《脓毒性休克的流行病学特征：单中心七年临床数据分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学校代码10459.学号或申请号201522443934.密级公开.专业硕士学位论文脓毒性休克的流行病学特征：单中心七年临床数据分析作者姓名：孙清雅导师姓名：孙同文教授专业学位名称：全科医学培养院系：郑州大学第一附属医院完成时间：2018年5月 AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterEpidemiologicalCharacteristicsofSepticShock:ClinicalDataAnalysisofaSingleCenterforSevenYearsByQingyaSunSupervisor:Prof.TongwenSunGeneralMedicineTheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversityMay,2018 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位文，是本人在导师的指导下，独立进行研宂所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果＾■对本文的研宄作出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本声明的法律贵任由本人承担。学位论文作者：日期：１〇叱年ｙ月许日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时一，第署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：初、崎曰期：Ｔｏ／年月日ｇ上外 脓毒性休克的流行病学特征：单中心七年临床数据分析摘要研究背景和目的脓毒性/感染性休克以其病情危重、致死率高、经济负担重等特点，多年来一直是重症医学研究的重点。经过多年的探索及研究，人们对脓毒性/感染性休克有了更加深入且全面的认识，2016年，基于数十年的研究成果及临床观察，人们对脓毒症及脓毒性休克有了全新的定义，抗感染治疗及相应的器官功能支持技术也取得了明显的进步，但是，在临床实践中发现，脓毒性/感染性休克的发病率及死亡率似乎并没有明显下降，病死率依然居高不下。目前针对于脓毒性/感染性休克的流行病学资料较少，且不完整，本研究目的是了解郑州大学第一附属医院中，脓毒性/感染性休克的发病率、发病原因、发病情况、治疗情况及预后情况，同时对影响脓毒性/感染性休克患者预后的因素进行分析探讨。研究方法收集从2010年10月01日至2017年6月30日在郑州大学第一附属医院住院，出院时诊断为脓毒性休克或感染性休克的患者，人工查阅以上全部患者的住院病历，并根据住院信息，排除年龄小于15岁以及住院时间不超过24小时的患者，其余作为符合入选条件的患者，收集这些患者相关住院信息并加以分析。研究结果共筛选出符合入选标准的患者703人，死亡患者与存活患者相比，总住院I 时间（中位数6：10.5，P＜0.001）、无基础疾病（81：83，P=0.012）、血液系统恶性肿瘤（51：15，P=0.001）、慢性肝脏功能衰竭（43：14，P=0.007），两者间存在统计学差异。入住ICU患者人数为556人，ICU的发病率为5.7%。死亡患者于存活患者相比，ICU住院时间（中位数3：5，P=0.004）、APACHEⅡ评分（中位数23：16，P＜0.001）、机械通气时间（中位数5：0，P＜0.001）、器官功能衰竭总数（中位数4：3，P＜0.001）、需CRRT治疗（81：25，P＜0.001）、并发ARDS（27：5，P＜0.001），两者存在统计学差异。感染部位最常见的为肺部感染，占78.4%（n=551），其次为腹腔感染，占39.3%（n=276），有365名患者为多部位感染（感染部位≥2）。最常见的致病菌为大肠埃希菌，29.7%（n=30）的患者存在，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，占比分别为22.8%（n=23）、19.8%（n=20）、17.8%（n=18）、9.9%（n=20）。死亡患者总人数为372人，死亡率52.9%，其中ICU死亡患者136人，占入住ICU患者的24.5%，出院后28天死亡率为33.4%（n=186），总28天病死率57.9%。ICU住院时间、APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭数目为住院患者死亡的危险因素。结论脓毒性休克患者的病死率较其他疾病病死率高，花费大，预后差。对于全身性炎症反应患者，SOFA评分普及率低，入住ICU时病情严重。APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭数目、ICU住院时间是影响脓毒性休克预后的独立危险因素。建议临床上普及SOFA评分的应用，提高治疗规范化程度。关键词脓毒性休克、感染性休克、临床表现、发病率、死亡率、危险因素II EpidemiologicalCharacteristicsofSepticShock:ClinicalDataAnalysisofaSingleCenterforSevenYearsAbstractBackgroundandObjectiveSepticshockhasbeenthefocusofintensivemedicalresearchformanyyears,withitscriticalcondition,highfatalityrateandheavyeconomicburden.Aftermanyyearsofexplorationandresearch,themorein-depthandcomprehensiveunderstandingofsepticshock.In2016,basedondecadesofresearchandclinicalobservation,thereisanewdefinitionofsepsisandsepticshock,anti-infectiontreatmentandcorrespondingorganfunctionsupporttechnologyalsomadesignificantprogress,however,inclinicalpracticeobservation,morbidityandmortalityofsepticshockdoesnotseemtohaveobviousdecline.Theresearchonsepticshockepidemiologicaldataisless,andthedataisincomplete.Thisstudyistounderstandtheincidence,etiology,pathogenesis,treatmentandprognosisofsepticshockinthefirstaffiliatedhospitalofzhengzhouuniversity,andtoanalyzethefactorsofaffectingthepatientsprognosisofpatientswithsepticshock.MethodsCollectedthepatientswhodiagnosissepticshockorsepsisshockinthehospitalfrom2010.10.01to2017.06.30inthefirstaffiliatedhospitalofzhengzhouuniversity.Artificialrefertotheabovepatientsmedicalrecords,andaccordingtothehospitalinformation,eliminateagedlessthan15patientsandnomorethan24hoursinhospital.Therestastheconditionforpatients,tocollectthesepatientsinformationinhospitalandanalyze.Results703patientswereselected.Comparisonofdeathandsurvivalpatients,thetotalIII timeofhospitalization(M6:10.5,P<0.001),nobasicdiseases(81:83,P=0.012),bloodsystemofmalignanttumor(51：15,P=0.001),chronicliverfunctionfailure(43:14,P=0.007),statisticaldifferencesbetweenthetwo.ThenumberofpatientsadmittedtoICUwas556,andtheincidenceofICUwas5.7%.Comparedtodeathpatientswithsurvivalpatients,ICUtimeofhospitalization(M3:5,P=0.004),APACHEⅡscore(M23:16,P<0.001),mechanicalventilationtime(M5:0,P<0.001),totalorganfailure(M4:3,P<0.001),requireCRRTtreatment(81:25,P<0.001),complicatedwithARDS(27:5,P<0.001),statisticaldifferencesbetweenthetwo.Themostcommoninfectionsiteswerepulmonaryinfection,accountingfor78.4%(n=551).Secondlywasabdominalinfection,accountingfor39.3%(n=276).365patientsinfectedwithmultiplesites(theinfectionsitewasmorethan2).Themostcommonpathogenicbacteriafore.coli,upto29.7%ofpatients(n=30),followedbyacinetobacterbaumannii,klebsiellapneumoniae,staphylococcusaureus,pseudomonasaeruginosa,accountedfor22.8%(n=23),19.8%(n=20),17.8%(n=18),9.9%(n=20).Thetotalnumberofdeathpatientswas372,52.9percentofthemortalityrate.ThemortalityrateofICUwas24.5%(n=136),andthe28daysmortalityafterdischargewas57.9%(n=322).ICUtimeofhospitalization,APACHEⅡscore,mechanicalventilationtime,numberoforganfailureastheriskfactorsforprognosisinhospitalizedpatients.ConclusionPatientswithsepticshockhavehighermortalitythanotherdiseases,highmorbidityofICU,highcostandpoorprognosis.ForpatientswithSIRS,theprevalenceofSOFAscoreislow.SowhenthepatientsturntoICU,theyareinaseriouscondition.PACHEⅡscore,mechanicalventilationtime,numberoforganfailureandICUtimeofhospitalizationwastheindependentriskfactorsinfluencingtheprognosisofsepticshock.ItissuggestedtopopularizeSOFAscoreandimprovethedegreeofstandardization.KeyWordssepticshock,clinicalmanifestations,morbidity,mortality,riskfactors.IV 