阳性率以及系统评价实验室的污染情况。具体内容如下：（1）在病毒核酸提取、扩增和电泳鉴定各环节中均设有阳性对照（已测确认的样本）和阴性试剂对照。若阴性对照经电泳鉴定后出现阳性扩增现象，则表示实验过程中发生污染，本次扩增产物不能利用。（2）合理划分实验区域，把样本的处理、PCR反应液配置、模板加样、PCR扩增及PCR产物鉴定等按步骤分区进行；并且各个区域的实验用品和移液器专项专用，同时注意实验前后的消毒操作。（3）定期对相应的实验区域进行紫外线照射以防止核酸污染。（4）实验所使用的试剂及PCR产物注意低温保存、避免反复冻融，特别注意PCR阳性产物在运送测序过程时的低温保存。（5）仔细检查并核对样本的实验室编号，以确保结果的准确无误。2.1.6基因序列的整理与分析（1）使用ChromasPro1.6软件读取测序成功后反馈的基因序列图谱，对获得的序列进行整理编辑后剪去序列两端波峰杂乱和模糊的碱基序列，然后用SeqMan4.7软件中的Assemble模块进行双向测序序列的拼接。（2）完成拼接后，对两条序列中碱基符号不同或者有兼并碱基的位点进行核查和人工校对，然后保存为FASTA格式的数据库。（3）登录美国LosAlamos国家实验室HIVDatabase基因序列数据库网站，利用在线快速比对搜索分析工具HIVBLAST（https://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/BASIC_BLAST/basic_blast.html）进行网络在线基因型比对，完成初步的基因亚型分型，同时下载相应的HIV-1分型参考毒株序列以备后续系统进化树的构建。32 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析（4）将参考毒株序列与编辑校正好的研究样本基因序列使用MEGA7.0软件（http://www.megasoftware.net/）进行系统进化树的构建和分析[83]。系统进化树的构建方法采用邻位对接法（Neighbor-Joining，NJ），模型的参数设定为Kimuratwo-parameter，通过1000个Bootstrap重复值分析进化树分支的重要性，若Bootstrap值大于70时，则可认为系统进化树的可靠性较好[84]。结合HIVBLAST快速分型结果完成亚型毒株的判定。若样本序列不与参考毒株序列或其他序列在同一系统进化簇内，则通过HIVBALST比对或构建局部进化树完成最后的基因分型。若只有一个基因区分型成功，则该样本所属亚型种类被指定为该基因区的分型结果；若gag和env两个基因区均分型成功且结果一致，则判定为该亚型；若不一致，则暂定义为未确定的独特重组型URFs毒株，例如CRF01_AE/CRF07_BC表示gag区分型结果为CRF01_AE亚型，env区分型结果为CRF07_BC亚型。2.1.7统计学分析实验室检测分析结果与现场流行病学调查资料对接整合，通过Excel建立数据库，对HIV-1不同亚型毒株在异性性传播人群中的分布情况进行描述性统计分析，分类计数资料（如性别、年龄段、感染方式、婚姻状态、HIV阳性确证时间段、文化程度、职业、户籍地、月收入水平和调查来源地区等）采用率或者构成比进行基本描述，并用χ2检验或Fisher确切概率法进行统计学分析，P<0.05认为差异具有统计学意义，统计学分析使用SPSS20.0或SAS9.3软件。2.2结果2.2.1HIV-1目的基因片段扩增及测序结果本研究对301份异性性传播HIV-1病例的血浆样本进行病毒核酸提取以及测序，最终扩增成功并完成测序的样本共262份，扩增成功率为87.0%（262/301）。其中获得gag基因区序列片段243份，env基因区序列片段207份，同时获得gag和env基因区序列片段188份，只获得gag而为获得env基因区序列片段55份，只获得env而未获得gag基因区序列片段19份，如表2-5所示。33 东南大学硕士学位论文表2-5HIV-1gag和env基因区序列片段获得情况env区序列gag区序列合计有无有18855243无193958合计207943012.2.2研究对象的基本特征262份成功扩增并完成基因分型的样本，以男性为主，占到了71.8%；年龄主要分布在31～49岁年龄段，占61.8%；以本地户籍人口居多，占85.5%；婚姻状态以在婚为主，占59.2%；文化程度主要是在初中水平及以下，共占88.5%；月收入水平以3000元以下居多，占65.6%；有全职工作者占到了49.2%；HIV-1阳性确证时间主要集中在2008～2012年时间段，占52.7%，且以经商业性性传播途径感染HIV-1较多，占44.7%，其次分别为非婚非商业性传播和婚内传播者，分别占31.3%和24.0%，详细信息见表2-6。表2-6异性性传播人群中HIV-1亚型毒株分布特征HIV-1各亚型频数及其比例,N(%)分组例数P01_AE07_BCB08_BCURFs其他a合计262119(45.4)56(21.4)33(12.6)29(11.1)10(3.8)15(5.7)性别0.001男18888(46.8)41(21.8)23(12.2)12(6.4)10(5.3)14(7.4)女7431(41.9)15(20.3)10(13.5)17(23.0)0(0.0)1(1.4)感染方式0.074b婚内传播6328(44.4)11(17.5)10(15.9)11(17.5)1(1.6)2(3.2)非婚非商业性传播8233(40.2)16(19.5)15(18.3)11(13.4)2(2.4)5(6.1)商业性传播11758(49.6)29(24.8)8(6.8)7(6.0)7(6.0)8(6.8)HIV阳性确诊时间0.028b2008年之前244(16.7)5(20.8)8(33.3)4(16.7)0(0.0)3(12.5)2008-2012年13863(45.7)28(20.3)18(13.0)16(11.6)6(4.3)7(5.1)2012年以后10052(52.0)23(23.0)7(7.0)9(9.0)4(4.0)5(5.0)34 