青海农村牧区贫困人口大病诊疗方案及临床路径

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青海省农村牧区贫困人口大病诊疗方案及临床路径儿童房间隔缺损临床路径的方案一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71），年龄在18岁以下的患者。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）标准住院日一般不超过15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.不合并中度以上肺动脉高压的患者。128 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）不超过5-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。3.根据患儿营养状况及肺动脉压的测量情况，适当给予营养支持及降低肺动脉压的治疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5-1小时静脉注射。（八）手术日一般在入院7天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复5-8天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。128 2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质，心电图、胸部X线平片、血气。必要时查超声心动图、肝肾功能等。4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.引流管拔除，切口愈合无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准3.5万元。128 二、房间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10:Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤15天时间住院第1-2天住院第3-6天住院第7天（手术日）（监护室）主要诊疗工作□病史询问，体格检查□完成入院病历书写□安排相关检查□上级医师查房□汇总检查结果□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□根据营养状况及检查结果，调整患者状况。□气管插管，建立深静脉通路□手术□术后转入监护病房□术者完成手术记录□完成术后病程记录□向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□先心病护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图、超声心动图长期医嘱：□强心、利尿、补钾、降肺动脉压、适当营养治疗。临时医嘱：□拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术□备皮□备血□血型□术前晚灌肠□术前禁食水□术前镇静药（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□心脏体外循环直视术后护理□禁食□持续血压、心电及血氧饱和度监测□呼吸机辅助呼吸□预防用抗菌药物□营养治疗临时医嘱：□止血药物□必要时输血□床旁胸片□血气检查□肝肾功检查□血尿常规检查□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估（营养状况、性格变化、皮肤等）□饮食护理□各项检查宣教□健康指导□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者按时禁水等）□饮食护理□健康指导□心理指导（家属、患者）□观察患者病情变化□定期记录重要监测指标□必要时吸痰护理□体疗□皮肤护理□各项评估落实□各类管路护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.128 护士签名　　医师签名　　　时间住院第8日（监护室）（术后第1天）住院第9-12日（普通病房）（术后第2-5天）住院第13－15日（术后第6－11天）主要诊疗工作□医师查房□术者查房□观察切口有无血肿，渗血□拔除胸管（根据引流量）□完成病程记录□医师查房□安排相关复查并分析检查结果□观察切口情况□拔除尿管□转回普通病房□完成病程记录及转科记录□检查切口愈合情况并拆线□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流饮食□氧气吸入□心电、无创血压及血氧饱和度监测□预防用抗菌药物□强心、利尿、补钾、降肺动脉压治疗临时医嘱：□心电图□床旁胸片□大换药□复查血常规、尿常规及相关指标□复查肝肾功指标□血气检查□其他特殊医嘱长期医嘱：□二级护理（酌情）□普食□停监测（酌情）□停抗菌药物（酌情）临时医嘱：□拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套□大换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□拆线换药主要护理工作□观察患者情况□记录生命体征□记录24小时出入量□术后康复指导□体疗□皮肤护理□各项评估落实□各类管路护理□饮食护理□病人一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，利于恢复□病房准备床位□准备监护□饮食护理□心理指导（家属、患者）□术后康复指导□帮助办理出院手续□康复宣教□完成病历及费用核查病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：128 变异记录1.2.1.2.1.2.护士签名　　　　医师签名　　　三、儿童房间隔缺损手术基本操作规范（一）适应证。房间隔缺损诊断明确，辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs>1．5的患者需要手术治疗。血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。（二）禁忌证。临床表现为发绀的艾森曼格综合征者。（三）术前准备。1.完成术前常规化验检查。血、尿常规，生化全套，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。2.所有患者应测量四肢血压，除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（四）麻醉、体外循环方法。静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体128 外循环。激活全血凝固时间(ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。（五）手术方法。1.体位及皮肤切口：多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2.心内直视闭合术：切开心包后，注意从心表面观察：①如并存部分肺静脉畸形引流，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；②如合并肺动脉瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤；③如合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并注意是否合并左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。（1）中央型房间隔缺损闭合术：用心房拉钩显露心房腔，直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合，如确为边缘组织较厚的小缺损，可直接缝合。4-0无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道。缺损边缘第l道缝线要缝在结实的房间隔组织上。邻近冠状静脉窦的边缘时，注意勿损伤房室结。第2道缝线最好不要超出第l道缝线的范围，以免房间隔组织缝得太多，张力过大，易出现组织撕裂，发生缺损再通。缝完最后一针时，请麻醉师用气囊加压持续膨肺，将左心内的血和气体驱出后，缝线打结，将缺损完全闭合。如为巨大的中央型房间隔缺损，直接缝合缺损容易发生撕裂，应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。补片不宜过大，先用4-0无创双头针线带小垫片，将补片固定在缺损足侧缘，打结后先用左侧的针线，连续缝合法将补片与边缘缝合。邻近冠128 状静脉窦部分，缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧，以免误伤传导组织。然后用另一根针线连续缝合补片与缺损右缘。两侧缝线在缺损的头侧会合。打结时，请麻醉师持续加压气囊并膨肺，使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出，再将缺损完全闭合。缺损闭合后，开始复温并松开主动脉钳，心脏复跳后，在并行循环辅助下按常规闭合右心房切口。（2）上腔型房间隔缺损闭合术：上腔型房缺位于房间隔高处靠近上腔静脉入口处，常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房，少数还合并左上腔静脉异位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房与上腔静脉交界处，才能充分显露房内的畸形。为避免损伤窦房结，所以向上腔静脉延长的切口应当尽量朝后方。暴露异位的肺静脉是修复上腔型房间隔缺损的关键。用拉钩显露右心房切口，确认房间隔缺损与畸形肺静脉的位置关系以及缺损的大小。用涤纶片或自体心包补片修复缺损。如缺损太小，必须将其扩大，以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道。根据异常肺静脉距缺损的远近，用适当大小的补片，将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。用4-0无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合，再用另一头针线向静脉开口的下缘缝合，将两根缝线拉紧，补片被送入术野，再缝补片其余部分。如手术野比较宽敞，继续连续缝合，即可完成心房内的修复手术。按常规排出左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳，即可复温，在并行循环辅助下缝合右心房切口。但必须注意，如上腔128 静脉入口变窄，则应用4-0或5-0无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处，以加宽上腔静脉的入口，补片的两边与对应的心房切口相缝合，然后继续缝合右心房切口的剩余部分。（3）下腔型房间隔缺损闭合术：房间隔深入下腔静脉口内，必须将下腔静脉插管尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。一般下腔型房间隔缺损都较大，且靠下腔静脉口为左心房后壁而无确切的边缘。在显露好下腔型房间隔缺损的同时，要分辨是否存在特殊发育的下腔静脉瓣，如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合，将导致下腔静脉血流入左心房，导致术后大量的右向左分流，使患者出现明显的发绀。如做连续缝合法闭合下腔型房缺，则用4-0无创伤双头针线，在缺损下缘缝一半荷包线，包括缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁，抽紧缝线打结后，构成房缺的真正的下缘，再用保留的一根针线，按连续缝合方法，直接缝合缺损。下腔型房间隔缺损常用补片修复。补片不宜过大。准备2根带小垫片的4-0的无创双头针线，在缺损下缘做两个褥式缝线，并将针线穿过缺损足端边缘的右心房壁以及附近的左心房后壁，于两对缝线打结后，再从两侧将补片连续补在缺损上。按常规请麻醉师加压膨肺，将左心房内气体排出后，缝线打结，将缺损完全闭合。按常规闭合房间隔缺损后，开放升主动脉钳，在并行循环辅助下缝合右心房切口。心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第l道连续褥式缝合，同时将下腔静脉插管移向头侧，第1道褥式缝线缝至下腔静脉插管旁，然后用另一缝针，128 由切口足侧向头侧单纯连续缝合第2道缝线。（六）手术结果。房间隔缺损修补术的手术效果非常满意，在技术成熟的心脏中心，手术死亡率接近零。（七）并发症。1.残余分流。2.室上性心律失常。3.迟发性心包积液。（八）术后处理及注意事项。1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。2.术后早期需要控制液体的入量，以减轻左心室的前负荷，并且可以预防迟发性心包积液的发生。3.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。4.建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。5.建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。128 儿童室间隔缺损临床路径一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72），年龄在18岁以下的患者。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72)。（四）标准住院日为12-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.不合并中度肺动脉高压的患者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要128 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）5-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强CT等。3.根据患儿营养状况及肺动脉压的测量情况，适当给予营养支持及降低肺动脉压的治疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5-1小时静脉注射。（八）手术日为入院第5-7天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复12-15天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。128 2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X线平片、心电图、超声心动图。4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十二）参考费用标准。3岁以上患者3.6万元；1－3岁患者5.1万元；1岁以下患者5.7万元。128 二、室间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10:Q21.0）行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：12--15天时间住院第1-3天住院第4-5/7天住院第5-7天（手术日）（监护室）主要诊疗工作□病史询问，体格检查□完成入院病历书写□安排相关检查□上级医师查房□汇总检查结果□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□根据营养状况及检查结果，调整患者状况。□气管插管，建立深静脉通路□手术□术后转入重症监护病房□术者完成手术记录□完成术后病程记录□向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□先心病护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图、超声心动图□肺功能（必要时）□冠状动脉造影（必要时）长期医嘱：□强心、利尿、补钾、用药、降肺动脉压治疗临时医嘱：□拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术□备皮□备血□术前晚灌肠□术前禁食水□术前镇静药（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□心脏体外循环直视术后护理□禁食□持续血压、心电及血氧饱和度监测□呼吸机辅助呼吸□预防用抗菌药物□营养治疗临时医嘱：□床旁心电图、床旁胸片□止血药物□必要时输血□血气检查□肝肾功检查□血尿常规检查□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估（营养状况、性格变化、皮肤等）□饮食护理□各项检查宣教□健康指导□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者按时禁水等）□饮食护理□健康指导□心理指导（家属、患者）□随时观察患者病情变化□记录生命体征□记录24小时出入量□必要时吸痰护理□体疗□皮肤护理□各项评估落实□各类管路护理病情变异记录□无□有，原因：1.□无□有，原因：1.□无□有，原因：1.128 2.2.2.护士签名医师签名　　　日期住院第8日监护室（术后第1天）住院第9-12日普通病房（术后第2-5天）住院第13-15日（术后第6-11天）主要诊疗工作□医师查房□术者查房□清醒后拔除气管插管□观察切口有无血肿，渗血□拔除胸管（根据引流量）□完成各类病程记录□医师查房□安排相关复查并分析检查结果□观察切口情况□拔除尿管□转回普通病房□完成病程记录及转科交接记录□检查切口愈合情况并拆线□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流饮食□氧气吸入□心电、无创血压及血氧饱和度监测□预防用抗菌药物□强心、利尿、补钾治疗临时医嘱：□心电图、床旁胸片□大换药□复查血常规、尿常规及相关指标□复查肝肾功指标□血气检查□其他特殊医嘱长期医嘱：□二级护理（酌情）□饮食□停监测（酌情）□停抗菌药物（酌情）临时医嘱：□拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）□复查胸部X线平片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化□大换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□拆线换药主要护理工作□观察患者情况□记录生命体征□记录24小时出入量□术后康复指导□体疗□皮肤护理□各项评估落实□各类管路护理□饮食护理□病人一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，利于恢复□术后康复指导□病房准备床位□准备监护□饮食护理□心理指导（家属、患者）□术后康复指导□帮助病人办理出院手续□康复宣教□完成病历核查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.128 护士签名医师签名　　　三、儿童室间隔缺损手术基本操作规范（一）适应证。1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5者，需要手术治疗。2.对于存在严重肺部感染，经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者，以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者，应当考虑急诊手术。3.限制性室间隔缺损的患儿，l岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后几乎不可能自发闭合，对于这类患者是否手术仍有争议。（二）术前准备。1.完成术前常规化验检查。2.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（三）麻醉、体外循环方法。128 静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间(简称ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。（四）手术方法。1.体位及切口多为仰卧位胸前正中切口。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2.心脏切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免误伤传导系统，容易显露及避免误伤主动脉瓣，保全了右心室的完整，极少发生术后切口出血问题。经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）。这些手术常要做右心室直切口。如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支5-10mm。干下型室缺经肺动脉切口修补。3.显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。有时为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位。有的内乳128 头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损，用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切口。4.闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数用自体心包或涤纶片闭合。补片用4-0无创伤双头针线带小垫片做间断褥式缝合。第l个褥式缝合在缺损前缘相当1点处。随后逆时针方向再缝2-3个褥式缝线。每缝下一针时，都利用前一个缝线向下牵拉显露下针的部位。为防止损伤主动脉瓣叶，当缝近该区域时由助手用手指将心室前壁向右心室腔内推压，同时术者向上牵拉前一隔叶交界的组织，看清局部室缺边缘及附近的主动脉瓣再下针。在缺损下缘要缝2个转移针：一个在主动脉瓣环附近，为了不致误伤瓣叶及穿越中央纤维体的传导束，转移针要远离主动脉瓣环；另一个转移针在隔瓣环与室间隔交界处，此转移针用无创双头针线，先缝室间隔组织后再缝瓣叶根部，然后再用另一针直接缝在瓣叶根部，两针均穿过补片，打结后，将瓣叶与间隔间的间隙完全闭合。第2个转移针缝过后，接着再缝4-5个带小垫片的间断褥式缝线，每个缝针都从房面穿过隔瓣根部再缝到补片上。缝在瓣叶根部的缝线不要距瓣环太远，一般不要超过2mm，以免影响瓣叶功能。在缝缺损后下缘时，注意避开内乳头肌及腱索，以保全瓣叶的功能。（2）间断及连续缝法固定室缺补片：经右心房切口，128 缺损边缘的头侧显露较差，如用间断褥式（带小垫片）缝法则手术操作比较容易，而缺损的足侧边缘显露较好，用连续缝合法则比较简便。显露室缺及固定补片的间断褥式缝合方法同（1）所述。缝好室缺的隔叶边缘及转移针后，按逆时针方向连续缝合，到第1个褥式缝线处与之汇合并打结。如室间隔靠近隔瓣根部的边缘有残余的膜样组织，则可利用最后一个褥式缝针，逆时针方向连续缝法将补片固定在膜样组织边缘。在室间隔缺损完全闭合前，停止左心吸引，使左心室腔充满积血，并请麻醉师加压膨肺，将左心内残存气体随血液挤出心腔外，再打最后一个线结。左心排气后，松开主动脉阻断钳，并将主动脉根部灌注停跳液的针管连通左心吸引，持续负压吸引及排气。在复温并行循环及心脏跳动下，闭合右心房切口。右心房切口一般用4-0无创针线缝两道，第1道为连续褥式缝合，第2道为单纯连续缝合。避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时均存在误伤缺损后下缘传导束的可能性。根据传导束的走行以及传导束与膜周缺损的关系，所有在室缺后下缘的缝针都应当缝在距边缘2-3mm处。（3）右心室切口：右心室切口撑开后再用小静脉拉钩向头侧提拉漏斗间隔，进一步显露室间隔缺损的下缘、三尖瓣前叶及隔叶以及中央纤维体与主动脉瓣环构成的缺损后上边缘。经右心室切口修补，可用间断褥式(带小垫片)加连续缝合固定补片。第1个褥式缝在隔叶与小梁间隔缘的临界128 处，距缺损下缘约3mm，相当于内乳头肌水平线下。然后顺时针方向在第1针附近缝第2个褥式，通常这一缝线即转移针，打结后消除间隔与瓣叶的间隙。接着缝第3或第4、5针褥式，每个缝针都从心房面进针穿过三尖瓣隔瓣根部，距瓣环不超过2mm处出针。第2个转移针缝在主动脉瓣环或前叶与心室-漏斗皱褶附近。然后再缝l-2针间断褥式即缝到缺损上缘。各缝线穿过补片后，将补片送人心腔，每对缝线打结后缺损的大部分已闭合，余下未闭合部分用连续缝法（逆时针方向）将补片固定在缺损边缘上。在结扎最后一对缝线时，停止左心吸引，请麻醉师加压膨肺，将左心内气体驱出左心腔。在开始连续缝合补片时，即可复温。将主动脉根部灌注液针管与左心吸引连通，开始负压吸引排气并松开主动脉阻断钳，使心脏复跳。于并行循环及心脏复跳条件下，用4-0或5-0无创针线先连续褥式缝合一道，再单针连续缝合一道，使右心室切口密切对合。（4）经肺动脉切口：显露出干下室缺的右上边缘，即分隔两组半月瓣的纤维嵴。室缺的下缘均为肌性组织。缺损位于肺动脉下，略呈三角形。缺损要用补片闭合，不宜直接缝合，以免半月瓣变形而产生肺动脉瓣关闭不全。干下缺损的另一个特殊问题是上缘组织极少，常不易牢固地缝合，即使有纤维嵴，缝线也容易撕脱，所以固定上缘的补片时应当将缝针从肺动脉瓣环穿出，使缝线上的小垫片留在半月瓣兜内，以防缝线撕脱。由于缺损的右下缘位置最隐蔽，所以要128 先缝该处的补片，以免最后缝合时显露及缝合困难。用自体心包片或涤纶补片，用间断褥式（带小垫片）及连续缝合法固定补片，闭合缺损。用4-0无创针线或普通带小垫片的无创双头针线，从缺损右下缘6或7点处开始缝第l针。然后顺时针方向沿缺损边缘再缝1-2个褥式，缝针穿过补片的相应部位后，在缺损的上缘（近肺动脉瓣处）缝2-3个褥式在瓣环上，缝针都从半月瓣兜内穿出后再缝到补片上，小垫片留在半月瓣窦内。最后各对褥式缝线打结后，利用最后1根针线继续顺时针方向连续缝合缺损缘的其余部分，直至与第l针汇合并打结，将补片固定在缺损的右心室面。左心排气与心脏复苏以及右心室切口闭合均与（3）所述方法相同。干下缺损距传导束较远，出现房室传导阻滞的风险较低。干下缺损的上缘是主动脉及肺动脉瓣的两个瓣环相融合的延续组织，其余的边缘由心室-漏斗部皱褶及小梁间隔组成。术前如已确诊合并主动脉瓣关闭不全者，应当在开始体外循环之前，先插好左心引流管，以免主动脉瓣漏血导致左心膨胀。术中经主动脉根部灌注停跳液无效时，必须切开主动脉前壁，直接由冠脉开口灌注。（5）肌部室间隔缺损闭合术：体外循环开始后，常规切开右心房探查，并请麻醉师膨肺进一步观察及证实室间隔缺损的确切位置，同时发现或排除多发室间隔缺损。肌部室间隔缺损的位置较高者，可切开右心房或右心室。右心室切128 口平行并距离冠状动脉左前支5mm。经切口显露出室间隔缺损，用2个毡条，1个在心腔内垫于缺损下方，另l个在心表面垫在切口近旁，用4-0无创伤针线，穿过毡条及缺损缝2-3个间断褥式，抽紧缝线，闭合缺损，缝线在心外打结。切开左心室闭合肌部室缺。一般术前虽可诊断为多发缺损，但准确位置及数目常不确定，术中虽经右心探查，因肌束及其间隙的影响也无法确定。肌部缺损常靠近间隔下部。将心尖垫高，在左心尖无血管区平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔内室间隔面光滑而极少肌小梁，很容易找到缺损予以闭合。如为多发缺损，互相很靠近，可用一较大的补片修补。（6）室间隔缺损合并动脉导管未闭的处理：手术治疗有分期及同期两种方法。分期手术为先闭合未闭导管，再次手术闭合室间隔缺损。适合做分期手术的病例包括：动脉导管未闭已确诊，虽然不能完全排除并发室间隔缺损，但并存室间隔缺损的可能性不大者；幼儿已确诊动脉导管未闭，且有大量左向右分流，合并小室间隔缺损者；心外科医师缺乏闭合手术的经验。适合做同期手术的病例包括：心内的左向右分流以室缺为主，合并细小的未闭动脉导管；室缺及未闭动脉导管均已确诊，并合并重度肺动脉高压者；症状较轻，但为了减轻患者2次手术的负担，可施行同期闭合手术。患者仰卧位。按常规做胸部正中切口及深低温(20℃)、128 低流量l5-20ml／kg·min体外循环准备。婴幼儿期患儿多数可在建立体外循环前分离未闭导管，并结扎或备用。对于大龄患儿的粗大未闭导管，应当特别强调在开始体外循环之前必须完全做好插管准备，包括升主动脉，上、下腔静脉及左心引流管，防止左心膨胀。在体外循环及降温过程中，应当控制结扎线或用手指在肺动脉分叉处压迫动脉导管开口，防止灌注肺。如已分离并置结扎线者，在并行循环开始后可直接结扎未闭导管。并行循环前未显露动脉导管者，并行循环后暂不降温，保持心脏跳动，此时动脉压力及心脏张力减小，用纱布敷在肺动脉主干及右心室流出道表面，由助手将心脏拉向足端，显露出肺动脉分叉部分，剪开局部反折的心包，解剖未闭的动脉导管。如不能事先阻断动脉导管，可于阻断主动脉后，切开肺动脉，显露导管在肺动脉内的开口，直视下闭合。然后恢复浅低温及高流量体外循环，切开心脏，闭合室间隔缺损。在这类手术中尽量不要在心包囊内游离导管后壁，特别是导管四周粘连重或局部显露欠佳的，强行游离或拟在导管背侧穿过阻断带等做法均极其危险，极易发生难以控制的管壁破裂及大出血。预防灌注肺。如试行游离导管不成功，则进行降温，并于心脏停跳后用手指在肺动脉分叉处加压，以免血流灌入肺循环。粗大的导管或在肺动脉壁外用手指压迫不确实者，在降温到28℃时，减少灌流量1／2或达到40-30ml／kg·min128 后，切开肺动脉主干前壁，将手指伸迸管腔，直接堵住导管开口，然后恢复灌注量，继续降温达25℃或20℃。直视下闭合动脉导管。在低温低灌流量20-15ml／kg·min下切开肺动脉主干，直视下闭合动脉导管。低灌流量可防止心脑气栓并发症。从导管开口不断有少量血液流人手术野，需用有效的负压吸引，吸净血液，方不致影响手术操作。（7）室缺合并主动脉瓣关闭不全的处理：干下型室缺合并圆椎间隔大缺损，主动脉瓣叶失去支持，并且由于局部血流的冲击，半月瓣脱坠、瓣叶弛张及变硬，从而加重3个瓣叶的对合不全，产生不同程度的反流。幼儿患者如早期修复室间隔缺损，则关闭不全可望在手术后得到矫正。大龄患者或手术较晚者常常必须在室缺闭合术同时做主动脉瓣成形术，或做必要的瓣膜置换术后才能达到较好的疗效。（8）室缺合并二尖瓣关闭不全的处理：室缺合并二尖瓣关闭不全在小儿中并不少见。临床可在胸骨左缘第3、4肋间闻及与室间隔缺损性质不同并向腋下传导的二尖瓣关闭不全杂音。多超声心动图或选择性左心造影可以确诊，并可判断二尖瓣反流的程度。术中先经房间隔或右侧房间沟切口进入左心房，做瓣环成形术常可收到预期的效果。少数室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全，是瓣叶发育不全、瓣叶裂、双孔状畸形以及腱索或乳头肌异常所致，可根据不同的病变行二尖瓣成形术。