某医院胃肠外科2014-2016年分离病原菌分布及耐药特征研究

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分类号：R639单位代码：10183研究生学号：2015734246密级：公开吉林大学硕士学位论文（专业学位）某医院胃肠外科2014-2016年分离病原菌分布及耐药特征研究Distributionandantimicrobiolsusceptibilityofpathogenicbacteriafrom2014to2016ingastrointestinalsurgery作者姓名：张厚君类别：临床医学硕士领域（方向）：外科学指导教师：曹雪源教授培养单位：白求恩第一医院2018年5月 某医院胃肠外科2014-2016年分离病原菌分布及耐药特征研究Distributionandantimicrobiolsusceptibilityofpathogenicbacteriafrom2014to2016ingastrointestinalsurgery作者姓名：张厚君领域（方向）：外科学指导教师：曹雪源教授类别：临床医学硕士答辩日期：年月日 未经本论文作者的书面授权，依法收存和保管本论文书面版本Ｖ电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租、改编等有碍作者著作权的商业性使用（但纯学术性使用不在此限）。否则，应承担侵权的法律责任。吉林大学硕士学位论文原创性声明：，本人郑重声明所呈交学位论文，是本人在指导教师的指导下独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担学位论文作者签名：日期：碰年￥月Ｗ日 摘要研究目的：调查吉林大学第一医院胃肠外科2014-2016年住院患者临床分离病原菌的分布特点及耐药情况，为临床合理选择抗菌药物提供依据。研究方法：对2014-2016年吉林大学第一医院胃肠外科临床送检各类标本的种类、分布和耐药性进行分析。使用VITEK-2Compact全自动细菌鉴定及配套的药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验。病原菌株种类及药敏试验采用WHONET5．6软件统计数据，病原菌株的临床分布和耐药性特征以SPSS18．0软件分析。结果1、送检标本基本情况1.1标本检出率2014-2016年总标本检出率为34.4%（3477/10117），2014-2016年标本检出率分别为38.2（1214/3176），34.2%（1134/3314），31.1%（1129/3627），三年间胃肠外科标本检出率逐年降低。1.2送检患者检出率2014-2016年总送检患者检出率为43.3%（2600/6004），2014-2016年送检患者检出率分别为45.9%（890/1939），43.9（848/1932），40.4（862/2133），三年间送检患者检出率一年比一年降低。1.3送检标本类型2014-2016年我院胃肠外科共送检标本10117例，其中最多的为引流液（45.8%，4630/10117），其次为痰（36.2%，3665/10117），再次为血(6.6%,668/10117）。2、病原菌分布2014-2016年我院胃肠外科送检标本共检出菌株4183株，其中细菌占80.4%（3362/4183），真菌占19.6%（821/4183）。三年间检出菌株以G-菌(62.4%（2609/4183）)为主，其次为G+菌（753/4183），真菌最少。三年间真菌比例不断增加。3、病原菌类型I 检出病原菌中，G-菌中占据前5位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌，G+菌中占据前5位的为屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌及表皮葡萄球菌，真菌中占据前5位的是白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、其他酵母菌（念珠菌属）、热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌4、胃肠外科常见病种病原菌分布胃十二指肠疾病患者分离病原菌以肺炎克雷伯杆菌较多，真菌所占比例较高。结直肠疾病患者病原菌以大肠埃希菌为主阑尾疾病及小肠疾病患者病原菌均以大肠埃希菌为主。三年之间病原菌分布不断变化，但总体趋势无明显变化。5、病原菌耐药性大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南等碳青酶烯类的药物耐药率极低，可见大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南高度敏感。但2016年开始出现耐药株，即耐碳青酶烯类菌株。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药高度敏感，但近年肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南及美罗培南耐药性有上升趋势，耐碳青酶烯类菌株逐渐增多。铜绿假单胞菌对哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林、四代头孢如头孢吡肟、喹诺酮类如左氧氟沙星、碳青霉烯类如美罗培南等抗生素耐药率较低。鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药。2016年胃肠外科检出鲍曼不动杆菌全部对米诺环素耐药。未发现鲍曼不动杆菌对替加环素耐药。屎肠球菌及粪肠球菌对于替加环素、替考拉宁、高浓度链霉素、利奈唑胺耐药性极低。对其他常见抗菌药耐药性较高。结论：1、2014-2016年我院胃肠外科检出病原菌以革兰阴性菌为主。三年间真菌检出比率不断增加，需引起临床医生重视。2、检出病原菌中，G-菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主，G+菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主，真菌以白假丝酵母菌为主。II 3、三年间胃肠外科检出病原菌耐药性不断变化，革兰阴性菌普遍对碳青霉烯类（美罗培南）耐药性低，但近年开始出现耐碳青酶烯类菌株。革兰阳性菌中粪肠球菌及屎肠球菌普遍对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率低。关键词：胃肠外科，病原菌，临床分布，耐药性III ABSTRACTObjectiveToanalyzethedistributionanddrugresistanceofthepathogensculturedfromthesubmittedspecimensingastrointestinalsurgeryofthefirstHospitalofJilinUniversityandexplorethedrugresistantmechanismssoastoguidethereasonablemedication。MethodsThesourceoftheculturespecimens，distributionofpathogens，andthedrugresistanceweretakenforstatisticalanalysisfrom2014to2016．BacteriaidentificationanddrugsensitivitytestswereconductedbyVITEK-2Compactautomaticidentificationmethodandothersupportivetests．ThedatawascollectedbyWHONET5．4，andtheclinicaldistributionanddrugresistanceofthestrainswereanalyzedbySPSS18.0．