中国西部地区重症医学科脓毒症流行病学研究

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分类号Ｒ６４密级公开＃学号２００２０１３巧７学校代码９００３１弟ミ芋皆火？聲硕去学侄冷文中国西部地区重症医学科脈毒症流行病学研究唐灵指导教师张连阳教授导巧成员蒋东坡、王耀丽、谭浩培养单位第王军匯大学第王附属医院野战外科研究所创伤外科申请学位类别硕去学术学位专业名称创伤匿学论文提交日期２０１６年５月论文答辩日期２０１６年５月１８曰答辩委员会主席白祥军评阅人王子卫、余佩武二〇—六年五月 第Ｈ军医大学硏究生学位论文独创性声明秉承学校严谨的校风和科研作风，本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别１＾加＾标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人氏经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表巧谢意。一申请学位论文与资料若有不实之处。，本人承担巧相关责任＇＇批谷［论文作者签名：啼！日期：ｙ第Ｈ军医大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解第王军匡大学有关保护知巧产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位厲第王军医大学。本人保证毕业商工三枚，表论文或论文作成果署名为第医学。学校后发使用时单位军大有磁，权留向家有关部口或送交论文的件盘允查保并国机构复印和许论文被レ借阅。学校公布学全阅和可乂位论文的部或部分内容（保密内容除），可外Ｌ、乂采用影巧缩印或其他手段保存论文。：论文作者签名：义指签名导教师捉心：曰期叫 目录缩略语表..............................................................................................................................1英文摘要..............................................................................................................................2中文摘要..............................................................................................................................5论文正文中国西部地区重症医学科脓毒症流行病学研究............................................81.前言.................................................................................................................82.对象和方法............................................................................................................103.结果................................................................................................................184.讨论................................................................................................................26全文总结.....................................................................................................................37参考文献.....................................................................................................................38文献综述脓毒症临床及流行病学研究进展..................................................................43参考文献.....................................................................................................................54攻读硕士学位期间署名学术论文及成果..........................................................................60致谢.............................................................................................................................61 第三军医大学硕士学位论文缩略语表英文缩写英文全称中文全称ACCPamericancollegeofchestphysicians美国胸科医师协会AISabbrebiatedinjuryscale简明损伤评分APACHEIIacutephysiologyandchronichealthevaluationII急性生理与慢性健康评分ARDSacuterespiratorydistresssyndrome急性呼吸窘迫综合征ATStheamericanthoracicsociety美国胸科协会ESICMeuropeansocietyintensivecaremedicine欧洲重症协会GCSGlasgowcomascale格拉斯哥昏迷评分ICD-10CMinternationalclassificationofdiseases，tenth第十版修改的临床疾病revision，clinicalmodification国际分类ICD-9CMnternationalclassificationofdiseases，ninth第九版修改的临床疾病revision，clinicalmodification国际分类ICUintensivecareunit重症医学科ISFinternationasepsisforum国际脓毒症论坛ISSinjuryseverityscore创伤严重度评分Pco2partialpressureofcarbondioxide二氧化碳分压SCCMsocietyofcriticalcaremedicine危重症医学协会SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合征SOFAsequentialorganfailureassessment序贯器官衰竭评分SSCsurvingsepsiscampaign拯救脓毒症战役1 第三军医大学硕士学位论文EpidemiologyofsepsisinICUsofwesternregionsofChinaAbstractBackgroundandobjectiveSepsisisoneofthemostcommonseverediseasesinintensivecareunit(ICU),whichcancausemultipleorganfailureanddeath,andalsoistheleadingcauseofthethirddeathpeakfortraumapatients.ThesepsistreatmentguidelinewhichwasproposedintheBarcelonaDeclarationin2002isupdatedwiththedevelopmentofthelatestpathophysiologicalresearchprogress.Thesepsistreatmentguidelinehassavedthelivesofhundredsofmillionsofpatientswithsepsis,andhasreducedthemorbidityandmortalityofsepsistoacertainextent.Butingeneral,sepsisisstillthefirstcauseofdeathinseverepatientssuchasseveretraumapatients.IntheUnitedStates,morethan750,000peopleoccursepsiseachyear,withthemortalityashighas30%to50%.ButinChina,thereisnoreportabouttheepidemiologyofsepsisinICUpatientsinChina'swesternregionsandICUmedialstaff’smedicalknowledgeaboutthesepsistreatmentguideline.ThisstudyaimstoprovidemoreepidemiologicalinformationaboutsepsisinICUsofChina'swesternregions.Thisstudyaimstoobtainthefirst-handinformationsuchassepsisincidence,riskfactors,infectioninwesternregionsofChina,toinvestigatetherelationshipbetweenmedicalstaff’scognitionaboutsepsisguidelinesandsepsisprevalenceanddeathrate,todiscusstherelationshipbetweentheprevalenceofsepsisandthediseasestypeofICU,andtodefinethediagnosticsensitivity,specificityandeffectivenessofthethreeinternationalsepsisguidelineswhichwasproposedin1992,2001and2012,respectively.MethodsFromJun.2014toAug.2014,aone-daycross-sectionalsurveywasconductedin5ICUsinthecitiesofChongqingandGuizhou,China.Also,the28-daymortalityoftheenrolledpatientswasfollowedup.Inclusioncriteriaincludedageover18yearsandmorethan24hoursofICUadmission.Thissurveycoveredinformationsuchastheenrolledhospitalinformation,basicandclinicalfeaturesoftheenrolledpatients,infection-relateddata,diagnosisofsepsisandriskfactors.Questionnairesandinterviewswereconductedto2 第三军医大学硕士学位论文investigatetheknowledgeofmedicalstaffaboutthe2012sepsisguideline,andstatisticalanalysiswasconductedforstudyingitsrelationshipwithsepsismorbidityandmortality,soastofindouttherelationshipbetweenthesepsiscognitionandtheprevalenceandmortalityofsepsis.Theincludedpatientsweredividedintointernalmedicinegroup,surgerygroupandtraumagroupinaccordancewiththeirdiseasetype.Theirsepsiswasdiagnosedaccordingtothe2012internationalsepsisguideline,andthesepsisprevalenceand28-daymortalityineachgroupwerestatisticallyanalyzed.Also,theincludedICUpatientsweredividedinto1992criteriagroup,2001criteriagroupand2012criteriagroupinaccordancewiththediagnosticcriteriafor1992,2001and2012internationalsepsisguidelines,thepositivepathogenculturewasusedasthe"goldstandard"fordiagnosingsepsis,thesensitivityandspecificityofthethree3versionsofsepsisguidelineswerecalculatedandstatisticallyanalyzed,andthediagnosticefficacyofthethreeversionsofguidelineswasevaluated.ResultsAtotalof85patientswereenrolled,71ofwhommettheinclusioncriteria,and14ofwhomwereexcluded.Themeanagewas(59.5±17.0)years,49patientsweremales(69%),theAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationII(APACHEII)scorewas(21.1±8.1)points,theSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)scorewas(7.5±4.1)points,theaverageofGlasgowcomaScale(GCS)was(7.5±4.1)points,andtheaverageICUstaywas8(2-20.5)days.Therewere56patientswithsepsis,withtheprevalencerateof78.9%;therewere46patientswithseveresepsis,withtheprevalenceof64.8%.Eighteensepsispatientsdiedwithin28days,withthe28-daymortalityof25.3%.Thenumberofpatientsintheenrolled5ICUswere30,10,11,7,13,respetively;andthenumberofthesepsispatientsintheenrolled5ICUswere20,9,10,7,10,respectively,withthesepsisprevalenceof66.7%,90.0%,90.9%,100%and76.9%,respectively;thenumberofseveresepsispatientsofthe5enrolledhospitalswas19,6,9,5,7,respectively,withtheprevalencerateof63.3%,60.0%,81.8%,71.4%,53.8%,respectively.Atotalof31doctorswereinvolvedinsepsisguidequestionnaire,andthenumberofparticipateddoctorsinthe5ICUswas8,7,5,4,7,respectively.Theaveragecognitivescoreinthe5ICUswas(68.5±15.4)points,(65.7±16.7)points,(69.0±23.3)points,(25.0±8.4)points,(61.4±19.9)points,respectively.Thecognitivescorewasnotassociatedwiththeprevalenceofsepsisand3 第三军医大学硕士学位论文severesepsis,wasnegativelyrelatedwiththe28-daymortality.Thenumberofpatientsintheinternalmedicinegroup,surgerygroupandtraumagroupwas27,21,23,respectively,andthenumberofsepsispatientsingroupsA,B,Cwas22,14,20,respectively,withtheprevalencerateof81.5%,66.7%,87.0%,respectively.ThenumberofseveresepsispatientsingroupsA,B,Cwas18,12,16,respectively,withtheprevalencerateof66.7%,57.1%,70.0%,respectively.Thenumberofpatientswhodiedwithin28daysingroupsA,B,Cwas8,7,3,respectively,withthe28-daymortalityof36.4%,42.9%and20%.Therewasnostatisticaldifferenceinthenumberofsepsispatients,thenumberofseveresepsispatients,andthenumberof28-daydeathpatients.ThirtyICUpatientswereenrolled,ofwhom,23inthe1992criteriagroupmetthediagnosticcriteriaforsepsis,22inthe2001criteriagroupmetthediagnosticcriteriaforsepsis,and20inthe2012criteriagroupmetthediagnosticcriteriaforsepsis,withtheprevalencerateof76.7%,73.3%,66.7%,respectively.Therewasnosignificantlystatisticaldifferencebetweenthreediagnosticcriteria.Fourpatientsdiedwithin28days,andalsometthediagnosticcriteriaofthethreeversionsofguidelines.The28-daymortalityofthethreegroupswas17.4%,18.2%,25%,withoutsignificantlystatisticaldifference.Inthe1992criteriagroup,thediagnosticsensitivitywas77.8%andthespecificitywas25%;inthe2001criteriagroup,thediagnosticsensitivitywas88.9%andthespecificitywas16.7%;inthe2012criteriagroup,thediagnosticsensitivitywas72.2%,andthespecificitywas41.6%.Nosignificantdifferencewasobservedinsensitivityandspecificityamongthethreeversionsofguidelines.ConclusionTheprevalenceofsepsisandseveresepsisinthewesternregionsofChinaishigh,medicalstaff’scognitionaboutsepsisguidelineisrelatedwithprognosisofsepsispatients,andtheprevalenceofsepsisandmortalityisnotassociatedwiththeadmissiondiseasetypes.Thereisnodifferenceinthediagnosticeffectivenessamongthethreeversionsofguidelines.The1992internationalsepsisguidelineisrelativelysimpleandmaybemorebeneficialforthediagnosisofsepsis.Keywords:sepsis,epidemiology,diseasetype,cognition，diagnosticeffectiveness4 第三军医大学硕士学位论文中国西部地区重症医学科脓毒症流行病学研究摘要研究背景和目的：脓毒症是重症医学科（intensivecareunit，ICU）重症患者最常见的，导致多器官[1-3]功能衰竭、直至死亡的疾病，也是导致创伤患者死亡三高峰中第三高峰的最主要原因。