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《2009～2015年郴州市手足口病流行病学调查》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号Ｒ７２２密级公开ＵＤＣ６１０学校代码１０５５５４＾ｔ同等学力硕士学位论文（学术学位）２００９￣２０口１５年郴州市手足病流行病学调查研究生姓名：吕会礼指导教师、职称：彭华保、主任医师学科专业：临床医学研究方向：儿科学（儿童消化）所在学院：南华大学附属郴州医院所在单位一：郴州市第人民医院二〇一七年五月 ４？？南考孳论文题目？２０１５口：２００９年郴州市手足病流行病学调查论文作者签名：：指导教师签名―论文评阅人１：．＾，ｆｘｆｃｆｅ评阅人２：＾ｉＬｆ评阅人３：基叫，雉■辦，４減％二答辩委员会主席：■请，破涔，欽技彳賊＿科５ｆＬ委员１：气叫，縣４．考和＾部印委员２：，ｉ崎￣辦委员３：ｔ＞Ｐ＆ｆ．＾１＾，＾委员４：．ｐｐ＾Ｐ．委员５：委员６：答辩日期：年１月＞曰 南华大学学位论文原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外成果，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南华大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。作者签名：月日南华大学学位论文版权使用授权书本学位论文是本人在南华大学攻读（博／硕）士学位期间在导师指导下完成的学。位论文本论文的研究成果归南华大学所有，本论文的研究内容不得以其它单位的名。、义发表本人同意南华大学有关保留使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位，位论文论文允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公的全或部分，布学部内容可以、采用印或复印缩其它手段保留学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送论文。入《交学位同意学校将论文加中国秀》《优博硕士学位论文全文数据库，并按中士学位论文全文。国优秀博硕数据库出章程》同版规定享受相关权益意授权中国科学信息技术研究所将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》，通过网络并向社。对位论文会公众提供信息服务于涉密的，解密后适用该授权。学？名作者签ｋ年月日＾Ｉ／＃＾＾ｉ：导签师名年ｌｆｉ；ｆ０ 2009~2015年郴州市手足口病流行病学调查摘要目的调查分析郴州市手足口病流行病学特征、流行规律及趋势，为制定预防控制策略提供依据。方法1.收集2009~2015年中国疾病预防控制信息系统监测的郴州市手足口病资料，对郴州市手足口病疫情概况、三间分布等进行描述性分析。2.统计2009~2015年郴州市疾控中心的手足口病病原学检测数据，分析郴州市手足口病病原学特征。结果1.总体概况：2009~2015年郴州市共报告手足口病53347例，各年发病率分别为32.47/10万、132.70/10万、111.92/10万、333.15/10万、171.92/10万、221.09/10万、154.16/10万。2009~2015各年发病率比较，差异有统计学意义（2=14500.043，P=0.000）。2.时间分布：发病高峰月份为4~7月，占总发病例数比例65.59%，具有双峰特点，主高峰为4~7月，次高峰为9~11月。3.地区分布：发病数较多地区为：北湖区、宜章县、永兴县，最少地区为桂东县。发病率较高地区为北湖区、临武县、安仁县，较低地区为桂阳县、汝城县，桂东县最低，明显低于其他地区。4.人群分布：发病人群以3岁及以下儿童为主，其中1~2岁年龄组(不I 含2岁)比例最高，占3岁及以下儿童42.60%；男性高于女性，男女发病数比1.91:1；职业分布以散居儿童为主，占89.46%，其次为幼托儿童，占8.34%。5.重症死亡病例流行病学特征：2009~2015年郴州市重症(含死亡)病例688例，重症发生率1.29％，死亡34例，病死率0.64‰，重症病死率4.94％，死亡率1.06/100万。重症患者年龄以3岁及以下为主，总构成比92.30%。职业分布以散居儿童为主。6．病原学特征：2009~2015年共检测4760例患者，阳性3123例，其中EV711114例，CoxA16527例,其他肠道病毒1482例，阳性构成比分别为35.67%、16.87%、47.45%、。2009、2010、2012年病原体以EV71为主，2011年不同病原体构成比大致相当，2013~2015年以其他肠道病毒为主。2009~2015年郴州市病原体构成比比较,差异有统计学意义（χ2=938.953，P=0.000）。7.重症死亡病例病原学特征：2009~2012年、2014年、2015年以EV71感染为主，2013年以其他肠道病毒为主。死亡病例34例，检测33例，其中EV7131例，构成比93.94%，2009~2015年死亡病例病原体构成比无显著差异（χ2=9.581，P=0.143）。结论1.2009~2015年郴州市手足口病呈流行态势，间隔1~2年出现大规模流行。每年发病呈现双流行高峰，主高峰为4~7月。发病以3岁及以下儿童为主。高危人群为散居儿童。重症及死亡病例的高危人群为3岁及II 以下散居儿童。2.2009~2015年郴州市手足口病的主要病原体为EV71、其他肠道病毒及CoxA16，其中EV71是重症及死亡病例的主要病原体。关键词：手足口病；流行病学；病原学；EV71III EPIDEMIOLOGICALINVESTIGATIONONHFMDINCHENZHOUCITYFROM2009TO2015HuiliLv(pediatrics)DirectedbyHuabaoPengAbstractObjectivesTheepidemiologicalcharacteristics,epidemicpatternandtrendsofhand-foot-mouthdisease(HFMD)inChenzhoucitywereinvestigatedandanalyzedsoastoprovideabasisfordevelopingHFMDpreventionandcontrolstrategies.Methods1.CollecttheepidemicdataofHFMDinChenzhoucityfrom2009to2015fromChinaInformationSystemforDiseaseControlandPreventiontocarryoutepidemicsituation,distributionofseasonaldistribution,regionaldistribution,andpatientcharacteristicdistributionandotherdescriptiveanalysesofHFMDinChenzhoucity.2.StatisticallyanalyzethedateofHFMDpathogenscollectedfromCenterofDiseaseControlandPreventioninChenzhouCityfrom2009to2015tounderstandtheetiologicalcharacteristicsofHFMDinChenzhoucity.Results1.TheoverviewofHFMDincidences:atotalof53347HFMDcaseswerereportedfrom2009to2015inChenzhoucity.TheannualincidencerateV was32.47per100thousand,132.70per100thousand,111.92per100thousand,333.15per100thousand,171.92per100thousand,221.09per100thousand,and154.16per100thousand,respectively.Basedonthecomparisonoftheannualincidencerates,thedifferencewasstatisticallysignificant(χ2=14500.043,P=0.000).2.SeasonaldistributionofHFMDincidences:ThereweredoublepeaksofdistributioncharacteristicsinChenzhoucityfrom2009to2015.ThemainpeakwasfromApriltoJulywith65.59%ofthoseHFMDcaseshappenedinthisseason.ThesecondarypeakwasfromSeptembertoNovember.3.RegionaldistributionofHFMDincidences:theincidencesweregreaterinBeihuDistrict,YizhangCounty,andYongxingCounty,whiletheincidenceinGuidongCountywasthesmallest.Theincidentratesbasedonlocalpopulationweredifferenteither.BeihuDistrict,LinwuCountyandAnrenCountyhadhigherrates,whileGuiyangCounty,RuchengCountyandGuidongCountyhadlowerrates.Particularly,theincidencerateinGuidongCountyisthelowest.4.PatientscharacteristicdistributionofHFMDincidences:themajorityofpatientswerechildrenundertheageof3yearsold.Mostpatientsfellintotheagegroupof1to2yearsold,accountingfor42.60%ofthechildrenundertheageof3yearsold.Thereweremoremalepatientsthanfemalepatients,withanincidenceratioof1.91to1frommaletofemale.OccupationVI