目录正文部分中英文缩写词.......................................................................................................I引言.......................................................................................................................11对象与方法.......................................................................................................21.1研究医院简介......................................................................................21.2研究对象的筛选..................................................................................21.3统计分析................................................................................................32结果...................................................................................................................52.1纳入患者的基本情况及脓毒症休克的发病率....................................52.2感染部位及致病微生物........................................................................82.3患者的预后..........................................................................................102.4影响预后的因素..................................................................................113讨论.................................................................................................................113.1脓毒症休克患者死亡率高..................................................................113.2感染部位以肺部及腹部为主..............................................................123.3致病菌以革兰氏阴性菌为主..............................................................133.4影响脓毒性休克患者预后的因素......................................................144不足之处.........................................................................................................155结论.................................................................................................................166参考文献.........................................................................................................17综述部分脓毒性休克的临床特征及治疗进展.................................................................201定义.................................................................................................................202流行病学及临床特点.....................................................................................243诊断.................................................................................................................25V 4发病机制.........................................................................................................275临床表现及特征.............................................................................................285.1脓毒症表现..........................................................................................285.1.1一般表现...................................................................................285.1.2原发感染灶的症状及体征.......................................................285.1.3SIRS的表现...............................................................................295.2休克的表现..........................................................................................295.3内脏器官功能衰竭的表现..................................................................295.4代谢紊乱的表现..................................................................................306治疗进展及预后分析6.1脓毒症休克的治疗进展......................................................................306.2纠正血流动力学..................................................................................336.3控制感染..............................................................................................346.4纠正代谢紊乱......................................................................................366.5辅助治疗...............................................................................................366.5.1血制品的应用...........................................................................366.5.2镇静剂镇痛药物的应用...........................................................366.5.3肾替代治疗...............................................................................376.5.4静脉血栓栓塞的预防...............................................................376.5.5应激性溃疡的预防...................................................................376.5.6营养支持治疗...........................................................................376.6机械通气..............................................................................................39参考文献.............................................................................................................40附录部分个人简历在校期间发表论文及研究成果.........................................................45致谢.................................................................................................................46VI 