Results1.Basicsituationofsamplesforinspection1.1.specimendetectionrateIn2014-2016years,thedetectionrateoftotalspecimenswas34.4%(3477/10117),andthedetectionratewas38.2(1214/3176)in2014.Thedetectionratein2015was34.2%(1134/3314),andthedetectionratein2016was31.1%(1129/3627).Thedetectionrateofspecimensdecreasedyearbyyearinthreeyear1.2.DetectionrateofpatientThetotaldetectionrateofpatientfrom2014to2016is43.3%(2600/6004),2014withadetectionrateof45.9%(890/1939),2015withadetectionrateof43.9(848/1932),2016withadetectionrateof40.4(862/2133),Thedetectionrateofpatientin2014-2016isdecreasedyearbyyear.1.3.TypeofspecimenIV Inthepast2014-2016years,10117casesweresenttogastrointestinalsurgeryinourhospital,themostspecimenwasdrainagefluid(45.8%,4630/10117),followedbysputum(36.2%,3665/10117),andblood(6.6%,668/10117).2.DistributionofpathogenicbacteriaInthe2014-2016years,4183strainsofbacteriaweredetectedinthespecimensofgastrointestinalsurgeryinourhospital,Bacteriaaccountedfor80.4%(3362/4183),andfungiaccountedfor19.6%(821/4183).Inthepastthreeyears,thedetectionstrainsweremainlyG-bacteria(62.4%(2609/4183)),followedbyG+bacteria(753/4183),andthefungiweretheleast.Theproportionoffungiincreasedinthepastthreeyears.3.PathogenicbacteriatypeThedetectionofpathogenicbacteria,G-bacteriainthetop5forEscherichiacoli,Klebsiellapneumoniae,Pseudomonasaeruginosa,BaumanAcinetobacter,Enterobactercloacae,G+bacteriainthetop5forEnterococcusfaecium,Enterococcusfaecalis,Staphylococcusaureus,Streptococcus,Staphylococcusepidermidis,commonbacteriainthefungusareCandidaalbicans,Candidasmooth,otheryeasts(Candida),Candidatropicalis,andCandidakuru4.DistributionofpathogenicbacteriaincommondiseasesofgastrointestinalsurgeryGastroduodenalcancerpatientsisolatedpathogensmoreKlebsiellapneumoniae,ahigherproportionoffungi.ThepathogenofcolorectalcancerpatientsismainlyEscherichiacoli.Intestinalobstruction,perforationofdigestivetract,andpathogenicbacteriainappendicitisweremainlyEscherichiacoli.Duringthethreeyears,thedistributionofpathogenicbacteriacontinuedtochange,buttherewasnosignificantchangeintheoveralltrend.5.DrugresistanceofpathogenicbacteriaTheresistancerateofEscherichiacolitocarbendazimessuchasmeropenemandimipenemisextremelylow,showingthatE.coliishighlysensitivetomeropenemandV imipenem.However,in2016,drug-resistantstrainsbegantoemerge,thatis,resistanttocarbonases.Klebsiellapneumoniaeishighlysensitivetocarbapenemantibioticssuchasimipenemandmeropenem,butinrecentyearsKlebsiellapneumoniaehasincreasedresistancetoimipenemandmeropenemandisresistanttocarbonase.Thenumberofgenomicstrainsincreasedgradually.Pseudomonasaeruginosahasalowresistanceratetopiperacillin/sulbactam,piperacillin,fourth-generationcephalosporinssuchascefepime,quinolonessuchaslevofloxacinandcarbapenemssuchasmeropenem.Acinetobacterbaumanniiisresistanttomultipleantibiotics.In2016,gastrointestinalsurgerydetectedAcinetobacterbaumanniiallresistanttominocycline.NoresistancetotigecyclinewasfoundinAcinetobacterbaumannii.EnterococcusfaeciumandEnterococcusfaecalishaveextremelylowresistancetotigecycline,teicoplanin,highconcentrationsofstreptomycin,andlinezolid.Resistancetoothercommonantimicrobialsishigh.Inconclusion：1.In2014-2016,thepathogensdetectedingastrointestinalsurgeryinourhospitalweremainlygram-negativebacteria,followedbygram-positivebacteriaandfungi.Therateoffungaldetectioncontinuestoincreaseduringthethreeyearsandneedstobetakenseriouslybyclinicians.2.Amongthepathogensdetected,theG-bacteriawereEscherichiacoli,Klebsiellapneumoniae,Pseudomonasaeruginosa,andAcinetobacterbaumannii.TheG+bacteriawereEnterococcusfaecalis,Enterococcusfaecium,andfungi.Candidamainly.3.Thedrugresistanceofpathogenicbacteriadetectedingastrointestinalsurgeryhasbeencontinuouslychangingduringthethreeyears.Gram-negativebacteriagenerallyhavelowresistancetocarbapenems(meropenem),butinrecentyears,carbonase-resistantpenicillin-typestrainshaveappeared.EnterococcusfaecalisandEnterococcusfaeciuminVI Gram-positivebacilligenerallyhavelowresistancetovancomycin,linezolid,andteicoplanin.Keywords:GastroenterologicalSurgery,pathogenicbacteria,clinicaldistribution,drugresistanceVII 目录第1章绪论.................................................1第2章综述.................................................2第3章材料与方法...........................................73.1实验材料..............................................73.1．