平稳控制血压与脑小血管病认知功能障碍发生与复发的研究

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授予单位代码10089学号或申请号20153237中国图书分类号R743.3HebeiMedicalUniversity硕士学位论文专业学位平稳控制血压与脑小血管病认知功能障碍发生与复发的研究研究生：路红琳导师：台立稳教授专业：神经病学二级学院：河北医科大学第二医院2018年3月 目录中文摘要∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙1英文摘要∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙3英文缩写∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙6研究论文平稳控制血压与脑小血管病认知功能障碍发生与复发的研究前言∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙7材料与方法∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙8结果∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙11附表∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙13讨论∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙14结论∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙16参考文献∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙16综述脑小血管病的研究现状∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙19致谢∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙27个人简历∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙28 中文摘要平稳控制血压与脑小血管病认知功能障碍发生与复发的研究摘要目的：脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是指脑内小血管病变导致的疾病。脑小血管病可导致不同程度的认知功能障碍。近来研究发现，高血压与脑小血管病的发生及发展关系密切。因此，本研究目的在于了解脑小血管病与认知功能障碍的联系，通过平稳控制血压观察其对认知功能障碍影响。方法：收集2012年3月至2017年12月就诊于医大二院神经内科的脑小血管病合并高血压患者及单纯原发性高血压患者，并排除因存在颅内外动脉狭窄而引起血流动力学障碍的患者94例，记录患者文化程度、性别、年龄、高血压等基本临床资料，并完善患者头颅MR资料（DWI+MRI+SWI+MRA）、心电图、颈部血管超声、血常规、生化常规。完善24h动态血压监测、简易精神状态量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）；记录两组的认知功能评分并进行比较分析。并对伴有高血压的脑小血管病患者在入选后的第1、3、12个月进行复查，详细了解患者有无卒中复发、服用降压药物依从性和血压控制是否达标等情况。如果血压控制不能达标，可调换降压药物，一般血压稳定在130-140/80-90mmHg。经过两年的随访，终点患者再次评定认知功能，给与入组前相同检查。探讨经过两年随访，合理控制血压对患者认知功能障碍的影响。结果：1.本研究共纳入符合入组标准的脑小血管病合并高血压患者94例，单纯高血压患者43例，对于脑小血管病合并高血压患者随访满两年者30例。其中，脑小血管病合并高血压患者组中，其中女性38人（40.43%），平均年龄57.16±7.34岁；男性56人（59.57%），平均年龄56.75±8.32岁；对照组43例，其中女性15人（34.88%），平均年龄57.87±10.93岁；男性28人（65.12%），平均年龄59.28±8.38岁；随访满两年者30例，其中男性17人（56.67%），平均年龄56.47±6.38岁；女性（43.33%）13人，平均年龄57.54±5.14岁；各组在年龄、性别等一般资料方面均无统计学意义（P>1 中文摘要0.05）。2.脑小血管病合并高血压患者中，MMSE、MoCA评分分别为28.17±2.32、25.69±2.87；对照组MMSE、MoCA评分分别为29.18±0.91、27.12±2.93；随访满两年患者MMSE、MoCA评分分别为28.30±1.47、25.73±2.23；脑小血管病合并高血压患者与单纯高血压患者相比两者的MMSE评分显示差异有统计学意义（P＜0.05），MoCA评分显示差异有统计学意义（P＜0.05）；完成两年随访的脑小血管病合并高血压患者的前后比较，MMSE及MoCA评分均无统计学差异（P＞0.05）。3.本研究尚有许多不足之处，单纯高血压患者收集例数及随访满两年的患者偏少；且积极控制血压组缺少对照；尚需要进一步完善。4.本研究尚在进一步进行中，目前为止，随访满2年的患者共30例，随访满1年的患者75例，随访将继续进行，在随访过程中，1例死亡，1例因再次出现卒中长期卧床而出组，余随访病人血压控制平稳，无卒中复发。结论：1.CSVD患者出现认知功能障碍的危险性增加。2.经过平稳控制血压，CSVD患者认知功能好转或稳定无加重。关键词：脑小血管病，单纯高血压，认知功能障碍，MMSE评分，MoCA评分，平稳控制血压2 英文摘要TheresearchbetweencontrollingthebloodpressurereposefullyandthecognitivedysfunctionofcerebralsmallvesseldiseaseABSTRACTObjective:CSVDisadiseaseofcerebralvascularlesion,Itincludessmallartery,venules,arterioleandthecapillaries.ButitisgenerallyacceptedthatCSVDisactuallycerebralarterioledisease.Fromtheangleofneuroimaging,CSVDisconsistoflacunarinfarction,whitematterlesion,cerebralmicrobleedsandVirchow-robinspaces,Duetothemoreandmoremorbidity,CSVDisgraduallypaidhighattentionbythemedicalcommunity.CSVDcanresultinvaryingdegreesofcognitivedysfunction.Atpresent,withtherapiddevelopmentoftheheadnuclearmagneticfieldandimagingapplication,Peoplewillhaveamoreandmoreunderstandingofthepathogenesis,pathophysiology,theriskfactors,theclinicalcharacteristics,treatmentandpreventionofCSVD.TherecentstudieshavefoundthathypertensioniscloselyrelatedtoCSVD.Therefor,ourresearchaimstoknowtherelationbetweenCSVDandcongnitive,throughcontrollingthebloodpressuresmoothly,observingtheeffectofBPoncongnitive.Methods:FromMarch2012toDecember2017,atotalof94patientswithCSVDcombinedhypertensionand43patientswithhypertensiononly,whowereadmittedtotheSecondAffiliatedHospitalofHebeiMedicalUniversity,DepartmentofNeurologywereenrolledinthestudy.Recordedthebasicclinicaldatumofallthepatients,includingage,gender,height,weight,educationyears,previousmedicalhistoryofhypertension,diabetes,smokinghistory,imagingdatum(includingMRI+MRA+DWI+SWI),theresultof24hambulatorybloodpressuremonitoring(ABPM),biochemicalinformation,electrocardiogram,carotidarteryultrasound,MMSEscore,MoCAscoreandsoon.ThenanalyzingthecognitivescoresbetweenpatientswithCSVDcombinedhypertensionandpatientswithhypertensiononly.Thepatientswith3 英文摘要CSVDcombinedhypertensionwouldbefollowedbytelephonecallsoroutpatientservices,atthefirstmonth,thethirdmonth,andthetwelfthmonth,consultingtheconditionofanti-hypertensiondrugtaking,thecontrollevelofbloodpressureandtherecurrenceofstoke.Ifthecontrollevelofbloodpressurewasnotideal,guidetheadjustmentofanti-hypertensiondrug,tostablebloodpressurelevelat130-140/80-90mmHg.Attheendoftwo-yearfollow-up,Imagingdatum(includingMRI+MRA+DWI+SWI),24hambulatorybloodpressuremonitoring(ABPM),electrocardiogram,carotidarteryultrasound,MMSEscore,MoCAscorewereexamined.Results:1.Theresearchincluded94patientswithCSVDcombinedhypertensionand43patientswithhypertensiononly,and30patientsfinishedtwo-yearfollow-up,IntheCSVDcombinedhypertensiongroup,38-75yearsold,38cases(40.43%)werefemale,theaverageagewas57.16±7.34,56cases(59.57%)weremale,theaverageagewas56.75±8.32,Thecontrolgroup,15cases(34.88%)werefemale,theaverageagewas57.87±10.93,and28cases(65.12%)werefemale,theaverageagewas59.28±8.38,Thefinishingtwo-yearfollow-upgroup,17cases(56.67%)weremale,theaverageagewas56.47±6.38,13cases(43.33%)werefemale,theaverageagewas57.54±5.14.Thebasicclini-caldatumbetweenthesegroupswerenotstatisticallysignificant(P>0.05).2.IntheCSVDcombinedhypertensiongroup,TheMMSEscoreandMoCAscorewererespectively28.17±2.3225.69±2.87.Thecontrolgroup,29.18±0.91and27.12±2.93.Thefinishingtwo-yearfollow-upgroup,28.30±1.47and25.73±2.23.ComparingCSVDcombinedhypertensiongroupwiththecontrolgroup,theMMSEscoreandMoCAscore,thedifferencewerestatisticallysignificant(P<0.05),ComparingCSVDcombinedhypertensiongroupwithfinishingtwo-yearfollow-upgroup,thedifferencewerenotstatisticallysignificant(P＞0.05).3.Therewasstillsomedeficienciesinthisresearch,thecasenumberswerestillnotenough,andwestillneedacontrolgrouptocomparewiththegroupoffinishingtwo-yearfollow-up,westillhavemanythingstodoto4 英文摘要perfectthereseach.4.Theresearchisstillongoing,fromnowon,thetwo-yearfollow-upcasesare30,theone-yearfollow-upcasesare75,andthefollow-upisinprogress.Duringthefollow-up,onecasedead,oneoutoftheresearchbecauseofrecurrentstrokeandprolongingonbed.Theotherpatientsoftheresearchwerestablypressurecontrolled,therewerenotstrokerecurrent.Conclusion:1.TheCSVDpatientshaveahigherriskofcognitiveimpariment.2.Throughstablycontrollingpressure,thecognitiveoftheCSVDpatientshaveagoodcontrol,withnofurtherprogressing.Keywords:CSVD,Thehypertensiononly,Cognitiveimpairment,MMSEscore,MoCAscore,Stablycontrolofthebloodpressure5 