自贡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

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自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法总则第一条为保障我市参保居民的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《自贡市居民基本医疗保险试行办法》（自府发〔2016〕29号），制定本办法。第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市居民门诊特殊疾病管理的疾病。第三条参加我市居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）所患疾病符合本办法规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，享受门诊特殊疾病待遇。第四条门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：（一）保基本、保大病；（二）客观真实、科学规范、合理有效；（三）保障水平与基金收支平衡相适应。第二章门诊特殊疾病范围第五条下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：（一）第一类（14种）慢性肺源性心脏病（肺心病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性风湿性心脏病（风心病）、高血压Ⅱ期及以上、脑血管意外后遗症、心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后、糖尿病（伴有并发症）、甲状腺功能亢进或减退、-51- 癫痫、类风湿关节炎、重型抑郁症、难治性强迫症、器质性精神障碍、焦虑障碍。（二）第二类（10种）恶性肿瘤的治疗、帕金森氏综合症、精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、慢性肾功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代偿期）。（三）第三类（9种）肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血病、恶性肿瘤放化疗、慢性白血病、血友病、地中海贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、病毒性肝炎丙型慢性疾病。第三章门诊特殊疾病认定管理第六条每年1月1日至12月31日参保居民均可向符合条件的医院申请门诊特殊疾病资格认定。第七条我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民第一类、第二类门诊特殊疾病资格认定工作。申请人向二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由我市三级医疗机构认定；我市三级医疗机构无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；申请人可直接向自贡市第五人民医院申请门诊特殊疾病中的精神类疾病资格认定。第八条申请人向参保地所在县（区）医保经办机构申请第三类门诊特殊疾病资格认定。第九条申报时需提交资料：-51- （一）提供一年以上或近一年二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书或住院病历复印件（加盖鲜章），与申报病种相应的检查报告等。第三类门诊特殊疾病还需提供二级甲等及其以上医院医生制定的最新治疗方案（加盖鲜章）；（二）《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表》（见附件1）；（三）本人身份证或社保卡或户口簿复印件；（四）申请门诊特殊疾病中的精神类疾病资格认定，提供二级甲等医疗机构精神科出具的疾病诊断证明书或精神病专科医院的住院病历复印件。第十条医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，每月集中办理特殊疾病资格认定。依据《自贡市居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后二十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资格确认表》，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。医疗机构于每月底将《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资格确认表》和符合条件的人员名单汇总表报送所属县（区）医保经办机构备案。第十一条对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。每次审定符合病种享受时限为36个月，期满需重新申请审定，符合条件才能继续享受其待遇。第十二条市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。-51- 第十三条参保居民申请认定多个门诊特殊疾病的，第一类、第二类门诊特殊疾病报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇高的一个病种限额，不能累加报销限额。第四章门诊特殊疾病待遇第十四条参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用实行按月限额报销：（一）第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元。（二）第二类门诊特殊疾病产生的符合本病种治疗报销范围的费用按照70%报销，每年限额报销1600元。第十五条第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围内的费用按住院费用报销，一个年度内患者承担一次住院起付线（第三类门诊特殊疾病药品报销范围见附件3）。第三类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定医生、定治疗方案等管理。符合第三类门诊特殊疾病资格认定的参保人员选定一家定点医疗机构进行治疗。具体管理办法由市医保局另行制定。第十六条新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。第十七条一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。第三类门诊特殊疾病除基本医疗保险报销外，还纳入大病医疗保险按规定给予报销。