1分离病原菌的菌株来源.............................73.1．2主要应用仪器设备和试剂...........................73.2实验方法..............................................83.2.1细菌培养鉴定及药敏试验............................83.2.2质量控制..........................................83.2.3菌株及患者资料的回顾性分析........................8第4章结果.................................................94.1送检标本基本情况......................................94.1.1标本检出率........................................94.1.2送检患者检出率....................................94.1.3检出阳性患者类型.................................104.1.4送检标本类型.....................................10VIII 4.2病原菌分布...........................................124.3病原菌类型...........................................134.4胃肠外科常见病原菌在主要标本中分离出的比率情况.......164.5胃肠外科常见病种病原菌分布...........................164.6细菌耐药性变化.......................................16第5章讨论................................................235.1检出率...............................................235.2标本检出阳性患者分布类型.............................235.3病原菌分布及类型.....................................245.4病原菌分布排列特点...................................245.5胃肠外科常见病种病原菌分布...........................255.6病原菌药敏结果趋势性变化分析.........................255.6.1G-菌耐药性分析...................................255.6.2G+菌耐药性分析...................................27第6章结论................................................28参考文献...................................................29个人简历...................................................33致谢.......................................................34IX 图表索引表4.12014-2016年胃肠外科检出阳性患者分布类型..............................................10表4.22014-2016年胃肠外科病原菌株构成比...........................................................13表4.32014-2016年胃肠外科临床主要分离病原菌株的分布与构成情况..............18表4.42014-2016年胃肠外科常见病原菌在几种主要标本中分离出的比率........19表4.52014-2016年胃肠外科常见病种病原菌分布情况...........................................20表4.62014-2016年胃肠外科主要G-菌对常用抗菌药的耐药率情况......................21表4.72014-2016胃肠外科常见G+菌对常用抗生素耐药率.....................................22图4.12014-2016年胃肠外科标本检出率及送检患者检出率变化...........................9图4.22014年胃肠外科与全院送检标本基本情况..................................................11图4.32015年胃肠外科与全院送检标本基本情况..................................................11图4.42016年胃肠外科与全院送检标本基本情况....................................................12图4.52014-2016年胃肠外科送检标本情况对比......................................................12图4.62014年胃肠外科与全院分离细菌构成情况....................................................14图4.72015年胃肠外科与全院分离细菌构成情况....................................................15图4.82016年胃肠外科与全院分离细菌构成情况.....................................................15图4.92014-2016年胃肠外科分离病原菌细菌构成情况...........................................15X 中英文对照表英文缩写英文名称中文名称ECOEscherichiacoli大肠埃希菌KPNKlebsiellapneumoniae肺炎克雷伯杆菌ABAAcinetobacterbaumannii鲍曼不动杆菌PAEPseudomonasaeruginosa铜绿假单胞菌EFAenterococcusfaecalis粪肠球菌EFMenterococcusfaecium屎肠球菌VANvancomycin万古霉素AMPampicillin氨苄西林PENPenicillinG青霉素GSAMAmpicillin/sulbatan氨苄西林/舒巴坦TCCTicarcillin/ClavulanatePotassium替卡西林/克拉维酸TZPPiperacillinSodium/TazobactamSodium哌拉西林/他唑巴坦CZOcefazolin头孢唑啉CXMcefuroxime头孢呋辛CAZceftazidime头孢他啶CROceftriaxone头孢曲松CTXcefotaxime头孢噻肟FEPcefepime头孢吡肟CTT_NMcefotetan头孢替坦FOXcefoxitin头孢西丁ATM_NMAztreonam氨曲南IPMImipenem亚胺培南MEMmeropenem美洛培南AMKAmikacin阿米卡星GENGentamicin庆大霉素XI TOB_NMTobramycin妥布霉素RIFRifampin利福平CLIclindamycin克林霉素CIPCiprofloxacin环丙沙星LVXLevofloxacin左旋氧氟沙星SXTPaediatricCompoundSulfamethoxazoleTablets复方新诺明NITFuradantin呋喃妥因TGC_NMtigecycline替加环素AMCAmoxicillinandClavulanatePotassium阿莫西林/克拉维酸CSLCefoperazone/Sulbactam头孢哌酮/舒巴坦MNO_ND30Minocycline米诺环素CXA_NMCefuroximeaxetil头孢呋辛酯GEHHighconcentrationgentamicin高浓度庆大霉素STH_NMHighconcentrationstreptomycin高浓度链霉素QDA_NMQuinupristin/Dafoeleptin奎奴普丁/达福普汀MFX_NMMoxifloxacin莫西沙星ERYErythromycin红霉素LNZLinezolid利奈唑胺TECTeicoplanin替考拉宁TCYTetracycline四环素PIPPiperacillin哌拉西林XII 第1章绪论我们将对细菌能够产生抑制或杀灭效果，用于细菌性感染的治疗或预防的药物叫做抗菌药。