英文缩写英文缩写英文缩写英文全称中文全称CSVDCerebralSmallVesselDisease脑小血管病LILacunarInfarction腔隙性脑梗死CMBsCerebralMicrobleeds脑微出血MoCAMontrealCognitiveAssessment蒙特利尔认知评估量表MRAMagneticResonanceAngiography磁共振血管造影WMLwhitematterlesion脑白质病变VRSVirchow-robinspaces血管周围间隙扩大VCIVascularcognitiveimpairment血管性认知障碍VaMCIVascularmildcognitive血管性轻度认知功能障碍VCINDimpairmentVascularcognitive非痴呆型血管性认知障碍impairmentnodementiaGRET2stargradient-recalledechoT2*梯度回波序列*SWIT2（susceptibility-weighted磁敏感加权imagingVPVasculerparkinsonism血管性帕金森综合征6 研究论文平稳控制血压与脑小血管病认知功能障碍发生与复发的研究前言脑小血管病（Cerebralsmallvesseldisease，CSVD）是指不同病因引起的,主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉的一系[1]列临床、影像、病理综合征。是当前脑卒中研究领域的热点之一，并成为引起血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairmentVCI）最重要的疾[2-3]病之一，我们称还没有达到痴呆的标准时的认知功能障碍为血管性认知障碍，在过去的数十年里，人们多关注由于大血管狭窄所引发的脑梗死近而继发的认知功能障碍，但随着近年来影像学技术的进一步提高，核磁技术越来越先进，人们渐渐发现了一种以前不为人知、发病率极高的脑小血管病，其约占缺血性脑卒中病因的25%。研究显示，CSVD是VCI的[4-5]重要亚型，其引起的痴呆占36-67%。VCI是指伴有脑血管病的高危因素、显性或非显性缺血性脑卒中导致的不同程度认知障碍综合征，重者可导致严重痴呆。轻度VCI称为血管性[2]轻度认知功能障碍（vascularmildcognitiveimpairmentVaMCI）或非痴呆型血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairmentnodementiaVCIND）,现在大部分研究认为CSVD是导致血管性轻度认知功能障碍的重要原因，现在对CSVD的具体发病过程、导致该疾病的危险因素尚在进一步的研究中，CSVD的自然病程是隐匿发展的，它不是突发突止或发病后就停留在原地不再发展，如果任由其发展而不进行及时干预其最终结局将会是痴呆，其带来的后果将是严重影响患者的生活质量，给患者亲属带来极大的生活负担。基于此特点就要求我们及时发现导致此病的各种危险因素并及时扼制就显得尤为重要。有报道称高血压、高血脂、高龄、吸烟可引起脑白质疏松，可对脑白质病变产生严重的危害，而控制不良的血压，不仅仅是收缩压，同样包括舒张压，是引起脑白质疏松的重要的独立危险因素，无论是收缩压还是舒张压，其对于脑白质病变的影响是不容忽视的，长期未控制的高血压可引起脑组织深部白质病变及脑干深部动脉粥样硬化，长此以往可引起临床无症状的脑白质疏松、腔隙性脑梗死、脑微出血，最终导致血管性认知功能障碍，甚至痴呆。因此，重视高血压的控制治疗，对7 研究论文于预防CSVD的出现具有重要意义，本研究旨在通过对高血压合并CSVD的患者与单纯具有高血压患者进行比较，通过蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态量表（MMSE）对患者进行评估比较两组患者认知功能，并通过平稳控制血压，分析其对认知功能障碍的影响及各组间认知功能障碍的差异。材料与方法1研究对象1.1病例来源收集2012年03月至2017年12月就诊于河北医科大学第二医院神经内科门诊或收入院的脑小血管病合并原发性高血压患者，并从体检门诊收入单纯高血压患者43例，所有患者均签署知情同意书。1.2入选标准1)年龄30-80岁；2)均完成头颅MRI+DWI+MRA+SWI检查，所有患者经头颅核磁检查均符合影像学入组标准；3)颈部和颅内血管检查排除颈部和颅内血液动力学狭窄(狭窄<50%)；4)患者的一般资料及各项化验抽血检查齐全；5)均完成24小时动态血压监测；6)都具有高血压病史或刚刚诊断为高血压，并且需要口服药物治疗。（按照中国高血压防治指南2010中诊室血压测量的步骤：测量坐位上臂血压，坐位休息5min，三次测量，每次间隔1-2min，分别记录每次测量值，取其平均值）；7)签署知情同意书。1.3排除标准1)有严重肝、肾疾病或恶性肿瘤者；2)有房颤病史；3)其他可引起类似影像学表现得疾病，如放射性脑病，CADASIL，BINSWAGER，脱髓鞘疾病；8 研究论文4)颈部和颅内血管检查证实血液动力学狭窄（狭窄>50%）；5)严重脏器疾病，预期寿命<2年；6)半年内有急性心肌梗死的患者；7)脑出血病史；难以控制的高血压,持续高于≥220/120mmHg；8)存在幽闭恐惧症、体内含金属（如金属义齿、心脏支架等）不能行核磁检查者。9)严重凝血障碍；10)活动性出血性疾病；11)妊娠；入组所有患者均签署知情同意，其中单纯高血压患者43例，CSVD合并高血压患者93例，本实验已获得河北医科大学第二医院伦理文员会批准。2研究方法2.1核磁共振检查采用GESigna3.0T超导型MR扫描仪。扫描序列及参数如下：MRI包括头颅T1WI、T2WI、T2FLAIR和矢状位T1WI。T1WI（TR/TE=500/8.4）,T2WI（TR/TE=5000/89）,T2FLAIR（TR/TE=9000/89）,层厚6ram，层间距4mm，FOV23cm×20cm，矩阵256×177。MRA（3D-TOF法）、DWI（TR/TE=4000/96,FOV24cm×22.8cm，层厚5.0mm，分辨率196×196）。SWI采用3D梯度回波序列（TR/TE=29/20ms，翻转角15°,层厚2.0mm，FOV23×17）。将扫描获得的原始数据传输到AW4.2工作站重建后处理获得最小密度投影图像。根据患者影像资料，将ASVD患者分为单纯LI、LI+CMB+WML、LI+CMB、LI+WML组。对于其影像学评判主要由两位影像学专科医师评估，并有两位医师共同商议而得出一致结果。2.224h动态血压监测（WelchAllynABP6100S）采用WelchAllynCardioPerfect软件系统，一般选择非优势臂佩戴袖带，将气囊的中心放在肱动脉上，袖带的松紧以能放进一个手指为宜，下缘在肘窝以上2cm，设22:00-06:00为夜间，每1h测量一次血压，06:00-22:00为昼间，每30min自动充气测压，记录时间应大于22h，有效记录9 研究论文次数应大于总血压记录次数的80%。受检者监测前常规服降压药物，且日常生活不受限制，但要求监测过程中避免剧烈运动，防止袖带滑脱。依据我国2005年修订的高血压指南，国内血压正常值标准：夜间均值<125/75mmHg，日间均值<135/85mmHg,24h均值<130/80mmHg。2.3神经心理功能评价对神经心理学评估的医师要求经过培训、具有评估临床经验，且为双盲评估。应用简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对其进行测试。测试时要求患者在安静舒适的环境中，患者要有足够的时间进行思考，测试时间至少30分钟。[6]MMSE量表具有简单易行、通俗易懂的特点，因此，其被广泛用于认知功能障碍的评估，其不足之处为主要着重于语言功能的测验，缺乏执行功能的测验。判定标准：满分为30分，27-30分属于正常范围，分数<27分则认为认知功能障碍。要注意文化程度对评分的影响。正常界值划线标准：初中及以上>24分，文盲>17分，小学程度>20分。痴呆严重程度分级：重度，≤9分；中度，MMSE10-20分；轻度，MMSE≥21分。