【精品】精神科疾病诊疗规范

《【精品】精神科疾病诊疗规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍第一节　脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一般诊疗原则【病史采集】1.怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。询问病史时应避免做暗示性提示。3.要明确病人及其家人所用词汇的含义。如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。4.现病史应具有明确的时间概念。要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。5.病史应反映出影响主要症状的因素。如诱发因素、加重因素、减轻因素等。6.病史应有空间概念。如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。7.了解症状的性质对诊断很有帮助。如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。8.尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。9.应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。10.现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。11.个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。12.家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。13.采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。【神经系统检查】1.神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序。但在询问病史的同时，就应观察病人的情况，如意识、姿势、表情、步态、动作等。2.1179/149精品word 神经系统检查包括意识功能、感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏必要的项目。3.感觉功能检查时要避免暗示性提问；运动功能检查时要注意病人有无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限；反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张（如病人肌肉紧张，可与其交谈或令其非检查部位用力，以分散其注意）；疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时要特别小心，以免加重病情。4.对急诊病人，要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大、频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救。待病情稳定后再进行有针对的重点检查。5.怀疑精神障碍具有脑器质性基础时，神经系统检查应特别仔细地反复进行，并将变化情况进行动态比较。6.精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解与配合，必要时也可以根据具体情况预先使用某些镇静类药物。当患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。【辅助检查】1.神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上应根据病情需要进行合理选用。2.神经系统影像学检查包括头颅平片、脑血管造影、电子计算机断层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射型计算机断层摄影（SPECT）、正电子发射型计算机断层摄影（PECT）等，可以提供神经系统形态或／和功能（如局部脑血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，对颅脑外伤、脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等的诊断具有重要价值。3.脑生物电检测包括脑电图（EEG）、脑电地形图（BEAM）、脑诱发电位（BEP）、脑磁图（MEG）、肌电图等，可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图检查可以为癫痫的诊断提供重要信息。4.经颅多普勒超声（TCD）检查能无创性地穿透颅骨，直接获得颅内动脉，包括颅底Willis环的血流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的应用价值。5.脑脊液常规检查、生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成成分的变化，能为诊断中枢神经系统感染等提供重要的依据。6对辅助检查结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。【临床表现】临床上，脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床症状体征外，精神障碍主要表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、人格改变等。1.智能障碍：（1）至少有下列症状之一：1179/149精品word 1）抽象概括能力明显减退，如难以解释成语、谚语，使用的词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征等；2）判断能力明显减退，对于同类事物之间的差异不能作出正确判断；3）轻度认知障碍。（2）社会适应能力降低：1）轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活能力；2）中度：除进食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人帮助；3）重度：个人生活完全不能自理。（3）以上表现不仅见于意识障碍期。（4）病程持续至少4个月。2.遗忘综合征：（1）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间记忆无障碍。（2）无意识和智能的普遍障碍。（3）症状至少持续1个月。3.意识障碍：（1）感觉迟钝，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度下降，对周围环境认知模糊。（2）注意转移、集中和持久的能力减退。（3）定向障碍，可为时间、地点和人物、或自我定向障碍。（4）至少有下列症状之一：1）错觉或幻觉；2）理解困难或错误；3）言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题；4）精神运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征；5）睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；6）瞬间记忆障碍，回忆困难。（5）起病急。症状在一天内可有波动，缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。4.人格改变：（1）以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现，至少有下述情况之一：1）情绪不稳，心境由正常可突然转变为抑郁、或焦虑、或易激惹；2）反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称；3）明显的情感淡漠，对周围事物不关心；4）社会性判断明显受损，如性行为轻率、行为不顾后果；5）偏执、多疑。（2）病程至少持续两个月。（3）年龄已满18岁。说明：年龄未满181179/149精品word 岁，符合上述第一、二条标准者，诊断为品行改变。5.精神病症状：（1）至少有下列表现之一：1）妄想；2）持久或反复出现的幻觉或错觉；3）紧张症性兴奋或抑制症状；（2）现实检验能力严重受损，自知力不完整。（3）以上症状并非由意识障碍和智能障碍所引起。（4）上述表现至少持续一周。6.情感（心境）障碍：（1）有下述表现之一：1）情绪明显低落，达到抑郁发作的诊断标准；2）情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准；3）上述症状的混合形式。4）社会功能明显降低。（2）上述表现至少持续一周。7.神经症样症状：（1）以下情况之一为主要表现：1）神经衰弱样症状；2）癔症样症状；3）疑病症状；4）强迫症状；5）其他神经症性症状。（2）病程至少一个月。【诊断】1.从病史、体格检查（包括神经系统检查）、实验室和其他辅助检查，可以找到脑器质性疾病的证据。2.精神障碍主要表现为：智能障碍、遗忘综合征、意识障碍、人格改变、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、以上症状的混合状态和不典型表现。3.精神障碍的发生和病理与脑器质性疾病相关。4.严重程度至少符合下述之一：现实检验能力减退；社会功能减退。【治疗原则】1.对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排除神经系统疾病。2.对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以免贻误病情。同时，应密切观察病情，及时安排相关辅助检查，尽快明确诊断。3.脑部原发疾病急性期，或病情危重，或处于症状恶化阶段者，应以脑部原发疾病的治疗为主。4.精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受能力，以短期、速效、小量为原则。同时，应积极治疗原发的神经系统疾病。1179/149精品word 阿尔茨海默病【病史采集】1.应注意患者的发病年龄。本病40岁以前发病者罕见，60岁以后发病频率增高。65岁以前发病者较多，为老年前期型；65岁或以后发病者，为老年型。老年前期型有较为明显的家族聚集趋势。2.起病隐袭，早期症状多为近记忆障碍。典型临床表现为痴呆，特点是缓慢发生，进行性加重，或虽可暂时停顿，但病情不可逆。患者对痴呆和记忆障碍缺乏足够的自知力，也缺乏相应的情感反应，甚至情感欣快。可有人格改变、片断的幻觉妄想、睡眠障碍及行为异常等。3.应注意询问是否有阿尔病家族史。若有家族史，则为家族性阿尔病；若没有家族史，则应考虑非家族性阿尔病。有研究表明，两者在病因学、临床现象学方面存在一定的差异。4.应注意有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。如同时合并血管性痴呆，应诊断为阿尔病混合型。【体格检查】1.早期神经系统检查多无阳性发现。2.疾病进展到一定阶段，可有某些神经系统软体征，严重时出现失语、失认、失写、失读、失用及肌张力异常、肢体运动障碍、病理反射等，晚期可出现大小便失禁、谵妄或精神错乱状态及癫痫样发作。3.体格检查时应注意其他躯体疾病，如脑血管疾病、高血压、糖尿病等，对晚期患者，检查时还应注意有无其他躯体继发疾病，如褥疮、肺部感染、营养不良、骨折等。【辅助检查】1.对阿尔采木氏病，目前尚无特殊的辅助检查手段。需要进行哪些辅助检查，主要由临床医生根据诊断和治疗的要求作出判断。2.阿尔采木氏病患者脑电图上主要表现为α节律减少甚至完全消失，病情发展可出现弥漫性慢波。颅脑CT检查可见有弥漫性脑萎缩。Hachinski缺血指数常低于4分。脑脊液检查常无特殊异常发现。神经心理学检查提示记忆、智能障碍。【诊断与鉴别诊断】1.目前，诊断阿尔病尚无特殊方法。2.诊断的主要依据是病史和临床表现。即：缓慢发生、进行性加重的痴呆症状，以及患者对痴呆和记忆障碍所表现出来的漠不关心的态度，而脑电图、颅脑CT、脑脊液检查等多无特殊阳性发现。3.本病需要与血管性痴呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆状核变性、亨廷顿氏病、Creutzfeldt－Jacob氏病、麻痹性痴呆、慢性酒中毒、正常压力脑积水等脑器质性疾病相鉴别，也要与老年良性健忘症、抑郁症及心因性假性痴呆相鉴别。【治疗原则】1.1179/149精品word 一般治疗：包括注意病人的饮食、营养、睡眠，保持室内空气新鲜，维持水、电解质及酸碱平衡，预防褥疮及各种感染，尤其是呼吸系统、泌尿系统感染。2.对症治疗：主要是针对其他躯体合并症及继发疾病（如高血压、心脏病、维生素缺乏症等）的治疗，也包括对幻觉妄想、睡眠障碍等精神症状的对症治疗，注意具有中枢抗胆碱作用的所有药物均有可能恶化痴呆症状，一般情况下应予禁用，必要时以短时、小量为原则谨慎使用。3.改善认知功能：可使用脑血管扩张剂（如尼莫地平、海得琴、喜得镇、培磊能等）、乙酰胆碱酯酶抑制剂（如石杉碱甲、四氢氨基丫啶等，另有报道认为加兰他敏也有疗效）及其他脑代谢活性药物（脑复康、脑复新、舒血宁、银可络、脑活素等）。4.其他：如智力游戏、物理治疗、娱乐治疗、生活技能训练等。脑血管病所致精神障碍脑血管病是指在血管壁病变的基础上，加上血液成分或/和血液动力学变化，所造成的脑缺血或出血性疾病。由于脑血管病变影响脑部血液的正常供应，所以脑血管病常常伴有各种形式的精神障碍。【病史采集】1.许多躯体疾病如高血压病、动脉硬化、糖尿病、慢性肾脏疾病等均可以引起脑血管壁病变，导致脑部血液循环障碍，出现精神症状。因而，询问病史时应注意这类疾病的既往史。2.脑血管病所致精神障碍临床表现形式多种多样，主要包括：脑衰弱综合征、焦虑障碍、抑郁障碍、记忆障碍、智能障碍、精神病状态、人格障碍、意识障碍等。3.精神症状的主要特点是：在脑血管病变的过程中逐渐出现，病情发展缓慢，且随着侧支循环的建立症状可有阶段性缓解，时轻时重，有明显的波动性，在总的趋势是逐渐加重。病程可较长，但虽然长期患病，患者人格可保持基本完整，自知力受损者也较少，即或受损，大多也较轻。4.精神症状出现在原发脑血管疾病之后，且常随原发脑血管疾病病情的变化而出现波动。【体格检查】1.常有神经系统症状体征。多数病人有头痛、头昏、耳鸣、肢体麻木、眩晕发作等神经系统症状。2.在原发脑血管疾病进展过程中，可出现神经系统受损的体征，具体表现可因病变部位不同而有差异。疾病早期可有轻微、不恒定的神经病理体征，以后可有反复短暂脑缺血发作，病情发展可出现面肌不对称，伸舌偏离中线，肢体震颤及感觉异常，肌张力异常，腱反射不对称，多种病理反射。3.卒中发作后可有偏瘫、失语、共济运动障碍、植物神经系统功能障碍等临床表现。4.不少病人出现各种类型的癫痫发作。5.眼底检查多有视网膜动脉硬化性血管病的证据。【辅助检查】1179/149精品word 1.脑CT检查可见多发性梗塞灶及弥漫性脑萎缩。2.血液检查常有高脂血症，血清胆固醇及β脂蛋白增高。3.脑血流图检查可有阳性发现。4.脑脊液检查多无明显异常。5.Hachinski缺血指数常高于7分。【诊断与鉴别诊断】1.有明确的原发脑血管疾病病史。2.病史、神经系统检查及辅助检查结果提示，有肯定的神经系统损害的证据。3.精神症状可表现为：脑衰弱综合征、焦虑障碍、抑郁障碍、记忆障碍、智能障碍、精神病状态、人格障碍、意识障碍等。4.精神障碍的发生和病程与脑血管疾病相关，这主要表现在：精神障碍发生在脑血管病变之后，精神症状随脑部血液循环障碍的改善或恶化而波动。【治疗原则】脑血管病所致精神障碍的治疗原则是：改善脑部血液循环，预防脑梗塞，促进大脑代谢，以缓解神经精神症状。1.大脑代谢调节药物：可使用喜得镇、脑复康、脑复新、都可喜、石杉碱甲、弟哥静、氯酯醒等药物。2.脑循环改善药物：如脑益嗪、适脑脉－30、西比灵、川芎嗪、丹参、地巴唑、小剂量阿斯匹林、低分子右旋糖酐等。3.精神药物：根据具体的精神症状可选用抗焦虑剂、抗抑郁剂、抗精神病药等。精神药物的使用应注意遵循以下原则：用药剂量宜小，加量速度宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。4.其它：饮食疗法、运动疗法、理体疗法、中医中药治疗、心理治疗等。病毒性脑炎所致精神障碍颅内感染伴发精神障碍是由病毒、细菌或其他病原微生物直接侵犯脑组织引起的精神障碍。常见的有各种病毒性脑炎所致精神障碍，结核性脑膜炎所致精神障碍，麻痹性痴呆等。其中，病毒性脑炎所致精神障碍是最常见的类型。【病史采集】1.病毒性脑炎常常以急性或亚急性起病，大多在两周左右的时间内症状达到高峰。2.