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析年龄(岁)0.183b18-303215(46.9)7(21.9)4(12.5)3(9.4)2(6.2)1(3.1)31-4916275(46.3)30(18.5)17(10.5)19(11.7)7(4.3)14(8.6)≥506829(42.6)19(27.9)12(17.6)7(10.3)1(1.5)0(0.0)婚姻状态0.453在婚15565(41.9)34(21.9)17(11.0)23(14.8)6(3.9)10(6.5)未婚3219(59.4)7(21.9)4(12.5)1(3.1)1(3.1)0(0.0)离异或丧偶7535(46.7)15(20.0)12(16.0)5(6.7)3(4.0)5(6.7)文化程度0.533小学及以下5929(49.2)13(22.0)10(16.9)5(8.5)1(1.7)1(1.7)初中及高中17376(43.9)38(22.0)21(12.1)21(12.1)6(3.5)11(6.4)大学及以上3014(46.7)5(16.7)2(6.7)3(10.0)3(10.0)3(10.0)职业状况0.005b全职工作12964(49.6)23(17.8)10(7.8)16(12.4)6(4.7)10(7.8)兼职工作3717(45.9)9(24.3)3(8.1)2(5.4)3(8.1)3(8.1)农民或民工318(25.8)6(19.4)9(29.0)8(25.8)0(0.0)0(0.0)退休或无业或其他6530(46.2)18(27.7)11(16.9)3(4.6)1(1.5)2(3.1)是否本地户籍0.201否3817(44.7)4(10.5)5(13.2)8(21.1)1(2.6)3(7.9)是224102(45.5)52(23.2)28(12.5)21(9.4)9(4.0)12(5.4)月收入水平0.3453000元以下17279(45.9)38(22.1)24(14.0)20(11.6)4(2.3)7(4.1)3001-5000元6525(38.5)14(21.5)8(12.3)7(10.8)4(6.2)7(10.8)5000元以上2515(60.0)4(16.0)1(4.0)2(8.0)2(8.0)1(4.0)调查地区0.035b苏南地区8238(46.3)8(9.8)16(19.5)13(15.9)3(3.7)4(4.9)苏中地区8637(43.0)27(31.4)6(7.0)6(7.0)3(3.5)7(8.1)苏北地区9444(46.8)21(22.3)11(11.7)10(10.6)4(4.3)5(5.3)注：a其他包括7例CRF68_01B、5例C亚型、1例CRF02_AG、1例CRF55_01B、以及1例A6亚型；b采用Fisher确切概率法计算P值。2.2.3HIV-1亚型毒株分型结果将参考毒株序列和研究样本的gag和env基因区序列构建系统进化树，见图2-1，经综合判定后最终有262份样本被成功分型，其中gag和env基因区有10份样本分型结果不一致，本研究暂将其定义为新的HIV-1独特重组型毒株（URFs）。如表2-6所示，江苏省异性性传播途径感染HIV-1人群中CRF01_AE亚型是最主要的优势流行毒株，其比例占到了45.4%（119/262），其次主要是CRF07_BC21.4%（56/262）、B亚型12.6%（33/262）和CRF08_BC11.1%（29/262），余下35 东南大学硕士学位论文的亚型毒株及其流行比例分别为URFs3.8%（10/262）、CRF68_01B2.7%（7/262）、C1.9%（5/262）、CRF02_AG0.4%（1/262）、CRF55_01B0.4%（1/262）和A6亚亚型0.4%（1/262）。表2-7显示了10例URFs毒株的gag和env基因区不同亚型分型结果及其对应的研究对象的相关流行病学资料，可见10例感染URFs毒株的患者均为男性，主要是经商业性性传播途径感染HIV-1，并且大多具有多个异性性伴，这些可能的URFs病毒株重组来源均是目前江苏省内已发现且流行较广泛的HIV-1亚型毒株。（A）gag基因区序列系统进化树36 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析（B）env基因区序列系统进化树图2-1异性性传播人群HIV-1基因序列系统进化树构建注：采用NJ法利用MEGA7.0软件构建系统进化树，模型参数设定为Kimuratwo-parameter，通过1000个重复值进行bootstrap分析以检验分支的重要性，主要节点的分支bootstrap值≥75%显示在图中。(A)和(B)分别为gag和env基因区序列构建的系统进化树，红色圆圈表示构建树所用的参考毒株序列，参考毒株序列如下：01_AE.AF.07.569M,01_AE.CN.05.05GX001,01_AE.TH.90.CM240,07_BC.CN.05.XJDC6441,07_BC.CN.97.CN54,07_BC.CN.98.98CN009,08_BC.CN.06.nx2.HM067748,08_BC.CN.97.GX-6F,68_01B.CN.11.XC46,B.FR.83.HXB2-,B.NL.00.671_00T36,B.TH.90.BK132,C.ET.86.ETH2220,C.IN.95.95IN21068，上述不同参考毒株序列的编写规则为：HIV-1亚型名称.国家.年份.序列号。37 东南大学硕士学位论文表2-710例可能的独特重组型毒株URFs样本相关信息婚姻异性性样本编号性别感染方式年龄调查来源gagenv状况伴数JS02G007男商业性传播43已婚2-5连云港CRF01_AECRF07_BCJS02G008男商业性传播28已婚2-5连云港CRF01_AECRF07_BCJS02L028男商业性传播33离婚2-5镇江CRF07_BCCRF01_AEJS02L033男婚内传播25已婚1镇江CRF08_BCCRF07_BCJS01C011男商业性传播48已婚2-5徐州BCRF01_AEJS02C002男商业性传播42离异6-10泰州CRF08_BCCRF07_BCJS02M027男非婚非商业性传播31未婚2-5泰州BCCRF01_AEJS02B001男商业性传播62已婚2-5无锡CRF01_AEBJS02F025男商业性传播35离异2-5南通CRF07_BCCRF01_AEJS02F055男商业性传播40已婚2-5南通CRF01_AECRF07_BC2.2.4HIV-1亚型毒株分布特征如表2-6所示，在不同特征的异性性传播人群中，HIV-1亚型毒株的流行分布情况也不尽相同，经统计学检验，HIV-1亚型毒株在不同的性别、HIV-1阳性确诊时间、职业以及调查来源地区之间的分布差异具有统计学意义（P<0.05），这些分布差异主要反映在CRF01_AE、CRF07_BC、CRF08_BC和B亚型的流行比例不同。与男性相比，在女性人群中CRF07_BC亚型具有较高的流行比例，占到了23.0%。如图2-3所描绘的时间分布趋势，在2008年之前确诊的病例中，B亚型是最主要的流行毒株，而在2012年之后，CRF01_AE成为最主要的流行毒株，占52.0%，进一步做卡方趋势检验显示（趋势2=6.768，P=0.01），随着确诊时间的推移，B和CRF08_BC亚型毒株的流行比例逐渐下降，而CRF01_AE亚型的流行比例却逐渐升高。在不同职业中，与其他职业情况相比，农民或民工人群中B和CRF08_BC具有较高的比例，分别占29.0%和25.8%，而CRF01_AE亚型毒株的流行比例却较低，仅占25.8%。在不同的调查来源地区，苏南地区异性传播人群中以CRF01_AE、B和CRF08_BC亚型流行为主，占到了大约80%38 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析的比例，而苏中和苏北地区大约有70%感染的是CRF01_AE和CRF07_BC亚型毒株，如图2-2所示。