门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不转结下年使用。-51- 第十八条参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；（二）未在定点医疗机构产生的门诊医疗费用；（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。第十九条下列情况不享受门诊特殊疾病待遇：（一）未连续参保缴费的；（二）医保关系转出市外的；（三）死亡的。第二十条参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起重新享受门诊特殊疾病待遇。第五章门诊特殊疾病费用结算第二十一条参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。第二十二条定点医疗机构与县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）（票据由医院留档备查）。第二十三条参保居民在市外三级医疗机构发-51- 生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该年度的特殊病待遇期内）；（二）药品处方或清单；（三）患者本人身份证或社会保障卡复印件；（四）患者本人的银行卡复印件；（五）门诊特殊疾病资格确认表和转诊证明；（六）第三类门诊特殊疾病需提供治疗方案。第六章门诊特殊疾病就医管理第二十四条参保居民可以在我市一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。参保居民因我市三级医疗机构无相应科室或技术，需转往市外三级以上定点医疗机构治疗的，需凭我市三级医疗机构开具的转诊转院手续并报参保地医保局备案，则其符合本办法报销范围的门诊治疗费用按照《自贡市居民基本医疗保险试行办法》（自府发〔2016〕29号）转市外住院报销的规定给予报销。第二十五条门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相应的管理规定，并符合认定病种临床诊疗指南的门诊医疗费用。第二十六条通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社会保障卡或身份证或户口簿就医和报销。第二十七条-51- 定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保地居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。第二十八条县（区）人社部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为。市、县（区）医保局要将居民门诊特殊疾病检查、资格认定、治疗的监管等纳入定点医疗机构协议管理的内容，并严格履行协议条款，确保认定规范。市医保局要加强对县（区）医保局开展居民门诊特殊疾病认定管理、履行监管职责等情况的督促、检查，确保履职到位。第七章附则第二十九条本办法从2017年1月1日起施行。附件：1.自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表2.自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准3.自贡市居民基本医疗保险第三类门诊特殊疾病药品报销范围附件1-51- 自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表区（县）编号患者姓名性别年龄贴照片处（近期2寸免冠照）家庭住址患者身份证号码参保编号患者监护人身份证号码联系电话申报疾病种类选定定点医疗机构名称本次申报提交医学诊疗相关材料附后：12345申请人签字：年月日认定机构意见：经办人员签字：审核人签字：单位负责人（分管领导）签字：单位公章：年月日注：1.此认定申请表一式三份，认定机构一份、参保地医保局一份、申报人一份。2.从资格认定的次月起，按月计算特殊疾病门诊医疗费。3.编号以区（县）为单位进行编号。附件2-51- 自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类一、慢性肺源性心脏病（肺心病）（一）准入标准1.符合肺心病临床诊断标准；2.X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；3.心功Ⅲ级或有心衰住院病史。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单。2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或住院病历和相关病史资料。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（一）准入标准1.有冠心病的临床症状；2.有下列三条之一：（1）有急性心肌梗死的病史；（2）经住院确诊为心绞痛；（3）胸部X片、彩超或超声心动图检查提示心脏扩大或经冠脉造影血管狭窄大于50%以上；3.心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。（二）申报所需资料-51- 1.二级甲等以上医院提供的：（1）心电图报告单；（2）冠状动脉CT检查报告单或冠状动脉造影检查报告单。2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。三、慢性风湿性心脏病（风心病）（一）准入标准1.有风湿性心脏疾病的病史；2.有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄和关闭不全、主动脉狭窄和关闭不全）和心功能不全体征；3.X线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单。2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。四、高血压Ⅱ期及以上（一）准入标准1.达到高血压水平SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg者；2.靶器官损害（须有任意1项以上达到标志者）：（1）左心室肥厚;（2）蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）;（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（4）视网膜普遍或灶性动脉狭窄。3.并存的临床情况（须有任意1项以上达到标准者）：（1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；（2-51- ）心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭，血肌酐浓度＞177umol/L或2.0mg/dl）;（4）血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；（5）重度高血压性视网膜疾病（出血或渗出、视乳头水肿）；（6）糖尿病。