病变严重不能修复者可行二尖瓣置换术。（五）手术结果。128 大龄患者的手术死亡率已经接近于零。月龄<10个月、特别是体重<5kg的小婴儿，死亡率仍有3％-5％。（六）并发症。1.残余分流。2.主动脉瓣损伤引起的主动脉瓣关闭不全。3.三度房室传导阻滞。4.三尖瓣关闭不全。5.肺高压危象。6.低心排综合征。（七）注意事项。1.对于存在严重肺动脉高压的患者，术后早期应当充分镇静、吸入高浓度氧气、及时纠正酸中毒、必要时吸入一氧化氮以预防肺高压危象的发生，并且积极地控制肺部感染。2.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。3.建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。4.建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。128 儿童先天性动脉导管未闭临床路径一、儿童先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001），行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6），年龄在18岁以下的患者。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。（2）胸部X线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常128 通道分流即可确诊。4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（四）标准住院日为12-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:Q25.001儿童先天性动脉导管未闭疾病编码。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并重度肺动脉高压及心衰的患者。（六）术前准备（术前评估）5－7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部X线平片、超声心电图。（4）血压、经皮氧饱和度。2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。3.降肺动脉压治疗。128 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物预防性使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，术前0.5-1小时静脉注射。（八）手术日一般在入院7天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤8天。1.基本治疗方案：（1）机械通气（术后24小时内）；（2）24小时心电监护；（3）止血药物（术后24小时内）；（4）扩血管降血压：硝普钠，卡托普利；（5）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1128 次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；（6）强心利尿：地高辛，米力农，速尿；（7）氧疗（鼻导管或面罩），雾化吸入。2.必须复查的检查项目：心电图、胸部X线平片、超声心动图。（十）出院标准。1.心脏杂音消失。2.超声心动图提示动脉导管处无左向右分流。3.体温正常，创口愈合，血象正常。（十一）变异及原因分析。1.存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需进行积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。3.患儿家属方面的原因等。（十二）参考费用标准：2.6万人民币。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，参考费用标准为3.5万元。二、动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：出院日期：标准住院日12-15天时间住院第1-2天住院第3-6天住院第5-7天监护室（手术日）128 主要诊疗工作□询问病史及体格检查□病情告知□如患儿病情重，应当及时通知上级医生□完成入院病历　　　□上级医师查房□完善术前准备□询问送检项目报告，有异常者应当及时向上级医师汇报，并予以相应处置□注意预防并发症□与家长沟通，讲解手术风险及可能并发症□对症治疗□签署手术知情同意书、输血同意书□根据营养状况及检查结果，调整患者状况。□注意预防并发症□手术治疗□术后监护□完成手术记录、病程记录□向患者及家属交代病情及术中基本情况　　　重点医嘱长期医嘱□心外科护理常规□三级护理□饮食□健康宣教临时医嘱□血常规、尿常规□肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查□心电图、胸部X线平片、超声心电图□测血压、SpO2长期医嘱□心外科护理常规　□降肺动脉压治疗临时医嘱　□拟明日行非体外循环下动脉导管结扎或切断缝合术□禁食□开塞露□备血□抗菌药物长期医嘱□术后医嘱□特级护理□心电、血压监测□胸部引流□呼吸机□湿化、呼吸道护理临时医嘱□吸氧□补液、对症治疗□必要时复查血气分析□复查胸片、心电图□复查血常规、尿常规□抗菌药物、止血药物□肝肾功检查□其他特殊医嘱主要护理工作　□入院宣教□入院护理评估（营养状况、性格变化、皮肤等）□饮食护理、健康指导□各项检查宣教□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者按时禁水等）□饮食护理、健康指导□心理指导（家属、患者）□记录生命体征□记录24小时出入量□体疗、皮肤护理□各项评估落实□各类管路护理病情变异记录□无□有，原因1.2.□无□有，原因1.2.□无□有，原因1.2.护士签名医师签名时间住院第8天监护室（术后第1天）住院第9-12天（术后2-5天）住院第13-14天（出院日）128 主要诊疗工作□医师查房□清醒后拔除气管插管□观察切口有无血肿，渗血□拔除胸管（根据引流量）□完成病程记录　□医师查房□安排相关复查并分析检查结果□观察切口情况□拔除尿管　□转回普通病房□完成病程记录及转科记录□检查切口愈合情况并拆线□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流饮食□氧气吸入□心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测□预防用抗菌药物□强心、利尿、补钾、降肺动脉压治疗临时医嘱：□心电图、床旁胸片□大换药□复查血常规及相关指标□其他特殊医嘱□复查肝肾功指标□血气检查长期医嘱：□饮食□改二级护理（视病情恢复定）□停监测（视病情恢复定）□停抗菌药物（视病情恢复定）临时医嘱：□拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定）□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规、肝肾功能、电解质□大换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□拆线换药主要护理工作　□观察患者情况□记录生命体征□记录24小时出入量□体疗□皮肤护理、饮食护理□各项评估落实□各类管路护理□术后康复指导□病人一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，利于恢复□术后康复指导□病房准备床位□监护准备□心理指导（家属、患者）□帮助病人办理出院手续□康复宣教□完成病历及费用核查病情变异记录□无□有，原因1.2.□无□有，原因1.2.□无□有，原因1.2.护士签名医师签名三、儿童动脉导管未闭手术基本操作规范128 （一）适应证。1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5，需要手术治疗。2.1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应当积极手术。3.肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗。4.合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制4-6周后再行手术治疗。对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应当及时手术治疗。（二）术前准备。1.全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。2.完成术前常规化验检查。3.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。4.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。5.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。6.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。（三）麻醉方法：静脉吸入复合麻醉。（四）手术方法。128 1.体位及皮肤切口：多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。2.导管结扎术。将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。胸切口撑开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切开（因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、迷走神经及喉返神经，所以手术操作都在后侧进行）。应当注意不要过分向肺动脉侧牵拉诸神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后方的喉返神经。经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖出动脉导管下窗（游离时要用锐器分离）。如要更多地显露导管，必须用组织镊提起导管表面组织，剪开导管面上的心包反折，然后分离导管与肺动脉连接处，此处的导管极易损伤致大出血，要十分留意。用直角钳从下窗经导管内侧向术者手指所在上窗方向分离，当钳端自上窗穿出后，将一根结扎导管用8号粗丝线从导管后拉出。如导管较粗或四周组织粘连较重，为减少解剖导管的困难，先切开降主动脉后外侧的胸膜，用直角钳从胸降主动脉下，由后向前穿透到导管的下窗，将一根结扎导管的8号粗丝线拉过来，然后再用直角钳经导管的上窗由前向后通到降主动脉后方，将这根丝线拉过来。结扎导管时请麻醉师加深麻醉，使收缩压降至11.97kPa(90mmHg)128 左右，先结扎靠近主动脉侧的线，然后再结扎另一侧线，最后在2个线结之间穿过导管做一贯穿导管的缝线而后打结。动脉导管闭合后，局部震颤即完全消失。局部术野充分止血后将后胸膜切口疏松地缝2-3针，以利局部引流。胸部切口按常规闭合并放置引流管。动脉导管合并中度肺动脉高压的闭合手术。较有经验的手术医师，可以在全麻下按常规方法进行导管闭合手术。但是在结扎导管之前，常需加深麻醉或者用适量的扩血管药（如硝普钠等），在导管张力稍许减低时，术者用手指或用镊子捏住导管的中段，暂时（1-3分钟）阻断导管的血流，并观察血压以及心电图（心律、心率及ST段等）变化，如不能肯定有无心功能代偿不良，应当于恢复循环片刻之后，改用止血钳阻断导管，重新观察较长时间（10-20分钟），如出现心率增快、血压下降、心脏收缩无力，进而出现心率减慢或心律失常等急性心力衰竭现象者，一般不宜将导管结扎，而应当终止手术。经过试验确实可以做导管结扎的病例，于结扎术后，尽快采取措施使血压恢复正常。这类患者如在术中无特殊失血，应当尽早开始控制静脉的液体入量，以防止术后发生高血压反应。3.胸膜外导管闭合术。用钝器及纱布球逐渐扩大间隙的范围，找到迷走神经，并辨认出动脉导管，用4-0丝线进行结扎。手术不进胸腔，创伤轻，术后不需放引流管，康复快，对小儿更为有利。4.导管切断缝合术。128 解剖出导管，在主动脉及肺动脉两端上两把导管阻断钳，假如导管较粗或肺动脉张力较高，为防止切断导管后血管残端滑脱，在每一把Pons钳的近动脉侧再加上一把阻断钳，在两组钳之间切断导管。导管切断后，先缝闭肺动脉侧的一端，然后再缝主动脉侧残端。合并重度肺动脉高压的病例，因肺动脉张力较高，血管壁也较脆，故切断后应当立即缝肺动脉侧的导管残端，以免残端滑脱或管壁被扯破造成修补及止血困难。血管残端用4-0或5-0-Prolene无创针线先贴近钳子做一排连续褥式缝合，再折返做一排连续缝合。肺动脉端缝好后，撤掉Pons钳，如有个别针眼渗血时，只需用纱布压迫即可止血。缝合主动脉侧的导管残端时，先将最末端的一把止血钳撤掉，露出富余残端，易于缝合。在缝时轻轻推压已缝好的肺动脉侧的血管，使两个大动脉之间有足够大的间距，便于操作。主动脉侧的缝闭方法与肺动脉侧相同。缝合切断导管残端时，下针要十分贴近阻断钳，从而保证所有的缝针均在一条线上，每一个缝线所承受的张力也相同，减少缝合残端出血的可能性。导管切断后如发现残端有从钳夹缝间退缩的趋势，应当迅速贴近止血钳在残端上先缝l-2个单针，打线结后则可阻止残端进一步滑脱。（五）手术结果。动脉导管未闭的外科治疗效果肯定。手术死亡率因年龄、肺动脉高压的程度以及合并畸形而不同。无肺动脉高压的病例手术死亡率低于1%。128 （六）并发症。1.出血。2.喉返神经损伤。3.假性动脉瘤。4.术后高血压。5.乳糜胸。6.导管再通。7.肺膨胀不全。（七）注意事项。1.术后早期易出现高血压，血压轻度增高可给予镇静、止痛药，血压持续增高不降者，可限制静脉液体入量，并应用降压药物、β受体阻滞药等控制血压、心率。2.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。3.建议术后3-6个月门诊复查心电图、胸部X线平片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。4.建议术后1年复查心电图、胸部X线平片和超声心动图。参考文献1、《卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知（2010版）》，卫办医政发〔2010〕91号。128 儿童急性淋巴细胞白血病临床路径儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。二、诊断依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（二）血细胞计数及分类。（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。（四）免疫分型。（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。（六）白血病相关基因。三、危险度分组标准（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥1岁且＜10岁；2.WBC＜50×109/L；128 3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；4.非T-ALL；5.非成熟B-ALL；6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×109/L）；3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年龄≥10岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；128 9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。（三）高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。四、选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）（一）初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7128 ，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。（二）缓解后巩固治疗：1.CAM方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。2.mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；6-MP25mg·m-2·d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。（三）延迟强化治疗：1.VDLP（D）方案：VCR1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；128 L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；PDN45-60mg·m-2·d-1或DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。2.CAM方案:CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。（四）维持治疗方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；MTX15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。根据WBC调整方案中的药物剂量。2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7。（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：128 MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。五、根据患者的疾病状态选择路径初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。六、参考费用标准（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。128 初治儿童ALL临床路径一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为35天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、淋巴细胞亚群、EBV四项、CMV-IgG及IgM、HSV-IgM、肿瘤七项、血型、输血前检查；（3）胸部CT、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；128 （6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物；2.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析、肺功能、内分泌等。3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始于诊断第1-5天。（六）化疗方案。VDLP（D）方案：128 长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；泼尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7,地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，第8天评估。（七）化疗后必须复查的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规。2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。3.化疗第15天和第33天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测。4.脑脊液检查。5.肝肾功能、电解质和凝血功能。6.脏器功能评估。7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。（八）化疗中及化疗后治疗。128 1.急性肿瘤溶解综合征：强化疗作用下，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾功能衰竭。处理原则：（1）高尿酸血症：尽可能促进尿酸溶解、排出或中和尿酸。包括液体疗法及药物治疗，特别注意监测尿量，注意出入量平衡，监测电解质。a.水化碱化：全天液量2500~3000ml/m2，其中2/3液量静脉输入，1/3量口服。5%碳酸钠80~120ml/m2，用5%或10%葡萄糖稀释3～5倍至1/2张或1/3张。b.别嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服至外周血白细胞降至正常水平。2）高钾血症a.静脉注射葡萄糖酸钙：仅能对抗高钾引起的心脏毒性，对于有明显心脏毒性的患儿应静脉缓慢推注10%的葡萄糖酸钙1ml/kg/次，加等量5%或10%葡萄糖稀释，推注时间大于20分钟。b.静脉注射碳酸氢钠：通过H+-K+交换使细胞外液的K+暂时进入细胞内。剂量为1~2mEq/kg，5%的碳酸氢钠用5%或10%葡萄糖稀释2倍，20~30分钟输入，可在1小时左右降低血钾浓度。对于酸中毒患儿效果最好，但不宜用于血容量过多的患儿。c.静脉给予葡萄糖和胰岛素：可使K+由细胞外暂时回到细胞内，10%葡萄糖5~10ml/kg，每4~5g糖可加入1U胰岛素，静脉点滴30分钟，几小时内可使血钾降低1~2mmol/L。d.离子交换树脂：可降低钾离子的吸收，1g/kg（最大量50g），常用的是聚磺苯乙烯或聚苯乙烯磺酸钠与生理盐水1ml/g128 混合后保留灌肠。或将其与35%的山梨醇混合口服。该方法几小时内可降血钾0.5~2mmol/L。e.透析：通过上述方法治疗血钾仍进行性升高应考虑透析治疗。（3）低钙血症：10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg/次，加等量5%或10%葡萄糖注射液在心电监测下大于30分钟静脉推注。注意推注过快可引起心跳骤停，漏出血管外可引起局部组织坏死。（4）肾功能不全：轻度肾功能不全可通过水化碱化尿液，促进尿酸排出而逐渐缓解。禁忌因肾功能不全而限制液量。严重肾功能不全伴少尿、无尿、水肿时应考虑及时做透析治疗。2.感染防治：（1）长期化疗、强烈化疗、化疗加放疗是卡肺发生的高危因素，建议长期服用复方磺胺甲恶唑片（SMZco）预防治疗。SMZco：25mg/Kg/d，分2次服用。每周服3天停4天（不能与MTX同时，以避免两药反应），最大剂量0.5g，bid。（2）中性粒细胞减少症伴发热：粒细胞缺乏合并感染，常来势汹猛，进展迅速，因此及时对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后，须立即给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗：①根据各种培养所得到的病原药敏来选择敏感抗生素，应注意足剂量、足疗程。常用药物：美平、头孢他啶、万古霉素。②抗霉菌治疗：大扶康、两性霉素B、伏立康唑等。128 3.支持治疗：大剂量静脉输注丙种球蛋白及应用集落刺激因子等。其中粒细胞集落刺激因子（G-CSF）使用剂量为每日5-10ug/kg，皮下注射。原则上诱导治疗期间不用。静脉输注丙种球蛋白（IVIG）使用剂量为每日200mg/kg，酌情连续2-5天应用。4.保护重要脏器功能：（1）保护心功能：因蒽环类药物的心脏毒性，包括急性心肌损害慢性心功能损害，前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等；后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积量相关，故给予磷酸肌酸钠营养心肌细胞治疗；（2）化疗引起的肝损害多为可逆性，轻者多无症状，仅在常规化验肝功时发现，严重者表现为黄疸、厌油、恶心、肝区疼痛及肝脏肿大。处理原则：（1）保护肝细胞：根据肝细胞受损程度选择下列药物，建议不超过三联用药：a.复方甘草酸苷20-40mg/天，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。b.门冬氨酸鸟氨酸2.5-5g/天，加入生理盐水或葡萄糖注射液中，最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2％，静脉输注过快时会有轻、中度的消化道反应，可能出现恶心，呕吐或者腹胀等，减慢滴速时，以上反应明显减轻。c.腺苷蛋氨酸500-1000mg/天，1次静滴或分2次肌肉或静脉注射。d.还原型谷胱甘肽128 600-1200mg/天，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。e.促肝细胞生长因子20-40mg/天，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。f.葡萄糖醛酸内酯每次50-100mg，每天3次口服，或每天100-200mg，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。（3）保护消化道：抗肿瘤药物刺激嗜铬细胞，使之释放5羟色胺(5-HT)，刺激呕吐中枢，发生恶心呕吐等胃肠道反应。处理原则：（1）通常在化疗前应用5-HT3受体阻断剂来预防，包括国产的盐酸昂丹司琼（4-8mg/次），和盐酸托烷司琼（1-2mg/次），静脉注射，盐酸托烷司琼为长效制剂，效力持续24小时，（2）轻度的胃肠道反应也可考虑用多潘立酮，0.3mg/kg/次，3次/日，饭前20分钟口服。（3）呕吐严重者可加用制酸剂保护胃粘膜，通常用西咪替丁，5-10mg/kg/次，2-3次/天，加生理盐水或葡萄糖静点；（4）酌情补液，防止脱水和电解质紊乱。（5）进食易消化食物。（4）保护肾功能：记24h出入量，速尿利尿；5）保护皮肤粘膜：口腔护理、坐浴；（5）调节免疫：化疗在急性白血病治疗上起关键性作用。化疗在杀灭白血病细胞的同时也损伤了大量正常造血细胞，导致贫血、出血及感染，严重者危及生命。为了有效地预防这些并发症，应进行必要的支持治疗。其中包括1）红细胞输注：血红蛋白低于60~80g/L，伴有明显贫血症状者，每次5-15ml/kg输注；2）血小板输注：血小板低于128 30×109/L，伴有危及生命的严重出血；3）凝血因子输注：白血病本身及治疗相关的严重肝脏疾病；凝血因子缺乏；弥散性血管内凝血（DIC），常用制剂有新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原和凝血酶原复合物；4）细胞因子应用：粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，可缩短粒细胞恢复至正常所需时间，适用于中性粒细胞＜500个/mm3；使用剂量为每日5-10ug/kg，皮下注射。5静脉注射免疫球蛋白应用主要用于治疗与预防肿瘤患儿化疗后的病毒及细菌感染性疾病，预防剂量每日200mg/kg，每周2次；治疗剂量为每日400mg/kg，连续2-3天，可根据病情重复;6.中性粒细胞减少症伴发热：粒细胞缺乏合并感染，常来势汹猛，进展迅速，因此及时对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后，须立即给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗，应注意足剂量、足疗程应用。6.白血病患儿存在不同程度的体液和细胞免疫功能缺陷，大多数血液肿瘤患者中可出现不同程度的T细胞数量异常亚群比例失调，故给予脾多肽、丙球提高机体免疫力。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。（十）变异及原因分析。1.128 治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。二、初治儿童ALL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：C91.002）拟行诱导化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日35天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与化疗前评估□根据血象及凝血功能决定是否成分输血□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书□患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时）□上级医师查房□完成入院检查□骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、和预后相关基因突变检测（有条件时）□根据血象及凝血工作决定是否成分输血□控制感染等对症支持治疗□完成必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱：□儿科血液病护理常规□饮食□抗菌药物（必要时）□补液治疗（水化、碱化）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功、电解质、凝血功能、血型、输血前检查□胸部X线平片、心电图、B超（多部位）□头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析（必要时）□静脉插管术（条件允许时）□病原微生物培养（必要时）□输血医嘱（必要时）□眼底检查□其他医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□防治尿酸肾病（别嘌呤醇）□抗菌药物（必要时）□补液治疗（水化、碱化）□其他医嘱临时医嘱：□骨穿□骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、和预后相关基因突变检测（有条件时）□血常规□输血医嘱（必要时）□其他医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（血液病知识）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.128 护士签名医师签名时间住院第3-5天主要诊疗工作□根据初步骨髓结果制定治疗方案□化疗□患者家属签署化疗知情同意书□重要脏器保护□住院医师完成病程记录□止吐□上级医师查房重要医嘱长期医嘱：□化疗医嘱(以下方案选一)□VDLP:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR30mg·m-2·d-1，QW，共2-4次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。