2002的巴塞罗那宣言中，提出的拯救脓毒症战役（survingsepsiscampaign，SSC）为目[4,5]的的脓毒症治疗指南，并根据最新的病理生理学研究进展不断更新。脓毒症治疗指南挽救了数亿万计脓毒症患者的生命，一定程度上降低了脓毒症的发病率和死亡率。但总的来说，脓毒症的仍是导致严重创伤等重症患者死亡的首位原因。在美国，每年发生[5,6]脓毒症人数>750000人,病死率高达30%～50%。但关于中国西部地区ICU重症患者中脓毒症患者的流行病学及医护人员对指南的认知等相关情况尚无报道。我们希望通过这次调查对中国西部地区ICU的脓毒症的流行病学情况有一定了解。在本研究中，我们希望可以获得国内西部地区ICU脓毒症发病情况、危险因素、感染等相关资料的一手临床资料。探讨脓毒症患病率与入住重症医学科的疾病种类的相关性，并明确1992年、2001年和2012年三版国际脓毒症指南脓毒症诊断标准诊断的灵敏度和特异度以及诊断脓毒症的效力。医护人员的脓毒症指南认知情况与脓毒症患病率以及死亡率的影响关系。为我国今后在脓毒症相关领域的研究和临床规范化治疗等提供帮助。研究方法：2014年6月至8月期间由横断面调查研究小组对重庆以及贵州地区4家医院5个ICU进行为期每个ICU1天的横断面调查，并随访入选患者的28天死亡率。纳入标准：年龄大于18岁，入ICU时间超过24小时的所有患者。调查内容包括参与医院的基本资料、入选患者的基本资料和临床特征、感染相关资料、脓毒症的诊断、危险因素等信息。入选患者按照入院类型分为内科疾病组、外科疾病组和创伤组，按照2012脓毒症标准诊断脓毒症，研究各组脓毒症患病率、28天死亡率，进行统计学分析。把调查ICU1的纳入患者按照1992，2001和2012版国际脓毒症指南的脓毒症诊断标准分为1992版组、2001版组和2012版组，回归分析每组患者发生脓毒症的危险因素。选择病原菌培养阳性作为诊断脓毒症感染的确定性指标，计算3个诊断标准的诊断灵敏度5 第三军医大学硕士学位论文和特异度，进行统计学分析，评估其诊断效能。通过问卷调查及访谈的形式明确医护人员对2012年脓毒症指南知晓情况，并与脓毒症患病率、死亡率进行统计学分析，找出脓毒症认知情况与患病率、死亡率的关系。研究结果入选患者共计85人，其中符合纳入标准71人，排除14人。平均年龄59.5±17.0岁，男性49人（69%），平均急性生理与慢性健康评分（acutephysiologyandchronichealthevaluationII，APACHEII）评分21.1±8.1分，平均序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分7.5±4.1分，平均格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）7.5±4.1分，平均ICU住院时间8（2~20.5）天，脓毒症患者56人，患病率78.9%；严重脓毒症46人，患病率64.8%。脓毒症患者28天死亡18人，28天死亡率为25.3%。5个ICU入选患者分别为30、10、11、7、13人，脓毒症患者分别为20、9、10、7、10人，脓毒症患病率分别为66.7%、90.0%、90.9%、100%、76.9%，严重脓毒症患者分别为19、6、9、5、7人，严重脓毒症患病率分别为63.3%、60.0%、81.8%、71.4%、53.8%。内科疾病组、外科疾病组和创伤组2012版本组患者分别各27、21、23人。脓毒症患者分别有22、14、20人，患病率分别为81.5%、66.7%、87.0%。严重脓毒症患者分别有18、12、16人，患病率分别为66.7%、57.1%、70.0%。28天死亡患者分别为8、7、3人，28天死亡率分别为36.4%、42.9%、20%。脓毒症、严重脓毒症和28天死亡患者的数量三组间比较，均无统计学差异。ICU1总共入选30名患者，符合3个脓毒症诊断标准的1992版组23名，2001版组22名，2012版组20名，患病率分别为76.7%、73.3%、66.7%，3个诊断标准之间差异无统计学意义。28天死亡人数4人，均符合3个版本诊断标准，各组28天病死率分别是17.4%、18.2%、25%，差异无统计学意义。回归分析脓毒症发病率相关的危险因素，1992版组的相关危险因素有尿管、伤口引流管、中心静脉营养治疗(p＜0.05)。2001版组、2012版组脓毒症发病率的相关危险因素无统计学意义。1992版组诊断灵敏度为77.8%，特异度为25%；2001版组诊断灵敏度为88.9%，特异度为16.7%；2012版组诊断灵敏度为72.2%，特异度为41.6%。3个版本诊断标准诊断脓毒症灵敏度和特异度之间无统计学差异。共有31个医生参与脓毒症指南问卷调查，每个ICU参与调查人数分别为8，7，5，4和7人。各ICU平均认知评分分别为68.5±15.4、65.7±16.7、69.0±23.3、25.0±8.4、61.4±19.9分。各ICU认知评分与脓毒症患病率、严重脓毒症患病率和脓毒症28天死6 第三军医大学硕士学位论文亡率进行相关分析，认知评分与脓毒症和严重脓毒症患病率无相关性，与脓毒症28天死亡率呈负相关，认知评分越高，28天死亡率越低。研究结论：中国西部地区脓毒症和严重脓毒症的患病率较高，脓毒症的患病率、死亡率与入住重症医学科疾病种类无关。3个版本诊断标准对于脓毒症的诊断效能没有差异，1992版标准相对简单，可能更有利于脓毒症的诊断。医护人员对脓毒症指南认知状况与脓毒症患者的预后有关。关键词：脓毒症，流行病学，病种，认知，诊断效能7 第三军医大学硕士学位论文中国西部地区重症医学科脓毒症流行病学研究1.前言至今脓毒症在全世界范围对于临床医生和医疗人员来说仍然是一个持续的挑战。[7,8]脓毒症是非心脏ICU中首要死亡原因，第10位总的死亡原因。据估计，在美国住院患者严重脓毒症发病率为2%，ICU中的发病率为10%。每年有超过110万脓毒症[4]患者，年花费243亿。脓毒症的发病率以每年1.5%的速度增加，到2020年脓毒症[9-11]的数量将达到100万。脓毒症的死亡率尽管有所下降，但依然相当的高，严重脓[9-11]毒症的住院死亡率大约为25%，脓毒性休克的死亡率接近50%。在一些疾病中，脓毒症的特点有所不同。在外科患者中，脓毒症的发病率和死亡[11]率的依然很高。在美国外科患者占脓毒症患者的三分之一。美国外科学院国家外科质量改进项目数据库的最近分析指出脓毒症和脓毒性休克的数量是围手术期心肌梗塞[6,12]和肺栓塞数量的10倍。创伤是青壮年的首要死亡原因，创伤所致死亡约占全世界[3]死亡数的10%，但创伤患者脓毒症的流行病学和临床实验资料非常有限。与以往研究的内外科患者不同，一些因素考虑为严重创伤患者不良预后的原因，其中脓毒症是[2]创伤患者死亡的最主要的原因。一些治疗措施，例如气道管理，输血，外科手术等，[2,13-15]可以挽救创伤患者的生命，降低死亡率。然而，住院患者变得越来越依赖侵袭性的设备和技术，这些都增加了感染的风险，加上创伤后的炎症反应，同时也就增加了发生脓毒症的风险。严重创伤患者中脓毒症的流行病学和临床资料非常有限。大多数国家的脓毒症流行病学调查没有关注这组人群。没有关于中国创伤患者脓毒症患病率和死亡率的数据，本研究第1次关于中国创伤后脓毒症流行病学的多中心研究。同时也是首次在同组人群中比较创伤后脓毒症与内外科脓毒症的流行病学资料，对于我们研究脓毒症在不同病种中的特点有重要意义。国外研究发现，在急诊科和ICU中，[16,17]强调早期认识和干预脓毒症，能够降低脓毒症的死亡率。了解脓毒症指南的认识情况和脓毒症的关系，有助于帮助我们进一步认识指南，为指南的完善提供帮助。1992年美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）和危重症医学协会(SocietyOfCriticalCareMedicine，SCCM)首先提出了关于全身炎症反应综[18]合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS)、脓毒症的定义和诊断标准。ACCP、SCCM、欧洲重症协会（EuropeanSocietyIntensiveCareMedicine，ESICM）8 第三军医大学硕士学位论文和美国胸科协会（TheAmericanthoracicsociety，ATS）基于循证医学的证据，于2001[4,5]年和2012年脓毒症指南中，重新修改了严重脓毒症的定义。至今脓毒症的概念已经被全球临床医生和研究者认识并重视，并根据指南，目标导向治疗脓毒症。制定脓毒症指南的目的是为了早期诊断、早期治疗脓毒症，降低脓毒症死亡率。国际脓毒症诊断标准制定的初衷是为了提高诊断灵敏度，降低特异度，更多的筛查出脓毒症的患[4,18]者。正确认识和理解脓毒症定义，能帮助临床医生早期诊断、治疗脓毒症，减少脓毒症的发病率和死亡率；能促进对脓毒症病理生理过程，以及在不同疾病中异质性的了解；有助于评估、修订、完善脓毒症的诊断标准。脓毒症指南制定的目的是为了更好地反映脓毒症的病理生理学变化，及时的对脓毒症进行临床干预，达到早期诊断、早期治疗脓毒症，改善危重患者生存率。2003年的一项由ESICM，SCCM和国际脓毒症论坛（InternationalSepsisForum，ISF）发起[19]的“拯救脓毒症战役”其中一个部分就是增加调查医生对脓毒症和相关知识的了解。但是根据国外对医生和护士关于脓毒症指南认知程度的调查显示，医生和护士对于脓毒症和严重脓毒症的症状和体征以及脓毒症治疗的认知以及依从程度都是很差的[20-22]。大量研究证据显示，循证医学的干预措施（如脓毒症的早期识别、导管相关血流感染的预防、经验性抗生素治疗、脓毒症的6小时和24小时集束化治疗）能够显著[2,13-15]减少脓毒症相关的发病率和死亡率。我们希望通过调查，明确医疗人员对于脓毒症的认知状况和脓毒症流行病学的关系，帮助我们改进脓毒症诊治的医疗工作。9 第三军医大学硕士学位论文2.对象和方法2.1研究对象中国西部重庆以及贵州地区4家大型三甲医院5个ICU中调查日当天所有住院患者。纳入标准：年龄大于18岁，入ICU时间超过24小时的所有ICU患者。2.2研究方法2.2.1伦理审查：本研究经第三军医大学大坪医院伦理委员会审查并批准。2.2.2调查时间：2014年6月至8月期间，每个ICU1天调查日，具体时间见表1。调查日结束后28天随访纳入患者的28天死亡率。2.2.3横断面调查研究小组：由2名研究生、2名ICU医生组成。调查前，对所有调查人员进行培训，培训内容包括调查脓毒症诊断标准、调查方法、表格填写、信息资料输入。2.2.4调查方法：为期一天的横断面调查。调查日当天根据患者住院病历、护理记录、病史询问收集临床资料、填写表格。感染的诊断我们依靠实验室指标（白细胞、降钙素原、D葡聚糖、细菌培养等）和放射检查（胸片、CT等），同时根据患者的临床症状（如发热、呼吸困难、腹痛、分泌物或引流液增多、脓性等）来综合判断。入选患者按照入院伤病类型分为内科疾病组、外科疾病组和创伤组，按照2012脓毒症标准诊断脓毒症，研究各组脓毒症患病率、28天死亡率，进行统计学分析。把调查ICU1的纳入患者按照1992，2001和2012脓毒症指南的脓毒症诊断标准分为1992版组、2001版组和2012版组，回归分析每组患者发生脓毒症的危险因素。选择病原菌培养阳性作为诊断脓毒症感染的确定性指标，计算3个版本脓毒症诊断标准的诊断灵敏度和特异度，进行统计学分析，评估其诊断效能。我们以调查日当天最差的值来评判，根据三个版本脓毒症国际指南诊断标准来诊断脓毒症。每个中心选取在岗的、ICU工作5年以上医生，采用不记名的形式来填写脓毒症指南认知情况调查问卷。2.2.5查表格共计分为六个部分：(1)参与ICU的基本资料，包括：医院ICU成立年份、ICU类型、医院床位数、ICU床位数，见表1。10 第三军医大学硕士学位论文表1调查重症医学科相关资料医院调查表：    重症医学科基本情况 编号：                  调查者：                  时间：                 医院：                  等级：（年）地址：                  医院特色：     展开床位：性质：大学附院/公立区域最好：是/否2013年全院住院人数：        ICU名称：                  床位数：                  ICU建立时间：               2013年ICU住院人数：        带头人：  岁；男/女；外科/内科/其他；学历：正高/副高/中职/研究生医师/资质：正高/；副高/；中职/；初级/；其他/。护士/资质：高职/；中职/；初级/。ICU规章制度建设（科主任）： (1)医疗质量控制制度；(2)临床诊疗及医疗护理操作常规；(3)患者转入、转出ICU制度；(4)抗生素使用制度；(5)血液与血液制品使用制度；(6)抢救设备操作、管理制度；(7)特殊药品管理制度；(8)院内感染控制制度；(9)不良医疗事件防范与报告制度；(10)疑难重症患者会诊制度；(11)医患沟通制度；(12)突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。(13)(14)科主任认为制约ICU发展的4个因素： 1.2.3.4.111 第三军医大学硕士学位论文(2)入选患者的基本资料和临床特征，包括：平均年龄，性别，入院APACHEII评分，SOFA评分，GCS评分，创伤患者受伤机制，简明损伤评分（abbrebiatedinjuryscale，AIS）和创伤严重度评分（injuryseverityscore，ISS），ICU住院时间，基础疾病（心功能不全、神经功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全、肝功能不全、糖尿病、免疫功能低下），一周以内的诊断/治疗操作（中性静脉置管、动脉置管、尿管、伤口引流管、透析、人工气道、机械通气、中性静脉营养），见表2。表2入选患者的基本资料和临床特征姓名性别年龄民族职业身高体重住院号致伤机制：穿透性/钝性/非创伤28天：死亡/出院/科室受伤时间入急诊科时间入院时间入ICU时间主诉既往病史既往手术及输血史家族史入院诊断入ICU诊断入ICUAPACHEII评分入ICUSOFA评分入ICUISS评分入ICUGCS评分SIRS诊断SIRS日期1.体温体温2.心率maxmin3.呼吸Pco24.WBCWBC频率maxmin调研当天抗生素使用情况名称开始时间剂量频次严重脓毒症脓毒症致低血压是否乳酸超过实验室正常水平上限>1mmol/L是否给予足够液体复苏，仍然少尿0.5ml/kg/h是否非肺炎所致急性肺损伤<250是否肺炎所致急性肺损伤<200是否血肌酐水平>176.8是否胆红素34.2umol/L是否血小板计数<100000uL是否凝血障碍INR>1.5是否12 第三军医大学硕士学位论文⑶脓毒症发生相关危险因素：男性，年龄>65岁，入ICUAPACHEII评分，SOFA评分，GCS评分≤8分，入院ISS评分，头部、胸部、腹部、四肢≥3分，穿透伤和钝性伤，慢性疾病，免疫缺陷疾病，住院时间(≤5d、6~10d、>10d)，1周内行诊断/治疗操作(中心静脉置管、动脉置管、尿管、伤口引流管、人工气道、机械通气、中心静脉营养)等情况，见表3。表3脓毒症发生率相关危险因素脓毒症的危险因素基本资料年龄>65岁是否男性是否慢性疾病糖尿病是否肾衰是否肝衰是否呼衰是否心衰是否免疫缺陷酗酒是否化疗是否AIDS是否激素是否ICU住院时间≤5是否6-10是否>10是否营养不良是否创伤是否致伤机制穿透性是否钝性是否前1周诊断/治疗操作CNC置管是否动脉置管是否尿管是否伤口引流管是否血液透析是否经鼻气管插管是否经口气管插管是否气管切开是否机械通气是否中心静脉营养是否前1月手术急诊是否择期是否绿色通道是否术中输血是否手术时间≤4h是否>4h是否当天镇静药是否肌松药是否PPI是否H2受体阻断剂是否血管活性药物是否抗生素治疗是否预防是否抗真菌是否13 第三军医大学硕士学位论文(4)感染相关资料，包括：感染部位（肺部、尿路、腹部、外科伤口、血流、其他），感染病原菌（革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌），见表4。表4感染部位和病原菌感染证据1.血管通道感染是否类型颈内V股V锁下VPICC股动脉其他置管时间局部血培养2.CPIS评分总分感染是否变量分数近日培养结果体温36.5-38.4038.5-38.91>39或<362WBC4000-110000<4000或>110001痰量少0中1多2脓+1氧和指数（PaO2/FiO2）≥240或表现ARDS0<240和表现ARDS2胸影像没有浸润0片状或弥散浸润1局部浸润23.腹部感染是否近日腹部手术是否近日培养结果腹痛是否腹胀是否引流液脓性是否肠内营养不耐受是否4.皮肤/软组织感染是否红肿或引流液是否近日培养结果部位5.尿路感染是否尿管是否近日尿常规/培养6.其他部位感染是否部位近日培养结果14 第三军医大学硕士学位论文(5)纳入患者脓毒症诊断和预后，包括：2012年脓毒症诊断标准脓毒症患者数量、严重脓毒症患者数量和脓毒症患者28天死亡人数，2001年和1992年脓毒症诊断标准脓毒症患者数量和28天死亡人数，见表5。