具有以上1条和2、3条中任意一条者。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的24小时动态血压监测报告（经治疗后目前未达到高血压诊断水平，须提供高血压的既往病史资料）/高血压住院病史；提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。五、脑血管意外后遗症（一）准入标准1.有急性脑血管疾病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；2.有相应的客观检查诊断依据材料（如脑CT或MRI报告单等）；3.经临床治疗三个月后人遗留以下症状和体征（须有任意1项以上达到标准者）：（1）意识障碍；（2）肢体运动功能障碍；（3）失语症；（4）认知障碍。（二）申报所需资料-51- 1.二级甲等以上医院出具的脑CT或MRI检查报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。六、心脏换瓣术后及心脏起搏器术后（一）准入标准经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。（二）申报所需资料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。2.有瓣膜及起搏器植入手术的相关资料。七、糖尿病（伴有并发症）（一）准入标准1.符合糖尿病临床诊断标准；2.合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者、下肢（周围）血管病变、周围神经病。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的血糖检查报告单（不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单）和糖尿病并发症检查报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。八、甲状腺功能亢进或减退（一）准入标准1.甲亢或甲减的临床表现；-51- 2.甲状腺功能试验指标、达到甲亢或甲减的诊断标准。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。九、癫痫（一）准入标准有典型的癫痫发病史（全面强直一阵挛性发作、失神发作、强直发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分性、复杂部分性发作、继发全面性发作等），已在二级甲等以上医院规范使用抗癫痫药物，辅以脑电图提示痫性发作证据。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的脑电图；2.二级甲等以上医院提供的当年的门诊疾病诊断证明书或相关住院病历和相关病史资料。十、类风湿关节炎（一）准入标准1.晨僵至少一小时（≥6周）；2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）；3.掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；4.对称性关节肿（≥6周）；5.皮下结节；6.手X光片改变；7.类风湿因子阳性；确诊类风湿关节炎需具有4条（含4条）以上标准。-51- （二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。十一、重型抑郁症（一）准入标准1.以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精神运动性迟滞或激越；③精力减退或疲乏感；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退；2.社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果；3.症状及严重程度至少持续2周。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。十二、难治性强迫症（一）准入标准1.符合神经症的诊断，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③以上两项混合存在；2.强迫症状起源于患者内心，不是被外界影响或别人强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效；-51- 4.社会功能明显受损，症状至少持续3个月。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。十三、器质性精神障碍（一）准入标准1.有躯体、神经系统及实验室检查证据；2.有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：①智能损害综合征；②遗忘综合征；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；⑥情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；⑦解离（转换）综合征；⑧神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）；3.日常生活或社会功能受损；4.精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关；5.缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。十四、焦虑障碍（一）准入标准1.以缺乏明确对象或具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主要表现，或以不特定的、不可预测的反复惊恐发作为主要表现；2.-51- 发作时可表现为强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧、或失控感等情绪体验；3.社会功能受损，病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦；4.以上症状至少持续6个月。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。第二类一、恶性肿瘤的治疗（一）准入标准1.有相关的肿瘤病病史；2.有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；3.恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料：重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果报告。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。二、帕金森氏综合症（一）准入标准-51- 1.中（老）年患者，具备下述特征性症状：（1）肢体手指震颤；（2）动作缓或运动减少;（3）肌肉强直，面部表情呆板等症状；（4）姿势步态异常，行走呈“慌张步态”；2.隐袭起病，缓慢进展，逐步加重的病程，需要长期治疗；3.头颅CT或MRI检查仅作本病诊断参考。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。三、精神分裂症（一）准入标准1.临床上患者首先要符合精神分裂症的症状诊断标准，起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状；2.且症状持续至少1个月；单纯型起病缓慢，病程至少2年。若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为分裂样精神病；3.严重程度标准要求患者的自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈；4.应排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖性物质所致的精神障碍，并排除心境障碍。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。四、分裂情感障碍（一）准入标准-51- 1.只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂症症状和情感性症状同时出现或只相差几天，此时方可作出分裂情感性精神障碍的诊断；2.临床上至少一个、最好是两个分裂症的特征性症状，如果维鸣响、被控制体验、评论性幻听等；3.情感性症状可以抑郁、躁狂或混合状态，但必须是核心状态。严重程度标准应符合社会功能显著下降和自知力不全或缺乏两条；4.诊断时强调两套症状同时存在，出现和消失的时间比较接近，同时存在必须持续2周以上。若患者在不同发作中分别表现分裂症或情感性症状，则仍按每次发作的主要表现作出各自的诊断。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。五、偏执性精神病（一）准入标准1.以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；2.社会功能严重受损和自知力障碍；3.符合症状标准和严重程度标准至少已持续3个月；4.排除脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍。同时注意与精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症以及偏执性人格障碍等相鉴别。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。-51- 六、双相情感障碍（一）准入标准1.必须符合躁狂和轻躁狂发作、混合性发作及抑郁发作的症状标准；2.严重程度特点：躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使患者感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程度很低；3.病程特点：躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上。为当前发作符合躁狂（轻躁狂）或抑郁发作的诊断标准，而过去有另一临床相或混合性发作。两相常为反复交替或循环发作；4.临床诊断要依据系统的现病史及过去有关心境障碍发作史和精神检查。要注意与分裂情感性精神障碍病程中的双相表现及环性心境障碍相鉴别，同时注意与双相障碍共病的物质依赖或躯体疾病的存在。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。七、癫病所致精神障碍（一）准入标准1.有癫病史或癫病发作的依据；2.呈发作性精神障碍者，一般历时短暂，有不同程度的意识障碍，事后不能完全回忆；3.持续性精神障碍：如慢性癫病性精神病、智能障碍和人格改变等，见于发作期间；-51- 4.脑电图检查可证实癫病，但阴性结果不能排除诊断。除标准检查外，尚可用脑电图的特殊检查技术提高阳性率。必要时应作CT、MRI等其他检查，以排除继发性癫病可能；5.根据癫病的证据，其精神障碍的发生、病程与癫病相关，结合实验室检查结果可作诊断。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。八、精神发育迟滞（一）准入标准1.智力比同龄人显著低下，标准智力测评的智高<70；2.社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。可用标准的社会适应行为量表评定其水平；3.起病于18岁以前；4.部分患者有某些特殊的体态、面容、躯体疾病及神经系统体征；5.实验室检查：（1）已标化的智力测评了解IQ，目前国内常用的有：丹佛发育筛查测验（DDST）、贝利婴幼儿发展量表（BSⅡ）、格赛尔发育量表（GDS）、中国韦氏幼儿智力量表（C-WYCSI）、Peobody图片词汇测验（PPVT）等。（2）适应性量表：如儿童适应行为量表、婴儿-初中学生社会应量表等，可评定其适应能力。（3）某些病例还可进行CT、MRI、内分泌水平（如甲状腺）的测评，染色体及遗传学检查，免疫学检查，病源学检查等，对明确某些患儿的病因有帮助；-51- 6.对同时存在的其他精神病应单独列出诊断，如儿童孤独症、精神分裂症等。（二）申报所需资料近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。九、慢性肾功能衰竭（非透析期）（一）准入标准1.有长期慢性肾脏疾病的病史（肾脏损伤病史＞3个月）；2.有血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，GFR（肾小球滤过率）下降（GFR＜60ml/min），肾功能试验（肌酐清除率和血肌酐）指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院出具的肾功能化验报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。十、肝硬化（失代偿期）（一）准入标准1.符合肝硬化临床诊断标准；2.肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的（1）血常规；（2）肝功能化验报告单；（3）肝脾B超或CT和（或）胃镜检查报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。