（PDN试验d1-7,d8评估）。□VDLD:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR30mg·m-2·d-1，QW，共2-4次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7；DXM6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。（PDN试验d1-7,d8评估）。□止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱□补液治疗（水化、碱化）□重要脏器功能保护：防治尿酸肾病□复方磺胺异噁唑（别嘌呤醇）、保肝、抑酸等□其他医嘱临时医嘱：□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□复查肝肾功、电解质□隔日复查血常规（必要时可每天复查）□血培养（高热时）□出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查□静脉插管护理、换药□腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程）□脑脊液常规、生化和细胞形态学检查□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录□无□有，原因：1.2.128 护士签名医师签名时间住院第6-34天出院日主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□复查血常规□注意观察体温、血压、体重等，防治并发症□成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）□造血生长因子（必要时）□骨髓检查腰穿，鞘内注射□上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：□洁净饮食□抗感染等支持治疗（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功、电解质、凝血功能□输血医嘱（必要时）□第8天查外周血涂片中幼稚细胞计数□第15天和33天查骨髓形态学□腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程）□脑脊液常规、生化和细胞形态学检查□复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查□G-CSF5μg•Kg-1•d-1（必要时）□影像学检查（必要）□病原微生物培养（必要时）□血培养（高热时）□静脉插管维护、换药□其他医嘱出院医嘱：□出院带药□定期门诊随访□监测血常规、肝肾功、电解质等主要护理工作□观察患者情况□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.128 护士签名医师签名完全缓解的儿童ALL临床路径一、完全缓解的ALL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为21天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超；（4128 ）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测(有条件时)；2.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。3.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。（四）治疗开始于入院第3天内。（五）治疗方案。1.缓解后巩固治疗（1）CAM方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。（2）mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次；四氢叶酸钙（CF）15mg·m-2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整。6-MP25mg·m-2·d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。2.延迟强化治疗（1）VDLP（D）方案：128 VCR1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；PDN45-60mg·m-2·d-1或DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。（2）CAM方案:CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。中危患者可插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。3.维持治疗方案（1）6-MP+MTX方案：6-MP50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；MTX15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。根据WBC调整方案中的药物剂量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7。4.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；128 Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。（六）治疗后恢复期复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。3.骨髓检查（必要时）。4.微小残留病变检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：（1）长期化疗、强烈化疗、化疗加放疗是卡肺发生的高危因素，建议长期服用复方磺胺甲恶唑片（SMZco）预防治疗。SMZco：25mg/Kg/d，分2次服用。每周服3天停4天（不能与MTX同时，以避免两药反应），最大剂量0.5g，bid；（2）化疗常见并发症的处理：中性粒细胞减少症伴发热：粒细胞缺乏合并感染，常来势汹猛，进展迅速，因此及时对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后，须立即给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗：①根据各种培养所得到的病原药敏来选择敏感抗生素，应注意足剂量、足疗程。常用药物：美平、头孢他啶、万古霉素。②抗霉菌治疗：大扶康、两性霉素B、伏立康唑等。（3128 ）支持治疗：大剂量静脉输注丙种球蛋白及应用集落刺激因子等。其中粒细胞集落刺激因子（G-CSF）使用剂量为每日5-10ug/kg，皮下注射。原则上诱导治疗期间不用。静脉输注丙种球蛋白（IVIG）使用剂量为每日200mg/kg，酌情连续2-5天应用。（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化：抗肿瘤药物刺激嗜铬细胞，使之释放5羟色胺(5-HT)，刺激呕吐中枢，发生恶心呕吐等胃肠道反应。处理原则：（1）通常在化疗前应用5-HT3受体阻断剂来预防，包括国产的盐酸昂丹司琼（4-8mg/次），和盐酸托烷司琼（1-2mg/次），静脉注射，盐酸托烷司琼为长效制剂，效力持续24小时，（2）轻度的胃肠道反应也可考虑用多潘立酮，0.3mg/kg/次，3次/日，饭前20分钟口服。（3）呕吐严重者可加用制酸剂保护胃粘膜，通常用西咪替丁，5-10mg/kg/次，2-3次/天，加生理盐水或葡萄糖静点；（4）酌情补液，防止脱水和电解质紊乱。（5）进食易消化食物。3.成分输血:1）红细胞输注：血红蛋白低于60~80g/L，伴有明显贫血症状者，每次5-15ml/kg输注；2）血小板输注：血小板低于30×109/L，伴有危及生命的严重出血；3）凝血因子输注：白血病本身及治疗相关的严重肝脏疾病；凝血因子缺乏；弥散性血管内凝血（DIC），常用制剂有新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原和凝血酶原复合物；4）细胞因子应用：粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，可缩短粒细胞恢复至正常所需时间，适用于中性粒细胞＜500个/mm3；使用剂量为每日5-10ug/kg，皮下注射。（八）出院标准。1.一般情况良好。128 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.若治疗过程中出现CNSL，退出此路径，进入相关路径。3.治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。二、完全缓解的儿童ALL临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童急性淋巴胞白血病达CR者（ICD-10：C91.002）拟行缓解后续化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日21天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与化疗前评估□患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书□上级医师查房□完成入院检查□骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测）□腰穿+鞘内注射□根据血象决定是否成分输血□完成必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□确定化疗方案和日期重要医嘱长期医嘱：□儿科血液病护理常规□饮食：◎普食◎其他□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查□胸部X线平片、心电图、腹部B超□头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析、超声心动（视患者情况而定）□复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查□静脉插管术（有条件时）□病原微生物培养（必要时）长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□骨穿（需要时）□骨髓形态学、微小残留病检测（有条件并需要时）□腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程）□脑脊液常规、生化、细胞形态□输血医嘱（必要时）□其他医嘱128 □输血医嘱（必要时）□其他医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教（血液病知识）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作□患者家属签署化疗知情同意书□化疗□上级医师查房，制定化疗方案□重要脏器保护□住院医师完成病程记录□止吐128 重要医嘱长期医嘱：□化疗医嘱(以下方案选一)□VDLP:□CAM:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共3次；CTX800-1000mg·m-2·d-1，1次；DNR或ADR25-30mg·m-2·d-1，QW，共1-3次；Ara-C75-100mg·m-2·d-1，共7-8天L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；6-MP60-75mg·m-2·d-1，共7-14天PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。□VDLD:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共3次；DNR或ADR25-30mg·m-2·d-1，QW，共1-3次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；DXM6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。□mM：MTX3-5g·m-2·d-1,两周一次，共4-5次；CF15mg·m-2，6小时一次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整。6-MP25mg·m-2·d-1,不超过56天，根据WBC调整剂量。□补液治疗（水化、碱化）□止吐、保肝、抗感染等医嘱□复方磺胺异噁唑□其他医嘱临时医嘱：□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□血常规□血培养（高热时）□静脉插管维护、换药□其他医嘱护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-20天出院日128 主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能□注意血药浓度监测（必要时）□注意观察体温、血压、体重等，防治并发症□成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）□造血生长因子（必要时）□上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：□洁净饮食□抗感染等支持治疗□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质□输血医嘱（必要时）□G-CSF5μg•Kg-1•d-1（必要时）□血培养（高热时）□出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查□血药浓度监测（必要时）□静脉插管维护、换药□腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程）□脑脊液常规、生化、细胞形态□其他医嘱出院医嘱：□出院带药□定期门诊随访□监测血常规、肝肾功能、电解质等主要护理工作□观察患者情况□心理与生活护理□化疗期间嘱患者多饮水□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径128 一、儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（二）诊断依据。1.诊断标准：符合以下条件1+2或1+3即可确诊：（1）骨髓细胞形态学：AML-M3（FAB分型）；（2）染色体或FISH：t(15;17)；（3）分子生物学检测：PML/RARα阳性。2.危险度分层（依据外周血白细胞和分子生物学）：（1）低危组：WBC<10×109/L；（2）高危组：WBC≥10×109/L或/和FLT3-ITD突变者（三）选择治疗方案的依据。根据《急性早幼粒细胞白血病(CCLG-APL2016)治疗的专家共识》（中华医学会儿科分会血液学组，中国医师协会儿科血液专业委员会、北京儿童集团医院)1.诱导化疗前准备（1）肝、肾、心脏等功能检查：包括生化心肌酶谱、腹部B超、心脏彩超、心电图等。（2）出凝血功能检查（包括纤溶相关检查）等。（3）影像学检查：脑、胸、腹部重要脏器检查。128 （4）骨髓相关检查：骨髓常规，染色体，融合基因，FLT3-ITD。2.化疗方案2.1诱导治疗（1）低危组：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（三氧化二砷ATO/复方黄黛片RIF）药物剂量时间ATRA25mg/m2/d①d1-28，口服；②骨髓形态学证实为APL时立即给药。砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/d（最大剂量10mg/d）①d1-28，口服；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时性时给药，建议一周内给药。RIF60mg/kg/d①d1-28，口服；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时性时给药，建议一周内给药。（2）高危组ATRA+砷剂（ATO/RIF）+蒽环类药物（去甲氧柔红霉素ID或柔红霉素DNR）药物剂量时间ATRA25mg/m2/d①d1-28，口服；②骨髓形态学证实为APL时立即给药。砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/d（最大剂量10mg/d）①d1-28，静滴；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药，建议一周内给药。①d1-28，口服；128 RIF60mg/kg/d②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药，建议一周内给药。蒽环类药物（选用其中之一）ID10mg/m2/d静滴qod×2-3次DNR40mg/m2/d静滴qod×2-3次2.2缓解后巩固治疗。（1）低危组：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（ATO/RIF）药物剂量时间ATRA25mg/m2/dd1-14，口服砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/dd1-14，静滴RIF60mg/kg/dd1-14，口服（2）高危组：ATRA+蒽环类药物（ID/DNR）药物剂量时间ATRA25mg/m2/dd1-14，口服砷剂（选用其中之一）ID10mg/m2/d静滴qod×3次DNR40mg/m2/d×静滴qod×3次128 3.缓解后维持治疗：维持期药物为全反式维甲酸（ATRA）和砷剂（ATO/RIF）。下面为一个疗程方案，低危组4个疗程，高危组5个疗程。药物剂量时间ATRA25mg/m2/d①口服1周，停1周，依次循环；②8周为1个疗程。砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/d①静滴2周，停2周，依次循环；②8周为1个疗程。RIF60mg/kg/d①口服2周，停2周，依次循环；②8周为1个疗程。4.中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。两联鞘注（见下表）至少4次，即诱导期1次，巩固治疗1次，维持期每3-6个月1次共2次。对巩固后PML/RARα未转阴、增加一次巩固治疗的患儿，需要增加一次两联鞘注。确诊CNSL退出该方案。鞘注方案如下：年龄（m）Ara-CDex<12m15mg2.5mg12~36m25mg2.5mg128 >36m35mg5mg5.减积治疗（建议在维甲酸口服后再加化疗药物，可以与砷剂同步）若初诊白细胞或诱导后白细胞>1万/ul，加用（可选其中之一）：（1）羟基脲：10-40mg/kg/d，分2-3次/日（使用不超过2周）；（2）阿糖胞苷40-100mg/m2，iv，6h，qd或q12h（使用不超过7天）；（3）高三尖杉酯碱：1mg/m2，iv，qd（使用不超过5天）；（4）高危组：加用蒽环类，具体见方案。（5）保证血小板>5万/ul，Fib>1.5g/L。6.治疗期间的随访监测治疗。PML-RARa融合基因检测（1）诱导期：d0、d28，必要时增加d15。（2）巩固治疗期：无论是1个疗程还是2个疗程的巩固治疗，均在每次治疗的d28。（3）维持治疗期：低危组和高危组均为2次，即维持期第11周的d1和第21周的d1。（4）停药后监测：停药时；以后每6月一次，直至停药后2年。（四）根据患者的疾病状态选择路径。初治儿童APL临床路径和完全缓解（CR）的儿童APL128 临床路径（附后）。儿童初治APL临床路径一、成人初治APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性早幼粒细胞白血病（APL）。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3～5天（指工作日）所必须的检查项目。1.全血分析、尿常规、大便常规。2.肝肾功能、电解质、凝血功能、淋巴细胞亚群、血型、输血前检查。3.胸部CT、心电图、肺功能、超声检查（包括浅表淋巴结、腹部彩超、心超、男性生殖系统彩超）、眼底检查。4.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。5.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病31种融合基因等检测。6.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸腹部MRI或128 CT、血气分析等。7.患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。（四）化疗前准备。1.发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb＜80g/L，PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向时，当PLT＜50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗起始时间。骨髓形态学证实为APL时立即给药（六）化疗方案。诱导治疗：（1）低危组：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（三氧化二砷ATO/复方黄黛片RIF）128 药物剂量时间ATRA25mg/m2/d①d1-28，口服；②骨髓形态学证实为APL时立即给药。砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/d（最大剂量10mg/d）①d1-28，口服；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时性时给药，建议一周内给药。RIF60mg/kg/d①d1-28，口服；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时性时给药，建议一周内给药。（2）高危组ATRA+砷剂（ATO/RIF）+蒽环类药物（去甲氧柔红霉素ID或柔红霉素DNR）药物剂量时间ATRA25mg/m2/d①d1-28，口服；②骨髓形态学证实为APL时立即给药。砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/d（最大剂量10mg/d）①d1-28，静滴；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药，建议一周内给药。RIF60mg/kg/d①d1-28，口服；②分子生物学证实PML-RARa融合基因阳性时给药，建议一周内给药。蒽环类药物（选用其中之一）ID10mg/m2/d静滴qod×2-3次128 DNR40mg/m2/d静滴qod×2-3次（七）治疗后必须复查的检查项目。1.血常规，肝肾功能、电解质，凝血功能。2.脏器功能评估。3.骨髓形态学检查，有条件者做微小残留病变和遗传学检测。4.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。5.出现感染时，各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查需多次重复。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征（地塞米松）、抑酸剂等。（1128 ）保护心功能：因蒽环类药物的心脏毒性，包括急性心肌损害慢性心功能损害，前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等；后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积量相关，故给予磷酸肌酸钠营养心肌细胞治疗；（2）保护肝脏功能：化疗引起的肝损害多为可逆性，轻者多无症状，仅在常规化验肝功时发现，严重者表现为黄疸、厌油、恶心、肝区疼痛及肝脏肿大。处理原则：（1）保护肝细胞：根据肝细胞受损程度选择下列药物，建议不超过三联用药：a.复方甘草酸苷20-40mg/天，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。b.门冬氨酸鸟氨酸2.5-5g/天，加入生理盐水或葡萄糖注射液中，最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2％，静脉输注过快时会有轻、中度的消化道反应，可能出现恶心，呕吐或者腹胀等，减慢滴速时，以上反应明显减轻。c.腺苷蛋氨酸500-1000mg/天，1次静滴或分2次肌肉或静脉注射。d.还原型谷胱甘肽600-1200mg/天，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。e.促肝细胞生长因子20-40mg/天，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。f.葡萄糖醛酸内酯每次50-100mg，每天3次口服，或每天100-200mg，加葡萄糖或生理盐水静脉输注。（3）保护消化道：抗肿瘤药物刺激嗜铬细胞，使之释放5羟色胺(5-HT)，刺激呕吐中枢，发生恶心呕吐等胃肠道反应。处理原则：（1）通常在化疗前应用5-HT3受体阻断剂来预防，包括国产的盐酸昂丹司琼（4-8mg/次），和盐酸托烷司琼（1-2mg/次），静脉注射，盐酸托烷司琼为长效制剂，效力持续24小时，（2）轻度的胃肠道反应也可考虑用多潘立酮，0.3mg/kg/次，3次/日，饭前20分钟口服。（3）呕吐严128 重者可加用制酸剂保护胃粘膜，通常用西咪替丁，5-10mg/kg/次，2-3次/天，加生理盐水或葡萄糖静点；（4）酌情补液，防止脱水和电解质紊乱。（5）进食易消化食物。（4）保护肾功能：记24h出入量，速尿、利尿；（5）保护皮肤粘膜：口腔护理、坐浴；3.支持治疗：化疗在急性白血病治疗上起关键性作用。化疗在杀灭白血病细胞的同时也损伤了大量正常造血细胞，导致贫血、出血及感染，严重者危及生命。为了有效地预防这些并发症，应进行必要的支持治疗。其中包括1）红细胞输注：血红蛋白低于60~80g/L，伴有明显贫血症状者，每次5-15ml/kg输注；2）血小板输注：血小板低于30×109/L，伴有危及生命的严重出血；3）凝血因子输注：白血病本身及治疗相关的严重肝脏疾病；凝血因子缺乏；弥散性血管内凝血（DIC），常用制剂有新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原和凝血酶原复合物；4）细胞因子应用：粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，可缩短粒细胞恢复至正常所需时间，适用于中性粒细胞＜500个/mm3；使用剂量为每日5-10ug/kg，皮下注射。5静脉注射免疫球蛋白应用主要用于治疗与预防肿瘤患儿化疗后的病毒及细菌感染性疾病，预防剂量每日200mg/kg，每周2次；治疗剂量为每日400mg/kg，连续2-3天，可根据病情重复;6.128 中性粒细胞减少症伴发热：粒细胞缺乏合并感染，常来势汹猛，进展迅速，因此及时对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后，须立即给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗，应注意足剂量、足疗程应用;7.卡氏肺囊虫预防：长期化疗、强烈化疗、化疗加放疗是卡肺发生的高危因素，建议长期服用复方磺胺甲恶唑片（SMZco）预防治疗。SMZco：25mg/Kg/d，分2次服用。每周服3天停4天（不能与MTX同时，以避免两药反应），最大剂量0.5g，bid。4.免疫调节治疗：白血病患儿存在不同程度的体液和细胞免疫功能缺陷，大多数血液肿瘤患者中可出现不同程度的T细胞数量异常亚群比例失调，故给予脾多肽、丙球提高机体免疫力。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十）有无变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间并致费用增加。2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出路径。3.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。