[7]MoCA量表是由加拿大Nasredddine等人根据临床经验、借鉴MMSE的认知项目和评分的基础上，于2004年11月确定最终版本。可对各认知领域进行评定，包括视空间执命名、抽象概括、语言、行能力、延迟回忆和定向力、注意力、计算力、记忆，共计30分。受教育年限≤12年则加1分，以校正文化程度偏移。正常为MoCA≥26分。用时10min左右。相较于MMSE量表，MoCA在设计上具有敏感性更高、设计更合理、认知筛查领域更广[8]泛等优点。2.4基线资料收集记录患者既往服用药物、文化程度、有无相关家族史、糖尿病、性别、年龄、高血压等基本临床资料，并完善患者头颅MR资料（DWI+MRI+SWI+MRA）、心电图、颈部血管超声、血常规、生化常规。完善24h动态血压监测、简易精神状态量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。2.5临床用药2.5.1入组患者随机给予CCB类降压药和ACEI类降压药，各类降压药物10 研究论文均来自相同厂家的同一降压药；当患者出现面部潮红、心慌、干咳、足踝水肿等不能耐受的副作用时，可更换为其他的降压药物。2.5.2入组患者可根据情况常规口服：硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林等抗板药物、他汀类降脂药物、降糖药物等常规药物。2.6观察时间两年。2.7随访分别于入组后1、3、12个月进行随访，详细了解患者有无卒中复发、服用降压药物依从性和血压控制是否达标等情况。及时处理并记录药物不良反应，剔除失访者。两年终点患者再次评定认知功能，给与动态血压监测、头颅MRI+MRA+DWI+SWI、颈部血管超声、心电图检查。3统计学方法采用SPSS24.0统计分析软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验；前后对比采用配对t检验。检验水准α=0.05，P<0.05有统计学意义。结果1.本研究共纳入符合入组标准的脑小血管病合并高血压患者94例，单纯高血压患者43例，对于脑小血管病合并高血压患者随访满两年者30例。其中，脑小血管病合并高血压患者组中，年龄38-75岁，其中女性38人（40.43%），年龄42-75岁，平均年龄57.16±7.34岁；男性56人（59.57%），年龄38-69岁，平均年龄56.75±8.32岁；对照组43例，其中女性15人（34.88%），年龄45-78岁，平均年龄57.87±10.93岁；男性28人（65.12%），年龄38-71岁，平均年龄59.28±8.38岁；随访满两年者30例，其中男性17人（56.67%），年龄47-67岁，平均年龄56.47±6.38岁；女性（43.33%）13人，年龄49-65岁，平均年龄57.54±5.14岁；各组在年龄、性别等一般资料方面均无统计学意义（P>0.05）。（见Table1）2.脑小血管病合并高血压患者中，MMSE、MoCA评分分别为28.17±2.32、25.69±2.87；对照组MMSE、MoCA评分分别为29.18±0.91、27.12±2.93；脑小血管病合并高血压患者与单纯高血压患者相比，采用独11 研究论文立样本t检验，两者的MMSE评分显示差异有统计学意义（P＜0.05）；MoCA评分显示差异有统计学意义（P＜0.05）。（见Table2）3.脑小血管病合并高血压患者与完成两年随访的患者前后比较，随访满两年患者MMSE、MoCA评分分别为28.30±1.47、25.73±2.23；采用配对样本t检验，MMSE及MoCA评分均无统计学差异（P＞0.05）。（见Table3）4.本研究尚在进一步进行，目前为止，随访满2年的患者共30例，随访满1年的患者75例，随访将继续进行，在随访过程中，1例死亡，1例因再次出现卒中长期卧床而出组，余随访病人血压控制平稳，无卒中复发。12 研究论文附表表1两组患者基线的比较Table1ComparisonofthebasicclinicaldatumbetweentwogroupsCSVD&HPHPonlyItemPvaluen=94n=43Age(y)57.03±6.057.34±9.250.859Gender(M/F)56/3828/150.883Diabetes(n,%)31(54.35%)12(33.8%)0.053Hyperlipemia35(63.6%)17(44.7%)0.071(n,%)Aspirin(n,%)31(56.4%)14(36.8%)0.064Smoking(n,%)23(41.8%)15(39.4%)0.821表2两组患者MMSE评分、MoCA评分比较Table2ComparisonoftheMMSEandMoCAscoresbetweentwogroupsCSVD&HPHPonlyParameterPvaluen=94n=43MMSE28.17±2.3229.18±0.910.006MoCA25.69±2.8727.12±2.930.008表3随访满两年患者,MMSE、MoCA评分的前后比较Table4ComparisonofMMSE、MoCAscoresAftertwoyearsThethParameter2year(n=30)Pvaluebaseline(n=30)MMSE28.29±2.3028.30±1.470.774MoCA25.62±2.8525.73±2.230.94213 研究论文讨论脑小血管病占缺血性卒中的25%，近期国内外学者纷纷掀起了对脑小血管病的研究热潮，随着在前几年国际会议及欧洲会议中对脑小血管病的提出，人们逐渐掀起了对脑小血管病研究的热潮。脑小血管病（Cerebralsmallvesseldisease，CSVD）是指不同病因引起的,主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉所致的[9]一系列的临床、影像、病理综合征。它可引起缺血及出血性卒中，两者[9]发病的概率是几乎相等的，这是从神经解剖学的角度定义的。欧洲脑小血管病专家组从病理学角度讲脑小血管病分为六大类：小动脉硬化性脑小血管病、散发性或遗传性脑淀粉样小血管病、其他遗传性脑小血管病、炎症或免疫介导性小血管病、静脉胶原化疾病、其他小血管病六大类，其中[10]前两型最为常见。脑小血管病的详细发病机制尚在进一步研究当中，就目前来看，低灌注损伤、血脑屏障破坏、遗传学被认为与脑小血管病的发[11]生密切相关。在MR技术初级阶段的时候，人们对于脑血管病的理解一直停留在颅内外大血管狭窄的范畴，随着核磁技术的飞速发展，T2*梯*度回波序列（T2stargradient-recalledecho,GRET2）或磁敏感加权（susceptibility-weightedimaging，SWI）序列的发明，CSVD逐渐出现在人们的视野，且人们对CSVD的认识越来越透彻。在影像学上，CSVD分为腔隙性脑梗死（lacunarinfarction,LI）、脑微出血（cerebralmicrobleeds,CMBs）、脑白质病变（whitematterlesionWML）、血管周围间隙扩大（Virchow-robinspaces,VRS）。CSVD的近期表现主要表现为缺血性或出血性的卒中样表现。其中，纯感觉性卒中、纯运动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫是腔隙性脑梗死最常见的几种表现。症状性或隐匿性[12]LI，均可增加患者后期复发脑梗的风险，是缺血性卒中发生的危险因素。1.CSVD与认知功能障碍CSVD在现阶段被人们比较重视的一种表现是认知功能损害，因其导致的认知损害具有隐匿性，缓慢进展，不易被人们发现及较少引起人们的[13]重视，是VCI的主要原因。脑白质病变及腔隙性脑梗死主要影响皮质下联系纤维及基底节神经原细胞，对认知的影响主要波及注意力的变化及执14 研究论文行能力受到影响，而对于记忆力的影响相对较小，为皮质下损害的一种典[14]型表现。