中英文缩略词英文缩写英文全称中文全称ICUintensivecareunit重症监护病房ACCPAmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科医师协会SCCMSocietyofCriticalCareMedicine危重病医学会SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome全身性炎症反应ESICMEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine欧洲重症监护医学协会SISSurgicalInfectionSociety外科感染学会ATSAmericanThoracicSociety美国胸科协会MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能障碍综合征SOFAsequentialorganfailureassessment序贯器官衰竭估计qSOFAquickSepsisRelatedOrganFailure快速脓毒症相关器官衰竭评Assessment估RRRespiratoryrate呼吸频率GCSGlasgowComaScale格拉斯哥昏迷评分SBPSystolicBloodPressure收缩压DICDisseminatedIntravascularCoagulation弥散性血管内凝血COCardiacOutput高心输出量PVRperipheralvascularresistance外周血管阻力EPOErythropoietin促细胞生成素RRTRenalReplacementTherapy肾脏替代治疗CRRTContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗VTEVenousThromboembolism静脉血栓栓塞UFHunfractionatedheparin普通肝素LMWHlow-molecular-weightheparin低分子量肝素ENEnteralNutrition肠内营养PNParenteralNutrition肠外营养ARDSAcuteRespiratoryDistressSyndrome急性呼吸窘迫综合征PEEPpositiveendexpiratorypressure呼气末正压APACHEAcutePhysiologyandChronicHealth急性生理与慢性健康评分EvaluationI 引言脓毒性休克（SepsisShock），又称为感染性休克（SepticShock），是患者受到感染后，由于机体对感染反应失调，导致危及生命的器官功能障碍，并伴有明显的循环异常及细胞代谢异常，即在充分的体液复苏后，仍无法维持平[1]均动脉压≥65mmHg，且乳酸＞2mol/L（18mg/dL）。任何部位的感染都会引起脓毒性休克，复杂的发病机制、严重的临床表现以及有限的治疗手段，使它[2]一直是重症监护病房最主要的致死疾病之一。即使其治疗后能够存活，但是相[2]较于普通人，脓毒性休克的患者长期的生活质量也明显较低。数十年来，随着人们不断探索的脚步，脓毒性休克的本质逐渐被揭开，针对脓毒性休克的治疗药物及治疗手段也日新月异，脓毒性休克的死亡率较之前[4,5]有所下降，但是，由于老年人口比例的增加、免疫抑制药物应用的日益普遍、抗菌药物的换代升级、侵入性有创操作的治疗手段的增多等等因素，致使致病菌的分布发生改变，抗菌药物的耐药率随之增加，使脓毒性休克的发病率逐年[5-7]攀升，因此每年因脓毒性休克死亡的患者总数仍在增加。有研究结果显示，在本世纪初的十年间，脓毒性休克的发病率，以每年1.5%至8.0%的速度上升，十年间，脓毒性休克的发病率上升了91.3%。全球范围内的病死率在20.0%到[8-11]60.0%之间。且死亡率随疾病的严重程度的增加而增加。多项国外的临床观察结果数据显示，对于不同国家，不同种族，脓毒性休[4,5,7,8]克的发病率及死亡率不尽相同，即使是同一国家、同一种族，不同的地区，发病率和死亡率也不相同。虽然我国也有部分地区对脓毒性休克进行过流行病学的调查研究，但是，其资料较少且不够完整，而且，关于河南地区的脓毒性休克，目前并无流行病学特征、危险因素以及预后的相关报导。本研究依托郑州大学第一附属医院庞大的临床数据资料，以调查河南地区脓毒性休克的发病率、死亡率及影响预后的危险因素。1 1对象与方法1.1研究医院简介郑州大学第一附属医院是河南最大的一所综合性三级甲等医院，集临床与科研于一身，有河医、郑东、惠济三个院区。病人来源辐射全国，主要以河南为主。2017年，郑州大学第一附属医院门诊量689.0万人次，出院病人52.8万人次，手术台次36万人次，门诊外省患者占比16.7%，各种临床数据均位居全国前列。医院大力鼓励科研，2017年全院开展新技术、新项目156项，其中生殖医学、神经内科两项新技术填补国际空白、9项填补省内空白，获批各类科研项目370项，总经费达1.13亿元。本研究依托郑州大学第一附属医院庞大的临床数据资料，调查本院脓毒性休克的临床特点、治疗、及影响预后的危险因素，完善脓毒性休克河南地区的流行病学特点。1.2研究对象的筛选本研究为一项回顾性研究，检索并收集从2010年10月01日至2017年06月30日，所在郑州大学第一附属医院住院，出院时诊断为脓毒性休克或感染性休克的患者，人工查阅以上全部患者的住院病历，并根据住院信息，排除年龄小于15岁以及住院时间不超过24小时的患者，其余作为符合入选条件的患者。入住ICU时已经发生脓毒性休克的患者和在ICU住院期间发生脓毒性休克的患者均算做ICU发病人数。对于纳入的患者，收集患者的性别，年龄，入院时间，基础疾病，总住院时间，感染部位，感染病原菌种类，功能障碍的脏器，预后。对于所有入住ICU的患者，再记录入ICU种类（内科、外科、急诊），入住ICU原因，ICU住院时间，机械通气时间，急性生理与慢性健康评分（AcutePhysiologyand[13]ChronicHealthEvaluation，APACHE）Ⅱ，MODS数目，治疗用药。对于好转出院及自动出院的患者，电话随访，记录出院后结局，院外生存天数，28天生存率。脓毒性休克的诊断依据2001年，五大欧美学术会（ACCP、SCCM、ESICM、[14][15]SIS、ATS）议制定的诊断标准进行诊断。器官功能衰竭参照Baue等的诊断标准：肾功能衰竭：肌酐＞176.8μmol/L；肝功能衰竭：胆红素＞34.2μmol/L，谷丙转氨酶大于正常值的2倍；胃肠功能衰竭：上消化道出血，需输脓缩红细胞＞2U；中枢神经功能衰竭：格拉斯昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）＜62 分；呼吸功能衰竭：呼吸困难，辅助呼吸＞24小时，PaO2/FiO2＜200；凝血功能衰竭：血小板计数＜5万/μl，凝血酶原时间＞15s，纤维蛋白＜2g/L，纤维蛋白原降解产物＞20μg/ml。循环衰竭按有无休克判断，心功能衰竭及免疫功能抑制，则根据APACHEⅡ评分中的标准进行判断。急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）诊断：呼吸频率＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。在入住ICU48小时以后出现的感染定义为ICU获得性感染。入住ICU的原因则根据APACHEⅡ评分系统中的疾病分类进行判断。受地域、家庭以及我国风俗习惯等因素影响，院内死亡患者包括：确诊临床死亡，尸体送太平间料理者，以及在院内经过一次或多次抢救，虽抢救成功，但患者生命仍需用大量药物及机器维持，且支持条件较高，患者基本生命体征仍然极度不稳定，家属要求放弃治疗，自动出院者。经电话随访，确定出院后28天以内死亡的患者为院外死亡患者。出院28天后仍生存的患者视为存活患者。出ICU死亡患者为家属放弃治疗，并签署自动出院告知书，经电话随访，确定在出院24小时内死亡的患者。ICU死亡患者包括院内ICU死亡患者及出ICU死亡患者。1.3统计分析本研究采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。对于连续变量，先检验其是否符合正态分布，对于符合正态分布的连续变量，用均数±标准差（StandardDeviation，SD）表示，并用t检验比较组间的差异。对于不符合正态分布的连续变量，用中位数及四分位间距（InterquartileRange，IQR）表示，并用秩和检验比较组间的差异。采用卡方检验或者Fisher精确检验，用以比较分类变量的组间差异。采用logistic多因素回归分析的方法，判断影响脓毒性休克患者预后的危险因素,其相关性并采用0R值及其相应的95%可信区间描述。单因素分析时,对存活患者及死亡死亡患者的年龄、性别、入院时间，基础疾病，总住院时间，感染部位，感染部位数、感染病原菌种类，ICU种类（内科、外科、急诊），入住ICU原因，ICU住院时间，机械通气时间，APACHEⅡ，MODS数目，治疗用药进行比较，将P＜0.2的变量纳入多因素回归分析。采用3 Hosmer-Lemeshow检验，评估模型的拟合程度。所有的检验均为非配对检验及双尾检验。P＜0.05提示存在统计学差异。4 2结果2.1纳入患者的基本情况及脓毒性休克的发病率统计郑州大学第一附属医院从2010年10月01日到2017年06月30日，出院时诊断为脓毒性休克或感染性休克的患者共计797人，剔除年龄小于15岁的患者16人，入院时间小于24小时者80人，其中有2人年龄即小于15岁入院时间又小于24小时，最终符合入选标准的患者共计703人（图1），男性占55.3%（n=389），死亡患者中男性占56.5%（n=230），生存患者中男性占53.7%（n=159），经统计学分析，P=0.528，认为两者间无统计学差异。全部患者中，年龄最小16岁，最大94岁，年龄的中位数为61（IQR，47~71）岁，死亡患者年龄的中位数为59.5（IQR，45~69），生存患者年龄的中位数为60（IQR，46~70），经统计学分析，P=0.092，认为两者间无统计学差异。患者总住院时间最短为2天，最长为141天，总住院时间的中位数为10（IQR，5~19）天，死亡患者的总住院时间中位数为6（IQR，2~3）天，存活患者的总住院时间中位数为10.5（IQR，5~25.5）天，经统计学分析，P＜0.001，认为两者存在统计学差异。脓毒性休克患者中，超过3/4的患者，既往存在基础疾病或慢性脏器功能不全，占76.7%（n=539），其中以高血压病人最多，占25.3%（n=178）。无基础疾病的患者占23.3%（n=164），其中死亡患者中无基础疾病者占20.0%（n=81），生存患者中无基础疾病者占28.0%（n=83），经统计学分析，P=0.012，认为两者间存在统计学差异。在发生脓毒性休克的患者中，既往存在血液系统恶性肿瘤的患者占9.4%（n=66），其中死亡患者中既往存在血液系统恶性肿瘤的患者占12.5%（n=51），生存患者中既往存在血液系统恶性肿瘤的患者占5.1%（n=15），经统计学分析，P=0.001，认为两者间存在统计学差异；既往存在慢性肝脏功能衰竭的患者占8.1%（n=57），其中死亡患者中既往存在慢性肝脏功能衰竭的患者占10.6%（n=43），生存患者中既往存在慢性肝脏功能衰竭的患者占4.7%（n=14），经统计学分析，P=0.007，认为两者间存在统计学差异。其他基础特征统计结果详见表2。