128 二、初治儿童APL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病（ICD10：C92.4，M9866/3）拟行诱导化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日40天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与化疗前评估根据血象及凝血象决定是否成分输血向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时）确定治疗方案和日期上级医师查房完成入院检查骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病31种融合基因检测根据血象及凝血象决定是否成分输血完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写患者家属签署化疗知情同意书重要医嘱长期医嘱：血液病一级护理常规饮食：◎普食◎清淡饮食◎其它抗菌药物（必要时）补液治疗（水化、碱化）ATRA25mg•m-2•d-1亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1或口服砷剂60mg·kg-1·d-1（可选）重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝、保心、促进免疫功能恢复等其它医嘱临时医嘱：血、尿、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查胸片、心电图、B超（多部位）头颅、颈胸腹部MRI或CT、超声心动、血气分析（必要时）静脉插管术（条件允许时）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）眼科会诊（眼底检查）其它医嘱长期医嘱：患者既往基础用药抗菌药物（必要时）补液治疗（水化、碱化）ATRA25mg•m-2•d-1亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1或口服砷剂60mg·kg-1·d-1（可选）DNR40mg·m-2•d-1或IDA10mg·m-2•d-1（高危患者可选）重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝、止吐等地塞米松防治诱导分化综合征（必要时）其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、FISH（必要时）、白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）检测血常规输血医嘱（必要时）其它医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估□宣教（血液病知识）病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名128 时间住院第3～7天住院第8～21天主要诊疗工作根据初步骨髓结果制定治疗方案患者家属签署化疗知情同意书复查血常规、凝血功能住院医师完成病程记录上级医师查房重要脏器保护上级医师查房，注意病情变化住院医师完成病历书写每日复查血常规复查凝血功能、肝肾功能、电解质注意观察体温、血压、体重等，防治并发症成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）造血生长因子（必要时）重要医嘱长期医嘱：ATRA25mg•m-2•d-1亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1或口服砷剂60mg·kg-1·d-1（可选）DNR40mg·m-2•d-1或IDA10mg·m-2•d-1qd/qod×3～4次（可选）地塞米松防治诱导分化综合征（必要时）羟基脲（可选）重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、止吐、保肝等抗感染等支持治疗（必要时）其它医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质、凝血功能1～2次每天复查血常规影像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药其它医嘱随时观察患者病情变化心理与生活护理长期医嘱：洁净饮食羟基脲（可选）地塞米松（治疗诱导分化综合征）重要脏器功能保护：保肝、抑酸等抗感染等支持治疗（必要时）其它医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能心电图G-CSF5μg·kg-1·d-1（必要时）影像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药其它医嘱主要护理工作随时观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水随时观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名128 时间住院第22～39天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□根据血常规情况，决定复查骨穿□上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：洁净饮食ATRA20mg•m-2•d-1亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1或口服砷剂60mg·kg-1·d-1（可选）停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学）其它医嘱临时医嘱：□骨穿□骨髓形态学、微小残留病检测□血、尿、大便常规□肝肾功能、电解质□心电图□输血医嘱（必要时）□G-CSF5μg·kg-1·d-1（必要时）□完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）□脑脊液常规、生化、流式、甩片（有条件时）□其它医嘱出院医嘱：出院带药定期门诊随访监测血常规、肝肾功能、电解质等主要护理工作随时观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1、2、无□有，原因：1、2、护士签名医师签名128 完全缓解的儿童APL临床路径一、完全缓解的成人APL临床路径标准住院流程（一）临床路径标准住院日为28天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性早幼粒细胞白血病（APL）。2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）所必须的检查项目。1.常规化验：血、尿、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、淋巴细胞亚群、输血前检查。2.胸片、肺功能、心电图、腹部B超、超声心动（可选）。3.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；4.骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病变检测。5.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。128 （四）治疗开始于入院第3天内。（五）治疗方案。缓解后依据危险分层进行巩固治疗。（1）低危组：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（ATO/RIF）药物剂量时间ATRA25mg/m2/dd1-14，口服砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/dd1-14，静滴RIF60mg/kg/dd1-14，口服（2）高危组：ATRA+蒽环类药物（ID/DNR）药物剂量时间ATRA25mg/m2/dd1-14，口服砷剂（选用其中之一）ID10mg/m2/d静滴qod×3次DNR40mg/m2/d×静滴qod×3次巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。128 缓解后维持治疗：维持期药物为全反式维甲酸（ATRA）和砷剂（ATO/RIF）。下面为一个疗程方案，低危组4个疗程，高危组5个疗程。药物剂量时间ATRA25mg/m2/d①口服1周，停1周，依次循环；②8周为1个疗程。砷剂（选用其中之一）ATO0.15mg/kg/d①静滴2周，停2周，依次循环；②8周为1个疗程。RIF60mg/kg/d①口服2周，停2周，依次循环；②8周为1个疗程。2.中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。两联鞘注（见下表）至少4次，即诱导期1次，巩固治疗1次，维持期每3-6个月1次共2次。对巩固后PML/RARα未转阴、增加一次巩固治疗的患儿，需要增加一次两联鞘注。确诊CNSL退出该方案。鞘注方案如下：年龄（m）Ara-CDex128 <12m15mg2.5mg12~36m25mg2.5mg>36m35mg5mg4.维持治疗期间的随访监测治疗。维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因持续阳4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。（六）治疗后恢复期复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。3.骨髓检查（必要时）；4.微小残留病变检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/128 或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）等。3.成分输血:适用于Hb＜80g/L,PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT＜50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可酌情使用G-CSF。5.治疗相关并发症：a.分化综合征：是使用诱导分化剂（维甲酸、砷剂）后出现的常见并发症，一般在用药后2-3天发生，严重可危及生命，故需密切观察，及时处理。（1）一旦出现分化综合征，应立即使用类固醇激素：常用地塞米松10mg/m2/d（最大量10mg/d），分1-2次使用，症状好转后应减停，一般不超过2周。（2）根据患儿病情判断是否需要减量或暂停诱导剂，或只单独使用砷剂。（3）积极对症治疗：如甘露醇降低颅内高压、疼痛控制、保持大便通畅等，症状改善后逐渐恢复治疗剂量。128 b.ATO短期反应：（1）肝脏毒性：ATO治疗过程中出现（ALT大于正常但小于正常值4倍），ATO治疗同时可选用保肝药物支持治疗，若出现严重肝脏毒性（ALT大于正常值4倍）同时伴有相关临床表现，停用ATO。（2）心脏毒性：ATO治疗过程中出现ECG异常（T波改变、Q-T间期延长等）但不伴有临床表现，ATO治疗可同时选用营养心脏药物支持治疗，若出现严重ECG异常（III度AVB等）或影响心功能，可考虑停用ATO；（3）过敏反应：若ATO静滴过程中出现药物过敏反应，即刻停用ATO并抗过敏治疗。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间并致费用增加。2.若腰穿后脑脊液检查示存在中枢神经白血病，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。3.治疗期间髓内和（或）髓外复发者退出此路径。二、完全缓解的成人APL临床路径表单适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICD10：92.4，M9866/3）128 拟行缓解后续治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日28天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与化疗前评估患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书上级医师查房完成入院检查骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测）腰穿+鞘内注射根据血象决定是否成分输血完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱：血液病护理常规二级护理饮食◎普食◎糖尿病◎其它抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前、淋巴细胞亚群检查胸片、心电图、腹部彩超头颅、颈胸腹部MRI或CT、血气分析、超声心动（视患者情况而定）静脉插管术（有条件时）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）其他医嘱长期医嘱：患者既往基础用药抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病检测腰穿，鞘内注射（MTX10～15mg，Ara-C40～50mg，DXM5mg）脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时）输血医嘱（必要时）其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名128 时间住院第3天主要诊疗工作患者家属签署化疗知情同意书上级医师查房，制定化疗方案住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱：化疗医嘱（以下方案选一，药物具体剂量详见住院流程）□ATRA+蒽环类药物达到CR者：□低/中危组：□ATRA+蒽环类药物×3d。□高危组：□ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3d+Ara-C150mg·m-2·d-1×7d。□ATRA+HHT2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g·m-2，q12h×3d。□ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者：□ATRA+亚砷酸×28d。□ATRA+亚砷酸×14d。□蒽环类药物×3d+Ara-C100mg·m-2·d-1×5d。□亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1，每周5天，共4周，ATRA45mg·m-2·d-1×14d。补液治疗（水化、碱化）止吐、保肝、抗感染等医嘱其他医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）血常规血培养（高热时）静脉插管维护、换药其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名128 时间住院第4～27天出院日主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能注意观察体温、血压、体重等，防治并发症成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）造血生长因子（必要时）上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：洁净饮食抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质输血医嘱（必要时）G-CSF5μg•Kg-1•d-1（必要时）影像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药腰穿，鞘内注射脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时）其他医嘱出院医嘱：出院带药定期门诊随访监测血常规、肝肾功能、电解质等主要护理工作观察患者情况心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名128 初治菌阳肺结核临床路径一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。（二）诊断依据。根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。（三）治疗方案的选择。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3128 （H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。128 2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的抗结核药物不良反应。2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。128 二、初治菌阳肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及进行体格检查□初步评估病情□完成病历书写□完善必要检查□根据病情对症、支持治疗□上级医师查房，制定诊疗计划□确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗□全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划□处理基础性疾病及对症治疗□根据患者病情调整、制定合理治疗方案□观察药品不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）□痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养□心电图、胸片□既往基础用药□对症治疗□进行其他相关检查长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□既往基础用药□对症治疗□抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）□胸片检查（必要时）□异常指标复查128 护理工作□病房环境、医院制度及医护人员介绍□入院护理评估□告知各项检查注意事项并协助患者完成□指导留痰□静脉取血□入院健康宣教□心理护理□通知营养科新患者饮食□完成护理记录书写□执行医嘱，用药指导□观察患者一般情况及病情变化□检验、检查前的宣教□做好住院期间的健康宣教□正确落实各项治疗性护理措施□观察治疗效果及药品反应□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估患者病情及治疗效果□确定出院日期及治疗方案□出院前一天开具出院医嘱□完成上级医师查房记录□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结□和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项□预约复诊日期128 重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□复查肝肾功能、血尿常规（必要时）□痰抗酸杆菌涂片检查□胸片（必要时）□根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：□开具出院带药□定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等□注意药品不良反应□病情变化随时就诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效及药品不良反应□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名复治肺结核临床路径128 一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。（二）诊断依据。根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。（三）治疗方案的选择。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。1.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2LfxHRZE/6HRLfx或2H3R3Z3E3Lfx3/6H3R3E3或3HRZE/6HRLfx（H：异烟肼，R：利福平，128 Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧佛沙星）。强化期使用LfxHRZE方案治疗2月，继续期使用HRLfx方案治疗6月；或强化期使用HRZLfx方案治疗3月，继续期使用HRLfx方案治疗6月。（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（1）合并咯血的患者给予云南白药口服或卡络磺钠静点；（2）合并有严重胃肠反应的给予果胶铋1日3次口服；（3）给予葡醛内酯口服，预防性保肝治疗；（4）合并有肺部感染的患者，给予头孢类抗生素抗感染治疗。（四）标准住院日为28-35天。（五）进入路径标准。128 1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿液常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；128 （7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。二、复治肺结核路径表单适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：28-35天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及进行体格检查□完善必要检查，初步评估病情□完成病历书写□根据病情对症、支持治疗□上级医师查房，制定诊疗计划□确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗：□全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划□处理基础性疾病及对症治疗□根据患者病情调整、制定合理治疗方案□观察药品不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗（1）5%葡萄糖注射液250ml+异烟肼注射液0.3g每日静脉输入一次；（2）5%葡萄糖注射液250ml+利福平注射液0.45g每日静脉输入一次；（3）吡嗪酰胺1.5每日一次口服；乙胺丁醇0.75每日一次口服；左氧氟沙星0.5每日一次口服（4）葡醛内酯0.2每日三次口服；临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）□痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）□心电图、胸片□听力、视力、视野检查（有条件时）□既往基础用药长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗（1）5%葡萄糖注射液250ml+异烟肼注射液0.3g每日静脉输入一次（2）5%葡萄糖注射液250ml+利福平注射液0.45g每日静脉输入一次（3）吡嗪酰胺1.5每日一次口服，乙胺丁醇0.75每日一次口服；左氧氟沙星0.5每日一次口服临时医嘱：□既往基础用药□对症治疗（1）合并咯血的患者给予云南白药口服或卡络磺钠静点；（2）合并有严重胃肠反应的给予果胶铋1日3次口服；128 □对症治疗（1）合并咯血的患者给予云南白药口服或卡络磺钠静点；（2）合并有严重胃肠反应的给予果胶铋1日3次口服；（3）给予葡醛内酯口服，预防性保肝治疗；（4）合并有肺部感染的患者，给予头孢类抗生素抗感染治□其他相关检查（必要时）（3）给予葡醛内酯口服，预防性保肝治疗；（4）合并有肺部感染的患者，给予头孢类抗生素抗感染治□抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）□胸片检查（必要时）□异常指标复查护理工作□病房环境、医院制度及医护人员介绍□入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）□告知各项检查注意事项并协助患者完成□指导留痰□静脉取血□入院健康宣教□心理护理□通知营养科新患者饮食□完成护理病历书写□执行医嘱，用药指导□观察患者一般情况及病情变化□检查检验前的宣教□做好住院期间的健康宣教□正确落实各项治疗性护理措施□观察治疗效果及药品反应□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估患者病情及治疗效果□确定出院日期及治疗方案□出院前一天开具出院医嘱□完成上级医师查房记录□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结□和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项□预约复诊日期128 重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗异烟肼0.3一日一次口服；利福平0.45一日一次口服；吡嗪酰胺1.5一日一次口服；乙胺丁醇0.75一日一口服；左氧氟沙星0.5一日一次口服；葡醛内酯0.2一日三次口服。临时医嘱：□复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□胸片（必要时）□复查痰抗酸杆菌涂片镜检□根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：□开具出院带药异烟肼0.3一日一次口服；利福平0.45一日一次口服；吡嗪酰胺1.5一日一次口服；乙胺丁醇0.75一日一口服；左氧氟沙星0.5一日一次口服；葡醛内酯0.2一日三次口服。□每月复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等□注意药品不良反应□病情变化随时就诊□上述药物使用2月后，病情稳定后可进入巩固期治疗6个月。主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物不良反应□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名128 肝包虫手术临床路径标准住院流程诊断标准：1.疑似病例：同时符合以下两条（1）有在流行区的居住、工作、旅游或狩猎史，或与犬、牛、羊等家养动物或狐、狼等野生动物及其皮毛的接触史；在非流行区有从事对来自流行区的家畜运输、宰杀、畜产品和皮毛产品加工等接触史。（2）包虫病病人早期可无任何临床症状，多在体检中发现。主要的临床表现为棘球蚴囊占位所致压迫、刺激、或破裂引起的一系列症状。囊型包虫病科发生在全身多个脏器，以肝、肺多见。泡型包虫病原发病灶几乎都位于肝脏，就诊病人多属晚期。或同时符合以下两条（3）有在流行区的居住、工作、旅游或狩猎史，或与犬、牛、羊等家养动物或狐、狼等野生动物及其皮毛的接触史；在非流行区有从事对来自流行区的家畜运输、宰杀、畜产品和皮毛产品加工等接触史。（4）发现肝脏占位性病变。2.临床诊断病例：符合以下任意一条者。（1）下列任一检查发现包虫病的特征性影像128 B超扫描，X线检查，计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。（2）下列任何免疫学检查查出包虫病相关的特异性抗体或循环抗原或免疫复合物。酶联免疫吸附试验（ELISA）间接红细胞凝集实验（IHA）PVC膜快速ELISA免疫印迹技术（Westernblot,WB）3.确诊病例：临床诊断病例，并有病原学检查。如在手术活检材料、切除的病灶或排出物中发现棘球蚴囊壁、子囊、原头节或头钩。128 肝囊性包虫临床路径表单（一）适用对象：第一诊断为肝囊性包虫病，行肝囊性包虫外囊剥离术或肝囊性包虫内囊摘除术患者。（二）诊断标准：根据肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（2015版）等。（三）治疗方案选择：肝囊性包虫外囊剥离术或肝囊性包虫内囊摘除术（四）标准住院日≤9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：B67.001+k77.0*肝细粒棘球蚴病疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析，包虫抗体IgG等；（3）心电图、胸片正侧位、腹部彩超，肝包虫动态增128 强CT/MRI2.根据患者情况可选择：（1）超声心动图；肺功能（2）24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测；（3）胸部CT及头颅CT平扫加增强；（4）脊柱（胸椎及腰椎CT平扫加增强）3.营养状况评估。根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。（七）手术日为入院≤3天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术耗材：根据患者病情，可能需使用肝脏拉钩、血管器械、倒刺缝线，数据纱，透明质酸钠3.术中用药：抗菌药物等。4.输血：视术中情况而定。（八）术后住院恢复≤7天。1.必须复查的检查项目：胸片、胸腹CT、血常规、血生化、电解质、血气分析等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，进行预防及治疗性抗菌128 药物应用。（2）根据患者情况选择止血、止吐，抑酸、化痰、镇痛、解痉、保肝对症支持治疗3.营养支持：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，在围手术期注重肠内外营养支持。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，胸片、血象提示无感染征象，CT提示无明显胆瘘或术区积液，2.可进流食，3.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。3.高级职称医师认可的变异原因。4.患者及其他方面的原因等。（十一）参考费用标准：2-3万元。128 肝囊性包虫切除手术临床路径表单适用对象：1.第一诊断为肝囊型包虫病。住院号：__________2.无肺部及其他脏器转移。姓名：__________入院日期：_____年_____月_____日性别：__________出院日期：_____年_____月_____日年龄：__________标准住院天数：9天出院诊断：住院时间入路径第1日（月日）入路径第2日（月日）入路径第3日（月日）治疗目标术前检查术前准备术前检查、术前准备根据检查结果确定手术方案实施手术主要诊疗工作□A1患者入院一般查体□A2专科查体□A3询问病史□A4入院第一次知情谈话□A5用药知情谈话□A1上级医师查房□A2整理检查回报单□A1上级医师查房□A2整理检验回报单，术前讨论，评价手术指征与风险□A3安排次日手术、第二次知情谈话，输血同意谈话及手术委托书□B1血、尿、便常规□B2生化、术前凝血功能、定血型□B3免疫（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）□B4包虫抗体IgG□B5凝血及不凝血送标本库□B6心电图、胸部正侧位片□B7腹部B超□B8肝包虫动态增强CT/MRI具体治疗医嘱长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2二级护理□C3普食□C4陪护一人临时医嘱：长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2二级护理□C3陪护一人临时医嘱：□长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2二级护理普食□C3陪护一人临时医嘱：128 □C5血、尿、便常规□C6生化、术前凝血功能、定血型□C7免疫（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）□C8心电图、胸部正侧位□C9包虫抗体IgG□C10凝血及不凝血送标本库□C11腹部B超□C12肝包虫动态增强CT/MRI□C4麻醉科会诊□C5定于明日全麻下行肝包虫外囊完整剥离术□C6术晨禁食水□C7留置鼻饲管置管□C8留置导尿□C9头孢皮试（头孢硫眯，皮试阳性者改用拉氧头孢皮试或氨曲南）□C10术区备皮□C11高渗盐水1000ml□C12交叉配血□C130.9%氯化钠250ml+头孢硫眯2.0g（术前半小时静点）□C14开塞露4支住院期间活动无限制无限制无限制患者饮食标准普食普食术晨禁食水特殊医嘱护理处理□E1病房介绍□E2医院制度及医护人员介绍□E3建立医护关系，告知患者医院环境包括一些检查地点□E4执行医嘱□E5健康宣教（包括包虫病相关知识）□E6嘱避免感冒□E7嘱明晨禁食水，采血□E8嘱患者不要随意外出执行医嘱□E1向患者介绍手术的目的，可能发生的问题，及术后饮食、活动情况。