除此之外，研究显示CRF01_AE亚型毒株广泛分布在不同特征的异性性传播人群中，并且占据着相应的优势控制地位。图2-2江苏省异性性传播人群中HIV-1亚型毒株地区分布特征39 东南大学硕士学位论文图2-3江苏省异性性传播人群中HIV-1亚型毒株时间分布特征2.3讨论HIV基因亚型多样性可以对HIV病毒学的多个方面产生影响，例如病毒的传播能力、疾病的快速进展、对HARRT的反应、药物耐药以及HIV疫苗的研发设计等等[28]。当前，HIV-1作为最主要流行病毒株已引起在全球范围内的广泛流行[31]。HIV-1分子流行病学研究作为一种重要的研究方法和工具，可以帮助我们更加有效地监测HIV-1毒株的遗传变异以及多样性特征。通过对HIV-1基因序列分析所获得的数据信息，可以提供更加精确和科学的基础资料，并更好发挥分子流行病学在为预防控制HIV的流行和传播所起到的作用[85]。在我国，HIV-1亚型毒株在不同的高危人群、传播途径和流行时间段都已经发生较为明显的改变[86]，而异性性传播作为目前HIV从高危人群向一般人群蔓延的重要途径，持续的监测HIV-1亚型毒株在该人群的流行分布情况，掌握HIV-1的流行态势，对于控制HIV-1进一步传播具有重要的公共卫生学意义。40 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析本研究对江苏省内经异性性传播途径感染HIV-1人群进行分子流行病学调查，结果发现至少有10种HIV-1亚型毒株在该人群发生不同程度的流行，包括CRF01_AE、CRF07_BC、CRF08_BC、CRF68_01B、CRF55_01B、CRF02_AG、B、C、A6亚亚型以及一些未确定的URFs病毒株。其中CRF01_AE、CRF07_BC、B和CRF08_BC是目前江苏省异性性传播人群中主要流行的HIV-1亚型毒株，占到了大约90%的比例，这与近几年江苏邻近几个省市（如上海、浙江、安徽）类似研究的调查结果较为一致[87-89]。但是，与江苏省在较早前（2006年）的分子流行病学调查结果[90]相比，HIV-1亚型毒株流行则已经发生了较大的改变，尤其是CRF01_AE、CRF07_BC和B这三种亚型毒株，CRF01_AE的流行比例从2006年的20.9%上升至2016年（本研究）的45.4%，而B亚型则从2006年的23.3%下降至2016年的12.6%，CRF07_BC从2006年的32.6%降低至2016年的21.4%。究其原因，这些亚型毒株的流行改变可能与江苏省艾滋病的整体疫情发展史有关。在1998年之前，江苏省的HIV-1病例主要是经血途径和静脉吸毒途径感染，随后在接下来的十多年间，性传播途径（包括同性和异性传播）逐渐超过其他传播途径成为江苏省内HIV-1感染最主要的方式，国内先前已有研究表明CRF01_AE在经性传播HIV-1人群中流行并处于优势控制地位[91,92]，CRF07_BC和CRF08_BC是吸毒人群中流行的HIV-1优势毒株[93]，B亚型在经血途径传播人群中流行较广泛[94]。本研究通过对调查对象不同的HIV阳性确诊时间进行分组后分析发现，CRF01_AE亚型毒株随着时间推移呈现增加的趋势，而B和CRF08_BC亚型呈现下降的趋势，尽管HIV确诊阳性时间不能代表每个个体的感染时间，但这也间接地说明了这些亚型毒株的流行改变与江苏省的HIV-1疫情发展变化是基本保持一致的。本研究发现在江苏不同地区HIV-1亚型流行状况也存在一定的差异，苏南地区异性性传播人群中以CRF01_AE、B和CRF08_BC亚型毒株为主，而苏中和苏北地区CRF01_AE和CRF07_BC两种亚型毒株则占据着较大比例，这可能与不同地区的经济发展水平存在一定的联系。实际上，先前就有研究表明江苏省内HIV/AIDS病例大多集中（将近70%）生活或工作在苏南等地区（包括南京、苏州、无锡、常州和镇江），上述城市都是高速公路以及高速铁路较为密集分布的区域，与省内其他地区相比，具有较高的经济发展水平，人口流动在这些地区发41 东南大学硕士学位论文生较频繁，这些可能为促进HIV-1的传播提供了更加便利的条件，从而使得HIV-1基因亚型的分布情况更为复杂多样并造成不同地区间HIV-1流行的亚型毒株种类存在一定的差异性。本研究中CRF01_AE作为目前江苏省异性性传播人群中流行的最主要的HIV-1亚型毒株，占43.86%，与国内类似的研究结果相似[88]。较多的研究表明近些年CRF01_AE毒株多个传播簇的持续流行可能存在某些传播网络促进了HIV-1的传播[95,96]。值得注意地是，先前国外有研究报道感染不同的亚型毒株患者其疾病进展率也不尽相同[97,98]。研究表明，相比于其他亚型毒株，感染HIV-1CRF01_AE毒株的患者从HIV感染期到艾滋病期疾病进展更快，这些可能与HIV-1高比例的X4受体嗜性取向有关联[99,100]。通过对感染CRF01_AE毒株的新近感染病例中具有高比例X4受体嗜性和HIV传播随机性进行研究，越来越多的证据显示，CRF01_AE亚型毒株最有可能在HIV-1早期感染中发生严重流行[101-103]。因而可以预测，CRF01_AE在未来几年仍将会是江苏省内异性性传播人群流行的主要HIV-1亚型毒株，并会带来较大的疾病负担。因此，需要采取进一步措施以控制和减少此类CRFs病毒株的传播和流行。在我国，HIV-1亚型的分布通常与已明确的高风险人群存在一定的联系，例如，B亚型是FPDs人群的优势流行毒株[104]，CRF07_BC和CRF08_BC是IDUs人群中主要流行的亚型毒株[105,106]，CRF01_AE和B亚型在MSM人群中则占据着主要的流行控制地位[33,91]。而与这些亚型毒株在上述高危人群中的局限性分布不同，本研究中多种基因亚型包括CRF01_AE、CRF07_BC、CRF08_BC、B、C以及之前在省内较少报道的CRF68_01B、CRF55_01B、CRF02_AG和一些URFs毒株均被发现且不同程度的流行，这也间接说明了HIV-1多重传播在本地区可能正在发生，并且通过异性性传播网络使得HIV-1从各高危人群向一般人群扩散也变得更加便利。汪宁等[86]指出，在我国尤其是以性传播HIV途径为主要流行模式的区域，传播途径比地域对HIV-1基因多样性的影响更加明显，高风险人群之间的无保护性高危性行为是当前一段时期内我国HIV-1亚型毒株复杂多样化的“孵化器”和“加速器”。越来越多的信息提示异性性传播途径作为HIV-1从高危人群向一般人群传播的重要桥梁，使得HIV-1各毒株亚型之间的混合重组变得更为迅速，从而增加了HIV-1的基因亚型多样性[33,40,41]。因此，需要及时地采取干预措施以控制HIV-1经异性性接触途径的进一步传播流行。42 第二章江苏省异性性传播人群流行的HIV-1亚型毒株及其分布特征分析近些年来，较多全新的二代重组型毒株在异性性传播人群中被确认分型，例如CRF01_AE/CRF08_BC[38]、CRF01_AE/B’/C[36]和CRF01_AE/CRF07_BC/B’[37]等。