在弥漫性脑损害症状体征出现之前，部分病例有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛、轻中度发热、咽喉疼痛、鼻塞流涕或恶心、厌食、呕吐、腹泻等。因而，询问病史时，应注意了解这些前驱症状。3.精神症状的出现率可高达80％以上，可出现在疾病的各个阶段，甚至构成本病的主要临床相。这些症状主要包括：意识障碍、精神分裂样症状、智能障碍、记忆障碍，疾病恢复阶段可出现脑衰弱综合征。4.本病平均死亡率可达301179/149精品word ％，但多数病例预后较好，后遗症状轻微。少数患者可遗留脑衰弱综合征、智能障碍、运动及言语障碍、抽搐发作、行为及人格改变，持续数月至数年不等。【体格检查】1.神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接前驱症状出现。2.颅神经损害常常表现为中枢性面瘫、视乳头水肿，患者出现鼻唇沟不对称，张口或伸舌时出现偏斜。3.相当部分的患者以癫痫发作起病，其中尤以大发作多见，其次是局灶性发作和肌阵挛性发作。4.肌张力增高、腱反射异常、病理反射、各种不自主运动也较为常见。5.常有轻至中度脑膜刺激征，病人表现颈部抵抗感、克尼格氏征阳性。6.植物神经功能障碍明显，患者表现有汗多、唾液分泌增多、颜面潮红、面部油脂分泌增多、心率增快等。其中，出汗增多被认为是本病的特征性表现之一，提示下丘脑受损，病情较重。7.排便机能障碍引起大小便失禁也相当突出。【辅助检查】1.若怀疑病毒性脑炎，除非存在禁忌证，应作腰穿取脑脊液进行常规、生化及某些特殊项目的检查。脑脊液检查可发现白细胞增高，分类以淋巴细胞为主；蛋白轻至中度增高；糖及氯化物正常。这些结果对本病的诊断具有重要价值。2.血清或脑脊液中可能检测出导致脑炎的病毒抗体，有条件者，可行病毒分离。3.脑电图异常率很高，主要为弥漫性高波幅慢波，也可在弥漫性异常的基础上出现局灶性改变加重，有时出现棘波、尖波或棘慢综合波等。但这些改变缺乏特异性。4.脑CT检查脑实质内可见弥漫性多发性边界不清的灶，但多无特异性。【诊断与鉴别诊断】诊断的主要依据如下：1.急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史；2.在运动性兴奋或运动性抑制的同时，有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深；3.精神症状及神经系统症状体征，特别是肌张力增高等锥体外系体症、多汗、小便失禁等症状的出现。4.脑脊液压力、白细胞及蛋白轻度增高或正常。5.脑电图有弥漫性异常。排除以下疾病：精神分裂症青春型、紧张型、妄想型、心因性精神障碍、癔症、化脓性、结核性脑膜炎，颅内占位性病变，钩端螺旋体脑动脉炎及其他各种急性感染中毒性脑病等。【治疗原则】病毒性脑炎所致精神障碍应以病因治疗为主，在此基础上进行对症治疗。1179/149精品word 1.一般支持治疗：应鼓励病人进食或鼻饲高质量蛋白质食物，应补充足够的补充维生素C及B族维生素，及时纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防治褥疮及肺部、泌尿系统感染。2.抗病毒治疗：可试用抗病毒药物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、无环鸟苷及金刚烷胺、吗啉胍、大蒜素、板蓝根等。3.使用肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素具有减轻炎症，抑制自身免疫反应，维持血脑屏障的完整性，稳定溶酶体膜，不使细胞自溶和坏死，以及降低毛细血管的通透性，减轻脑水肿，降低颅内压等作用。因而，使用激素不仅能缓解全身中毒症状，而且更重要的是能减轻神经组织的损害。常用的皮质类固醇如地塞米松，每天可用5到10毫克（急性期或病情严重者每天可用至30毫克），静脉点滴，每天一次，7～10天后减量，切忌不可突然停药。症状改善后，可改为口服强的松，每次10毫克，每天3次，一个疗程1到2个月。使用激素时应注意禁忌证及副作用，继发细菌感染时可适当加用抗生素。4.神经细胞活化剂的应用：如胞二磷胆碱500到1000毫克加入5%的葡萄糖溶液中静脉滴注，每天一次。同时，还可辅以ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷、脑活素等。5.对症治疗：高热者可采用物理降温，颅内压增高者可使用高渗性脱水剂如甘露醇，每次125毫升，静脉快速滴注，每天3到4次。必要时也可肌肉或静脉注射速尿，每次20到40毫克，每天2到4次。抽搐者应予以脱水、止痉、激素，必要时进行人工冬眠治疗。精神症状明显者，可给予小剂量抗精神病药物。6.其他：中医中药治疗，高压氧治疗等。慢性期及后遗症期应进行特殊教育、劳动训练和功能锻炼，以促进康复。颅脑创伤所致精神障碍颅脑创伤所致精神障碍是由于各种外力损害大脑功能或/和结构而出现的精神障碍。【病史采集】1.有明确的颅脑外伤史，即头部直接遭受外力打击。2.颅脑创伤所致的急性精神障碍包括：(1)脑震荡综合征；(2)外伤性昏迷；(3)外伤性谵妄；(4)外伤性遗忘－虚构综合征等。3.颅脑创伤所致的慢性精神障碍包括：(1)脑震荡后综合征；(2)脑外伤后人格改变；(3)脑外伤性痴呆；(4)脑外伤性癫痫；(5)脑外伤性精神病等。1179/149精品word 4．收集病史时，应重点询问外力的性质，作用的方式、时间，受力部位、范围，外伤后有无呕吐及意识障碍。5．应注意了解呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、骨关节系统等情况，以便及时发现合并损伤。【体格检查】对疑为颅脑创伤所致急性精神障碍的患者，体格检查时应重点注意神经系统损害的表现，尤其注意生命体征包括意识状态、体温、血压、呼吸、脉搏，还要注意观察头痛与呕吐情况包括呕吐物的性状、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动情况，警惕脑疝形成而危及生命。此外，应特别注意复合损伤（如合并肝、肾、肺等）的可能，不要漏诊。对疑为颅脑创伤所致慢性精神障碍的患者，体格检查时既要注意神经系统损害遗留的表现，又要仔细检查远近记忆、智能以及知觉、思维、情感反应等，还要注意了解患者的社会功能状态。【辅助检查】急性期根据病情需要可作脑超声检查、脑电图检查、颅脑X线检查、脑CT检查、磁共振检查；后遗症期还可作多种神经心理测验，如记忆测验、智力测验等。【诊断与鉴别诊断】根据外伤史、神经精神症状及辅助检查结果，诊断多无特殊困难。但需要注意的是，脑外伤可以诱发其他精神疾病如精神分裂症、情感性精神障碍等，也可以作为一种刺激因素，引起急性心因性精神障碍。另外，某些特殊心理状态（如赔偿心理等）也会影响神经精神症状的表现形式。这些情况均需要进行明确区分。【治疗原则】1．严重颅脑外伤急性期治疗以外科治疗为主，烦燥不安突出时，可适当给予抗焦虑药物。2．急性期过后，可根据病情需要选用大脑代谢调节药物如喜得镇、脑复康、脑复新、都可喜、石杉碱甲等，也可试用脑循环改善药物，如脑益嗪、适脑脉－30、川芎嗪、丹参、地巴唑等。精神症状明显时，考根据具体症状分别选用抗焦虑剂、抗抑郁剂、抗精神病药等。由于脑部存在器质性损害，对精神药物比较敏感，因而用药剂量宜小，加量速度宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。3．其他：饮食疗法、运动疗法、理体疗法、中医中药治疗、心理治疗等。颅内肿瘤所致精神障碍颅内肿瘤包括原发于颅内各种组织的肿瘤和继发于躯体其他部位的转移瘤两类。统计发现，颅内肿瘤约有20～40％出现精神症状。【病史采集】1.颅内肿瘤的临床表现与肿瘤所在的部位、瘤体增大的速度等有密切关系，但大多起病缓慢，病情逐渐加重。2.1179/149精品word 颅内肿瘤的躯体症状主要表现为头痛、呕吐和视乳头水肿，部分病人可以表现为眩晕、猝倒、复视及抽搐发作等。精神症状包括意识模糊、遗忘综合征、痴呆、幻觉妄想状态、抑郁状态、人格改变、脑衰弱症状群等。此外，罹患脑肿瘤和接受治疗等可以作为精神刺激因素，从而在心因基础上出现各种精神症状。3.询问病史时，应注意收集原发肿瘤的资料，尤其应注意肺部、生殖系统、泌尿系统、消化系统等部位发生的肿瘤。【体格检查】根据肿瘤所侵犯部位与范围等方面的不同，可有不同的神经系统阳性体征。间脑肿瘤多伴有睡眠障碍、摄食障碍、内分泌紊乱及性欲、体重变化。【辅助检查】对疑有颅内占位性病变者，除应作详细的神经系统检查外，应根据情况及时进行脑CT或磁共振检查，以尽快明确诊断。颅内肿瘤的脑电图有无异常与肿瘤所在的部位、与头皮之间的距离、生长的速度等有密切关系，表现形式改变往往为局限性、非对称性异常。但脑电图正常，但不能排除颅内肿瘤的可能。腰椎穿刺在颅内高压情况下进行有可能引起脑疝而危及生命，因此不能作为常规检查。如已有证据显示为脑瘤所致的颅内高压，腰穿应列为禁忌证。若有必要，也可进行脑血管造影、气脑造影、放射性同位素扫描等检查，但这些检查因为属于创伤性检查，故不宜列为常规项目。若怀疑为颅内转移瘤，应注意寻找原发部位，可根据需要进行胸部Ｘ光检查，支气管、消化道、泌尿系等造影检查。【诊断与鉴别诊断】颅内肿瘤所致精神障碍诊断的主要依据是：1.颅内高压的征象：即头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿。2.局灶性神经系统损害的症状体征：如癫痫发作、肢体瘫痪、视力下降等。3.放射影像学检查阳性发现。4.精神症状在诊断颅内肿瘤时价值非常有限，只能作为参考。5.诊断颅内肿瘤首先需要排除其他脑器质性疾病尤其是颅内占位性病变，如脑内脓肿、脑囊虫病等脑寄生虫病，也应注意与功能性精神障碍如精神分裂症、抑郁症、癔症等相鉴别。此外，还应注意与老年前期或老年期痴呆鉴别。6.若怀疑为颅内转移瘤，应注意寻找原发部位。【治疗原则】颅内肿瘤的治疗以手术治疗为主，术后可配合放射治疗、化学治疗。精神症状突出时可适量使用抗焦虑剂、抗抑郁剂或抗精神病药，但剂量不宜过大，因为脑器质性疾病患者对精神药物的耐受性较低。癫痫性精神障碍【病史采集】1179/149精品word 1.癫痫是一种慢性发作性神经系统疾病，临床表现具有发作性、突然性、短暂性和反复性等特点，长期反复发作，常常可以伴发各种精神症状。因而，癫痫性精神障碍的诊断必须以癫痫的诊断为基础。2.癫痫的表现形式多种多样，可以是部分性发作，也可以是全身性发作（如大发作、失神发作、强直性发作、阵孪性发作等）。3.精神障碍大多在癫痫反复多次发作之后出现，主要表现为：精神运动性发作，自动症，朦胧状态，漫游症，癫痫性慢性妄想状态，癫痫性记忆障碍，癫痫性智能障碍，癫痫性人格障碍等。4.临床症状的特点是发作性病程，突然发生，骤然结束，持续时间短暂。5.应根据具体情况，了解母亲怀孕期间健康情况与服药问题，出生时是否难产，有无宫内窒息史，婴幼儿时期患病与生长发育情况，有无高热惊厥史，以及既往有无各种颅内感染、外伤、脑血管疾病、中毒等病史。【体格检查】若为原发性癫痫，临床上多无特殊阳性体征；若为继发性癫痫，则常有原发疾病的临床表现。精神检查常有短暂意识障碍、记忆障碍、精神自动症、精神病性症状，长期反复发作可导致人格改变、智能障碍等。精神检查时往往有相应的阳性发现。【辅助检查】1.脑电图检查对癫痫的诊断具有重要的参考价值。但脑电图检查结果正常，并不能排除癫痫性精神障碍的可能。必要时可作24小时动态脑电图。脑电图异常主要表现为：大发作表现为两侧同步性、对称性阵发高波幅慢波、棘波或不规则棘慢波。典型小发作时脑电图改变为3周／秒棘慢综合波，波幅可高达500微伏以上。精神运动性发作则多在颞部可记录到负性棘波，发作间期可见棘波、尖波、棘慢波、平顶波、阵发慢波等异常。对任何疑为癫痫的患者，只要有条件，均应行脑电图检查。2.颅脑CT、脑血管造影等对症状性癫痫的诊断具有一定的价值。3.脑脊液检查多无特殊阳性发现。【诊断及鉴别诊断】1.癫痫性精神障碍诊断的主要依据是病史尤其是发作当时的临床表现。2.脑电图检查结果可作为重要的参考指标，必要时可作24小时动态脑电图。3.癫痫大发作需与癔症时的抽搐发作相鉴别，癫痫睡行症应与睡眠障碍的睡行症相区分，癫痫性病理性情绪恶劣需要与情感障碍鉴别，癫痫伴幻觉妄想或呈木僵状态时要与精神分裂症鉴别，癫痫性谵妄则须与感染中毒时的谵妄状态相鉴别。【治疗原则】1.若系症状性癫痫，应积极针对病因进行治疗。2.1179/149精品word 使用抗癫痫药物，积极控制癫痫发作。抗癫痫药物使用原则如下：（1）根据发作形式先选择一种药物，逐渐增量，并依据发作情况调节药物的剂量、次数及时间，直到发作得到控制，然后维持在副作用最少的最小有效剂量。（2）若一种药物不能有效地控制发作（至少观察两个月），可合并另一种药物，一般不宜超过三种药物同时使用。若无效，可更换药物。（3）更换另一种药物时，宜缓慢减量，不应突然停药，以放发生癫痫持续状态。（4）如出现药物中毒症状则停药，但也应逐渐减量，换用其他药物。（5）发作控制后，一般需要积蓄服药巩固两三年，然后在半年至一年左右的时间内逐渐停药。一般说来，即使发作得到控制，但脑电图仍有严重异常者不应停药。（6）怀孕最初三个月内宜减少药量，以防畸胎。（7）用药期间应注意监测血象、肝肾功能和血药浓度，及时处理药物毒副作用。（8）根据发作形式选择药物：大发作宜选苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠；失神小发作宜选乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝安定；肌阵挛发作可选丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝安定；单纯局灶性发作宜选苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、苯巴比妥；复合局灶性发作宜选用卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；弛缓性发作可选用丙戊酸钠；精神运动性发作宜选用苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮；婴儿痉挛可使用ACTH、类固醇、硝基安定、氯硝安定等；癫痫持续状态时宜选用安定或氯硝安定静脉注射。3．精神障碍的治疗：一般说来，癫痫若能得到良好控制，则精神症状也能获得一定程度的缓解。若精神症状明显，可使用氟哌啶醇、氟奋乃静等。应注意许多精神药物都有一定的癫痫诱发作用，尤其是碳酸锂、某些三环类抗抑郁剂、氯氮平等。某些症状性癫痫，或者药物治疗无法控制发作时，可考虑外科治疗。4．应把防治本病的知识告诉患者及其家人，应告嘱患者按时按量服药，不可自行减药或突然停药，禁止饮酒，不宜从事高空、炉旁、水上或水边、机床旁作业以及驾驶车辆等，以免发生意外。第二节　躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍一般诊疗原则躯体疾病所致精神障碍是由于各种中毒、感染、内脏器官疾病、内分泌代谢疾病、营养缺乏、结缔组织疾病、血液疾病、恶性肿瘤等疾病，引起大脑功能紊乱而出现的精神障碍，精神症状是在躯体原发疾病的基础上产生的，属于原发躯体疾病全部症状中的一个组成部分。【病史采集】1.首先必须确定其原发疾病是属于躯体疾病还是属于脑器质性疾病，精神障碍是由何种原因所致。1179/149精品word 2.确定精神障碍的特点，明确属于哪种精神障碍综合征。3.明确精神症状与躯体疾病之间的时间关系，即，精神症状是否继发于躯体疾病之后。但应注意某些躯体疾病可以以精神症状为首发症状，此时极易误诊为其他精神疾病。4.观察躯体疾病的病情与精神障碍严重程度之间的关系，视其消长是否平行。5.确定精神障碍的特点和性质，是外因性、心因性，还是内因性。6.详细了解躯体疾病的发生、发展和病程演变过程，既往有无精神疾病和神经疾病病史、家族遗传史、颅脑损伤史、服用毒物或药物中毒史，以及病前有无精神刺激因素。【体格检查及精神检查】1.应进行系统体格检查和神经系统检查，排除脑器质性疾病，明确躯体疾病的性质、损害的部位、严重程度等。2.精神检查应重点注意有无领悟迟钝、注意集中困难、定向力障碍，判断有无意识障碍。另外，还要注意是否伴有幻觉、妄想、抑郁、焦虑、遗忘等精神症状。【辅助检查】根据不同原发躯体疾病诊断的需要，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便、脑脊液等的检查，心电图、脑电图、超声波、核素及放射影像学检查等，确定原发疾病的部位、性质、严重程度、对脑功能的影响等。【诊断及鉴别诊断】躯体疾病所致精神障碍因原发疾病或病因的不同，精神症状的表现形式也有差异，但仍具有以下特点：1.躯体疾病发生在前，精神障碍出现在后。2.精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上常有平行关系。3.不论什么躯体疾病，伴发精神障碍时往往起病较急，急性期大多以意识障碍为主要表现。从急性期过渡到恢复期可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想、精神运动性兴奋或抑制等。4.