□E2术前准备工作，如个人卫生、皮肤准备等。□E3术前禁食、水□E4常规二级护理128 变异记录□无□有□无□有□无□有护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院时间手术日（月日）术后第1日（月日）术后第2日（月日）治疗目标病情控制病情控制病情控制主要诊疗工作实施手术□A1观察生命体征□A2拔除胃管□A3拔导尿管□A1观察切口和体温□A2观察引流情况辅助检查□□□具体医疗医嘱长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2I级护理□C3禁食水□C4陪护一人□C5留置胃管□留置尿管□留置腹腔引流管一根□留置腹腔引流管一根□留置T管/胆囊管减压管□吸氧□心电监护□报病重□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□C7速乐涓2u静推□C810%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+氯化钾1.5g+正规胰岛素8-12uivgttqd□10%葡萄糖注射用250ml+天晴甘美长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2I级护理□C3禁食水□C4陪护一人□留置腹腔引流管一根□留置腹腔引流管一根□留置T管/胆囊管减压管□□吸氧□心电监护□报病重□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□C7速乐涓2u静推□C810%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+氯化钾1.5g+正规胰岛素8-12uivgttqd□10%葡萄糖注射用250ml+天晴甘美100mgivgttqd长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2I级护理□C3禁食水□C4陪护一人□留置腹腔引流管一根□留置腹腔引流管一根□留置T管/胆囊管减压管□报病重□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□C7速乐涓2u静推□C810%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+氯化钾1.5g+正规胰岛素8-12uivgttqd□10%葡萄糖注射用250ml+天晴甘美100mgivgttqd□氨基酸500ml+多种微量元素（II）□5%葡萄糖注射液128 100mgivgttqd□氨基酸500ml+多种微量元素（II）□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd□转化糖500ml+氯化钾1.5givgttqd临时医嘱：□帕瑞昔布40mgim□胃复安10mg入小壶□氨基酸500ml+多种微量元素（II）□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd□转化糖500ml+氯化钾1.5givgttqd临时医嘱：□帕瑞昔布40mgim□胃复安10mg入小壶□柴胡4mlim500ml+瑞甘10givgttqd□转化糖500ml+氯化钾1.5givgttqd临时医嘱：□急诊血常规□急诊肝肾功能，电解质□中换药□柴胡4mlim住院期间活动卧床下床活动患者饮食标准禁食水禁食水流质饮食特殊医嘱护理处理□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规一级护理□E4体位护理□E5协助生活护理□E6饮食指导□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规一级护理□E4体位护理□E5协助生活护理E6饮食指导□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规一级护理□E4体位护理□E5协助生活护理E6饮食指导变异记录□无□有□无□有□无□有护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院时间术后第3-4日（月日）术后第5-6日（月日）术后第7-8日（月日）治疗目标病情控制病情控制病情控制主要诊疗工作□A1观察切口和体温□A2观察引流情况□A1观察切口和体温A2观察引流情况□A1观察切口和体温A2观察引流情况辅助检查□血常规、血生化□血常规、血生化□腹部B超128 长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2I级护理□C3流质饮食□C4陪护一人□C5留置胃管□留置腹腔引流管一根□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+氯化钾1.5g+正规胰岛素8-12uivgttqd□10%葡萄糖注射用250ml+天晴甘美100mgivgttqd□氨基酸500ml+多种微量元素（II）□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd□转化糖500ml+氯化钾1.5givgttqd临时医嘱：□急诊血常规（第四天）□急诊肝肾功能，电解质（第四天）□中换药（第四天）□氯化钾口服液100ml长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2II级护理□C3半流质饮食□C4陪护一人□C5留置胃管□留置腹腔引流管一根□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□10%葡萄糖注射用250ml+天晴甘美100mgivgttqd□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd临时医嘱：□急诊血常规（第六天）□急诊肝肾功能，电解质（第六天）□中换药（第六天）□胸，腹及引流管周围积液B超（第六天）长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2II级护理□C3普通饮食□C4陪护一人□C5留置胃管□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□10%葡萄糖注射用250ml+天晴甘美100mgivgttqd□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd临时医嘱：□急诊血常规（第八天）□急诊肝肾功能，电解质（第八天）□中换药（第八天）住院期间活动下床活动下床活动下床活动患者饮食标准流质饮食半流质饮食普通饮食特殊医嘱护理处理□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规一级护理□E4体位护理□E5协助生活护理□E6饮食指导□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规二级护理□E4体位护理□E5协助生活护理□E6饮食指导□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规二级护理□E4体位护理□E5协助生活护理□E6饮食指导变异记录□无□有□无□有□无□有白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜128 护士签名医师签名住院时间术后第9日（月日）术后第10日（月日）治疗目标病情控制病情控制主要诊疗工作□A1观察切口和体温□F1出院告知签名□F2术后随访辅助检查□□具体治疗医嘱长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2II级护理□C3普通饮食□留置T管/胆囊管减压管□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd□临时医嘱：□拆线长期医嘱：□C1普外科护理常规□C2II级护理□C3普通饮食□C4陪护一人□0.9%氯化钠100ml+头孢硫眯2.0givgttbid□0.9%氯化钠100ml+泮托拉唑40mgivgttbid□5%葡萄糖注射液500ml+瑞甘10givgttqd□今日出院住院期间活动下床活动下床活动患者饮食标准普通饮食普通饮食特殊医嘱护理处理□E1观察患者情况□E2术后心理与生活护理□E3常规二级护理□E4体位护理□E5协助生活护理□E6饮食指导□E1常规二级护理□E2出院指导变异记录□无□有□无□有□无□有护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名食管癌诊断标准及临床路径128 诊断标准：一、临床诊断(低级别诊断)根据临床症状、体征及影像学检查,符合下列之一者可作为临床诊断:a)吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽因难,食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现;b)吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽因难,胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。二.确诊诊断(高级别诊断)根据临床症状、体征及影像学检查,经细胞学或组织病理学检查|符合下列之一者可确诊为食管癌:a)纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性;b)临床诊断为食管癌,食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。食管癌手术治疗临床路径标准住院流程128 （一）适用对象。第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。行食管癌切除消化道重建术：1.经左胸手术或并上腹，食管癌切除＋食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹部淋巴结清扫术；2.经右胸、上腹手术，食管癌切除+食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹两野淋巴结清扫术；3.经裂孔手术，食管癌切除+食管-胃颈部吻合。（四）标准住院日≤28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。128 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备≤7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析等；（3）肺功能、心电图、胸片正侧位、上消化道造影、内窥镜+组织活检、颈部超声或CT、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT（平扫＋增强扫描）。2.根据患者情况可选择：（1）食管内镜超声；（2）超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测；（3）全身骨显像，相关部位MRI；（4）胸上段及邻近主支气管的胸中段食管癌，行支气管镜检查。3.营养状况评估。根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。（七）手术日为入院≤8天。1.麻醉方式：全身麻醉。128 2.手术耗材：根据患者病情，可能使用戳卡、Hemo-lock、可吸收生物夹、倒刺缝线、腔镜下直线切割缝合器、吻合器和闭合器。3.术中用药：抗菌药物等。4.输血：视术中情况而定。（八）术后住院恢复≤20天。1.必须复查的检查项目：胸片、胸腹CT、血常规、血生化、炎症反应、电解质、血气分析等。2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，进行预防及治疗性抗菌药物应用。（2）根据患者情况选择止血、肠外营养、生长抑素、胰岛素、抑酸、化痰、镇痛、解痉、抗气道炎症、抗凝等药物。3.营养支持：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，在围手术期注重肠内外营养支持。（九）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，胸片、血象提示无感染征象。2.可进流食。3.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。128 1.有影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。3.高级职称医师认可的变异原因。4.患者及其他方面的原因等。（十一）参考费用标准：7-10万元。食管癌手术治疗临床路径128 适用对象：第一诊断为食管癌行手术治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天时间住院第1天住院第2-6天住院第5-7天（手术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及检查申请单□医师查房□初步确定治疗方案□上级医师查房□临床分期与术前评估□根据病情需要，完成相关科室会诊□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写□入院病历签字□上级医师查房□完成术前准备□术前病例讨论，确定手术方案□完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书重点医嘱长期医嘱：□胸外科护理常规□1级-2级护理□饮食临时医嘱：□血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血□凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查□肿瘤标志物（可选）□肺功能、动脉血气分析（◎吸氧前◎吸氧后）、心电图□食管内镜＋活检□影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、上消化道造影、心脏彩超、腹部超声、胸腹部平扫+增强CT、颈部超声或CT长期医嘱：□吸氧、雾化吸入□营养支持□营养心肌□扩张支气管□改善微循环临时医嘱：□拟明日全麻下行◎腹腔镜辅助左/右胸单切口◎胸腹两切口◎左胸切口◎颈胸腹三切口，食管癌切除+食管-胃吻合，淋巴结清扫术□今晚流质饮食□明晨禁食水□今晚镇静药物（安定）□明晨留置胃管□明晨留置尿管□中心静脉穿刺置管□备皮□血型□备血□抗菌药物皮试□带入手术室用物□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教，介绍病房环境设施□入院护理评估□实施相应级别护理及饮食护理□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查□晨起空腹留取化验标本□呼吸功能锻炼□卧位咳痰锻炼□完善各项检查，告知特殊检查注意事项□相关治疗及用药指导□术前宣教、皮肤准备、肠道等术前各项准备□心理疏导及手术相关知识的指导□告知术前禁食水及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-8天（手术日）住院第7-9天（术后第1天）住院第8-22天（术后第2-14天）128 主要诊疗工作□留置胃管、留置十二指肠营养管□留置导尿管□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录、术后医嘱□上级医师查房□观察生命体征□向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项□置放深静脉导管□上级医师查房□住院医师完成病程书写□观察胸腔引流及胃肠减压情况□观测生命体征□注意肺部呼吸音□鼓励并协助患者排痰□监测相关化验结果□切口换药□胸片检查，确定十二指肠营养管位置□上级医师查房□住院医师完成病程书写□视病情复查血常规、血生化及胸片□营养支持（◎肠内◎肠外）□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药□视情况停用或调整抗菌药物□视情况停用或调整抑酸药、止疼药、止血药等□视情况拔除胃管及十二指肠营养管重点医嘱长期医嘱：□食管癌术后护理常规□特级或一级护理□禁食水□全麻术后护理□气管插管护理常规□氧气吸入□清醒后半卧位□保留胃管□保留十二指肠营养管□持续胃肠减压□记出入量□心电监护、血压监护、呼吸监护、血氧饱和度监护□保留导尿接无菌袋□会阴擦洗、会阴冲洗□保留胸腔引流管（负压◎有◎无）□雾化吸入□血气分析监测、血糖监测□预防性应用抗菌药物□镇痛、止血、营养、生长抑素、抑酸、胰岛素、化痰药物等□其他特殊医嘱□中心静脉穿刺护理□CVP监测临时医嘱：□中心静脉穿刺置管□明晨血常规、肝肾功能□胸片□其他特殊医嘱长期医嘱：□半卧位□鼻饲流质临时医嘱：□静脉营养支持□换药□其他特殊医嘱□纤支镜吸痰（酌情）长期医嘱：□胸外科二级护理□停胸腔闭式引流及负压吸引□停胃肠减压□停保留胃管□停保留尿管□术后5-6天进流食□术后7-9天进半流食□停记尿量、停吸氧、停心电监护□停雾化临时医嘱：□切口换药□复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质□纤支镜吸痰（可选）□泛影葡胺上消化道造影（可选）主要护理工作□密切观察患者病情变化□心理和基础护理□引流管观察与护理□密切观察患者病情变化□指导术后咳嗽、呼吸训练□指导早期功能锻炼□专科护理□观察患者病情变化□呼吸功能训练□饮食指导□专科护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第18-28天出院日128 (术后第10-19天)主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程书写□视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食□视伤口愈合情况拆线□病历及影像学资料留存□上级医师查房，明确是否出院□住院医师完成出院当日病程记录、出院小结、出院卡片、诊断证明、病历首页等，相关文件交予患者或家属□向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等□各级医师完成相关病历签字重点医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理常规□◎半流食◎普通饮食□停保留十二指肠营养管临时医嘱：□切口拆线换药□明日出院、出院诊断及出院带药（出院日前一天）出院医嘱：主要护理工作□观察患者病情变化□呼吸训练□饮食护理□指导患者及家属做好出院准备□指导患者办理出院手续□交代出院后的注意事项□出院后饮食指导□病历排序及督促医师签字，尽快归档病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名食管癌放射治疗临床路径标准住院流程128 （一）适用对象。1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。3.不可切除的T4期肿瘤。4.需要术前/术后放射治疗。5.姑息性放疗。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）放射治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。128 3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。（四）临床路径标准住院日为≤55天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：1.C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）放射治疗前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；（3）食管造影；（4）胸部增强CT扫描。2.根据患者情况，可选检查项目：（1）心电图、肺功能、超声心动图；（2）凝血功能、肿瘤标志物；（3）食管腔内超声检查；128 （4）颅脑MRI检查；（5）全身骨显像。（七）放射治疗方案。1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。（八）治疗中的检查和其他治疗。1.至少每周一次体格检查。2.每周复查血常规。3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。128 4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（＜1500千卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。（九）治疗后复查。1.血常规、肝功能、肾功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。（十）出院标准。1.完成全部放射治疗计划。2.无严重毒性反应需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。（十一）参考费用标准。1.二维外照射治疗：1.5-2.0万元。2.三维适形放射治疗:4-7万元。食管癌放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）的患者。128 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤55天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□交待病情□书写病历□开具检查化验申请□初步诊断□上级医师查房和评估□完成放疗前检查、准备□根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写□签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗注意事项□放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位□医师勾画靶区□物理师初步制定计划□医师评估并确认计划□模拟机及加速器计划确认和核对□住院医师完成必要病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点医嘱长期医嘱：□放疗科□1-3级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：□血、尿、便常规□肝肾功能□食道钡餐造影□胸部增强CT□根据病情：骨ECT、头MRI、肺功能、心电图、超声心动、腹部增强CT扫描□其它长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□其它特殊医嘱主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□放疗前准备□放疗前宣教（正常组织保护等）□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名128 日期住院第4-53天（放疗过程）住院第53-54天（出院日）主要诊疗工作□放疗开始□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度□上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院□住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案□完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□同期化疗□正常组织放疗保护剂□针对放疗急性反应的对症处理药物□复查影像学检查□调整治疗计划/重新定位□其它特殊医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、肝肾功能□胸部CT检查□出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□定时巡视病房□指导患者放疗结束后注意事项□出院指导□协助办理出院手续病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名128 胃癌诊断标准及临床路径诊断标准胃癌的诊断无法单纯依靠病史、症状和体征等资料得以确立。临床上常规应用上消化道造影和纤维胃镜检查等方法确立胃癌的临床诊断。应以后者作为诊断胃癌的首选方法。胃癌的确诊依据是组织病理学检查结果。胃癌的病理分期诊断标准应参照美国癌症联合委员会（AGCC）颁布的国际TNM分期标准（见附录1）。TNM分期标准中原发肿瘤状况（T）依据肿瘤浸润深度划分，淋巴结转移状况（N）按照转移淋巴结的数目划分，远处转移状况（M）以是否有远处脏器转移而定。一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。（二）诊断依据。根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。128 2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行术前临床分期。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。（四）标准住院日为19-21天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。3.128 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。（六）术前准备（术前评估）5-6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血；（2）血气分析、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜+活检、腹部及盆腔妇科超声（女性）、腹部及盆腔CT平扫+增强。（4）心电图、心脏彩超、胸部X线检查或胸部CT。（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情可选择的检查：（1）血型、交叉配血；血糖、血脂；（2）年龄＞60岁，或既往有心肺疾患病史行超声心动图、24小时动态心电、血压监测、肺功能、动脉血气分析；（3）根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜检查等鉴别诊断。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二、三代头孢菌素。128 （八）手术日为入院第6-7天（检查齐全可提前）。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2.手术耗材：根据患者病情，可能使用戳卡、Hemo-lock、可吸收生物夹、倒刺缝线、腔镜下直线切割缝合器、吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物。4.术中病理：冰冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复15-17天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括：（1）切片诊断（分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）；（2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如Her2、CK等。2.必须复查的检查项目：血常规、炎症因子、肝肾功能、电解质，消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、腹部彩超、腹部及盆腔CT、术后消化道造影。3.术后抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。128 （十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进流食，无需肠外营养支持，满足日常能量和营养素供给。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术、胃部分切除。围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。3.营养不良、贫血或幽门梗阻者术前准备阶段可延长7天。4.高级职称医师认可的变异原因。5.患者及其他方面的原因等。（十二）参考费用标准：6-8万元。