表5脓毒症诊断标准一般临床特征发热>38.3是否>38是否低体温<36是否心率>90是否气促>30是否>20是否精神状态改变是否明显水肿或液体正平衡24h>20ml/kg是否高血糖且无糖尿病>7.7mmol/L是否>6.1mmol/L是否炎症反应指标白细胞增多>12,000uL-1是否白细胞减少<4000uL-1是否幼稚超过10%是否CRP>正常2个标准差是否PCT>正常2个标准差是否血流动力学变量混合静脉氧饱和度>70%ScvO2心指数>3.5L/min.m2SV低血压<90mmHg,MAP<70mmHg是否成人SBP下降40mmHg器官功能障碍指标动脉低氧血症PaO2/FiO2<300是否PaO2/FiO2<200呼吸支持是否急性少尿足够液体复苏是否尿量<0.5mL/kg/h，2h<500ml/24h是否血肌酐上升>44.2umol/L是否肌酐>300umol/L是否凝血功能异常INR>1.5或APTT>60s是否SOFA>2是否肠梗阻肠鸣音消失是否血小板减少<100000uL-1是否<50000uL-1是否高胆红素血症>70umol/L是否>102umol/L是否组织灌注指标高乳酸血症>3mmol/L是否高乳酸血症>1mmol/L是否毛细血管再灌注能力降低是否瘀斑形成是否15 第三军医大学硕士学位论文(6)2012脓毒症指南认知问卷调查表（脓毒症病因、脓毒症诊断标准、脓毒症治疗建议3个方面，14道题共100分），包括：脓毒症常见病因，最新的脓毒症和脓毒性休克治疗指南是哪一年指定的，指南是否建议使用降钙素原作为脓毒症诊断指标，SIRS诊断标准，严重脓毒症高危患者真菌诊断试验，成人脓毒性休克患者无论血流动力学是否稳定均可以使用氢化可的松，对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时是否在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液，血流动力学不稳定病人是否不建议使用连续肾脏替代治疗，重度脓毒症和脓毒性休克应用抗生素的时间，脓毒性休克时首选的升压药物，严重脓毒症/脓毒性休克预防应激性溃疡建议使用药物，严重脓毒症/脓毒性休克留取血培养次数，液体复苏治疗的液体选择，脓毒症导致急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）后的通气策略，见表6。表62012脓毒症认知调查问卷调查表：重症医学科人员脓毒症认知调查表（编号）姓名：性别：年龄：ICU工作年限：职称：问答题：您认为ICU中脓毒症的患者比例大约为；最常见的病因是：是非题：1.指南建议使用降钙素原作为脓毒症的诊断指标（）2.成人脓毒性休克患者，无论血流动力学是否稳定，均可以使用氢化可的松（）3.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始4~6小时内至少要用1000ml晶体液（）4.血流动力学不稳定病人不建议使用连续肾脏替代治疗（）单选题：1.重度脓毒症和脓毒性休克应用抗生素的时间（）A.立即B.1小时内C.2小时内D.6小时内2.脓毒性休克时首选的升压药物（）A.肾上腺素B.多巴胺C.垂体后叶素D.去甲肾上腺素3.严重脓毒症/脓毒性休克，预防应激性溃疡建议使用（）A.H2RAB.硫糖铝C.PPID.枸橼酸铋钾4.严重脓毒症/脓毒性休克，留取血培养至少（）A.1次B.2次C.3次D.4次5.最新的重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南是哪一年指定的（）A.2008年B.2011年C.2012年D.2013年多选题：1.SIRS的诊断应包括（）A.体温＞38℃或＜36℃B.心率＞90次/分钟C.呼吸频率＞20次/分钟或PaCO2＜32mmHg99D.外周血白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L或末成熟细胞＞10%E.平均动脉血压＜65mmHg2.真菌严重脓毒症高危患者诊断试验（）A.血清抗脂阿拉伯甘露糖B.甘露聚糖C.抗甘露聚糖抗体试验D.降钙素原E.1，3-B-D葡聚糖3.液体复苏可选择（）A.晶体液B.白蛋白C.高渗盐水D.低分子羟乙基淀粉E.明胶4.脓毒症导致ARDS后的通气策略（）A.小潮气量：6ml/KgB.平台压≤30cmH2OC.容许性高碳酸血症D.设定PEEP以防止呼气末肺塌陷E.俯卧位通气16 第三军医大学硕士学位论文2.2.6相关定义：(1)肺炎：肺炎的定义是以下标准：发热（>38℃），白细胞增多，胸部影像浸润，痰量增多，氧和指数降低。(2)腹部感染：腹部感染定义为近日进行腹部手术，有腹胀、腹痛症状，腹部引流管脓性和肠内营养不耐受；菌血症：菌血症定义为排除污染的血培养阳性。(3)尿路感染：尿液常规白细胞>10名/高倍镜或尿培养细菌数>100000个/ml。(4)外科伤口感染：外科伤口感染定义为伤口引流液脓性，伤口的积极外科治疗或使用抗生素。(5)慢性疾病：通过询问患者病史、查看患者病历资料、相关化验检查以及影像学资料来获得；糖尿病定义为患者依赖胰岛素或者服用糖尿病药物。(6)心、肝、肾、呼吸功能不全定义为入院时单个器官SOFA评分>2分。(7)脓毒症定义：分别根据1992年，2001年，2012年3版脓毒症诊断标准进行诊断。1992标准即(可能或已有的)感染引起的SIR（定义为1992年ACCP和SCCM制定的以下标准的其中2项：1)体温大于38℃或小于36℃；2)心率大于90次/min；3)33白细胞大于12000/mm或小于4000/mm或幼稚比例超过10%）；4)呼吸频率大于20次/min或动脉血气分析二氧化碳分压（PartialPressureofCarbonDioxide，PCO2）[18]<32mmHg。相比1992标准，2001标准修改较大，定义为(可能或已有的)感染加上多个一般指标(如体温38.3°C，心率、呼吸频率30次/min，意识状态改变，明显水肿或液体正平衡，高血糖，炎症反应指标如白细胞、C反应蛋白、降钙素)中的其中一些[4]指标。相比2001标准，2012标准去除了血流动力学参数中的混合静脉血氧饱和度和心脏指数[（心率×每搏输出量）/体表面积]，组织灌注参数中的乳酸指标从3mmol/l[5]降低至1mmol/l，并不再使用SOFA评分>2作为器官功能不全的诊断。2.2.7统计学分析：正态分布计量资料用均数±标准差表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）表示。率的比较使用卡方检验，评分与率的关联性采用相关2分析。组间计量资料比较采用方差分析，计数资料采用x检验或Fisher’s精确概率法。单因素分析中p<0.05的指标纳入多因素logistic回归分析。制作ROC曲线，计算3种诊断标准的灵敏度和特异度，比较曲线下面积(AUC)。p<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析由软件SAS9.13实现。17 第三军医大学硕士学位论文3.结果3.1调查ICU的基本资料及临床资料参与调查ICU的基本资料（医院ICU成立年份、ICU类型、ICU床位数）、每个医院调查时间，见表7。入选患者共计85人，其中符合纳入标准71人，排除14人。入选患者平均年龄59.5±17.0岁，男性49人（69%），平均APACHEII评分21.1±8.1分，平均SOFA评分7.5±4.1分，平均GCS评分7.5±4.1分，平均ICU住院时间8（2~20.5）天，脓毒症患者56人，患病率78.9%；严重脓毒症46人，患病率64.8%。脓毒症患者28天死亡18人，28天死亡率为25.3%。5个中心入选患者分别为30、10、11、7、13，脓毒症患者分别为20、9、10、7、10、56人，脓毒症患病率分别为66.7%、90.0%、90.9%、100%、76.9%，严重脓毒症患者分别为19、6、9、5、7人，严重脓毒症患病率分别为63.3%、60.0%、81.8%、71.4%、53.8%。见表7。表7参与ICU的基本资料及每个ICU纳入患者脓毒症诊断和预后情况特征ICU1ICU2ICU3ICU4ICU5ICU成立时间（年）19851987199019902007ICU类型中心ICU创伤ICU中心ICU创伤ICU急诊ICU医院床位数（张）2400680290029002035ICU床位数411212817调查时间2014.6.172014.7.152014.7.242014.7.262014.8.1总数调查日总人数（个）37121281685排除患者数量（个）7211314入选患者数量（个）30101171371平均住院天数（天）73.465.010.07.118.952.2脓毒症患者数量（个）20（66.7%）9（90.0%）10（90.9%）7（100%）10（76.9%）56（78.9%）严重脓毒症患者数量（个）19（63.3%）6（60.0%）9（81.8%）5（71.4%）7（53.8%）46（64.8%）脓毒症28天死亡人数（个）4（13.3%）3（30.0%）2（18.2%）4（57.1%）5（30.8%）18（25.3%）3.2不同伤病患者的脓毒症相关资料内科疾病组、外科疾病组和创伤组患者分别各27、21、23人，平均年龄、男性患者人数、APACHEII评分、SOFA评分、GCS评分、创伤患者ISS评分、ICU住院时18 第三军医大学硕士学位论文间、基础疾病数量，见表8。三组脓毒症患者分别有22、14、20人，患病率分别为81.5%、66.7%、87.0%。严重脓毒症患者分别有18、12、16人，患病率分别为66.7%、57.1%、70.0%。28天死亡患者分别为8、7、3人，28天死亡率分别为36.4%、42.9%、20%。见表9。脓毒症、严重脓毒症和28天死亡患者的数量三组间均无统计学差异。总患者最常见的感染部位是肺部，最常见的感染病原菌是革兰氏阴性菌。三组患者感染相关资料，感染部位（肺部、尿路、腹部、外科伤口、血流、其他）以及感染病原菌（革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和真菌），见表9。表8不同伤病患者的基本资料和临床特征特征内科疾病组（n=27）外科疾病组（n=21）创伤组（n=23）总数（n=71）平均年龄66.4±15.962.7±15.448.3±14.859.5±17.0男性19（70.4%）14（66.7%）16（69.6%）49（69.0%）ISSN/AN/A25.9±9.7N/AAPACHEII23.7±8.320.4±5.918.8±9.821.1±8.1SOFA8.7±4.47.5±4.25.7±3.17.5±4.1GCS11.9±4.412.7±4.311.2±4.011.3±4.4ICULOS，天10（3-19）10（6-70）9（2-22）8（2-20.5）基础疾病，n（%）心功能不全5（18.5%）3（14.3%）2（8.7%）10（14.1%）神经功能不全5（18.5%）4（19.0%）3（13.0%）12（16.9%）呼吸功能不全8（29.6%）4（19.0%）2（8.7%）14（19.7%）肾功能不全3（11.1%）0（0%）0（0%）3（4.2%）肝功能不全2（7.4%）0（0%）0（0%）2（2.8%）糖尿病6（22.2%）3（14.3%）3（13.0%）12（16.9%）脓毒症22（81.5%）14（66.7%）20（87.0%）56（78.9%）严重脓毒症18（66.7%）12（57.1%）16（70.0%）46（64.8%）脓毒症28天死亡患者8（36.4%）7（42.9%）3（20%）18（32.1%）19 第三军医大学硕士学位论文表9不同伤病患者感染部位及病原菌特征内科疾病组外科疾病组创伤组总数（n=27）（n=21）（n=23）（n=71）感染部位肺部22（81.5%）15（71.4%）19（82.6%）56（78.9%）尿路8（29.6%）2（9.5%）2（8.9%）12（16.9%）腹部0（0%）9（42.9%）1（4.3%）10（14.1%）外科伤口0（0%）2（9.5%）3（13.0%）5（7.0%）血流1（3.7%）0（0%）0（0%）1（1.4%）其他0（0%）1（4.8%）2（8.7%）3（4.2%）感染病原菌G-菌12（48.1%）10（47.6%）9（39.1%）31（43.6%）G+菌2（7.4%）2（9.5%）1（4.3%）5（7.0%）真菌3（11.1%）2（9.5%）0（0%）5（7.0%）3.3ICU1入选患者基本资料和临床资料调查日当天ICU1住院患者共38人，其中符合入选标准30人，钝性伤患者23人，穿透伤患者7人。3组患者平均年龄，男性数量/总人数，钝性伤和穿透伤患者数量，ISS评分，头部、胸部、腹部、四肢AIS≥3分患者例数，入ICU时的APACHEII评分、SOFA评分、GCS评分，慢性疾病(糖尿病、肾功不全、肝功不全、呼吸功能不全、心功能不全)，脓毒症患者数量，脓毒症患病率，脓毒症患者28天死亡人数，28天死亡率等情况见表10。表10ICU1中不同脓毒症诊断组患者人口学和临床资料人口学资料/临床特征1992版组2001版组2012版组年龄57.9±17.859.1.9±1558.7±16.3男性/总数17/2316/2215/20钝性/穿透伤18/517/516/4ISS26.6±11.128.6±10.427.0±9.9头部AIS≥3128720 第三军医大学硕士学位论文胸部AIS≥3766腹部AIS≥3454四肢AIS≥3211APACHEII21.1±8.922.0±8.622.6±8.6SOFA7.6±4.97.8±5.07.7±4.7GCS11.6±4.711.7±4.811.8±4.6慢性疾病糖尿病765肾功能不全211呼功能不全111肝功能不全222心功能不全111免疫缺陷性疾病4131脓毒症数量/调查总例数23/3022/3020/30脓毒症发病率76.7%73.3%66.7%28天死亡例数/脓毒症总4/234/224/20例数28天死亡率17.4%18.2%20%3.4不同诊断标准组脓毒症发病相关危险因素三个诊断标准组患者发生脓毒症相关危险因素回归分析：男性，年龄>65岁，入ICUAPACHEII评分，SOFA评分，GCS评分≤8分，入院ISS评分，头部、胸部、腹部、四肢≥3分，穿透伤和钝性伤，慢性疾病，免疫缺陷疾病，住院时间(≤5d、6~10d、>10d)，1周内行诊断/治疗操作(中心静脉置管、动脉置管、尿管、伤口引流管、人工气道、机械通气、中心静脉营养)等情况，见表11。脓毒症发病率相关的危险因素，1992版组脓毒症的相关危险因素有尿管、伤口引流管、中心静脉营养治疗(p＜0.05)，2001版组和2012版组的相关危险因素无统计学意义。21 第三军医大学硕士学位论文表11三个脓毒症诊断标准组影响发病率的相关危险因素变量1992版组2001版组2012版组总患者男性17/2316/2215/2023/30年龄>6510/2310/228/2013/30入ICUAPACHEII21.1±8.922.0±8.622.6±8.621.4±8.5入ICUSOFA7.6±4.97.8±5.07.7±4.77.6±4.6入ICUGCS≤87/237/226/209/30入院ISS26.6±11.128.6±10.427.0±9.923.3±8.2头部AIS≥3125913胸部AIS≥37379腹部AIS≥34135四肢AIS≥32022男性17/2316/2215/2023/30创伤类型穿透伤5247钝性伤1861623慢性疾病7189免疫缺陷性疾病4135ICU住院时间≤550456-103145>1014611181周内诊断/治疗操作CVC置管1311014动脉置管4134尿管19*221622伤口引流管11*1811透析3134人工气道1951926机械通气1651522中心静脉营养9*0791992版组的相关危险因素有尿管、伤口引流管、中心静脉营养治疗，*p＜0.05。22 第三军医大学硕士学位论文3.5不同脓毒症诊断标准诊断效能符合脓毒症诊断的1992版组23名，2001版组22名，2012版组20名，患病率分别为76.7%、73.3%、66.7%，三个诊断标准人数之间比较，p＞0.05，差异无统计学意义。28天死亡人数均为4人，均符合三个版本诊断标准，各组28天病死率分别是17.4%、18.2%、25%，p＞0.05，无统计学意义。分别以3组患者呼吸道、尿路、血液、脑脊液、伤口分泌物病原菌培养阳性作为诊断脓毒症感染的确定性指标。三组患者培养阳性人数分别为14，15，13人。1992版组诊断脓毒症的灵敏度为77.8%，特异度为25.0%；2001版组诊断灵敏度为88.9%，特异度为16.7%；2012版组诊断灵敏度为72.2%，特异度为41.6%。见表12。三个版本脓毒症诊断诊断灵敏度和特异度ROC曲线下面积分别为0.5139，0.6250，0.5694，p＞0.05，差异无统计学意义，见图1。表12不同脓毒症诊断标准患者病原菌培养情况1992版组2001版组2012版组脓毒症非脓毒症脓毒症非脓毒症脓毒症非脓毒症(n=23)(n=7)(n=22)(n=8)(n=20)(n=10)培养阳性144153135培养阴性937575灵敏度(%)77.7883.3361.90特异度(%)25.0041.6741.67阳性预测值(%)60.8768.1865.00阴性预测值(%)42.8662.5050.00正确指数0.0280.250.004图1.不同脓毒症诊断标准诊断效能的ROC曲线23 第三军医大学硕士学位论文3.6调查问卷情况共有31人参与脓毒症指南问卷调查，每个中心参与调查人数分别为8，7，5，4，7人。各医院平均认知评分分别为68.5±15.4、65.7±16.7、69.0±23.3、25.0±8.4、61.4±19.9分，见表13。各医院脓毒症患病率、严重脓毒症患病率和脓毒症28天死亡率与认知评分进行相关分析，认知评分与脓毒症和严重脓毒症患病率无相关性，与脓毒症28天死亡率呈负相关，认知评分越高，28天死亡率越低，见表13。调查问卷14个问题以及回答正确医生数量和正确率见表8。正确率在80%以上的问题有：脓毒症最常见病因、容量复苏液体量；正确率在60%~80%的问题有：SIRS诊断标准、降钙素原作为诊断指标、真菌感染诊断试验、血流不稳定患者使用CRRT治疗、脓毒性休克首选升压药、脓毒症导致ARDS通气策略。正确率小于60%的问题有：最新脓毒症指南制定年份、脓毒性休克氢化可的松的使用、脓毒症时抗生素使用时间、预防应激性溃疡药物、留取血培养的次数、液体复苏时液体选择，见表14。表135个ICU脓毒症指南调查表得分特征ICU1ICU2ICU3ICU4ICU5总数脓毒症患者数20（66.7%）9（90.0%）10（90.9%）7（100%）10（76.9%）56（78.9%）量（个）严重脓毒症患19（63.3%）6（60.0%）9（81.8%）5（71.4%）7（53.8%）46（64.8%）者数量（个）脓毒症28天4（13.3%）3（30.0%）2（18.2%）4（57.1%）5（30.8%）18（25.3%）死亡人数（个）认知调查表得68.5±15.4*65.7±16.7*69.0±23.3*25.0±8.4*61.4±19.9*62.5±20.6分认知评分脓毒症28天死亡率呈负相关，认知评分越高，28天死亡率越低，*p＜0.05表14脓毒症2012指南认知问卷调查正确正确率1.脓毒症最常见病因2892.5%（88.34%，100.66%）2.最新的重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南是哪一年指定的1252.5%（37.02%，67.98%）3.指南建议使用降钙素原作为脓毒症诊断指标2380.0%（67.60%，92.40%）24 第三军医大学硕士学位论文4.SIRS诊断标准1662.5%（47.50%，77.50%）5.真菌严重脓毒症高危患者诊断试验2380.0%（67.60%，92.40%）6.成人脓毒性休克患者，无论血流动力学是否稳定，均可以945.0%（29.58%，60.42%）使用氢化可的松7.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始4~6小2687.5%（77.25%，97.75%）时内至少要用1000ml晶体液8.血流动力学不稳定病人不建议使用连续肾脏替代治疗2380.0%（67.60%，92.40%）9.重度脓毒症和脓毒性休克应用抗生素的时间740.0%（24.82%，55.18%）10.脓毒性休克时首选的升压药物1560.0%（67.60%，92.40%）11.