5 图1患者筛选流程图表2脓毒性休克患者的基本情况及预后参数所有患者存活患者死亡患者Pn=703n=296n=407年龄，岁*61（47-71）60（46-70）59.5（45-69）0.092男性389（55.3%）159（53.7%）230（56.5）0.528总住院时间*10（9-19）10.5（5-20.25）6（2-13）＜0.001基础疾病无164（23.3%）83（28.0%）81（20.0%）0.012高血压178（25.3%）71（24.0%）107（26.3%）0.518糖尿病97（13.8%）34（11.5%）63(15.5%)0.160冠心病91（12.9%）39(13.2%)52(12.8%)0.891COPD51（7.3%）19(6.4%)32(7.9%)0.590恶性实体肿瘤104（14.8%）41(13.9&)63(15.5%)0.896血液系统恶性66（9.4%）15(5.1%)51(12.5%)0.001肿瘤移植术后10（1.4%）2(0.7)8(2.0%)0.270慢性呼吸衰竭21(3.1%)6(2.0%)15(3,7%)0.146慢性新心功能59(8.4%)22(7.4%)37(9.1%)0.527衰竭免疫抑制23(3.3%)8(2.7%)15(3.7%)0.782慢性肾功能衰63(9.0%)21(7.1%)42(10.3%)0.1396竭慢性肝功能衰57(8.1%)14(4.7%)43(10.6%)0.007竭其他130(18.5%)55(8.6%)74(18.4%)0.816 在纳入的703例脓毒性休克患者中，入住ICU人数为556人（图1），同时间段，郑州大学第一附属医院ICU总住院人数9754人，ICU的发病率为5.7%。ICU住院时间最短为2天，最长为141天，ICU住院时间的中位数为5（IQR，3~11）天，死亡患者的ICU住院时间中位数为3（IQR，2~8）天，存活患者的ICU住院时间中位数为5（IQR，3~11）天，经统计学分析，P=0.004，认为两者存在统计学差异。入住ICU的脓毒性休克患者，APACHEⅡ评分最小为3分，最大为57分，APACHEⅡ评分的中位数为20（IQR，14~27）分，死亡患者的APACHEⅡ评分中位数为23（IQR，17~30）分，存活患者的APACHEⅡ评分中位数为16（IQR，12~21.75）分，经统计学分析，P＜0.001，认为两者存在统计学差异。有机械通气患者占入住ICU人数的63.7%（n=354），最短通气时间为1小时，最长为1440小时，机械通气时间中位数为40（IQR，11~120）小时，所有脓毒性休克患者中，机械通气时间中位数为5（IQR，5~26）小时，死亡患者的机械通气时间中位数为5（IQR，5~26）小时，生存患者的机械通气时间中位数为0（IQR，0~0）小时，经统计学分析，P＜0.001，认为两者存在统计学差异。入住ICU患者最终因脓毒性休克导致器官功能衰竭总数的中位数为3（IQR，2~4）个，死亡患者器官功能衰竭总数的中位数为4（IQR，3~4）分，存活患者器官功能衰竭总数的中位数为3（IQR，2~3）分，经统计学分析，P＜0.001，认为两者存在统计学差异。在入住ICU的脓毒性休克患者中，最终因急性肾功能衰竭，需行连续性肾脏替代疗法（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）治疗的患者占19.1%（n=106），死亡患者中行CRRT治疗的患者占25.2%（n=81），存活患者中行CRRT治疗的患者占10.7%（n=25），经统计学分析，P＜0.001，认为两者存在统计学差异。在入住ICU的脓毒性休克患者中，并发急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）患者占5.8%（n=32），死亡患者中并发ARDS的患者占8.4%（n=27），存活患者中行并发ARDS的患者占2.1%（n=5），经统计学分析，P＜0.001，认为两者存在统计学差异。绝大多数患者是由于内科疾病原因入住ICU，占81.8%（n=455），择期手术后转入ICU患者占9.2%（n=51），急诊手术后转入ICU患者占9.0%（n=50）。入住ICU的原因中呼吸系统疾病及胃肠道疾病占了绝大数，分别为43.4%（n=241）和38.9%（n=216），其他的还包括精神系统疾病占11.0%（n=61），心血管疾病占8.6%（n=48），肾脏疾病占7.0%（n=39），创伤占6.1%（n=34），及其他原因（泌尿系疾病、血液疾病、风湿免疫疾病、内分泌疾病）共占15.7%（n=87）。其他基础特征统计结果详见表3。7 表3入住ICU的脓毒性休克患者的基本情况及预后参数入驻ICU患者存活患者死亡患者Pn=556n=234n=322ICU天数*5(3-11)5(3-11)3(2-8)0.004入住ICU类型内科455(81.8%)187(80.0%)268(83.2%)0.187择期手术后51(9.2%)25(10.7%)26(8.1%)0.183急诊手术后50(9.0%)22(9.4%)28（8.7%）0.443入住ICU原因呼吸系统疾病241(43.4%)92(39.3%)149（46.3%）0.116胃肠系统疾病216(38.9%)85(36.3%)131（40.7%）0.552中枢神经系统疾61(11.0%)20(8.5%)41（12.7%）0.132病心血管疾病48(8.6%)16(6.8%)32（9.9%）0.150创伤34(6.1%)16(6.8%)18（5.6%）0.564肾脏疾病39(7.0%)14(6.0%)25（7.8%）0.433其他87(15.7%)38(16.2%)49（12.7）0.710机械通气时间*5（5-26）0(0-0)5(5-26)＜0.001MODS总数*3（2-4）3(2-3)4(3-4)＜0.001APACHEⅡ评分20（14-27）16(12-21.75)23(17-30)＜0.001*合并急性肾功能106（19.1%）25(10.7%)81(25.2%)＜0.001衰竭（CRRT）合并ARDS32（5.8%）5(2.1%)27(8.4%)0.001*数据以中位数（25分位数-75分位数）格式表示2.2感染部位及致病微生物脓毒性休克患者中，感染部位最常见的为肺部感染，占78.4%（n=551），死亡患者中存在肺部感染的患者占83.2%（n=268），存活患者中存在肺部感染的患者占71.8%（n=168），经统计学分析，P=0.001，认为两者存在统计学差异。其次为腹腔感染，占39.3%（n=276），软组织感染，占16.2%（n=114），血流8 感染，占14.7%（n=103），泌尿系感染，占7.8%（n=55），死亡患者中存在泌尿系感染的患者占5.6%（n=18），存活患者中存在泌尿系感染的患者占11.1%（n=26），经统计学分析，P=0.017，认为两者存在统计学差异。中枢神经系统感染，占4.6%（n=32），其他部位的感染（盆腔感染、纵膈感染），占2.6%（n=18）。有365名患者为多部位感染（感染部位≥2）。统计结果详见表4。表4ICU病房脓毒性休克患者的感染部位感染部位入住ICU患者存活患者死亡患者Pn=556n=234n=322肺部感染436（78.4%）168（71.8%）268（83.2%）0.001腹腔及胃肠道感染218（39.2%）84（35.9%）134（41.6%）0.173泌尿系感染44(7.9%)26（11.1%）18（5.6%）0.017血流感染81（14.6%）39（16.7%）42（13.0%）0.232软组织感染90（16.2%）41（17.5%）49（15.2%）0.467中枢神经系统感染25（4.5%）7（3.4%）18（5.6%）0.144其他部位的感染14（2.5%）8（3.4%）6（1.9%）0.248多部位感染289（52.0%）115（59.1%）174（54.0%）0.254注：289例患者为多部位感染，因此总和＞100%在556名入住ICU的患者中，共有101名患者通过细菌培养的方式得到了致病微生物结果，部分患者为多种致病菌感染，73.3%的患者为ICU获得性感染（n=74）。培养出的致病菌多数患者感染革兰氏阴性菌，占88.1%（n=89），35.6%的患者感染革兰氏阳性菌（n=36），占22.8%的患者存在真菌感染（n=23）。在培养出的致病菌种类中，最常见的致病菌为大肠埃希菌，29.7%的患者存在（n=30），其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，占比分别为22.8%（n=23）、19.8%（n=20）、17.8%（n=18）、9.9%（n=20）。统计结果详见表5。9 表5101例患者培养出的致病微生物微生物总计ICU获得非ICU获得n=101n=74n=27革兰氏阳性菌耐甲氧西林金黄18（17.8%）17（23.0%）1（3.7%）色葡萄球菌屎肠球菌6（5.9%）5（5.8%）1（3.7%）粪肠球菌5（5.0%）3（4.1%）2（7.4%）链球菌6（5.9%）5（6.8%）1（3.7%）洋葱伯克霍尔德1（1.0%）1（1.4%）0菌革兰氏阴性菌鲍曼不动杆菌23（22.8%）21（28.3%）2（7.4%）铜绿假单胞菌10（9.9%）10（13.5%）0大肠埃希菌30（29.7%）16（21.6%）14（51.9）肺炎克雷伯菌20（19.8%）17（23.0%）3（11.1%）奇异变形杆菌2（2.0%）1（1.4%）1（3.7%）阴沟肠杆菌3（3.0%）3（4.1%）0嗜麦芽窄食单胞1（1.0%）1（1.4%）0菌真菌白色念珠菌8（7.9%）7（9.5%）1（3.7%）曲霉菌6（5.9%）3（4.1%）3（11.1%）光滑念珠菌2（2.0%）2(2.7%)0热带念珠菌2（2.0%）2（2.7%）0假丝酵母菌4（4.0%）4（5.4%）0阿沙丝孢酵母菌1（1.0%）01（3.7%）2.3患者的预后在符合纳入标准的703名脓毒性休克患者中，院内死亡患者139人，经电话随访，确定出院28天内死亡者233人，总死亡患者为372人，占所有患者的10 52.9%。ICU死亡患者136人，占所有入住ICU患者的24.5%，出ICU死亡患者占33.4%（n=186），患者ICU病死率为57.9%（n=322）。2.4影响预后因素经单因素分析，最终纳入Logistic回归模型的变量包括年龄，总住院时间，无基础疾病，糖尿病，血液系统恶性肿瘤，慢性呼吸功能衰竭，慢性肾脏功能衰竭，慢性肝脏功能衰竭，ICU住院天数，呼吸系统疾病，中枢神经系统疾病，心血管系统疾病，机械通气时间，器官功能衰竭数目，APACHEⅡ评分，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肺部感染，腹腔感染，泌尿系统感染，中枢神经系统感染。Hosmer-Lemeshow检验，卡方值为8.544，p=0.382。结果ICU住院时间、APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭数目为住院患者死亡的危险因素。其他基础特征统计结果详见表6。表6脓毒性休克患者住院死亡的危险因素：多因素回归分析危险因素WalsOR值95%CIPICU住院时间12.8071.0981.043-1.156＜0.001APACHEⅡ评分17.0920.9350.905-0.965＜0.001机械通气时间12.6510.9960.993-0.998＜0.001MODS总数22.9160.5530.434-0.705＜0.00111 3讨论在本次研究纳入的703例患者中，脓毒性休克的病死率为52.9%，入住ICU患者人数为556人，ICU死亡率24.5%，28天病死率57.9%。