128 胃癌根治术临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16）行胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：16-18天时间住院第1天住院第2-4天住院第5或6天（手术准备日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与初步术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案□根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性□完成必要的会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□术前讨论，确定手术方案□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”□向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食：根据患者情况临时医嘱：□血、尿、大便常规+隐血□血气分析、肝肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物□胸片、胸部CT（可选）、心电图、肺功能、心脏彩超□胃镜、幽门螺杆菌、腹部及盆腔超声、CT平扫+增强□病理或会诊病理□钡餐造影（可选）、长期医嘱：□外科护理常规□二级护理□饮食：根据患者情况□患者既往疾病基础用药临时医嘱：□术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）□纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）□必要时行血型、配血、超声内镜检查长期医嘱：□同前临时医嘱：□术前医嘱：□拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术◎腹腔镜辅助胃癌根治术□明晨禁食水□明晨置深静脉导管、胃管、营养管、尿管□手术区域皮肤准备□肠道准备（口服药物或灌肠）□抗菌药物皮试□备血□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教，介绍病房环境设施□入院护理评估□实施相应级别护理及饮食护理□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查□晨起空腹留取化验标本□呼吸功能锻炼□卧位咳痰锻炼□完善各项检查，告知特殊检查注意事项□相关治疗及用药指导□术前宣教、皮肤准备、肠道等术前各项准备□心理疏导及手术相关知识的指导□告知术前禁食水及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第6或7天（手术日）住院第7或8天（术后第1天）住院第8或9天（术后第2天）主要诊疗工作□进行术中分期，根据分期决定手术范围□确定有无手术、麻醉并发症□向患者及家属交代术中情况及术后注意事项□术者完成手术记录□上级医师查房□完成术后病程记录和上级医师查房记录□根据情况决定是否需要复查化验检查□上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估□完成病历书写□注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状□观察胃肠功能恢复情况□注意观察生命体征□根据情况决定是否需要复查化验检查□上级医师查房，进行手术及伤口评估□完成病历书写□观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管□注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状□注意观察生命体征□根据情况决定是否需要复查重点医嘱长期医嘱：□外科手术术后护理常规□一级护理□心电监护、SpO2监护□禁食水□胃肠减压接袋记量□腹腔引流接袋记量□尿管接袋记量□保留营养管□记出入量□深静脉置管后护理、监测CVP临时医嘱：□手术后半卧位□心电、SpO2监护□持续吸氧□酌情制酸□止痛、补液□抗菌药物长期医嘱：□同前临时医嘱：□心电监护、SpO2监护□持续吸氧□复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等□换药□止痛、补液□抗菌药物□改善呼吸功能，祛痰，雾化长期医嘱：□同前□饮食：禁食或流食临时医嘱：□测HR、BP□持续吸氧□开始肠内营养，补液□抗菌药物o改善呼吸功能，祛痰，雾化主要护理工作□密切观察患者病情变化□心理和基础护理□引流管观察与护理□密切观察患者病情变化□指导术后咳嗽、呼吸训练□指导早期功能锻炼，预防并发症发生□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□用药及相关治疗指导□密切观察患者病情变化□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□用药及相关治疗指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第9或10天（术后第3日）住院第10或11-18、19或20天（术后第4-11、12、13或14日）住院第19、20或21天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估□完成常规病历书写□根据腹腔引流液情况，拔除部分引流管□根据胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管□注意观察生命体征□根据情况决定是否需要复查化验等□上级医师查房，进行手术及伤口评估□完成常规病历书写□根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等□根据情况决定是否需要复查化验检查□上级医师查房，进行手术后评估，明确是否出院□根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期，告知化疗方案重点医嘱长期医嘱：□二级护理□饮食：禁食或流食□腹腔引流接袋记量□保留营养管□记出入量□根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压□拔尿管，停尿管接袋记量临时医嘱：□测HR、BP□肠内营养长期医嘱：□二级护理□饮食：禁食或流食或半流食□保留营养管□记出入量临时医嘱：□必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖□换药□拔引流管，根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压□逐渐减少肠外营养，直至完全停止出院医嘱：□门诊随诊临时医嘱：□复查血常规，肝功能，肿瘤标志物主要护理工作□观察患者病情变化□拔除胃管后的观察，做好饮食指导□鼓励患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□做好用药及相关治疗指导□定时观察患者病情变化□做好饮食指导□各种管道的观察与护理□鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量□用药及相关治疗指导□指导患者办理出院手续□交代出院后的注意事项□出院后饮食指导□病历排序及督促医师签字，尽快归档病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 一、胃癌放射治疗临床路径（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：1.无法切除的局部晚期胃癌；2.手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；3.D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗；4.或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。（二）诊断依据。根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。（三）放射治疗方案的选择。根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、《肿瘤放射治疗学（第四版）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。213 1.术前化放疗：T2以上或者N+的局部进展期病灶，术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。2.不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例，可以选择放化同步治疗。3.术后放射治疗：术后病理分期为T3、T4或者区域淋巴结阳性的，需要放疗+氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同步放化疗。4.局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。5.为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性放疗。（四）临床路径标准住院日为≤45-60天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）放疗前准备项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规加粪便隐血；（2）肝功能、肾功能、肿瘤标志物；213 （3）胃镜或超声胃镜检查；（4）上消化道气钡双重造影；（5）腹部增强CT扫描；（6）胸部X线平片；（7）锁骨上和盆腔B超。2.根据患者情况可选检查项目：（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；（3）ECT扫描；（4）临床需要的其他检查项目。（七）放射治疗方案。1.靶区确定：可以通过腹部CT、内镜超声、内镜等技术确定原发肿瘤和淋巴结区。术后患者照射范围应包括瘤床、吻合口和部分残胃，可以通过术中留置标记物确定瘤床、吻合口/残端位置。根据肿瘤位置不同，照射范围和淋巴结引流区亦不相同：胃近1/3或贲门食管交界肿瘤，应包括原发肿瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和邻近胰体，高危淋巴结区包括临近食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干区、脾动脉和脾门淋巴结区；胃中1/3肿瘤或胃体癌，靶区应包括原发肿瘤及胰体部，淋巴结区应包括临近的胃周、胰腺上、腹腔干区和脾门、肝门以及十二指肠淋巴结区；远端1/3肿瘤，如果累及胃-十二指肠结合部，照射野应包括原发肿瘤及胰头、十213 二指肠第一段和第二段，淋巴结区包括胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结，术后病例应该包括十二指肠残端3-5cm，高危淋巴结区相同。制定治疗计划时，还应考虑胃充盈变化和呼吸运动的影响。2.推荐使用CT模拟定位和三维适形放疗技术，有条件的医院可考虑使用调强放疗技术。如使用二维照射技术，应设计遮挡保护正常组织，减轻毒性反应。3.治疗剂量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，单次1.8Gy常规分割，必要时局部可加量到55-60Gy。同步化放疗同期给予氟尿嘧啶类或紫衫类为基础的增敏剂。4.正常组织保护：采用三维适形放疗技术，正常组织的剂量限制为：肝脏V30<60%，肾脏至少一侧肾脏其2/3<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心脏<50Gy,尽量降低左心室剂量。（八）治疗中的检查和治疗。1.每周体格检查1次。2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。注意血清铁、钙，尤其术后患者，必要时给予维生素B12治疗。3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，如镇吐、抑酸和止泻药物，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。213 5.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，必要时可以考虑留置十二指肠营养管进行管饲。对于同期放化疗的患者，治疗中和治疗后早期恢复，营养支持更加重要。（九）治疗后复查。1.血常规、肝肾功能。2.胸部及上腹CT。3.肿瘤标志物。（十）出院标准。1.完成全部放射治疗计划。2.无严重毒性反应需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。（十一）参考费用标准。1.常规外照射：0.5-2万元。2.适形/调强外照射：4-7万元。213 胃癌放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤49天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□交待病情□书写病历□开具检查化验申请□□上级医师查房和评估□完成放疗前准备□根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写□初步确定放射治疗靶区和剂量□签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗注意事项□放疗定位，可普通模拟剂定位，推荐CT定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT□医生勾画靶区□物理师完成计划制定□医生评估并确认计划□模拟机及加速器计划确认和核对□住院医师完成必要病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及放疗注意事项重点医嘱长期医嘱：□放疗科级护理常规□饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、肿瘤标志物□胃镜或超声胃镜检查□上消化道气钡双重造影□腹部增强CT扫描□胸部X线平片□锁骨上和盆腔B超长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□其它特殊医嘱主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□放疗前准备□放疗前宣教（正常组织保护等）□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名　　　213 日期住院第8-44天（放疗过程）住院第45-49天（出院日）主要诊疗工作□放疗开始□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度□上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院□住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案□完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□营养支持治疗□其他医嘱临时医嘱：□同步化疗□正常组织放疗保护剂□针对放疗急性反应的对症处理药物□复查影像学检查□调整治疗计划/重新定位□其它特殊医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱：□血常规、肝肾功能□胸部上腹CT检查□肿瘤标志物□出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□定时巡视病房□指导患者放疗结束后注意事项□出院指导□协助办理出院手续病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名213 附录1胃癌国际TNM分期标准(规范性附录)A。1原发肿瘤(DTX:原发肿瘤无法评价。TO:切除标本中未发现肿瘤。△s:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯黏膜固有层。T1:肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜下层。T2a:肿瘤侵犯肌层。T2b:胂瘤侵犯浆膜下层,未穿透脏层腹膜。T3:肿瘤侵犯穿透浆膜(脏层腹膜),未侵及周围结构。T4:肿瘤侵犯临近组织结构。A.2区域淋巴结(N)NX:区域淋巴结无法评价。NO:区域淋巴结无转移。N1:区域转移淋巴结转移数量为l枚~6枚。N2:区域转移淋巴结转移数量为7枚~15枚。N3:区域转移淋巴结转移数量为大于15枚。A。3远处转移(M)213 MX:无法评价是否有远处转移。MO:无远处转移。Ml:存在远处转移。A。4分期系统o期TisNOMO。IA期T1NOMO。IB期TlN1MO、T2NOMO。Ⅱ期T1N2MO、T2NlM0、T3NOMO。ⅢA期T2N2MO、T3N1MO、T近NOMO。ⅢB期T3N2MO。IV期T4Nl~3MO、T1~3N3MO、任何T任何NM1。213 结肠癌根治切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18），行结肠癌根治切除手术（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）。2.可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分III期）。3.对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。（二）诊断依据。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2213 ）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指诊：是否有指套血染。3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。必要时全结肠直肠气钡双重造影，确定肿瘤位置。（2）胸部X线检查或胸部平扫CT排除肿瘤肺转移。全腹部强化CT或超声，排除其他脏器转移。5.鉴别诊断：与胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、肠结核、阑尾炎、寄生虫感染、息肉等常见的结肠疾病，以及腹腔其他脏器疾病累及结肠等鉴别。（三）治疗方案的选择。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南（中国版，2011年）》等。1.结肠癌根治切除手术。2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（四）临床路径标准住院日14-16天。213 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C18结肠癌疾病编码。2.可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ和部分III期）。3.有手术适应证，无绝对禁忌证。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤3天。1.必需的检查：（1）血常规、尿常规、粪便常规+潜血；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；（3）结肠镜；（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；（5）全腹部强化CT或超声。2.根据患者病情可选择的检查：（1）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查；（2）肿瘤定位不准确时可行全结肠直肠气钡双重造影；（3）疑似骨转移者应行全身ECT进行筛查；（4）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等.3.肠道准备。（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，213 2-3小时内服完。（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。4.签署手术及其他相关同意书。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑或奥硝唑。预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。2.手术方式：结肠癌根治切除。3.手术内固定物：部分患者可能使用肠道吻合器等。4.术中用药：麻醉常规用药。5.输血：根据术中情况而定。6.病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》中病理评估的要求。（九）入院后第5-13天（术后1-9天）治疗。213 1.维持水电解质平衡，酌情给予肠外营养治疗。2.鼓励术后早期下床活动，排气后可酌情进食流质或半流质。3.术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流。4.术后第1天、3天和5天复查血常规、生化、电解质等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗。5.术后第9天腹部切口拆线。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。2.体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.腹部切口Ⅱ/甲愈合。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.对于完全肠梗阻患者，可一期行横结肠或末端回肠双腔造口术，缓解梗阻症状后可行化疗。3.围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。4.医生认为的变异原因。5.结肠癌肝转移切除术者，酌情处理。6.患者其他原因的变异213 （十二）费用参考标准：5-7万元。结肠癌根治性切除手术临床路径表单适用对象：第一诊断为I、IIA（T3，N0，M0）、IIIA（仅T1-2，N1，M0）或IIIB（仅T3N1M0）期的结肠癌（ICD-10：C18）行结肠癌根治手术（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-16天时间住院第1天（术前3天）住院第2天（术前2天）住院第3天（术前1天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□书写病历□上级医师查房，完成查房记录□完善相关检查并开始术前肠道准备□三级医师查房□术前讨论，分析检查结果，制定治疗方案□完成上级医师查房记录等病历书写□完成必要相关科室会诊□向患者及家属交待病情，明确告知围手术期治疗中可能出现的意外和危险□签署手术及麻醉同意书、委托书、自费药品协议书、输血同意书□完成术前准备□完成手术医嘱及术前小结□麻醉医师术前访视病人及完成记录□通知手术室拟定手术时间重点医嘱长期医嘱：□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食水□继续合并症治疗用药临时医嘱：（如门诊未查）□血常规、尿常规、粪便常规+潜血□凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，感染性疾病筛查□结肠镜□胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化□全腹部强化CT或超声□心电图长期医嘱：□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食水□继续合并症治疗用药□新制定的治疗方案长期医嘱：□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食水□继续合并症治疗用药临时医嘱：□晚8点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道□拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎腹腔镜辅助/开腹右半结肠癌根治术◎腹腔镜辅助/开腹左半结肠癌根治术◎腹腔镜辅助/开腹乙状结肠癌根治术◎腹腔镜辅助/开腹横结肠癌根治术◎腹腔镜辅助/开腹全结肠切除术□备皮□检查血型，备血制品□睡前安定10mgim（酌情）□准备术中特殊器械及材料□抗菌药物皮试（酌情）213 □深静脉置管主要护理工作□入院宣教，介绍病房环境设施□入院护理评估□实施相应级别护理及饮食护理□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查□晨起空腹留取化验标本□呼吸功能锻炼□卧位咳痰锻炼□完善各项检查，告知特殊检查注意事项□相关治疗及用药指导□术前宣教、皮肤准备、肠道等术前各项准备□心理疏导及手术相关知识的指导□告知术前禁食水及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　时间住院第4天（手术日）住院第5-6天（术后第1-2天）住院第7-8天（术后第3-4天）主要诊疗工作□手术（包括手术安全核对）□完成手术记录□完成术后病程记录□向病人及家属交待术中情况及术后注意事项□手术标本常规送病理检查□上级医师查房：观察腹部切口及出入量（特别注意尿量和引流）情况；根据各项检查结果评价重要脏器功能，提出诊治意见□可下床活动，促进排气、预防DVT□记录每日病程和上级医师查房意见□腹部切口换药，必要时引流□检查腹部临床表现，注意排气、排粪情况□注意腹腔引流情况□记录每日病程重点医嘱长期医嘱：□全麻下经腹结肠癌根治术后护理常规□1级护理□禁食水□心电监护、吸氧、留置导尿□记出入量，注意引流情况□深静脉置管护理监测CVP□造瘘口护理（可选）□预防性应用抗菌药物□抑酸、化痰和镇痛治疗□静脉肠外营养治疗，补充液量和能量，维持水电解质平衡临时医嘱：□复查血常规及相关指标长期医嘱：□雾化吸入临时医嘱：□试饮水□尿管q4h开放长期医嘱：□酌情进流质或半流质□根据病情停用心电监护和吸氧□停用尿管□根据病情停用预防性抗菌药物临时医嘱：□腹部切口换药□复查血常规及相关指标主要护理工作□密切观察患者病情变化□心理和基础护理□引流管观察与护理□鼓励患者床上活动，尤其下肢，预防DVT的发生□密切观察患者病情变化□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防DVT并发症发生□用药及相关治疗指导□密切观察患者病情变化□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□用药及相关治疗指导213 □指导排尿病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　时间住院第9-10天（术后第5-6天）住院第11-12天（术后第7-8天）住院第13-14天（术后第9-10天）住院第14-16天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□根据临床表现、血常规及相关生化检查结果调整治疗方案□已排气排粪，可拔出引流管□根据患者胃肠道功能决定饮食□腹部切口换药，检查愈合情况□腹部切口换药，可间断拆线□根据血常规及相关指标检查结果，决定是否停用治疗性抗菌药物□根据病理分期，制定术后化疗方案，向上级医师汇报□对以上如实记录病程□上级医师查房□询问进食和排粪情况□腹部切口换药拆线□上级医师进行术后康复评估，决定出院日期□向患者及家属交代病情□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱：□2级护理□半流食□停用相关治疗□停引流管临时医嘱：□复查血常规及相关指标□腹部切口换药长期医嘱：□停用治疗性抗菌药物临时医嘱：□腹部切口换药、间断拆线长期医嘱：□3级护理□普通饮食临时医嘱：□换药拆线出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□做好饮食指导□鼓励患者活动，促进肠蠕动恢复，观察排便情况□做好专科护理及基础护理□做好用药及相关治疗指导□观察患者病情变化□做好饮食指导□鼓励患者活动，促进肠蠕动恢复，观察排便情况□做好用药及相关治疗指导□观察患者病情变化□做好饮食指导□做好专科护理、基做好用药及相关治疗指导□指导患者办理出院手续□交代出院后的注意事项□出院后饮食指导□病历排序及督促医师签字，尽快归档病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名213 医师签名　　　213 直肠癌诊断标准及临床路径诊断标准结直肠癌无法单纯依靠病史和症状获取诊断。中低位直肠癌经直肠指诊触及肿瘤或溃疡可以获得初步诊断。应用内镜检查（硬性直肠镜或乙状结肠镜、电子结肠镜或纤维结肠镜等）方法，以及采用气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可以获得结直肠癌的临床诊断，在没有禁忌症的情况下内镜检查应作为诊断结直肠癌的必选方法。结直肠癌的确诊依据是组织病理学检查结果。分期应以美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合颁布的第七版结直肠癌TNM分期系统（见附录2）作为结直肠癌临床病理分期诊断的标准。TNM分期标准中，原发肿瘤情况（T）依据肿瘤浸润深度划分，淋巴结转移状况（N）按照转移淋巴结的数目划分，远处转移情况（M）以是否有远处脏器转移而定。213 直肠癌低位前切除手术临床路径（一）适用对象。1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20），行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。（二）诊断依据。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确213 的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。（三）治疗方案的选择。根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。1.直肠癌低位前切除手术。2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。3.术前临床分期为cT3，或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。213 （四）临床路径标准住院日14-16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。2.可R0切除的中高位直肠癌（Ⅰ期、部分Ⅱ和III期）。3.有手术适应证，无绝对禁忌证。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪潜血；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；（3）结肠镜；（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；（5）盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声。2.根据患者病情可选择的检查：（1）中上腹部强化CT/MRI或超声主要排除脏器转移。（2）疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查；疑似阴道受累者应行阴道镜检查，必要时取组织活检。（3）疑似骨转移应行全身ECT骨扫描检查。（4）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查。213 （5）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等。3.肠道准备。（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。4.签署手术及其他相关同意书。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑或奥硝唑。预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。