本研究中同样也发现一些URFs毒株，大多是具有多个异性性伴并且主要是由商业性性传播途径而感染，这些信息提示HIV-1不同亚型和CRFs毒株之间的共同流行和持续共感染，尤其是在具有多性伴的性活跃人群，可能为各种各样的重组型毒株出现提供了机会条件。因此，后续的研究需要重点关注这些新的重组型毒株。CRF01_AE亚型于1989年首次在我国云南省由泰国返回国内的商业性女性性工作者中被发现，并逐渐在我国经性传播途径感染HIV-1的人群流行开来[91,107]。CRF07_BC和CRF08_BC两种亚型则起源于20世纪90年代我国云南西部地区的吸毒人群，然后随着贩毒线路在全国各省份逐渐蔓延扩散[105,108]，而B亚型也几乎在同一时期在云南静脉吸毒人群被首次报道，并在我国某些省份成为优势流行毒株[104,109]。本研究中CRF01_AE和CRF07_BC、CRF08_BC和B亚型目前江苏省异性性传播HIV-1人群的主要流行毒株，这些亚型均是近年来发生二代重组的主要来源毒株，因而加强对这些毒株的相关生物学特性以及传播动力学研究，有助于我们更好地了解本地区HIV-1的流行变化趋势，对于指导HIV的预防干预工作具有重要的参考价值。总而言之，目前江苏省异性性传播HIV-1人群中CRF01_AE是其最主要的流行毒株，其次分别是CRF07_BC、B、CRF08_BC、CRF68_01B、C以及一些其他的重组型毒株均有不同程度的流行，广泛的基因亚型多样性表明HIV-1各亚型毒株经异性性传播途径混合重组更加迅速。因此，采取更全面有效的干预策略以遏制HIV的传播流行尤为必要。43 东南大学硕士学位论文总结1、非婚异性性接触途径感染HIV是目前江苏省艾滋病经异性性传播最主要的表现形式，其中以商业异性性传播为主。2、在不同特征的异性性传播HIV人群中，其感染方式也存在较大的差异，提示相关部门制定和实施符合当地疫情特点的，有针对性的预防防控策略和措施尤为必要。3、江苏省异性性传播人群中流行的HIV-1亚型复杂且多样，流行重组型毒株也越来越多，不同特征人群中亚型毒株的分布也存在一定的差异性，多种亚型毒株在该人群广泛流行提示HIV-1各亚型毒株经异性性传播途径后混合重组更加迅速，增加了基因亚型多样性。为控制新的重组型毒株的产生和流行，应继续加强HIV-1分子流行病学监测工作，掌握HIV-1基因变异重组情况及其流行动态趋势，以更好地为制定相关预防干预措施提供理论依据。本研究的局限性及进一步的建议（1）本次研究中调查对象的三种异性性接触方式主要依靠调查对象自我报告和调查员判定相结合，这是运用传统的流行病学方法在解决这些问题时难以避免的问题，例如少数男性仍不能排除经同性性传播途径感染。近年来国外有研究通过对感染者HIV-1基因序列信息来构建分子水平的传播网络，再基于贝叶斯统计预测模型来推断可能的传播来源[110-112]，这或许可以为解决传播途径的错分问题提供一定思路。（2）由于目前“发现即治疗”抗病毒治疗策略的实施，本次研究中的调查对象大多已接受HAART，部分患者血浆样本中未能提取病毒核酸和成功扩增HIV-1目的基因片段，可能与HAART后患者体内病毒载量水平低有关。建议后续应扩大研究范围，对未参加抗病毒治疗的新发现感染者也开展相应调查研究。（3）本研究发现的新的重组型亚型毒株及其确切的重组位点和重组特征如何需要进行进一步的确认，后续应进行HIV-1全基因组的扩增和序列分析，以确认这些重组型病毒株的具体来源和类型。44 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综述综述我国HIV异性性传播途径流行状况及预防对策研究进展摘要：异性性传播途径作为HIV/AIDS由各类高危人群向一般人群蔓延扩散的重要桥梁，目前已成为我国艾滋病流行最主要的传播模式，加强对异性性传播HIV人群的流行病学调查和分析并采取行之有效的预防措施意义重大。为了进一步减少和控制HIV经异性性接触途径的感染和传播，有针对性地开展艾滋病预防干预工作提供理论依据，本文对我国近些年来HIV经异性性传播途径的流行状况及其预防对策进行了综述。关键词：艾滋病；异性性传播；流行；预防对策Abstract:Heterosexualtransmission,asanimportantbridgeforthespreadofHIV/AIDSfromvarioushigh-riskgroupsintothegeneralpopulation,ithasbecomethemaintransmissionmodeofHIV/AIDSepidemiccurrentlyinChina,soithasvastimportancetostrengthentheepidemiologicalinvestigationandanalysisonheterosexuallytransmittedHIVpopulationandtotakeeffectivepreventivemeasures.TofurtherreduceandcontroltheinfectionandspreadofHIVthroughheterosexualcontactandtoprovidetheoreticalbasisforthepreventionandinterventionofHIV/AIDS,inthispaper,theepidemicstatusandpreventivemeasuresofHIV/AIDSviaheterosexualtransmissioninrecentyearsinChinaaresummarized.Keywords:HIV/AIDS;heterosexualtransmission;epidemic;preventionstrategies57 东南大学硕士学位论文引言人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV)将人体免疫系统中的CD4+T淋巴细胞作为首要攻击目标并进行大量地破坏，若未经过治疗会逐渐发展成为获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），中文简称为艾滋病，并最终导致患者机体的免疫功能丧失，从而引起一系列机会性感染及恶性肿瘤的出现。自从1981年美国首次发现HIV感染者后，几十年来HIV已经在全球发生广泛流行，对全世界人类的生命健康构成了严重威胁[1]。根据联合国艾滋病规划属（UNAIDS）的最新报道显示[2]：2016年间全球新增180万HIV感染者，平均每天有5000例新发HIV感染病例被报道，其中感染最严重的地区是撒哈拉以南的非洲，大约64%的新发感染者是来源于此，其次为南亚和东南亚。2016年全年因AIDS相关疾病的死亡人数达到了100万，虽然新发感染人数和因AIDS死亡人数在近十年来呈现下降的趋势，但HIV感染者和AIDS患者的总人数仍在不断攀升，流行态势仍然较为严峻。目前全球共累计有3670万HIV感染者，但只有57%的患者接受了抗逆转录病毒治疗（antiretroviraltherapy,ART），HIV/AIDS的流行仍然是目前全球最主要公共卫生问题之一[3-5]。