严重脓毒症/脓毒性休克，预防应激性溃疡建议使用药物1252.5%（37.02%，67.98%）12.严重脓毒症/脓毒性休克，留取血培养次数820.0%（7.60%，32.40%）13.液体复苏治疗的液体选择1127.5%（12.74%，42.26%）14.脓毒症导致ARDS后的通气策略1765.0%（50.22%，79.78%）25 第三军医大学硕士学位论文4.讨论4.1脓毒症的流行病学现状4.1.1脓毒症的患病率和死亡率这个观察性研究目的是为了提供关于中国西南部地区ICU创伤后脓毒症的患病率和死亡率的代表性资料。在这个研究中，我们得出中国西南部地区大型三甲医院总的脓毒症患病率是78.9%、总的严重脓毒症（包括脓毒性休克）患病率是64.8%，脓毒症的死亡率是31.1%。与其他国家和地区的研究相比，墨西哥254个ICU一天的脓毒[23]症横断面研究显示，脓毒症和严重脓毒症的患病率分别是16%和17%。德国454个代表性ICU一天的脓毒症调查显示，脓毒症患病率是12.4%，严重脓毒症患病率是[24]11.0%。欧洲24个国家198个ICU的多中心研究报道：脓毒症的发病率为37%，严[25]重脓毒症发病率为30%。在其他的脓毒症流行病学研究中，无论是前瞻性研究或是回顾性的研究，脓毒症的发病率在6.3%~14.6%之间。关于中国的脓毒症流行病学研究非常少，主要有三篇研究。第一篇是来源于中国卫生统计年鉴的关于中国大陆20世纪[54]初脓毒症的流行病学和微生物学的数据。这个数据显示2003年至2007年中国城市和农村地区脓毒症的死亡率逐渐下降。男性、高龄和新生儿是发生脓毒症的高危人群。革兰氏阳性菌是新生儿脓毒症最常见的病原菌，成人脓毒症中革兰氏阴性菌和阳性菌感染的比例相当。2007年发表的一篇关于中国外科ICU中严重脓毒症研究显示，严重脓毒症的发病率为8.68%。64.8%的严重脓毒症是男性，平均年龄64岁，革兰氏阴[55]性菌感染占45.9%。腹部是最常见的感染部位，其次是肺部。严重脓毒症总的死亡率是48.7%。住院死亡率的危险因素有年龄、慢性疾病、肿瘤、革兰氏阳性菌感染、侵袭性真菌感染、APACHEII（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEII）评分、心血管和呼吸道的SOFA（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分。2014年发表的为期2个月关于中国大陆地区综合ICU脓毒症流行病学研究显示，严重脓毒症的发病率为37.3%，最常见的感染部位为肺部。严重脓毒症总的ICU和住院死[56]亡率分别为28.7%和33.5%。多元回归分析显示APACHEII评分、ARDS、血流感[56]染和合并症与死亡率显著相关。我们研究的患病率均明显高于上述国外研究的水平显著高于国外水平，也高于中国其他研究水平。4.1.2脓毒症流行病学结果的评估评估流行病学研究结果之前，应该仔细评估一下的研究方法的特点：①.研究设计；②.诊断标准；③.时间进程的变化；④.机构类型；⑤.研究地点（例如，仅仅ICU）；⑥.26 第三军医大学硕士学位论文季节变化；⑦.病例组合；⑧.发生率或“治疗率”和⑨.随访时间。研究设计对特定机构中测量的脓毒症发生率和患病率有重大的影响。每日评估每个患者的前瞻性队列研究的结果似乎更能反映入院时的脓毒症患者和住院期间的脓毒症患者的总数量。相反，横断面“一天患病率”方法可能够遗漏既往发生过或者尚未发生的患者。调查日的选择也可能是误导性的，不能反映季节变化。尽管有这些缺点，“一天患病率”研究仍然常用在估计疾病患病率的方面。诊断标准是脓毒症流行病学研究最关键的问题。尽管[4,5,18]我们有关于脓毒症相关（从脓毒症到脓毒性休克）的一致共识定义，这些定义都是最近才被反复评估的，没有能够接受这些公式定义检验的脓毒症定义的金标准。然而，由于脓毒症是有着多个症状的综合症，这些综合症出现在非感染性疾病中，故脓毒症对于内科医生来说可能面临着挑战。由于这些原因，为了比较这些研究知道每个特定研究的作者采用的定义是非常重要的。一些作者在前瞻性方法中运用共识的定义，然而其他在管理性数据库中运用编码数据反映共识标准。因为这些采集和编码的管理性数据是为了其他目的，运用检验实践确定识别的有效性是非常重要的。总而言之，不同诊断标准产生了不同的患病率和发病率，有助于发现文章的变异性。时程变异度在理解报道的脓毒症发生率的难度方面发挥了重要的作用。一些患者满足入重症监护室时脓毒症定义相关的多种要素的标准，然而其他的在住院期间符合相关标准。这些原因增强了前瞻性随访每个ICU住院患者，找出他们住院期间任何时间发生的脓毒症。在特定时期中，研究地点的制度特征能够影响脓毒症患者的数量。[13,14]一些研究调查不同部门的脓毒症患者，例如ICU、急诊科和住院部。显而易见的是，我们能够预料在ICU中比在普通病房更容易发生脓毒症患者，特别是休克和器官衰竭的脓毒症患者。机构领导管理患者和ICU床位的实用性能够影响脓毒症相关的发病率和死亡率。一些机构中伴有严重合并症的高龄脓毒性休克患者可在ICU治疗也可以在病房中治疗。这事实不仅影响脓毒症相关的发生率和死亡率，还影响其他脓毒症相关性疾病，例如ARDS。显然，研究脓毒症全年的真实发病率之前应该考虑季节变异性。许多感染和脓毒症的原因是随着季节变化的，例如冬季易发的肺炎和夏天易发的痢疾。最后，应该考[26]虑到病例组合和治疗的发病率。在最近的研究中，Linde-Zwirble和Angus指出ICU床位有效性在脓毒症发病率或脓毒症治疗性发病率中的重要性。因为脓毒症主要是在ICU诊断和治疗的，ICU床位数更少的国家似乎脓毒症发生率更低。与美国相比，英[27]国和巴西研究报告的ICU脓毒症发生率，以及总人口比率是一样的或更低的。这似乎能够反映这些国家ICU床位数的配置少，以及轻症患者，例如常规手术后的患者，27 第三军医大学硕士学位论文较少送到ICU治疗。总之，这些评估严重脓毒症发生率的方法变化多样，不同研究的直接比较可能是不准确的。文章这个部分，仅仅解决ICU中的严重脓毒症。文献发表的大多数研究调查危重患者中符合严重脓毒症标准患者的确切数量。如前所强调的方法学在估计ICU的脓毒症患病率和发病率中各有变化。因此，在作出结论或者比较之前注意这个问题。4.2脓毒症发生相关因素4.2.1脓毒症与不同伤病类型我们研究发现不同入院病种中脓毒症的发病率和死亡率之间没有差别。脓毒症是外科患者死亡的主要原因，围手术期脓毒性休克的死亡率超过了心肌梗塞和肺栓塞的[28]总和。脓毒症发生和脓毒症死亡的危险因素包括年龄大于60岁、需要急诊手术和[29][14]基础疾病。与内科患者不同，腹部感染是外科脓毒症最常见的感染源。一个来自巴西ICU的流行病学研究显示，外科患者中的严重脓毒症的发病率是5%，死亡率是14.8%。创伤患者相比内科和外科患者，有着平均年龄更小，侵袭性的诊断治疗操作相更多的特点。关于创伤患者发生脓毒症的患病率、死亡率以及危险因素颇有争议。[2]Wafaisade等人关于德国166个创伤中心16年的研究显示，创伤后脓毒症的发病率[3]为10.2%，死亡率为19.5%。Osborn等人报道美国宾夕法尼亚州的所有创伤中心中创伤后脓毒症的发病率是2%，死亡率是23.1%，危险因素有ISS评分、修正创伤评分，低入院GCS评分和基础疾病。这两个研究发病率比较低的原因可能是因为纳入的研究对象都不是ICU中的创伤患者。相比非ICU患者，ICU的患者病情更重，基础疾病、[30,31]侵袭性的治疗更多，容易发生脓毒症。2012年“shock”上发表的一篇比较研究[1]烧伤、创伤和其他危重患者者脓毒症患病率和死亡率的研究。这个研究发现脓毒症患病率随之变化，创伤、烧伤以及危重患者脓毒症患病率分别是2.4-16.9%，8-42.5%[1]和19-38%。本研究是首次在同种人群中比较不同入院类型的病人脓毒症的患病率和死亡率，对于研究不同病种的脓毒症的流行病学具有重要的意义。1991年美国胸科医[18]师学会和危重病医学会的共识会议定义了SIRS和MODS。第2次于2001年修正了[4]原发定义，增加了体征和症状的列表。这个共识定义依然是非特异性的并允许变异[4]性，特别是在定义器官功能不全中。病种不同脓毒症的特点也不同，流行病学、临床特征、治疗手段的不同，用同一个定义来判断不同类型的脓毒症可能不能反应真实反应不同病种的病理生理过程，达到早期诊断、早治疗的目的，降低其死亡率。ACCP、SCCM、ESICM和ATS所提出的脓毒症指南定义灵敏度很高，特异度很低，目的是为了更大程度的筛查出脓毒症，但其很大的缺点就是忽略了不同疾病脓毒症的特点，导28 第三军医大学硕士学位论文[4,18,32,33]致误诊以及漏诊的增加。这可能是本研究三组患者脓毒症和严重脓毒症患病率没有差别的原因。针对不同病种脓毒症的特点各有不同，一些协会推出了特异性更[34,35]强的，针对适合不同病种的脓毒症定义，例如烧伤和外科患者的脓毒症定义。4.2.2脓毒症发生的危险因素严重脓毒症的危险因素能够广泛划分为感染的危险因素和发生器官功能不全的危险因素。大多数感染相关的危险因素容易理解，然而感染引起多器官功能不全的危险因素很难被理解。例如，年龄、性别、种族和慢性基础疾病都是严重脓毒症的重要危[4,32][46]险因素。然而，最近的一个研究显示社会经济状况和血流感染的风险成负相关。年龄大于65岁的患者中严重脓毒症的风险大大增加。一半以上严重脓毒症患者有至少一个以上慢性基础疾病。脓毒症更容易发生在慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、慢性肝肾[32]功能不全和糖尿病的患者中。其他的危险因素包括长期住院、营养不良、运用免疫[36-38]抑制剂和植入物。4.2.3脓毒症的病原微生物[27,30,35]革兰氏阳性菌是脓毒症是脓毒症的主要原因之一。近年由于越来越多侵袭性的操作和院内获得性感染的增加，革兰氏阴性菌感染的数量逐渐增多，接近革兰氏[30]阳性球菌感染的数量。在ICU长期住院患者中越来越多的应用广谱抗生素可能会导[16,36]致耐药菌感染的增加。抗生素耐药是一个持续存在的问题，尽管对于死亡率的影[37,38]响不确切，它能够延长住院时间和机械通气时间。国际上实施主要的两个控制耐药策略（合理使用抗生素和预防患者间的交叉感染）的差异能解释不同国家耐药率的[36]差异。严重脓毒症的微生物类型是预后的主要决定因素。尽管大多数最近的研究显示革兰氏阳性菌的发生率逐渐增加，最新的欧洲ICU感染发生率（EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare，EPICII）研究报道革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的感染分[39]别为62.2%和46.8%。感染微生物种类类似其他前期研究，主要是金黄色葡萄球菌[39](20.5%)、假单胞菌的物种(19.9%),大肠杆菌（16.0%)和真菌(19%)。不动杆菌属占所[39]有感染的9%，不同国家之间感染率有显著差异，北美占3%，亚洲占19.2%。多元回归分析显示唯一与住院病死率相关的病原菌是肠球菌、假单胞菌和不动杆菌属。一个包含有510个研究的大型META分析显示与革兰氏阳性菌相比，革兰氏阴性[40]菌死亡率更高。最常见血流感染的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌和大肠杆菌，死亡率分别是20%和19%，低于念珠菌的死亡率（43%）和不动杆菌（40%）。金黄色葡萄球菌引起的肺炎死亡率为41%高于常见的肺炎链球菌的死亡率（13%），绿脓杆菌死亡29 第三军医大学硕士学位论文率最高为77%。这个研究显示感染病原菌类型和感染部位能够决定死亡率，需要纳入[40][41]临床试验的危险分层。然而，大约三分之一的严重脓毒症患者血培养阴性。[42]2002年Albert等进行的研究提供了关于ICU微生物学的意见，因此能够帮助临床医生在培养结果出来之前选择恰当的经验性治疗。一个大型的在5个欧洲国家、加拿大和以色列28个ICU的14364个非选择连续性患者的队列研究。患者分为三组，1.社区获得性感染，2.医院获得性感染。3.ICU获得性感染。这个研究显示五分之一的患者在入ICU时有感染，超过24小时数量增加至三分之一。在后面这个组，粗略的ICU获得性感染的发生率是18.9%，随着入ICU时的感染状态而变化。ICU获得性感染的发生率（26.4%）比非感染患者（15.3%）高1.5倍。换而言之，大约三分之一的ICU获得性感染在入住ICU之前已经发生。分析的微生物学调查结果显示革兰氏阴性菌占大多数，然而念珠菌和其他真菌占分离病原菌的10%。然而，尽管革兰氏阳性菌、念珠菌和其他真菌在感染的不同类别中的比例类似，革兰氏阴性引起的院内感染的发生率显著升高。社区获得性、医院获得性和ICU获得性多重病原菌感染的发生率分别[27]是28.6%、41.5%和33.8%。另一个重要的微生物学研究是Martin等进行的。这个研究调查了美国1979至2001年脓毒症的流行病学。纳入标准如上所述。在这个研究中，美国经人口校正的脓毒症发生率在这20年显著上升。如前期已发表的文献报道，特殊致病菌的相对频率随着时间发生变化，阳性菌占优势并出现了真菌。从1979年至1987年，革兰氏阴性菌是脓毒症的主要致病菌，然而革兰氏阳性菌是最近几年报道的主要致病菌。报道的2000年前引起脓毒症的病原菌中，革兰氏阳性菌占52.1%，革兰氏阴性菌占37.6%，多重感染占4.7%，真菌占4.6%。22年间，记录的引起脓毒症的微生物占所有出院病例的51%，在最初阶段持续增长，随后达到稳定。最主要的相对变化是革兰氏阳性菌的发生率，平均每年增长26.3%。1979年至2000年间真菌引起的脓毒症数量增加了207%。EPISEPSIS研究小组在206个法国ICU进行了一个脓毒[43]症的前瞻性、多中心研究。在这期间，筛查出了3738个严重脓毒症，其中16.6%被认为是首次发病的临床可疑的严重脓毒症。临床或微生物确诊的感染占所有患者的87.6%，70%的患者是入院时发现的。确诊的感染占所有怀疑严重脓毒症病例的90%。然而，微生物学确诊的感染率大约为10%，甚至更低，这个现象可能提示大部分是在培养结果出来之前经验性应用抗生素治疗。关于病因学，这个研究证实革兰氏阳性菌是占当前感染的大多数。[44]呼吸道感染，特别是肺炎是最常见的感染部位，死亡率也是最高的。然而，肺[45]炎的相对重要性随着时间逐渐减轻。男性和酗酒患者更倾向于发生肺炎，然而泌尿30 第三军医大学硕士学位论文[33]生殖系统感染最常在女性患者中发生。其他的常见感染部位包括腹部、皮肤和软组[4,32]织、导管相关性血流感染和心内膜炎。这些数据证明每个研究机构应该进行自己的脓毒症病因学调查。如果为了让患者得到最佳的治疗，知道每个ICU的病原菌很重要，因为这些致病菌能够随着时间改变并在不同类型ICU（例如儿科、外科、非外科、心血管等）中变化。4.3脓毒症诊断标准诊断效能4.3.1脓毒症的定义所有危重的情况中，脓毒症改变了卫生政策，主导研究的方向，为了减少伴随的死亡率，随着积极的、高调的教育活动进入了公众的词汇。然而，当被问到提供一个精确定义时，甚至一个治疗脓毒症患者的执业医师都可能会疑惑。1992年的共识会议把脓毒症定义为怀疑或确诊的感染加上四条全身炎症反应综合症标准中的两条。然而，尽管灵敏，但采集的未验证的变量缺乏特异性。确实，大多数入住危重症医学科的患者都是SIRS阳性，然而感染的假设可能是误诊的，意思是说尽管经常采用脓毒症诊断，但仍然不能够确诊的。2001年召开了第二次共识会议，通过维持1992年的疾病构成并进一步扩展了临床和实验室的描述宿主对感染的变化多端反应的变量列表，使特异性变得复杂化。为了适合临床实验纳入标准，治疗指南和回顾性分析数据库，产生了其他扩展定义，这些定义产生了广泛矛盾的脓毒症和脓毒性休克流行病学研究。结果，最近报道的细化脓毒症发病率和死亡率趋势的有效性是值得怀疑的。公众认识的影响、高分的研究文献和还款公式似乎使基于出院诊断编码识别的脓毒症患者[39]变得复杂化。运用声明的数据，Rhee等发现2003至2011之间脓毒症增加了170%。然而，同一时期，这些研究者发现美国医院的祝愿患者脓毒症发生率下降了22%，脓毒症的主要原因是肺炎。然而，估计每年全球有1900万住院患者发生脓毒症，最近完成的早期目标导向性治疗影响的多中心实验努力寻找计划率。运用美国全国的住院人群数据库，通过四种单独的数据提取方法分析，计算的严重脓毒症年发病率差异3.5[39]倍（每10万人中发病300至1031例），死亡率差异2倍（从14.7%至29.9%）。澳大利亚和新西兰ICU的数据与同等数量意大利ICU相比，前者脓毒性休克患者的数量[40,41]是后者的10倍，死亡率分别是22%和61%。所以现在，第二次共识会议后十年，什么因素作出重访和再次定义脓毒症的决定？首先，我们基本的病理生理学知识扩张了，建立了完善的最基本发生自我伤害的宿主反应作用。甚至，在2010Merinoff研讨会上脓毒症定义为“当机体对于感染损伤自身[42]组织时发生的威胁生命的情况”。然而，高度负责的宿主反应的决定因素的理解依31 第三军医大学硕士学位论文然是相当初级的。特别的，认识到当适应性和保护性自我平衡/非稳态的反应变得失衡，因此恰当治疗性的干预的最佳时机对于恶化来说是有必要的。第二，SIRS标准过度非特异性而变得没有价值。基于SIRS的定义将通过简单定义识别大多数患者，甚至一个普通感冒也认为是脓毒性的。脓毒症因此需要清晰的描述直接的不复杂感染为引起器官功能不全的宿主反应过程。第三，认识到怀疑/确诊感染患者的器官功能不全可能性很重要，认识是否尚未诊断的感染引起新的器官功能不全同样重要。第四，耐药细菌的出现需要谨慎使用抗生素，然而一些回顾性分析强烈建议提前使用抗生素减少死亡率。我们需要打破这个平衡。第五，采用大型电子数据库捕捉连续性的临床、实验室和影像数据的能力应该极大促进新的、更精确和有效定义的发展。应在当前运用的识别器官功能不全的任何病理生理和生化指标之前证明这些结构。并发症对于脓毒症相关预后的影响和真实的归因死亡率也可能更好的得到理解。第六，我们需要更充分理解的脓毒症异质性，进一步调和识别异质性人群的需要。发生感染的异质性是病原菌类型、器官承受能力、感染部位和持续时间的多样化。患者的异质性是潜在年龄、性别、基因组成、合并症、同时的药物治疗等。宿主反应的异质性表现通过器官功能和脏器功能之间的相互作用共同表现的。宿主反应受到不同设施优良医疗保健系统和差异的地方管理政策实施的干预措施影响。每个这个措施可能影响脓毒症相关预后和对特殊治疗的反应。我们建议接受普通异质性并更好地以其作为特征，因为未来不能识别出纯粹同质的脓毒性人群。当评估新的治疗和在评估当前药物的时候，精确医疗应该成为规范。这些方法应可能增加在迄今为止治疗效果差领域成功的可能性。就现有治疗的大规模随机对照实验而言，这些注意事项同样适用于新的生物制剂的应用。我们对于脓毒症的理解支持采用策略方法，一个标准不能满足所有。运用验证的变量的单个普通定义应该支持一个更为精确的流行病学特征，恰当的介入实验的力量，供应商和介入治疗的基准。同样的过程应该应用于其他的脓毒性病理生理方面。例如，脓毒性休克的定义当前围绕血压变化和/或乳酸水平变化，没有明[4,5]确定义充足的液体复苏和持续的低血压。随着新发现逐渐出现，定义脓毒症必须是一个持续的需要最小或最大重复修订的过程。与取决于变化大小的软件功能从版本1.0至1.1或者至2.0升级大致相同，新的脓毒症定义一定要精确至版本3.0，3.2等等，直到最后完全修订产生脓毒症4.0。4.3.2脓毒症诊断标准诊断效能本组研究还发现，无论采用哪一个版本的脓毒症诊断标准，其诊断的灵敏度和特32 第三军医大学硕士学位论文异度都相似，三个标准之间无统计学差异。没有诊断或正确的筛查，任何目标性的治疗都是没有根据的。因此，相对于脓毒症指南中提出的目标性治疗，诊断也是基础标准的进展。1992年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议委员会制定的脓毒症定[18]义，是一个划时代的事件。