-51- 第三类一、肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗（一）准入标准经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。（二）申报所需资料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供有肝、肾或骨髓移植手术的相关资料。二、系统性红斑狼疮（一）准入标准1.经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或ds-DNA抗体阳性，可诊断系统性红斑狼疮；2、符合诊断SLE分类标准的11项中的4项或4项以上，在排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。（二）申报所需资料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供二级甲等以上医院出具的免疫系统相关检查报告。三、再生障碍性贫血（一）准入标准AA诊断标准：（1）全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；（2）一般无肝、脾肿大；（3-51- ）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。骨髓活检，可见造血组织均匀减少，脂肪组织增加，巨核细胞不见或罕见；（4）除外引起全血细胞减少的其他疾病；（5）一般抗贫血治疗无效。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的（1）血常规；（2）骨髓检查报告单；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。四、恶性肿瘤放化疗（一）准入标准1.有相关的肿瘤病病史；2.有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；3.恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料：重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果报告。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）；2.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。五、慢性白血病（一）准入标准经骨髓检查提示系慢性白血病。（二）申报所需资料-51- 1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供二级甲等以上医院出具的骨髓检查相关资料。六、血友病（一）准入标准1.有血友病的家族史；2.临床出血特点：关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，有或无活动过久、用力，创伤或手术后异常出血史，严重者可见关节畸形。口鼻粘膜出血也多见；3.实验室检查：（1）出血时间、血小板计数及PT正常；APTT重型明显延长，轻型可正常；（2）凝血因子测定异常。（血友病A：FVIII：C水平明显低下，vWF：Ag正常；血友病B：FIX抗原及活性减低或缺乏。凝血因子VIII、IX或XI因子活度降低）（二）申报所需资料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供二级甲等以上医院出具的实验室相关资料。七、地中海贫血（一）准入标准1.血液分析：MCV：小于正常值（合并溶血时MCV可正常）；2.血红蛋白电泳：提示异常；3.地中海基因检测发现基因突变（阳性率30%）。-51- 注：第3点为阳性可确定为地中海贫血；若第3点为阴性可由第1、2点异常来确定。（二）申报所需材料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供二级甲等以上医院出具的实验室相关资料。八、慢性肾功能衰竭透析治疗（一）准入标准诊断为慢性肾衰患者GFR6-10＜60ml/min，并有明显的尿毒症临床表现，经治疗不能缓解者可维持透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR10-15＜60ml/min）透析。（二）申报所需资料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供二级甲等以上医院出具的肾功能化验室检查相关资料。九、病毒性肝炎丙型慢性疾病（一）准入标准经实验室检查血清HCVRNA阳性或抗HCV阳性而无其他类型肝炎病毒的感染标志。（二）申报所需资料1.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料；2.提供二级甲等以上医院出具的实验室相关资料。-51- 附件3自贡市居民基本医疗保险第三类门诊特殊疾病药品报销范围我市居民基本医疗保险第三类门诊特殊疾病药品报销范围依据《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》等规定，制定如下病种药品报销范围。一、肝、肾移植和骨髓移植术后治疗分类药品剂型备注-51- 乙类他克莫司口服常释剂型限器官移植和工伤保险甲类环孢素口服液体剂甲类环孢素口服常释剂型甲类环孢素注射剂限器官移植、再生障碍性贫血和工伤保险乙类吗替麦考酚酯口服常释剂型限系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、器官移植和工伤保险乙类西罗莫司口服常释剂型限器官移植和工伤保险乙类西罗莫司口服液体剂限器官移植和工伤保险甲类雷公藤多苷口服常释剂型甲类硫唑嘌呤口服常释剂型乙类咪唑立宾口服常释剂型限器官移植和工伤保险甲类泼尼松口服常释剂型乙类泼尼松龙口服常释剂型乙类泼尼松龙注射剂根据川人社发〔2012〕374号文件，本品即“氢化泼尼松注射液”乙类甲泼尼龙注射液乙类甲泼尼龙口服常释剂型乙类虫草菌发酵制剂限肾功能不全、器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化乙类更昔洛韦口服常释剂型乙类更昔洛韦注射剂乙类地尔硫卓口服常释剂型乙类地尔硫卓注射剂乙类地尔硫卓缓释控释剂型乙类五酯丸（颗粒、胶囊、片）乙类恩替卡韦口服常释剂型限活动性肝炎-51- 