精神症状在整个躯体疾病的病程中，常有波动，可从一种形式向另一种形式移行，常反复多次，且往往交织出现、错综复杂。躯体疾病所致精神障碍的诊断主要依据上述特点作出。临床上应与脑器质性精神障碍、各种功能性精神障碍相鉴别。【治疗原则】躯体疾病所致精神障碍的治疗应对因、对症治疗并重。由于精神症状多影响或加重躯体疾病病情，有时需要首先进行对症治疗。但对症治疗时应慎用精神药物，以免加重意识障碍。急性感染伴精神障碍本规范中急性感染伴精神障碍特指颅外急性感染性疾病伴发的精神障碍，这类精神异常实质上是感染性疾病（通常是全身感染性疾病）整个临床表现中的一部分，属于症状性精神障碍的范畴。1179/149精品word 【病史采集】1.先有急性感染性疾病的症状，包括全身症状如体温增高、疲乏等，以及原发感染灶局部症状。局部症状因感染原发部位不同而异。2.精神症状往往出现在感染性疾病的高峰期，随着感染的控制，精神症状多随之好转。但在热退、躯体症状好转后精神症状仍可能持续一段时间。3.病程一般较短，可短到数小时或数天，多数病程在一个月以内，且大多预后良好。但严重的中毒性感染及躯体状况严重衰竭者，预后不佳。4.病史询问时应注意精神症状与感染症状在时间序列、严重程度等方面的相互关系。【体格检查及精神检查】1.急性感染伴发精神障碍突出表现为不同程度的意识障碍。轻者仅有意识模糊，严重者可出现昏迷。持续时间长短不一，短者仅数小时，长则可达月余。2.在意识清晰度下降的基础上，通常还伴有精神运动性兴奋与心理活动失去连贯性，即谵妄状态。可有片断幻觉，尤以视幻觉为多见。3.意识障碍多发生于高热期，并与体温消长相平行。4.与急性感染有关的意识障碍，常以波动性、昼轻夜重及间歇清醒为特征。5.全身及系统体格检查应注意寻找感染灶以及感染的全身和感染灶局部的体征。6.性感染的后期或恢复期，部分病人可出现脑衰弱综合征。某些儿童在严重感染性疾病后，可遗留记忆、智能及人格等障碍。【辅助检查】1.查外周血象，取血、尿、大便、痰等进行病原学（如细菌培养、血清学试验等）检查，以确定是否存在感染性疾病。2.根据具体情况，对心、肺、肝、胆道系统、消化系统等进行超声及放射影像学等检查，以尽快明确感染的部位。3.疑有细菌感染进行细菌培养时，应同时进行药物敏感性检查，以便选用适当的抗菌药物。【诊断及鉴别诊断】1.感染性疾病的诊断，大多根据体温增高、白细胞总数增高、中性粒细胞比例增高甚至核左移，病原学检查阳性发现等即可确定。疑为急性传染性疾病者若有明确的接触史，也有助诊断。2.精神障碍的诊断主要依据不同程度的意识障碍，可有片断幻觉、精神运动性兴奋、心理活动失去连贯性等。急性感染的后期或恢复期，部分病人可出现脑衰弱综合征。某些儿童在严重感染性疾病后，可遗留记忆、智能及人格等障碍。3.精神障碍继发于感染性疾病的证据：如感染症状在先，精神症状在后；精神障碍以意识障碍为主要表现，且多发生于高热期，并与体温消长相平行；并常有波动性、昼轻夜重及间歇清醒等特征。1179/149精品word 鉴别诊断时，应注意病人在患感染性疾病之前，是否已有精神障碍。或者，感染作为诱因，诱发潜隐的精神疾病。【治疗原则】1.一般治疗及护理。2.立足抗感染治疗：针对不同的致病原，选用敏感药物，足量足疗程应用，以尽量彻底控制感染。3.必要时辅以精神药物治疗：必要时可短时、小量使用副作用较小的抗精神病药（如奋乃静，每次2～4毫克，每天1～2次）。感染中毒症状明显时，酌情使用冬眠治疗。4.注意防范自伤、冲动伤人等意外事件。肝脑综合征肝脑综合征又称肝性脑病，是严重肝病引起的以中枢神经功能障碍为主要表现的一组综合病症，其病理基础是肝功能衰竭和门腔静脉侧支循环形成，使得来自胃肠道的毒性物质增多并刺激脑神经细胞，从而引起脑功能紊乱。【诊断要点】1.有严重肝病病史。2.临床表现不但有严重肝病的症状体征，而且具有一系列神经精神症状。如不同程度的意识障碍、扑翼样震颤、情绪行为变化等。3.实验室检查有明显肝功能损害、血氨增高等表现。4.脑电图检查可有异常结果。5.排除其他原因如肺脑综合征、肾性脑病、糖尿病、镇静催眠药物中毒、脑血管意外、颅内感染等引起的神经精神症状。【治疗原则】1.治疗原发肝脏疾病。2.减少肠道毒性物质的产生与吸收：如限制蛋白质饮食，使用肠道抗菌素等。3.促进有毒物质的代谢与清除：如使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等以移除过多的血氨。4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。5.其他对症治疗措施。6.精神药物的应用：肝功能严重不良时，精神药物的使用应严格掌握适应证。镇痛、镇静、安眠类药物等使用不当，可以加深或加速病人的昏迷。兴奋躁动严重、影响治疗和病房管理者，可酌情使用苯二氮卓类药物，幻觉妄想明显时，可选用氟哌啶醇或奋乃静，但用量宜小，如每次2～4毫克，每天2～3次，症状控制后即可停止使用。肺脑综合征1179/149精品word 肺脑综合征又称肺性脑病，是指在慢性肺部及胸部疾病导致呼吸功能衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留引起中枢神经功能紊乱，出现以各种神经、精神症状为主要临床表现的一组临床综合征。引起肺脑综合征的常见病因有慢性阻塞性肺病、肺结核、慢性肺纤维化等。【诊断要点】1.有明确的肺部或胸部疾病病史及相应的症状、体征和辅助检查结果。2.呼吸衰竭的证据：如缺氧、呼吸性酸中毒、电解质紊乱等的症状体征与辅助检查结果。3.存在精神神经症状：常见的精神症状主要有脑衰弱症状、意识障碍、幻觉妄想状态等；神经症状主要有颅压增高、运动障碍及某些局灶性神经症状。4.根据诊断与鉴别诊断的需要，进行血气分析、电解质检查、心电图、脑电图、颅脑CT等检查。5.排除其他原因如肝脑综合征、肾性脑病、糖尿病、镇静催眠药物中毒、脑血管意外、颅内感染等引起的神经精神症状。【治疗原则】1.防治可能引起肺脑综合征的各种原发疾病，也即病因治疗。如治疗各种慢性阻塞性肺部疾病，控制肺部感染等。2.改善呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可根据需要给氧，使用呼吸兴奋剂，并适当使用支气管扩张剂。3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。4.改善脑部血液循环及脑细胞代谢，防治脑水肿。5.精神症状的治疗：除非万不得已，一般不使用镇静、催眠、麻醉药品等精神药物，以免抑制呼吸，加重缺氧及二氧化碳潴留，加深意识障碍，促发昏迷。抽搐时可选用苯妥英钠（每次100毫克，每天三次），兴奋躁动或幻觉妄想明显时，可选用氟哌啶醇或奋乃静，但用量宜小，如每次2～4毫克，每天2～3次，症状控制后即可停止使用。肾性脑病肾性脑病又称尿毒性脑病，是指由于急慢性肾脏疾病引起肾功能衰竭所致的、以氮质潴留为主要病理生理变化、伴有脑功能障碍而出现精神神经症状的一组临床综合征。【诊断要点】1.有明确的肾脏疾病病史及相应的症状、体征和辅助检查结果。2.有肾功能衰竭的的证据：如血中非蛋白氮、肌酐、二氧化碳结合力增高等。3.存在精神神经症状：常见的精神症状主要有脑衰弱症状、意识障碍、情绪欣快或抑郁等；神经症状主要有扑翼样震颤、痉挛发作、感觉及运动障碍等。4.根据诊断与鉴别诊断的需要，进行肾功能检查、血气分析、电解质检查、心电图、脑电7图、颅脑CT等检查。5.排除其他原因如肝脑综合征、肺脑综合征、糖尿病、镇静催眠药物中毒、脑血管意外、颅内感染等引起的神经精神症状。【治疗原则】1179/149精品word 1.防治可能引起肾性脑病的各种原发疾病，也即病因治疗。如治疗急、慢性肾小球肾炎，外伤、感染、药物中毒等。2.改善肾脏功能，纠正高氮质血症及水、电解质、酸碱平衡失调，必要时进行透析治疗。3.改善脑部血液循环及脑细胞代谢，防治脑水肿。4.精神症状的治疗：除非万不得已，一般不使用镇静、催眠、麻醉药品、抗精神病药等精神药物。需要使用精神药物时，应特别警惕肾脏排泄功能下降易于引起药物蓄积中毒的问题。因而，用量宜小，使用时间宜短。抽搐时可选用苯妥英钠（每次100毫克，每天三次），兴奋躁动或幻觉妄想明显时，可选用氟哌啶醇或奋乃静，每次2～4毫克，每天2～3次，症状控制后即可停止使用。（刘铁榜）1179/149精品word 第六十六章精神分裂症及其它精神病性障碍第一节精神分裂症【病史采集】病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状、共患病情况、过去治疗效果、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。除按《病历书写规范》（见本书第七十四章）要求外，还应着重于以下方面：1.早期症状：了解有否性格改变、类神经官能症症状、强迫症状等表现。2.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状群的表现特点，在病史中描述出带有特征性的症状和其它常见症状。是以阳性症状或/和是以阴性症状为主？（切忌疏漏阴性症状！）症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，有否精神病后抑郁情况，与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。前驱期症状：也称早期症状，多种多样，一般与起病形式有关。以性格改变和类神经官能症症状(如类神经衰弱症状群、强迫状态、人格解体等)最为常见。可持续数周到数年。故在询问病史时切忌忽略。精神病病期：一般指存在精神病性症状的时期。慢性病期：一般是指起病后至少经过一次抗精神病药物的系统治疗疗效不佳，精神症状持续存在三年(也有指二年)以上。缓解期：精神症状消失，自知力和社会功能均恢复至少已三月。如达不到此标准则为缓解不完全。残留期：急性症状已消失，但尚未痊愈，留有少数症状。精神残疾：精神症状持续一年未愈，社会功能明显受损。3.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有否受损。【体格检查和神经系统检查】按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。【精神状况检查】除按《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面：1.特征性症状和其它常见症状的发生、结构、内容、出现的频率、持续的时间、症状之间的关系、病人对其的反应、什么是突出的症状。2.有否阴性症状或精神病后抑郁。3.有否与此病不一致的临床表现(其它精神病的主要症状)？若有，与此病的关系：并存、短或长于此病持续时间等。【辅助检查】1.实验室检查：除必要的常规检查外，结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、某些内分泌检查、经颅多谱勒等。1179/149精品word 2.心理测查：选择性进行标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS等)及有关心理测查量表的检查。【诊断与鉴别诊断】根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分析归纳临床特点，确定症状群，按中华医学会精神科学会最新制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出精神分裂症诊断和分型。若仅病程标准不足者，诊断为分裂样精神病。诊断应症状标准、严重程度标准、病程标准及排除标准均符合。分型：有偏执型，青春型，单纯型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，精神分裂症衰退期等。【治疗原则】主要方法是抗精神病药物的系统治疗，针对精神病性症状或综合征，考虑此病的临床特点、临床类型、病程和病期、占主导的临床症状(如是阳性或/和阴性症状等)等选择相应药物，充分发挥药物的最大效能，以缓解症状，稳定病情，减少伤残，提高社会康复和最大限度改善病人生活质量。选择性应用ECT，可尽快控制症状。应在药物治疗的全过程中，给予心理治疗、精神康复治疗。1.抗精神病药物：抗精神病药物的临床应用，一般可分为三阶段：以控制精神病性症状为目标的急性治疗阶段、以巩固疗效为目标的继续治疗阶段和以防止复发为目标的预防性治疗阶段。三者互相衔接，不能截然分开。（1）基本原则：1）有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。2）安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。3）价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。（2）选药原则：按精神分裂症的临床特点，临床类型，病程和病期，占主导的临床症状、是阳性或是阴性症状等，主要是根据疗效和副反应来选择药物。（3）增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/10～1/5，每天或隔天增加相同剂量，一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定4～8周开始减药，初按治疗剂量的1/10～1/5每日或隔日减量，当减至治疗剂量的1/3左右则作为维持剂量。（4）改换药物原则：一般情况下在给予初发病人或急性期病人最大治疗剂量4周以上、慢性病人8周以上而临床疗效欠佳，可换用药理作用不同的抗精神病药物。换药时一般是新加药物与撤换药物相当剂量逐渐互换；特殊情况时例外，如出现严重的药物疹、白细胞快速减少而使用增白细胞药物无效等，需立即停用原用药物。1179/149精品word （5）联合用药原则：抗精神病药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用化学结构类别不同的药物联用，如酚噻嗪类与硫杂蒽类、丁酰苯类联用，抗精神病药与抗躁狂药、抗抑郁药或抗焦虑药联用等。在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。因抗帕金森药物对锥外系反应无预防性作用，故不主张自始自终给予使用，当病人出现锥外系反应难以忍受时，才给予抗帕金森药物，且要根据情况再逐渐减药。（6）急性期治疗：无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异；老年人用药剂量需减半。几种常用药物举例如下。1）氯丙嗪：具有明显的镇静、控制兴奋、抗幻觉、消除妄想等作用。适用于兴奋躁动、思维破裂、行为紊乱和幻觉妄想状态的各种精神分裂症或分裂样精神病。一般口服剂量为300～600mg/d。初始剂量为25～100mg/d，每日或隔日增加25～100mg/d，一般情况下一周左右增至600mg/d。少数病人可酌情增至800～1000mg/d。注射剂量一般为50～200mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。2）奋乃静：适应证基本同氯丙嗪，但镇静作用不及氯丙嗪。此药的毒性反应较少，尤其对心血管、血液、肝脏、皮肤所引起的并发症甚少。一般口服剂量为20～60mg/d。初始剂量为4～10mg/d，每日或隔日增加2～10mg/d，一周左右增至60mg/d。肌肉注射剂量为10～20mg/d。3）氟哌啶醇：对控制兴奋躁动和幻觉、妄想有较好疗效；对行为退缩、情感淡漠的慢性精神分裂症有促使精神活跃的作用。口服治疗剂量为30～60mg/d，初始剂量为2～6mg/d，每日或隔日增加2～6mg/d，一周左右增至最大剂量。注射剂量为5～20mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。4）舒必利：对缓解木僵、活跃情感较好。治疗剂量为300～1200mg/d。注射剂量为100～300mg/d。5）氯氮平：对控制兴奋、消除幻觉妄想效果较好。治疗剂量为300～600mg/d。6）维思通：对阳性、阴性症状均有效，镇静作用轻微。治疗剂量为3～6mg/d。7）五氟利多：是口服长效制剂，对妄想、言语不连贯、情感不协调和缄默等均有效。常用剂量为20～120mg/周。8）氟哌啶醇癸酸酯：注射长效制剂，镇静作用弱，对幻觉、妄想均有效，对慢性病人有激活作用。常用剂量为50～150mg/2～3周。9）氟奋乃静癸酸酯：注射长效制剂，对慢性退缩病人有激活、振奋作用。常用剂量为12.5～50mg/2～3周。10）1179/149精品word 皮波涕尔注射剂：注射长效制剂，用于幻觉、妄想、不协调精神运动性兴奋、冲动等症状，对慢性行为退缩患者有激活作用。常用剂量为50～200mg/4周。（7）继续治疗和维持治疗：1）继续治疗：在急性期精神症状得到控制后，应继续以治疗剂量持续一个月左右。2）维持治疗：维持治疗时间一般在症状消失后不少于二年。如系复发的患者，维持治疗时间要酌情更长一些。在此时间内药物应逐渐减量，以减至最小剂量而能保持良好的恢复状态为准。若患者有不遵医嘱服药的情况时，可考虑改用长效制剂。2.