2001年和2012年重新修订脓毒症的标准，是为了更贴近于临床，更好地反映脓毒症这一特殊的病理生理过程，提高其诊断的灵敏度，达到[4,5]早期诊断、早期治疗，减少危重患者死亡率的目的。虽然国际脓毒症诊断标准不断进行了修订，但目前国内外公认的脓毒症定义依然是由感染引发的SIRS即为脓毒症。为了更大程度地筛查出脓毒症，SIRS过度敏感，缺乏特异性。但产生SIRS的病因是多方面的，它既可由感染引起，也可由大手术、创伤、烧伤、急性胰腺炎等非感染因[1]素造成。脓毒症的病理生理基础是感染引起的宿主反应而造成的组织损害和器官功能不全。感染是病原微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔所引发的病理学过程。故我们选择病原菌培养阳性作为评价脓毒症感染诊断标准的指标，这与新英格兰杂志[6]发表的美国一个长达21年的脓毒症流行病学研究所采用的标准是一致的。我们选择病原菌培养作为诊断脓毒症感染客观指标，如前所述，一些重要的研究[43]增强了我们对于严重脓毒症的理解。首先，2002年Albert等人进行的有趣的研究提供了关于ICU微生物学的意见，因此能够帮助临床医生在培养结果出来之前选择恰当的经验性治疗。一个大型的在5个欧洲国家、加拿大和以色列28个ICU的14364个[25]非选择连续性患者的队列研究。患者分为三组：社区获得性感染、医院获得性感染、ICU获得性感染。这个研究显示五分之一的患者在入ICU时有感染，超过24小时数量增加至三分之一。在后面这个组，粗略的ICU获得性感染的发生率是18.9%，随着入ICU时的感染状态而变化。ICU获得性感染的发生率（26.4%）比非感染患者（15.3%）[25]高1.5倍。换而言之，大约三分之一的ICU获得性感染在入住ICU之前已经发生。共同分析的微生物学调查结果显示革兰氏阴性菌占大多数，然而念珠菌和其他真菌占分离病原菌的10%。然而，尽管革兰氏阳性菌、念珠菌和其他真菌在感染的不同类别中的比例类似，革兰氏阴性引起的院内感染的发生率显著升高。社区获得性、医院获得性和ICU获得性多重病原菌感染的发生率分别是28.6%、41.5%和33.8%。另一个重[6]要的微生物学研究是Martin等进行的。这个研究调查了美国1979至2001年脓毒症的流行病学。纳入标准如上所述。在这个研究中，美国经人口调整的脓毒症发生率在这20年显著上升。如前期已发表的文献报道，特殊致病菌的相对频率随着时间发生变化，阳性菌占优势并出现了真菌。从1979年至1987年，革兰氏阴性菌是脓毒症的主要致病菌，然而革兰氏阳性菌是最近几年报道的主要致病菌。报道的2000年前引起脓33 第三军医大学硕士学位论文毒症的病原菌中，革兰氏阳性菌占52.1%，革兰氏阴性菌占37.6%，多重感染占4.7%，真菌占4.6%。22年间，记录的引起脓毒症的微生物占所有出院病例的51%，在最初阶段持续增长，随后达到稳定。最主要的相对变化是革兰氏阳性菌的发生率，平均每[6]年增长26.3%。1979年至2000年间真菌引起的脓毒症数量增加了207%。EPISEPSIS在206个法国ICU进行了一个脓毒症的前瞻性、多中心研究。在这期间，筛查出了3738[44]个严重脓毒症，其中16.6%被认为是首次发病的临床可疑的严重脓毒症。临床或微生物确诊的感染占所有患者的87.6%，70%的患者是入院时发现的。确诊的感染占所有怀疑严重脓毒症病例的90%。然而，微生物学确诊的感染率大约为10%，甚至更低，这个现象可能提示大部分是在培养结果出来之前经验性应用抗生素治疗。关于病因学，[44]这个研究证实革兰氏阳性菌是占当前感染的大多数。这些数据证明每个研究机构应该进行自己的脓毒症病因学调查。如果为了让患者得到最佳的治疗，知道每个ICU的病原菌很重要，因为这些致病菌能够随着时间改变并在不同类型ICU（例如儿科、外科、非外科、心血管等）中变化。大多数创伤患者的发生感染的高危因素多，都符合怀疑感染，再加上创伤病人均符合SIRS的诊断，故也都符合脓毒症的诊断，创伤和外科导致系统性炎症反应，且[32,33]当前指南制定的脓毒症定义过于广泛，灵敏度高，特异度低，这些脓毒症的诊断标准对确诊脓毒症几乎没有帮助，所以必须有一个合适的标准来判断三个版本脓毒症[34,的诊断效力。一些文章修改并推出了适合特定患者如烧伤和外科患者的脓毒症定义35]。细菌学确诊感染将提高特异性，故针对脓毒症指南定义中的诊断或怀疑感染，病原菌培养阳性能够很好的符合这一定义，达到诊断脓毒症感染的确定性指标的目的。此外，本研究发现，无论哪个版本，其脓毒症的救治结局差异没有统计学意义。因此在中国目前的条件下，脓毒症的诊断应更鼓励、更重视病原学的证据。此外，相比1992年诊断标准，2001年和2012年的指南使用“Table1”中的“someofthefollowing”替代之前“SIRS”+“infection”的脓毒症诊断，目的是为了更好地反映宿主对于感染的反应，更贴近于临床，便于临床医生理解脓毒症的病理生理过程，更大程[18,32,45]度地筛查出脓毒症，达到早期诊断、早期治疗、降低死亡率的目的。但是2014年发表在新英格兰杂志上的ProCESS研究和ARISE研究指出，目标化治疗并不能改[46,47]善脓毒症患者的预后。其中可能的原因之一，就是对脓毒症诊断标准的把握并非[21,48]易事。2001年和2012年的脓毒症标准过于复杂，在真正的临床实际中并不容易被掌握。对于创伤患者而言，临床情况更加复杂，对于脓毒症诊断标准之一的感染或可疑感染而言，但凡有开放创面的创伤患者即可符合，因此需要适用于创伤患者的诊34 第三军医大学硕士学位论文断效力更好的脓毒症诊断标准。[48]一项美国研究同样发现，1992年标准和2001标准诊断脓毒症的效力并无差异。此外这项研究还发现，临床医生对脓毒症的诊断和国际定义是不符合的，以至于临床[48]认识脓毒症的程度很低。另一项来自美国和欧洲的关于脓毒症认知情况的调查研究[21]显示，脓毒症的公共认识情况也很差。2001年和2012年标准与1992年标准相比，[18,32,45]条目过多，理解困难，诊断相对复杂。在诊断特异度和灵敏度没有差异的情况下，使用2001年和2012年标准可能会造成脓毒症诊断困难，甚至漏诊、误诊。以至[2,15,49]于在一些脓毒症的临床研究中，依然使用1992年的脓毒症诊断标准。[32,45]虽然指南中说明，使用“Biomarker”来诊断脓毒症依然“premature”，但是越来越多的研究在寻找使用新的“Biomarker”来达到精确诊断脓毒症的目的，这是未来研究[32,50]的方向。下一步需要设计更精确的前瞻性临床随机试验对创伤患者的类sepsis症状与脓毒症诊断、预后进行研究，以寻找性价比更高的途径来处理创伤后脓毒症患者平衡误诊与漏诊的关系。4.4脓毒症认知与脓毒症发生、预后的关系我们的研究发现，脓毒症的死亡率是与医护人员对于脓毒症指南的认知程度呈负相关的。但是根据国外对医生和护士关于脓毒症指南认知程度的调查显示，医生和护士对于脓毒症和严重脓毒症的症状和体征以及脓毒症治疗的认知以及依从程度都是很[1]差的。大量研究证实，脓毒症指南制定的早期目标性治疗能够显著降低脓毒症患者[18,32,45]的死亡率，改善患者预后。这个是和我们研究的结论是一致的。因此在中国西部地区脓毒症患病率和死亡率相当高的地区，更强调对于医护人员关于脓毒症指南知识的培训，增加其对脓毒症患者特别是创伤后脓毒症患者的关注，增加其对脓毒症指南的依从性，进而达到使脓毒症患者获益的目的。尽管统计学上有缺陷，大量的研究证据显示基于循证医学的干预措施能够改变医护人员的行为，早期认识到脓毒症，采取持续性的循证医学干预措施从而改善严重脓[46,47]毒症和脓毒性休克患者的预后。2003年的由ESICM，SCCM和ISF发起的“拯[19]救脓毒症战役”其中一个部分就是增加调查医生对脓毒症的观点和相关知识的了解。SSC提出了一下六点旨在减少全球严重脓毒症死亡率的行动计划，希望通过这些措施[2]减少25%的脓毒症死亡率。这六点分别是：①树立脓毒症的观念；②早期精确诊断脓毒症；③合理采取恰当的治疗和干预措施；④对医护人员关于脓毒症诊断、治疗和管理的教育；⑤关注ICU脓毒症患者的后期康复；⑥开发脓毒症治疗的标准化流程。与SSC的倡议同时，2003年美国健康基金会联合医院、联合委员会认可的医疗机构35 第三军医大学硕士学位论文[3]和Hopkins大学共同发起了一项为期3年的ICU中严重脓毒症质量改进计划。美国[3]公立医院近2年开发了一些针对严重脓毒症的治疗指南。脓毒症复杂病理生理的过程需要针对器官功能不全的综合治疗措施，单一的治疗措施并不能改变脓毒症患者的预后。脓毒症知识的匮乏减弱了公众早期认识脓毒症以及早期治疗的能力，然而这种能力对于脓毒症的预后来说恰恰是非常重要的。一个国际的对1058个医生进行的脓毒症调查显示，临床医生对脓毒症的诊断和治疗都是非常困难的。法国、德国、意大利、西班牙、英国和美国仅仅有17%的医生同意当前脓毒[21][21]症的诊断。当前脓毒症定义的不清晰是医生脓毒症知识掌握差最主要的原因。当前脓毒症病理生理学的进展、脓毒症定义的不清楚和改善预后的需要迫切。4.5本研究的局限性本研究也存在一些局限性，为期1天的横断面调查对于脓毒症诊断虽然不存在局限性，但季节不同，中心ICU收治患者的种类会有所差别，可能会造成预测模型的一些偏差。横断面调查研究忽略了季节因素对于脓毒症流行病学的影响，需要进行前瞻性的随机对照实验进一步研究。仅仅随访了28天死亡率而不是最终病死率，没有分析具体死亡原因。要更多相当的机构进行广泛、深入的合作，以对中国西部地区患者脓毒症的发生有更深入的了解。36 第三军医大学硕士学位论文全文总结至今脓毒症在全世界范围对于临床医生和医疗人员来说仍然是一个持续的挑战。尽管有所下降，但脓毒症的死亡率相当的高，严重脓毒症的住院死亡率大约为25%，脓毒性休克的死亡率接近50%。我们通过流行病学研究常用的横断面调查的方法，对中国西部地区进行为期一天的脓毒症流行病学调查，同时采用问卷的形式对医疗人员进行脓毒症指南知识调查。我们的结论如下：1．中国西部地区脓毒症和严重脓毒症的患病率较高；2．脓毒症的患病率、死亡率与入住重症医学科伤病种类无关；3.三个版本诊断标准对于脓毒症的诊断效能没有差异，1992年标准相对简单，可能更有利于脓毒症的诊断；4．医护人员对脓毒症指南认知状况与脓毒症患者的预后有关，认知状况与预后呈负相关，认知评分越高，死亡率越低。37 第三军医大学硕士学位论文参考文献[1]MannEA,BaunMM,MeiningerJC,etal.Comparisonofmortalityassociatedwithsepsisintheburn,trauma,andgeneralintensivecareunitpatient:asystematicreviewoftheliterature[J].Shock,2012,37(1):4-16.[2]WafaisadeA,LeferingR,BouillonB,etal.Epidemiologyandriskfactorsofsepsisaftermultipletrauma:ananalysisof29,829patientsfromtheTraumaRegistryoftheGermanSocietyforTraumaSurgery[J].Criticalcaremedicine,2011,39(4):621-628.[3]OsbornTM,TracyJK,DunneJR,etal.Epidemiologyofsepsisinpatientswithtraumaticinjury[J].Criticalcaremedicine,2004,32(11):2234-2240.[4]LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].Criticalcaremedicine,2003,31(4):1250-1256.[5]DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012[J].Criticalcaremedicine,2013,41(2):580-637.[6]MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(16):1546-1554.[7]AndersonRN,StatisticsNCfH.Deaths:leadingcausesfor2001[J].2003,[8]UrtechoJ,SnappM,SperlingM,etal.HospitalmortalityinprimaryadmissionsofsepticpatientswithstatusepilepticusintheUnitedStates*[J].Criticalcaremedicine,2013,41(8):1853-1862.[9]WatsonRS,CarcilloJA,Linde-ZwirbleWT,etal.TheepidemiologyofseveresepsisinchildrenintheUnitedStates[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2003,167(5):695-701.[10]CarletJ,AliAB,ChalfineA.Epidemiologyandcontrolofantibioticresistanceintheintensivecareunit[J].Currentopinionininfectiousdiseases,2004,17(4):309-316.[11]ZimmermanJE,KramerAA,KnausWA.ChangesinhospitalmortalityforUnitedStatesintensivecareunitadmissionsfrom1988to2012[J].Criticalcare,2013,17(2):R81.38 第三军医大学硕士学位论文[12]AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare[J].Criticalcaremedicine,2001,29(7):1303-1310.[13]Fariñas‐ÁlvarezC,FarinasM,Fernández‐MazarrasaC,etal.Analysisofriskfactorsfornosocomialsepsisinsurgicalpatients[J].BritishJournalofsurgery,2000,87(8):1076-1081.[14]MooreLJ,McKinleyBA,TurnerKL,etal.Theepidemiologyofsepsisingeneralsurgerypatients[J].TheJournaloftrauma,2011,70(3):672-680.[15]EliasAC,MatsuoT,GrionCM,etal.Incidenceandriskfactorsforsepsisinsurgicalpatients:acohortstudy[J].Journalofcriticalcare,2012,27(2):159-166.[16]FerrerR,Martin-LoechesI,PhillipsG,etal.Empiricantibiotictreatmentreducesmortalityinseveresepsisandsepticshockfromthefirsthour:resultsfromaguideline-basedperformanceimprovementprogram*[J].Criticalcaremedicine,2014,42(8):1749-1755.[17]MillerIIIRR,DongL,NelsonNC,etal.Multicenterimplementationofaseveresepsisandsepticshocktreatmentbundle[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2013,188(1):77-82.[18]BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMConsensusConferenceCommittee.AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.[19]SladeE,TamberPS,VincentJL.TheSurvivingSepsisCampaign:raisingawarenesstoreducemortality[J].Criticalcare,2003,7(1):1-2.[20]PoezeM,RamsayG,GerlachH,etal.Aninternationalsepsissurvey:astudyofdoctors'knowledgeandperceptionaboutsepsis[J].Criticalcare,2004,8(6):R409-413.[21]RubulottaFM,RamsayG,ParkerMM,etal.Aninternationalsurvey:Publicawarenessandperceptionofsepsis*[J].Criticalcaremedicine,2009,37(1):167-170.[22]AssuncaoM,AkamineN,CardosoGS,etal.Surveyonphysicians'knowledgeofsepsis:dotheyrecognizeitpromptly?[J].Journalofcriticalcare,2010,25(4):545-552.39 第三军医大学硕士学位论文[23]deLeón-RosalesSP,Molinar-RamosF,Domínguez-CheritG,etal.PrevalenceofinfectionsinintensivecareunitsinMexico:Amulticenterstudy[J].Criticalcaremedicine,2000,28(5):1316-1321.[24]EngelC,BrunkhorstFM,BoneHG,etal.EpidemiologyofsepsisinGermany:resultsfromanationalprospectivemulticenterstudy[J].Intensivecaremedicine,2007,33(4):606-618.[25]VincentJ,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy[J].CRITICALCAREMEDICINE-BALTIMORE-,2006,34(2):344.[26]LevyMM,DellingerRP,TownsendSR,etal.TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis[J].Intensivecaremedicine,2010,36(2):222-231.[27]SilvaE,PedroMdeA,SogayarAC,etal.BrazilianSepsisEpidemiologicalStudy(BASESstudy)[J].Criticalcare,2004,8(4):R251-260.[28]MooreLJ,MooreFA,ToddSR,etal.Sepsisingeneralsurgery:the2005-2007nationalsurgicalqualityimprovementprogramperspective[J].Archivesofsurgery,2010,145(7):695-700.[29]MooreLJ,MooreFA,JonesSL,etal.Sepsisingeneralsurgery:adeadlycomplication[J].Americanjournalofsurgery,2009,198(6):868-874.