高度突变以及重组是HIV最重要的生物学特性，HIV可以被分为HIV-1和HIV-2两个型别[6]，HIV-1传播和致病能力相对较强，是造成目前全球HIV/AIDS大流行的最主要病毒株[7]。HIV-1在复制过程中由于逆转录酶缺乏必要的校验机制，导致病毒的基因组有大量的碱基发生变异，据估计平均每个基因组约有0.2个碱基发生变异，同时高度复制能力导致宿主体内每天可产生1010～1012个新的病毒颗粒，在个体传播过程中，在不同的压力诱导下HIV-1为适应新的宿主又可继续发生变异，并逐步进化为某些优势病毒株[8,9]。HIV-1以其广泛的基因多样性和快速变异能力，不断地逃逸人类免疫系统的监控，迄今为止尚未研发出有效的疫苗[10]。高效抗逆转录病毒治疗的运用可以使患者体内的HIV病毒载量有效降低，甚至达到检测下限并阻止新病毒复制，它显著降低了HIV/AIDS患者的病死率并延长了患者的期望寿命，但是由于HIV-1病毒存储库的存在，患者体内的病毒并不能够被完全彻底地清除，一旦停止服药后潜伏在存储库中的HIV会被重新激活，病毒迅速出现反弹[11,12]。没有可行的方法彻底清除患者体内的HIV病58 综述毒库是实现当前功能性治愈HIV目标的一个巨大阻碍。艾滋病的传染源即为HIV感染者，目前HIV主要包括三种传染途径，分别为性接触传播、血液传播和母婴传播。在HIV低流行区域，HIV感染的重点高危人群主要有：注射吸毒者、性工作者、变性者、男男性行为人群以及这些人群的性伴。据联合国艾滋病规划属的估计，除了撒哈拉以南的非洲地区，上述重点高危人群和他们的性伙伴占到了2015年全部HIV新发感染人数80%的比例，性接触传播是当前全球HIV/AIDS流行的主要传播途径之一[13]。异性或者同性之间通过性接触方式都会感染HIV病毒，HIV感染者的精液或者阴道分泌物中都含有大量有活性的HIV病毒，在发生性行为过程中由于存在体液交换或者生殖器部位及皮肤的粘膜破损等情况，病毒就会通过这些部位进入未感染者的体内从而造成HIV的感染和传播。我国于1985年在国内报道了首例HIV感染的病例，在1995年之前，HIV/AIDS在我国的流行主要集中于某些区域范围内特定的高危险人群中，例如西南边境地区的IDUs人群和中东部省份的FPDs人群[14-17]。到1998年，全国31个省、自治区和直辖市均出现了HIV感染病例的报告，HIV/AIDS的流行开始呈现从高危人群向一般人群蔓延的趋势。在接下来的十多年间，HIV流行模式发生了较大转变，随着经血途径感染HIV有效控制和IDUs人群HIV感染率逐渐降低，经性途径感染HIV的病例呈现逐年增加趋势并成为了我国艾滋病流行的主要因素[18,19]。2007年报道经性途径感染HIV病例所占的构成比首次超过了经血途径感染的病例[20]。截止到2017年12月底，全国累计报告HIV感染者/AIDS病人758610例，共报告死亡239289例，在本年度新发现134512例HIV感染者/AIDS病人中经性途径感染的病例已经占到全部新发现病例的95.1%，其中由异性性传播途径感染HIV的病例所占构成比，已经从2006年的30.6%上升到了2017年的69.6%[21]，如图3-1所示。尽管同性性传播近些年来上升速度更为明显，但是从新发感染病例传播途径所占的构成比来看，异性性传播病例所占据的比例在近些年来一直处于60%以上[22]。因此，异性性传播途径已经成为当前中国艾滋病流行最主要的传播方式。虽然目前全国艾滋病的整体疫情处于低流行态势，但是部分地区也同时呈现疫情严重，受艾滋病的影响人群增多，流行模式呈现多样化，流行的相关危险因素也广泛存在的特征。59 东南大学硕士学位论文图3-1我国HIV/AIDS历年来各传播途径所占构成比分布情况在我国，为了监测HIV等性传播疾病的流行，在全国范围内开展了艾滋病哨点监测工作，覆盖的人群主要包括暗娼、吸毒者、男男性行为者、性病门诊男性就诊者、嫖客、流动人群、青年学生以及孕产妇等等。从全国HIV监测哨点的数据来看，2015年全国哨点暗娼人群的HIV抗体总阳性率为0.19%，其中低、中和高档暗娼HIV抗体阳性率分别为0.39%、0.10%和0.07%，性病门诊男性就诊者HIV抗体阳性率为0.82%[23]。近几年暗娼人群及性病门诊男性就诊的HIV感染率一直处于1.0%以下[24]，作为感染HIV的高危重点人群，哨点监测较低的HIV感染率提示我们，中国目前HIV经异性性传播途径或许不是以卖淫嫖娼为主，亦或许是哨点监测覆盖面还不全，由于性工作的非法性及隐蔽性，可能造成HIV经性传播的女性性工作者并没有真正覆盖到，使得暗娼人群HIV监测感染率一直较低。同时这也可能与我国艾滋病呈整体低流行，局部高流行的特征有关。有专家认为，目前我国已报告的HIV感染/AIDS患者可能只是一小部分，当前也无法从公开数据资料中得知HIV感染者配偶的人数，但他们的配偶是感染HIV的高风险人群，并且尚未发现的HIV感染者的配偶则面临更高的感染风险。既60 综述往的已婚有配偶或有固定性伴的高危人群，例如非法采供（输）血者、性工作者及嫖客、男男行性行为者以及静脉吸毒者等，都有可能通过异性性接触将HIV传染给其配偶，从而给社会和家庭带来严重的影响和负担。1、我国HIV经异性性传播途径流行特征1.1时间分布特征回顾历史，我国艾滋病的流行主要经历了3个时期。1985年～1988年，为流行早期或称为传入期，感染者主要是外国人，在国外生活工作的内地居民和使用进口血液的血友病患者[25]。1989～1994年，为局部流行期或称扩散期，感染者主要集中在我国西南省份边境地区的吸毒人群，传播途径以被污染的注射用具为主[26,27]。1995年至今，为快速增长期。而自从2003年以来，我国艾滋病经性途径传播的比例不断上升，2007年经性传播途径感染HIV的比例首次超过经吸毒及血液途径传播的病例[28,29]。近几年随着艾滋病疫情的发展，经性传播途径感染HIV的病例逐年增加，2017年新发现经性接触途径感染HIV的病例已经占当年新发感染总人数的95.1%，其中经异性性传播途径感染HIV病例所占据的构成比，从2006年的30.6%增长到了2017年的69.6%[21,30]。由此可见，异性性传播已经成为当前中国艾滋病最主要的传播方式。1.2地区分布特征我国艾滋病疫情在地区分布上呈不均衡的特点，传播方式及流行特征也因地理位置的差异而不尽相同。从经异性性传播途径感染HIV的人群来看，2008～2014年全国各省份报告的经异性性传播感染HIV的病例中，艾滋病流行较早的云南、广西、四川、新疆和广东地区占据了全国63.8%的比例；中西部的重庆、陕西、贵州、甘肃、青海和宁夏6个省份的异性传播病例上升趋势较明显，每年报告的病例占全国的比例有2008年的6.3%上升至2014年的14.5%；东南沿海的广东、福建、江苏和浙江等地区报告病例所占比例稳定在11.2%～14.5%之间。此外，新报告50岁及以上的异性性传播病例在重庆、贵州等省市增长速度较快，且主要集中分布在广西、云南、四川、广东、河南和湖南等省份[22]。随着HIV检测覆盖面的逐步扩大，大量的异性性传播HIV/AIDS病例被发现，在某些地区超过一半以上的病例是由异性性传播途径感染所造成的，个别地区更是达到了将近90%的比例[31-33]。