青霉素是第一个被发现的抗菌药物，之后抗菌药物为医学和药学领域做出了重要贡献。抗菌药物的应用领域的不断扩展，研发速度也不断加快，与此同时，细菌耐药菌也不断出现，耐药率也不断增高。物竞天择是世界进化的自然规律。细菌为生存优胜劣汰导致了细菌的耐药性变化。然而人类滥用抗生素的做法为细菌耐药性的产生起到了催化作用。细菌在生长繁殖过程中被抗生素的使用给了选择压力，导致耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。ToshuaLederberg，诺贝尔奖获得者著名微生物学家曾经说过：“咱们正生活在与微生物、细菌和病毒进化的竞争之中，人类未必是赢家。”中国工程院院士许文思曾指出：“可以毫不夸张的说，细菌耐药性是2l世纪全球关注的热点，它对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病”。据报道，在我国所有药物使用总量中抗生素的使用占据了30％～50％。但是在这些抗生素中，有一大部分属于不规范使用。临床医生对于感染患者首先需要经验性应用广谱抗生素，之后根据细菌培养及药敏试验使用窄谱抗生素。由于细菌培养及药敏试验需要一定的培养周期，因此经验性应用抗生素是临床最普遍的抗生素应用方法。胃肠道的生理环境决定胃肠外科患者感染率较高，合理的外科手术联合抗菌治疗对复杂性胃肠外科感染的临床预后起决定作用,由于细菌对抗菌药物耐药的形势日趋严峻，及时、准确地掌握胃肠外科住院患者感染病原菌分布特点及耐药性特征，为临床医生经验性应用抗生素提供依据，对指导胃肠外科临床合理使用抗菌药物具有重要意义。1 第2章综述消化道是人体最大的细菌库，健康人群的胃肠道寄居着种类繁多的微生物，这些微生物被统一称为肠道菌群。肠道菌群与人体的健康关系密切，它们可以通过与宿主之间形成的动态性生理作用，达到微生态的平衡状态，可以有效的防止肠道内细菌及内毒素发生易位。在正常情况下，肠道菌群、宿主和外界环境之间可以保持[1]一种动态的生态平衡，这种动态的平衡对人体的健康是十分重要的。但是当肠道菌群、宿主及外界环境之间形成的动态的生态平衡如果由于某些因素被打破，就会造成菌群失调。发生菌群失调时，一些正常菌群就会变成条件致病菌，可以引起机[2，3][4]体发生感染。导致消化道菌群失调的常见因素有：饮食因素、药物因素、肠道[5][6]动力异常、胃肠道免疫功能障碍及手术创伤等。胃肠外科住院患者中以消化道肿瘤病人最为多见，住院患者大多数需要手术治疗，而手术创伤、失血、大量输血、麻醉等影响因素都可使病人的免疫功能下降，屏障功能受损而导致感染。患有消化道肿瘤的病人大多都存在着程度不同的消化吸收功能障碍，食欲不振、纳差等非特异性的消化道症状是很多患者都会出现的，肠黏膜细胞的正常代谢可以被能量和营养素摄入不足等因素影响。肠生态平衡还可由于[7]纤维素的缺失而被破坏，而患者出现消化道不全梗阻症状后，不得不进食低纤维素膳食以减轻腹胀症状，这可以导致纤维素的缺失。消化道肿瘤的手术过程中，常会有消化道的机械冲洗、肠道短路和重建吻合等操作，这都相当于直接改变菌群的栖息地。菌群失调会由于菌群的大迁移与大交融而增加发生的风险。菌群失调很容易由于长期应用广谱抗生素而导致。胃肠肿瘤术后患者易发生肠菌群失调症的原因，一方面是疾病本身导致的，另一方面手术、围术期抗生素等药物治疗也是重要原因。肠菌群失调症可以影响胃肠外科手术患者围术期的康复，若处理不及时，进一步会发生肠细菌定位转移，病人可因重度的感染而死亡。因此，预防和控制院内感染是胃肠外科医生必须面对和处理的重要课题。胃肠外科患者常见感染部位2 术后的感染是胃肠外科医生及患者经常面对的难题之一。手术部位感染(surgicalsiteinfections，SSI)是最常见的术后感染，胃肠手术后还可发生肺部感染、血管内导管相关感染、泌尿系感染和皮肤软组织感染等不同部位发的感染。气管插管全麻手术是导致医院内感染的重要因素之一，为尽量减轻气管插管导致的院内感染，麻醉医生需要严格遵守无菌操作，注意无菌观念，所有气管插管器械都应该采[8]用一次性的或在使用前进行高水平消毒处理。当前，胃肠外科患者最常见的感染[9]部位为手术部位感染（SSI）。[10]预防和控制手术部位感染（SSI）手术是否成功直接关系到患者的术后生存率，而手术部位感染将直接影响到手术的[11]成功率。严重的低蛋白血症与营养不良、失血、糖尿病和再次手术是胃肠外科患者术后发生手术部位感染、特别是腹腔感染的高危因素，而高龄患者、合并免疫功能障碍、器官移植、假体植入物和耐药菌的出现均可导致手术部位感染发生的风险[12]提高。1）、手术部位感染的预防策略[13]当前预防手术部位感染的措施包括以下5个方面：(1)手术区域备皮可在当天手术前去除，使用电动发剪剪除毛发是最好的方法；(2)清洁切口可不使用抗感染物，若需要应于切皮前0.5-2小时内使用一次抗感染药物；(3)术中腹腔冲洗应使用接近体温的无菌生理盐水；(4)术中尽可能使用可吸收缝线。污染与感染伤口应尽可能使用抗菌可吸收缝线：(5)尽量少放引流并应尽早拔除引流。内源或外源性细菌是引起手术部位感染的直接原因。但是细菌污染后．细菌定植的量与细菌的毒力才是感染是否发生的决定因素。减少内源与外源污染细菌的数量的应对措施是不同的。针对内源性细菌．对有远离拟行手术部位的其他部位细菌感染．要延迟择期手术的时间．直到远隔部位的感染治愈后才施行相应的择期手术：对于皮肤、尤其是手术部位的皮肤的细菌也需要采取合理的消毒措施来达到减少定植细菌数量的目的。控制手术部位感染发生的关键性环节包括：无菌的手术铺巾与手术衣、手术人员的洗手消毒、手术室内人员的数量与走动频率和手术室温度与空气洁净度等。3 降低手术部位感染发生率的重要措施还包括：手术方式采用微创手术、给与患者足够的营养支持、给予患者合理的液体治疗、控制好患者的血糖以及缩短病程与住院时间等。2）手术部位感染的预警手术部位感染发生后可能继发脓毒症和脓毒症休克．发生手术部位感染的患者的死亡率是无手术部位感染者死亡率的几倍。因此，对手术部位感染应做到早诊断、早治疗。当患者出现术后立即发热和持续发热的情况时，临床医生应高度重视．尤其是当体温超过38.摄氏度时更要警惕并注意鉴别有无感染的发生。降钙素原(PCT)可以作为判断术后患者感染是否发生以及患者感染发生程度的理想指标。对怀疑发生术后感染的患者，应检测血PCT，同时临床医生通过综合临床症状，可明显提高感染诊断的准确率。PCT大于0．5ug/L时，多提示手术部位感染合并的感染已波及[14]全身引发脓毒症。另外若想评价感染的治疗措施是否有效并进而调整治疗方案可以连续监测PCT值的变化。3）、手术部位感染的治疗对于浅部与深部的手术部位感染临床医生应采用沿切口逐层寻找的方法明确感染类型。对于手术部位感染的深部感染．应评价原有引流部位与引流方式是否合理。如明确已有腹腔深部感染．应将原被动的乳胶或硅胶引流管改为持续冲洗引流的双套管。无论是何种手术部位感染．都应设法获得感染部位的液体或固体标本．送细菌培养并行药敏试验．以指导抗感染药物的目标性使用。在明确致病菌之前，临床医生应该经验性使用抗生素，根据感染部位的特点与当地耐药菌的流行情况选用较广谱的抗感染药物．当细菌学资料出来后，应立即改为目标性抗菌药物。应据致病菌药物敏感特点停用广谱抗感染药物．选择相对窄谱的敏感药物，这就是所谓的降阶梯治疗原则。合理用药（RationalUseofDrugs，RUD）是以当代系统的医学、药学、管理学知识和研究为基础，科学使用药物，使之达到安全、有效、经济的目的。细菌耐药性（AntimicrobialResistance）又称抗药性，一般是指病原体对药物反应降低的一种状态，微生物对抗微生物药物的相对抗性。细菌耐药性可分为固有耐药性4 (intrinsicresistance)和获得耐药性(acquiredresistance)。细菌耐药这种自然现象能被多种因素放大和加速，其中包括人类的实践活动。使用抗菌药迫使细菌要么适应，要么死亡，这种现象被称为“选择性压力”（selectivepressure）。