[30]Linde-ZwirbleWT,AngusDC.Severesepsisepidemiology:sampling,selection,andsociety[J].Criticalcare,2004,8(4):222-226.[31]AlbertiC,Brun-BuissonC,BurchardiH,etal.EpidemiologyofsepsisandinfectioninICUpatientsfromaninternationalmulticentrecohortstudy[J].Intensivecaremedicine,2002,28(2):108-121.[32]DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012[J].Intensivecaremedicine,2013,39(2):165-228.[33]WeissM,Huber-LangM,TaenzerM,etal.Differentpatientcasemixbyapplyingthe2003SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISsepsisdefinitionsinsteadofthe1992ACCP/SCCMsepsisdefinitionsinsurgicalpatients:aretrospectiveobservationalstudy[J].BMCmedicalinformaticsanddecisionmaking,2009,9(25.[34]MooreLJ,MooreFA.Epidemiologyofsepsisinsurgicalpatients[J].TheSurgical40 第三军医大学硕士学位论文clinicsofNorthAmerica,2012,92(6):1425-1443.[35]HoganBK,WolfSE,HospenthalDR,etal.CorrelationofAmericanBurnAssociationsepsiscriteriawiththepresenceofbacteremiainburnedpatientsadmittedtotheintensivecareunit[J].Journalofburncare&research:officialpublicationoftheAmericanBurnAssociation,2012,33(3):371-378.[36]EliasACGP,MatsuoT,GrionCMC,etal.Incidenceandriskfactorsforsepsisinsurgicalpatients:acohortstudy[J].Journalofcriticalcare,2012,27(2):159-166.[37]DavenportDL,FerrarisVA,HosokawaP,etal.Multivariablepredictorsofpostoperativecardiacadverseeventsaftergeneralandvascularsurgery:resultsfromthepatientsafetyinsurgerystudy[J].JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons,2007,204(6):1199-1210.[38]EsperAM,MossM,LewisCA,etal.Theroleofinfectionandcomorbidity:Factorsthatinfluencedisparitiesinsepsis[J].Criticalcaremedicine,2006,34(10):2576.[39]RheeC,GohilS,KlompasM.Regulatorymandatesforsepsiscare—reasonsforcaution[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(18):1673-1676.[40]SalvoI,DeCianW,MusiccoM,etal.TheItalianSEPSISstudy:preliminaryresultsontheincidenceandevolutionofSIRS,sepsis,severesepsisandsepticshock[J].Intensivecaremedicine,1995,21(2):S244-S249.[41]KaukonenK-M,BaileyM,SuzukiS,etal.MortalityrelatedtoseveresepsisandsepticshockamongcriticallyillpatientsinAustraliaandNewZealand,2000-2012[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2014,311(13):1308-1316.[42]CzuraCJ."Merinoffsymposium2010:sepsis"-speakingwithonevoice[J].Molecularmedicine,2011,17(1-2):2-3.[43]AlbertiC,Brun-BuissonC,BurchardiH,etal.EpidemiologyofsepsisandinfectioninICUpatientsfromaninternationalmulticentrecohortstudy[J].Intensivecaremedicine,2002,28(2):108-121.[44]GroupES.EPISEPSIS:areappraisaloftheepidemiologyandoutcomeofseveresepsisinFrenchintensivecareunits[J].Intensivecaremedicine,2004,30(4):580-588.[45]LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].Intensivecaremedicine,2003,29(4):41 第三军医大学硕士学位论文530-538.[46]InvestigatorsA,GroupACT,PeakeSL,etal.Goal-directedresuscitationforpatientswithearlysepticshock[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2014,371(16):1496-1506.[47]AngusDC,YealyDM,KellumJA,etal.Protocol-basedcareforearlysepticshock[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2014,371(4):386.[48]BrownT,Ghelani-AllenA,YeungD,etal.Comparativeeffectivenessofphysiciandiagnosisandguidelinedefinitionsinidentifyingsepsispatientsintheemergencydepartment[J].Journalofcriticalcare,2014,[49]VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy*[J].Criticalcaremedicine,2006,34(2):344-353.[50]PierrakosC,VincentJL.Sepsisbiomarkers:areview[J].Criticalcare,2010,14(1):R15.42 第三军医大学硕士学位论文文献综述脓毒症临床及流行病学研究进展全世界范围，对于临床医生和医疗工作者来说脓毒症都是一个持续的挑战。最近的研究显示在不同的国家脓毒症的人群发病率非常高。脓毒症和严重脓毒症（脓毒症[1,2]伴有器官功能不全）是住院患者死亡的最主要原因，是非心脏重症医学科（intensivecareunits，ICU）危重患者死亡的最常见的原因。不同人种和民族之间，脓毒症的发[32,33]病率是不一样的。ICU患者严重脓毒症的发病率在6%~54%之间，死亡率在20%~60%之间，并随着疾病严重程度逐渐上升。尽管近几年死亡率有所减少，严重脓毒症[27]和脓毒性休克的发病率是增加的，因此总的死亡率是增加的。与普通人群相比，脓毒症幸存者的长期健康相关的生活质量显著降低。一些因素可能与ICU中脓毒症高的[26][3]发病率和死亡率有关，包括：①高龄；②入院前的基础疾病；③营养状况差；④[32,长期入住ICU；⑤越来越多的严重创伤后或者急性心肌梗塞后处于康复期的幸存者34][31]；⑥对于侵袭性诊断和治疗手段的依赖⑦越来越多采用免疫抑制药物；⑧区域性[55]创伤救治体系的增加，以前死于院前或院内紧急救治阶段的严重创伤患者存活下来；[57]⑨细菌以及其他的病原菌越来越多的对抗生素耐药等。准确的脓毒症数据能够帮助ICU医生预防脓毒症的发生，理解脓毒症的流行病学特征，进一步评估脓毒症治疗策略的有效性。同时，对于医疗政策的制定，医疗资源的配置来说，也都是非常重要的。1.脓毒症概述1.1已发表脓毒症定义脓毒症定义为机体对感染所产生的宿主反应，并有可能进一步发展为多器官功能[3]不全，甚至引起死亡。1992年，美国胸科医师学会和危重病医学会（AmericanCollegeofChestPhysiciansandSocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference，ACCP/CCMCC）提出了系统性炎症反应（systemicinflammatoryresponsesyndrome，[3]SIRS）、脓毒症和严重脓毒症的共识定义。SIRS的标准基于体温、心率、呼吸和白细胞计数，符合四条标准的其中两条便定义为SIRS。脓毒症定义为感染引起的系统性炎症反应。严重脓毒症定义为脓毒症合并有器官功能不全或者灌注不足（如，乳酸升[1,2]高、少尿或意识障碍）。脓毒性休克为严重脓毒症伴有低血压（收缩压＜90mmHg43 第三军医大学硕士学位论文[1]或在基线水平降低≥40mmHg）。2001年和2012年，危重病医学会/欧洲重症监护医学协会/美国胸科医师学会/美国胸科协会/外科感染协会(SocietyofCriticalCareMedicine/EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine/AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanThoracicSociety/SurgicalInfectionSociety，[4,5]SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）修订了这些定义。脓毒症标准修订为感染加上临床[4,5]和实验室指标的诊断标准中的任何一条，见表1。表1脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准1992标准2001标准2012标准一般临床特征发热>38.3√√>38√低体温<36√√√心率>90√√√气促>30√√>20√精神状态改变√√明显水肿或液体正24h>20ml/kg√√平衡高血糖且无糖尿病>7.7mmol/L√>6.1mmol/L√炎症反应指标白细胞增多>12,000uL-1√√√白细胞减少<4000uL-1√√√幼稚超过10%√√√CRP>正常2个标准差√√PCT>正常2个标准差√√血流动力学变量混合静脉氧饱和度ScvO2>70%√心指数SV>3.5L/min.m2√44 第三军医大学硕士学位论文低血压<90mmHg,MAP<70mmHg√√成人SBP下降40mmHg器官功能障碍指标动脉低氧血症PaO2/FiO2<300√√PaO2/FiO2<200呼吸支持√急性少尿足够液体复苏，尿量√√<0.5mL/kg/h，2h<500ml/24h√血肌酐上升>44.2umol/L>0.5mg/dl√√肌酐>3.5mg/dl或>300umol/L√凝血功能异常INR>1.5或APTT>60s√√SOFA>2√肠梗阻肠鸣音消失√√血小板减少<100000uL-1√√<50000uL-1√高胆红素血症>4mg/dl或70umol/L√√>6mg/dl或102umol/L√组织灌注指标高乳酸血症>3mmol/L√高乳酸血症>1mmol/L√毛细血管再灌注能力降低√√瘀斑形成√√1.2拟更新的脓毒症定义第二次脓毒症共识会议后十年，世界危重症协会拟制定脓毒症的新定义，然而什么因素促进再次修订定义脓毒症的决定？首先，我们基本的病理生理学知识扩张了，[18,19]建立了完善的最基本发生自我伤害的宿主反应机制。在2010Merinoff研讨会上[20]脓毒症定义为“当感染损伤机体时自身组织发生的威胁生命的情形”。然而，对于宿主反应的决定因素的理解依然是相当初级的。特别的，认识到当适应性和保护性自我平衡/非稳态的反应变得失衡，因此恰当治疗性的干预的最佳时机对于减轻危害来说是有必要的。第二，SIRS标准非特异性过高而变得没有价值。基于SIRS的定义识别45 第三军医大学硕士学位论文大多数单纯感染的患者，甚至一个普通感冒也会认为是脓毒性的。因此需要清晰的描述直接脓毒症为感染引起器官功能不全的宿主反应过程。第三，认识到怀疑/确诊感染患者的器官功能不全可能性很重要，认识是否尚未诊断的感染引起新的器官功能不全[21]同样重要。第四，耐药细菌的出现需要谨慎使用抗生素，然而一些回顾性分析强烈[22,23]建议提前应用抗生素可以减少死亡率。我们需要打破这个平衡。第五，采用大型电子数据库采集连续性的临床、实验室和影像数据的能力可以极大促进新的、更精确和有效定义的发展。应在当前运用的识别器官功能不全的任何病理生理和生化指标之前证明这些结构。也能更好的得到理解并发症对于脓毒症相关预后和真实的归因死亡[17,24]率的影响。第六，我们需要更充分理解的脓毒症人体异质性，进一步满足强调和识别人群异质性的需要。发生感染的异质性是病原菌类型、器官承受能力、感染部位和持续时间的多样化。患者的异质性是潜在年龄、性别、基因组成、合并症、同时的药物治疗等。宿主反应的异质性表现通过器官功能和脏器功能之间的相互作用共同表现的。宿主反应受到不同设施优良医疗保健系统和差异的地方管理政策实施的干预措施影响。每个措施可能影响脓毒症相关预后和对特殊治疗的反应。我们建议接受普通[25]异质性并更好地以其作为特征，因为未来不能识别出纯粹同质的脓毒性人群。当评估新的治疗和当前药物的时候，精确医疗应该成为规范。可以增加这些方法在迄今为止治疗效果差领域成功的可能性。就现有治疗的大规模随机对照实验而言，这些注意事项同样适用于新的生物制剂。我们对于脓毒症的理解支持采用策略方法，因为一个标准不能满足所有。运用验证变量的单个普通定义应该支持一个更为精确的流行病学特征，恰当的介入实验的力量，供应商和介入治疗的基准。同样的过程应该应用于其他的脓毒性病理生理方面。例如，脓毒性休克的定义当前围绕血压变化和/或乳酸水平变化，没有明确定义充足的液体复苏和持续的低血压。随着新发现逐渐出现，定义脓毒症必须是一个持续的需要最小或最大重复修订的过程。与取决于变化大小的软件功能从版本1.0至1.1或者至2.0升级大致相同，新的脓毒症定义一定要精确至版本3.0，3.2等等，直到最后完全修订产生脓毒症4.0。1.3脓毒症定义与流行病学研究诊断标准是脓毒症流行病学研究最关键的问题。尽管我们有关于脓毒症相关（从[4]脓毒症到脓毒性休克）的一致共识定义，这些定义都是最近才被反复评估的，没有能够检验这些脓毒症共识定义的金标准。然而，由于脓毒症是有着多个症状的综合征，这些综合征也出现在非感染性疾病中，故脓毒症对于内科医生来说也是一种挑战。由46 第三军医大学硕士学位论文于这些原因，为了比较这些研究知道每个特定研究的作者采用的定义是非常重要的。[6,7]一些作者在前瞻性研究中运用共识的定义，然而其他在管理性数据库中运用编码数据的共识标准。因为这些采集和编码的管理性数据是为了其他目的，运用检验实践确定识别的有效性是非常重要的。总而言之，不同诊断标准产生了不同的患病率和发病率，有助于发现文章的变异性。为了减少危重病伴随的死亡率，脓毒症改变了卫生政策，主导了临床研究的方向，伴随着积极的、高调的教育活动进入了公众的视线。然而，当被问到脓毒症的精确定义时，甚至治疗脓毒症患者的执业医师都可能会疑惑。1992年的共识会议把脓毒症定[3]义为怀疑或确诊的感染加上四条全身炎症反应综合征标准中的两条。然而，尽管脓[8]毒症定义的灵敏度高，但诊断采集的未验证的变量缺乏特异性。大多数入住危重症医学科的患者都是SIRS阳性的，然而感染的假设可能是误诊的，意思是说尽管经常采用脓毒症诊断，但仍然不能够确诊脓毒症。2001年召开了第二次共识会议，通过维持1992年的定义构成并进一步扩展了临床和实验室的描述宿主对感染的变化多端反[4]应的变量列表，使诊断特异性变得复杂化。为了适合临床实验纳入标准，治疗指南和回顾性分析数据库的要求，产生了其他扩展定义，这些定义产生了广泛矛盾的脓毒[9-11]症和脓毒性休克流行病学研究。结果，最近报道的脓毒症发病率和死亡率精确趋势的有效性是值得怀疑的。公众认识的影响、高分的研究文献和还款公式似乎使基于出院诊断编码识别的脓毒症患者[12][12]变得复杂化。运用声明的数据，Rhee等发现2003至2011之间脓毒症增加了170%。然而，同一时期，这些研究者发现美国医院的住院患者脓毒症发生率下降了22%，脓[12][13]毒症的主要病因是肺炎。然而，估计每年全球有1900万住院患者发生脓毒症，[14,15]最近完成的早期目标导向性治疗影响的多中心试验努力寻找计划的发病率。运用全美的住院人群数据库，通过四种单独的数据提取方法分析，计算的严重脓毒症年发病率之间差异3.5倍（每10万人中发病300例至1031例），死亡率差异2倍（从14.7%[16]至29.9%）。澳大利亚和新西兰ICU的数据与同等数量意大利ICU相比，前者脓毒[17]性休克患者的数量是后者的10倍，死亡率分别是22%和61%。2.脓毒症病因及影响因素2.1脓毒症的病因[27,30,35]革兰氏阳性菌是脓毒症是脓毒症的主要原因之一。近年由于越来越多侵袭性的操作和院内获得性感染的增加，革兰氏阴性菌感染的数量逐渐增多，接近革兰氏[30]阳性球菌感染的数量。在ICU长期住院患者中越来越多的应用广谱抗生素可能会导47 第三军医大学硕士学位论文[16,36]致耐药菌感染的增加。抗生素耐药是一个持续存在的问题，尽管对于死亡率的影[37,38]响不确切，它能够延长住院时间和机械通气时间。国际上实施主要的两个控制耐药策略（合理使用抗生素和预防患者间的交叉感染）的差异能解释不同国家耐药率的[36]差异。严重脓毒症的微生物类型是预后的主要决定因素。尽管大多数最近的研究显示革兰氏阳性菌的发生率逐渐增加，最新的欧洲ICU感染发生率（EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare，EPICII）研究报道革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的感染分[39]别为62.2%和46.8%。感染微生物种类类似其他前期研究，主要是金黄色葡萄球菌[39](20.5%)、假单胞菌的物种(19.9%),大肠杆菌（16.0%)和真菌(19%)。不动杆菌属占所[39]有感染的9%，不同国家之间感染率有显著差异，北美占3%，亚洲占19.2%。多元回归分析显示唯一与住院病死率相关的病原菌是肠球菌、假单胞菌和不动杆菌属。一个包含有510个研究的大型META分析显示与革兰氏阳性菌相比，革兰氏阴性[40]菌死亡率更高。