61 东南大学硕士学位论文1.3人群分布特征1.3.1性别分布相关调查显示，我国由异性性传播途径感染HIV的人群中以男性居多，但近几年女性人群中由异性性接触途径感染HIV人数上升速度也较为明显[22,34]。与此同时，不同性别也表现出不同的感染方式，男性主要是由婚外异性性接触造成（包括商业性性伴和非婚非商业临时性伴传播），而女性由婚内或者固定性伴造成的HIV感染传播比例则显著高于男性[35,36]。1.3.2年龄分布从年龄分布上来看，青壮年仍是异性性传播HIV的主要受影响人群，疫情监测报告显示近年来我国新发现的经异性性传播途径感染HIV的病例平均年龄为42.6±15.3岁[22]，由于该阶段年龄人群性活跃程度较高，容易通过异性性接触方式感染HIV。此外，随着HIV/AIDS流行时间的延长，各个年龄段报告的异性传播病例数的峰值也呈现出向高年龄组推进的趋势，在我国部分地区的50岁及以上的老年病例上升速度也较为明显[37-39]，研究也指出这可能与这些地区的中低档暗娼有着紧密的联系。1.3.3职业分布商业性交易女性服务者（某些地区又称之为暗娼、失足妇女、小姐等）及男性嫖客是异性性传播HIV的重点高危人群，暗娼人群HIV感染率分布不均衡，低档人群HIV感染率较高，2015年哨点监测显示，相对于中高档人群（0.1%），低档暗娼人群HIV感染率为0.4%。在我国重点地区的专项调查显示，低档暗娼人群HIV感染率甚至高达4.7%[40]，该人群普遍具有文化程度低、经济状况差、自我防护意识低、隐蔽性和流动性强、安全套使用率低且难以接近和干预等特点。此外，近些年有研究也发现进城务工的农民、离退休的中老年人以及长途卡车司机对于HIV的传播也扮演着重要的角色，他们中大多数为男性，由于长期离家在外与配偶分居和性生活较少，并且自我防护意识差较容易发生危险性行为而导致HIV感染[41-43]。2、我国异性性传播人群中HIV-1亚型毒株流行状况根据基因序列的差异，HIV-1可分为M、N、O和P四个组，其中M组毒株是最主要的HIV-1流行毒株，全球超过90%以上HIV-1感染者是由M组毒株所造成。根据组间基因离散率的差异，M组毒株又可进一步分为9种亚型（A-D、62 综述F-H、J和K）和6种亚亚型（A1-A4和F1-F2），不同的HIV-1亚型之间通过遗传学上的基因重组等方式又可形成众多的流行重组型(circulatingrecombinantforms,CRFs)以及独特重组型(UniqueRecombinantForms,URFs)毒株[44]。2014年苏迎盈等[45]对已发表的相关文献进行系统性回顾发现，我国目前流行的HIV-1亚型毒株主要是CRF01_AE、B/B’、CRF07_BC和CRF08_BC。此外，我国第三次全国性的分子流行病学调查表明经不同传播途径感染HIV人群中流行的亚型毒株分布情况也存在一定的差异[46]，例如B亚型主要在既往非法采供血人群流行，CRF07_BC和CRF08_BC主要在静脉吸毒人群流行，CRF01_AE和B亚型则是MSM人群流行的优势毒株，而上述各高危人群中流行的主要HIV-1亚型毒株在异性性传播HIV人群均有不同程度的流行，越来越多的研究也表明异性性传播途径是作为HIV-1从各高危人群向一般人群传播的一个重要桥梁环节[47,48]，尤其是近几年在异性性传播人群中一些全新的二代重组型HIV-1毒株，例如CRF01_AE/CRF08_BC[49]、CRF01_AE/CRF07_BC/B’[50]等也常被报道，这些信息都提示HIV-1各亚型毒株在异性性传播人群中混合交流地更加迅速，从而造成HIV-1基因亚型越来越复杂且多样化。汪宁等[51]也指出，我国的HIV/AIDS患者与高风险人群之间的高危性行为是当前一段时期内我国HIV-1亚型毒株复杂多样化的“孵化器”和“加速器”。HIV-1亚型随着时间的推移和HIV传播模式的改变会不断发生着变化，因此，及时地掌握异性性传播HIV人群中流行的亚型毒株，可以更好地帮助我们了解HIV的流行特征和趋势，这对于控制HIV的进一步传播流行具有重要作用。3、我国各类高危人群中异性性传播HIV情况3.1女性性工作者及男性嫖客女性性工作者及男性嫖客是HIV从高危人群向一般大众人群传播的重要桥梁人群之一，这类人群不但会通过无保护性的危险性行为导致自己感染HIV，而且他们大多数都已婚有配偶或有固定性伴，在未知自己感染状态的情况下，很少会采取防护措施从而造成HIV在婚内或者固定性伴间的二代传播。2010至2015年间我国艾滋病哨点监测数据显示：暗娼人群的HIV检出率虽然一直处于较低水平（0.19%～0.29%之间），但仍有继续传播HIV的风险[23,52]，尤其是在某些地区的中低档暗娼人群，HIV感染率相对较高，流行63 东南大学硕士学位论文态势较为严峻。此外，性病门诊男性就诊者HIV的感染率在近些年有所升高，由2010年0.43%上升到2015年的0.82%，这两类人群均是发生商业性性行为的主要对象，商业性性传播作为目前我国HIV经异性性传播的重要组成部分，加强对该人群的干预有利于减少HIV经异性性途径的感染和传播。3.2MSM人群MSM人群是我国当前HIV感染率较高且增长较迅速的高危人群之一，2016年我国新报告的HIV/AIDS病例中，经同性性传播的比例就占到了27.6%[21]。在我国，男男同性恋还不能被社会普遍接受，在传统道德观念和社会及家庭的双重压力下，为了掩饰自己的身份，很多MSM选择了与女性结婚。但是婚后他们发生同性性行为的频次仍然比较高[53]，导致自己的异性配偶处于感染HIV的高危环境中，这部分MSM人群是将HIV通过异性性接触传播给一般女性的重要桥梁人群。据不完全统计，目前我国15～60岁男性同性恋和双性恋人数大约有2000万[54]，当前的数据还无法得知全国MSM人群有多少选择了与异性结婚，部分地区的调查研究结果显示，我国MSM人群的在婚率从18%到30%不等[53,55,56]。但是，由于MSM人群较高的HIV阳性率给其婚内配偶带来了较高的感染风险[57,58]。因此，加强对在婚MSM的干预，对阻断HIV在同性和异性之间的传播具有十分重要意义。3.3吸毒人群吸毒人群也是我国HIV感染的重点高危人群之一，2015年的监测数据显示吸毒者哨点HIV感染率为2.96%，其中注射吸毒者HIV检出率更是达到了5.93%[23]。近些年的新型合成毒品使用后容易产生性冲动，滥用者出现高危性行为可能性大，大大增加了HIV经性传播的危险性[59]。我国某地曾有一项调查显示，吸毒者中有超过一半以上的比例在最近一年与商业性伴发生过性行为[60]，这对于HIV在异性性伴间的传播起到了很大的促进作用。当前，异性性传播作为我国艾滋病的主要传播途径，毒品的滥用引起性乱等高危性行为频繁发生，必然会加速HIV经异性性传播的进程。因此，对该人群采取积极有效的干预措施是控制HIV经异性性传播的重要途径。3.4流动人口随着经济的快速发展，我国城市化发展进程中出现的一类特殊的群体——流动人口。据估计，2016年间我国的流动人口总数大约有2.45亿人，其中大多数为进城务工人员。青壮年、以男性为主、文化水平较低、接受信息渠道窄、流动性强是这一类群体的主要特征。