对于既往存在血液系统恶性肿瘤、慢性肝脏功能衰竭的患者，其死亡率比没有该种疾病的患者高，且差异存在统计学意义；而对于住院时间长、既往无基础疾病的患者，其死亡率较住院时短、有基础疾病的患者低，其差异亦存在统计学意义。大部分患者在脓毒性休克发生生后选择转入ICU继续治疗，也存在在ICU治疗期间，发生脓毒性休克者，脓毒性休克在ICU的发病率为5.7%。肺部及腹部为最常见的感染部位，最常见的致病菌为革兰氏阴性菌。总住院时间、ICU住院时间、有无基础疾病、血液系统恶性肿瘤、慢性肝脏功能衰竭、APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭总数、并发ARDS、并发AKI需CRRT治疗10个指标与脓毒性休克预后有关。ICU住院时间、APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭数目为住院患者死亡的危险因素。目前关于河南地区的脓毒性休克患者的流行病学数据很少，此研究结果有一定的价值。3.1脓毒性休克患者死亡率高根据国际上多项临床研究结果显示，脓毒性休克的死亡率在20%至60%之间[5,8,16,17]，本研究中患者的死亡率为53.9%，ICU死亡率24.5%，28天病死率57.9%，[3,6,18,19]相较于既往研究，28天死亡率较高，但也存在比该研究死亡率更高的研[7]究结果。譬如，在2014年两项针对我国的研究中，脓毒性休克的死亡率为33.5%[20,21][22]和34.6%，在国外的一项研究中，脓毒性休克的死亡率为26.4%（该研究的研究对象是儿童）。究其原因，分析如下：首先，可能与各研究排除患者的标准不同有关。有研究将入院小于48小时[19]的患者排除，与之相比，他的研究可能排除了入院时病情较重，48小时内即[23]死亡的患者；有研究仅纳入入住ICU后，在24小时以内出现的脓毒性休克，与之相比，本研究将入院后出现脓毒性休克较晚的患者也纳入其中。与这两项研究相比，本研究仅排除入院时间小于24小时的患者，在能保证给予患者有效治疗，及得到的临床数据较为完整的前提下，尽量避免了患者的丢失，这更接近脓毒性休克真实的患病率及死亡率。其次，可能与研究对象的来源或纳入条件有关。有研究的研究对象仅纳入12 [16]外科ICU患者，有研究的研究对象更多的来源于急诊ICU，而该研究，纳入了全院所有科室的脓毒性休克患者后发现，大部分脓毒性患者来源于内科，主要是由内科感染发展成为脓毒性休克，在这些患者中，多数存在基础疾病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性器官衰竭、免疫抑制等，本身患者基础条件较差，因此，相较于外科手术后或急诊手术后的患者，其恢复能力较差，死亡率较高。第三，可能与纳入患者的疾病严重程度有关。不同研究中纳入患者的疾病严重程度不尽相同。由于本研究收集的临床数据资料来自我省一所省级三级甲等医院，医院的综合实力较强，病人来源多数是由各地市级医院或县级医院转入的患者，这些患者发病时就诊于当地医院，由于病情加重，当地不能进一步诊治，遂转至向上级医院。转入时，患者病程较长，并发症多，病情严重，患者的APACHEⅡ评分高，中位数为20（IQR，14~27）。多项临床研究显示，[11,24]APACHEⅡ评分是影响脓毒性休克死亡率的独立危险因素，评分越高，说明患者病情越重，死亡率高。这与本研究得出的结果也一致。第四，可能与医疗资源及患者家庭情况有关。不可否认，我国的医疗条件相较于发达国家还有一定的差距，人口众多，医疗资源相对缺乏，ICU床位及医护人员配比相对不足，因此，一些病情尚且较轻的患者不能被及时发现，不能及时入住ICU，以得到更加积极有效的治疗。在部分科室中，临床上对于脓毒性休克高风险的患者，没有予以SOFA评分，判断感染患者的严重程度，并予以严密的检测，只有病情较重的患者，才收至ICU接受治疗，因此该项研究中，脓毒性休克患者入住ICU的比率较低，且入住ICU时APACHⅡ评分较高。在我国，河南省是人口最多的省份，医疗资源相对更加有限，而且，在经济方面，相较于北京、上海、广州等一线城市及省份，经济较为落后，作为我国最大的农业大省，在本院住院的患者多为农民，家庭经济条件较差，难以长期支付昂贵的治疗费用，因此，在患者病情危重，或需要价格昂贵的特殊药物或手段治疗时，家属选择放弃治疗或转至当地医院治疗，在这部分患者中，经电话随访，多数在出院24小时内死亡，这也可能是本研究脓毒性休克死亡率较高的原因。因此，我国应对医疗体系进行不断的改进及完善，提高医疗的软硬实力。最后，不同国家、不同种族、不同地区，由于物质文化的不同，某些隐形的因素也可能导致脓毒性休克死亡率之间的差异。13 3.2感染部位以肺部及腹部为主[7,8,25]与多项研究相似，脓毒性患者中，最常见的感染部位为肺部及腹部。这就提示临床医师，在未明确脓毒性休克患者的感染部位时，应先考虑肺部及腹部感染，并针对该部位常见的致病菌经验性应用抗菌药物。此外，肺部感染发病率高，提示预防社区相关性肺炎及各种医源性肺炎的发生，避免交叉感染，如医院获得性肺炎、坠积性肺炎、吸入性肺炎以及呼吸机相关性肺炎等等。3.3致病菌以革兰氏阴性菌为主该研究中，所有得到病原学证据的患者里，以革兰氏阴性菌感染为主，这[7,8,25]与既往许多研究结果一致。其中，大肠埃希菌最为多见，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌，而在其他研究中，鲍曼不动杆菌的占[16]比较高，致病菌的差异可能与很多因素有关，包括地理位置的不同、患者成分差别、病例差别、经验性抗生素应用的习惯的差异、流行爆发时间等。有研[28]究发现，致病菌的结果对于脓毒性休克的预后并无显著的影响，但也有证据[18]指出，铜绿假单胞菌感人的患者，其死亡率更高，本研究中铜绿假单胞菌的[16]占比9.9%，相较于其他研究占比低。但是在一些发达国家的研究中发现，脓[6,8,18]毒性休克患者的致病菌以革兰氏阳性菌为主。3.4影响脓毒性休克患者预后的因素本研究通过单因素分析，筛选出总住院时间、ICU住院时间、有无基础疾病、血液系统恶性肿瘤、慢性肝脏功能衰竭、APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭总数、并发ARDS、并发AKI需CRRT治疗10个指标与脓毒性休克预后有关，进入回归方程，最后，仅APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭数目、ICU住院时间4个指标成为影响脓毒性休克预后的独立危险因素。[11,24][7,29]与既往研究相似，APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰[4,30-32]竭数目为脓毒性休克患者预后的独立危险因素。建议对于脓毒性休克高风险的患者，在临床上普及SOFA评分，以判断感染患者的严重程度，并进行严密的检测。本研究中，血流感染及恶性肿瘤病史并没有成为脓毒性休克患者预[6,16,18,25,33]后的独立危险因素，但有文献证实，血流感染及恶性肿瘤病史亦是导致患者死亡的重要原因，这种差异的出现，可能与实验样本量、患者的来源等因素有关。在本研究中，发现ICU住院时间是脓毒性休克的独立危险因素，而在既往的研究中，并没有此类发现，这可能与患者纳入的标准有关。由于脓毒性休克14 通常会收住ICU病房，因此，大多数对于脓毒性休克的研究仅限于ICU科室中，[19,23,34]排除入院小于某个自定的时间范围内患者，而本研究纳入了全院所有科室的脓毒性休克患者，并没有限制在ICU科室内，仅排除总入院时间小于24小时的患者，因此，在普通科室住院，当患者出现危急情况时，转入ICU科室抢救，并在入住ICU后24小时以内死亡的患者，只要该患者总住院时间超过24小时，也被纳入其中，因此，研究结果显示，入住ICU时间较短的患者，病死率高，也使ICU住院时成为脓毒性休克的独立危险因素。15 4不足之处本研究是一个单中心的研究，其结果仅代表郑州大学第一附属医院脓毒性休克的流行病学特征，无法推广到其他医院及地区。郑州大学第一附属医院是河南省最大的综合性三级甲等医院，医院的综合实力在全省乃至全国都名列前茅，因此，即使在河南地区，其结果也无法推广到地方医院的ICU。本院患者来源覆盖全国，以河南地区为主，但由于河南地域广阔，单中心的研究结果亦不能代表全省流行病学特征。本研究是一个回顾性的研究，由于没有直观的临床观察患者，单单仅靠其历史病历，所收集到的患者病例资料，可能与患者当时的具体临床表现有所偏差，但我们已尽量减少这种情况。比如，我们尽量收集能以具体数值体现的数据，避免收集病程中体现的资料，排除入院不足24小时的患者，使纳入患者的病历资料尽量完整等。16 5结论脓毒性休克患者的病死率较其他疾病病死率高，花费大，预后差。对于全身性炎症反应患者，SOFA评分普及率低，入住ICU时病情严重。APACHEⅡ评分、机械通气时间、器官功能衰竭数目、ICU住院时间是影响脓毒性休克预后的独立危险因素。建议临床上普及SOFA评分的应用，提高治疗规范化程度。17 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综述脓毒性休克的临床特征及诊疗进展孙清雅综述孙同文审校（郑州大学第一附属医院综合ICU河南郑州450052）1定义脓毒性休克（sepsisshock），又称感染性休克（septicshock）是重症监护[1]病房（intensivecareunit，ICU）中最主要的致死性疾病之一。1991年美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）和危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）首次提出脓毒症定义：由感染引起的全身性炎症反应（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），即Sepsis1.0，并由此进一步定义存在器官功能障碍的脓毒症为严重脓毒症（severesepsis），在充分的容量复苏以后仍存在血流动力学不稳定的严重脓毒症为脓毒[2]性休克（见表1）。因Sepsis1.0的定义是建立在SIRS的基础之上，因此特异性不高，使得满足脓毒症诊断的患者群体变得异常繁杂，给针对该类疾病的临床研究带来巨大的困难，特别是疾病治疗方面的研究，进展缓慢。2001年，5大欧美学术会议（ACCP、SCCM、欧洲重症监护医学协会EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM、外科感染学会SurgicalInfectionSociety，SIS及美国胸科协会AmericanThoracicSociety，ATS）根据Sepsis1.0存在的问题，进一步细化及加深了脓毒症诊断标准，新标准除了涵盖Sepsis1.0的内容以外，还加入了炎症反应、血流动力学、器官功能障碍及组织灌注参数共计21项内容，全面规[3]范脓毒症的诊断标准，提高特异性，即Sepsis2.0（见表2）。虽然新标准提出了该类疾病并不仅仅局限于炎症反应，还应关注血流动力学、组织灌注及器官功能的变化，但新标准并没有改变脓毒症定义的实质，其标准依旧是建立在炎症的基础之上，即感染加SIRS，而对于随之发生的器官功能障碍，即严重脓毒症和脓毒性休克，则倾向于用多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunction21 syndrome，MODS）来解释。