电抽搐治疗(ECT)：用于情绪抑郁、自责自罪、严重自伤自杀、拒食拒药、木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程（详见本书第七十章）。3.心理治疗和精神康复治疗：加强在精神病医院内的各项康复治疗；在社区建立各种有利于康复的活动中心对患者及其家庭进行心理教育和心理干预措施。【疗效及出院标准】疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。1.痊愈：精神病性症状消失且稳定，自知力恢复良好。2.显著进步：精神病性症状消失，自知力部分恢复。3.好转：精神病性症状消失，但自知力未恢复；或精神病性症状部分消失，自知力未恢复。凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。(高欢)第二节偏执性精神病【病史采集】病史采集的内容包括症状的表现、起病、发展过程及严重程度，以及有鉴别意义的有关症状、治疗经过、社会功能、人际关系等。除按《精神科病历书写基本规范》要求外，还应着重以下内容：1．症状的具体表现，以较系统较现实较局限的妄想为主要特征。2．发病时间，起病方式、持续时间、诱发或加重因素、有无缓解及缓解方法：本病好发于女性，多于30岁～40岁起病，起病多徐缓，妄想逐渐发展，病前可有一定诱因。3．是否曾接受治疗及具体治疗方法、疗效等。4．症状对患者的社会功能、人际关系等的影响。5．患者既往人际关系、工作情况及病前生活处境。【精神检查】全面了解患者一般状况，认知活动，情感活动及意志行为，明确妄想的内容、性质、持续时间等，同时排除有鉴别意义的症状如幻听、情感症状等。【躯体检查】全面体格检查及神经系统检查以明确排除器质性精神病。【辅助检查】1179/149精品word 1.相应的常规检查，如心电图、血常规、肝肾功能，必要时可查内分泌功能水平。2.行脑电图、头颅CT等排除脑器质性疾病。【诊断与鉴别诊断】以系统妄想为主要症状，内容比较固定，持久；若有幻觉，则历时短暂且不突出；妄想内容与现实生活有联系，有一定的现实性；病程持续至少三个月；如不涉及妄想，精神活动无明显异常，且长期无精神衰退；妄想使患者的社会功能明显受损，在排除以下疾病的基础上，根据中国《精神疾病分类方案与诊断标准》，诊断偏执性精神病。必须排除精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病和器质性精神病、躯体疾病如尿毒症、感染、维生素缺乏、内分泌障碍等可伴发偏执症状，需通过有关检查予以排除。【治疗】1.明确诊断后选用有效治疗剂量的抗精神病药物，观察时间应相对较长，换药或停药不宜过快、过频。2.经一种抗精神病药常用剂量治疗6～8周，仍无缓解迹象，可考虑换另一种类型的抗精神病药物。3.患者的妄想对自身或社会造成威胁时，应住院治疗，并使用有效治疗剂量的抗精神病药，必要时可选用电抽搐治疗。4.对继发有严重抑郁的患者，可合并用抗抑郁剂。5.对拒服药的患者可采用长效口服或注射剂型的抗精神病药物（如五氟利多、安度利可等）。6.心理治疗：个别心理治疗和家庭－社会治疗。【疗效及出院标准】1.临床痊愈：妄想消失，患者对症状及疾病的性质有基本的认识，愿意依从治疗。2.好转：妄想动摇或消失，继发的抑郁症状或其它行为问题消失，患者对症状及疾病的性质有部分认识，在劝说解释下能接受治疗。3.无变化：妄想无动摇甚至加重。凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。（高欢）第三节1179/149精品word 短暂精神病性障碍短暂精神病性障碍的一般诊疗原则这是一组短暂的精神病性障碍，起病急骤，缓解彻底。不包括周期性精神病和快速循环型情感性精神障碍等疾病。【诊断标准】1.症状标准，出现精神病性症状，至少符合下述中的一项:（1）片断的妄想或多种妄想；（2）片断的幻觉或多种幻觉；（3）言语紊乱；（4）行为紊乱或紧张症；2.病程标准：数小时到一月，或另有规定。3.严重程度标准：严重损害社会功能，难于接触，生活不能自理，或对社会造成威胁。4.排除标准：不符合脑器质性精神障碍，躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍，分裂样精神病与情感性精神障碍的诊断标准。妄想阵发(急性妄想阵发)【诊断标准】1.符合短暂精神病性障碍的诊断标准，但部分病例病程可达三个月。2.以突然产生多种结构松散，变换不定的妄想为主要临床相，如被害，夸大，嫉妒，宗教妄想。3.可伴有迷惑恍惚，错觉，短暂幻觉，人格解体，运动增多或减少。4.应排除反应性精神病，精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍，伴有持续幻觉与特征性思维障碍的分裂症样精神病。感应性精神病受另一精神病人妄想的影响，以产生内容相同的妄想为主要临床表现，与原发患者隔离可使病情缓解。包括二联，三联或多联性精神病。【诊断标准】1.起病前有一个关系密切的亲人已患具有某种妄想的精神病，在长期共处生活过程中，患者受到感应而接受其妄想，并出现精神障碍。2.被感应的患者有思想上和情感上的共鸣，原发患者处于权威地位，受感应的患者处于从属，依赖地位。3.以妄想为主要临床表现，明显妨碍患者社会功能。4.病程有迁延趋势，与原发患者隔离后可使症状缓解。5.不包括偶然同时或先后发病，但症状各异，没有明显相互影响的多发病例，不包括同时发作的癔症和不存在妄想的精神障碍。1179/149精品word 旅途精神病【诊断标准】1.在长途旅行中或刚结束旅行后，急性发病。2.发病前有明显精神应激，躯体过度疲劳，过分拥挤，慢性缺氧，睡眠缺乏，营养水分缺乏等因素的综合作用。3.病程短暂.停止旅行与充分休息之后，数小时至一周内自行缓解。4.应排除癔症及旅途诱发的精神分裂症或情感性精神障碍。短暂精神病性障碍的一般治疗常规1.急性期可以收住院治疗。2.抗精神病药物治疗：急性期可采用注射给药，如奋乃静5～10mg肌注，2～3次/日，或舒必利0.2～04g加入10%葡萄糖500ml中静滴。兴奋躁动者可用氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，或氟哌啶醇5～10mg肌注2～4次/日。以低剂量为宜。可辅以抗焦虑药。症状缓解后改口服给药。3.心理治疗：如支持性心理治疗等。4.其他治疗：如感应性精神病采取隔离措施，进食不好者采取输液等支持对症处理。(陆亚文)1179/149精品word 第六十七章心境障碍 第一节心境障碍的一般诊疗规范【病史采集】病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状、过去治疗效果、共患病情况、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。 除《病历书写规范》要求外，还应着重于以下方面： 1.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；在病史中描述出心境障碍(躁狂或抑郁)的主要临床相，症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。尤应注意以躯体主诉掩盖下的抑郁发作，轻性抑郁、轻性躁狂发作，季节性、快速循环型发作的临床表现。2.抑郁状态时的自杀情况。3.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有否受损。【体格检查和神经系统检查】按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 【精神状况检查】除《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面： 1.心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系，症状的轻重，起病的缓急，突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为主？)等。2.有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、快速循环型等情感障碍。3.有否伴随精神病性症状？若有，与此病是否协调？症状持续时间等。4.若有与此病不一致的症状时，除从症状持续时间的长短、整个临床相何为主、与周围环境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外，病人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。【辅助检查】1．实验室检查 除必要的常规检查外。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，甲状腺功能、血药浓度测定等。2．心理测查标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂评定量表等)及有关心理测查量表的检查。【诊断和和鉴别诊断】根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分析归纳临床特点，确定症状群，按中华医学会精神科学会最新制订《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出心境障碍的诊断和分型。1179/149精品word 应按世界卫生组织制订的最新《精神与行为障碍分类》诊断标准和美国精神病学会制订的最新《诊断与统计手册：精神障碍》进行多轴诊断。诊断应症状标准、严重程度标准、排除标准均符合。分型：躁狂症：单次发作躁狂症、反复发作躁狂症。双相情感性精神障碍：躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型、其它型、未特定。抑郁症：单次发作抑郁症、反复发作抑郁症。环性心境障碍。其它情感性精神障碍。未特定情感性精神障碍。作出诊断和分型后，还需注意是否有轻型、谵妄或木僵、伴精神病性症状、伴躯体症状、慢性等特点，若有则需注明。【治疗原则】诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解症状，控制发作；尽可能地争取患者自愿减少或排除社会心理因素的影响；与促康复工作相结合，帮助患者恢复原有功能水平。在急性发作期控制症状达到康复后，应长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。 精神药物 基本原则：①有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。②安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。③价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/10～1/5，每天或隔天增加相同剂量，一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定2～8周开始减药，初按治疗剂量的1/10～1/5每日或隔日减量至维持剂量。联合用药原则：精神药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用药理作用不同的药物联用，抗躁狂药与抗精神病药物、抗抑郁药或抗焦虑药联用，抗抑郁药与抗焦虑药、抗精神病药联用等。在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。第二节躁狂症【诊断要点】1.符合躁狂发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。 2.过去无单独的抑郁发作或躁狂发作之后无抑郁症状。 3.注意勿遗漏轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。【治疗原则】除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。1.1179/149精品word 抗躁狂剂及其它相关药物：这一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举例如下。（1）锂盐：常用剂量为1.0～2.5g/d，应在口服某固定剂量达3天以上检测血药浓度。有效治疗血药浓度为0.8～1.2mmol/L；维持治疗血药浓度为0.4～0.8mmol/L；若血药浓度大于1.5mmol/L时，可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。（2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。尤对难治性躁狂有明显治疗效果。丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别为900～2400mg/d和600～1200mg/d。2.抗精神病药物某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治疗躁狂。尤对过度兴奋的躁狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋状态或精神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。3.苯氮杂卓类某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神病药物相似。但它们不是抗躁狂一线药物。4.电抽搐治疗(ECT)：用于控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程。第三节双相情感性精神障碍【诊断要点】1.至少符合下列两项中的一项： 过去曾有躁狂发作，本次为符合诊断标准的抑郁发作。或过去曾有抑郁发作，本次为符合诊断标准的躁狂发作。2.需注明是否躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型等目前状况。3.注意勿遗漏轻性躁狂、轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。4.需详细了解患者家族成员中是否有精神障碍，尤其是情感障碍的患者。5.区分是否为双相Ⅰ型、双相Ⅱ型或双相Ⅲ型。【治疗原则】除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1.抗躁狂剂及其它相关药物：这一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举例如下。1179/149精品word （1）锂盐：主要用于躁狂急性发作及预防双相心境障碍患者躁狂及抑郁的复发。由于双相障碍绝大多数系反复发作者，故需长程治疗。常用剂量为1.0～2.5g/d，应在口服某固定剂量达3天以上检测血药浓度。有效治疗血药浓度为0.8～1.2mmol/L；维持治疗血药浓度为0.4～0.8mmol/L；若血药浓度大于1.5mmol/L时，可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。（2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。尤对难治性躁狂及双相快速循环型有明显治疗效果。丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别为900～2400mg/d和600～1200mg/d。2.抗抑郁剂主要用于各类抑郁症，若用于双相障碍的抑郁发作时必须合并使用锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四类。（1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奋作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患者。常用剂量为50～300mg/d。（2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三环类药物相当。常用剂量为50～200mg/d。（3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于各年龄组。常用剂量为300～600mg/d。（4）选择性5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为20～40mg/d；舍曲林50mg/d。3.抗精神病药物（1）某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用，可单用治疗抑郁症，但效果不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。