当抗菌素被不正确地使用或使用时间过长或过短、应用剂量过低、不适当的效力或用于错误的疾病，病原体为了适应，产生使药物失活的酶、改变膜通透性阻滞药物进入、制造出相应的灭活物质、改变靶结构或改变原有代谢过程，细菌适应和复制的可能性大大提高，形成耐药性，这些耐药基因不仅能遗传，而且可以转移。耐药细菌可以通过与其他相关细菌的“接合”传递其耐药基因，由此携带耐药基因的质粒从一个微生物跳至另一个微生物，针对单一药物的耐药可以在细菌中迅速蔓延。细菌耐药主要有以下几种途径：(1)产生特定酶，使抗菌药物钝化或失活；(2)影响细胞壁，通过渗透作用使细菌死亡；(3)作用于抗生素的靶点，使之不能结合发挥作用；(4)通过过量外排，降低体内的抗生素浓度。胃肠道的生理环境决定胃肠外科患者感染率较高，由于合理的外科手术联合抗菌治[15]疗对复杂性胃肠外科感染的临床预后起决定作用。抗菌药物一般指对细菌能够产生抑制或杀灭效果，用于细菌性感染的治疗或预防的药物。青霉素是首个被发现的抗菌药物，之后抗菌药物为医学和药学领域做出了重要贡献。随着抗菌药物的应用领域的不断扩大，研发速度的不断加快，耐药菌也不断的出现，耐药率也不断增高。因此，及时、准确地掌握胃肠外科感染病原菌分布及耐药性变化，对指导胃肠外科临床合理使用抗菌药物是十分重要的。由于抗菌药物的应用越来越广泛，不同地区、[16]不同医院、不同科室病原菌构成及耐药程度有所不同。胃肠外科手术感染是临床普通外科的常见疾病，术后感染病原菌较为复杂，胃肠感染早期多为一种或几种细菌感染；但中晚期多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，并且会出现多种细菌的复合感[17，18]染，此时临床上选择抗菌药物应十分谨慎胃肠外科病原菌及耐药性研究现状病原菌对临床抗菌药物的耐药一直是临床医师无法克服的难题，耐药不能完全避免，但是如能了解耐药性有助临床合理选择抗菌药物，减缓病原菌对抗菌药物的耐药发[19]展速度。据报道，某医院胃肠外科术后感染标本主要来源以血液、痰液及腹腔引5 流为主，分离病原菌以革兰阴性菌为主，其中居前5位的主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌，这也是目前外科感染常见的重要致病菌。药敏结果表明，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢二、三代抗菌药均有较高的耐药性（>30%）；但对哌拉西林／他唑巴坦耐药性较低（>3%），对亚胺培南耐药率低。铜绿假单胞菌对喹诺酮类万古霉素的耐药性较低，对头孢一、二代抗菌药均高度耐药，头孢三代如头孢他啶耐药性较低（15.1%）；鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药性均较高（>50%），仅对阿米卡星耐药性低（7.9%）；未发现耐万古霉素阳性葡萄球菌株，革兰阳性菌金黄色葡萄球菌对喹诺酮类抗菌药物环丙沙星、左氧氟沙星耐药性较高（>40%），但葡萄球菌、肠球菌对传统抗生素青霉素和红霉素具有较高的耐药性（均>50%），粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素、利奈唑[20]胺高度敏感，与文献报道基本一致.小结胃肠道的生理环境决定胃肠外科患者感染率较高，面对院内感染这一难题，我们必须充分认识它的严重性，严格要求自己，尽量将人为因素导致的感染可能降到最低，合理应用抗生素，减少人为因素导致的细菌耐药性的增加。对于手术患者，完善术前准备，术中严格遵照无菌观念，术后注意控制血糖、营养支持，对于术后感染做到早发现，早处理。临床医生在临床工作中应及时送细菌培养并行药敏试验，据致病菌药物敏感特点及时停用广谱抗感染药物，选择相对窄谱的敏感药物，施行降阶梯治疗原则。6 第3章材料与方法3.1实验材料3.1．1分离病原菌的菌株来源来源于我院胃肠外科2014年1月～2016年12月住院患者非重复送检的各类临床标本，包括痰液，血液，引流液等各类标本，对同一患者同一部位送检只记阳性结果。3.1．2主要应用仪器设备和试剂3.1．2．1使用的主要仪器设备Vitek—compact2全自动微生物鉴定仪法国梅里埃公司的Bact／Alert3d荧光检测系统3.1．2．2培养基巧克力琼脂平板，血琼脂平板，水解酪蛋白琼脂(MHA)平板，麦康凯琼脂平板板都于广州迪景科技有限公司购买3.1．2．3鉴定卡Vitekcompact鉴定卡购自生物梅里埃公司API鉴定卡购自生物梅里埃公司7 3.2实验方法3.2.1细菌培养鉴定及药敏试验细菌的培养、分离和鉴定均严格按全国临床检验操作规程(第2版)要求进行，采用法国生物梅里埃公司VITEK一2Compact细菌鉴定及药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验，依照2011年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准对药敏结果进行判断。3.2.2质量控制质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853，质控菌株均购白美国标准生物品收藏中心。3.2.3菌株及患者资料的回顾性分析细菌种类及耐药性分析采用WHONET5．6软件统计数据，病原菌株的临床分布和耐药性特征以SPSS18.0软件分析。8 第4章结果4.1送检标本基本情况4.1.1标本检出率如图1，2014-2016年总标本检出率为34.4%（3477/10117），2014年标本检出率为38.2%（1214/3176），2015年标本检出率为34.2%（1134/3314），2016年标本检2出率为31.1%（1129/3627）。通过χ检验显示三年标本检出率逐年下降，且三者之间差距有统计学意义。4.1.2送检患者检出率如图1，2014-2016年总送检患者检出率为43.3%（2600/6004），2014年送检患者检出率为45.9%（890/1939），2015年送检患者检出率为43.9（848/1932），20162年送检患者检出率为40.4（862/2133）。通过χ检验显示三年送检患者检出率逐年下降，且三者之间差距有统计学意义。图4.12014-2016年胃肠外科标本检出率及送检患者检出率变化9 4.1.3检出阳性患者类型如表1所示，三年间送检标本检出阳性患者以消化道肿瘤为主，均大于50%。表4.12014-2016年胃肠外科检出阳性患者分布类型2014年（n=890）2015年（n=848）2016年（862）例数比率(%)例数比率(%)例数比率(%)直肠癌13114.713015.314116.4结肠癌17119.214717.318221.1胃癌17419.617220.318821.8肠梗阻657.3779.1374.3阑尾炎475.3273.2364.2消化道出血161.8161.9141.6消化道穿孔728.1617.2617.1肛周脓肿80.980.9101.2胃肠道良性313.5374.4273.1肿物肠瘘141.691.1111.3造口状态222.5202.4131.5十二指肠癌111.240.440.4其他12814.314016.513816.04.1.4送检标本类型如图4-图7，2014-2016年我院胃肠外科送检标本以引流液、痰为主，而全院送检标本以痰及血为主。胃肠外科送检标本最多的为引流液（45.8%，4630/10117），其次为痰（36.2%，3665/10117），再次为血(6.6%,668/10117）。2014-2016引流液所占比例分别为47.7%（1514/3176），44.7%（1482/3314），45.0%（1634/3627），痰所占比例分别为33.7%（1072/3176），37.4%（1241/3314），37.3（1352/3627）,10 血所占比例分别为7.1%（225/3176），6.7%（224/3314）,6.0%（219/3627）。三年间送检标本类型无明显变化，以引流液、痰为主，两者占送检标本的80%以上，第三位为血。见图4-图7图4.22014年胃肠外科与全院送检标本基本情况图4.32015年胃肠外科与全院送检标本基本情况11 图4.42016年胃肠外科与全院送检标本基本情况图4.52014-2016年胃肠外科送检标本情况对比4.2病原菌分布2014-2016年我院胃肠外科送检标本共检出菌株4183株，细菌占80.4%（3362/4183），真菌占19.6%（821/4183）。细菌中G-菌占62.4%（2609/4183），G+菌占18.0%（753/4183）。如表2，2014年送检标本共检出菌株1478株，其中细菌占82.8%（1224/1478），真菌占17.2%（254/1478）。细菌中G-菌占64.9%（959/1478），G+菌占17.9%（265/1478）。