而且，因为Sepsis2.0加入较多的临床及实验室参数，使其变得繁杂，因此并未有得到广泛的临床应用。近数十年来，随着人们不断探索的脚步，不断有研究学者从炎症反应、细胞因子、补体系统、促炎因子、抑炎因子、DAMPs/PAMPs等机制来讨论脓毒症的本质，而建立在炎症基础上的Sepsis1.0与Sepsis2.0似乎并不能完全揭示脓毒症的本质，也不能完全定义由脓毒症发展而来的严重脓毒症和脓毒性休克。表11991年国际脓毒症定义会议关于脓毒症的诊断标准指标标准全身炎症反应（SRIS）符合以下4个标准中的2个T＞38℃或T＜36℃HR＞90次/minR＞20次/min或PaCO2＜32mmHg99WBC＞12×10/L或＜4×10/L脓毒症SIRS标准推定或证实感染严重脓毒症脓毒症伴器官功能障碍脓毒症休克给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压注：1mmHg=0.133kPa。22 表22001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症的诊断标准指标标准Sepsis确立或疑似感染，符合以下条件一般参数发热，低温，心动过速，气促，意识改变，低血压，尿量减少，明显水肿或液体正平衡炎症参数白细胞增多症，白细胞减少症，高血糖，C反应蛋白、血清降钙素原或肌酐升高，凝血功能异常，心输出量增加，混合静脉血氧饱和度降低血流动力学参数低血压，提高混合静脉血氧饱和度，增加心排指數器官功能障碍参数低氧血症，急性少尿，肌酐升高、凝血功能异常，肠梗阻，血小板降低，高胆红素血症组织灌注参数高乳酸血症，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑样改变2016年，基于数十年的研究成果及临床观察，脓毒症再次被重新定义，相较于2001年Sepsis2.0的换汤不换药，Sepsis3.0将脓毒症定义为：机体对感染[4]反应失调，所致的危及生命的器官功能障碍。这是一个全新的定义，从概念中我们可以读出，Sepsis3.0不再把焦点放在感染及炎症反应本身，而是强调了感染导致宿主产生内稳态失衡，包括机体的免疫、内分泌代谢、炎症、凝血等系统在感染时的综合反应，更加注重感染所造成的“损伤”，提示其病理机制更为复杂，这似乎更接近脓毒症的真相。Sepsis3.0采用序贯器官衰竭估计评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分（见表3）标准，脓毒症的临床诊断标准是SOFA评分≥2。当SOFA评分≥2时，即可诊断脓毒症，即使开始仅表现为轻度器官功能障碍的病人，也可能进一步恶化，强调这种情况的严重性，及时予以适当的干预治疗，这对于脓毒症预后具有很大的帮助。Spesis3.0不再定义严重脓毒症，脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，伴有明显的循环异常，在充分体液复苏后需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，伴有明23 显细胞代谢异常，乳酸＞2mmol/L（18mg/dL）。新的脓毒性休克定义区别于以往的心功能失调，强调细胞内紊乱，强调脓毒性休克的死亡率高于脓毒症，临床病死率可达40%以上。相较于之前两版的定义，新标准在临床应用中，最大的优势在于能从大量疑似感染患者中，准确筛选出早期脓毒症患者，并予以治疗，及时保护患者各脏器功能，保证患者预后，降低患者死亡率。表3SOFA评分系统评分01234呼吸PaO2/FIO2≥400＜400（53.3）＜300（40）＜200（26.7）＜100（13.3）（53.3）呼吸机支持呼吸机支持血液血小板，≥150＜150＜100＜50＜203/×10μL肝脏胆红素，＜1.2（20）1.2-1.92.0-5.96.0-11.9＞12.0（204）mg/dL(μ（20-32）（33-101）（102-204）mol/L)循环MAP≥MAP＜多巴胺＜5多巴胺多巴胺＞15或70mmHg70mmHg或多巴酚丁5.1-15或肾肾上腺素大于胺（任何剂上腺素≤0.10.1或去甲肾11量）或去甲肾上上腺素＞0.11腺素≤0.1中枢神经系统格拉斯哥1513-1410-126-9＜6昏迷评分肾脏肌＜1.21.2-1.92.0-3.43.5-4.9＞5.0（440）酐,mg/dL（110）（110-170）（171-299）（300-440）(μmol/L)尿量，＜500＜200mL/d缩写词：FIO2，吸氧浓度；MAP，平均动脉压；PaO2；动脉氧分压。1儿茶酚胺类药物单位μg/kg/min。2格拉斯哥昏迷评分范围3-15；评分越高神经反应越好。24 2流行病学及临床特点脓毒性休克的好发于免疫低下的人群，如患有糖尿病、肝硬化、白细胞减少、恶性肿瘤及正在接受细胞毒性药物治疗的人群，大量使用抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂治疗其他疾病的患者，应用人工呼吸装置、有创性内置物包括导管、引流管和其他异物的重症病人。脓毒性休克在新生儿、65岁以上的病人、孕妇、由原发病所致的严重免疫受损者或医源性治疗并发症的病人中较为常见。脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，是ICU内患者的首要死亡因素。脓毒症的发病率一直很高，达30%至45%，在美国脓毒症病人占了全部入院[5]患者的2%，每年超过750000脓毒症患者。近年来，但随着社会老年人口的增多，抗生素、免疫抑制剂及侵入性医疗手段的广泛应用，抗生素耐药率的增加，恶性肿瘤发病率的上升，其发病率也在不断攀升。2000年至2010年十年间，脓毒性休克的发病率上升了91.3%，并以每年1.5%到8%的速度上升，发病率波动在6%[6-8][9-12]到54%之间，全球范围内的病死率在20%到60%之间，且死亡率随疾病的严[11]重程度的增加而增加。近年来随着重症医疗理念和技术的不断发展，脓毒性[13,14]休克总体死亡率呈逐渐下降趋势，但由于发病率的不断升高，因此每年因[7,14]脓毒性休克死亡的患者总数仍在增加。世界各国家级地区的行病学调查研究显示，脓毒性休克最常见的感染部位[7,15,16]为肺部及腹部，其次是胃肠道感染、泌尿系感染、血行性感染、皮肤及软组织感染及中枢神经系统感染，多数患者有多部位感染（≥2）；全球范围内最常见的病原体为革兰氏阴性细菌，但是在有些发达国家的研究中，革兰氏阳性[9,19,20]细菌占了主导地位。由于各国家级地区的地理位置及环境不同、病例之间的差别、抗生素种使用习惯的差异，感染的病原菌也有许多差异，但病原学的[21]结果对脓毒性休克患者的预后并无显著影响，在我国，引起脓毒性休克的病原菌主要以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌为[22,23]主。脓毒性休克的患者住院时间长、医疗资源投入大、经济负担重、病死率高，是重症医学面临的重要临床问题，即使存活患者，其院外长期生活质量及远期[24-27]的死亡率也将明显高于普通人群，给政府及家庭造成重大的疾病负担及负面的经济影响。2012年美国的Lagu等人，将2003至2007年全美每年用以治疗脓25 毒症的费用加以统计，发现用于治疗脓毒症的费用逐年上升。2003年，用于治疗脓毒症的医疗费用以高达154亿美元，然而与2003年相比，2007年的医疗费[28]用较4年前上涨57%，达到了243亿美元。3诊断Sepsis3.0中给出了脓毒性休克诊断路径（见图4）。对于疑似感染的患者，先予以快速脓毒症相关器官衰竭评估（quickSepsisRelatedOrganFailureAssessment，qSOFA）,qSOFA是专家组将Sepsis2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出能预测脓毒症患者不良预后的最有效的指标，即呼吸频率（Respiratoryrate，RR）、格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）及收缩压（SystolicBloodPressure，SBP），这3项指标被命名为qSOFA（见图5），以其他筛选工具相比，qSOFA更简单，可以快速地完成，而且无需实验室检查或有创检测结果。若qSOFA评分≥2，则进一步进行SOFA评分，评估患者是否出现有器官衰竭，若SOFA评分≥2，表明患者存在器官功能衰竭，即可诊断为脓毒症，若SOFA评分＜2，继续检测临床指标，如果临床指标提示疑似脓毒症，应再次进行SOFA评分；在诊断脓毒症后，应立即予以治疗，如在治疗过程中，患者出现血压降低，即使充分体液复苏后，仍需要用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，并且血乳酸水平＞2mmol/L（18mg/dL），即诊断脓毒性休克。26 图4脓毒性休克诊断路径27 图5脓毒症的筛查4发病机制机体某部位受到病原菌感染后，在感染部位种植并繁殖，造成机体局部红肿热痛等损伤性炎症反应。如感染部位的病原菌未得到有效控制，感染进一步发展，病原菌可进入血流，并随血流迁徙至全身其他部位，形成迁徙性病灶，一般最常累积血液供应丰富的脏器及组织，如肺、肝、脑等部位，形成化脓性炎症，称之为败血症，此时常有细菌培养阳性（+）。种植并繁殖的病原菌产生毒素，主要为细菌死亡后形成的内毒素，使机体出现中毒的临床征象，主要表现为发热、意识恍惚、嗜睡、谵语、血液循环功能障碍、血压降低等，称为毒血症。败血症和毒血症参与并启动保护性免疫性的炎性反应，但是，在过度免疫反应时，其就变成一种有害反应，攻击机体脏器及组织，导致脏器及组织损伤性病变。内毒素在脓毒性休克的发病中起重要作用，其通过一系列作用，是心肌收缩减弱、血管通透性增加，致使组织灌注减少、血压下降，产生大量炎性介质，使机体处于高凝状态，严重时可发生致弥散性血管内凝血(Disseminated[29-31]IntravascularCoagulation，DIC)。炎症细胞过多分泌炎性介质，可导致SIRS。此时，机体仍有相应的抗炎反应，但是，当过度的炎症反应占优势且进一步发28 展时，此时临床即可表现出休克、脱水、DIC，多脏器功能衰竭（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）。5临床表现及特征5.1脓毒症表现5.1.1一般表现几乎全部的患者均会出现发热、心率增快、呼吸频率增加等全身表现。5.1.2原发感染灶的症状及体征根据患者感染部位的不同及感染病原菌的不同，其临床表现及体征也不尽相同。肺部感染：患者会伴有咳嗽、咳痰，且根据感染病原菌的不同，痰液的多少、颜色、性状也不尽相同，进一步发展可出现胸闷，咳嗽，呼吸加剧，进一步加重可出现患者氧饱和度下降。泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，排尿时烧灼感，严重者可出现急迫性尿失禁；尿液性状改变，如混浊、起泡、血尿、血块等，复杂性尿路感染时，除上述泌尿系症状外，还有全身感染症状的表现，进一步发展可至尿脓毒血症和肾功能衰竭。腹腔感染：主要由腹腔内的脏器出现炎症后发展而来，如胆囊炎、胆道感染、肝脓肿、胰腺炎、腹膜炎等，局部可表现为腹痛及腹膜刺激症表现。皮肤软组织感染：感染部位局部有无红、肿、热、痛等表现，有些感染可出现局部皮肤溃烂、流脓、坏疽等，特殊致病菌感染时，可出现硬块、硬结、向心性蔓延的红痛条状物等，感染严重时，可出现感染部位区域局部淋巴结肿大。