目前有研究表明，扣带回、旁中央小叶、前放射冠、前额桥束及边缘系统与高级的神经活动排尿控制有关，损害可导致尿失禁。就目前来讲，腔隙性脑梗死和脑白质病变均可引起认知功能损害，VanNordan[15]AG指出，皮质下梗死的部位及数目是大脑出现执行能力受损的独立危险因素。额叶与其皮质下通路受损可能为其发病机制，此联络纤维被认为与人们的记忆、大脑信息储存的速度及一些执行功能相关，该联系纤维受损会引起执行相关的功能受损。如果在LI发病的急性期，病灶累积多发的丘脑病变及基底节区多发病变，会导致急性的脑血管病性痴呆症状。目[16]前更多的研究认为，更多地隐匿性LI会引起VCI。如果反复多次LI，会导致脑组织多处受损，出现小穿支动脉缺血、脑白质脱髓鞘、多发腔隙性脑梗死、脑萎缩等病变同时存在，最终出现血管性帕金森综合征（vasculerparkinsonism,VP），主要表现为步态迟缓、步距缩小、行动缓[17]慢等表现，相对震颤出现较少。StaalsJ研究表明，广泛地认知能力、记忆功能以及执行功能与脑白质结构密切相关。脑白质病变与认知功能损害存在一定的相关性，轻至中度的脑白质疏松可导致认知问题、大小便异常、焦虑抑郁、走路缓慢等。脑白质疏松越严重，其认知出现问题的风险[18]也就越大，脑白质疏松是认知功能障碍和痴呆的独立危险因素。老年人的广泛认知功能损害、语言记忆损害与脑萎缩广泛地皮质下高信号有着密不可分的联系。2.MMSE与MoCA量表在脑小血管病中的应用目前临床上主要应用MMSE与MoCA量表作为脑小血管病的主要筛查工具，其中应用比较广泛的为MMSE量表，但其敏感性在MCI的筛查中敏感性相对要低一些，主要用于阿尔茨海默病的患者。MoCA量表主要针对命令、注意力、语言、执行功能、定向力、抽象思维、延迟记忆、记忆、命令、视空间等多方面进行认知评估，相对MMSE，其增加了对执[19-20]行功能和注意力方面的测试，具有相对较高的敏感性。本研究共纳入符合入组标准的脑小血管病合并高血压患者94例，单纯高血压患者43例，对于脑小血管病合并高血压患者随访满两年者30例。各组在年龄、性别等一般资料方面均无统计学意义。经统计分析，脑小血管病合并高血压患者中，MMSE、MoCA评分分别为28.17±2.32、15 研究论文25.69±2.87；单纯高血压组MMSE、MoCA评分分别为29.18±0.91、27.12±2.93；随访满两年患者MMSE、MoCA评分分别为28.30±1.47、25.73±2.23；脑小血管病合并高血压患者与单纯高血压患者相比两者的MMSE评分显示差异有统计学意义（P＜0.05），MoCA评分显示差异有统计学意义（P＜0.05）；脑小血管病合并高血压患者与完成两年随访的患者前后比较，MMSE及MoCA评分均无统计学差异（P＞0.05）。3.对脑小血管病认知功能障碍的治疗首先为对脑小血管病危险因素的控制，其中主要指积极控制高血压。目前国际上尚没有专门针对脑小血管病导致认知功能损害的药物。目前，对于治疗其他类型痴呆的药物对血管性痴呆尚有一定的效果，乙酰胆碱酯酶抑制剂在某种程度上可对血管性痴呆的患者有某种程度的疗效，可以作为此类型认知功能障碍的治疗；NMDA受体拮抗剂（盐酸美金刚）可以保护脑组织面授中枢神经系统内有毒物质谷氨酸的破坏而对中枢神经系统具有保护作用。除此之外，钙离子拮抗剂尼莫地平可以扩张脑血管，改善颅脑组织的血供，长期服用也会在一定程度上改善患者的认知功能。4.本研究的不足之处：本研究尚有许多不足之处，单纯高血压患者收集例数偏少，且对照组及实验组收集的方法略有不同，实验组主要来自于门诊的病人及少数住院病人，对照组主要来自于门诊体检的病人，会使实验结果有一定的偏差，由于时间的影响，随访满两年的患者病例数偏少，尚需要进一步追踪随访；本研究只随访经积极控制血压的患者，尚不知如果脑小血管病患者未积极控制血压其认知功能障碍会有怎样的变化，即积极控制血压组缺少对照；尚需要进一步完善。结论1.CSVD患者出现认知功能障碍的危险性增加。2.经过平稳控制血压，CSVD患者认知功能好转或稳定无加重。参考文献1.PantoniL.Cerebralsmallvesseldisease:frompathogenesisandclinical16 研究论文characteristicstotherapeuticchallenges.LancetNeurol.2010.9(7):689-701.2.PasiM,SalvadoriE,PoggesiA,etal.WhitemattermicrostructraldamageinsmallvesseldiseaseisassociatedwithMontrealcognitiveassessmentbutnotwithminimentalstateenaminationperformences:vascularmildcognitiveimparimentTuscanystudy[J].Stroke,2015,46(1):262-264.3.HachinskiV.WorldStrokeDay2008:"littlestroke,bigtrouble"[J].Stroke,2008,39(9),:2407-2420.4.Grau-OlivaresM,ArboixA,Mildcognitiveimparimentinstrokepatientswithischemiccerebralsmall-vesseldisease:aforerumerofvasculardementia?[J].ExpertRevNeurother,2009,9(8):1201-12175.朱阿娣,周俊山,张颖冬,阿托伐他汀联合尼莫地平治疗轻度脑小血管病性认知功能损害疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(9):922-923,9256.GreenbergSM,VernooijMW,CordonnierC,etal.Cerebralmicrobleeds:aguidetodetectionandinterpretation.LancetNeurol.2009.8(2):165-74.7.GregoireSM,SmithK,JägerHR,etal.Cerebralmicrobleedsandlong-termcognitiveoutcome:longitudinalcohortstudyofstrokeclinicpatients.CerebrovascDis.2012.33(5):430-5.8.CordonnierC,Al-ShahiSR,WardlawJ.Spontaneousbrainmicrobleeds:systematicreview,subgroupanalysesandstandardsforstudydesignandreporting.Brain.2007.130(Pt8):1988-2003.9.MoranC,PhanTG,SrikanthVK.Cerebralsmallvesseldisease:areviewofclinical,radiological,andhistopathologicalphenotypes.IntJStroke.2012.7(1):36-46.10.PantoniL.Cerebralsmallvesseldisease:frompathogenesisandclinicalcharacteristictotherapeuticchallenge.LancetNeurol,20109:689-701.11.DichgansM.Geneticsofischemicstroke.LancetNeurol,2007,6:149-161.12.VanderFlierWM,vanStraatenEC,BarkhofF,etal.Aquantitativesystematicreviewreviewofdomain-specificcognitiveimparimentin17 研究论文lacunarstroke.Neurology,2013,80(3):315-322.13.GorelickPB,ScutefiA,BlackSE,etal.Vascularcontributionstocognitiveimparimentanddementia:aststementforhealthcareprofess-ionalsfromtheamericanheartassociationAmericanStrokeassociation.Stroke,2011,42(9):2672-2713.14.