乙类拉米夫定口服常释剂型限活动性肝炎甲类熊去氧胆酸口服常释剂型乙类阿德福韦酯口服常释剂型限活动性肝炎乙类多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型△乙类多烯磷脂酰胆碱注射剂乙类肝苏丸（颗粒、胶囊、片）乙类护肝宁丸（胶囊、片）乙类复方益肝灵胶囊（片）甲类尼群地平口服常释剂型甲类硝苯地平口服常释剂型乙类硝苯地平缓释控释剂型乙类拉西地平口服常释剂型甲类哌唑嗪口服常释剂型乙类利血平口服常释剂型乙类尼卡地平口服常释剂型乙类尼卡地平缓释控释剂型乙类可乐定口服常释剂型乙类酚苄明口服常释剂型甲类美托洛尔口服常释剂型乙类美托洛尔缓释控释剂型乙类阿罗洛尔口服常释剂型乙类卡维地洛口服常释剂型乙类比索洛尔口服常释剂型甲类卡托普利口服常释剂型乙类福辛普利口服常释剂型乙类雷米普利口服常释剂型乙类培哚普利口服常释剂型乙类西拉普利口服常释剂型甲类依那普利口服常释剂型乙类地巴唑口服常释剂型甲类吲达帕胺口服常释剂型甲类吲达帕胺缓释控释剂型乙类贝尼地平口服常释剂型乙类西尼地平口服常释剂型甲类氢氯噻嗪口服常释剂型甲类呋塞米口服常释剂型甲类复方降压片口服常释剂型甲类氨苯蝶啶口服常释剂型-51- 甲类螺内酯口服常释剂型乙类阿米洛利口服常释剂型甲类葡萄糖注射剂甲类氯化钠注射剂甲类葡萄糖氯化钠注射剂甲类维拉帕米口服常释剂型乙类维拉帕米缓释控释剂型乙类乐卡地平口服常释剂型乙类非洛地平口服常释剂型乙类非洛地平缓释控释剂型乙类氨氯地平口服常释剂型乙类L-门冬氨酸氨氯地平口服常释剂型乙类左旋氨氯地平口服常释剂型乙类乌拉地尔口服常释剂型乙类乌拉地尔缓释控释剂型乙类甲基多巴口服常释剂型甲类阿替洛尔口服常释剂型乙类肼屈嗪口服常释剂型乙类米诺地尔口服常释剂型甲类普萘洛尔口服常释剂型乙类普萘洛尔缓释控释剂型乙类拉贝洛尔口服常释剂型乙类索他洛尔口服常释剂型乙类贝那普利口服常释剂型乙类赖诺普利口服常释剂型乙类咪达普利口服常释剂型甲类复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型乙类坎地沙坦口服常释剂型限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者乙类布美他尼口服常释剂型乙类托拉塞米口服常释剂型乙类珍菊降压片乙类脉君安片△乙类复方罗布麻颗粒（片）乙类清脑降压颗粒（胶囊、片）-51- 甲类牛黄降压丸(胶囊、片）甲类松龄血脉康胶囊二、系统性红斑狼疮分类药品剂型备注甲类雷公藤多苷口服常释剂型甲类硫唑嘌呤口服常释剂型甲类环磷酰胺口服常释剂型甲类环磷酰胺注射剂甲类甲氨蝶呤注射剂甲类甲氨蝶呤口服常释剂型乙类苯丁酸氮芥口服常释剂型甲类氯喹口服常释剂型乙类羟氯喹口服常释剂型乙类利血生（利可君）口服常释剂型甲类地塞米松口服常释剂型甲类氢化可的松口服常释剂型乙类可的松口服常释剂型乙类倍他米松口服常释剂型甲类归脾丸（合剂）乙类肾炎康复片乙类益肾蠲痹丸-51- 乙类正清风痛宁胶囊（片）乙类四妙丸乙类西洛他唑口服常释剂型限慢性动脉闭塞症乙类曲安西龙口服常释剂型乙类曲安西龙注射剂甲类双嘧达莫口服常释剂型甲类维生素D2口服常释剂型乙类维生素D3口服常释剂型乙类升血小板胶囊乙类氯吡格雷口服常释剂型乙类噻氯匹定口服常释剂型乙类曲克芦丁口服常释剂型乙类曲克芦丁口服液体剂甲类泼尼松口服常释剂型乙类甲泼尼龙口服常释剂型乙类泼尼松龙口服常释剂型乙类地榆升白片甲类复方丹参颗粒（片、胶囊、滴丸）乙类风湿骨痛胶囊、颗粒、片乙类湿热痹颗粒、胶囊、片甲类雷公藤口服制剂包括雷公藤多苷片、雷公藤片、雷公藤双层片。甲类胆影葡胺注射剂甲类碘苯酯注射液甲类碘番酸口服常释剂型甲类碘化油注射液甲类硫酸钡[Ⅰ型、Ⅱ型]干混悬剂乙类碘他拉葡甲胺注射液甲类碘比醇注射液甲类碘佛醇注射液甲类碘海醇注射液甲类碘帕醇注射液甲类碘普罗胺（碘普胺）注射液甲类泛影葡胺注射液乙类碘克沙醇注射液-51- 乙类碘美普尔注射液乙类碘曲仑注射液乙类泛影酸钠注射液乙类复方泛影葡胺注射液甲类钆双胺注射液乙类钆贝葡胺注射液乙类钆喷酸葡胺注射液乙类钆特酸葡胺注射液乙类铁羧葡胺注射液乙类六氟化硫微泡注射液乙类双重造影产气颗粒颗粒剂三、再生障碍性贫血分类药品剂型备注甲类氨甲苯酸口服常释剂型乙类右旋糖酐铁口服常释剂型乙类氨基己酸口服常释剂型乙类氨甲环酸口服常释剂型乙类卡巴克络口服常释剂型甲类地塞米松口服常释剂型甲类氢化可的松口服常释剂型乙类甲泼尼龙口服常释剂型乙类可的松口服常释剂型乙类曲安西龙口服常释剂型甲类雷公藤多苷口服常释剂型甲类硫唑嘌呤口服常释剂型乙类替勃龙口服常释剂型甲类归脾丸（合剂）乙类当归补血丸（膏、口服液、颗粒、胶囊）乙类生血宁片乙类地榆升白片-51- 乙类芪参胶囊甲类葡萄糖注射剂甲类氯化钠注射剂甲类葡萄氯化钠注射剂甲类甲萘氢醌口服常释剂型乙类多糖铁复合物口服常释剂型乙类维生素K1口服常释剂型甲类环孢素口服常释剂型限器官移植、再生障碍性贫血和工伤保险甲类环孢素口服液体剂限器官移植、再生障碍性贫血和工伤保险甲类泼尼松口服常释剂型乙类倍他米松口服常释剂型乙类泼尼松龙口服常释剂型乙类利血生口服常释剂型甲类甲睾酮口服常释剂型乙类达那唑口服常释剂型乙类十一酸睾酮口服常释剂型乙类司坦唑醇口服常释剂型乙类升血小板胶囊乙类复方阿胶浆限中重度贫血乙类养阴生血合剂乙类再造生血片、胶囊-51- 四、恶性肿瘤放化疗分类药品剂型备注甲类碘[131I]化钠口服常释剂型乙类锝[99mTc]依替菲宁注射剂甲类高锝[99mTc]酸钠注射剂甲类邻碘[123/131I]马尿酸钠注射剂乙类钯[103Pd]种籽种子源乙类锝[99mTc]二巯丁二酸注射剂乙类锝[99mTc]甲氧异腈注射剂乙类锝[99mTc]聚合白蛋白注射剂乙类锝[99mTc]硫胶体注射剂乙类锝[99mTc]泮替酸盐注射剂乙类锝[99mTc]气溶胶吸入剂乙类锝[99mTc]巯替肽注射剂乙类锝[99mTc]双半胱乙酯注射剂乙类亚锡焦磷酸钠注射剂乙类锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射剂-51- 甲类碘[123/131I]化钠注射剂乙类锝[99mTc]亚乙双半胱氨酸注射剂乙类锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐注射剂乙类锝[99mTc]右旋糖酐注射剂乙类锝[99mTc]植酸盐注射剂乙类碘[125I]种籽种子源乙类氟[18F]脱氧葡萄糖注射剂乙类镓[67Ga]枸橼酸盐注射剂乙类间碘[123/131I]苄胍注射剂乙类胶体磷[32P]酸铬注射剂乙类氯化亚铊[201Tl]注射剂乙类钐[153Sm]来昔决南注射液乙类锶[89Sr]二氯化锶注射剂乙类碳[14C]尿素口服常释剂型甲类阿霉素注射剂甲类白消安口服常释剂型甲类丙卡巴肼口服常释剂型甲类氮芥注射剂甲类环磷酰胺口服常释剂型甲类环磷酰胺注射剂甲类卡铂注射剂甲类柔红霉素注射剂甲类塞替派注射剂甲类顺铂注射剂甲类丝裂霉素注射剂甲类司莫司汀口服常释剂型乙类阿柔比星注射剂乙类安吖啶注射剂乙类奥沙利铂注射剂乙类白消安注射剂限二线用药乙类福莫司汀注射剂限二线用药乙类尼莫司汀注射剂限二线用药甲类替加氟口服常释剂型乙类达卡巴嗪注射剂乙类氟达拉滨注射剂限三级综合、肿瘤专科医院二线用药乙类吉西他滨注射剂-51- 