由于他们大多数处于性生理行为活跃64 综述的年龄，且长期离家出门在外或与配偶分居等现实情况，较易发生不安全的婚外异性性行为而导致HIV感染，并且每年与家人团聚后很有可能将HIV传播给其配偶或者固定性伴。汤雪琴等研究[61]显示22.7%的流动人口在最近一年有过商业性性行为，另有一项研究发现85.6%的被调查者曾经发生过商业性性行为，而安全套的使用率仅有15%左右[62]。2015年国家哨点监测的数据显示，我国男性流动人口中HIV抗体阳性率为0.14%[23]，虽然较上述几类高危人群，HIV感染率较低，但是流动人群在我国数量庞大，加上受教育程度低和流动性强等特点，开展艾滋病预防干预工作的难度也较大。因此，迫切需要加强对该人群的预防艾滋病的宣传教育以控制流动人群在我国HIV传播过程中的桥梁作用。3.5老年群体近些年来在我国新报告的HIV/AIDS病例中，50岁及以上的老年人群所占的比例增长较为迅速，在贵州、重庆等省份新发现的50岁以上的异性性传播病例占全国的比例从2008年的5.0%增长到2014年的15.3%[22]。由于社会经济及医疗水平提高，老年人的健康状况普遍得到改善，老年人特别是老年男性的性活跃年龄也在延长，大多在退休后仍然精力旺盛，再加上丧偶或无人陪伴等造成孤独寂寞感增强，一些老年男性则会去寻找商业性性服务，而这些老年群体通常或选择较为隐蔽的低档暗娼场所，较低的安全套使用率，容易发生无保护性性行为而造成感染HIV的风险较高。先前有研究就指出，我国部分地区的50岁以上老年异性性传播病例的增加可能与当地的中低档暗娼存在着较为密切的联系[37,63]。由于老年人群的特殊性以及诸多的社会伦理道德等因素，也是目前针对该人群开展预防干预工作的一项难点，因此需要重点关注该人群的艾滋病疫情并采取干预措施以遏止HIV在该人群的传播和流行。3.6HIV单阳家庭HIV单阳家庭是指夫妻双方中有一方是HIV抗体阳性，而另一方为HIV抗体确认阴性的家庭[64]。有研究表明，发展中国家HIV感染者的固定性伴（主要是配偶）HIV感染率在28%～46%之间，高于发达国家10%～23%的感染率[65]。我国在2009年艾滋病疫情数据估计工作报告显示，经异性性传播的病例中，大约有1/3的比例是通过夫妻间性传播，近些年随着将规范的抗病毒治疗作为预防HIV在单阳家庭内传播的主要手段，HIV在单阳家庭内的二代传播取得了良好的防治成效[66]，婚内或固定性伴传播造成HIV感染的病例数逐年减少，这也验证了早发现、早治疗对于控制异性传播，尤其是在家庭内传播的重65 东南大学硕士学位论文要性。但在实际工作中单阳家庭内HIV感染传播现象仍不容忽视，尤其是在其配偶不知道HIV感染者的感染状态的家庭，由于缺乏科学有效的干预手段，如果HIV感染者与其配偶发生无保护性性行为，很容易导致部分HIV阴性配偶被感染，给家庭和社会带来严重的不良影响。因此，不断拓展HIV检测咨询服务范围，鼓励性伴告知，同时HIV感染者积极地配合抗病毒治疗，这些对于控制HIV在单阳家庭内的传播具有重要的意义。4、HIV经异性性传播途径预防对策“十三五”时期，针对艾滋病防治的重点及难点问题，结合推进联合国2030年终结艾滋病流行可持续发展议程，党中央国务院提出了要更加注重预防为主、防治结合、综合治理，切实提高宣传教育的针对性、综合干预的实效性、检测咨询的可及性、随访服务的规范性等政策措施，以更好地控制艾滋病在我国的传播和流行。HIV预防策略是指为了控制和减少HIV传播所采取的一系列干预措施，大多为公共卫生部门政策的推出以保护个体及社区人群。我国目前对控制HIV经异性性传播途径的流行主要是采取行为干预和生物医学干预模式相结合的预防控制策略，主要的内容总结如下：4.1开展有针对性的预防HIV宣传教育根据HIV经异性性传播途径的不同人群的特征及需求，在不同的活动场所开展形式多样、通俗易懂、针对性强的HIV预防宣传教育活动，相关部门及时地提供宣传材料，并根据需求定期更新宣传材料及内容，以提高一般大众以及高危人群预防HIV感染的意识及能力。4.2加强性病管理，控制性途径传播HIV的感染与传播与性传播疾病流行有着较为密切的联系，性病的流行是促进HIV经性传播途径广泛流行的一个重要因素[67,68]。因此，加强对性病的管理和控制，对于减少HIV经异性性传播途径的流行具有十分重要的作用。政府、公安以及卫生部门应该联合参与，共同负责做好重点高危人群，如女性性服务人员、嫖客以及吸毒等人群的性病查治工作，严厉打击吸毒、贩毒活动，对已抓获的人员实行强制检查和治疗等。4.3安全套的推广使用在一般大众以及高危人群中推行安全套的使用是我国近年来开展的一系列活动来预防HIV经异性性传播的一项最为显著和富有成效66 综述的举措。正确和坚持使用安全套可以显著减少HIV经性传播的风险。针对目前部分人群存在安全套使用率较低等情况，相关部门可以考虑采取社会营销策略，提高该人群安全套的使用意识和能力，同时还可结合外展服务提供一部分免费安全套，以提高安全套的使用比例。4.4加强HIV/性病的检测和咨询联合国艾滋病规划属发起的“3个90%”倡议给控制HIV在全球的流行提出了明确的目标愿景，即到2020年要让90%的HIV感染者知道自己的感染状态，90%知道自己感染状态的HIV感染者能够获得抗病毒治疗，90%得到治疗的HIV感染者体内病毒载量能够得到抑制。由此可见要实现这三个目标，第一个涉及到HIV检测的工作就必须首先确保能够完成，因而HIV检测咨询工作也必须扩大和加强。较多的研究也表明定期参加HIV检测可以降低感染HIV的风险[69,70]。因而通过多种方式、多种检测方法促进接受HIV检测，提高检测服务的可及性，同时帮助HIV经异性性途径感染的高危人群提高定期检测意识和检测的主动性，减少其危险性行为的发生，这对于控制HIV经异性性传播具有重要的作用。4.5治疗即预防策略国内外很多研究证据已经明确抗病毒治疗工作的开展可以有效降低HIV的感染传播风险[71-73]，早期发现、早期治疗对于HIV感染者本人以及公众的健康都具有很大的益处。自2004年实施“四免一关怀”政策以来，抗病毒治疗工作的开展为控制我国艾滋病疫情的快速蔓延作出了巨大的贡献，2016年第四版《国家免费抗病毒治疗手册》也提出，针对配偶和性伴感染HIV的一方等情况应优先尽快地为其提供抗病毒治疗，抗病毒治疗为阻止HIV在单阳家庭内造成的二代传播都已经得到了良好的印证[66]。当前我国对于所有的HIV感染者，无论WHO分期和CD4+T淋巴细胞计数水平如何，均建议其可接受抗病毒治疗，有效的抗病毒治疗不仅可以降低HIV感染者的发病率和病死率，还可以减少HIV的进一步传播。因此，广泛地动员HIV感染者及时进行抗病毒治疗，是控制HIV通过异性性传播途径感染他人的一项重要预防策略。4.6加强HIV感染者治疗后的监测随访工作抗病毒治疗并不能彻底地根除病毒，HIV感染者需要终身服药，终身抗病毒治疗是个长期系统的工程。治疗中的监测随访和支持关怀是抗病毒治疗不可缺少的一部分，包括定期的实验室检测和临床随访等。在监测随访过程中，可以评估治疗效果、及时发现药物不良反应和67 东南大学硕士学位论文治疗失败等问题。