脑小血管病诊治专家共识.脑小血管病的诊治专家共识.中华内科杂志,2013,52(10):307-317.15.VanNordanAG,DeLaatKF,VanDijkEJ,etal.Diffusiontensorimagingandcognitiveincerebralsmallvesseldisease:theRUNDMCstudy.BiochimBiophysActa,2012,1822(3):401-407.16.张莉莉.脑小血管疾病.内科理论与实践,2013,8(5):301-307.17.StaalsJ,BoothT,MorrisZ,etal.TotalMRIloadofcerebralsallvesseldiseaseandcognitiveadilityinorderpeople.NeurobiologyofAging,2015,36(10):2806-2811.18.SmithEE,ODonnellM,DagenaisG.Earlycerebralsmallvesseldiseaseandbrainvolume,cognitive,andgait.AnnNeurol,2015,77,(2):251-26119.SmithT,GildehN,HolmesC.TheMontrealCognitiveAssessment:validityandutilityinamemoryclinicsetting.CanJPsychiatry,2007;52(5):329-32.20.FujiwarsY,SuzukiH,YasunsasM,etal.BriefscreeningtoolformildcognitiveimpairmentinorderJapanese:validationoftheJapaneseversionoftheMontrealCognitiveAssessment.GeriatrGerontolInt,2010:10(3):225-32.18 综述综述脑小血管病的研究现状脑小血管病占缺血性卒中的25%，近期国内外学者纷纷掀起了对脑小血管病的研究热潮，在2008年的国际卒中会议及欧洲卒中会议上，“小血管病，大问题”出现在人们的视野。脑小血管病（Cerebralsmallvesseldisease，CSVD）是指不同病因引起的,主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉所致的[1]一系列的临床、影像、病理综合征。它可引起缺血及出血性卒中，两者[1]发病的概率是几乎相等的，这是从神经解剖学的角度定义的。1CVSD的病理学表现欧洲脑小血管病专家组从病理学角度讲脑小血管病分为六大类：小动脉硬化性脑小血管病、散发性或遗传性脑淀粉样小血管病、其他遗传性脑小血管病、炎症或免疫介导性小血管病、静脉胶原化疾病、其他小血管病[2]六大类，其中前两型最为常见。其中小动脉粥样硬化性被认为与高血压等危险因素有关，长期高血压导致小动脉关闭纤维素样物质沉积，最终导致小的穿支动脉狭窄甚至闭塞，常被称为高血压性脑小血管病。散发性或遗传性脑淀粉样小血管病主要与血管壁上淀粉样物质沉积导致血管病变有关。其他遗传性脑小血管病主要指一些常染色体显性或隐性遗传的小血管病，其中最常见的两种为CADASIL、Fabry病。炎症和免疫介导性小血管病比较少见，为一种与免疫相关的系统性疾病，可累积全身多个器官，有炎性介质介导引起小动脉管壁上的非特异性炎症，导致纤维素样坏死，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。其他两种小血管病比较少见，我们对它的的认识尚在进一步研究当中。2发病机制脑小血管病的详细发病机制尚在进一步研究当中，就目前来看，低灌[3]注损伤、血脑屏障破坏、遗传学被认为与脑小血管病的发生密切相关。2.1脑低灌注血管内皮有多种细胞成分组成，其收缩和舒张对颅内血液的供给发挥着重要作用，血容量不足或心脏疾病等某些病因出现时可导致颅脑血供发19 综述[4]生障碍，近而导致血管一系列反应。Kimural等研究显示，CSVD患者血清中抗内皮细胞抗体水平显著高于正常人，提示CSVD患者存在内皮[5]细胞损伤。王玉梅等研究认为，脑低灌注时会产生一系列炎症因子，发生一系列瀑布式反应，最终导致血管内皮损害。2.2血脑屏障破坏正常情况下血液内的物质不可以随便进入脑组织，因为它们之间有一层天然的屏障，即血脑屏障(BBB),构成了血管神经单元的重要组成部分，如果这层天然的屏障出现问题，它将失去它正常的功能，会对颅内小血管[6]造成损伤，近而引起CSVD,国外一项研究表明，神经功能评分与血脑屏障通透性密切相关。血管壁通透性增加，血管内物质渗透入脑组织中造成血脑屏障的破坏可能是NSVD重要发病机制之一。2.3遗传学随着遗传学技术的飞速发展，我们发现一些常染色体显性或隐性遗传性脑小血管病可不同程度的引起脑卒中、弥漫性脑白质病变及血管性痴呆。例如伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL），CADASIL是由于基因突变，导致颅内小血管的内壁平滑肌细胞发生一系列的病理改变，而出现偏头疼、反复TIA、腔隙性脑梗死等临床表现。类似的遗传性脑小血管病还有很多，其临床发病率较低，且临床表现缺乏特异性，不易被人发现。3CSVD神经影像学分型在MR技术初级阶段的时候，人们对于脑血管病的理解一直停留在颅内外大血管狭窄的范畴，随着核磁技术的飞速发展，T2*梯度回波序列（T2*stargradient-recalledecho,GRET2）或磁敏感加权（susceptibility-weightedimaging，SWI）序列的发明，CSVD逐渐出现在人们的视野，且人们对CSVD的认识越来越透彻。在影像学上，CSVD分为腔隙性脑梗死（lacunarinfarction,LI）、脑微出血（cerebralmicrobleeds,CMBs）、脑白质病变（whitematterlesionWML）、血管周围间隙扩大（Virchow-robinspaces,VRS）。3.1脑微出血（cerebralmicrobleeds，CMBs）是颅内小血管破坏导致脑组织内微小出血灶的一种亚临床损害，主要发生于基底核区域及皮层下，也可称之为点状出血、静息性脑微出血、出血性腔隙。组织病理学表现为陈20 综述[7]旧性出血、含铁血黄素、脱氧血红蛋白及铁蛋白在微血管周围的沉积。*T2*梯度回波序列（T2stargradient-recalledecho,GRET2）或磁敏感加权（susceptibility-weightedimaging，SWI）序列上表现为直径为2-5mm的微小圆形信号缺失影，病灶周围脑组织表现正常。CMBs的诊断标准：1)T2*或SWI上低密度信号缺失灶；2)圆形或者卵圆形；3)边界清晰；4)体积小(2-5mm或2-10mm)；5)病灶至少有1/2被脑组织环绕；6)常规的T1、T2序列较难显示；7)临床病史可排除因头颅外伤所导致的弥漫性轴索损害；8)除外其他具有相似影像学表现的情况。CMBs在不同缺血性[8]脑血管疾病中的发病率不同，多波动于35%-71%，即使是健康老年人，[9]其发病率也为3%-7%。