乙类卡莫氟口服常释剂型乙类卡培他滨口服常释剂型乙类硫鸟嘌呤口服常释剂型乙类米托蒽醌注射剂乙类巯嘌呤口服常释剂型乙类脱氧氟尿苷口服常释剂型乙类替加氟注射剂乙类苯丁酸氮芥口服常释剂型乙类吡柔比星注射剂乙类表柔比星注射剂乙类氮甲口服常释剂型乙类甲异靛口服常释剂型乙类卡莫司汀注射剂乙类六甲蜜胺口服常释剂型乙类洛莫司汀口服常释剂型乙类美法仑口服常释剂型乙类硝卡芥注射剂乙类异环磷酰胺注射剂甲类阿糖胞苷注射剂甲类氟尿嘧啶口服常释剂型甲类氟尿嘧啶注射剂甲类甲氨蝶呤口服常释剂型甲类甲氨蝶呤注射剂甲类羟基脲口服常释剂型乙类依托泊苷口服常释剂型乙类紫杉醇注射剂乙类氟他胺口服常释剂型甲类他莫昔芬口服常释剂型甲类氨鲁米特口服常释剂型乙类比卡鲁胺口服常释剂型乙类美司钠注射剂乙类昂丹司琼口服常释剂型乙类格拉司琼口服常释剂型乙类亚叶酸钙口服常释剂型乙类维A酸口服常释剂型乙类雷洛昔芬口服常释剂型乙类氯米芬口服常释剂型乙类替加氟栓剂甲类放线菌素D注射剂-51- 甲类平阳霉素注射剂甲类羟喜树碱注射剂乙类拓扑替康注射剂乙类伊立替康注射剂限三级综合、肿瘤专科医院二线用药甲类长春新碱注射剂甲类高三尖杉酯碱注射剂甲类依托泊苷注射剂乙类长春地辛注射剂乙类长春碱注射剂限二线用药乙类长春瑞宾注射剂乙类多西他赛注射剂限二线用药乙类三尖杉酯碱注射剂乙类替尼泊苷注射剂限二线用药乙类紫杉醇脂质体注射剂限二线用药甲类门冬酰胺酶(L-门冬酰胺酶)注射剂乙类托瑞米芬口服常释剂型乙类阿那曲唑口服常释剂型乙类来曲唑口服常释剂型乙类依西美坦口服常释剂型乙类亚叶酸钙注射剂乙类亚砷酸注射剂乙类昂丹司琼注射剂限二线用药乙类格拉司琼注射剂限二线用药乙类托烷司琼注射剂限二线用药乙类替吉奥口服常释剂型乙类雌莫司汀口服常释剂型乙类右丙亚胺注射剂限使用阿霉素治疗后出现心脏损害患者和工伤保险乙类艾迪注射液限中晚期癌症甲类华蟾素注射液限癌症疼痛乙类参莲胶囊限中晚期癌症乙类得力生注射液限肝癌乙类肝复乐胶囊（片）限肝癌乙类金龙胶囊限肝癌甲类平消胶囊（片）限肝癌乙类紫龙金片限肺癌-51- 乙类槐耳颗粒限肝癌乙类复方皂矾丸限中晚期肿瘤乙类兹丹胶囊限肝癌乙类消癌平注射液限中晚期肿瘤乙类康艾注射液限中晚期肿瘤乙类康力欣胶囊限中晚期肿瘤乙类安多霖胶囊乙类参芪扶正注射液甲类诺迪康（藏药）乙类回生口服液乙类威麦宁胶囊限中晚期肿瘤甲类雷公藤多苷口服常释剂型乙类乌苯美司口服常释剂型乙类甘露聚糖肽注射剂甲类硫唑嘌呤口服常释剂型乙类甘露聚糖肽口服常释剂型乙类重组人白介素－2注射剂限肾细胞癌、黑色素瘤乙类猪苓多糖注射液限恶性肿瘤免疫功能低下乙类复方斑蝥胶囊限消化系统肿瘤乙类复方红豆杉胶囊限中晚期肿瘤乙类复方苦参注射液限中晚期肿瘤乙类华蟾素片限癌症疼痛乙类康莱特软胶囊限中晚期癌症乙类康莱特注射液限中晚期肺癌乙类消癌平片限中晚期肿瘤乙类生血宝颗粒限恶性肿瘤放化疗血象指标低下乙类贞芪扶正胶囊（颗粒）限恶性肿瘤放化疗血象指标低下乙类螺旋藻胶囊（片）限恶性肿瘤放化疗血象指标低下乙类α-干扰素注射剂◇-51- ；限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月。乙类胸腺五肽注射剂限恶性肿瘤患者辅助治疗乙类安替可胶囊限食管癌乙类胸腺肽α1注射剂限恶性肿瘤、严重感染、重症乙肝及严重免疫功能低下的患者乙类健脾益肾颗粒限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下乙类鸦胆子油口服乳液限中晚期肿瘤乙类鸦胆子油乳注射液限中晚期肿瘤乙类黄芪注射液限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下、病毒性心肌炎、心功不全的患者甲类肌苷注射剂乙类利血生（利可君）口服常释剂型乙类[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制及工伤保险乙类[重组]人粒细胞集落刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制及工伤保险甲类芬太尼注射剂甲类吗啡口服常释剂型乙类四氢帕马丁口服常释剂型乙类草乌甲素口服常释剂型乙类舒芬太尼注射剂乙类罗通定注射剂乙类美沙酮注射剂乙类美沙酮口服常释剂型乙类美沙酮口服液体剂乙类曲马多注射剂乙类曲马多口服常释剂型乙类曲马多缓释控释剂型乙类曲马多口服液体剂乙类吗啡缓释控释剂型甲类吗啡注射剂甲类哌替啶注射剂-51- 乙类布桂嗪口服常释剂型乙类布桂嗪注射剂乙类对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)口服常释剂型乙类双氢可待因口服常释剂型乙类双氢可待因缓释控释剂型乙类对乙酰氨基酚双氢可待因口服常释剂型乙类洛芬待因(布洛芬可待因)口服常释剂型乙类洛芬待因(布洛芬可待因)缓释控释剂型乙类氨酚待因[I号,II号]口服常释剂型乙类芬太尼贴剂限癌症疼痛病人口服和注射镇痛失败者乙类戈舍瑞林缓释植入剂限前列腺癌乙类戈舍瑞林口服常释剂型限前列腺癌甲类胆影葡胺注射剂甲类碘苯酯注射液甲类碘番酸口服常释剂型甲类碘化油注射液甲类硫酸钡[Ⅰ型、Ⅱ型]干混悬剂乙类碘他拉葡甲胺注射液甲类碘比醇注射液甲类碘佛醇注射液甲类碘海醇注射液甲类碘帕醇注射液甲类碘普罗胺（碘普胺）注射液甲类泛影葡胺注射液乙类碘克沙醇注射液乙类碘美普尔注射液乙类碘曲仑注射液乙类泛影酸钠注射液乙类复方泛影葡胺注射液甲类钆双胺注射液乙类钆贝葡胺注射液乙类钆喷酸葡胺注射液乙类钆特酸葡胺注射液-51- 乙类铁羧葡胺注射液乙类六氟化硫微泡注射液乙类双重造影产气颗粒颗粒剂甲类5%葡萄糖注射液甲类0.9%氯化钠注射液甲类葡萄糖氯化钠注射液乙类奈达铂注射剂限二线用药乙类替莫唑胺口服常释剂型限二线用药五、慢性白血病分类药品剂型备注甲类碘[131I]化钠口服常释剂型乙类锝[99mTc]依替菲宁注射剂甲类高锝[99mTc]酸钠注射剂甲类邻碘[123/131I]马尿酸钠注射剂乙类钯[103Pd]种籽种子源乙类锝[99mTc]二巯丁二酸注射剂乙类锝[99mTc]甲氧异腈注射剂乙类锝[99mTc]聚合白蛋白注射剂乙类锝[99mTc]硫胶体注射剂乙类锝[99mTc]泮替酸盐注射剂乙类锝[99mTc]气溶胶吸入剂乙类锝[99mTc]巯替肽注射剂乙类锝[99mTc]双半胱乙酯注射剂乙类亚锡焦磷酸钠注射剂乙类锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射剂甲类碘[123/131I]化钠注射剂乙类注射剂-51- 锝[99mTc]亚乙双半胱氨酸乙类锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐注射剂乙类锝[99mTc]右旋糖酐注射剂乙类锝[99mTc]植酸盐注射剂乙类碘[125I]种籽种子源乙类氟[18F]脱氧葡萄糖注射剂乙类镓[67Ga]枸橼酸盐注射剂乙类间碘[123/131I]苄胍注射剂乙类胶体磷[32P]酸铬注射剂乙类氯化亚铊[201Tl]注射剂乙类钐[153Sm]来昔决南注射液乙类锶[89Sr]二氯化锶注射剂乙类碳[14C]尿素口服常释剂型甲类阿霉素注射剂甲类白消安口服常释剂型甲类丙卡巴肼口服常释剂型甲类氮芥注射剂甲类环磷酰胺口服常释剂型甲类环磷酰胺注射剂甲类卡铂注射剂甲类柔红霉素注射剂甲类塞替派注射剂甲类顺铂注射剂甲类丝裂霉素注射剂甲类司莫司汀口服常释剂型乙类阿柔比星注射剂乙类安吖啶注射剂乙类奥沙利铂注射剂乙类白消安注射剂限二线用药乙类福莫司汀注射剂限二线用药乙类尼莫司汀注射剂限二线用药甲类替加氟口服常释剂型乙类达卡巴嗪注射剂乙类右丙亚胺注射剂限使用阿霉素治疗后出现心脏损害患者和工伤保险乙类吉西他滨注射剂乙类卡莫氟口服常释剂型-51- 