distributionshowedthat89.46%caseswerescatteredchildren,followedby8.34%ofnurserychildren.5.Theepidemiologicalcharacteristicsofthesevereandfatalcases:therewere688severecases(including34fatalcases)reportedinChenzhoucityfrom2009to2015,withtheincidencerateof1.29%.Therewereatotalof34fatalcaseswiththefatalityrateof0.64‰,theseverefatalityrateof4.94%andthemortalityrateof1.06permillion.Theageofmostseverepatientswasundertheageof3yearsold,accountingfor92.30%oftotalcases.Scatteredchildrenwerethemainpatients.6.PathogeniccharacteristicsofHFMDincidences:Intotal,4760HFMDpatientstookPathogeniclabtestfrom2009to2015,and3123ofthemshowedpositivelabresults,amongwhichpathogenEV71accountedfor35.67%(1114cases),CoxA16accountedfor16.87%(527cases),andotherenterovirusaccountedfor47.45%(1482cases).EV71dominatedtheinfectionsintheyearsof2009,2010and2012.In2011,theEV71,otherenterovirusandCoxA16tookroughlyequalproportions.From2013to2015,otherenteroviruswasthemainpathogens.Basedonthecomparisonofpathogencompositions,thedifferencewasstatisticallysignificant(χ2=938.953,P=0.000).7.Pathogeniccharacteristicsofsevereandfatalcases:EV71wasthemainpathogensofseverecasesintheyearsof2009to2012,2014,and2015,VII whileotherenteroviruswasthemainpathogensin2013.Therewere34HFMDfatalcasesreportedfrom2009to2015,and33fatalcaseswereconductedwithpathogentest,amongwhichpathogenEV71accountedfor93.94%(31cases).Therewasnostatisticallysignificantdifferenceobservedinthecomparisonoffatalcasesfrom2009to2015(χ2=9.581,P=0.143).Conclusions1.Hand-foot-mouthdiseasewasprevalentinChenzhoucityfrom2009to2015.Alargerscaleepidemicappearedeveryotheryearortwoyearperiodcycles.ThepeakseasondistributionofHFMDincidencesshoweddoublepeaks,andthemainpeakwasfromApriltoJuly.ThemajorityofHFMDpatientswerechildrenundertheageof3yearsold.Thehigh-riskgroupswerescatteredchildren.Childrenundertheageof3yearsoldandscatteredchildrenwerethehigh-riskgroupsofsevereandfatalcases.2.ThemainpathogenscausingHFMDinChenzhoucitywereEV71,otherenterovirusandCoxA16,whilethemajorityofsevereandfatalcaseswerecausedbyEV71.Keywords:hand-foot-mouthdisease(HFMD);epidemiology;etiology;enterovirus71(EV71)VIII 目录摘要.....................................................................................................................IAbstract..............................................................................................................V目录...................................................................................................................Ⅸ第1章前言....................................................................................................1第2章对象和方法........................................................................................32.1研究对象和资料来源.........................................................................32.1.1流行病学特征资料....................................................................32.1.2病原学资料................................................................................42.2统计学方法.........................................................................................6第3章结果....................................................................................................73.1郴州市手足口病概况.........................................................................73.2郴州市手足口病三间分布.................................................................83.2.1时间分布.....................................................................................83.2.2地区分布....................................................................................93.2.3人群分布..................................................................................103.2.4重症、死亡病例流行病学特征..............................................143.3郴州市手足口病病原学特征...........................................................15IX 