2015年送检标本共检出菌株1365株，其中细菌占79.7%（1088/1365），真菌占20.3%（277/1365）。细菌中G-菌占60.2%（822/1365），12 G+菌占19.5%（266/1365）。2016年送检标本共检出菌株1340株，其中细菌占78.4%（1050/1340），真菌占21.6%（290/1340）。细菌中G-菌占61.8%(828/1340），G+菌占16.6%（222/1340）。三年间检出菌株以G-菌为主。三年间真菌比例不断增加，差距有统计学意义。表4.22014-2015年胃肠外科病原菌株构成比2014年（n=1478）2015年（n=1365）2016年（n=1340）细菌类型菌株数构成比（%）菌株数构成比（%）菌株数构成比（%）革兰阴性菌95964.982260.282861.8革兰阳性菌26517.926619.522216.6真菌25417.227720.329021.6总计1478100136510013401004.3病原菌类型如图6-9，我院胃肠外科检出细菌最多的为大肠埃希菌，而全院最多的菌株为肺炎克雷伯杆菌，三年之间总体趋势变化不大。如表3，2014年胃肠外科共检出菌株1478株，G-菌中前5位为大肠埃希菌（21.3%，315/1478）、肺炎克雷伯杆菌（11.6%，172/1478）、铜绿假单胞菌(7.6%。112/1478)、鲍曼不动杆菌（7.4%，110/1478）、阴沟肠杆菌（4.4%,65/1478），G+菌中前5位为屎肠球菌（3.3%，49/1478）、粪肠球菌（3.3%，49/1478）、金黄色葡萄球菌（2.8%，41/1478）、草绿色链球菌(2.5%,37/1478)、表皮葡萄球菌(0.5%,7/1478)，真菌中常见菌为白假丝酵母菌(10.4%,153/1478)、光滑假丝酵母菌(3.2%,47/1478)、其他酵母菌（念珠菌属）(1.4%,20/1478)、热带假丝酵母菌(0.9%,14/1478)、克柔假丝酵母菌(0.7%,11/1478)2015年胃肠外科共检出检出菌株1365株，G-菌中前5位为大肠埃希菌(18.9%，258/1365)、肺炎克雷伯杆菌（11.9%，162/1365）、铜绿假单胞菌（8.3%，113/1365）、鲍曼不动杆菌（7.2%，98/1365）、阴沟肠杆菌/嗜麦芽寡养单胞菌（2.6%，35/1365），13 G+菌中前5位为粪肠球菌（4.3%，59/1365）、屎肠球菌（3.5%,48/1365）、草绿色链球菌(3.2%,43/1365)、金黄色葡萄球菌(1.8%,25/1365)、表皮葡萄球菌(0.7%,9/1365)，真菌中常见菌为白假丝酵母菌(12.3%,168/1365)、光滑假丝酵母菌(3.1%,42/1365)、其他酵母菌（念珠菌属）(3.0%,41/1365)、热带假丝酵母菌(0.9%,12/1365)、克柔假丝酵母菌(0.4%,6/1365)。2016年胃肠外科共检出菌株1340株，G-菌中前5位为大肠埃希菌(21.9%,293/1340)、肺炎克雷伯杆菌(12.8%,171/1340)、鲍曼不动杆菌(8.2%,110/1340)、铜绿假单胞菌(5.6%,75/1340)、阴沟肠杆菌(3.4%,45/1340)，G+菌中前5位为粪肠球菌(4.8%,64/1340)、屎肠球菌(3，0%,40/1340)、草绿色链球菌(2.1%,28/1340)、金黄色葡萄球菌(1.8%,24/1340)、表皮葡萄球菌(0.5%,7/1340)，真菌中常见菌为白假丝酵母菌(13.8%,185/1340)、其他酵母菌（念珠菌属）(3.1%,41/1340)、光滑假丝酵母菌(2.8%,38/1340)、热带假丝酵母菌(0.8%,11/1340)、克柔假丝酵母菌(0.5%,7/1340)。图4.62014年胃肠外科与全院分离细菌构成情况14 图4.72015年胃肠外科与全院分离细菌构成情况图4.82016年胃肠外科与全院分离细菌构成情况图4.92014-2016年胃肠外科分离病原菌细菌构成情况15 4.4胃肠外科常见病原菌在主要标本中分离出的比率情况如表4所示，大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌及草绿色链球菌主要来自于引流液，而肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌主要来自痰。4.5胃肠外科常见病种病原菌分布如表5所示，胃十二指肠疾病患者分离病原菌以肺炎克雷伯杆菌较多，其次为鲍曼不动杆菌，真菌所占比例较高。结直肠疾病患者病原菌以大肠埃希菌为主，占30%左右。小肠疾病及阑尾疾病患者病原菌均以大肠埃希菌为主。三年之间病原菌分布不断变化，但总体趋势无明显变化。4.6细菌耐药性变化如表6所示，大肠埃希菌对青霉素类（氨苄西林）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）、一代及二代头孢等抗菌药耐药性较高，均大于50%，而对三代及四代头孢、碳青霉烯类（美罗培南等）、氨基糖苷类（阿米卡星）耐药性较低，尤其对美罗培南、亚胺培南敏感性非常高，但2016年开始出现耐碳青霉烯类菌株。肺炎克雷伯杆菌对对青霉素类（氨苄西林）、一代及二代头孢、呋喃妥因等抗菌药耐药性较高，均大于30%，而对三代及四代头孢、碳青霉烯类（美罗培南等）、氨基糖苷类（阿米卡星）耐药性较低，尤其对美罗培南、亚胺培南敏感性非常高，但2016年开始出现耐碳青霉烯类菌株。鲍曼不动杆菌对于多种常用抗菌药耐药性较高，对于碳青霉烯类（美罗培南等）、阿米卡星及庆大霉素耐药性呈降低趋势。2016年胃肠外科检出鲍曼不动杆菌全部对米诺环素耐药。未发现鲍曼不动杆菌对替加环素耐药。铜绿假单胞菌对于一、二、三代头孢类抗生素及米诺环素耐药率高。对哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林、四代头孢如头孢吡肟、喹诺酮类如左氧氟沙星、碳青霉烯类如美罗培南等抗生素耐药率较低。16 表7可见，粪肠球菌对四环素、红霉素耐药率较高，超过70%，对于喹诺酮类如左氧氟沙星耐药率接近40%。对于万古霉素、替加环素、替考拉宁、高浓度链霉素一直未见耐药菌株，对于利奈唑胺敏感性也较高。屎肠球菌对于红霉素、氨苄西林、左氧氟沙星及四环素耐药性较高，接近80%。对于替加环素、替考拉宁、高浓度链霉素一直未见耐药菌株。对于利奈唑胺耐药性逐渐降低，2015及2016年未见耐药菌株。屎肠球菌2016年出现对于万古霉素的耐药菌株。17 表4.32014-2016年胃肠外科临床主要分离病原菌株的分布与构成2014年2015年2016年构成比构成比菌株数菌株数菌株数构成比（%）（%）（%）革兰阴性菌95964.982260.282861.8大肠埃希菌31521.325818.929321.9肺炎克雷伯杆菌17211.616211.917112.8鲍曼不动杆菌1107.4987.21108.2铜绿假单胞菌1127.61138.3755.6阴沟肠杆菌654.4352.6453.4革兰阳性菌26517.926619.522216.6屎肠球菌493.3483.5403.0粪肠球菌493.3594.3644.8金黄色葡萄球菌412.8251.8241.8草绿色链球菌372.5433.2282.1表皮葡萄球菌70.590.770.5真菌25417.227720.329021.6白假丝酵母菌15310.416812.318513.8光滑假丝酵母菌473.2423.1382.8其他假丝酵母菌201.4413.0413.1（念珠菌属）热带假丝酵母菌140.9120.9110.8克柔假丝酵母菌110.760.470.518 表4.42014-2016年胃肠外科常见病原菌在几种主要标本中分离出的比率引流液脓汁/脓液痰（%）血（%）腹水（%）穿刺液（%）（%）（%）大肠埃希菌14.460.02.412.44.54.2肺炎克雷伯杆菌62.223.30.975.33.63.0鲍曼不动杆菌83.19.10.30.63.40.6铜绿假单胞菌80.014.803.30.30.3阴沟肠杆菌49.235.505.92.41.5粪肠球菌1.285.90.51.16.62.8屎肠球菌070.32.96.811.05.0金黄色葡萄球菌80.310.60.84.12.81.4草绿色链球菌1.757.32.520.610.07.0白假丝酵母菌78.39.80.52.62.61.2光滑假丝酵母菌50.319.605.77.83.219 