（2）某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治疗躁狂。尤对过度兴奋的躁狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋状态或精神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。4.苯氮杂卓类（1）某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神病药物相似。但它们不是抗躁狂一线药物。（2）某些抗焦虑药物，如阿普唑仑，具有抗焦虑及抗抑郁双重作用，在大于治疗焦虑一倍的剂量下可治疗抑郁症。5.电抽搐治疗(ECT)：用于解除抑郁症者严重自杀企图、拒食、抑郁木僵等症状及控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程。6.心理治疗主要用于抑郁症，有心理咨询、支持性心理治疗、长程心理治疗、短程心理治疗等。可帮助消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助于提高康复后的生活质量和社会功能。7.快速循环型的治疗1179/149精品word 快速循环型是指每年至少有四次符合诊断标准的躁狂和抑郁反复发作，每次循环周期不短于48小时者。此型处理的最大困难是多数患者在用锂盐或抗精神病药物不能阻止其频繁发作，只能减轻症状，故被认为是难治的心境障碍。在临床上应对易感患者(如有甲状腺功能低下或绝经期的女性，或单项抑郁有躁狂家族史，或环性心境障碍，或情感旺盛素质及双相Ⅱ型者，在长期使用三环、四环类抗抑郁剂后易于促发次型)不要单独使用三环、四环类抗抑郁剂；如果已用抗抑郁剂，一旦发现有转躁狂现象应立即停用，改用锂盐或卡马西平或丙戊酸纳单用或两种合并使用，防止快速循环型发作。治疗上应尽可能使用多种方法阻断其发作，坚持长程维持治疗，至少稳定两年后才考虑是否逐渐停药观察。有以下常用治疗方法：（1）继续锂盐治疗：是两种以上药物治疗时的基础治疗药物，它在联合治疗中有相互增加疗效的作用。（2）卡马西平：对锂治疗无效者改单用此药常有效。但与锂盐合用效果更好（3）丙戊酸纳：对部分锂盐、卡马西平单用或合并使用无效的患者，改用此药合并锂盐有效。应注意孕妇前三个月宜避免使用此药。（4）甲状腺素：一般多在其它治疗效果不好时作为一种辅助治疗手段使用。（5）电抽搐治疗：在各种治疗措施效果均不理想时，可给予6～8次ECT。如合并锂盐治疗，宜于ECT三天前停用锂盐，以免出现锂神经毒性反应。8.其它如音乐治疗。它对心境障碍尤其是抑郁状态有较好的疗效。第四节抑郁症【诊断要点】1.符合抑郁发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。 2.过去无躁狂发作的依据。 3.注意勿遗漏轻性躁狂发作病史。 4.需详细了解家族家族成员中是否有情感障碍发作的患者。 【治疗原则】除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。 1.抗抑郁剂 主要用于各类抑郁症，使用时应密切观察抗抑郁剂所诱发的躁狂或轻躁狂发作情况。若患者有双相情感障碍的家族史时最好合并使用锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四类。（1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奋作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患者。常用剂量为50～300mg/d。（2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三环类药物相当。常用剂量为50～200mg/d。（3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于各年龄组。常用剂量为300～600mg/d。1179/149精品word （4）选择性5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为20～40mg/d；舍曲林50mg/d。2.抗精神病药物某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用，可单用治疗抑郁症，但效果不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。3.苯氮杂卓类某些抗焦虑药物，如阿普唑仑，具有抗焦虑及抗抑郁双重作用，在大于治疗焦虑一倍的剂量下可治疗抑郁症。4.电抽搐治疗(ECT)：用于解除抑郁症者严重自杀企图、拒食、抑郁木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程。5.心理治疗主要用于抑郁症，有心理咨询、支持性心理治疗、长程心理治疗、短程心理治疗等。可帮助消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助于提高康复后的生活质量和社会功能。6.难治性抑郁症的治疗难治性抑郁症是指至少经过两种以上不同类型的抗抑郁剂的充分治疗，即足剂量治疗4～6周以上仍反应不良者。治疗前需了解：当前药物治疗的剂量和既往药物治疗是否充分；各种药物治疗的疗程是否充分；病人是否已理解药物治疗的方案并能遵从医嘱服药。还需考虑是否有诊断错误；药物选择不当；血药浓度太低；药物代谢快；降解迅速；血清蛋白过高与有活性的抗抑郁药物结合过多；甲状腺疾病；使用了巴比妥类等诱导肝酶的药物等干扰因素。常用的治疗方法有以下几种：（1）加大原有抗抑郁剂的剂量继续治疗。（2）改换同类型的另一种抗抑郁剂。（3）选用其它类型的抗抑郁剂。（4）联合治疗：如三环抗抑郁剂加碳酸锂；三环抗抑郁剂加甲状腺激素；三环抗抑郁剂加单胺氧化酶抑制剂等。（5）电惊挛治疗。（6）卡马西平。（7）中枢神经兴奋剂：如利它林可作为附加药物使用。（8）部分睡眠剥夺治疗：如与药物合并治疗对部分病人有一定效果。7.其它如音乐治疗。它对抑郁状态有较好的疗效。第五节环性心境障碍【诊断要点】1.1179/149精品word 至少两年时间内出现心境的多次反复高涨与低落，其心境改变程度达不到躁狂发作或抑郁发作的症状标准。 2.两年之内有心境正常的间歇期，间歇期可长达数月。 3.排除心境变化是由于躯体疾病、精神活性物质的直接后果所致，亦非精神分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。 4.一旦出现符合诊断标准的躁狂发作或抑郁发作，即应诊断为其他类型的情感性精神障碍。 【治疗原则】一般主张如症状轻微，患者本人满足于处在此种状态，或其症状对患者生活及社会功能无明显影响时，可不用药物治疗，只给予适当心理治疗即可。但当症状干扰患者生活及社会功能，应给予积极治疗。一般治疗至少3～4个月，病情确已好转时应继续治疗一年达到理想效果。当病情稳定两年后，可考虑停药进行观察。如病情有波动时应立即恢复治疗，且以后的维持治疗时间应更久。少数患者可能终生需服药维持治疗。1.锂盐：主要药物。对环性心境障碍的躁狂和抑郁症状均有效，可以阻止它们的反复发作。2.丁氨苯丙酮(Bupropion)与锂盐和/或甲状腺素制剂合用，可用于其他措施无效的环性心境障碍。3.卡马西平。4.不宜用三环、四环类或其他可诱发转躁的抗抑郁剂。【疗效及出院标准】疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。 痊愈：心境障碍及精神病性症状消失，自知力恢复良好。 显著进步：心境障碍及精神病性症状消失，自知力部分恢复。 好转：心境障碍及精神病性症状消失，自知力未恢复；心境障碍及精神病性症状部分好转，自知力部分或未恢复。 凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。（高欢)1179/149精品word 第六十八章神经症与人格障碍第一节神经症神经症一般诊疗原则【病史采集】病史采集的内容包括有无诱因、起病形式、症状特点、发展转归、持续时间、病程特点、有鉴别意义的相关症状、共病情况、诊疗经过、严重程度及社会功能，尚包括家族史、既往史、个人史等。1.发病诱因：类型、性质、持续时间、影响程度。2.起病形式：急性、亚急性、亚慢性、缓慢起病。3.症状特点：癔症性分离或转换症状、轻度抑郁、恐怖、强迫、惊恐、广泛性焦虑、疑病、神经衰弱、人格解体或现实解体以及其它神经症症状或前述神经症症状的混合。4.持续时间：包括前驱期的具体时间。5.病程特点：发作性、持续性、波动性、持续进行性，发作性病程尚包括间歇期是否存在残留症状、社会功能、导致发作的可能因素以及间歇期的长短，持续进行性及波动性病程需包括导致波动和加重的可能因素。6.相关症状：饮食、睡眠、精力、体力，有鉴别意义的其它症状，如是否存在自知力等。7.共病情况：根据神经症的症状特点描述是否存在常见的共病，参见相关章节。8.诊疗经过：外院或本院既往与本病有关的诊断治疗情况，包括诊断类别、治疗性质、药物种类、剂量及持续时间、疗效，患者对治疗依从或不依从的情况及其影响因素。9.严重程度：神经症症状给患者带来的主观痛苦程度及其对个人生活质量和社会功能的影响情况。10.家族史及既往史：对家族中与本病类似或既往史中与本病相关的躯体疾病，尤应详细描述。11.个人史：除一般的成长经历、学习、工作、婚恋及嗜好外，尤应注意患者幼年及青少年期的成长背景、家庭类型、父母养育方式等，病前性格应包括内外向、对情绪冲动的控制情况、遇应激事件的应付方式、情绪表达的方式，以及病前的社交情况。【体格检查】及时详细的体格检查，有助于排除躯体疾病所致的神经症症候群，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。【实验室检查】1.住院或门诊常规辅助检查。2.EEG、ECG及相关综合科尤其是神经内分泌系统的实验室检查。3.伴严重失眠者应尽量作睡眠分析。4.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表等，并根据神经症症状特点选用其它相关的心理测验和症状评定量表。1179/149精品word 5.心理测验及症状评定量表应定期复查，检查的时间通常为治疗前、治疗后3～4周、6～8周、3月、6月、1年。6.根据所选用药物副作用的情况定期作相关的实验室检查及副反应评定量表。7.对所选用药物的血药浓度进行监测，通常在达到稳态血药浓度的情况下检测，稳态血药浓度通常在剂量稳定后连续疗程达该药半衰期的5～7倍时间达到。8.药物过量或出现严重副反应时，应随时监测血药浓度。【诊断与鉴别诊断】按照《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD）的最新版本并根据患者的症状、病程、病期，结合病前性格、发病诱因、起病形式等特点作出各种神经症的诊断，应注意排除由躯体疾病所致的神经症症候群，应注意与在精神分裂症及相关障碍、器质性精神障碍、情感障碍、物质滥用等病程中出现的神经症症状进行区别，后者一般不独立作出神经症的诊断。应注意各种神经症之间的相互鉴别。符合神经症的症状、严重程度和排除标准，而病期未达到相应的标准者，一般给予“神经症性反应”的诊断。【治疗原则】神经症目前的治疗原则为根据症状特点选择以药物为主，心理治疗为辅，或以心理治疗为主，药物治疗为辅；支持性心理治疗适合各种神经症；长远角度应以减轻继发性获益，提高心理素质为重点；躯体情况及饮食睡眠情况可对症处理，或请专科医师会诊。1.心理治疗：（1）根据症状特点及患者的个性特征选择合适的心理治疗。（2）现代心理治疗有各种流派的整合趋势，既应注意兼蓄并用、取长补短，又要注意以某一种流派为主。（3）心理治疗尤其应注意病人的主动参与。（4）总疗程及治疗间隔的长短酌情而定。（5）支持性心理治疗：是各种神经症及各种心理治疗的基础。通过认真倾听，详细了解病人情况；结合症状特点及其个性特征对其症状作出专业性的解释；对患者的过分思虑及担忧予以恰如其分的保证；并对患者适应不良的行为予以切实可行的建议；并通过调整医患关系，逐步发挥患者在治疗过程中的主观能动性；并注意做好病人家属及同事的工作，争取他们的配合和帮助，避免不良暗示对病人的影响，以利于治疗的顺利进行。2.药物治疗：（1）根据症状特点、躯体状况、共病情况及患者对副反应的耐受性选择合适的药物。（2）药物一般应在一周内加到常规治疗量，再根据病期变化及副反应情况增减药物。（3）应在症状完全控制后维持一段时间的用药，通常为6～121179/149精品word 个月或更长，个别也可1～3个月。（4）停药宜缓慢进行。（5）联合用药应根据患者的症状特点而采用。（6）半衰期较短的镇静催眠药物不宜使用太长，一般一周左右。（7）抗精神病药及电抽搐治疗一般不用于神经症患者（癔症除外）。（8）抗精神病药一般不作镇静催眠药使用。（9）一般不采用三种或三种以上的抗焦虑剂联合用药。（10）疗效不佳或副作用过大时应注意监测血药浓度。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：神经症的症状基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：神经症症状减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：神经症症状未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。恐怖症【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1.注意采集所恐怖的客体或处境的类型、性质和范围。2.恐惧出现时所伴有的植物神经系统症状。3.对所恐怖客体或处境回避的程度和范围。4.患者是否知道恐怖过分、不合理、不必要，但又无法控制。5.远离所恐怖的客体或处境是否仍存在焦虑和恐惧。6.共病情况：特别注意是否伴有惊恐发作、抑郁发作、物质依赖。7.个人史中是否存在人格障碍尤其是回避性人格障碍。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。【辅助检查】1.EEG、ECG及相关的心血管及内分泌系统（如血糖、T3、T4等）的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、恐怖量表、副反应量表等。【诊断与鉴别诊断】1179/149精品word 根据发作性的由某些客体或处境所引起的强烈恐怖；发作时伴有植物神经症状；对所恐怖的客体或处境有回避行为；知道恐怖过分、不合理、不必要，但又无法控制；恐怖和回避造成了明显的社会功能障碍或患者为此感到异常痛苦；病期达三个月以上；并结合病前性格、发病诱因、起病形式等特点作出诊断并不困难，但应注意排除由躯体疾病所致的恐怖症症候群，应注意与在精神分裂症及相关障碍、器质性精神障碍、情感障碍、物质滥用等病程中出现的恐怖及回避进行区别，后者一般不独立作出恐怖症的诊断。鉴别诊断方面应注意与健康人正常的恐惧、强迫症、广泛性焦虑症、惊恐障碍之间的鉴别；场所恐怖症、社交恐怖症、物体恐怖症三者之间也应注意鉴别，如果患者所恐怖和回避的处境和客体范围相当广泛，难以在三者之间作出区分，则按就重的原则，以诊断场所恐怖症较为适宜；社交恐怖症尚需与社交能力不足进行鉴别。【治疗原则】1.支持性心理治疗：减轻患者对所出现的恐怖和回避的焦虑，提高对治疗的动机和信心。2.恐怖症目前首选暴露治疗，可合并药物治疗；应注意药物可减轻恐惧，但回避行为通常需要暴露治疗。3.伴有惊恐发作者一般合并药物治疗，而且以先控制惊恐发作，再进行暴露治疗为宜。4.药物治疗一般首选单胺氧化酶抑制剂，如吗氯贝胺，其平均有效剂量为580mg/d。也可使用苯乙肼，剂量范围一般在45～90mg/d。5.场所恐怖症，尤其是伴有惊恐发作的场所恐怖症，可选用三环类抗抑郁剂。此类药物中以丙咪嗪应用最多，去甲丙咪嗪、去甲替林及氯丙咪嗪也有一定疗效。以丙咪嗪为例，治疗时应从低剂量开始(10～25mg/d)，并缓慢增量，一般剂量范围在150～250mg/d，少数可达250～300mg/d，个别需要超过300mg/d。三环类抗抑郁剂也可用于伴有惊恐发作的其它恐怖症。6.选择性五羟色胺重摄取抑制剂(SSRIs)也可应用，氟西丁和帕罗西丁的剂量通常为20～60mg/d。7.抗焦虑剂以阿普唑仑及氯硝安定最为常用，罗拉也有一定疗效。如伴有惊恐发作，则剂量应相对加大，疗程需相对延长。8.β受体阻滞剂以心得安为代表，对正常人及恐怖症患者的操作性焦虑有一定的疗效，剂量范围通常为10～30mg/次。心脏房室传导阻滞、支气管哮喘、心率过缓患者禁用。9.血液及注射恐怖症在行暴露治疗时通常需结合使用肌肉紧张技术，这样可使血压暂时上升从而预防昏倒的发生。10.其它的心理治疗技术如放松技术、行为示范与模仿、社交技巧训练、认知治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗各类恐怖症。