3.3.1病原学概况..............................................................................153.3.2重症死亡病例病原学特征......................................................17第4章讨论..................................................................................................194.1流行病学特征...................................................................................194.1.1总体特征..................................................................................194.1.2时间分布..................................................................................204.1.3地区分布..................................................................................204.1.4人群分布..................................................................................214.1.5重症、死亡病例流行病学特征..............................................214.2手足口病病原学特征.......................................................................22第5章结论................................................................................................25参考文献..........................................................................................................27文献综述..........................................................................................................31主要英文缩略语索引......................................................................................43作者攻读学位期间的科研成果......................................................................45致谢...................................................................................................................47X 第1章前言第1章前言手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是一种传染性疾病，由多种肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起。具有传染性强、传播途径复杂、传播速度快等特点。人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组均可感染发病，以5岁以下儿童为主。主要经胃肠道（粪-口途径）、呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播。临床以手足口等部位出疹、发热为主要表现，少数患者可出现肺出血、神经源性肺水肿(Neurogenicpulmonaryedema,NPE)、脑干脑炎和急性迟缓性麻痹(Acuteflaccidparalysis,AFP)等，个别重症患者病情进展迅速，可导致死亡，重症（累及中枢神经系统）病死率可高达20%[1]。脑干脑炎及神经源性肺水肿为死亡最常见原因。手足口病在全球范围广泛流行，无明显地区性，全年均可发生。严重危害全球儿童健康及生命安全。1957年Seddon首次报道手足口病临床表现，随后ROBINSON、ALSOP等[2-3]先后从患者粪便、咽拭子和疱疹液中分离到柯萨奇病毒A16(CoxsackievirusA16,CoxA16)，并正式命名为“手足口病”。1974年美国首次分离出人肠道病毒71型(Enterovirus71,EV71)[4]。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继发生由EV71引起的手足口病暴发流行[5-6]。20世纪80年代末90年代初，手足口病不断在全球暴发流行并呈上升趋势，南北美洲、大洋洲、非洲、亚洲、欧洲均累及，其中多个国家如美国、英国、荷兰、澳大利亚、日本、加拿大等均发生了大规模的手足口病暴发和流行[7-10]。马来西亚1～2年高发1次，英国、荷兰等国家2～3年高发1次，日本每隔2～3年大流行一次，为手足口病多发国家[11-12]。病原体以EV71及CoxA16为主。国内首次报道手足口病为1981年。从上世纪80年代至本世纪初，我国多个地区如北京、天津、河北、湖南、广东、台湾、香港等陆续有手足口病疫情的报道[13-14]。2008年安徽省阜阳市发生了大规模的手足口病疫情，引起了广泛关注和高度重视，同年卫生部将其纳入丙类法定传染病报告与管理。近年来，手足口病广泛流行，疫情波及全国31个省市自治区[15-19]，2012年疫情较为严峻，报告2170，248例，死亡563例。我国手足口病病原体80年代以CoxA16为主，90年代以1 南华大学硕士学位论文EV71型为主[20]，其后CoxA16和EV71引起手足口病疫情均有大量报道。近年来，CoxA6引起的手足口病疫情时有报道，成为与CoxA16和EV71同样重要的病原体[21]。手足口病发病具有季节性，夏秋季为高峰季节。发病年龄以5岁以下为主，重症和死亡病例集中在3岁及以下。职业分布以散居儿童为主。男女性别存在差异，男童高于女童[22]。目前有关手足口病的研究广泛，涉及病因学、发病机制、流行病学、临床诊治等多方面，地域包括全球、国外、国内、各省、甚至各个地区。郴州市自2009年以来手足口病呈流行态势，防控形势较为严峻。目前我市手足口病的研究报道在流行病学方面监控时间短，一般为3年以内，本课题将跨度2009～2015年7个年度，对7年来本市各个县市区手足口病的流行病学特征、流行规律、流行趋势及病原学分布特征等方面进行研究分析，旨在了解本市手足口病流行病学及病原学特征，及时掌握本市手足口病的流行规律，为制定防控策略提供科学依据。2 第2章对象和方法第2章对象和方法2.1研究对象和资料来源2.1.1流行病学特征资料资料来源于中国疾病预防控制信息系统监测的郴州市手足口病资料，时间为2009年1月1日~2015年12月31日，病例包括临床诊断病例（普通病例、重症病例）和确诊病例。诊断标准参见卫生部《手足口病预防控制指南(2010年版)》[23]。2.1.1.1临床诊断病例普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例：①重型：出现神经系统受累表现。如：头痛、呕吐；精神差、嗜睡、易惊、谵妄；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。②危重型：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；休克等循环功能不全表现；频繁抽搐、昏迷、脑疝。出现以上情况之一。2.1.1.2确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：①CoxA16、EV71、其他肠道病毒等肠道病毒特异性核酸检测阳性。3 南华大学硕士学位论文②分离出可引起手足口病的肠道病毒（CoxA16、EV71、其他肠道病毒等）。③急性期与恢复期血清肠道病毒（CoxA16、EV71或其他肠道病毒等）中和抗体有4倍以上的升高。2.1.1.3分组日期变量采用发病日期来进行计算分析。取全国手足口病监测数据中以下变量：性别、年龄、职业、发病日期、死亡日期、报告地区、是否重症、实验室诊断结果。将全人群划分为11个年龄组，分别为0～岁组、1～岁组、2～岁组、3～岁组、4～岁组、5～岁组、6～岁组、7～岁组、8～岁组、9～岁组、10岁及以上组。职业划分为幼托儿童、散居儿童、学生和其他职业4类人群。区域划分为北湖区、苏仙区、资兴市、桂东县、安仁县、桂阳县、永兴县、嘉禾县、临武县、汝城县、宜章县等11个县（市、区）。2.1.2病原学资料2.1.2.1标本来源标本由郴州市定点收治手足口病医院送检，采集时间为2009年1月1日~2015年12月31日，标本包括普通病例、重症病例、死亡病例等临床诊断病例。采用肛拭子、咽拭子、粪便标本。采集好的标本4℃以下12h内送入郴州市疾控中心手足口病实验室，实验室收到标本后于24h内完成病原学检测或者经-20°低温冷冻保藏。标本的采集、保存、运输以及检测操作均参照卫生部颁布的《手足口病标本采集及检测技术方案》（2009版）。2.1.2.2标本采集及保存方法①粪便标本：用无菌采便管采集发病3日内、5-8g/份的粪便标本，贴上识别码标签。12h内4℃暂存送达郴州市手足口病实验室。②咽拭子标本：用专用采样棉签拭抹咽后壁和扁桃体部位采集发病3日内的标4 第2章对象和方法本，将棉签放入外螺旋盖采样管中（装有3-5ml保存液），贴上识别码标签。12h内4℃暂存送达郴州市手足口病实验室。③肛拭子标本：用专用采样棉签采集发病3日内肛拭子标本，将棉签放入采样管中（装有3-5ml保存液），折断棉签杆，旋紧管盖密封，贴上识别码标签。12h内4℃暂存送达郴州市手足口病实验室。2.1.2.3病毒检测方法①标本处理：咽拭子标本：充分震荡装有咽拭子的病毒保存液，4℃，以10000转/分离心20分钟，取上清待检。粪便或肛拭子标本：用含10%氯仿的磷酸缓冲盐溶液（PBS液）浸泡粪便或肛拭子标本，充分震荡20分钟，4000转/分离心20分钟，吸上清待检。