颅内感染：常表现为精神症状，如嗜睡、昏迷等意识障碍，脑损伤部位不同，可出不同表现，如偏瘫、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等。血流感染：多由于其他部位感染未有效控制，导致病原菌入血，从而出现菌血症（bacteremia）及败血症（septicemia）。主要表现为骤发寒战，高热，体温可达40℃以上，呼吸心率曾快，有时可伴有神志改变等。近年来，由于侵入29 [32]式检查及监测技术在临床上的广泛应用，导管相关的血流感染也日渐增多。[2,3]5.1.3SIRS的表现体温＞38℃或体温＜36℃两个或两个以上心率＞90次/min呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜932mmHg白细胞计数＞12×10/L或＜94×10/L5.2休克的表现休克时由于有效循环血量减少，患者血压下降，应激性儿茶酚胺（catecholamine）释放增多，交感神经兴奋，从而出现心率快、心肌收缩力增强。这种高动力学状态的血液动力学特征是脓毒血症特有的，改变为高心输出量（CardiacOutput，CO）和高外周血管阻力（peripheralvascularresistance，PVR），因此患者皮肤温暖而干燥。此时应积极治疗，处理得当则可恢复，否则患者将进入循环功能的失偿期，心输出量减少并伴有体循环阻力增加，患者处于低动力学状态，重要脏器及组织血流量减少，供血不足，从而引起一个或多个脏器及组织功能不全甚至功能衰竭。由于脓毒性休克早期时心排出量多数正常或增加而周围阻力降低，因此与低血容量休克不同，脓毒性休克的早期，中心静脉压和肺动脉闭塞压不降低。30 5.3内脏器官功能衰竭的表表6各脏器功能衰竭表现临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充血容量容量依赖性高动休克，CO下降，依赖血管活性药力学水肿物维持血压，水肿呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，ARDS,严重低氧呼酸，气压伤，高低氧血症血症碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有肌酐清除率降氮质血症，有血少尿，透析时循环效低，轻度氮质血液透析指征不稳定症胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁高胆红素血症，临床黄疸转氨酶升高，重度淤积PT延长黄疸代谢高血糖，胰岛素高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸需求增加酸中毒中枢神经系意识模糊嗜睡昏迷昏迷统血液系统正常或轻度异常血小板减少，白凝血功能异常不能纠正的凝血细胞增多或减少功能障碍5.4代谢紊乱的表现脓毒性休克早期，由于血乳酸升高，患者可代偿性出现二氧化碳分压（PCO2）降低和动脉血pH值增高的呼吸性碱中毒。随着休克的进展，血清中碳酸氢钠逐渐降低，而血清和血中的乳酸逐渐增高，患者则最终出现代谢性酸中毒。随着休克的进一步发展，呼吸功能、肾功能、肝功能等重要脏器功能的逐渐衰竭，患者可出现低氧血症（PO2＜70mmHg)，肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐脓度逐渐上升，胆红素逐渐上升。6治疗进展及预后分析6.1脓毒症休克的治疗进展随着人们对脓毒症及脓毒症休克本质的不断认识和研究，医疗技术的不断31 更新及发展，在国际上，关于其治疗，目前已经更新过数次，首次的治疗指南于2004年被提出，并分别在2008年和2012年对其内容进行过修订，而最近的一次更新，是在2016年。这次指南的更新，是由英国伦敦圣乔治医院的AndrewRhodes等专家牵头，由来自25个国际机构的55名专家组成的国际专家组成委员会，针对2012年版的治疗指南进行了一次大规模的更新。本次更新主要包括五方面：血流动力学的纠正、如何有效控制感染、何为有利的辅助治疗、纠正代谢紊乱以及有效的机械通气。通过PICO方式（即①问题的对象：patientorpopulation，患者或人群；②干预措施：intervention，如诊断治疗方法；③其他备选措施：comparison，即比较因素；④结果：outcome，即干预措施的诊疗效果）对问题提出进行评估、数据处理及证据验证，并按照GRADE评估系统（theGradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）[33]（见表7，8，9），将证据质量从高至低进行分级处理，用以确定对应治疗手段推荐力度的强弱，分为强推荐、弱推荐以及最好应用于常规的最佳实践推荐。由于早期的确诊与治疗对于脓毒症休克患者预后影响巨大，因此2016年版的指南，主要针对脓毒症及脓毒性休克的早期管理及早期治疗进行推荐意见，共提出了93条意见，其中有32条为强烈推荐，39条弱推荐以及18条最好应用[34]于常规的最佳实践推荐。需要特别指出的是，在指南中给出了强烈推荐意见的概念，即对于大多数的患者，该项推荐是可以被接收的，且多数的临床医师在大多数的情况下是有条件应用该项干预措施的，但由于个体的差异性或者特殊的临床特征，该项干预措施不适合，因此强烈推荐的干预措施并不是标准的治疗措施。32 表7GRADE证握质量分级的详情表证据级别具体描述研究类型总分字母高级证据我们常确信真实的RCT≥0分A效应值接近效应估质量升高二级均观察性计研究中级证据对效应估计值我们质量降低一级的RCT-1分B有中等程度的信心:质量升高一级的观察性真实值有可能接近研究估计值。但仍存在二者大不相同的可能性低级证据我们对效应估计值质量降低二级的RCT-2分C的确信程度有限:观察性研究真实化可能与估值大不相同极低级证我们对效应估计值质量降低三级的RCT≤-3分D据的确信程度有限:质量降低一级的观察性真实化可能与估值研究大不相同系列病例观察个案报道表8GRADE证据推荐强度分级证据级别推荐强度具体描述数字高级证据支持使用某项干评价者确信干预措施利1预措施的强推荐大于弊中级证据支持使用某项干利弊不确定成无论高低2预措施的弱推荐质量的证据均显示利弊相当低级证据支持使用某项干2预措施的弱推荐极低级证据支持使用某项干评价者确信干预措施弊1预措施的弱推荐大于利33 表9影响GRADE证据质量降级和升级因素降级/升级因素表示方法可能降低证据质量等级的因素1.研究的局限性·严重减1分·极其严重减2分2.研究结果的不一致·严重减1分·极其严重减2分3.不能确定是否为直接证据·部分减1分·大部分减2分4.精确度不够或可信区间较宽·严重减1分·极其严重减2分5.存在发表偏倚·可能减1分·很可能减2分可能增加证据质量等级的因素1.效应值·大:2个或2个以上研究的证据一致显示RR＞2或加1分RR<0.5，且几乎无混杂因素·很大：直接证据显示RR＞5或RR＜0.2.且不影响加2分其真实性2可能的混杂因素会降低疗效加1分3.剂量-效应关系:药物剂量及其效应大小有明显关联加1分6.2纠正血流动力学在临床过程中，对于诊断脓毒症或脓毒性休克不能明确的患者，可采用血流动力学检测，帮助判断患者的休克类型。对于已经明确诊断的脓毒性休克的[35-37]患者，因其循环衰竭，应早期进行体液复苏治疗。推荐应用晶体液作为脓毒性休克患者的早期复苏治疗及进一步的扩容治疗，包括平衡晶体液和生理盐水等。在休克发生的最初3小时内，静脉输注的晶体液推荐剂量为30mL/kg，可[38,39]以联合输注白蛋白以应对需要大量晶体液扩容的患者。虽然羟乙基淀粉的34 扩容治疗及其对维持血压有显著的效果，但近些年多项荟萃分析证据表明，在休克发生后的液体复苏中使用羟乙基淀粉进行扩容治疗，与晶体或者白蛋白相比，其复苏后并未降低患者死亡率，相反其会加重肾脏负担，导致急性肾功能损伤及死亡率风险增加，CRRT的使用增加，因此，并不推荐在脓毒性休克的患[35,40]者扩容治疗中使用羟乙基淀粉。在扩容治疗过程中，尽可能的应用动态指[41]标来预测患者的容量反应。对于脓毒性休克的患者，如需应用血管活性药物维持平均动脉压者，初始[1,42,43]控制平均动脉的目标值为65mmHg，以保证重要脏器的血液灌注。血管活[44-46]性药物首选去甲肾上腺素，虽然许多高质量的RCT研究结果表明，对比应用去甲肾上腺素和应用多巴胺来维持平均动脉压的患者，其28天生存率或预定实验终端事件的发生率无统计学差异，但是应用多巴胺组的患者，其发生心律失常的概率，比去甲肾上腺素组更高，且相关的Meta分析也发现，应用多巴胺[47-49]组的患者死亡率更高，且亦不推荐为保证肾脏血供，小加量应用多巴胺。由于个体差异及感染严重程度的不同，有些患者单纯应用去甲肾上腺素并不能很好的控制血压至目标值，这时可根据患者情况联合应用应用其他血管活性药物，如血管加压素、肾上腺素；如患者需要大量去甲肾上腺素才能维持目标血压，为减少去甲肾上腺素用量，可加用血管加压素；如患者存在心动过缓或有心动过缓的风险，可辅助使用多巴胺控制血压。对于已经给足液体负荷，且已使用血管活性药物，但仍有持续性低灌注的患者，加用多巴酚丁胺也是一种维持目标值血压的方法。对于正在使用血管活性药物的患者，如果患者及医院条件允许，应尽快行动脉导管植入，时时动态检测动脉血压。在脓毒性休克的治疗中，应用皮质激素类的药物，除发挥其抗炎作用，也有维持患者血流动力学稳定的作用，如氢化可的松，在充分补液及血管活性药物应用后，仍无法保证血流动力学稳定的患者中，静脉应用氢化可的松对患者[50-52]亦有升压作用。6.3控制感染在临床过程中，对于诊断脓毒症或脓毒性休克不能明确的患者，在不会延误治疗的状况下，应尽量在取得微生物标本的前提下，根据微生物标本结果，有针对性的应用敏感性强的抗菌药物。如一旦患者确诊为脓毒症或脓毒性休克，35 [53,54]在1小时内静脉使用抗菌药物，在获得微生物标本前，可以经验性的使用广谱的抗菌药物，一种或者多种联合应用，使选用的抗菌药物应尽量覆盖到所[55,56]有有可能的致病菌，包括可能致病的细菌、真菌及病毒。对于对于中性粒细胞减少的患者，则不建议联合应用抗菌药物，这与临床过程中的治疗有出入。对于已经休克的患者，先确定有无特殊解剖位置的感染，如果有，先尽快应用及实施有利于控制感染源的药物及操作，来紧急处理特殊解剖部位的感染，再予以静脉适应抗菌药物；对于已获得微生物标本的患者，抗菌药物的应用要对[57]性致病菌进行选择。治疗过程中，在相关指标好转、感染消除及临床症状改善后，抗菌药物的应用应当降阶梯，或者停止联合用药。而对于非感染因素造成的严重炎症反应至休克的患者，不建议全身使用抗感染药物，例如重症胰腺炎、烧伤的患者。但有证据表明，在未获得微生物标本前，早期广谱无针对性的应用抗菌药物，易诱发多重耐药菌的产生，不利于患者预后。因此在已确诊脓毒性休克且未明确致病菌时，应针对最有可能的致病菌进行经验性的联合抗菌药物治疗，而对于未发生脓毒性休克的严重感染，则不建议常规联合应用抗菌药物治疗，以预防多重耐药菌的产生。在脓毒性休克的临床治疗过程中，抗菌药物应用的计量多数都是固定的，多数是临床医师根据个人用药经验及习惯，常规的应用给患者。而在新的治疗指南中，强调要根据不同抗菌药物的药代动力学及药效学的特点，根据患者的体重、临床特点及药物反应性，有目的、有针对性的适当调整及优化用药剂量。