最常见血流感染的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌和大肠杆菌，死亡率分别是20%和19%，低于念珠菌的死亡率（43%）和不动杆菌（40%）。金黄色葡萄球菌引起的肺炎死亡率为41%高于常见的肺炎链球菌的死亡率（13%），绿脓杆菌死亡率最高为77%。这个研究显示感染病原菌类型和感染部位能够决定死亡率，需要纳入[40][41]临床试验的危险分层。然而，大约三分之一的严重脓毒症患者血培养阴性。[42]2002年Albert等进行的研究提供了关于ICU微生物学的意见，因此能够帮助临床医生在培养结果出来之前选择恰当的经验性治疗。一个大型的在5个欧洲国家、加拿大和以色列28个ICU的14364个非选择连续性患者的队列研究。患者分为三组，1.社区获得性感染，2.医院获得性感染。3.ICU获得性感染。这个研究显示五分之一的患者在入ICU时有感染，超过24小时数量增加至三分之一。在后面这个组，粗略的ICU获得性感染的发生率是18.9%，随着入ICU时的感染状态而变化。ICU获得性感染的发生率（26.4%）比非感染患者（15.3%）高1.5倍。换而言之，大约三分之一的ICU获得性感染在入住ICU之前已经发生。分析的微生物学调查结果显示革兰氏阴性菌占大多数，然而念珠菌和其他真菌占分离病原菌的10%。然而，尽管革兰氏阳性菌、念珠菌和其他真菌在感染的不同类别中的比例类似，革兰氏阴性引起的院内感染的发生率显著升高。社区获得性、医院获得性和ICU获得性多重病原菌感染的发生率分别[27]是28.6%、41.5%和33.8%。另一个重要的微生物学研究是Martin等进行的。这个研究调查了美国1979至2001年脓毒症的流行病学。纳入标准如上所述。在这个研究中，美国经人口校正的脓毒症发生率在这20年显著上升。如前期已发表的文献报道，48 第三军医大学硕士学位论文特殊致病菌的相对频率随着时间发生变化，阳性菌占优势并出现了真菌。从1979年至1987年，革兰氏阴性菌是脓毒症的主要致病菌，然而革兰氏阳性菌是最近几年报道的主要致病菌。报道的2000年前引起脓毒症的病原菌中，革兰氏阳性菌占52.1%，革兰氏阴性菌占37.6%，多重感染占4.7%，真菌占4.6%。22年间，记录的引起脓毒症的微生物占所有出院病例的51%，在最初阶段持续增长，随后达到稳定。最主要的相对变化是革兰氏阳性菌的发生率，平均每年增长26.3%。1979年至2000年间真菌引起的脓毒症数量增加了207%。EPISEPSIS研究小组在206个法国ICU进行了一个脓毒[43]症的前瞻性、多中心研究。在这期间，筛查出了3738个严重脓毒症，其中16.6%被认为是首次发病的临床可疑的严重脓毒症。临床或微生物确诊的感染占所有患者的87.6%，70%的患者是入院时发现的。确诊的感染占所有怀疑严重脓毒症病例的90%。然而，微生物学确诊的感染率大约为10%，甚至更低，这个现象可能提示大部分是在培养结果出来之前经验性应用抗生素治疗。关于病因学，这个研究证实革兰氏阳性菌是占当前感染的大多数。[44]呼吸道感染，特别是肺炎是最常见的感染部位，死亡率也是最高的。然而，肺[45]炎的相对重要性随着时间逐渐减轻。男性和酗酒患者更倾向于发生肺炎，然而泌尿[33]生殖系统感染最常在女性患者中发生。其他的常见感染部位包括腹部、皮肤和软组[4,32]织、导管相关性血流感染和心内膜炎。这些数据证明每个研究机构应该进行自己的脓毒症病因学调查。如果为了让患者得到最佳的治疗，知道每个ICU的病原菌很重要，因为这些致病菌能够随着时间改变并在不同类型ICU（例如儿科、外科、非外科、心血管等）中变化。2.2脓毒症的危险因素严重脓毒症的危险因素能够广泛划分为感染的危险因素和发生器官功能不全的危险因素。大多数感染相关的危险因素容易理解，然而感染引起多器官功能不全的危险因素很难被理解。例如，年龄、性别、种族和慢性基础疾病都是严重脓毒症的重要危[4,32][46]险因素。然而，最近的一个研究显示社会经济状况和血流感染的风险成负相关。年龄大于65岁的患者中严重脓毒症的风险大大增加。一半以上严重脓毒症患者有至少一个以上慢性基础疾病。脓毒症更容易发生在慢性阻塞性肺部疾病、肿瘤、慢性肝肾[32]功能不全和糖尿病的患者中。其他的危险因素包括长期住院、营养不良、运用免疫抑制剂和假肢。3.脓毒症流行病学现状最近的研究报道了脓毒症在不同国家的高人群发病率，文献引用率最高的可能就49 第三军医大学硕士学位论文[26]是2001年发表的一篇脓毒症流行病学文章。在这个文章中，Angus等运用管理性数据估计美国每年脓毒症约为751，000例，人群发病率为3‰，死亡200，000例。在美国住院患者严重脓毒症发病率为2%，ICU中的发病率为10%，每年发生脓毒症人数>75万人,脓毒症的发病率以每年1.5%的速度增加，到2020年脓毒症的数量将达到[26,27]100万。尽管有所下降，但脓毒症的死亡率相当的高，严重脓毒症的住院死亡率[26,27]大约为25%，脓毒性休克的死亡率接近50%。其他发达国家脓毒症的发病率和死亡率与美国相比变化不一，但是所有获得的资料显示脓毒症是主要的公众健康问题[28-30][31]。尽管这些令人担忧的报道，脓毒症几乎没有在全球疾病数据负担中提到。在2015年发表的多数报道中，脓毒症被认为是感染引起死亡的一个过程，称之为“乱码”[31]现象。多数人认为死亡原因是由于引起脓毒症的感染，而没有认识到死亡原因是感[31]染到死亡之间的过程，也就是脓毒症。因此，很难获得全球脓毒症的信息。3.1欧洲关于欧洲的严重脓毒症，第一个是运用ACCP/SCCM共识会议定义调查1993年[47]至1994年间意大利99个ICU的流行病学研究。评估了11001个患者；2.1%符合严重脓毒症标准，占ICU住院患者的11%。与器官功能衰竭有关的死亡率，从脓毒症的[48]36%至脓毒性休克的81.8%。1995年发表的EPIC研究，Vincent等仅报道了入住欧洲ICU的1000个患者的感染率。这个研究报道44%的患者住院期间至少有一次感染，死亡率与感染的发生有关。尽管，这个研究没有报道严重脓毒症的发病率，它依然认[42]为非常重要，因为作者能够清楚显示在危重患者中感染与死亡率的关系。Alberi等发表的14364个入住欧洲ICU患者的研究中，有2124例严重脓毒症，发病率为14.7%，死亡率大约为50%。当作者比较感然与非感染的危重症患者，他们发现死亡率有很大的差异。非感染患者住院病死率为16.9%，然而感染患者达到了53.6%。Brun-Buisson[49]等前瞻性评估了8周入住法国170个ICU的所有患者。注册了总共11828个患者，死亡率是17%。在研究期间，1052个患者（入住率的9%）发生了1064次临床怀疑的严重脓毒症。75%的临床怀疑有严重脓毒症的患者发生了感染。培养阳性的严重脓毒症患者占ICU住院患者的6.3%，怀疑但是培养阴性的占ICU住院患者的9.0%。社区获得性脓毒症占48%，院内感染占52%。确诊的严重脓毒症和脓毒性休克患者总的死亡率为56%。微生物数据和抗生素治疗对于预后没有影响。多个感染源与不良的预后相关。2001年另外一个法国的仅仅进行了2周纳入了206个ICU、3700个患者的前瞻[43]性研究（EPISEPSIS）621个患者（14.6%）发生了严重脓毒症，一个月的死亡率为35%。[50,51]挪威和荷兰进行的2个回顾性研究报道了ICU中严重脓毒症的发生率。荷兰的研50 第三军医大学硕士学位论文[50]究中，作者评估了47个ICU中发生率的脓毒症病例。因此，基于发病率评估了荷兰严重脓毒症的年发病率、住院时间和国家的ICU收治能力。在455个患者中筛选出了134个严重脓毒症（29.5%）。预计的荷兰ICU严重脓毒症的年发病数量是8643±929例，占总人口的0.054%，占住院人数的0.61%，ICU住院人数的11%。在挪威的研究中，1999年所有入住挪威医院的患者通过搜索挪威患者注册的数据库并用第十版[51]修订的临床疾病国际分类寻找脓毒症标记筛选脓毒症和严重感染。6665个脓毒症，2121例（31.8%）严重脓毒症。平均死亡率为13.5%，严重脓毒症的死亡率接近27%。1999年住院患者脓毒症的发病率是千分之9.5，人群的发病率是千分之1.49。Padkin[52]等发表的关于英国、威尔士和北爱尔兰的脓毒症流行病学研究。作者回顾性的评估了这些国家91个ICU第一天的情况。他们报道成人ICU住院第一天符合严重脓毒症标准的有27.1%，最常见的器官功能不全是心血管（88%）和呼吸（81%）系统。根据1997年英格兰和威尔士的数据建立的模型显示每年入住ICU第一个24小时符合严重[52]脓毒症标准的人数是10万分之51（95%的可信区间为46~58）。住院死亡率是47.3%。3.2北美之前的文章报道的了2个大型北美基于人群的脓毒症流行病学研究。现在我们仅仅描述关于北美ICU的严重脓毒症发病率和患病率的研究。1995年，RangelFrausto[41]等报道了基于ACCP/SCCM共识会议标准的第一个流行病学研究。3个ICU和3个普通病房，按照脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克筛选了3708个SIRS患者。在所有的SIRS患者中，脓毒症649例（26%），严重脓毒症467例（18%），脓毒性休克110[3]（4%）。严重脓毒症的死亡率为20%。1997年Sands等报道了关于美国8个学院医学中心的脓毒症流行病学研究。根据作者的调查，从1993年1月至1994年4月，记录的12759个患者中，共计发生脓毒症1342例。推测的住院范围脓毒症的加权发生率是每100例中2.0±0.17例。脓毒症中脓毒性休克的发病率是25%。28天和5个月的死亡率分别是34%和45%。考虑到基于人群的和基于ICU的研究，美国严重脓毒症发病率为大约100个ICU住院患者发生10例。3.3拉丁美洲有2个关于拉丁美洲的脓毒症和严重脓毒症发病率的研究。BASES研究是在巴西进行的第一个流行病学研究，在2个不同的地区5个大型ICU连续评估了1383个住[7]院患者。每天采集系统性炎症反应、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的信息。在这个研究中，平均年龄是65.2岁，总的28天死亡率是21.8%。1383个患者，脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的发病率分别是每1000个患者日61.4、35.6和30.0。SIRS、51 第三军医大学硕士学位论文脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克死亡率逐渐增加，分别是24.3%、34.7%、47.3%和52.5%。住院的感染源是呼吸道。另外一个是来自墨西哥的研究。这个研究是1995年[53]3月28日至29日在254个成人ICU中进行的为期一天的患病率研究。共计纳入了894个患者，其中521个有感染。呼吸道是最常见的感染源。尽管作者没有报道严重脓毒症的发病率，他们发现发病率和死亡率相关，与其他研究报道的按照SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克分级，死亡率逐渐增加，分别是7%、16%、20%和46%。3.4新西兰和澳大利亚[28]新西兰和澳大利亚，这两个国家仅有一个严重脓毒症的流行病学研究。Finfer[28]等连续性评估了新西兰和澳大利亚21个医院23个封闭性多学科中5878个ICU住院病例，计算的澳大利亚和新西兰ICU治疗的成人患者严重脓毒症的发病率是每100个患者0.77（0.76-0.79），严重脓毒症28天死亡率是32.4%，住院死亡率是37.5%。3.5中国关于中国的脓毒症流行病学研究非常少，主要有三篇研究。第一篇是来源于中国[54]卫生统计年鉴的关于中国大陆20世纪初脓毒症的流行病学和微生物学的数据。这个数据显示2003年至2007年中国城市和农村地区脓毒症的死亡率逐渐下降。男性、高龄和新生儿是发生脓毒症的高危人群。革兰氏阳性菌是新生儿脓毒症最常见的病原菌，成人脓毒症中革兰氏阴性菌和阳性菌感染的比例相当。2007年发表的一篇关于中国外科ICU中严重脓毒症研究显示，严重脓毒症的发病率为8.68%。64.8%的严重[55]脓毒症是男性，平均年龄64岁，革兰氏阴性菌感染占45.9%。腹部是最常见的感染部位，其次是肺部。严重脓毒症总的死亡率是48.7%。住院死亡率的危险因素有年龄、慢性疾病、肿瘤、革兰氏阳性菌感染、侵袭性真菌感染、APACHEII（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHEII）评分、心血管和呼吸道的SOFA（SequentialOrganFailureAssessment，SOFA）评分。2014年发表的为期2个月关于中国大陆地区综合ICU脓毒症流行病学研究显示，严重脓毒症的发病率为37.3%，最常见的感染部[56]位为肺部。严重脓毒症总的ICU和住院死亡率分别为28.7%和33.5%。多元回归分[56]析显示APACHEII评分、ARDS、血流感染和合并症与死亡率显著相关。4．脓毒症流行病学研究方法及缺陷考虑到流行病学研究结果之前，应该仔细评估一下的研究特性：①.研究设计；②.诊断标准；③.时间进程的变化；④.机构类型；⑤.研究地点（例如，仅仅ICU）；⑥.季节变化；⑦.病例组合；⑧.发生率或治疗率和⑨.随访时间。研究设计对特定机构中测量的脓毒症发生率和患病率有重大的影响。每日评估每个患者的前瞻性队列研究的52 第三军医大学硕士学位论文[57]结果似乎更能反映入院时的脓毒症患者和住院期间的脓毒症患者的总数量。相反，横断面“一天患病率”方法可能够遗漏既往发生过或者尚未发生的患者。调查日的选择也可能是误导性的，不能反映季节变化。尽管有这些缺点，“一天患病率”研究仍然[57]常用在估计疾病患病率的方面。时程变异度在理解报道的脓毒症发生率的难度方面发挥了重要的作用。一些患者满足入重症监护室时脓毒症定义相关的多种要素的标准，然而其他的在住院期间符合相关标准。这些原因增强了前瞻性随访每个ICU住院患者，找出他们住院期间任何时[57]间发生的脓毒症。在特定时期中，研究地点的特征能够影响脓毒症患者的数量。一些研究调查不同部门的脓毒症患者，例如ICU、急诊科和住院部。显而易见的是，我们能够预料在ICU中比在普通病房更容易发生脓毒症患者，特别是休克和器官衰竭的脓毒症患者。机构领导管理患者和ICU床位的实用性能够影响脓毒症相关的发病率和死亡率。一些机构中伴有严重合并症的高龄脓毒性休克患者可在ICU治疗也可以在病房中治疗。这事实不仅影响脓毒症相关的发生率和死亡率，还影响其他脓毒症相关性疾病，例如急性呼[58,59]吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）。显然，研究脓毒症全年的真实发病率之前应该考虑季节变异性。许多感染和脓毒症的原因是随着季节变化的，例如冬季易发的肺炎和夏天易发的痢疾。最后，应该考虑到病例组合和治疗的发病率。在最近的社论中，Linde-Zwirble和[60]Angus指出ICU床位有效性在脓毒症发病率或脓毒症治疗性发病率中的重要性。因为脓毒症主要是在ICU诊断和治疗的，ICU床位数更少的国家似乎脓毒症发生率更低。与美国相比，英国和巴西研究报告的ICU脓毒症发生率，以及总人口比率是一样的或更低的。这似乎能够反映这些国家ICU床位数的配置少，以及轻症患者，例如常规手术后的患者，较少送到ICU治疗。总之，这些评估严重脓毒症发生率的方法变化多样，不同研究的直接比较可能是不准确的。53 第三军医大学硕士学位论文参考文献[1]BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMConsensusConferenceCommittee.AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.[2]Kylänpää-BäckM.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis[J].Criticalcaremedicine,1992,20(864-874.[3]SandsKE,BatesDW,LankenPN,etal.Epidemiologyofsepsissyndromein8academicmedicalcenters[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,1997,278(3):234-240.[4]LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].Criticalcaremedicine,2003,31(4):1250-1256.[5]DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012[J].Criticalcaremedicine,2013,41(2):580-637.[6]Rangel-FraustoMS,PittetD,CostiganM,etal.Thenaturalhistoryofthesystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS):aprospectivestudy[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,1995,273(2):117-123.[7]SilvaE,PedroMdeA,SogayarAC,etal.BrazilianSepsisEpidemiologicalStudy(BASESstudy)[J].Criticalcare,2004,8(4):R251-260.[8]WeissM,Huber-LangM,TaenzerM,etal.Differentpatientcasemixbyapplyingthe2003SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISsepsisdefinitionsinsteadofthe1992ACCP/SCCMsepsisdefinitionsinsurgicalpatients:aretrospectiveobservationalstudy[J].BMCmedicalinformaticsanddecisionmaking,2009,9(25.[9]BarochiaAV,CuiX,VitbergD,etal.Bundledcareforsepticshock:ananalysisofclinicaltrials[J].Criticalcaremedicine,2010,38(2):668.[10]MannEA,BaunMM,MeiningerJC,etal.Comparisonofmortalityassociatedwithsepsisintheburn,trauma,andgeneralintensivecareunitpatient:asystematicreviewoftheliterature[J].Shock,2012,37(1):4-16.54 第三军医大学硕士学位论文[11]MillerIIIRR,DongL,NelsonNC,etal.Multicenterimplementationofaseveresepsisandsepticshocktreatmentbundle[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2013,188(1):77-82.[12]RheeC,GohilS,KlompasM.Regulatorymandatesforsepsiscare—reasonsforcaution[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,370(18):1673-1676.