②病毒RNA提取：用灭菌离心管装好处理过的各种标本上清液，采用磁珠法全自动核酸抽提仪(西安天隆科技有限公司生产)，按仪器说明书操作提取样本的病毒RNA或者采用invitrogenviralRNA/DNAkits试剂盒和QLAam-pViralMiniRNAExtraction试剂盒（美国QIAGEN公司生产），按照试剂盒说明书提取样本的病毒RNA。③病毒RNA检测：采用HFMD病毒双通道荧光定量RT-PCR试剂盒（江苏硕世生物技术有限公司生产），共包括EV71、CoxA16和肠道病毒通用型试剂盒。使用ABI7300型实时荧光定量PCR基因扩增仪。应用实时荧光定量RT-PCR法检测提取的病毒RNA。操作步骤严格按照肠道病毒系列试剂盒的产品说明书进行。检测结果解释如下：标本检测结果结果意义EV(+)，EV71(+)，CoxA16(–)EV71EV(+)，EV71(–)，CoxA16(+)CoxA16EV(+)，EV71(–)，CoxA16(–)非EV71、CoxA16的其他肠道病毒EV(–)，EV71(–)，CoxA16(–)肠道病毒阴性5 南华大学硕士学位论文2.2统计学方法采用Excel2003录入数据，SPSS17.0统计软件进行资料分析，计数资料采用相对数表示，统计方法用2检验，检验水准为=0.05。相关性分析采用pearson相关分析，相关程度用相关系数r表示。6 第3章结果第3章结果3.1郴州市手足口病概况2009~2015年郴州市报告手足口病53347例，各年发病数分别为1436例、5904例、5128例、15342例、7946例、10299例、7292例，发病率分别为32.47/10万、132.70/10万、111.92/10万、333.15/10万、171.92/10万、221.09/10万、154.16/10万。2009~2015年发病率比较，差异有统计学意义（2=14500.043，P=0.000）。重症(含死亡)病例688例，重症发生率（重症例数/病例数）1.29％，死亡34例，病死率（死亡数/病例数）0.64‰，重症病死率（死亡数/重症例数）4.94％，死亡率1.06/100万。见图3.1、表3.1。2009年报告病例数最少，从2010年起病例数明显增多，2012年、2014年病例数超过10000例，其中2012年病例数最多，发病率最高。重症及死亡例数最多年份为2012年，重症511例、死亡10例。病死率最高年份为2010年，为1.52‰。死亡率最高年份为2012年，为2.17/100万。图3.12009~2015年郴州市手足口病发病率的比较7 南华大学硕士学位论文表3.12009~2015年郴州市手足口病发病情况发病率重症例重症发生死亡重症病死率病死率死亡率年份病例数(1/10万)数率（%）数（%）（‰）（1/100万）2009143632.47181.25211.111.390.4520105904132.70601.02915.001.522.0220115128111.92250.49624.001.171.31201215342333.155113.33101.960.652.1720137946171.92380.4837.890.380.65201410299221.09300.29310.000.290.6420157292154.1660.08116.670.140.21合计53347166.356881.29344.940.641.063.2郴州市手足口病三间分布3.2.1时间分布2009~2015年郴州市手足口病有明显季节分布，具有双峰特点。3月份开始病例数大幅增加，4~7月份达高峰。2009~2015年4~7月份病例数占总发病数比为65.59%，各年分别为68.04％、74.24％、48.75％、71.65％、57.07％、70.24%、60.20%，8月份病例数明显回落，9月份再次有所增加，9~11月份形成次高峰。见图3.2。图3.22009~2015年郴州市手足口病发病数时间分布8 第3章结果3.2.2地区分布郴州市2009~2015年各地区发病例数从多到少分别为：北湖区、宜章县、永兴县、安仁县、临武县、苏仙区、桂阳县、资兴市、嘉禾县、汝城县、桂东县，各地区发病例数分别为：9634例、7567例、6747例、5894例、5729例、5149例、4670例、3341例、2470例、1808例、338例。其中发病数较多地区为：北湖区、宜章县、永兴县，最少地区为桂东县。发病率较高地区为北湖区、临武县、安仁县，桂阳县、汝城县较低，桂东县最低，明显低于其他地区。2009年各地区发病数均较低，发病率最高地区为北湖区，为93.92/10万，最低地区为桂阳县，为6.15/10万。2012年各地区发病数均较高，发病数较高地区为：北湖区、宜章县，均超过2000例，桂东县发病数最少，为116例，发病率最高地区为北湖区，达629.49/10万，较高地区为临武县、宜章县、苏仙区，最低地区为桂东县，为50.89/10万。具体各地区发病情况见表3.2、图3.3。表3.22009~2015年郴州市手足口病县市区分布（率为发病率，单位：1/10万）县市2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年区例数率例数率例数率例数率例数率例数率例数率北湖29793.921165369.001371325.782630629.49916218.552177515.331078255.18苏仙14943.37539156.02600148.771558390.11542134.751161286.39600148.01桂阳466.1552469.5634649.721578225.00725102.86884124.4356779.81宜章30454.671150205.67595102.662328397.931026173.471178197.61986165.40永兴22137.11703117.76827144.341621280.141380241.30876151.971119194.13嘉禾8126.0213543.13312105.40528178.3229699.91748250.49370123.91临武4514.37517163.93415125.051372399.351043303.931302376.431035299.24汝城5616.025315.0815847.841008303.1312136.2825876.7415445.81桂东2313.604023.543414.7211650.894117.864419.024017.29安仁12132.72599160.8133587.491478382.611333342.571038264.66990252.42资兴9326.12479134.1413540.001125334.20523153.57633184.41353102.84合计143632.475904132.705128111.9215342333.157946171.9210299221.097292154.169 南华大学硕士学位论文图3.32009~2015年郴州市手足口病发病率县市区分布（发病率单位：1/10万）3.2.3人群分布3.2.3.1性别年龄郴州市2009~2015年手足口病男性35022例，女性18325例，男女性别比为1.91：1，各年男性患者分别为982例、4056例、3559例、10215例、5190例、6464例、4556例，女性患者分别为454例、1848例、1569例、5127例、2756例、3835例、2736例，男性发病数最多年份为2012年，最少年份为2009年，女性发病数最多年份为2012年，最少年份为2009年，每年男女发病例数比分别为：2.16:1、2.19:1、2.27:1、1.99:1、1.88:1、1.69:1、1.67:1，比例最高年份为2011年，最低年份为2015年。各年不同年龄组男性发病数均多于女性。根据2010年全国第六次人口普查数字，郴州市男性人口2374776名，女性人口2207002名，2010年郴州市手足口病男女发病率分别为170.80/10万、83.73/10万，男女发病率比较，差异有统计学意义（2=673.739，P=0.000）。见表3.3。郴州市2009~2015年手足口病发病年龄以3岁及以下儿童为主，该年龄段发病数46977例，占总发病数的88.06％，各年比例分别为86.91%、87.14%、89.22%、86.05%、91.72%、86.66%、90.43%。其中以1~2岁组(不含2岁)发病数最高，2009~2015年该年龄组占3岁及以下患者比例为42.60%。各年比例分别为：26.12%、41.32%、41.44%、40.08%、48.52%、41.82%、47.07%。见表3.4、图3.4。