CMBs的危险因素很多，包括高龄、高血压、糖尿病、载脂蛋白E（apolipoproteinE，ApoEε4）等位基因、血脂异常等，其中广泛为人们关注的是控制不佳的高血压。长期未控制的高血压可造成颅内小动脉血管管壁出现变性样变及管壁凸起形成微小动脉瘤，当损害严重时，血脑屏障破坏，血液即会发生外渗，形成微小出血灶，常位于颅内深部深穿支动脉周围。有关研究显示，在高血压人群中，CMBs的患病率[10]高达47.2%，而非高血压人群中，CMBs患病率为17.68%。除此之外，血压昼夜波动大，同样也对CMBs产生严重的危害。因此，我们在常规服用降压药的同时，推荐服用减少血压变异性的药物，比如长效的钙离子拮抗剂（calciumchannelblocker，CCB）和肾素血管紧张素系统（renin[11,12]angiotensinsystem，RAS）阻断剂。3.2脑白质病变（whitematterlesionWML）为发生于脑室周围及双侧半卵圆中心，形状为斑片状、斑点状或弥漫的病变，主要病理表现为脑白质脱髓鞘病变。在CT上为低信号变化，在MR上为位于两侧脑室周围的异常信号，主要累积双侧基底节、半卵圆中心、放射冠的斑片状或弥漫性病变。在T1W1上表现为等信号、低信号，在T2W2、FLAIR上表现为高信[13]号，有研究将白质异常在CT上表现分为三型：（1）病变局限于额叶；（2）病变围绕于侧脑室周围、枕脚和半卵圆中心后部；（3）病变围绕侧脑室弥漫于整个大脑半球。磁共振弥散张量成像（diffusionTensorimagingDTI）是当前唯一一种可发现脑白质病变的非侵入性检查方法，是WML的一种重要检查手段。3.3腔隙性脑梗死（lacunarinfarction,LI）LI主要是指CT上直径为5-20mm21 综述的圆形或软圆形低密度灶，主要位于大脑的基底节、侧脑室旁、半卵圆中心等部位。在CT上多不能发现，我们多在MR上诊断。磁共振弥散加权成像（diffusion-weightedDWI）在诊断新发脑梗死方面有重要意义，在脑梗死出现的急性期，脑梗死病灶在DWI上表现为高信号，随着病程的进展，病灶逐渐在T1W1、T2W1上出现，主要表现为前者高信号，后者为低信号，这种表现可持续数月。MR在腔隙脑梗死的诊断中发挥着举足轻重的作用。3.4血管周围间隙扩大（Virchow-robinspaces,VRS）多位于脑组织深部穿支动脉周围，并与其走形一致的圆形、卵圆形或线状结构，在MR上表现为T1W1低信号、T2W2高信号、FLAIR低信号的，并且与脑脊液信号改变相一致的病理改变。4CSVD的临床表现CSVD的近期表现主要表现为缺血性或出血性的卒中样表现。其中，纯感觉性卒中、纯运动性卒中、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动新卒中、共济失调轻偏瘫是腔隙性脑梗死最常见的几种表现。症状性或隐匿性[14]LI，均可增加患者后期复发脑梗的风险，是缺血性卒中发生的危险因素。CSVD在现阶段被人们比较重视的一种表现是认知功能损害，因其导致的认知损害具有隐匿性，且缓慢进展，不易被人们发现及不易引起人们[15]的重视，是引起VCI的主要原因。脑白质病变及腔隙性脑梗死主要影响皮质下联系纤维及基底节神经原细胞，对认知的影响主要波及注意力的变化及执行能力受到影响，而对于记忆力的影响相对较小。如果在LI发病的急性期，病灶如为多发的丘脑病变或基底节区多发病变，会导致急性的脑血管病性痴呆症状。目前更多的研究认为，更多地隐匿性LI会引起[16]VCI.如果反复多次LI，会导致脑组织多处受损，出现小穿支动脉缺血、脑白质脱髓鞘、多发腔隙性脑梗死、脑萎缩等病变同时存在，最终出现血管性帕金森综合征（vasculerparkinsonism,VP），主要表现为步态迟缓、步距缩小、行动缓慢等表现，相对震颤出现较少。5CSVD的治疗5.1二级预防前面已经提到，高龄、高血压、血脂异常、糖尿病等为脑小血管病的危险因素，2014年我国专家共识提出降压、抗栓、调脂为CSVD[17]二级预防的重要一步。22 综述据国内外多线研究结果显示，高血压是CSVD的重要危险因素，积极降压治疗可以预防脑小血管病患者的认知功能损害。研究显示，血压昼夜波动较大是脑小血管病的一个重要危险因素，我们在基础降压的同时，应该选择一些可以减少血压变异性的药物，如长效钙离子拮抗剂（calciumchannelblockerCCB）和肾素血管紧张素系统抑制剂（renninangiotensionsystemRAS）,因为血压变异性的增高与CSVD明显相关，尤其是认知障[18]碍，而CCB类药物可以减少患者的血压变异性，RAS阻断剂可以可减[19-20]少体位变动患者的血压变异。他汀类药物可以调节甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平，可以预防缺血性脑卒中的复发，而且他汀类药物还可以抑制血管内膜的炎症、神经保护等多种作用，对脑小血管病患者也起着同样的作用，但是他汀类药物是否会增加CMBs的数量不得而知，是否适用于CMBs的患者仍需进一步研究。抗栓治疗为缺血性脑血管病二级预防的重中之重，目前较为推荐的是单药阿司匹林治疗，其他的二级预防抗栓药物还有氯吡格雷、西洛他唑等。也有专家认为在脑梗死的急性期可给与患者阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，但可能会增加颅内出血的风[21]险。我国王拥军教授发起的CHANC研究表明，双抗治疗组较单抗治疗可明显减少缺血性卒中的复发率，但是并不会增加颅内出血的风险；对于CMBs的患者是否给与双抗治疗预防脑卒中，我们应该权衡利与弊之间的着重点，谨慎使用。5.2静脉溶栓治疗对于急性脑梗死的患者在治疗时间窗内，适应症及禁忌症都符合的条件下，可以给与静脉溶栓治疗。但是对于CSVD的患者是否可给与静脉溶栓治疗，是否会增加颅内出血的概率我们仍在进一步的研究之中。2008[22]年有关阿替普酶的一项研究数据表明对于阿替普酶治疗组及安慰剂组中伴有重度脑白质疏松的患者，其颅脑出血的风险增加，但其数个月后神[22]经功能恢复情况却没有太大的差异；国外一项研究表明患者颅内微出血灶的数量与患者溶栓后出现颅脑出血的风险呈正相关，如果为微出血灶大于10个，那么其脑出血的风险将大大增加。尽管我们面临着这些研究结果，再考虑到这类患者溶栓后的获益，我国专家组推荐重度脑白质疏松、[17]脑微出血、多发腔隙性脑梗死并不作为静脉溶栓的禁忌症。5.3对认知功能障碍的治疗23 综述目前国际上尚没有专门针对脑小血管病导致认知功能损害的药物。目前，对于治疗其他类型痴呆的药物对血管性痴呆尚有一定的效果，乙酰胆碱酯酶抑制剂在某种程度上可对血管性痴呆的患者有某种程度的疗效，可以作为此类型认知功能障碍的治疗；NMDA受体拮抗剂（盐酸美金刚）可以保护脑组织免受中枢神经系统内有毒物质谷氨酸的破坏而对中枢神经系统具有保护作用。除此之外，钙离子拮抗剂尼莫地平可以扩张脑血管，改善颅脑组织的血供，长期服用也会在一定程度上改善患者的认知功能。6结语和展望随着人们对脑小血管病的认识越来越深化及头颅核磁技术的飞速发展，但是我们的征程才刚起步。脑小血管病起病隐匿，缓慢发展，其对认知功能损害的影响不容我们忽视。现阶段，脑小血管病的治疗主要注重于危险因素的控制以及对症治疗，并没有真正意义的阻止该病的发展，我们对于CSVD发病的病理生理机制认识还不透彻，我们还需要继续努力发现更多的方法来针对其发病过程中重要的靶点，真正的控制脑小血管病的发展，而不仅仅是控制它的危险因素等这些表面上的工作，治标不治本，这需要我们共同的努力。