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：恐惧症状及回避行为基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：恐惧症状及回避行为减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。1179/149精品word 3.无变化：恐惧症状及回避行为未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。惊恐障碍【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1.注意确定惊恐发作的频率、持续时间、严重程度以及发作是否存在诱因。2.惊恐发作时所伴有的植物神经系统症状，是否存在与惊恐发作有关的躯体疾病。3.发作间歇期是否存在其它精神症状。4.发作时的意识清晰程度，惊恐发作是否可以预期或者与某种特定情境有关。5.共病情况或有鉴别意义的其它症状：抑郁发作、物质依赖、强迫症、恐怖症、疑病症、广泛性焦虑症等。6.个人史中是否存在人格障碍。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的神经内分泌系统（如糖尿病、甲亢等）、心血管系统等方面的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、恐怖量表、副反应量表等。【诊断与鉴别诊断】根据惊恐发作的不可预测性、发作前无明显诱因、发作时存在极其强烈的恐惧、伴有显著的植物神经症状、发作持续一般不超过一小时、发作时意识清晰、病程为发作性、发作间歇期无其它明显的精神症状，以及一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续一个月以上等特点，一般可作出惊恐障碍的诊断。但应注意排除由躯体疾病及其它精神障碍所致的类惊恐发作症候群。鉴别诊断方面应注意与癫痫、心脏病发作、内分泌障碍（如甲状腺机能亢进）、恐怖症、抑郁症、心理创伤后应激障碍等之间的鉴别。【治疗原则】1.支持性心理治疗：减轻患者对所出现的惊恐发作的担忧和焦虑，提高对治疗的动机和信心。2.惊恐障碍药物治疗目前仍然首选苯二氮杂卓类，如阿普唑仑0.4～0.8mg，tid或qid。3.具有抗焦虑作用的抗抑郁剂如阿米替林、多虑平、帕罗西丁等有时也可作为首选。以丙咪嗪为例，一般治疗剂量通常为150～250mg/d，个别可超过300mg/d。应注意此类药物宜从小剂量如12.5mg/d1179/149精品word 开始，并缓慢加量。4.新型抗焦虑剂丁螺环酮，因无镇静催眠作用，可用于司机、高空作业等特殊职业的人群。5.药物治疗一般在惊恐发作完全控制后维持6～12月，再缓慢减药。6.心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、认知治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合运用。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：惊恐发作及对发作的预期焦虑基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：惊恐发作及对发作的预期焦虑减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：惊恐发作及对发作的预期焦虑未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。广泛性焦虑症【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1.注意确定其焦虑是否没有明确的客观对象和具体而固定的内容。2.焦虑出现时所伴有的植物神经系统症状。3.是否存在精神运动性不安，是否存在与焦虑有关的躯体疾病。4.焦虑的出现是否与某种特定的情境有关以及出现焦虑的病程特点。5.共病情况或有鉴别意义的其它症状：特别注意是否伴有惊恐发作、抑郁发作、物质依赖、强迫症、恐怖症、疑病症等。6.个人史中是否存在人格障碍。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的内分泌系统（如糖尿病、甲亢等）、心血管系统等的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、恐怖量表、副反应量表等。【诊断与鉴别诊断】1179/149精品word 根据持续的原发性的焦虑症状，经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧或提心吊胆，以及伴有运动性不安或焦虑的植物神经症状，焦虑造成了明显的社会功能障碍或患者为此感到异常痛苦，病期达三个月以上；并结合病前性格、发病诱因、起病形式等特点可作出诊断。但应注意排除由躯体疾病所致的焦虑症症候群，应注意与在精神分裂症及相关障碍、器质性精神障碍、情感障碍、物质滥用等病程中出现的焦虑进行区别，后者一般不独立作出广泛性焦虑症的诊断。鉴别诊断方面应注意与强迫症、恐怖症、疑病症、抑郁性神经症、心理创伤后应激障碍等之间的鉴别。亦应注意与恐怖症以及抑郁症的共病。【治疗原则】1.支持性心理治疗：减轻患者对所出现的焦虑的焦虑，提高对治疗的动机和信心。2.广泛性焦虑症药物治疗目前仍然首选苯二氮杂卓类，如阿普唑仑0.4～0.8mg，tid或qid。3.具有抗焦虑作用的抗抑郁剂如阿米替林、多虑平、帕罗西丁等也可应用。以丙咪嗪为例，一般治疗剂量通常为150～250mg/d。应注意此类药物宜从小剂量如12.5mg/d开始，并缓慢加量。4.新型抗焦虑剂丁螺环酮，因无镇静催眠作用，可用于司机、高空作业等特殊职业的人群。5.β受体阻滞剂以心得安为代表，对伴交感神经功能亢进的焦虑患者有明显的疗效，剂量范围通常为10～90mg/d。心脏房室传导阻滞、支气管哮喘、心率过缓患者禁用。6.心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、认知治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗广泛性焦虑症。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：焦虑、植物神经症状以及精神运动性不安基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：焦虑、植物神经症状以及运动性不安减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：焦虑、植物神经症状以及运动性不安未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。强迫性神经症【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1.注意确定临床相是强迫思维为主抑或是强迫行为为主。2.是否有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，患者是否为此感到焦虑和痛苦。3.强迫观念或冲动是否来源于自我，是否违犯其本人的意愿。4.是否意识到其强迫症状是异常的，是否对症状既无法控制，又无法摆脱。5.1179/149精品word 共患疾病情况或有鉴别意义的其它症状：抑郁发作、精神分裂症等。6.个人史中是否存在人格障碍，病前性格是否追求完美。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的内分泌系统的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、强迫量表、副反应量表等。【诊断与鉴别诊断】根据来源于自我、违犯其本人意愿且同时存在有意识的自我强迫和自我反强迫；患者既认为强迫症状是异常的，又为此感到痛苦；对症状既无法控制，又无法摆脱；病期三个月以上；强迫症状及所伴随的焦虑导致明显的功能障碍等可作出诊断。鉴别诊断方面应注意与抑郁症、精神分裂症等继发的强迫症状之间的鉴别以及器质性疾病所出现的强制性症状之间的区别。亦应注意与恐怖症、广泛性焦虑症以及抑郁症的共病。【治疗原则】1.支持性心理治疗：减轻患者对所出现的强迫及由强迫所引起的焦虑的焦虑，提高对治疗的动机和信心。2.强迫症药物治疗目前首选SSRIs类药物，如帕罗西丁及氟西丁，一般治疗剂量为20～80mg/d，通常从20mg/d开始，逐渐增加剂量，两周内达到80mg/d；以及三环类抗抑郁剂中具有较强SSRI功能的氯丙咪嗪，通常治疗剂量为150～300mg/d。药物治疗时间一般不宜短于半年。3.行为治疗中的反应预防是强迫症心理治疗的首选方案。4.心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、认知治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗各类强迫症。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：强迫症状以及由此引起的焦虑基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：强迫症状以及由此引起的焦虑减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：强迫症状以及由此引起的焦虑未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。抑郁性神经症【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1179/149精品word 1.注意确定抑郁的严重程度以及是否伴有幻觉、妄想。2.是否存在与生物节律有关的抑郁综合征的症状。3.是否存在严重内疚或自杀未遂、拒饮拒食等行为。4.是否存在明显的精神运动性抑制或严重功能障碍。5.共病情况或有鉴别意义的其它症状：特别注意是否合并重性抑郁发作、广泛性焦虑症、神经内分泌疾病等。6.个人史中是否存在人格障碍，既往史中是否存在与抑郁有关的躯体疾病。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经内分泌系统的症状和体征。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的内分泌系统（如糖尿病、甲低等）的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、副反应量表、社会功能量表等。【诊断与鉴别诊断】根据持久的轻度至中度的抑郁及与抑郁相关的症状，不伴有与生物节律有关的抑郁综合征的症状，不伴有幻觉、妄想，不存在严重内疚或自杀未遂行为，无明显的精神运动性抑制，不存在严重的功能障碍，病期长达两年，并结合病前性格、发病诱因、起病形式、病程等特点可作出诊断。但应注意排除由躯体疾病（如神经内分泌疾病）所致的抑郁综合征，应注意与在精神分裂症及相关障碍、器质性精神障碍、情感障碍、物质滥用等病程中出现的抑郁进行区别，特别应注意是否合并有重性抑郁发作。鉴别诊断方面应注意与广泛性焦虑症、疑病症、心理创伤后应激障碍等之间的鉴别。【治疗原则】1.支持性心理治疗：促进患者对所患疾病的了解，提高对治疗的动机和信心。2.药物治疗目前首选SSRIs类药物如帕罗西丁、氟西丁等，一般治疗剂量为20～40mg/d，若疗效不佳，可适当增量。3.对存在失眠和焦虑症状以及经济比较拮据的患者可选用三环类抗抑郁剂如阿米替林、多虑平、氯丙米嗪等。剂量通常为125～200mg/d，若疗效不佳，可适当增量。4.心理治疗以认知治疗为主。5.其它心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗抑郁性神经症。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：抑郁及与抑郁相关的症状基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。1179/149精品word 2.好转：抑郁及与抑郁相关的症状减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：抑郁及与抑郁相关的症状未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。癔症【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1.注意确定发病前的诱因及患者对诱因的态度和反应，以及诱因与病情变化的关系，其中以首次发作前的诱因尤其重要。2.特别注意发作前后及发作时的意识状况及其变化。3.是否存在幻觉和妄想，以及幻觉和妄想的持续时间。4.运动和感觉障碍是否固定不变，及其与生活事件变化消长的情况。5.是否存在阶段性遗忘、漫游及个人身份的觉察障碍。6.共病情况或有鉴别意义的其它症状：惊恐发作、抑郁发作、物质依赖、创伤后应激障碍等。7.个人史中成长经历、详细的人格特点，是否容易受暗示以及是否存在人格障碍。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征，特别是与意识及所存在的运动和感觉障碍相关的详细的神经系统检查。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的神经系统的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、副反应量表等。【诊断与鉴别诊断】根据发作性的分离性遗忘、分离性漫游、分离性身份障碍、转换性运动和感觉障碍、以及癔症性精神病和癔症的其它症状，发病前（尤其是首次发作前）存在明显的应激事件，症状易于受暗示或因诱因的影响而变化，详细的体格检查（尤其是神经系统检查）和实验室检查排除神经系统和其它躯体疾病，并结合病前人格特点可作出诊断。但应特别注意排除由躯体疾病以及痴呆所致的类癔症症候群，癔症性精神病应注意与短暂精神病性障碍、心因性精神障碍等鉴别。鉴别诊断方面应注意与癫痫、惊恐障碍、心理创伤后应激障碍等之间的鉴别。【治疗原则】1.支持性心理治疗：促进患者对所患疾病的了解，尤应帮助患者了解其症状所带来的继发性获益，以提高患者对治疗的动机和信心。2.对伴有焦虑和失眠者可选用苯二氮杂卓类，如阿普唑仑，一日三次，每次0.4～0.8mg；或罗拉，一日三次，每次0.5～1mg1179/149精品word ；或舒乐安定每晚睡前服1～2mg；疗程一般控制在一月内。3.对过度兴奋及伴有幻觉、妄想者可合并使用抗精神病药，但应注意剂量不宜过大、疗程不宜过长；必要时可采用氯丙嗪25～50mg肌肉注射，或安定10～20mg静脉缓慢注射。4.心理治疗主要采用暗示治疗、催眠治疗、分析性心理治疗、系统脱敏及家庭治疗等。5.暗示治疗可与物理治疗中的电兴奋或针刺配合治疗转换性运动或感觉障碍。6.注意帮助患者及时消除病因、改善人际关系，并正视所存在的个性缺陷，尽可能地预防复发。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：各类癔症性症状基本消失，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：各类癔病性症状减轻或明显减轻，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：各类癔病性症状未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。疑病症【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1．了解患者在综合医院诊疗情况及相关的检查结果。2．患者对健康的过分担心及疑病观念是否有充分的证据。3．患者对各科医师分析解释的接纳情况以及是否伴有焦虑或抑郁情绪。4．共病情况或有鉴别意义的其它症状：惊恐发作、抑郁发作、强迫症、偏执性精神病等。5．个人史中是否存在人格障碍。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意与疑病症状有关的各系统的症状和体征。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表等。【诊断与鉴别诊断】根据持久的疑病观念，反复诉说躯体症状、反复就医，各种医学检查和医生的解释不能打消患者的疑虑，伴有轻度的焦虑和抑郁，病程达三个月以上，并结合病前性格、发病诱因、起病形式等特点可作出诊断。但应注意在没有经过详细而系统的综合科检查诊断，明确排除确实存在的躯体疾病之前，不要轻易下本病的诊断。1179/149精品word 鉴别诊断方面应注意与强迫症、恐怖症、惊恐发作、抑郁症、广泛性焦虑症及精神分裂症之间的鉴别。【治疗原则】1.支持性心理治疗：减轻患者因对所疑虑的疾病的担忧而造成的焦虑，提高对治疗的动机和信心。2.