10 第3章结果表3.32009~2015年郴州市手足口病男女各年龄组发病数分布年龄2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年性别（岁）（例数）（例数）（例数）（例数）（例数）（例数）（例数）男8763051510358137456630～女4896124802441398371男2331456130135192308232419051～女936705951772122814081199男39810768532793109516689942～女1224684241048581959603男14443952415005428535473～女123310239733280570312男672161786632254152354～女4414290346119268123男259391323102207985～女569491864711456男10483015937108456～女8261187204828男43216692559247～女1211243112015男523134992798～女2138266138男014133581189～女382258123男9292570264728≥10女5251559152518男9824056355910215519064644556合计女45418481569512727563835273611 南华大学硕士学位论文表3.42009~2015年郴州市手足口病年龄分布构成(年龄单位：岁)年龄2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年病例构成病例构成病例构成病例构成病例构成病例构成病例构成数比(%)数比（%）数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)0～1359.4072612.3063912.46183711.97125415.78114311.10103414.181～32622.70212636.01189636.97529134.49353644.50373236.24310442.572～52036.21154426.15127724.90384125.04167621.09262725.51159721.903～26718.5974912.6976314.88223314.5582210.34142313.8285911.784～1117.733586.062685.2310096.583444.336836.633584.915～302.091622.741402.735093.321491.883213.121542.116～181.25741.25410.802461.60570.721561.51731.007～50.35530.90280.551120.73360.45790.77390.538～70.49360.61210.41750.49150.19400.39170.239～30.21220.37150.29600.39160.20230.22110.15≥10140.97540.91400.781290.84410.52720.70460.63合计143610059041005128100153421007946100102991007292100图3.42009~2015年郴州市手足口病年龄分布12 第3章结果3.2.3.2职业分布郴州市2009~2015年手足口病不同职业发病数由多到少分别为：散居儿童、幼托儿童、学生、其他，分别为47722例、4448例、1074例、103例。散居儿童发病数明显高于其他三种职业，占总发病数的89.46%，其次为幼托儿童8.34%，学生2.01%，其他0.19%。散居儿童手足口病患者各年占总发病数比例分别为：79.39%、86.46%、89.68%、90.12%、93.22%、86.12%、92.89%，发病数最多年份为2012年，共13827例，构成比最高年份为2013年，达93.22%。见表3.5、图3.5。表3.52009~2015年郴州市手足口病职业分布职业2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年病例构成比病例构成病例构成病例构成病例构成病例构成病例构成数(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)幼托25617.8362210.544308.3911247.334345.46119111.563915.36散居114079.39510586.46459989.681382790.12740793.22887086.12677492.89学生332.301612.73891.743692.41941.182172.111111.53其他70.48160.27100.19220.14110.14210.21160.22合计143610059041005128100153421007946100102991007292100图3.52009~2015年郴州市手足口病职业分布13 南华大学硕士学位论文3.2.4重症、死亡病例流行病学特征郴州市2009~2015年重症(含死亡)病例688例，重症发生率1.29％，死亡34例，病死率0.64‰，重症病死率4.94％，死亡率1.06/100万。2009~2015年各年病重例数分别：18例、60例、25例、511例、38例、30例、6例，死亡例数分别：2例、9例、6例、10例、3例、3例、1例。其中2012年重症患者明显高于其他年份，2015年最少。重症发生率最高年份为2012年，达3.33%，最低2015年，为0.08%。2009~2015年重症病例男性患者461例，女性患者227例，男女性别比2.03:1，和总体病例男女性别比例大致相当。重症患者年龄以3岁及以下为主，2009~2015年总构成比为92.30%，各年分别为16例、57例、24例、466例、38例、28例、6例，构成比分别为：88.89%、95.00%、96.00%、91.19%、100.00%、93.33%、100.00%，3岁及以下病重患者中以1~2岁组(不含2岁)最多，2009~2015年该年龄组在3岁及以下病重患者中构成比47.09%，各年比例分别为：56.25%、47.37%、41.67%、46.35%、44.74%、60.71%、50.00%。之后随年龄增长，重症发生率逐渐下降,两者呈显著负相关(r=-0.778，P=0.005)。见表3.6。重症患者职业分布以散居儿童为主，2009~2015年散居儿童重症病例651例，构成比94.62%，幼托儿童32例，构成比4.65%，学生5例，构成比0.73%。见表3.7。表3.62009~2015年郴州市手足口病重症病例年龄分布构成2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年年龄重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比（岁）数（%）数（%）数（%）数（%）数（%）数（%）数（%）0～211.112135.00728.009418.40923.68413.33233.331～950.002745.001040.0021642.271744.741756.67350.002～316.67915.00520.0010420.35923.68413.33116.6714 第3章结果续表2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年年龄重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比重症构成比（岁）数（%）数（%）数（%）数（%）数（%）数（%）数（%）3～211.1100.0028.005210.1837.89310.0000.004～15.5611.6714.00316.0700.0013.3300.005～15.5600.0000.0061.1700.0013.3300.006～00.0011.6700.0050.9800.0000.0000.007～00.0000.0000.0010.2000.0000.0000.008～00.0000.0000.0010.2000.0000.0000.009～00.0011.6700.0010.2000.0000.0000.00≥1000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00合计18100601002510051110038100301006100表3.72009~2015年郴州市重症手足口病职业分布职业2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年重症构成重症构成重症构成重症构成重症构成重症构成重症构成数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)数比(%)幼托316.6711.6714.00234.5025.2613.33116.67散居1583.335896.662496.0048494.723694.742996.67583.33学生00.0011.6700.0040.7800.0000.0000.00其他00.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00合计181006010025100511100381003010061003.3郴州市手足口病病原学特征3.3.1病原学概况郴州市2009~2015年共检测4760例手足口病例，阳性3123例，其中EV711114例、CoxA16527例、其他肠道病毒1482例，阳性构成比分别为35.67%、16.87%、15 南华大学硕士学位论文47.45%。各年EV71阳性构成比为：59.45%、55.17%、30.15%、61.71%、5.63%、23.62%、9.34%。CoxA16阳性构成比为：10.82%、18.59%、32.54%、8.56%、13.01%、27.81%、5.42%。其他肠道病毒阳性构成比为：29.73%、26.24%、37.31%、29.73%、81.36%、48.57%、85.24%。2009~2015年病原体构成比有显著差异（2=938.953，P=0.000）。EV71在2009年、2010年、2012年阳性构成比较高，超过50%，成为相应年份的主要病原体。其他肠道病毒在2013年、2014年、2015年阳性构成比较高，其中2013年、2014年均超过80%，成为相应年份的主要病原体。2011年不同病原体构成比大致相当。见表3.8、图3.6。