2.手术方式：直肠癌低位前切除术。3.手术内固定物：部分患者可能使用肠道吻合器等。4.术中用药：麻醉常规用药。5.输血：根据术中情况而定。6.病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；213 术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》中病理评估的要求。7.高危病人，如术前行新辅助放疗和化疗等，可行预防性回肠造口。（九）入院后第5-13天（术后1-9天）治疗。1.静脉肠外营养治疗5-7天，维持水电解质平衡。2.排气后可考虑进食流质或半流质。3.术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流。4.术后第1天、3天和5天复查血常规、电解质等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗。5.术后第7-10天腹部切口拆线。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。2.体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.腹部切口Ⅱ/甲愈合。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.对于完全肠梗阻患者，可一期行乙状结肠双腔造口术，缓解梗阻症状后可行新辅助化疗。3.围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考213 标准。4.医生认为的变异原因。5.患者其他原因的变异。（十二）费用参考标准：5-7万元。213 直肠癌低位前切除手术临床路径表单适用对象：第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20）行直肠癌低位前切除术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-16天时间住院第1天（术前3天）住院第2天（术前2天）住院第3天（术前1天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□书写病历□上级医师查房，完成查房记录□完善相关检查并开始术前肠道准备□三级医师查房□术前讨论，分析检查结果，制定治疗方案□完成上级医师查房记录等病历书写□完成必要相关科室会诊□向患者及家属交待病情，明确告知围手术期治疗中可能出现的意外和危险□签署手术及麻醉同意书、委托书、自费药品协议书、输血同意书□完成术前准备□完成手术医嘱及术前小结□麻醉医师术前访视病人及完成记录□通知手术室拟定手术时间重点医嘱长期医嘱：□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食水□口服抗菌药物□继续合并症治疗用药临时医嘱：（如门诊未查）□血常规、尿常规、粪便常规+潜血□凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查□结肠镜□胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化□盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声长期医嘱：□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食水□口服抗菌药物□继续合并症治疗用药□新制定的治疗方案长期医嘱：□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食水□口服抗菌药物□继续合并症治疗用药临时医嘱：□晚8点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道□拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎腹腔镜辅助/开腹直肠癌Dixon手术◎腹腔镜辅助/开腹直肠癌Mile’s手术◎腹腔镜辅助/开腹直肠癌Hartmman手术□备皮□检查血型，备血制品□睡前安定10mgim□准备术中特殊器械及材料□抗菌药物皮试□深静脉置管主要护理工作□入院宣教，介绍病房环境设施□入院护理评估□实施相应级别护理及饮食护理□告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查□晨起空腹留取化验标本□呼吸功能锻炼□卧位咳痰锻炼□完善各项检查，告知特殊检查注意事项□相关治疗及用药指导□术前宣教、皮肤准备、肠道等术前各项准备□心理疏导及手术相关知识的指导□告知术前禁食水及注意事项病情变异□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.213 记录护士签名医师签名　　　时间住院第4天（手术日）住院第5-6天（术后第1-2天）住院第7-8天（术后第3-4天）主要诊疗工作□手术（包括手术安全核对）□完成手术记录□完成术后病程记录□向病人及家属交待术中情况及术后注意事项□手术标本常规送病理检查□上级医师查房：观察切口及出入量（特别注意尿量和引流）情况；根据各项检查结果评价重要脏器功能，提出诊治意见□直肠指诊促进排气□记录每日病程和上级医师查房意见□切口换药，必要时引流□检查腹部临床表现，注意排气情况□记录每日病程重点医嘱长期医嘱：□全麻下经腹直肠癌根治术后护理常规□1级护理□禁食水□心电监护、吸氧、留置尿管长期开放□记出入量，注意引流情况□深静脉置管护理监测CVP□造瘘口护理（可选）□预防性应用抗菌药物□抑酸、化痰和镇痛治疗□静脉肠外营养治疗，补充液量和能量，维持水电解质平衡临时医嘱：□复查血常规及相关指标长期医嘱：□雾化吸入临时医嘱：□试饮水□直肠指诊长期医嘱：□酌情进流质□根据病情停用心电监护和吸氧□尿管q4h开放□根据病情停用预防性抗菌药物治疗临时医嘱：□切口换药□复查血常规及相关指标主要护理工作□密切观察患者病情变化□心理和基础护理□引流管观察与护理□鼓励患者床上活动，尤其下肢，预防DVT的发生□密切观察患者病情变化□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防DVT并发症发生□用药及相关治疗指导□密切观察患者病情变化□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□用药及相关治疗指导□指导排尿病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　213 时间住院第9-10天（术后第5-6天）住院第11-12天（术后第7-8天）住院第13-14天（术后第9-10天）住院第14-16天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□根据临床表现、血常规及相关生化检查结果调整治疗方案□已排气排粪，可拔出引流管□依根据患者胃肠道功能决定饮食□切口换药，检查愈合情况□拔除尿管□切口换药，可间断拆线□根据血常规及相关指标检查结果，决定是否停用治疗性抗菌药物□根据病理分期，制定术后放化疗方案□书写病程记录□上级医师查房□询问进食情况□观察排尿和排粪情况□切口换药拆线□上级医师进行术后康复评估，决定出院日期□向患者及家属交代病情□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱：□2级护理□半流食□停用相关治疗□停导尿管和引流管临时医嘱：□复查血常规及相关指标□切口换药长期医嘱：□停用治疗性抗菌药物临时医嘱：□切口换药、间断拆线长期医嘱：□3级护理□普通饮食临时医嘱：□换药拆线出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□做好饮食指导□鼓励患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□做好专科护理、基础护理及各种管道的观察与护理□做好用药及相关治疗指导□定时观察患者病情变化□做好饮食指导□各种管道的观察与护理□鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量□用药及相关治疗指导□定时观察患者病情变化□做好饮食指导□各种管道的观察与护理□鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量□用药及相关治疗指导□指导患者办理出院手续□交代出院后的注意事项□出院后饮食指导□病历排序及督促医师签字，尽快归档病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　213 终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m²），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min·1.73m²）。3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。（三）治疗方案的选择213 根据《临床诊疗指南肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（四）标准住院日为7-10天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-7天1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。（七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）。213 1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）开始腹膜透析日为入院第1-3天（视病情决定）1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能较好的患者，也可以每天只交换透析液2-3次。（九）常见并发症基本治疗药物要求1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、受体拮抗剂等。3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合213 剂、骨化三醇等治疗。（十）出院标准1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。（十一）转诊上级医院参考指征如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。1、透析通路建立失败。2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。3、多器官功能衰竭。（十二）定期随访检查基本要求1、每1-3个月复查血常规、肾功能、血清β2微球蛋白、213 电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素、钙磷乘积、糖化血红蛋白（糖尿病患者）等，每6个月评估透析充分性、营养状况、血清前白蛋白、C反应蛋白以及血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）复查一次。2、每年复查、心电图、胸片、心脏超声及颈动脉彩超等。3、定期评估血管通路。（十三）腹膜透析病人随访和管理规范1、定期随访：治疗初期2周-1个月随访1次，稳定期1-3个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。3.每1-3个月复查血常规、肾功能、血清β2微球蛋白、电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素、钙磷乘积、糖化血红蛋白（糖尿病患者）等，每6个月评估透析充分性、营养状况、血清前白蛋白、C反应蛋白以及血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）复查一次。4、每年复查心电图、胸片、心脏超声及颈动脉彩超等。5、定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量、营养状况等。213 6、通常应每3个月随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。7、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。8.定期评估腹膜透析管路及出口状况。（十四）变异及原因分析1、发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3、伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。腹膜透析管置入术临床路径（2016年版）213 一、腹膜透析管置入术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）。拟行腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：54.9301）或腹膜透析置管复位术的患者。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。1.有或无慢性肾脏病史。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期，慢性肾脏病5期。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》、《临床技术操作规范——肾脏病学分册》和《腹膜透析操作标准规程》进行治疗。1.有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，无腹膜透析禁忌证，需要行腹膜透析管置入术或腹膜透析置管复位术入院。213 2.入院评估无其它严重并发症和合并症，无需特殊处理的情况。3.征得患者或其代理人的同意，自愿选择腹膜透析治疗。（四）标准住院日为8-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢指标、iPTH。（3）胸片、心电图、超声心动图、腹部超声。2.根据患者病情可进行的检查项目：必要时行胸部CT及腹部CT、24小时蛋白定量、糖化血红蛋白、血浆蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血ANCA、血ENA谱、血双链DNA213 、血抗核抗体、血免疫球蛋白、血肿瘤标记抗原等化验以寻找肾衰竭病因。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，腹膜透析置管术前0.5-1小时，可选择第一代或第二代头孢菌素预防性抗感染治疗。尿毒症并发症对症支持药物：纠正肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症等药物。患者既往其他疾病基础用药：如冠心病、糖尿病相关药物等。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：常规局部麻醉用药，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为第3-15天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗生素不超过24小时。有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程。（十）出院标准。1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.213 指导患者及家属学会腹膜透析操作流程、外口换药及注意事项（腹膜透析），考核合格。（十一）变异及原因分析。1.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.伴有其它系统合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。3.临床达到出院标准，但由于患者及家属不合作，拒不出院。4.临床情况稳定，暂不需要住院期间透析。213 二、腹膜透析管置入术临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭、尿毒症、慢性肾脏病5期,拟行腹膜透析管置入术或腹膜透析置管复位术的患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8～15天时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善相关检查及并发症治疗；□初步判断有无腹透禁忌症□上级医师查房、确定手术方案□完成术前评估与术前准备□向患者及其家属或委托人交待病情及围手术期注意事项，签署腹膜透析治疗协议书、腹膜透析管置入术知情同意书、自费用品协议书□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□注意观察体温、血压、腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药□开腹透相关医嘱（必要时）重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□既往的基础用药及对症治疗临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图、腹部B超□腹部CT、胸部CT（必要时）□术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行腹膜透析管置入术2)药品及物品准备□其他特殊医嘱（通便、抗生素等）长期医嘱：□腹膜透析管置入术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□既往的基础用药及对症治疗□抗菌药物□通便及胃肠动力药物（必要时）临时医嘱：□其他特殊医嘱□抗菌药物皮试长期医嘱：□腹膜透析管置入术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□既往基础用药及对症治疗□停用预防性抗菌药物□通便及胃肠动力药（必要时）临时医嘱：□止痛（根据情况）□腹膜透析（必要时）□伤口换药（必要时）□立位腹平片（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备（腹带，碘伏小帽子，手术用物等）□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□腹膜透析宣教及外口护理□腹透护士进行腹透培训计划□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□腹膜透析宣教及外口护理□腹透护士进行腹透培训计划病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第4-5天（术后第2日）住院第5-14天住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□注意观察体温、血压、腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药□开腹透相关医嘱（必要时）□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□注意观察体温、血压、腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药□开腹透相关医嘱（必要时）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□腹透中心对患者及家属进行相关操作考核□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□腹膜透析管置入术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□既往基础用药及对症治疗□通便及胃肠动力药（必要时）临时医嘱：□腹膜透析（必要时）□伤口换药（必要时）长期医嘱：□腹膜透析管置入术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□既往基础用药及对症治疗□通便及胃肠动力药（必要时）临时医嘱：□腹膜透析（必要时）□伤口换药（必要时）出院医嘱：□出院带药□门诊随诊□术后14天拆线主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□腹膜透析宣教及外口护理□腹透护士进行腹透培训计划□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□腹膜透析宣教及外口护理□腹透护士进行腹透培训计划□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)临床路径（2016年版）一、腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)临床路径标准住院流程（一）适用对象。规律行腹膜透析治疗的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.0），为行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的患者。（二）诊断依据。既往病史中诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，行规律腹膜透析替代治疗。（三）进入路径标准。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》、《临床技术操作规范——肾脏病学分册》和《腹膜透析操作标准规程》进行。1.诊断符合。2.此次仅为行腹膜平衡(PET)试验及透析充分性评估(KT/V)入院。3.入院评估无其它严重并发症和合并症，无需要特殊处理的情况。（四）标准住院日4-6天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：213 ①血常规,尿常规，便常规，②0小时血生化，2小时血肾功和葡萄糖,③0、2、4小时腹透液肾功和葡萄糖，④24小时腹透液及24小时尿液肾功、离子全套、葡萄糖⑤24小时腹透液及24小时尿液蛋白定量测定。2.根据患者病情可进行的检查项目：铁代谢评估指标，超敏CRP，降钙素原,IPTH，BNP，胸片，心电图，心脏彩超等。（六）治疗方案的选择。根据腹膜平衡试验结果选择调整腹膜透析治疗方案。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无（八）手术日。无（九）术后恢复。无（十）出院标准。完成腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)并出具报告，调整治疗方案。（十一）变异及原因分析。存在其它需要处理的并发症或合并症，腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)不能完成或住院时间需要延长。213 二、腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的临床路径表单适用对象：规律行腹膜透析治疗的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，为行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的患者。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日4-6天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-6天（出院日）诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及家属或委托人交待病情、预后及注意事项□签署住院相关文书□了解透析及用药情况□下达长期临时医嘱□上级医师查房□进行血液、腹透液、尿液标本的采集□交待病情、预后及注意事项□根据检验报告完成平衡试验及透析充分性报告□签署住院相关文书□上级医师查房，根据检验报告，平衡试验结果及透析充分性报告调整患者腹膜透析治疗方案及用药，明确是否出院。□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾内科护理常规□二级护理□优质蛋白低磷饮食□既往的基础用药及对症治疗□护理医嘱□腹透医嘱临时医嘱：□血常规，尿常规、便常规、血生化等检查□腹膜平衡试验及透析充分性评估□测0、2、4、24小时腹透液肾功、离子全套、葡萄糖□24小时尿液肾功、离子全套、葡萄糖□24小时腹透液及尿液蛋白定量测定□心电图、胸片、心脏彩超长期医嘱：□肾内科护理常规□二级护理□优质蛋白低磷饮食□既往的基础用药及对症治疗□护理医嘱□腹透医嘱临时医嘱：□其它医嘱出院医嘱：□出院医嘱□出院带药□交代出院注意事项□交代腹膜透析平衡实验结果及腹膜透析处方调整方案护理工作□饮食及生活指导□腹透宣教与在培训□饮食及生活指导□腹透宣教与在培训□指导患者出院□安排出院带药变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名213 慢性肾衰竭（CKD5期）临床路径（2016年版）一、慢性肾衰竭（CKD5期）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》进行诊断。(1)慢性肾脏病史超过3个月；(2)GFR下降<15ml/min；(3)在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床表现。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.902疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。10-14天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目213 （1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心动图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定；（2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。（六）治疗方案的选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；2.控制高血压；3.纠正贫血；4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病；5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗；6.加强营养支持治疗。（七）出院标准。1.临床病情缓解，肾功能稳定。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。3.有明确急性加重可疑因素的患者，不进入本路径。213 二、慢性肾衰竭（CKD5期）临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14日时间住院第1天(住院日)住院第2-10天住院第10-14天(出院日)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写…□入院记录、首次病程记录□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊…□临嘱，院内会诊(主任医师)，共1""，一次性□临嘱，院内会诊(副主任医师)，共1""，一次性临嘱，院内会诊(主治医师)，共1""，一次性□完成病历书写…□主任医师查房□上级医师查房□完成出院记录、病案首页、出院证明书…□出院诊断（指导）书、出院小结□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待慢性肾衰一体化治疗相关随访重点医嘱长期医嘱□肾脏病护理常规…□长嘱，Ⅰ级护理，持续性□长嘱，Ⅱ级护理，持续性□长嘱，Ⅲ级护理，持续性□长嘱，特级护理，持续性"□饮食护理…□长嘱，低盐低脂饮食，持续性□长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性□长嘱，低盐饮食，持续性□长嘱，低脂饮食，持续性□长嘱，糖尿病饮食，持续性□患者既往的基础用药□长嘱，长效钙离子拮抗剂口服□长嘱，β受体阻滞剂缓释片口服□长嘱，重组促红细胞生成素皮下注射□长嘱，钙片口服□长嘱，骨化三醇口服□长嘱，叶酸片口服"□结肠透析…□长嘱，结肠透析，每天二次□长嘱，一次性注射器(50ml)，每次2""个""，每天二次□长嘱，吸痰管(12#)，每次1""支""，每天二次临时医嘱□常规检查……长期医嘱□肾脏病护理常规…□长嘱，Ⅰ级护理，持续性□长嘱，Ⅱ级护理，持续性□长嘱，Ⅲ级护理，持续性□长嘱，特级护理，持续性"□饮食护理…□长嘱，低盐低脂饮食，持续性□长嘱，低盐低脂糖尿病饮食，持续性"□患者既往的基础用药…□长嘱，重组促红细胞生成素皮下注射□长嘱，骨化三醇口服"□结肠透析…　□长嘱，结肠透析，每天二次□其他医嘱…□长嘱，0.9％氯化钠注射液(100ml:0.9g/袋)，每次100""ml""，每天一次□长嘱，肌氨肽苷注射液(5ml)，每次出院医嘱□出院指导医嘱…　□临嘱，通知出院，共1""，一次性213 □临嘱，血细胞分析(五分类)，共1"次"，一次性□临嘱，尿常规分析，共1"次"，一次性□临嘱，便常规，共1""，一次性□化验检查…□临嘱，肝肾糖脂组合，共1"次"，一次性□临嘱，离子，共1"次"，一次性□临嘱，肝肾糖脂+离子，共1"次"，一次性□临嘱，(疗区)肝功能，共1"次"，一次性□临嘱，肾功，共1"次"，一次性□临嘱，葡萄糖测定（各种酶法），共1"次"，一次性□临嘱，血脂，共1"次"，一次性□临嘱，贫血四项，共1"次"，一次性□临嘱，甲状旁腺激素测定(电化学发光法），共1""，一次性□临嘱，淋巴细胞免疫分型(T、B、NK)(中心实验室)，共1"次"，一次性"□急诊检查…□临嘱，急检血细胞分析+超敏C反应，共1""，一次性□临嘱，急检离子，共1"次"，一次性□临嘱，急检血糖，共1""次""，一次性"□辅助检查…□临嘱，常规心电图检查(电），共1"次"，一次性□临嘱，胸腹部摄影(门诊)，共1"次"，一次性□临嘱，彩超常规检查（泌尿系），共1"次"，一次性□临嘱，彩超常规检查（腹部），共1"次"，一次性□临嘱，彩超常规检查(心脏)(M-2D-CDFI-心功能-室壁运动)，共1"次"，一次性20""ml""，每天一次"临时医嘱□其他特殊医嘱…　□临嘱，0.9％氯化钠注射液(100ml:0.9g/袋)，每次20"ml"，共1"袋"，一次性主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对慢性肾脏病饮食、生活方式等进行宣教□指导患者办理出院手续护士签字医生签字213 慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径（2016年版）一、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）；或慢性肾脏病4期（ICD-10：N18.804）。