乙类卡培他滨口服常释剂型乙类硫鸟嘌呤口服常释剂型乙类米托蒽醌注射剂乙类巯嘌呤口服常释剂型乙类脱氧氟尿苷口服常释剂型乙类替加氟注射剂乙类苯丁酸氮芥口服常释剂型乙类吡柔比星注射剂乙类表柔比星注射剂乙类氮甲口服常释剂型乙类甲异靛口服常释剂型乙类卡莫司汀注射剂乙类六甲蜜胺口服常释剂型乙类洛莫司汀口服常释剂型乙类美法仑口服常释剂型乙类硝卡芥注射剂乙类异环磷酰胺注射剂甲类阿糖胞苷注射剂甲类氟尿嘧啶口服常释剂型甲类氟尿嘧啶注射剂甲类甲氨蝶呤口服常释剂型甲类甲氨蝶呤注射剂甲类羟基脲口服常释剂型乙类依托泊苷口服常释剂型乙类紫杉醇注射剂乙类氟他胺口服常释剂型甲类他莫昔芬口服常释剂型甲类氨鲁米特口服常释剂型乙类比卡鲁胺口服常释剂型乙类美司钠注射剂乙类昂丹司琼口服常释剂型乙类格拉司琼口服常释剂型乙类亚叶酸钙口服常释剂型乙类维A酸口服常释剂型乙类雌莫司汀口服常释剂型乙类替加氟栓剂甲类放线菌素D注射剂甲类平阳霉素注射剂甲类羟喜树碱注射剂-51- 乙类拓扑替康注射剂乙类雷洛昔芬口服常释剂型乙类氯米芬口服常释剂型甲类长春新碱注射剂甲类高三尖杉酯碱注射剂甲类依托泊苷注射剂乙类长春地辛注射剂乙类长春碱注射剂限二线用药乙类长春瑞宾注射剂乙类多西他赛注射剂限二线用药乙类三尖杉酯碱注射剂乙类替尼泊苷注射剂限二线用药乙类紫杉醇脂质体注射剂限二线用药甲类门冬酰胺酶(L-门冬酰胺酶)注射剂乙类托瑞米芬口服常释剂型乙类阿那曲唑口服常释剂型乙类来曲唑口服常释剂型乙类依西美坦口服常释剂型乙类亚叶酸钙注射剂乙类亚砷酸注射剂乙类昂丹司琼注射剂限二线用药乙类格拉司琼注射剂限二线用药乙类托烷司琼注射剂限二线用药乙类替吉奥口服常释剂型乙类安多霖胶囊乙类乌苯美司口服常释剂型甲类硫唑嘌呤口服常释剂型乙类甘露聚糖肽口服常释剂型乙类甘露聚糖肽注射剂甲类诺迪康（藏药）乙类回生口服液甲类雷公藤多苷口服常释剂型乙类α-干扰素注射剂◇-51- ；限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月。乙类胸腺肽α1注射剂限恶性肿瘤、严重感染、重症乙肝及严重免疫功能低下的患者乙类黄芪注射液限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下、病毒性心肌炎、心功不全的患者乙类参芪扶正注射液甲类肌苷注射剂乙类利血生（利可君）口服常释剂型乙类[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制及工伤保险乙类[重组]人粒细胞集落刺激因子注射剂限放化疗后的骨髓抑制及工伤保险甲类芬太尼注射剂甲类吗啡口服常释剂型乙类四氢帕马丁口服常释剂型乙类草乌甲素口服常释剂型乙类舒芬太尼注射剂乙类罗通定注射剂乙类美沙酮注射剂乙类美沙酮口服常释剂型乙类美沙酮口服液体剂乙类曲马多注射剂乙类曲马多口服常释剂型乙类曲马多缓释控释剂型乙类曲马多口服液体剂乙类吗啡缓释控释剂型甲类吗啡注射剂甲类哌替啶注射剂乙类布桂嗪口服常释剂型乙类布桂嗪注射剂乙类对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)口服常释剂型　乙类双氢可待因口服常释剂型乙类双氢可待因缓释控释剂型乙类对乙酰氨基酚双氢可待因口服常释剂型-51- 乙类洛芬待因(布洛芬可待因)口服常释剂型乙类洛芬待因(布洛芬可待因)缓释控释剂型乙类氨酚待因[I号,II号]口服常释剂型甲类环孢素口服常释剂型限器官移植、再生障碍性贫血和工伤保险甲类环孢素口服液体剂甲类环孢素注射剂乙类吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植和工伤保险乙类西罗莫司口服常释剂型限器官移植和工伤保险乙类西罗莫司口服液体剂乙类咪唑立宾口服常释剂型限器官移植和工伤保险乙类他克莫司口服常释剂型限器官移植和工伤保险乙类多糖铁复合物口服常释剂型甲类右旋糖酐铁注射剂乙类右旋糖酐铁口服常释剂型乙类蔗糖铁注射剂乙类叶酸注射剂甲类叶酸口服常释剂型乙类山梨醇铁注射剂甲类维生素B12注射剂甲类胆影葡胺注射剂甲类碘苯酯注射液甲类碘番酸口服常释剂型甲类碘化油注射液甲类硫酸钡〔Ⅰ型、Ⅱ型〕干混悬剂乙类碘他拉葡甲胺注射液甲类碘比醇注射液甲类碘佛醇注射液甲类碘海醇注射液甲类碘帕醇注射液甲类碘普罗胺（碘普胺）注射液甲类泛影葡胺注射液乙类碘克沙醇注射液-51- 乙类碘美普尔注射液乙类碘曲仑注射液乙类泛影酸钠注射液乙类复方泛影葡胺注射液甲类钆双胺注射液乙类钆贝葡胺注射液乙类钆喷酸葡胺注射液乙类钆特酸葡胺注射液乙类铁羧葡胺注射液乙类六氟化硫微泡注射液乙类双重造影产气颗粒颗粒剂甲类5%葡萄糖注射液甲类0.9%氯化钠注射液甲类葡萄糖氯化钠注射液乙类奈达铂注射剂限二线用药乙类替莫唑胺口服常释剂型限二线用药六、血友病甲类地塞米松口服常释剂型　甲类地塞米松注射剂　甲类泼尼松口服常释剂型　甲类氢化可的松口服常释剂型　甲类氢化可的松注射剂　乙类甲泼尼龙口服常释剂型　乙类甲泼尼龙注射剂　乙类达那唑口服常释剂型　甲类环孢素口服常释剂型口服液体剂　甲类硫唑嘌呤口服常释剂型　甲类环磷酰胺口服常释剂型　甲类环磷酰胺注射剂　甲类长春新碱注射剂　甲类氨甲苯酸口服常释剂型　甲类氨甲环酸注射剂　甲类冻干人凝血因子Ⅷ注射剂　乙类氨基己酸口服常释剂型　乙类氨基己酸注射剂　-51- 乙类重组人凝血因子Ⅷ注射剂限无人血源Ⅷ因子情况下血友病人严重出血时使用乙类酚磺乙胺注射剂乙类头蝮蛇血凝酶（巴曲酶）注射剂乙类卡巴克络（卡络磺钠）口服常释剂型乙类卡巴克络（卡络磺钠）注射剂乙类卡络磺钠氯化钠注射液注射剂甲类去甲肾上腺素注射剂七、地中海贫血分类药品剂型备注甲类叶酸口服常释剂型乙类叶酸注射剂甲类泼尼松口服常释剂型　甲类氢化可的松口服常释剂型　甲类氢化可的松注射剂　乙类甲泼尼龙口服常释剂型　乙类甲泼尼龙注射剂　乙类泼尼松龙注射剂乙类泼尼松龙口服常释剂型甲类去铁胺注射剂-51- 八、慢性肾功能衰竭透析治疗分类药品剂型备注乙类腹膜透析液注射剂乙类叶酸注射剂乙类蔗糖铁注射剂乙类复方α-酮酸口服常释剂型甲类右旋糖酐铁注射剂甲类肝素注射剂乙类低分子肝素注射剂乙类重组人促红素（CHO细胞）注射剂限肾性贫血甲类维生素B12注射剂乙类山梨醇铁注射剂乙类多糖铁复合物口服常释剂型乙类右旋糖酐铁口服常释剂型乙类虫草菌发酵制剂限肾功能不全、器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化-51- 九、病毒性肝炎丙型慢性疾病分类药品剂型备注乙类地榆升白片剂甲类利巴韦林口服常释剂型乙类α-干扰素注射剂◇限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月。-51- ────────────────────────────────自贡市人力资源和社会保障局办公室2017年4月26日印发────────────────────────────────-51-