表3.82009~2015年郴州市手足口病病原体监测情况病原体型别例数（构成比%）年份检测例数阳性例数阳性率EV71（%）CoxA16（%）其他（%）2009463780.4322（59.45）4（10.82）11（29.73）201066548472.78267（55.17）90（18.59）127（26.24）201157446180.31139（30.15）150（32.54）172（37.31）2012115884172.63519（61.71）72（8.56）250（29.73）201377251566.7129（5.63）67（13.01）419（81.36）201482845354.71107（23.62）126（27.81）220（48.57）201571733246.3031（9.34）18（5.42）283（85.24）合计4760312365.611114（35.67）527（16.87）1482（47.45）图3.62009~2015年郴州市手足口病病原体构成情况16 第3章结果3.3.2重症死亡病例病原学特征2009~2015年重症病例数688例，检测例数630例，阳性例数470例，其中EV71334例，构成比71.06%，为重症病例主要病原体，CoxA1616例，构成比3.40%，其他肠道病毒120例，构成比25.53%。各年EV71阳性构成比分别为76.47%、82.69%、75.00%、75.08%、16.13%、50.00%、100.00%。EV71为除2013年外其它年份重症病例的主要病原体，2013年重症病例主要病原体为其他肠道病毒，构成比77.42%。2009~2015年死亡病例34例，检测33例，其中EV7131例，构成比达93.94%，其他肠道病毒2例。死亡病例多由EV71感染引起，2009~2015年死亡病例病原学构成比无显著差异（2=9.581，P=0.143）。见表3.9、3.10。表3.92009~2015年郴州市重症手足口病实验室检测情况重症病例病原体型别例数年份检测例数阳性例数EV71（%）CoxA16（%）其他（%）2009181713(76.47)1(5.88)3(17.65)2010605243(82.69)1(1.92)8(15.38)2011252418(75.00)2(8.33)4(16.67)2012453325244(75.08)8(2.46)73(22.46)201338315(16.13)2(6.45)24(77.42)2014302010(50.00)2(10.00)8(40.00)2015611(100.00)0(0.00)0(0.00)合计630470334（71.06）16（3.40）120（25.53）17 南华大学硕士学位论文表3.102009~2015年郴州市手足口病死亡病例实验室检测情况死亡病例病原体型别例数年份检测例数阳性例数EV71CoxA16其他200922200201088800201166600201210101000201333201201433201201511100合计3333310218 第4章讨论第4章讨论手足口病在全球范围广泛流行，自上个世纪50年代被认识以来，多个国家有相关报道，疫情呈上升趋势。我国属于手足口病高发地区，自2008年被列为丙类传染病后到2012年，疫情逐年上升，波及全国31个省市自治区，2012年报告的手足口病达200万余例。呈现发病强度高、高峰持续长、疫情分布广等特点[24]。高发地多集中在人口密度大和经济较发达的地区[22]。每2～3年流行一次[25]。发病时间有明显的季节性特征，每年的高峰为4～6月份[22]。湖南省为全国病例数、重症病例数、死亡病例数较多的省市之一。郴州市位于湖南省南部，自2009年以来，为湖南省重症病例数较多市之一，发病特点与全国、湖南省相似[26]。4.1流行病学特征4.1.1总体特征郴州市2008年5月之前未见手足口病暴发疫情报告[27]。手足口病纳入丙类传染病管理后，至2009年报告病例数较少，一方面考虑实际发病数较低，另一方面手足口病刚纳入管理，相关人员对管理系统操作不熟练，主动监测、报告病例意识弱，2010年后手足口病例数明显增加，除了考虑与人对肠道病毒普遍易感、手足口病传播途径复杂多样、无有效疫苗保护易感人群、手足口病的病原体多种无交叉免疫有关外，相关人员对手足口病的报告意识增强，电子病历等报告途径方便以及监测管理的完善，使得报告病例迅速增加。本资料显示，郴州市手足口病2010~2015年发病率较高，其中2011年最低，为111.92/10万，略低于同年全国报告发病率120.79/10万[28]。发病率高的年份为2012年、2014年，2012年疫情达到顶峰，高于全国、湖南省平均发病率。总体趋势呈现每隔1~2年出现大流行，这与国内外流行病学研究相似[25,29]。这是因为新生儿出生，在达到一定的程度时出现一批新的易感人群。19 南华大学硕士学位论文4.1.2时间分布郴州市2009~2015年手足口病有明显季节分布，3月份病例数大幅增多，4~7月份达到高峰，占全年手足口病病例数50%以上，8月份开始病例数逐渐减少，手足口病呈现高峰特点与安徽省、广东省等研究一致[15,30]。手足口病的季节性和环境温度、湿度密切相关[31-32]。上海地区研究显示当周平均气温低于23℃时，每增加1℃，发病风险升高3.75%，周平均相对湿度每升高1%，发病风险升高1.07％[33]。新加坡研究显示最高温度高于32℃时，每增加1℃，发病风险增加36%，温差大于7℃以上时，风险升高41%[34]。温度、湿度可以影响病原微生物的生长繁殖、疾病传播途径和人群免疫力及人活动范围等，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存和传播，呈显著的正相关[35]。郴州市气温在3、4月迅速升高，湿度明显增加，7月份达到湿热的高峰，是手足口病4~7月发病达高峰主要原因。2011年、2014年峰顶为6月，比其他年份推迟1月，不同年份峰顶出现的时间略有差异，考虑与不同年份气象因素的差异有关。本研究还发现，郴州市9~11月出现手足口病发病小高峰，2009年、2011~2015年小高峰为9月开始，2010年无明显小高峰，8月份开始病例数明显比7月份减少，仍明显高于1~2月，郴州市出现秋冬季发病小高峰，主要考虑与全球气候变暖，郴州市出现暖冬，秋冬季的温度和湿度等仍有利于肠道病毒存活和传播，同时幼儿园开放时间为9月份，幼儿聚集有利于肠道病毒的传播和扩散。4.1.3地区分布2009~2015年郴州市11个县(市、区)：北湖区、苏仙区、桂阳县、宜章县、永兴县、嘉禾县、临武县、汝城县、桂东县、安仁县、资兴市均报告手足口病例。各地区发病率与郴州市总体发病率趋势大致相似，呈现每隔1~2年流行增强情况，部分地区呈现2年持续高发。各县市区发病率分布不均，北湖区发病率较高，桂东县、汝城县等偏远地区发病率较低，手足口病一般在人口密度和人口流动性均较大的区域疫情较严重[36]。北湖区人口密度高，人口密集，易发生病例间接触传播，根据20 第4章讨论2010年第六次全国人口普查，北湖区人口密度为514人/平方公里，远远超过郴州市其它地区。同时，北湖区经济发展好，儿童家长主动就医的意识较强、医疗机构病例诊断和报告的能力较强。桂东县、汝城县属于郴州市边远地区，人口密度低，经济相对落后，就诊不及时，部分乡村医生对手足口病认识不足，诊断为普通感冒、胃肠炎治疗等相关。资兴市人口密度最低，其发病率高于桂东县、汝城县，考虑资兴市经济较发达，儿童家长主动就诊意识强，到郴州市区交通方便，就诊方便有关。4.1.4人群分布2009~2015年郴州市手足口病发病年龄以3岁及以下儿童为主，占总发病数的88.06％。其中以1~2岁组（不包括2岁）发病数最高，之后随着年龄增长，发病率整体依次下降。0~1岁组（不包括1岁）发病率较低，考虑年龄较小，接触外界病毒的机会不多，且有母体传递的抗体保护。2岁之后随着年龄的增长，发病率整体依次下降，考虑儿童的抵抗力逐渐完善。文献报道[37]，2岁内患儿EV71抗体阳性率仅为0.8%；2～5岁血清阳性率每年提高12.0%，5～6岁时达50.0%。男性发病高于女性，考虑与该年龄段男孩活泼好动，外界活动多，受感染机会增多有关。不同性别组均以1~2岁组发病率最高，与总体病例年龄分布特点一致。职业分布以散居儿童和幼托儿童为主，散居儿童明显多于幼托儿童。这是因为一方面散居儿童的年龄多3岁以下，年龄高峰和职业高峰时相吻合，幼托儿童平均年龄比散居儿童大。另一方面，幼托机构对手足口病的重视程度较高，管理较严格。考虑到散居儿童发病率高，发病分散，就医及时性低，应重点关注这一年龄组人群手足口病的预防和控制。因此健康教育不仅要针对幼儿园和学校，更应该面向社区、有学龄前儿童的家庭。加强对散居儿童监护人的宣教，养成良好的卫生习惯，及时就医，对于降低手足口病疾病发病率、病重率、病死率有一定积极的意义。4.1.5重症、死亡病例流行病学特征21 南华大学硕士学位论文从年龄结构上，重症死亡病例以3岁及以下为主，以1~2岁组（不包括2岁）构成比最高，与国内多数报道相似[25,38]，考虑该年龄组儿童来自母体的免疫力已消退，自身免疫力尚未建立完善，导致感染手足口病后容易转为重症感染。随着年龄增长，自身免疫力逐渐增强，重症发生率下降，两者呈显著负相关，与肖叶军[26]研究一致。重症病例男女性别比和总体病例男女性别比差别不大，分析其原因，考虑可能与肠道病毒感染致脑干脑炎、神经源性肺水肿等常见致死并发症与性别无显著相关。职业方面，重症病例以散居儿童为主，散居儿童年龄一般小于3岁，与重症死亡病例以3岁及以下儿童的结论一致。4.2手足口病病原学特征本研究发现，郴州地区不同年份三种病原体所占构成比不同，2009年、2010年、2012年实验室确诊病例以EV71感染为主，2013年、2014年、2015年以其他肠道病毒为主，2011年不同病原体构成比大致相同。由此分析郴州市手足口病的主要病原体是EV71病毒、其他肠道病毒及CoxA16，其中EV71病毒、其他肠道病毒最常见。与张进[37]报道的安徽省引起手足口病流行的病原体主要为EV71和CoxA16略有不同。这是因为病原谱在不断变化，2012年之后我国多地发生了CoxA6为主要病原的手足口病流行及暴发[39-40]，CoxA6属于其他肠道病毒，提示应重视除EV71、CoxA16以外其他肠道病毒的检测，进一步分型，及时监测手足口病病原谱的变化和重要病原体的变异。2009~2015年重症手足口病确诊病例EV71感染334例，构成比71.06%，死亡病例34例，检测33例，其中EV7131例，构成比达93.94%，为重症及死亡病例的主要病原体，与国内多数文献报道大致相同[41-42]。2012年重症病例明显多于其他年份，EV71感染构成比达75.08%，高于总构成比，提示EV71感染更容易导致病情加重成为重症病例。