参考文献1.MoranC,PhanTG,SrikanthVK.Cerebralsmallvesseldisease:areviewofclinical,radiological,andhistopathologicalphenotypes.IntJStroke.2012.7(1):36-46.2.PantoniL.Cerebralsmallvesseldisease:frompathogenesisandclinicalcharacteristictotherapeuticchallenge.LancetNeurol,20109:689-701.3.DichgansM.Geneticsofischemicstroke.LancetNeurol,2007,6:149-161.4.BallabioE.BersanoA,BresolinN,etal.Monogenicvesseldiseaserelatedtoischemicstroke:aclinicalapproach,JCerebBloodFlowMetab,2007,27,1649-1662.5.WardlawJM,SmithEE,BiesselsGJ,etal.Neuroimagingstandardsforreseachintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingand24 综述neurodegeneration,LancetNeurol,2013,12:822-838.6.KeirSL,WardlawJM,BastinME,etal.Inwhichpatientsisdiffusion-weightedmagneticresonanceimagingmostusefulinroutinestrokecare?JNeuroimaging,2004,14:118-122.7.GreenbergSM,VernooijMW,CordonnierC,etal.Cerebralmicrobleeds:aguidetodetectionandinterpretation.LancetNeurol.2009.8(2):165-74.8.vanEsAC,vanderGrondJ,deCraenAJ,etal.CerebralmicrobleedsandcognitivefunctioninginthePROSPERstudy.Neurology.2011.77(15):1446-52.9.PoelsMM,VernooijMW,IkramMA,etal.Prevalenceandriskfactorsofcerebralmicrobleeds:anupdateoftheRotterdamscanstudy.Stroke.2010.41(10Suppl):S103-6.10.王本国,林棉,杨楠,等.不同脑血管病患者脑微出血的患病率及其危险因素分析.中国神经精神疾病杂志.2011.(05):303-306.11.vanEsAC,vanderGrondJ,deCraenAJ,etal.CerebralmicrobleedsandcognitivefunctioninginthePROSPERstudy.Neurology.2011.77(15):1446-52.12.KatoH,IzumiyamaM,IzumiyamaK,TakahashiA,ItoyamaY.SilentcerebralmicrobleedsonT2*-weightedMRI:correlationwithstrokesubt-ype,strokerecurrence,andleukoaraiosis.Stroke.2002.33(6):1536-40.13.BowlerV.Theprogressiveofleukoaraiosis.AmericanHeartAssociation,Inc,2003,34:1916-1917.14.VanderFlierWM,vanStraatenEC,BarkhofF,etal.Aquantitativesystematicreviewreviewofdomain-specificcognitiveimparimentinlacunarstroke.Neurology,2013,80(3):315-322.15.GorelickPB,ScutefiA,BlackSE,etal.Vascularcontributionstocognitiveimparimentanddementia:aststementforhealthcareprofess-ionalsfromtheamericanheartassociationAmericanStrokeassociation.Stroke,2011,42(9):2672-2713.16.张莉莉.脑小血管疾病.内科理论与实践,2013,8(5):301-307.17.脑小血管病诊治专家共识.脑小血管病诊治专家共识.中国临床医生，25 综述2014,10（1）:84-87.18.YamaguchiY,WadaM,SatoH,etal.Impactofanbulatorybloodpressurevariabilityoncerebralsmallvesseldiseaseprogressionandcognitivedeclineincommunity-basedelderlyJapanese.AmJHypertens,2014,27:1257-1267.19.RothwellPM,HawardSC,DolanE,etal.Effectofbetablockersandcalcium-channelblockersandonwithin-individualvariabilityinbloodpressureandriskofstroke.LancetNeurol,2010,9:469-480.20.RothwellPM,Limitationsoftheusualbiood-pressurehypothesisandimportanceofvariability,instability,andepisodichypertension.Lancet,2010,375:938-948.21.WangYJ,WangYL,ZhaoXQ,etal.Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattack.NEnglMed,2013,369,(1):11.22.戚欣，李小刚.伴脑小血管病的急性卒中患者的溶栓治疗.西南军区,2016,18(5):475-478.26 致谢致谢时光荏苒，三年的研究生生涯如白驹过隙，转瞬即逝。研究生三年是载满收获的三年，从中得到了很大地提高与历练。在毕业论文即将完成之际，谨此向三年来给予我帮助和支持的人表示衷心地感谢和崇高地敬意。首先，衷心感谢我的导师台立稳教授，感谢您在学习和生活上给予我谆谆教诲和悉心栽培。您高尚的品德，渊博的知识，严谨务实的工作态度，精湛的专业技能，深深地感染着我，时刻鞭策着我。感谢您在课题设计、实施及论文撰写中给予我不倦地帮助和指导。这些教益必将激励着我在今后的人生道路上不断进取！感谢河北医科大学第二医院神经内科贺丹主任医师、许蕾主任医师、冯阳主治医师、李小艳护士长等全体老师和研究生同学，在临床实习、临床试验及收集病例过程中给予我支持、帮助和指导！感谢我的父母给予我一如既往地关心、支持和理解！衷心地感谢为评审本论文而付出宝贵时间的评审专家们！27 个人简历个人简历一、一般情况姓名路红琳性别女民族汉族出生年月1990年7月1日籍贯河北省邢台市二、个人经历2013.9-2014.7泰山医学院附属医院见习2014.9-2015.7山东省莱钢医院实习2015.9-2018.6河北医科大学第二医院神经内科实习三、获奖情况2015-2016年获河北医科大学临床学院三等奖学金四、承担或主研课题情况1.阿折地平与培哚普利分层血压控制对脑小血管病疗效研究2.疏血通注射液用于预防急性栓塞性卒中复发的研究3.ENCHANTED研究4.注射用脑蛋白水解物（II）对急性脑梗死患者的临床预后疗效观察研究28