表4.52014-2016年胃肠外科常见病种病原菌分布情况年份ECO（%）KPN(%）ABA（%）PAE（%）FEM（%）FEA（%）真菌其他（%）（%）胃十二201441（11）53（14）46（12）38（10）2（1）11（3）86（23）99（26）指肠疾（376）病201525（7）61（18）36（10）39（11）9（3）11（3）97（28）67（19）（345）201627（8）66（19）43（12）24（7）11（3）12（3）88（26）74（21）（345）结直肠201415056（11）23（5）23（5）27（5）22（4）94（19）99（20）疾病（494）（30）201513640（9）22（5）34（8）18（4）33（8）87（20）65（15）（435）（31）201615847（10）33（7）25（5）20（4）37（8）11451（11）（485）（33）（24）小肠疾201428（26）9（8）9（8）10（9）5（5）3（3）29（27）15（14）病（108）201521（19）12（11）13（12）12（11）6（6）026（24）20（18）（110）201615（26）8（14）5（9）3（5）2（3）2（3）11（19）12（21）（58）阑尾疾201426（44）9（15）3（5）9（15）1（2）05（9）6（10）病（59）201517（59）4（14）1（3）1（3）1（3）01（3）4（14）（29）201629（62）3（6）2（4）2（4）1（2）07（15）3（6）（47）20 表4.62014-2016年胃肠外科常见G-菌对常用抗生素的耐药率ECO(%)KPN(%)ABA(%)PAE(%)201420152016201420152016201420152016201420152016AMP87.589.892.293.28379.778.477.897.196.910097.1PIP6164.360.827.73532.962.364.7609.912.18SAM46.349.860.827.233.928.354.759.597.397.610097.3TCC38.1--14.3--69.20-68.8100-TZP0.701.21.11.41.357.460551.25.10CZO10098.897.610095.210010097.310097100100CXM53.171.767.122.639.437.695.297.298.687.810098.6CAZ20.621.325.41016.114.556.666.762.27.18.22.6CRO60.371.668.526.137.735.197.991.710097.698.9100CTX66.764.323.520--8010092.3100100FEP13.114.518.54.97.29.252.161.555.74.75.11.3CTT_NM2.302.30.63210091.797.293.810097.2FOX9.57.7-11.10-1000----ATM----_NM33.736.638.81221.118.410094.6IPM000.8000.753.75251.27.19.21.3MEM000.800.70.761.538.5359.36.15.2AMK7.84.45.44.36.52.638.527.321.4043.8GEN57.562.464.22132.325.758.55249.14.78.16.4TOB_NM21.122.426.512.811.310.548.843.244.304.95.6CIP60.361.271.91920.317.1505457.33.58.22.6LVX55.758.466.215.215.212.520.42616.23.58.12.6SXT69.57872.729.934.133.627.82693.296.395.993.2NIT3.44.5035.15033.385.7100100100100100TGC--------_NM0000CSL-8.3----46.29.116.722.21216.7CXA--38.2--100--100-59.5_NM-MN---O_N--8.3100100D30-15.48093.821 表4.72014-2016胃肠外科常见G+菌对常用抗生素耐药率EFAEFM201420152016201420152016PEN14.3——13.88090.585.7AMP21.622.96.879.189.587.5PIP60————81.825——GEH33.311060.506.2STH_NM000000RIF58.877.3——83.396.2--CIP37.536.643.166.794.483.3LVX46.238.640.770.593.381.2MFX_N37————M37.588.9100CLI100————10092.3——ERY86.775.679.788.994.489.4NIT16.719.8033.333.016.7LNZ2.81.402.300VAN000002.1TEC000000QDA_N——M9082.2005.9MNO_N——D3010008075100TCY81.873.O74.665.676.352.1TGC_NM00000022 第5章讨论5.1检出率2014-2016年我院胃肠外科送检总标本10117例，有阳性发现的总共3477例，总标本检出率为34.4%（3477/10117），2014-2016年标本检出率分别为38.2（1214/3176），34.2%（1134/3314），31.1%（1129/3627）。三年标本检出率逐年下降。2014-2016年送检总患者6004人，阳性患者2600人，总送检患者检出率为43.3%（2600/6004），2014-2016年送检患者检出率分别为45.9%（890/1939），43.9（848/1932），40.4（862/2133）。三年送检患者检出率逐年下降。这与我院对于送检率要求增加有关。之前胃肠外科标本送检特异性较高是因为临床医生只是在临床感染症状及其明显时才送检相关标本。由于医院对于各科室标本送检率要求增高，我院胃肠外科术后患者常规送检标本，因此检出率逐渐降低。同时由于我院检验科对于送检标本要求愈加严格，导致送检标本假阳性降低，这也是标本检出率降低的重要原因之一。5.2标本检出阳性患者分布类型2014-2016年我院胃肠外科检出阳性菌患者共2600例，其中以消化道肿瘤患者为主（55.2%，1436/2600），其次为消化道穿孔、肠梗阻患者。患有消化道肿瘤的病人大多都存在着程度不同的消化吸收功能障碍，食欲不振、纳差等非特异性的消化道症状是很多患者都会出现的，能量和营养素摄入不足，可以影响肠黏膜细胞的正常代谢。肠生态平衡还可由于纤维素的缺失而被破坏，而患者出现消化道不全梗阻症状后，不得不进食低纤维素膳食以减轻腹胀症状，这可以导致纤维素的缺失。消化道肿瘤的手术过程中，常会有消化道的机械冲洗、肠道短路和重建吻合等操作，这都相当于直接改变菌群的栖息地。菌群失调会由于菌群的大迁移与大交融而增加发生的风险。因此标本检出阳性患者以消化道肿瘤为主。而消化道穿孔、肠梗阻等23 急性疾病大多需要急诊手术，准备不充分，手术室环境及无菌操作常常达不到规范[21]化要求，术后易出现切口感染，严重影响患者的术后恢复，同时由于胃肠外科急诊手术大多术前会伴有腹腔感染，因此会增加术后感染几率。5.3病原菌分布及类型从表2可以看出，我院胃肠外科临床分离的主要病原菌类型在2014～2016年无明显变化，以G-菌最多。三年间G-菌所占构成比，分别为64.9%％、60.2%％和61.8％，G+菌构成比分别为17.9%，19.5%，16.6%，值得注意的是，在分离的病原菌中，真菌的构成比分别为17.2％、20.3％和21.6％，有逐年上升的趋势（P<0.05）。分离出的病原菌中，真菌种类中比例最高的为白假丝酵母菌与热带假丝酵母菌。真菌感染呈上升趋势，不容临床忽视。一方面患者术后真菌感染的临床表现比较隐匿，感染初期很难被发现。另一方面，术后真菌感染顽固、容易复发，目前临床上使用[22-25]的抗真菌药物有限，术后若发生真菌感染会使患者原有的基础疾病加重，住院[26-28]时间延长，恢复缓慢。患者术后发生真菌感染的重要影响因素包括年龄、手术时间和基础代谢障碍，同时，长期应用广谱抗生素可容易引起真菌感染。医护人员在临床实际工作中应注意，术前患者需积极治疗基础疾病；术中严格落实消毒隔离制度、规范操作；术后应该积极加强专项护理并且及时观察患者手术切口局部是否干燥、是否出现真菌感染灶，并给与对症治疗。同时应尽量减少广谱抗生素的应用，及时根据药敏结果应用窄谱抗生素。5.4病原菌分布排列特点如图6-图9，我院胃肠外科检出细菌最多的为大肠埃希菌，而全院最多的菌株为肺炎克雷伯杆菌，三年之间总体趋势变化不大。2014年-2016年我院胃肠外科临床分离的主要病原菌，排在前六位的病原菌的变化不大，革兰氏阴性菌中主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，革兰氏阳性球菌以屎肠球菌、粪肠球菌为主。