EV71具有高度嗜神经性，感染后易出现脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、迟缓性瘫痪等神经系统并发症。其中脑干脑炎、神经源性肺水肿是导致患者死亡的主要并发症。EV71的嗜神经性可能与其病毒特性和致病力等有关[43]。因此，22 第4章讨论要加强对手足口病的主动监测工作，一旦发现病例数较高或异常升高，应及时作出预警，同时及时采集标本检测病原体，以便尽早检测出当前优势病毒株，如检测到EV71为该年的优势病毒株时，要提高警惕。临床医务工作者应提高对重症病例早期诊断的能力，及时治疗，以减少手足口病死亡病例的发生。23 南华大学硕士学位论文24 第5章结论第5章结论1、2009~2015年郴州市手足口病发病率为32.47/10万~333.15/10万，重症(含死亡)病例688例，重症发生率1.29％，死亡34例，病死率0.64‰，重症病死率4.94％，死亡率1.06/100万。间隔1~2年出现大规模流行。每年发病呈现双流行高峰，主高峰为4~7月。发病年龄以3岁及以下儿童为主，其中以1~2岁组（不含2岁）病例数最多。高危人群为散居儿童。重症及死亡病例的高危人群为3岁及以下散居儿童。应提高医生对手足口病的认识，加强各地区手足口病健康宣教，提高就诊意识。同时加强3岁及以下手足口病患者的临床监护，降低手足口病的重症发生率和病死率。2、2009~2015年郴州市手足口病的主要病原体为EV71、其他肠道病毒及CoxA16。重症及死亡病例的主要病原体为EV71。应提高医师的早期诊断能力，积极开展病原学监测，同时对3岁及以下、EV71感染的患儿给予密切关注。25 南华大学硕士学位论文26 参考文献参考文献[1]Yong-ChengYU,LuoHF,SunH,etal.ClinicalmanifestationsofcentralnervoussystemdamageinchildrenwithHFMD[J].ChineseJournalofNosocomiology,2013,23(11):2665-2661.[2]RobinsonCR,DoaneFW,RhodesAJ.Reportofanoutbreakoffebrileillnesswithpharyngeallesionsandexanthem:Toronto,summer1957;isolationofgroupACoxsackievirus.[J].CanadianMedicalAssociationJournal,1958,79(8):615-621.[3]ALSOP,J,FLEWETT,T.H,FOSTER,J.R.Hand-Foot-MouthDisease"inBirminghamin1959.[J].BritishMedicalJournal,1961,2(5214):1708-1711.[4]SchmidtNJ,LennetteEH,HoHH.AnApparentlyNewEnterovirusIsolatedfromPatientswithDiseaseoftheCentralNervousSystem[J].JournalofInfectiousDiseases,1974,129(3):304-9.[5]MelnickJL.Enterovirustype71infections:avariedclinicalpatternsometimesmimickingparalyticpoliomyelitis.[J].ClinicalInfectiousDiseases,1984,6(2):S387.[6]KapusinszkyB,SzomorKN,FarkasA,etal.Detectionofnon-polioenterovirusesinHungary2000-2008andmolecularepidemiologyofenterovirus71,coxsackievirusA16,andechovirus30.[J].VirusGenes,2010,40(2):163-173.[7]AlexanderJP,BadenL,PallanschMA,etal.Enterovirus71InfectionsandNeurologicDisease-UnitedStates,1977-1991[J].JournalofInfectiousDiseases,1994,169(4):905-8.[8]BendigJW,FlemingDM.Epidemiological,virological,andclinicalfeaturesofanepidemicofhand,foot,andmouthdiseaseinEnglandandWales.[J].CommunicableDiseaseReportCdrReview,1996,6(6):R81-6.[9]VandSS,KoopmansM,UsluG,etal.Epidemiologyofenterovirus71intheNetherlands,1963to2008.[J].JournalofClinicalMicrobiology,2009,27 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文献综述文献综述手足口病流行概况及防治现状手足口病(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)是一种传染性疾病，由多种肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起。具有传播速度快、传播途径复杂、传染性强等特点。人对肠道病毒普遍易感，5岁以下儿童发病率最高。主要经胃肠道（粪-口途径）、呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，有报道称飞沫传播是发达国家的主要方式，粪-口传播是发展中国家的主要方式[1]。临床以手足口等部位出疹、发热为主要表现，少部分患者可出现肺出血、神经源性肺水肿(Neurogenicpulmonaryedema,NPE)、脑干脑炎和急性迟缓性麻痹(Acuteflaccidparalysis,AFP)等，个别重症患者病情进展迅速，可导致死亡，重症（累及中枢神经系统）病死率可高达20%[2]，死亡最常见原因为脑干脑炎及神经源性肺水肿。手足口病在全球范围广泛流行，无明显地区性，全年均可发生，夏秋季多发。严重危害全球5岁以下儿童健康及生命安全，成为全球重要的公共卫生问题。我国安徽省阜阳市2008年发生大规模的手足口病疫情，当年5月2日，卫生部将其纳入丙类法定传染病报告与管理。近些年手足口病在我国广泛流行，疫情波及全国31个省市自治区，在全国报告的法定传染病中发病数和死亡数均位列前五，给我国儿童的生命健康带来严重威胁。1.病原学特征引起手足口病的病原体包括埃可病毒（Echovirus,EchoV）、肠道病毒71、柯萨奇病毒A组的2、4、5、6、7、9、10、16型等和B组的1、2、3、4、5型等[3]。其中肠道病毒71（Enterovirus71，EV71）和柯萨奇病毒A16（CoxsackievirusA16，CoxA16）最常见[4]。近年来，CoxA6引起的手足口病疫情时有报道，成为和CoxA16、EV71同样重要的病原体[5]。危重患儿中以EV71引起者居多[6]。肠道病毒呈球形，无包膜，直径28～30nm，由60个相同壳粒组成，排列为1231 南华大学硕士学位论文个五聚体，每个壳粒由VP1、VP2、VP3和VP4四种多肽组成，VP1、VP2、VP3暴露在病毒表面，具有粘附作用，VP4在核心部分，与RNA结合，维持病毒构型，与病毒基因组脱壳有关。病毒的主要抗原决定区位于VP1，其直接决定了病毒的抗原性[7]。肠道病毒在-20℃可保存数年，在4℃的条件下可存活1年，室温下可存活数日。对外界环境有较强的抵抗力。污水和粪便中可存活数月。在PH3～9的环境中稳定。耐乙醚、酒精。对紫外线、干燥、热敏感，56℃30min可被灭活。对高锰酸钾、双氧水、漂白粉等各种氧化剂及甲醛、酚敏感。可被放射线灭活。2.手足口病流行概况2.1国外流行状况1957年Seddon首次报道手足口病临床表现，随后ROBINSON、ALSOP等先后从患者粪便、咽拭子和疱疹液中分离到柯萨奇病毒A16，并正式命名为“手足口病”。1974年美国首次分离出人肠道病毒71型。20世纪七十年代中期，保加利亚、匈牙利等多国相继发生了手足口病暴发流行[8,9]，如1975年在保加利亚暴发了1起由EV71引起的HFMD流行，共有705名患儿，其中149例发生了AFP，44例因脑干脑炎导致死亡。上个世纪八十年代，美国报告了一例由EV71感染引起的疫情[10]。上个世纪九十年代，英国报告一例由CoxAl6所致的手足口病疫情，共报告病例952例[11]。荷兰分别于1986年和2007年发生了手足口病疫情[12]。新加坡于1972年、1981年报告了手足口病疫情。澳大利亚先后于1972年、1973年、1986年、1999年报告了EV71型手足口病流行[13]。从二十世纪九十年代中期起，手足口病不断在全球暴发流行，南北美洲、大洋洲、非洲、亚洲、欧洲均累及，其中多个国家如巴西、美国、英国、澳大利亚、荷兰、利比亚、日本、加拿大等均发生了大规模的手足口病暴发和流行。马来西亚1～2年高发1次，英国、荷兰等国家2～3年高发1次。日本每隔2～3年大流行一次，为手足口病多发国家[14,15]。2.2国内流行概况国内首次报道手足口病为1981年。1983年天津发生了由CoxA16引起的手足口病疫情，半年发生了7000余病例。1987年、1998年我国香港、台湾先后发生了由EV71感染引起的手足口病疫情[16,17]。其中台湾共发生129106例病例。本32 文献综述世纪初，北京、河北、山东、南京、湖南、广东等十几个省市陆续有过手足口病报道。2008年安徽省发生手足口病暴发疫情，引起广泛关注和重视，当年5月2日，卫生部将其纳入丙类法定传染病报告与管理。