疑病症的诊断明确后，应停止各种不必要的检查。3.针对患者所伴有的焦虑和抑郁情绪可选用抗焦虑和抗抑郁的药物诊疗。4.哌迷清，每日2～6mg，对疑病观念有一定效果。5.心理治疗主要采用森田治疗。6.其它心理治疗如放松技术、生物反馈、认知治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗癔症。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：疑病症状及反复就医的行为基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：疑病症状及反复就医的行为减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：疑病症状及反复就医的行为未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。神经衰弱【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。但应特别注意以下几点：1.注意确定病前是否存在持久性的生活事件。2.是否存在与精神容易兴奋相联系的精神易疲劳。3.是否存在情绪紧张、烦恼和易激惹等情绪症状。4.是否存在肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。5.症状是否继发于躯体或脑的疾病。6.是否存在其它精神症状。7.个人史中是否存在人格障碍。【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。【实验室检查】1.EEG、ECG及相关的神经内分泌系统（如糖尿病、甲亢等）、心血管及五官科（如青光眼等）方面的实验室检查。2.心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表等。【诊断与鉴别诊断】1179/149精品word 根据与精神容易兴奋相联系的精神易疲劳，存在情绪紧张、烦恼和易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状，病期达三个月以上，并结合病前可能存在持久的心理因素以及病前性格、起病形式等特点可作出诊断。但应注意排除由躯体疾病尤其是神经系统所致的神经衰弱症候群，亦应注意上述症状不是任何其它精神障碍的一部分。鉴别诊断方面应注意与其它各种神经症、心因性精神障碍、精神分裂症及相关障碍、情感障碍以及各种躯体疾病所伴有的神经衰弱症候群的区别。亦应注意与过度劳累后正常的疲劳反应、慢性疲劳综合征等的鉴别。【治疗原则】1.支持性心理治疗：减轻患者对所出现的焦虑以及各种躯体不适的焦虑，提高对治疗的动机和信心。2.抗焦虑剂如阿普唑仑0.4～0.8mg，tid；舒乐安定1～2mg，tid等可用来治疗情绪症状，疗程控制在一月以内。3.睡眠障碍严重者可选用三唑仑0.25～0.5mg，或氯硝安定2～4mg，每晚临睡前服，疗程控制在1～2周，必要时可几种药物交替或间断使用。4.伴有轻度抑郁和焦虑者，可选用三环类抗抑郁剂和SSRIs类药物。5.伴有交感神经功能亢进者可选用β－受体阻滞剂心得安10～30mg，tid。6.心理治疗如放松技术、生物反馈、森田治疗、认知治疗、催眠治疗、家庭治疗、分析性心理治疗等也可单独或与其它治疗方法结合治疗神经衰弱。7.对衰弱症状明显以及食欲明显下降者，可采用胰岛素低血糖治疗，每日早晨空腹肌肉注射普通胰岛素4～20单位，出现明显低血糖反应，3～4小时后，再口服50%蔗糖液或其它易于吸收的食物及饮料，或静脉注射50%葡萄糖液50～60ml，低血糖反应严重者可继续静脉滴10%葡萄糖溶液，结束治疗，一般每周治疗6次，30～40次为一疗程。【疗效及出院标准】凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。1.临床痊愈：神经衰弱症状基本消失，症状评定量表的评分基本恢复到正常水平，患者对症状及疾病的性质有基本认识，愿意继续依从治疗。2.好转：神经衰弱症状减轻或明显减轻，症状评定量表的评分下降或明显下降，患者愿意继续依从治疗。3.无变化：神经衰弱症状未减轻甚至加重，或者虽有轻微改善，但对治疗依从性差。（胡赤怡）1179/149精品word 第二节人格障碍人格障碍的一般诊疗原则【病史采集】病史采集的内容包括症状的表现、发病、发展过程及严重程度，有鉴别意义的有关症状、治疗经过及社会功能、人际关系等。1.异常行为模式的具体表现；2.异常行为为模式的发病时间、起病方式、持续时间、病程特点、诱发或加重因素、缓解方法；3.是否曾接受治疗、具体治疗方法及疗效；4.异常行为模式对社会功能、人际关系等的影响及患者本人对其的看法、感受；5.自幼发育情况及发育过程中是否有不良生活事件，学习工作情况及人际交往状况，以及家庭关系。6.既往有无重大精神疾患及脑部疾病史，有无严重的或持久的精神刺激；7.有无家族史及父母个性特点；【精神检查】全面评估患者一般情况、认知活动、情感活动及意志行为和智能等，明确是否有其它精神疾患的症状。1.进一步明确患者异常行为模式所涉及的情感、知觉与思维方式、冲动控制及与他人交往方式等。2.详细了解患者本人对异常行为模式的看法和感受及其求医动机。【躯体检查】全面体格检查及详细神经系统检查，以明确排除可能影响人格改变的严重的躯体疾患及严重的大脑损伤。【实验室检查】1.MMPI或EPQ全面评估患者人格状态及SCL－90筛查精神症状。2.基本的生化检查以明确患者躯体功能状况如肝肾功能、心电图、血常规等。3.必要时行相应的辅助检查以排除严重的躯体疾患及严重的大脑损伤如脑电图、头颅CT或磁共振、内分泌激素水平等。【诊断和鉴别诊断】人格障碍多在儿童后期或青春期出现，持续到成年逐渐显著，在18岁以前不主张诊断人格障碍，表现为持久固定的异常行为模式，而并非局限于精神疾患发作期，涉及到多方面的功能如情感唤起、冲动控制、知觉与思维或与他人交往方式的明显不协调的态度和行为，异常行为模式泛化，与个人及社会的多种场合不相适应，给个人带来不同程度的苦恼，通常伴有职业及社交的严重问题，但并非都如此。根据中国精神疾病分类方案与诊断标准作出相应的诊断。在此采用DSM－Ⅳ对人格障碍的诊断分类，以便于介绍治疗原则。DSM－Ⅳ根据人格障碍的症状特征将其分为三组共10种类型，此处介绍其鉴别诊断、治疗及预后。1179/149精品word 奇特古怪组偏执型人格障碍【诊断与鉴别诊断】是一种以猜疑、过敏和偏执为主要特征的人格障碍。需与正常范围内的偏执猜疑、分裂型人格障碍、分裂样人格障碍、反社会人格障碍、边缘型人格障碍、偏执性精神障碍、偏执型精神分裂症状进行鉴别。【治疗及预后】对偏执型人格障碍的治疗较为困难，心理治疗难以奏效，在心理治疗时，医师应恪守礼貌，诚恳和尊敬是基本原则。集体心理治疗是不适合的，药物治疗方面可试用小剂量抗精神病药（相当于100～200mg氯丙嗪），但通常需要3～6个月方有可能出现疗效。分裂样人格障碍【诊断与鉴别诊断】以社会隔绝和情感疏远为特征。需与分裂型人格障碍、回避型人格障碍、单纯型精神分裂症相鉴别。【治疗及预后】因此类患者很少求医，故治疗受限，心理治疗主要针对现存问题予以干预，集体心理治疗是有益的，可试用高剂量的氟西汀，亦可试用低剂量的抗精神病药。分裂样人格病程迁延，可能发展为精神分裂症，但百分率尚未明了。分裂型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以社会隔绝、情感疏远、古怪行为和多疑为特征。需与分裂样人格障碍、精神分裂症前驱期或缓解期；伴发抑郁时与抑郁症相鉴别；可与边缘型人格障碍、强迫型人格障碍、焦虑型人格障碍、癔病型人格障碍重叠，应分别做不同人格障碍的诊断。【治疗及预后】治疗基本同分裂样人格障碍。伴发抑郁时用抗抑郁剂，发生短暂精神病时用抗精神病药物。病程迁延有发展为精神分裂症的可能，且较其他人格障碍的危险大。戏剧化/情绪组反社会型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以经常发生不符合社会规范的行为为特征，需与物质滥用、边缘型人格障碍、人格改变、双相情感性精神障碍、XYY综合征和Klinefelter1179/149精品word 综合征、神经性厌食症或贪食症、广场恐怖症伴酒精或药物滥用时、成人轻微脑损伤等鉴别。【治疗及预后】对反社会型人格障碍的心理治疗研究较多，有以下方法：咨询规划、集体心理治疗、现实治疗、咨客中心治疗、危机干预、交往分析、野外治疗、社会治疗规划等，有助于其社会适应，必要时可收入特定的教养机构。药物治疗方面，可注入长效甲孕酮或环丙氯地孕酮，亦可试用锂盐、卡马西平以及β－受体阻滞剂如心得安以减少冲动攻击行为。反社会型人格障碍虽是慢性障碍，但随着年龄增长、脑发育成熟和体力、精力的减退等有自行缓解的可能，治疗有助于减少冲动攻击行为，促进社会适应。边缘型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以不稳定的心境、人际关系和自我意象及明显的冲动性为特征。需与分裂型人格障碍、自恋型人格障碍、反社会型人格障碍相鉴别，边缘型人格障碍可与神经症共存，亦可伴发严重抑郁，需与神经症、情感障碍、重性精神病相鉴别。【治疗及预后】心理治疗可采用支持性心理治疗、家庭治疗以及社会治疗等，药物治疗方面可试用小剂量抗精神病药、单胺氧化酶抑制剂、锂盐、卡马西平等改善、稳定情绪，减少冲动行为。该障碍预后参差，主要表现在局限的或普遍的人际关系不良，症状随年龄增长可有改善，但多数病程迁延。癔病型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以人格不成熟、情绪不稳定、过分追求注意为特征。需与自恋型人格障碍、边缘型人格障碍相鉴别。【治疗及预后】心理治疗特别是解释性心理治疗是有效的，需长期坚持，如伴发严重抑郁服药过量后和在危机阶段可能发生危险冲动行为则需住院治疗，可予对症药物治疗，试用锂盐、单胺氧化酶抑制剂、氟西汀等。可随年龄增长逐渐趋向成熟，心理治疗可使本症的预后转好。自恋型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以妄自尊大的夸大观念和沉湎于无限成功、权力和智慧光辉的幻想为特征。需与其他各类型人格障碍进行鉴别，如反社会型、强迫型、癔病型、边缘型等。【治疗及预后】1179/149精品word 心理治疗是通过精神分析发展有力的自尊调节机制；药物治疗可试用锂盐、单胺氧化酶抑制剂、氟西汀等。本症在中年常出现恶化，心理治疗有助于病情好转及提高社会适应能力。焦虑恐怖组强迫型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以情绪限制、秩序性、坚持执拗、犹豫不决、追求完美为特征。需与正常强迫行为、强迫性神经症、抑郁症、偏执型人格相鉴别。【治疗及预后】心理治疗中非指导性心理治疗对强迫人格效果较好，需长期坚持，集体心理治疗和行为治疗也有一定帮助。药物治疗可试用氯丙咪嗪、氟西汀等治疗强迫症的药物。病程及预后不定，有的可在成年后自行缓解，有的发展为强迫性神经症，也有可能发展为精神分裂症。焦虑（回避）型人格障碍【诊断与鉴别诊断】以社交抑制、不适当感或对不好发评价过分敏感为特征。需与分裂样人格障碍、分裂型人格障碍、依赖型人格障碍、边缘型人格障碍及社交恐怖症相鉴别。【治疗及预后】支持性心理治疗有效，有助于增强患者的自信和自我价值，适时可予以认知再定向法。集体治疗可帮助患者学习新的态度和技巧，家庭干预亦有益。焦虑明显时可服用阿普唑仑等苯二氮卓类药物对症处理。回避型人格在持久的病程中可伴发精神疾病，常见的伴发疾病为广泛性焦虑障碍、恐怖性障碍、抑郁症、情感性障碍或精神分裂症。未特定型人格障碍：如被动攻击型人格障碍、抑郁型人格障碍。（略）（冯征胡纪泽审）第三节与社会心理因素有关的精神障碍与心理因素有关的精神障碍一般诊疗原则本组疾病的发生常与剧烈的应激性生活事件或持续性不愉快的生活环境有密切关系。应激性生活事件通常较为强烈或带有意外性质，常引起急性应激性障碍。持久性不愉快的生活环境常导致适应障碍。其他精神病虽然也可能有社会心理因素，但是，那些社会心理因素在病因学中并不明确。本组疾病的特点是：精神创伤的程度较强烈，多数为突发性，有的也可是持久的不愉快的生活处境：应激性社会心理在发病中起主导作用，致病因素一旦消除或逆境改变或给予一定治疗，精神症状即可逐渐消除。【病史采集】1.1179/149精品word 现病史：包括精神障碍的发生，发展过程，严重程度和有关心理社会因素及诊疗经过。2.既往史：过去有无类似病史，其他精神病史及重大伤病史。3.个人史：生长发育史、教育水平、信仰、工作学习情况、个性特点、社会文化背景，婚姻家庭，生活事件及处境。4．家族史:家族有无类似病史及父母的个性特点。【体格检查】常规进行体检，包括神经系统检查。【精神状况检查】按一般精神状况检查进行，注意核实有关心理社会因素及病史中精神障碍的内容。【辅助检查】1.血常规。2.胸透。3.心电图。4.脑电图。酌情选择其它化验或特殊检查。反应性精神病【诊断标准】必须符合下列各项:1.病前半个月内有强烈精神刺激因素。2.症状内容与精神刺激因素明显有关，与个体素质因素关系较小。3.以妄想，严重情绪障碍为主要症状。4.排除病因或改变环境(如解除拘禁)后症状迅速缓解，个别病例病程可长达三月。急性应激反应(急性心因性反应)【诊断标准】1.以异乎寻常的和严重的精神打击作为诱因(包括对个体或亲人的安全或躯体完整性的严重威胁，或个体社会地位或社会网络急骤改变)。2.在遭遇打击后若干分钟至若干小时内发病。3.主要有两种临床相：一种是伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为带有一定盲目性；另一种是伴有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊。4．持续数小时至一周后缓解。延迟性应激障碍(延迟性心因性反应)本病的起因是异乎寻常的威胁性或灾难性打击，精神障碍延迟出现或长期持续，精神障碍有三方面的主要表现：1.创伤性体验的反复重现；2.持续的警觉性增高；3.持续性的回避。【诊断标准】1.有对于几乎所有的人都是创伤性的异乎寻常的事件或处境(1179/149精品word 如严重的天灾人祸)的经历。2.反复重现创伤性体验，表现为至少下述之一项:（1）控制不住地回想受打击的经历;（2）反复出现创伤性内容的恶梦;（3）反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤事件的生动体验;（4）反复发生触景生情式的精神痛苦，如目睹死者遗物，旧地重游，周年日等情况下会引起强烈痛苦。3.持续的警觉性增高，表现为至少下述项目之一:（1）难入睡或易惊醒;（2）激惹性增高;（3）集中注意困难;（4）过分地惊跳反应;（5）遇到与创伤事件多少有些近似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳，出汗，面色苍白等。4.持续的回避，表现为至少有下述之二项:（1）极力不去想有关创伤性体验的事;（2）避免参加可能引起痛苦回忆的活动，或不到会引起痛苦回忆的地方去;（3）与别人疏远，不亲切，与亲人情感变淡;（4）兴趣爱好范围变窄，但与创伤性体验无关的某些活动仍保持兴趣;（5）不能回忆(遗忘)创伤性经验的某一重要方面;（6）对未来失去憧憬，如很少思考或计划未来的学习，工作或婚姻等；5.精神障碍延迟发生，即在遭受创伤后几日至数月后才出现(延迟半年以上者罕见)，精神障碍持续至少一月以上，可长达数年。适应障碍【诊断标准】1.有明显的生活事件作为诱因，特别是生活环境或社会地位的改变(如移民、出国、入伍、退休)，且精神障碍开始于事件后三个月之内。2.有理由推断生活事件和病人的人格起着几乎同样重要的作用，理由是:未发生事件前病人一直精神正常，很多人都能顺利的处理这类事件而无任何异常，而且有证据表明病人的社会适应能力不强。3.以情绪障碍为主要临床相，如烦恼，不安，抑郁，不知所措，胆小害怕等，同时有适应不良行为(如不愿与人交往)和生理功能障碍(如吃不好，睡不香)。4.精神障碍妨碍社会功能。5.病程至少一个月，最长不超过六个月。神经症性反应【诊断标准】1.1179/149精品word 在应激性生活事件及长期生活环境改变后，出现一系列神经症症状，如烦恼、紧张、焦虑、惊恐发作、恐怖、心情抑郁、强迫症状等。妨碍了工作，学习及生活，经检查不能证实有器质性病变存在。2.病程在三个月之内。与文化相关的精神障碍恐缩症【诊断标准】1.急性起病，由明显的心理社会因素诱发(见于我国华南地区及东，南亚，印度文化环境.患者多有被动依赖，敏感多疑，焦虑胆怯，暗示性高的个性特点)。2.主要临床相为害怕生殖器，乳房或身体的某一部分会缩到身体里面去而导致死亡，常采取某种预防措施，如系带牵引，同时伴有强烈的焦虑或恐怖情绪。气功所致精神障碍气功所致精神障碍系指由于气功操作不当，如每日练习次数过多，处于气功状态时间过长而不能收功的现象，表现为思维、情感和行为障碍，失去自我控制能力，俗称走火入魔。【诊断标准】1.由气功直接引起。2.症状与气功书刊或气功师所说内容密切联系，这些现象通常只在练气功时出现而结束气功时迅速消失，但病人却持续反复出现，无法自控。