国内外研究均已表明良好的依从性是抗病毒治疗成功的一个关键因素，它可显著减少治疗后耐药的发生[74-76]。因此，实施治疗的医疗机构应提供有效的抗病毒治疗依从性咨询服务，同时鼓励HIV感染者家属和同伴感染者等积极参与提高依从性的工作。为保证抗病毒治疗的长期可持续性、可获得性和有效性，应加强HIV感染者治疗后的监测随访工作，从而可以充分发挥抗病毒治疗所带来的益处。5、总结异性性传播作为目前我国HIV/AIDS流行的主要传播途径，在不同特征人群及地区之间的流行状况较为复杂，作为HIV从高危人群向一般人群蔓延扩散的重要桥梁环节，既是当前工作的重点，也是工作的难点。在目前尚无安全有效疫苗问世的情况下，采取以预防为主的干预策略和措施尤为必要。相关部门应继续加强针对HIV经异性性传播的预防控制工作，探索制定和实施更加综合全面和有针对性的干预措施。虽然我国HIV/AIDS防治工作目前仍面临着新的问题和挑战，但我们也需对消灭AIDS充满信心，防治事业任重而道远，全社会及各部门应共同携手，共同参与，相信HIV/AIDS被彻底消灭终有一天会实现。参考文献[1]GBD2013MortalityandCausesofDeathCollaborators.Global,regional,andnationalage-sexspecificall-causeandcause-specificmortalityfor240causesofdeath,1990-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013[J].Lancet,2015,385(9963):117-171.[2]TheJointUnitedNationsProgrammeonHIV/AIDS(UNAIDS).GolbalHIVstatistics(2017).[EB/OL].[2018-02-05].http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_en.pdf.68 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致谢致谢行文至此，意味着我的硕士生涯即将至谢幕时刻，回望三年东大研究生学习和生活的时光，既漫长又短暂，其中充满了酸甜与苦辣，更有收获和成长，但心中充盈最多的仍是感激。三年来，感谢陪我一起度过这美好时光的每一个人，正是你们的指导和帮助，我才能克服困难，解决疑惑，直到学业的顺利完成。首先感谢我的恩师羊海涛对我的淳淳教诲和耐心指导，在我三年的研究生学习期间，他不仅传授了我做学问的技巧，还传授了我做人的准则，这些都必将让我受益终身。在课题的选择、项目的实施，直至论文的最终完成，羊老师始终给予我耐心的指导和支持，我取得的每一点成绩都凝聚着恩师的汗水和心血，恩师待人亲和友善，治学踏实严谨的作风，深深感染和激励着我。在未来的人生道路上，导师的谆谆教诲我将会铭记于心，并指引我一路前行。在此谨向羊老师致以衷心的感谢和崇高的敬意。感谢江苏省疾病预防控制中心性病艾滋病防制所还锡萍所长和傅更锋所长对我学习和生活的大力支持和帮助，三年的时光有两年是在此度过，非常荣幸能够跟随科室的各位老师们参与相关课题的调查和研究，自己的各项能力也得到了锻炼和提高。特别感谢周莹老师、卢静老师、胡海洋老师、徐晓琴老师、丁萍老师、邱涛老师、张之老师、陈远芳老师、闫红静老师、李建军老师等对我的课题调查和实验室检测分析等过程中所提供的帮助和鼓励，跟他们在一起学习和生活的这两年时光，不仅是学习科研能力的提高，更是人际交流和社会能力的锻炼。这段时光幸福而又温暖，让我终身难忘。临行之际，心中更是依依不舍。在这里祝愿你们工作和生活一切顺利，幸福美满。感谢东南大学公共卫生学院的老师和同学们对我的关心和支持，同时也感谢我的师兄师姐师妹们与我一道分享他们青春的快乐以及在平时学习生活中给予我的支持和帮助。有你们的陪伴和协助，让我三年的时光美好而又充实。感谢我的父母和家人对于我这么多年来的支持，你们让我更加乐观地面对生活中的一切，你们对我如此无私的付出，我会用一生去回报。感谢这二十年学习和生活一路以来所有帮助和支持我的熟悉亦或是陌生的人，谢谢你们。77 东南大学硕士学位论文最后，我要向百忙之中参与审阅评议本论文以及参加答辩的各位老师和同学们表示由衷的感谢！人生的每个阶段都值得好好珍惜，感谢这一路来所有关心帮助过我的人，这段美好岁月，因为有你们的关心和帮助，我很幸福。我会更加勤奋学习、认真研究，我会努力做得更好。谢谢你们，把最美好的祝福送给你们，祝愿你们永远健康、快乐。好了，一切尽在不言中，感谢的话就不多说了，最后再次向大家献上诚挚的谢意，谢谢你们！。。。。。。。。。。。。78 作者简介作者简介一、基本情况肖培培，男，汉族，1992年7月生，安徽定远人，中共党员。二、学习经历2010.9-2015.7皖南医学院预防医学专业本科2015.9至今东南大学公共卫生专业硕士三、硕士期间课程学习情况攻读硕士学位期间共修14门课程，总计42学分（必修32学分，选修10学分），主要的学习课程有：现代流行病学、医学统计学、医用多元统计学、现场调查技术、研究方法、分子流行病学、学位英语、公共卫生案例等，规格化后的平均成绩为81.65分。四、硕士期间论文发表情况1.PeipeiXiao,YingZhou,JingLu,etal.GeneticdiversityanddistributioncharacteristicsofHIV-1strainsamongheterosexuallytransmittedpopulationinJiangsuprovince,China[J].BMCInfectiousDiseases.[审稿中].2.PeipeiXiao,JianjunLi,GengfengFu,etal.GeographicDistributionandTemporalTrendsofHIV-1SubtypesthroughHeterosexualTransmissioninChina:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].IntJEnvironResPublicHealth,2017,14(7):830-848.3.肖培培,卢静,胡海洋,徐晓琴,等.2016年江苏省579例艾滋病抗病毒治疗失败患者HIV-1耐药突变状况及影响因素分析[J].中华预防医学杂志,2017,51(11):988-993.4.闫莉,肖培培,闫红静,还锡萍,等.HIV自我检测研究技术进展[J].中华预防医学杂志,2017,51(11):1053-1056.五、硕士期间参加学术会议情况1）第八届全国中青年流行病学工作者学术会议暨第九届晋冀鲁豫流行病学学术会议（论文交流）—我国HIV-1亚型分子流行病学研究进展。79 作者简介2）2016年江苏流行病学和卫生统计学年会暨高峰论坛（论文交流）—男男性行为人群中艾滋病及其相关流行病学特征分析。3）2017热带寄生虫及性传播疾病前言论坛。4）2017年中国艾滋病学术大会（论文交流）—江苏省抗病毒治疗失败病人HIV基因型耐药突变状况分析。5）第九届全国皮肤病与性病防治学术研讨会80