近些年，我国出现了手足口病的局部或广泛流行，疫情波及全国31个省市自治区，各个地区均有报道，如安徽、山东、河北、四川、陕西等[18-22]，其中广西、广东、湖南、河南、安徽等省报告病例数较多。2012年疫情较为严峻：共报告2170248例手足口病患者，死亡563例。从病原体分析，上个世纪八十年代以CoxA16为主，1998~1999年手足口病流行，各地报道均以EV71型为主[23]，其后CoxA16和EV71引起手足口病流行均有报道，2012年之后我国多地发生了CoxA6引起的HFMD流行及暴发[24-25]。重症手足口病以EV71型多见[26]。发病年龄以5岁以下为主，重症和死亡病例集中在3岁以下的散居儿童，男女性别存在差别，男童高于女童[27]。3.预防3.1有效控制传染源，切断传播途径，保护易感人群3.1.1控制传染源在缺乏治疗手足口病特效药的现阶段，预防是最有效的控制疫情暴发，降低感染率的方法。手足口病的传染源为患者和隐性感染者。非流行期间，主要传染源为隐性感染者；流行期间，主要传染源为隐性感染者和患者，其中显性感染与隐性感染之比约为1：100[28]。我国自2008年对手足口病实施丙类传染病管理以来，十分重视手足口病的预防，在疾病高发期，严格控制传染源，切断传播途径，并着重联合广大群众共同防控，短期内对手足口病的流行起到了一定的防控效果，但防控策略的长期实施有困难，一是工作人员对长时间的重复工作易产生疲倦，二是手足口病的易感人群不断变化，新的监护人需重新掌握手足口病防控知识。因此在手足口病流行的现阶段，仍需加强传染源控制。一旦儿童有相关症状及时就医，并遵医嘱治疗，采取隔离措施，避免与其他患儿发生交叉感染。幼托机构及学校每日定时检查，发现可疑患儿时，对患儿及33 南华大学硕士学位论文时送诊。提高医生对手足口病诊治能力，特别是对危重症手足口病的早期识别能力，对就诊患儿早诊断，早隔离，早治疗，早期识别危重症患儿，减少病死率，避免漏诊，以免加重病情和疫情。3.1.2切断传播途径，保护易感人群儿童是手足口病的易感人群。主要传染方式是接触了患者的鼻腔分泌物、痰液、唾液、水泡破后流出的液体、污染的毛巾、牙具、奶具、床上用品均可传染。家长及幼儿园老师对手足口病的认知程度直接影响了手足口病预防措施的效果，目前家长对手足口病的认知存在差异，年龄大、文化程度低的家长认知水平低。因此，相关单位应采取网络、宣传栏、电视、短信等有针对性地加强儿童监护人及幼师对手足口病的健康宣教。搞好儿童个人、家庭、幼托机构的卫生。幼托机构及学校常规晨检，发现疑似患儿时，及时送诊。发生疫情的托幼机构及学校等集体单位应尽量减少集体活动。医院为较容易发生交叉感染的地方，需建立合理的预检分诊制度，设立发热专科门诊和相应的候诊区，医护工作人员接触患儿前后及时洗手，非一次性使用器械要及时消毒，合理处理患儿分泌物、排泄物，做好环境消毒。3.2严格疫情报告，合理处置疫情，加强病原学监测我国2008年开始建立了手足口病联网实验室及手足口病疫情预警系统[29]。医务人员诊断手足口病患者后，填写《传染病报告卡》，及时进行网络直报或电话报疫情。随着医务人员对手足口病的报告意识强化，漏报、错报逐渐减少。同时疾制中心监测制度不断完善，在发现手足口病病例数增多时，能及时进行流行病学调查，及早采取干预措施，尽量减少了手足口病发病率。目前虽然我国手足口病联网实验室能及时检测病原体，但仍需加强病原体监测能力，配备先进科学的检测设备，提高发现新病原体的能力，及时监测每年新的优势病毒及病原谱的变迁，以便采取相应防控措施。34 文献综述3.3疫苗接种疫苗接种是预防传染性强疾病的最有效方法之一，手足口病传染性强，传播速度快，隐性感染比例大，传播途径复杂，控制难度大。且重症手足口病可在短期内危及生命。重症手足口病病原体以EV71为主[30]。我国自主研发EV71疫苗始于2008年安徽省手足口病大暴发后，全面研究了EV71病原生物学特性、感染机理、遗传学特性、免疫原性。2011年完成Ⅰ期和Ⅱ期临床试验。2012年开展了Ⅲ期临床试验，顺利完成了一年的流行病学观察期。观察期间EV71疫苗表现出了良好的安全性，能够在目标人群中预防EV71相关的手足口病。在研发EV71疫苗的同时，多家研究机构还开展了EV71/CoxA16联合疫苗及CoxA16疫苗的研制[26,31,32]，2015年12月30日，国家食品药品监督管理总局批准了EV71疫苗生产[33]。2016年3月22日在北京完成了EV71灭活疫苗的首针接种，为保障我国儿童健康安全提供强有力的预防措施。目前疫苗接种的覆盖率及所带来的保护效益尚待观察和研究。4.治疗目前无有效抗病毒药物,根据病情采取相应的对症支持治疗。4.1普通病例普通病例表现为皮疹，伴或不伴发热。可采取门诊及居家治疗，一般针对发热、呕吐、腹泻、疱疹等症状采取对症支持治疗。4.2重症病例手足口病患者出现神经系统受累表现如：头痛、呕吐、惊跳、精神萎靡、谵妄、抽搐、肢体抖动、AFP等即提示为重型，危重型可累及呼吸循环系统，出现发绀、气促、肺出血、休克等表现。对于有神经系统症状的给予甘露醇控制颅压、酌情应用静脉注射免疫球蛋白、糖皮质激素，同时严密监测生命体征，适当降温、镇静、止惊，密切观察病情变化。手足口病诊疗指南（2010版）[34]推荐根据病情每4～8小时快速静脉注射甘露醇一次，每次0.5～1.0g/kg。对重症手足口病患儿应积极采取甘露醇干预，因为重症病例累及神经系统的好发部位主要是脑干，而脑干的水肿对颅内压影响相对较小。因此，不能单纯依靠颅内压决定脱水剂的应用[35]。35 南华大学硕士学位论文大剂量免疫球蛋白(总量2g/kg)可阻止重症手足口病患儿病情进展，缩短病程，改善临床症状，甚至降低危重并发症发生率，疗效较为肯定[36]。目前静脉注射免疫球蛋白剂量无统一标准，临床上一般总量2g/kg。于永锋等[37]通过研究发现大剂量免疫球蛋白（2g/kg）效果较好。免疫球蛋白可能通过以下机制达到治疗效果：免疫球蛋白中IgGFc段具有免疫调节作用；免疫球蛋白中含有针对病毒本身的中和抗体，直接作用病毒使其失去感染性；免疫球蛋白是从人体血浆中提取出来的IgG抗体，含有针对某些炎性细胞因子以及趋化因子的抗体[38]。糖皮质激素是一种甾体类激素，具有抗休克、抗炎、免疫抑制、抗过敏、退热等药理作用，同时可引起代谢紊乱、水钠潴留、高血压、消化道出血、感染加重等副作用。目前有关糖皮质激素的应用及剂量的选择尚有争议，临床中并无统一方案，大多是医师根据临床经验，一般在重症患者、危重型患者、病情进展迅速者使用，多采用常规剂量。我国手足口病诊疗指南（2010版）[34]建议可酌情应用糖皮质激素治疗，个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。WHO[39]发布的手足口病治疗方法中，未推荐使用糖皮质激素。有报道[40]，糖皮质激素对重症手足口病有效，但大剂量甲泼尼龙治疗总体效果不优于小剂量治疗。也有研究[41]甲基强的松龙不能缩短及改善重症患者的病程及预后。徐香芝等学者[42]认为,糖皮质激素（特别是大剂量糖皮质激素）的使用有可能增加药物副作用且并不能改善重症手足口病患儿的临床症状，缩短病程，提高治愈率。对于有呼吸循环功能不全的患者给予呼吸循环支持。对出现以下指征者尽早给予气管插管机械通气[43]：①呼吸频率（急促、减慢）或节律改变（哭泣样呼吸）；②出现血性痰；③肺部迅速出现湿罗音；④影像学检查提示肺部渗出性病变；⑤血气分析显示：PH在7.25以下，PaCO2>50mmHg或PaO2<50mmHg提示呼吸衰竭，PaCO2<35mmHg，BE负值在10以上；⑥频繁抽搐或深度昏迷；⑦休克，血压下降，发绀。早期应用机械通气可改善通气和提高血氧饱和度，减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展，有可能阻止病情进展，降低病死率[44]。同时根据心功能、循环的变化选用血管活性药物，如米力农、多巴酚丁胺、多巴胺等。36 文献综述恢复期的治疗以康复为主，促进器官功能恢复，降低致残率。可采取中西结合方法。综上所述，手足口病是世界范围内广泛流行的传染病，由肠道病毒感染引起，人群普遍易感，主要累及5岁以下儿童，严重危害儿童健康及生命安全。手足口病传染性强、传播快，重在预防，目前有一般预防措施及疫苗预防措施，应大力推荐疫苗接种，同时重视一般预防措施最大程度减低发病率、病死率。重症患者病死率较高，早期识别重症患者是降低该病病死率的关键，3岁以下患者具有以下情况有可能迅速转为重症：高热不退；精神萎靡、呕吐、惊跳、肢体抖动；呼吸、心率增快且发热不能解释；出冷汗、毛细血管充盈试验（CRT）延长；血压高；血常规白细胞计数明显增高；高血糖[34]。临床医生需警惕。治疗上目前无特效抗病毒药，一般采取对症支持治疗，根据病情需要静脉使用大剂量免疫球蛋白及尽早机械通气对重症患者有确切效果。37 南华大学硕士学位论文38 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南华大学硕士学位论文44 南华大学硕士学位论文作者攻读学位期间的科研成果1.吕会礼,彭华保,何志刚,陈玉琼,邝晓敏.某院婴幼儿A组轮状病毒性肠炎流行病学分析[J].现代医药卫生,2017,(02):253-254.2.陈玉琼,彭华保,吕会礼.消旋卡多曲对小儿轮状病毒肠炎的治疗效果分析[J].航空军医,2016,44(33):30-3145 南华大学硕士学位论文46 南华大学硕士学位论文致谢本课题从选题到总结都是在导师彭华保的悉心指导下完成。彭老师严肃的科学态度、严谨的治学精神和精益求精的工作作风给了我深刻的印象，让我受益匪浅。有了彭老师的耐心指导与细心关怀，我才不会迷失方向，失去前进动力，感谢彭老师给予了我这样一个学习机会，谢谢!同时也感谢郴州市疾控中心的谭徽老师，他以极大的热情，无私的帮助我完成了一手资料的收集。感谢他所提供的大力帮助与支持。我还要感谢我的朋友邝晓敏，她给予了我莫大的鼓励和帮助。最后，我要感谢参与我论文评审和答辩的各位老师，他们给了我一个审视几年学习成果的机会，让我能够明确今后的发展方向，他们对我的帮助是一笔无价的财富。祝他们一生幸福、安康！47