行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)、血液透析半永久性导管植入术或腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：54.9301），住院期间需临时血液透析/腹膜透析。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。1.有或无慢性肾脏病史。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期，慢性肾脏病5期。肾小球滤过率小于30ml/min/1.73m2，可诊断慢性肾脏病4期。213 3.对于有特殊合并症的患者可提早开始透析治疗。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《腹膜透析操作标准规程》和《血液透析操作标准规程》进行治疗。1.临时性血液透析：存在严重酸中毒、水电解质紊乱、中毒、水负荷过重、尿毒症严重并发症。2.维持性透析①腹膜透析:有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，行腹膜透析管置入术。②血液透析:有肾脏替代治疗的适应症,或者有腹膜透析的绝对禁忌症，建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。对于血管条件差，难以行动静脉内瘘成形术或人工血管动静脉内瘘成形术患者行血液透析半永久性导管置入术。3.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。（四）标准住院日为10-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）；或慢性肾脏病4期（ICD-10：N18.804）编码。2.213 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-14天完善检查、并发症治疗。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢指标、iPTH。（3）胸片、心电图、超声心动图。（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。（5）腹部超声。2.根据患者病情可进行的检查项目：必要时行股静脉、颈内静脉超声，浅静脉DSA、MRA或CTA，胸部CT及腹部CT。必要时可行24小时蛋白定量，糖化血红蛋白，血浆蛋白电泳，血清免疫固定电泳，血ANCA，血ENA谱，血双链DNA，血抗核抗体，血免疫球蛋白7项，血肿瘤标记抗原等化验以寻找肾衰竭病因。腹透管置入术后的患者必要时可做立位腹平片。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，预防性使用抗菌药物。213 临时深静脉置管血液透析：根据患者毒素水平、水负荷情况、电解质及酸中毒情况需立即开始透析，同时为透析长期通路手术创造条件。尿毒症并发症对症支持药物：纠正肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、肺部感染、营养不良、电解质紊乱等药物。患者既往其他疾病基础用药：如冠心病、糖尿病相关药物等。（八）手术日为入院第3-15天（视病情决定）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为第住院第4-28天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，预防性使用抗生素不超过24小时。有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程。（十）出院标准。1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。213 4.指导患者及家属学会腹膜透析操作流程、外口换药及注意事项（腹膜透析），考核合格。（十一）变异及原因分析。1.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.伴有其它系统合并症时，需要进行相关的诊断和治疗3.临床达到出院标准，但由于患者及家属不合作，拒不出院。4.临床情况稳定，暂不需要住院期间透析。5.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。213 二、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期或4期,拟行血液净化治疗的患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-28天时间住院第1天住院第2-15天（手术前）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与病情评估□完善相关检查，并发症治疗；□初步判断有无血透/腹透禁忌症□对于有紧急透析指征患者行深静脉置管急诊血液透析□向患者及其家属或委托人交待病情，并告知其选择透析方式，必要时签署深静脉置管，血液透析同意书□上级医师查房□评估病情，治疗并发症□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□依据患者病情，建议患者选择透析方式□完成术前准备与术前评估□签署手术知情同意书、自费用品协议书□向患者及家属交待围手术期注意事项□确定腹膜透析管置入术方案或初步确定内瘘建立部位和日期重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理/二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□患者既往的基础用药□对症治疗（肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、肺部感染等药物）。临时医嘱：□血常规、尿常规、粪常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□双上肢动脉、深静脉彩超□血清免疫固定电泳，血ANCA，血自身抗体，血肿瘤标记抗原等（必要时）□浅静脉DSA、MRA或CTA（必要时）□血液透析（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级护理/二级护理□低盐优质低蛋白低磷饮食□患者既往基础用药□调整对症治疗用药临时医嘱：□术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术/血液透析半永久性导管置入术或局麻下行腹膜透析管置入术2)药品及物品准备□备术前抗菌药物□术中用药□其他特殊医嘱□血液透析（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□宣教、备皮等术前准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第3-22天（手术日）住院第4-23天（术后第1日）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□术后观察腹透管/血管通路是否通畅，局部伤口及患者术后状态□开腹膜透析或血液透析医嘱（必要时）□患者既往的基础用药及并发症治疗□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音/腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药□开腹透/血透相关医嘱（必要时）□患者既往的基础用药及并发症治疗□腹透护士对患者及家属进行腹膜透析相关培训重点医嘱长期医嘱：□上肢动脉-静脉内瘘成型术/血液透析半永久性导管置入术后护理常规或腹膜透析置管术后护理常规□一级/二级护理□低盐优质蛋白低磷饮食□恢复因手术停用的药物□抗菌药物□患者既往基础用药□并发症对症治疗□腹膜透析机治疗（APD）医嘱（必要时）临时医嘱：□抗菌药物皮试□腹透管置入术后冲管，□其他特殊医嘱长期医嘱：□术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质蛋白低磷饮食□患者既往基础用药□并发症对症治疗□腹膜透析机治疗（APD）医嘱（必要时）临时医嘱：□止痛（根据情况）□抗菌药物（根据情况）□腹膜透析/血液透析（必要时）□通便及胃肠动力药（腹膜透析置管术后）□伤口换药（必要时）□立位腹平片（必要时）□动静脉内瘘处血管彩超（必要时）主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者病情□术后心理与生活护理□患者培训，指导术后患者康复病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第5-24天（术后第2日）住院第6-27天住院第10-28天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病历书写□停用预防性抗生素□开腹透/血透相关医嘱（必要时）□患者既往的基础用药及并发症治疗□腹透护士对患者及家属进行腹膜透析相关培训□上级医师查房□住院医师完成病历书写□开腹透/血透相关医嘱（必要时）□患者既往的基础用药及并发症治疗□腹透护士对患者及家属进行腹膜透析相关培训□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□腹透中心对患者及家属进行相关操作考核□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质蛋白低磷饮食□患者既往基础用药□并发症对症治疗□腹膜透析机治疗（APD）医嘱（必要时）临时医嘱：□伤口换药（必要时）□腹膜透析/血液透析（必要时）□通便及胃肠动力药（腹膜透析置管术后）长期医嘱：□术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质蛋白低磷饮食□患者既往基础用药□并发症对症治疗□腹膜透析机治疗（APD）医嘱（必要时）临时医嘱：□伤口换药（必要时）□腹膜透析/血液透析（必要时）□通便及胃肠动力药（腹膜透析置管术后）（必要时）出院医嘱：□出院带药□门诊随诊□术后14天拆线重点护理工作□观察患者病情□术后心理与生活护理□患者培训，指导术后患者康复□观察患者病情□术后心理与生活护理□患者培训，指导术后患者康复□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 慢性肾脏病贫血临床路径（2016年版）一、慢性肾脏病贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾脏病贫血（ICD-10：N18↑D63.8*）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》和《慢性肾脏病诊治指南》(2006年美国K/DOQI工作组)。1.有慢性肾脏病史。2.实验室检查：成人男性血红蛋白小于130g/L，成年非妊娠女性小于120g/L，成年妊娠女性小于110g/L。3.排除失血性、营养不良性、溶血性、再生障碍性贫血及其他非肾性贫血。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》。1.增加铁储备：可选用口服或静脉铁剂增加铁储备，血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析213 患者，可以静脉或口服使用铁剂。静脉铁剂补充剂量根据患者转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白水平，若患者TSAT<20%和/或血清铁蛋白<100ng/ml，需静脉补铁100–125mg/周，若患者TSAT<20%，血清铁蛋白≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25–125mg。2.使用促红细胞生成素：根据治疗初期患者的实际情况，一般采用100–150u/kg/周的剂量，每周1-3次皮下或静脉注射。（四）标准住院日。7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18↑D63.8*慢性肾脏病贫血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、叶酸、VitB12、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图。213 2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）网织红细胞、骨髓细胞学检查；（2）肿瘤标记物检查；（3）复查血常规及铁代谢指标等；（4）腹部超声检查。（七）住院后7–10天（工作日）。制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。（八）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防贫血加重。2.根据病情，积极纠正贫血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。（九）出院标准。1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。2.让患者理解慢性肾脏病贫血的持续治疗过程，定期随访。（十）变异及原因分析。1.其他原因引起的贫血，不符合典型的肾性贫血，不进入本路径。2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。213 二、慢性肾脏病贫血临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾脏病贫血（ICD-10：N18↑D63.8*）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查□完成病历书写□向患者及家属交待引起贫血的主要原因和初步诊治计划重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、粪便常规□肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、铁代谢指标、叶酸、VitB12□胸片、心电图、超声心动图□网织红细胞、骨髓细胞学检查、肿瘤标记物检查、腹部B超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白饮食□患者既往基础用药□口服或静脉铁剂□促红细胞生成素临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□慢性肾脏病贫血相关内容的健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第6–9天住院第7–10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病例记录□综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划□完成病例记录□向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项□办理出院手续重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白饮食□患者既往基础用药□口服或静脉铁剂□促红细胞生成素临时医嘱：□其他特殊医嘱长期医嘱：□出院带药□随访化验单□门诊随诊临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□观察患者病情变化□教育患者出院后应和医护人员保持密切联系病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2009年美国K/DOQI工作组)。1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现：（1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；（2）骨组织形态学异常；（3）骨以外的广泛钙化。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏213 病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug/天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为：（1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次；（2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次；（3）iPTH>1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。（四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以213 进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH、25-OHVitD；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）甲状旁腺超声；（2）侧位腹平片,冠脉CT;（3）骨骼X线；（4）骨活检（5）复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。（七）住院后7–10天（工作日）。制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。（八）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防肾性骨病加重。2.根据病情，积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。（九）出院标准。213 1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。2.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程，定期门诊随访。（十）变异及原因分析。1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，不符合典型的肾性骨病，不进入本路径。2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。213 二、慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查□完成病历书写□向患者及家属交待引起肾性骨病的主要原因和初步诊治计划□可能需要行甲状旁腺手术者请外科会诊重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、钙磷、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、25（OH）D、铁代谢指标、叶酸、VitB12□胸片、心电图、超声心动图□甲状旁腺超声、侧位腹平片、冠脉CT、骨骼X线长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□口服碳酸钙或其它磷结合剂□口服或静脉活性维生素D临时医嘱：□其他特殊医嘱骨活检（必要时）甲状旁腺核素扫面（必要时）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□慢性肾脏病肾性骨病相关内容的健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第6–9天住院第7–10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病例记录□综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划□完成病例记录□向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项□办理出院手续，或需要外科行甲状旁腺腺瘤切除术者转外科重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□磷结合剂□活性维生素D临时医嘱：□其他特殊医嘱长期医嘱：□出院带药□随访化验单□门诊随诊临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□观察患者病情变化□教育患者出院后应和医护人员保持密切联系病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•1.73m²），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min·1.73m²）。3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中213 华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。（四）标准住院日为7-10天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-7天1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。（七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定，213 若有急诊透析指征，应及时透析）。1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）开始腹膜透析日为入院第1-3天（视病情决定）1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能较好的患者，也可以每天只交换透析液2-3次。（九）常见并发症基本治疗药物要求1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、受体拮抗剂等。213 3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。（十）出院标准1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食，建议优质高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。（十一）转诊上级医院参考指征如当地医疗技术条件有限，在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。1、透析通路建立失败。2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。3、多器官功能衰竭。（十二）定期随访检查基本要求1、每1-3个月复查血常规、肾功能、血清β2213 微球蛋白、电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素、钙磷乘积、糖化血红蛋白（糖尿病患者）等，每6个月评估透析充分性、营养状况、血清前白蛋白、C反应蛋白以及血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）复查一次。2、每年复查、心电图、胸片、心脏超声及颈动脉彩超等。3、定期评估血管通路。（十三）腹膜透析病人随访和管理规范1、定期随访：治疗初期2周-1个月随访1次，稳定期1-3个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。2、资料登记：对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。3.每1-3个月复查血常规、肾功能、血清β2微球蛋白、电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素、钙磷乘积、糖化血红蛋白（糖尿病患者）等，每6个月评估透析充分性、营养状况、血清前白蛋白、C反应蛋白以及血清传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）复查一次。4、每年复查心电图、胸片、心脏超声及颈动脉彩超等。5、定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括213 腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量、营养状况等。6、通常应每3个月随访宣教1次，对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。7、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。8.定期评估腹膜透析管路及出口状况。（十四）变异及原因分析1、发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3、伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。终末期肾脏病（自体动脉-静脉内瘘成型术）临床路径213 （2016年版）一、终末期肾病（自体动脉-静脉内瘘成型术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。1.有或无慢性肾脏病史。2.实验室检查：eGFR小于10-15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。213 （四）标准住院日。7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-4天（工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。（七）选择用药。根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第3-4天（视病情决定）。213 1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复3-5天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。（十）出院标准。1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。（十一）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。2.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。4.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。213 二、终末期肾脏病（自体动脉-静脉内瘘成型术）的临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□初步确定内瘘建立部位和日期□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据彩超检查结果确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□双上肢动脉、深静脉彩超□浅静脉DSA、MRA或CTA（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术2)药品及物品准备□备术前抗菌药物□其他特殊医嘱长期医嘱：□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□明日恢复因手术停用的药物□抗菌药物临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第4-9天（术后第1日）住院第5-10天（术后第2日）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等□上级医师查房□住院医师完成病历书写□换药□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□止痛（根据情况）□抗菌药物（根据情况）长期医嘱：□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□换药出院医嘱：□出院带药□门诊随诊□拆线重点护理工作□观察患者病情□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径（2011年版）一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。213 （四）标准住院日为7–10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定）。1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。213 3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）出院标准。1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。（九）变异及原因分析。1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。213 二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署血液透析知情同意书□向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213 时间住院第6–9天住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□开始血液透析□上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案□完成病历书写□上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教□针对血液透析的急性并发症进行宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名213