24 三年来胃肠外科分离病原菌主要是大肠埃希菌，共866株，占所有病原菌总数的20.7％；肺炎克雷伯杆菌505株，占所有病原菌总数的12.1％；鲍曼不动杆菌318株，占所有病原菌总数的7.6％；铜绿假单胞菌300株，占所有病原菌总数的7.2％；粪肠球菌172，占4.1％；屎肠球菌137株，占3.3％。这几种病原菌占到胃肠外科三年分离总菌株的55％。主要病原菌的分布与构成[29]和国内其他相似的医院所报道的一致。其中G-菌占据了分离菌株的62.3％。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌占据前四位，占检出所有G-[30]菌的76.4％，与文献报道的73．5％相差不大。大肠埃希菌占分离排名第一的事[31]实与相关报道一致。肠杆菌科（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）和非发酵菌属（鲍[32]曼不动杆菌、铜绿假单胞菌），是医院分离的主要致病菌，与国内外报道一致.5.5胃肠外科常见病种病原菌分布如表5可见，胃肠外科患者中，胃十二指肠疾病患者分离病原菌以肺炎克雷伯杆菌较多，其次为鲍曼不动杆菌，真菌所占比例较高。结直肠疾病患者病原菌以大肠埃希菌为主，三年所占比例均大于30%。小肠疾病及阑尾疾病以大肠埃希菌为主。结合表1所示，胃十二指肠疾病患者以呼吸道感染为主，结直肠疾病患者以腹腔感染为主。5.6病原菌药敏结果趋势性变化分析5.6.1G-菌耐药性分析大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌是院内感染的主要病原菌，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均为产β-内酰胺酶(ESBLs)的代表菌，耐药性逐渐加重，且表现为多药耐药，其耐药机制是ESBLs由质粒介导，通过接合、转化和转导等使耐药基因在细菌中扩[33]散。大肠埃希菌在2014年到2016年间总的分离率占全部的20.7％，排名居首位。大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南等碳青酶烯类的药物耐药率极低，可见大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南高度敏感。但2016年开始出现耐药株，即耐碳青酶烯类菌25 株。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟的耐药率均在10％之内，但近年肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南及美罗培南耐药性有上升趋势，耐碳青酶烯类菌株逐渐增多。耐碳青霉烯酶(Klebsiellapneumonia[34]carbapenemase，KPC酶)菌株的出现是由于碳青霉烯类抗生素在临床上的使用不[35]断增加导致的。产KPC酶的肺炎克雷伯菌最早是在美国分离出的。中国于2004[36]年也相继报道分离出产KPC酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。KPC酶经质粒介导后，能在菌株间进行传播和蔓延，继而引起产KPC酶的菌株的种类不断增加，造成了对碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类以及氨曲南在内的几乎所有的β-内酰胺类抗菌药物耐药。由此耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌也逐渐增加，碳青霉烯类药[37]物的耐药率，呈逐渐上升趋势。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌的G-菌。铜绿假单胞菌是革兰阴性无芽胞杆菌，为假单胞菌属的代表菌种，广泛存在于自然界中，可引起人类各系统感染性疾病的条件致病菌之一，经常可引发较危重的化脓性感染。铜绿假单胞菌对于一、二、三代头孢类抗生素及米诺环素耐药率高。对哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林、四代头孢如头孢吡肟、喹诺酮类如左氧氟沙星、碳青霉烯类如美罗培南等抗生素耐药率较低鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中引发感染的首要致病菌，是一种条件致病菌。据[38]有关报道，鲍曼不动杆菌的分离率一年比一年高。结果显示，我院胃肠外科鲍曼[39]不动杆菌的分离情况与其大体相同。据有关报道，鲍曼不动杆菌的耐药性显示出多重耐药的特点，这与我院胃肠外科调查结果基本一致。药敏结果显示，鲍曼不动杆菌对于多种常用抗菌药耐药性较高，对于碳青霉烯类（美罗培南等）、阿米卡星及庆大霉素耐药性呈降低趋势。2016年胃肠外科检出鲍曼不动杆菌全部对米诺环素耐药。未发现鲍曼不动杆菌对替加环素耐药。对于鲍曼不动杆菌经验性选择抗生素时应联系病人病情，药物的药物代谢和药效特征，以及药物的理化特性，尽量做到有针对性的选择合适的抗生素。26 5.6.2G+菌耐药性分析我院分离出的革兰阳性菌中，以屎肠球菌及粪肠球菌为主，肠球菌属是人类及动物肠道中正常菌群之一为机会致病菌，可致人体多系统感染性疾病。肠球菌属对[40]外环境抵抗力比一般无芽胞菌强，这是由于肠球菌属可形成生物膜导致的，肠球菌属的感染途径很多，可以是患者自身存在的肠道细菌所引起的内源性感染，也可通过医护人员的手、医院的医疗器械、患者自身的用品、医院周围的环境等各种途径传播；肠球菌属通过分泌细胞溶解素、明胶酶等毒性物质侵袭破坏宿主组织细胞，并通过质粒接合转移使致病性在肠球菌属种问扩散，耐受宿主的非特异性免疫应答，[41]从而引起感染性疾病的发生发展。粪肠球菌对四环素、红霉素耐药率较高，超过70%，对于喹诺酮类如左氧氟沙星耐药率接近40%。对于万古霉素、替加环素、替考拉宁、高浓度链霉素一直未见耐药菌株，对于利奈唑胺敏感性也较高。屎肠球菌对于红霉素、氨苄西林、左氧氟沙星及四环素耐药性较高，接近80%。对于替加环素、替考拉宁、高浓度链霉素一直未见耐药菌株。对于利奈唑胺耐药性逐渐降低，2015及2016年未见耐药菌株。屎肠球菌2016年出现对于万古霉素的耐药菌株。据全院细菌药敏结果显示，我院检出屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率由2014年的60%降为2016年的6%，粪肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率由2014年的30.1%降为2016年的0%。据报道，2002-2005年间屎肠球菌及粪肠球菌对大剂量的氨基糖[42]苷类(高浓度庆大霉素或高浓度链霉素)耐药率大于75%。27 第6章结论6.1、2014-2016年我院胃肠外科检出病原菌以革兰阴性菌为主。三年间真菌检出比率不断增加，需引起临床医生重视。6.2、检出病原菌中，G-菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主，G+菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主，真菌以白假丝酵母菌为主。6.3、三年间胃肠外科检出病原菌耐药性不断变化，革兰阴性菌普遍对碳青霉烯类（美罗培南）耐药性低，但近年开始出现耐碳青酶烯类菌株。革兰阳性菌中粪肠球菌及屎肠球菌普遍对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率低。28 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致谢岁月如梭，转眼间三年的时光如流水般匆匆而过，这是我二十几年人生中过的最充实而又有意义的阶段。在我即将毕业的时候，在此，对关心我、照顾我以及帮助过我的人说一声感谢。首先，感谢我的导师曹雪源教授，感谢您三年来对我的教育和照顾。在临床工作中，您教会了我许多专业的技术及知识，让我对医生这个职业有了更深入的了解，学到了如何处理患者病情，如何跟患者及家属沟通，交流，这些都是我今后的职业生涯中的宝贵财富。在科研方面，您是我的启蒙老师，您培养了我严谨的科研思维，教会了我一些科研技巧及方法。其次，感谢科室的各位老师及师兄、师弟，在三年中我们一起度过了一个个不眠之夜，一起工作，一起学习。感谢你们的帮助。最后，感谢检验科的杨春师姐及临床研究部的赵丹师妹，感谢她们在我论文书写及数据分析方面的帮助。在此，祝愿我的老师们、同学们身体健康、工作顺利！34