[13]AdhikariNK,FowlerRA,BhagwanjeeS,etal.Criticalcareandtheglobalburdenofcriticalillnessinadults[J].TheLancet,2010,376(9749):1339-1346.[14]AngusDC,YealyDM,KellumJA,etal.Protocol-basedcareforearlysepticshock[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2014,371(4):386.[15]InvestigatorsA,GroupACT,PeakeSL,etal.Goal-directedresuscitationforpatientswithearlysepticshock[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2014,371(16):1496-1506.[16]GaieskiDF,EdwardsJM,KallanMJ,etal.BenchmarkingtheincidenceandmortalityofseveresepsisintheUnitedStates*[J].Criticalcaremedicine,2013,41(5):1167-1174.[17]KaukonenK-M,BaileyM,SuzukiS,etal.MortalityrelatedtoseveresepsisandsepticshockamongcriticallyillpatientsinAustraliaandNewZealand,2000-2012[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2014,311(13):1308-1316.[18]XiaoW,MindrinosMN,SeokJ,etal.Agenomicstormincriticallyinjuredhumans[J].TheJournalofexperimentalmedicine,2011,208(13):2581-2590.[19]HotchkissRS,MonneretG,PayenD.Sepsis-inducedimmunosuppression:fromcellulardysfunctionstoimmunotherapy[J].NatureReviewsImmunology,2013,13(12):862-874.[20]CzuraCJ."Merinoffsymposium2010:sepsis"-speakingwithonevoice[J].Molecularmedicine,2011,17(1-2):2-3.[21]NathanC,CarsO.Antibioticresistance—problems,progress,andprospects[J].NewEnglandJournalofMedicine,2014,371(19):1761-1763.[22]FerrerR,Martin-LoechesI,PhillipsG,etal.Empiricantibiotictreatmentreducesmortalityinseveresepsisandsepticshockfromthefirsthour:resultsfromaguideline-basedperformanceimprovementprogram*[J].Criticalcaremedicine,2014,42(8):1749-1755.55 第三军医大学硕士学位论文[23]KumarA,RobertsD,WoodKE,etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock[J].Criticalcaremedicine,2006,34(6):1589-1596.[24]ClermontG,AngusDC,Linde-ZwirbleWT,etal.Doesacuteorgandysfunctionpredictpatient-centeredoutcomes?[J].CHESTJournal,2002,121(6):1963-1971.[25]SingerM.Doweneedanewdefinitionofsepsis?[J].2015,[26]AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare[J].Criticalcaremedicine,2001,29(7):1303-1310.[27]MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(16):1546-1554.[28]FinferS,BellomoR,LipmanJ,etal.Adult-populationincidenceofseveresepsisinAustralianandNewZealandintensivecareunits[J].Intensivecaremedicine,2004,30(4):589-596.[29]KarlssonS,VarpulaM,RuokonenE,etal.Incidence,treatment,andoutcomeofseveresepsisinICU-treatedadultsinFinland:theFinnsepsisstudy[J].Intensivecaremedicine,2007,33(3):435-443.[30]VincentJ,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy[J].CRITICALCAREMEDICINE-BALTIMORE-,2006,34(2):344.[31]NaghaviM,WangH,LozanoR,etal.Global,regional,andnationalage-sexspecificall-causeandcause-specificmortalityfor240causesofdeath,1990-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013[J].Lancet,2015,385(9963):117-171.[32]MayrFB,YendeS,Linde-ZwirbleWT,etal.Infectionrateandacuteorgandysfunctionriskasexplanationsforracialdifferencesinseveresepsis[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2010,303(24):2495-2503.[33]MossM.Epidemiologyofsepsis:race,sex,andchronicalcoholabuse[J].Clinicalinfectiousdiseases,2005,41(Supplement7):S490-S497.[34]EliasAC,MatsuoT,GrionCM,etal.Incidenceandriskfactorsforsepsisinsurgicalpatients:acohortstudy[J].Journalofcriticalcare,2012,27(2):159-166.56 第三军医大学硕士学位论文[35]ReacherMH,ShahA,LivermoreDM,etal.BacteraemiaandantibioticresistanceofitspathogensreportedinEnglandandWalesbetween1990and1998:trendanalysis[J].Bmj,2000,320(7229):213-216.[36]CarletJ,AliAB,ChalfineA.Epidemiologyandcontrolofantibioticresistanceintheintensivecareunit[J].Currentopinionininfectiousdiseases,2004,17(4):309-316.[37]Peres-BotaD,RodriguezH,DimopoulosG,etal.Areinfectionsduetoresistantpathogensassociatedwithaworseoutcomeincriticallyillpatients?[J].JournalofInfection,2003,47(4):307-316.[38]GleasonTG,CrabtreeTD,PelletierSJ,etal.Predictionofpoorerprognosisbyinfectionwithantibiotic-resistantgram-positivecoccithanbyinfectionwithantibiotic-sensitivestrains[J].Archivesofsurgery,1999,134(10):1033-1040.[39]VincentJ-L,RelloJ,MarshallJ,etal.Internationalstudyoftheprevalenceandoutcomesofinfectioninintensivecareunits[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2009,302(21):2323-2329.[40]CohenJ,CristofaroP,CarletJ,etal.Newmethodofclassifyinginfectionsincriticallyillpatients*[J].Criticalcaremedicine,2004,32(7):1510-1526.[41]Rangel-FraustoMS.Theepidemiologyofbacterialsepsis[J].InfectiousdiseaseclinicsofNorthAmerica,1999,13(2):299-312.[42]AlbertiC,Brun-BuissonC,BurchardiH,etal.EpidemiologyofsepsisandinfectioninICUpatientsfromaninternationalmulticentrecohortstudy[J].Intensivecaremedicine,2002,28(2):108-121.[43]GroupES.EPISEPSIS:areappraisaloftheepidemiologyandoutcomeofseveresepsisinFrenchintensivecareunits[J].Intensivecaremedicine,2004,30(4):580-588.[44]EsperAM,MossM,LewisCA,etal.Theroleofinfectionandcomorbidity:Factorsthatinfluencedisparitiesinsepsis[J].Criticalcaremedicine,2006,34(10):2576.[45]FriedmanG,SilvaE,VincentJ-L.Hasthemortalityofsepticshockchangedwithtime?[J].Criticalcaremedicine,1998,26(12):2078-2086.[46]MenduML,ZagerS,GibbonsFK,etal.Relationshipbetweenneighborhoodpovertyrateandbloodstreaminfectionsinthecriticallyill*[J].Criticalcaremedicine,2012,40(5):1427-1436.57 第三军医大学硕士学位论文[47]SalvoI,DeCianW,MusiccoM,etal.TheItalianSEPSISstudy:preliminaryresultsontheincidenceandevolutionofSIRS,sepsis,severesepsisandsepticshock[J].Intensivecaremedicine,1995,21(2):S244-S249.[48]VincentJ-L,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope:resultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,1995,274(8):639-644.[49]Brun-BuissonC,DoyonF,CarletJ,etal.Incidence,riskfactors,andoutcomeofseveresepsisandsepticshockinadults:amulticenterprospectivestudyinintensivecareunits[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,1995,274(12):968-974.[50]vanGestelA,BakkerJ,VeraartCP,etal.PrevalenceandincidenceofseveresepsisinDutchintensivecareunits[J].Criticalcare,2004,8(4):R153.[51]FlaattenH.EpidemiologyofsepsisinNorwayin1999[J].Criticalcare,2004,8(4):R180.[52]PadkinA,GoldfradC,BradyAR,etal.Epidemiologyofseveresepsisoccurringinthefirst24hrsinintensivecareunitsinEngland,Wales,andNorthernIreland[J].Criticalcaremedicine,2003,31(9):2332-2338.[53]PoncedeLeon-RosalesSP,Molinar-RamosF,Dominguez-CheritG,etal.PrevalenceofinfectionsinintensivecareunitsinMexico:amulticenterstudy[J].Criticalcaremedicine,2000,28(5):1316-1321.[54]ChenX-C,YangY-F,WangR,etal.EpidemiologyandmicrobiologyofsepsisinmainlandChinainthefirstdecadeofthe21stcentury[J].InternationalJournalofInfectiousDiseases,2015,31(9-14).[55]ChengB,XieG,YaoS,etal.EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina[J].CRITICALCAREMEDICINE-BALTIMORE-,2007,35(11):2538.[56]ZhouJ,QianC,ZhaoM,etal.EpidemiologyandoutcomeofseveresepsisandsepticshockinintensivecareunitsinmainlandChina[J].PloSone,2014,9(9):e107181.[57]AngusDC,PiresPereiraCA,SilvaE.Epidemiologyofseveresepsisaroundtheworld[J].Endocrine,Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets(FormerlyCurrentDrug58 第三军医大学硕士学位论文Targets-Immune,Endocrine&MetabolicDisorders),2006,6(2):207-212.[58]LuhrOR,AntonsenK,KarlssonM,etal.IncidenceandmortalityafteracuterespiratoryfailureandacuterespiratorydistresssyndromeinSweden,Denmark,andIceland[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,1999,159(6):1849-1861.[59]RubenfeldG,CaldwellE,MartinD,etal.Theincidenceofacutelunginjury(ALI)inadultsintheUS:ResultsoftheKingCountyLungInjuryProject[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2002,165(8):A219.[60]Linde-ZwirbleWT,AngusDC.Severesepsisepidemiology:sampling,selection,andsociety[J].Criticalcare,2004,8(4):222-226.59 第三军医大学硕士学位论文攻读硕士学位期间署名学术论文及成果已发表文章：1.唐昊，刘冬，张画羽，李阳，常明涛，张岫竹，蒋东坡，张连阳.三版国际脓毒症诊断标准诊断效能分析.解放军医学杂志.2016,4(1):2.张连阳,唐昊.创伤后腹腔感染的外科诊治[J].国际外科学杂志,2015,42(11):3.HaoTang,DongLiu,Hua-YuZhang,Shi-JinSun,Xiu-ZhuZhang,Dong-PoJiang,Lian-YangZhang.EpidemiologyofsepsisinICUsofWesternChina.JournalofAcuteDisease.2016;5(3):210-215.正在投递文章HaoTang,MD,DongLiu,MD,Hua-yuZhang,MD,Shi-jinSun,MD,Shan-muAi,MD,Ze-pingLiang,MD,Xiu-zhuZhang,MD,Dong-poJiang,Ph.D,Lian-yangZhang,Ph.D.Effectofretentionsuturesonabdominalpressureofabdominalsurgerypatients.专利成果唐昊.张连阳.一种无创多点腹壁紧张度测量装置.实用新型专利.专利号：201520920860.7.60 第三军医大学硕士学位论文致谢时光荏苒，硕士几年的生涯转瞬即逝，即将结束硕士阶段的学习，我需要感谢的人有很多。然而，若要谈及我在读硕士期间，令我对创伤临床工作及创伤这门新兴学科有了完整全面的了解的人，那么我最应该感谢的人就是我的导师张连阳教授。张老师在整个硕士期间对我课题设计、建立科学思维及个人成长都起到了至关重要作用。张老师于这些年在方方面面悉心教导我，从如何发现科学问题，运用理论观察，剖析临床工作，从而指导科研进展，直至如何写出一篇合格的研究性论文，甚至在平时生活等方面，都给予了我全面的指导。在我攻读硕士的生涯中，同样需要感谢我的导师组其他几位老师的无私帮助。衷心感谢大坪医院重症医学科蒋东坡主任、王耀丽副主任和创伤外科谭浩博士对我课题的指导。除了感谢我的几位指导老师之外，我要感谢大坪医院创伤外科这样一个集体。在我读硕的几年中，不仅是硕士生还是博士生甚至是其他的工作人员都都给了我最大的支持与包容。最后感谢我的家人，感谢你们对我读硕士期间的支持和理解，使我能顺利完成学业。61