在脓毒性休克抗感染治疗中，抗菌药物使用的时间没有明确的限制，大多[58,59]数抗菌药物使用的时间一般为7至10天，而对于一些特殊患者，如由于个体差异抗菌药物临床反应较慢者，抗菌药物应用10天后，感染灶依然尚未被完全清除者，微生物标本提示多重耐药菌感染，特别是血流感染者，真菌及病毒[60]感染者，粒细胞减少的免疫缺陷者等，抗菌药物使用的时间应适当延长；对于一些患者可适当缩短抗菌药物的应用时间，如经治疗感染源消失，且临床症[61]状迅速改善的腹腔内感染者、肾功能衰竭者，单纯非复杂的泌尿系感染者等。有证据表明，血降钙素原的动态变化能反应脓毒性休克患者病情的严重程度，可作为临床疗效的指标，因此可以动态检测患者血降钙素原水平，辅助判断抗[62-64]菌药物使用的时间。而且对于没有明确诊断脓毒性休克的患者，动态检测血[62]降钙素原水平，亦可以辅助判断经验性的抗菌药物使用的效果及时间。36 对于脓毒症及脓毒性休克的患者，应密切关注患者的病情变化，并每日评估患者病情，决定是否有降级更换抗菌药物的可能。6.4纠正代谢紊乱脓毒性休克时，低灌注致高乳酸血症，患者常伴有代谢性酸中毒，由于机体偏酸时，有利于血液中氧气的释放，因此，当患者pH≥7.15时，不建用碳酸氢钠改善酸中毒。6.5辅助治疗在脓毒性休克患者的治疗过程中，辅助治疗也是至关重要的，6.5.1血液制品的应用对于脓毒性休克的患者，由于机体严重的炎症反应，消耗机体血液中功能性成分，以及机体各脏器功能衰竭，患者会出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍等一些列问题，这时需输注血液制品，如红细胞、血小板、血浆、冷沉淀，这可以提高患者机体的免疫力，增加机体抗炎能力，减少液体的总入量，降低实验室炎症指标，控制感染。但是，因血液制品输注本身存在一定的风险，并不是输注的越多越好，对于贫血患者，在排除特殊情况需要紧急输血的情况，[65]成人只有在血红蛋白脓毒＜70g/L时，才建议输注红细胞，且对于治疗脓毒症[66,67]相关的贫血时，不建议使用促细胞生成素（ErythropoietinEPO）。对于存在有凝血功能异常的患者，只有在患者有活动性出血或者计划进行侵入性的临床操作时，才建议临时输注血浆或冷沉淀，以恢复凝血功能，保证凝血，防止出血。临床研究表明，对于已发生脓毒性休克的危重患者，应用凝血酶类药物9对患者死亡率没有改善，而且会增加其出血风险。对于血小板＜10×10/L393（10000/mm）或血小板＜20×10/L（10000/mm）并存在高度出血风险的患者，为预防出血，可适量输注血小板；而对于存在活动性出血的患者，近期计划手术或者必须进行侵入性临床操作的患者，需要输注血小板，并尽量使血小93板计数升至50×10/L（10000/mm）以上。6.5.2镇静及镇痛药物的应用37 对于使用机械通气的脓毒性休克患者，在可以达到特定的滴定目标的前提下，建议使用镇静镇痛药物的剂量尽量最小化，尽量减少持续性应用，或者间歇性镇静。6.5.3肾脏替代治疗（RenalReplacementTherapy，RRT）对于脓毒性休克伴急性肾功能损伤的患者，根据患者病情需要，可连续使用或间断使用CRRT，如患者肾脏损伤仅表现为肌酐值升高或少尿，而没有其他明确的CRRT治疗指征，使用CRRT并不能改善患者预后；但对于保守治疗难以维持血流动力学稳定的患者，为方便体液的平衡管理，可以予以CRRT治疗。6.5.4静脉血栓栓塞（VenousThromboembolism，VTE）的预防针对脓毒性休克的患者，由于炎症反应及长期卧床等诸多危险因素的存在，建议对VTE进行药物预防，静脉应用普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）或低分子量肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH），能明显减少肺栓塞的发生，而对大出血及死亡率并无显著影响。有临床证据表明，应用LMWH比UFH不良事件的发生率低，因此在无使用LMWH禁忌症时，应用LMWH预防[68]VTE。在应用药物预防VTE的过程中，也建议联合应用物理方法，如穿梯度弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置等；如患者存在高出血风险，也可单独使用物理方法预防VTE。6.5.5应激性溃疡的预防脓毒性休克患者本身应激状态，建议常规使用质子泵抑制剂或者H2受体阻滞剂，用以预防应激性溃疡的发生，尤其是对有消化道症状的患者。6.5.6营养支持治疗脓毒性休克患者本身高代谢状态，能量消耗增加，糖异生增加，血糖升高，脂肪动员增加，蛋白质分解增加，氮丢失增加，加之休克患者胃肠功能紊乱，食欲差，以及临床治疗手段限制径口营养获取，因此患者的营养支持治疗必不可少。对于脓毒性休克的患者，经过初期的治疗，早期容量复苏充分，血流动力学稳定后，应及早的予以营养支持，即在复苏与初期治疗后24至48小时即可38 开始应用肠内营养，而不应完全禁食，或仅筋脉予以葡萄糖输注。大量临床研究证实，在脓毒性休克患者应激早期，增加能量供给以满足代谢需求反而会增加机体的代谢负担，加重代谢紊乱及各脏器功能损害，使死亡率增加，因此早期的营养支持应不大于正常人每日的热卡需求量，即早期低热卡，每日20-25kcal/kg，之后随着患者代谢稳定，各器官功能恢复，能量的供给[69]可根据患者情况酌情增加。营养支持的方式包括肠内营养（EnteralNutrition，EN）和肠外营养（ParenteralNutrition，PN）。肠内营养符合人体生理的营养支持方式，可维持胃肠功能，促进胃肠蠕动，减少感染，因此对于脓毒性休克的患者，应优先选择肠内营养。如患者可以耐受肠内营养，就应用肠内营养，在肠内营养供给不足时，可肠内营养联合肠外营养，此时不建议单独使用肠外营养；对于肠内营养供给不全的患者，在治疗早期的最初7天，除选用单独肠外营养或肠内联合肠外营养外，应早期启动静脉葡萄糖，待肠内营养可耐受时，逐渐推进肠内营养，替换肠外[69,70]营养。因ω-3不饱和脂肪酸能降低机体内部分炎性介质脓度，有效的减轻炎症反应，减轻患者感染程度，故ω-3不饱和脂肪酸除作为营养支持治疗外，还经常被作为免疫补充剂用以治疗脓毒性休克。但近些年，大量的临床试验证实，其对于脓毒性休克的发展及预后影响不大，这可能与机体脓毒性休克时，参与炎性反应的介质高达几十种，一种或几种炎性介质的减少，并不能阻止整个网状机制的进展，故ω-3不饱和脂肪酸对脓毒性休克患者的死亡率无明显改善。硒及谷氨酰胺亦不推荐用于脓毒性休克的治疗。对于不能耐受肠内营养的、有高度误吸风险的脓毒性休克患者，可放置幽门后饲养管。检测不能耐受肠内营养及有高度误吸风险的非手术危重患者的胃残留量，而对于其他脓毒性休克的患者，不建议常规检测其胃残留量。脓毒性休克的患者，由于全身严重炎症，常发生应激性高血糖，如不予以干预性治疗，可增加不良结局的发生率。因此，在连续两次测得血糖＞10mmol/L时，应加用胰岛素控制血糖，建议血糖控制在10mmol/L以下即可，无需严格控[71]制在6.1mmol/L以下。在胰岛素使用过程中，应每隔1-2小时检测血糖一次，直至胰岛素用量及血糖平稳后，改为每4小时检测血糖一次，如医疗条件允许，建议采集动脉血检测血糖，因为休克患者的静脉毛细血管血糖，可能无法真实的反应患者实际的动脉血糖水平。39 6.6机械通气脓毒性休克最常见的感染部位为肺部感染，绝大多是发展为呼吸衰竭，部分患者可出现急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS），在患者发生ARDS后，应采用肺保护通气策略，限制潮气量，常规潮[72][73]气量目标值推荐6ml/kg，平台压上限30cmH2O，实验证明，低流量给氧可使患者28天死亡率和住院时间显著降低，为保证肺泡气液交换，可采用较高的呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP），必要时可使用肺复张手法。对于呼吸机辅助呼吸的患者，床头轻度抬高30至45度，可减少患者反流误吸的风险，预防呼吸机相关性肺炎的发生。近年来，俯卧位通气备受灌注，相较于仰卧位，ARDS患者在俯卧位的时候，能减少11%的肺内分流，特别是能显著改善重力依赖区的通气血流比，而对非重力依赖区不会产生较大的影响，而且，及时再次回复仰卧位，患者的氧和仍能继续得到改善，此外，俯卧位时部分的膈肌运动得到改变，且俯卧位更加的有利于肺部分泌物的排除，而且患者并发脱管等不良事件的几率并无显著增加，因此，在PaO2/FiO2＜150时，建[74]议使用俯卧位通气，可降低患者并发症和死亡率。对于脓毒症休克时呼吸功能衰竭的患者，对于改善患者氧饱和度，治疗上不易激进，以治疗原发感染为主，推荐低潮气量通气，如无必要，不推荐常规使用β2受体激动剂扩张支气管，亦不建议常规植入肺动脉漂浮导管监测相关指标，其对患者的意义不大，而且增加感染风险。经治疗，对于可以脱机的患者，先有计划性的进行自主呼吸实验，并尽快脱机。大部分国际专家一致认为强推荐的建议，对于脓毒性休克的患者都是最好治疗建议。虽然有一些弱支持证据，但是对于高死亡率危重患者，以事实为基础的推荐，认为对于脓毒性休克患者，其措施及处理意见能够其改善预后。40 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个人简历在校期间发表论文及研究成果个人简历姓名：孙清雅性别：女出生年月：1992年08月学习经历：2009年09月至2014年07月就读于新乡医学院三全学院临床医学系（学士学位）2015年09月至2018年07月就读于郑州大学第一附属医院全科医学（专业型硕士学位）在校期间发表论文孙清雅,万有栋,孙同文,等.河南省医学研究生与导师双向关系的调查分析[J].中华医学教育杂志,2017,37(1):120-124.余言午,高彦娜,张瑞芳,等.真实世界急性冠脉综合征多支血管病变的预后分析[J].中华急诊医学杂志,2017,26(1):90-95.高彦娜,孙同文,张晓娟,等.冠心病药物、介入治疗和冠脉搭桥术的长期疗效对比分析[J].河南医学研究,2016,25(4):619-622.研究生期间获奖情况2015-2016学年郑州大学研究生学业二等奖2016-2017学年郑州大学研究生学业二等奖2017-2018学年郑州大学研究生学业一等奖2017年度郑州大学三好研究生2017年度郑州大学优秀研究生参与课题国家自然科学基金面上项目（项目编号：81370364）河南省高校科技创新团队（16IRTSTHN021）河南省卫生计生科技创新型人才“51282”工程（豫卫科2016-32）46 致谢首先，衷心感谢我的恩师孙同文教授。感谢恩师三年来对我的亲切关怀、悉心培养和谆谆教诲。老师认真负责的工作态度、渊博的医学知识、清晰的诊断思路、敏捷的临床应变能力让我领略了大家的风范，同时也给予我无声的鞭策。从我的论文选题到撰写完成，无不给予我莫大的支持和鼓励。老师对工作认真负责的态度，待人接物宽容平和的心态，宽广的胸怀和坦荡的人格都深深地感染着我，老师的言传身教、谆谆教导和无微不至的关怀，让我在求学、工作和生活上都满载而归，老师在做人、做事、做学问上更是给我们树立了一生学习的好榜样！再次感谢恩师的关怀和教诲！衷心感谢参加本次论文评阅和答辩委员会的各位老师！衷心感谢郑州大学第一附属医院综合ICU的全体老师在临床学习和工作中给予的关怀和无私帮助！衷心感谢万有栋、丁显飞师兄，张晓娟、杨飞、刘子琪、宋盈盈师姐，同学张艳艳，刘欢、梁火燕、焦婷婷、赵瑞巧师妹在工作学习上的帮助和在生活中的照顾！衷心感谢郑州大学及第一临床学院各位老师三年来对我的教育和培养！衷心向所有帮助、关心、鼓励过我的各位老师、同学和朋友们致以最诚挚的感谢！47
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