3.有下述情况之一者不能视为精神障碍:（1）以迷信巫术作为手段获取财物或达到其他目的者;（2）可以随意自我诱发或自我终止者。4.不能诊断为其他任何一种精神障碍。与心理因素有关的精神障碍的鉴别诊断本组疾病主要需与下列疾病鉴别:1.急性脑器质性精神障碍：如脑炎、中毒性精神障碍等，也可出现意识障碍、情绪不稳、兴奋躁动等，但从病史上，应激事件情况及阳性体征的有无和实验室检查的异常结果可与之鉴别。2.情感性精神障碍：可在某一应激源冲击下发病，但其主要症状为协调性精神运动性兴奋或抑制，且情感障碍占优势。过去有躁狂或抑郁发作史，临床相与精神因素关系不密切等有助鉴别。3.精神分裂症：当病人出现兴奋状态或带有幻觉妄想时，需与精神分裂症鉴别。精神分裂症者多为分裂性格，常有精神分裂症家族史，慢性起病，病前应激事件多不明显，症状内容与应激性体验无关，常荒谬离奇，情感不协调，病程迁延。4.分裂样精神病：除持续病程不到三个月外，符合精神分裂症的各项诊断标准。5.神经症：需与神经症性反应鉴别，前者超过三月。6.1179/149精品word 癔症性精神障碍：属于短暂性精神障碍的一种，其病前性格多有自我中心，富于幻想或艺术型。症状富有暗示性，多样性及带有夸张和表演性，有反复发作倾向，其中可有短暂间歇期，间歇期中仍有衰弱无力，多处疼痛，失眠或嗜睡，或癔病性躯体障碍。与心理因素有关的精神障碍的一般治疗常规1.药物治疗：对兴奋病人应选用抗精神病药物，如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等，剂量宜从小开始，总量不宜过大。对焦虑失眠病人可选用抗焦虑药物或配合安眠，安定类药物，如佳静安定、舒乐安定、罗拉，每日1～3次，每次1～2片，药量随病情而调整。失眠者可用思诺思、忆梦返、硝基安定、氯硝安定、氟安定、三唑仑等，一般每晚服1～2片。对抑郁情绪重的病人可用抗抑郁剂，如三、四环类：阿米替林、马普替林、氯丙米嗪、多虑平，可从1片开始，逐渐增至每日3次；五羟色胺回收抑制剂：优克、百忧解、郁乐复、赛乐特、米安舍林，一般每日1～2片。对不能主动进食或饮食过少者，要给予支持治疗，如输液，补充营养等。2.心理治疗：在能接触病人的情况下，一般应给予支持，鼓励病人正确对待疾病，面对现实，增强信心，主动配合治疗促使疾病向有利方面转化。有条件者建议接受专门心理治疗。3.环境治疗：建议尽可能离开或调整环境，以消除创伤性体检，加速症状缓解。与心理因素有关的生理障碍基本诊疗规范进食障碍本病包括与心理社会因素有关的厌食，贪食和呕吐，不包括童年期拒食，偏食和异食。神经性厌食症【诊断标准】1.故意控制进食量，同时采取过度运动，引吐，导泻，等方法以减轻体重。2.体重显著下降，比正常平均体重减轻25%以上。3.担心发胖，甚至明显消瘦仍自认为太胖，医生的解释忠告无效。4.女性闭经，男性性功能减退，青春期的病人性器官呈幼稚型。5.不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻，节食也不是任何一种精神障碍的继发症状。【治疗】1.症状严重者应劝及早住院，采取饮食治疗，少吃多餐，防止催吐导泻。严重营养不良者静脉给予蛋白质等营养物质。2.小剂量三环类抗郁剂，如阿米替林25mg，3次/日，或氯丙嗪1179/149精品word 25mg，3次/日，有助于改善情绪，镇静或促进食欲。神经性贪食症【诊断标准】1.发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，一日可进大量食物。每周至少发作2次，且已持续至少三个月。2.有担心发胖的恐惧心理。3.常采取引吐、导泻、禁食等方法，以消除暴食引起发胖。也可与神经性厌食症交替出现。4.不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等继发的暴食。【治疗】1.定期门诊心理治疗或住院治疗。2.药物治疗首选三环类抗郁剂，小量氟哌啶醇有时可获良好效果。如无效可试用苯妥英钠、丙戊酸钠、或卡马西平。神经性呕吐【诊断标准】1.反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物糜。2.体重减轻不显著。3.无害怕发胖和减轻体重的想法。4.无导致呕吐的神经和躯体疾病，没有其他癔症症状。【治疗】1.用安定类药减轻焦虑。2.心理治疗：如行为治疗可获良好效果。睡眠与觉醒的障碍不包括脑器质性疾病或躯体疾病因素引起的睡眠与觉醒障碍，包括各种非器质性睡眠与觉醒障碍及睡眠觉醒节律紊乱。失眠症【诊断标准】1.以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡，睡眠不深，易醒，多梦，早醒，醒后不易再睡，醒后不适，疲乏或白天困倦。2.上述睡眠障碍每周至少发生三次，并持续一个月以上。3.失眠引起显著苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。4.不是任何一种疾病或精神障碍症状的一部分。【治疗】1.心理治疗：主要强调定时作息，入夜后避免兴奋和紧张的脑力活动，不喝咖啡，浓茶，改善睡眠环境等。2.合理使用镇静安眠药：首选苯二氮杂卓类药，如舒乐安定1～2mg，硝基安定5mg，三唑仑0.25～0.5mg，氯硝安定2～4mg，1次/晚。阿普唑仑0.4～0.8mg睡前服用，对全程睡眠均有作用，同时有抗焦虑与抗抑郁作用。还可选用思诺思、忆梦返等药。用药时间以1～2周为宜，长期使用易产生依赖性及成瘾性。1179/149精品word 嗜睡症【诊断标准】1.白天睡眠过多，持续一个月以上。2.不存在下述情况:（1）睡眠时间不足；（2）从唤醒到完全清醒的时间延长，或睡眠中呼吸暂停；（3）发作性睡病的附加症状；（4）脑器质性疾病或躯体疾病所引起的嗜睡；（5）以睡眠障碍为症状之一的其他精神障碍；【治疗】主要为对症治疗，白天可用兴奋剂如利他林10mg，2次/日，也可合用丙米嗪25～50mg，2次/日，后者对猝倒症有效。白天可安排工间短时小睡，可减少甚至中止嗜睡发作。睡行症【诊断标准】1.在睡眠中起床活动，一般持续若干分钟，不到一小时。2.无言语反应，不易唤醒。3.发作后自动回到床上睡觉，或躺在地上继续睡觉。4.次晨来对经过不能回忆。5.没有痴呆或癔症的证据，可与癫痫并存但应与癫痫鉴别。夜惊【诊断标准】1.幼儿在睡眠中突然惊叫，哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快，呼吸急促，出汗，瞳孔扩大等植物神经功能症状。通常在晚间睡眠后较短时间内发作，每次发作时间持续1～10分钟。2.发作后对发作时的体验完全遗忘。3.排除热性惊厥和癫痫发作。梦魇【诊断标准】1.在睡眠中为恶梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清醒的回忆，犹心有余悸。通常在睡眠的后期发作。2.从恐怖的梦境中醒转后迅速恢复定向，处于清醒状态。3.对梦境中的恐怖体验和引起的睡眠障碍感到难受。【以上三种睡眠异常的治疗】睡行症，夜惊和梦魇偶尔几次发作无须用药，频繁发作者可在睡前服安定2.5～10mg，可控制或减少发作。尽量减少白天与睡前的精神应激因素，有预防发作的效果。(陆亚文)1179/149精品word 第六十九章精神科常见急诊第一节精神科常见急诊处理的一般原则精神科急诊的范围包括门诊急诊，住院病人的紧急处理，急会诊，紧急出诊及心理危机干预等。【精神科急诊注意事项】1.急诊的处理，首先要分清轻、重、缓、急，对生命垂危者，先了解心律，呼吸，血压及第一印象的严重程度，生命体征改变者应优先诊治，如心肺复苏、抗休克等。2.要掌握好病史重点，抓紧重点体检，神经系统检查及精神检查，得出诊断印象，判明疾病性质。如不能作出准确诊断者，需估计病情的严重程度与危害性，及时作出相应处理。如处理困难应尽快请示上级医生。3.对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施，同时注意周围人员的安全。4.治疗要根据病情分别采用病因治疗，对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始，逐渐增加，一般氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5～10mg。对于老人，儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。5.急诊处理后，应计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重点病人报表上报医教科。【急诊病历记录特点】1.重点扼要搜集记录现病史及与现病史密切相关的既往史，个人史。2.简要记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的资料，躯体，神经系统检查的阳性发现及实验室重要检查结果。3.动态及时地记录急诊处理经过，患者病情变化，抢救措施，用药剂量。4.住院，留观者及时书写临时医嘱，长期医嘱及各种有关医疗文件。5.注明记录具体时间，签全名。第二节兴奋状态及暴力行为急性起病的精神障碍，不少表现为兴奋躁动或有暴力倾向，当程度严重时需要紧急处理。【常见病种】1.精神分裂症：多见于青春型，此时病人的言行紊乱，可出现打人毁物，自伤伤人等冲动行为，或在幻觉，妄想支配下呈暴力倾向。2.心境障碍：当躁狂发作时，病人情绪高涨，活动增多，好管闲事，易激惹，产生冲动攻击行为。3.反应性精神病：少数病人表现为情绪激动，躁动不安，反应性偏执状态者，可在幻觉，妄想影响下出现攻击行为。4.1179/149精品word 人格障碍：某些病态人格类型，特别易与他人因小事发生冲突导致暴力行为，如反社会人格。5.意识障碍：各种脑器质性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出现意识障碍，严重者自我意识，环境意识不清，行为盲目，常出现自伤伤人现象。【处理措施】1.对兴奋躁动或有暴力行为的病人，首先要持冷静态度。当病人强烈反抗，拒绝检查与治疗时，可采取保护性约束措施，以便实施检查治疗。2.保护性约束时，应有足够的人力，行动快捷，勿伤及病人。限时松解，避免长时间约束病人。3.心理疏导：如可能，应耐心与病人交谈，了解他们的病态体验，及时进行心理疏导，以帮助病人克制激动情绪，减少冲动行为。4.药物治疗：通常选用安全有效镇静作用强的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，若效果不明显，1小时后可重复上述注射，每天可肌注4～6次。必要时可将氯丙嗪与非那根各25mg稀释至生理盐水20～30ml内静脉缓推。氟哌啶醇5～10mg肌注，必要时间隔半小时后可重复注射，日量可达40mg左右。5.上述处理可减轻或控制症状，但病人可能再次出现暴力行为，故病人宜尽快入院进行系统治疗。第三节意识障碍意识障碍是一种病理心理状态。【诊断要点】对言语异常，行为紊乱的急诊病人要检查是否有意识障碍的存在。意识障碍时病人精神活动普遍抑制，表现为：1.感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；2.注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分遗忘；3.思维变得迟钝、不连贯；4.理解困难，判断能力降低；5.情感反应迟钝、茫然；6.动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；7.定向障碍。意识障碍一般通过定向力、注意力、简单计算等检查和观察病人的表情及动作行为等予以确定。【分类】意识障碍一般可分为意识清晰度降低、意识范围改变及意识内容变化三类。1．意识清晰度降低（1）嗜睡：可唤醒交谈，各种反射存在。见于功能性及脑器质性疾病。（2）意识混浊：较强刺激才起反应，思维缓慢，理解困难，可有定向障碍，吞咽、角膜、对光反射尚存在，可出现强握、吸吮的原始动作。多见于躯体疾病所致精神障碍。1179/149精品word （3）昏睡：强烈疼痛刺激如压眶反射才起反应，对光、吞咽反射存在，角膜、睫毛减弱反射，可出现自主运动及震颤。（4）昏迷：意识完全丧失，对任何刺激不起反应，吞咽、对光反射均可消失。多见于严重脑病及躯体疾病垂危期。2．意识范围改变（1）朦胧状态：既有意识清晰度降低，又有意识范围缩小或狭窄。病人在缩小的范围内，可有相对正常的感知觉，但对此范围以外的事物都不能正确感知判断。可出现定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想以及相应的行为。常突然发生，突然中止，持续数分钟至数小时，数日少见。事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫性精神障碍，癔症。（2）漫游性自动症：梦游症：病人多在入睡后1～2小时突然起床，此时仍未觉醒，刻板地进行某些简单、无目的动作，数分至十分钟后上床安静入睡，次晨遗忘。多见于癫痫，可见于癔症。儿童在夜间产生的朦胧状态多为夜惊和梦游。神游症：病人多在白天或晨起后突然发作，无目的的外出漫游或旅行，常突然清醒，可有部分回忆。多见于癫痫，也可见于癔症、反应性精神病、颅脑损伤伴发的精神障碍。【常见意识障碍的几类疾病】1.躯体疾病及各种感染、中毒：如大叶性脑炎、中毒性痢疾、急性有机磷中毒、急性化学物品中毒等；心、肺、肝、肾、脑病综合征。2.急性脑器质性疾病：如脑外伤、各种脑炎、脑寄生虫病、脑肿瘤、脑血管病及癫痫性精神障碍。以上两类疾病者均有明显的症状和体征。3.急性起病的功能性精神疾病：以癔病发作的情感爆发、朦胧状态及急性反应性精神病较常见。【处理措施】意识障碍，定向力受累，对周围事物不能正确感知，行为缺乏目的性，可出现意外冲动，自伤、伤人现象。应及时处理。1.尽快明确诊断：详细讯询问可能引起意识障碍的有关疾病病史，仔细辩别意识障碍的类别。首先应考虑脑器质性或躯体性精神障碍，重视躯体检查及常规化验、特检。当诊断困难时，应及时报告上级医生，尽快请有关学科会诊。2.积极合理治疗：首先治疗引起意识障碍的原发病，同时给予营养支持治疗及对症处理。为控制病人的紊乱行为，可选用镇静剂对症处理，一般采用安定10～20mg肌肉或静脉注射。巴比妥类药可加重意识障碍，给观察带来困难，应避免使用。必要时可用小量抗精神病药：氟哌啶醇每次肌注5～10mg，或氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注。一旦症状有所控制，则改为奋乃静口服，日量10～20mg。3.注意采取安全措施，据情安排特护或留陪人，嘱病室不能有刀、剪、玻璃等危险物品，以防病人自伤、伤人。常见意识障碍的疾病散发性脑炎1179/149精品word 癫痫持续状态【诊断要点】1.病人有癫痫史，突然停药或有不合理用药史。2.符合癫痫大发作的表现。3.发作频繁，间歇期处于昏迷状态。4.部分病人可出现大汗、高烧。5.严重病人，因连续的癫痫大发作，引起脑缺氧、脑水肿，出现严重的神经系统体征。【鉴别诊断】重点与癔症鉴别，下列情况有助癔症的诊断：1.每次发作多有精神因素；2.肢体抽搐无规律，持续时间长，有主动违拗，抽搐系逐渐停止；3.发作时瞳孔无改变，对光反应存在；4.发作时呼吸加快，面色潮红而非紫绀；5.用暗示方法可使发作加剧或终止；6.发作时脑电图多无改变；7.如有意识障碍多为意识范围狭窄，并非完全丧失。【治疗】1.尽快控制癫痫持续状态：（1）安定10～20mg缓慢静脉注射（速度不超过2mg/分）。半小时后可重复注射。或安定100～200mg加入10%葡萄糖液500ml中以10～20mg/小时速度滴入。（2）氯硝安定2～4mg于30秒内缓慢静注，一次给药可维持数小时至一天不等。必要时可将氯硝安定4mg加入100ml生理盐水中，以能控制发作的最小速度滴注。（3）德巴金5～15mg/kg3～5分钟静脉推注，30分钟后1mg/kg·hr持续静滴维持，静滴不超过3天。（4）用安定或氯硝安定控制发作后，可用苯妥英钠0.1～0.25/次肌注，Tid。2.支持和防护措施：患者平卧，保持呼吸道通畅，酌情吸氧，防跌伤。并补充热量，以10%葡萄糖液为主，还应补充维生素C和B族及能量合剂。第四节癫痫持续状态【诊断要点】1.病人有癫痫史，突然停药或有不合理用药史。2.符合癫痫大发作的表现。3.发作频繁，间歇期处于昏迷状态。4.部分病人可出现大汗，高烧。5.严重病人，因连续的癫痫大发作，引起脑缺氧、脑水肿，出现严重的神经系统体征。【鉴别诊断】重点与癔症鉴别，下列情况有助癔症的诊断:1179/149精品word 1.每次发作多有精神因素；2.肢体抽搐无规律，持续时间长，有主动违拗，抽搐系逐渐停止；3.发作时瞳孔无改变，对光反应存在；4.发作时呼吸加快，面色潮红而非紫绀；5.用暗示方法可使发作加剧或终止；6.发作时脑电图多无改变；7.如有意识障碍多为意识范围狭窄，并非完全丧失。【治疗】1.氯硝安定3～4mg/次于30秒内缓慢静注，如无效20分钟后可重复1～2次。必要时可将氯硝安定4mg加入100ml生理盐水中，以能控制发作的最小速度滴注。2.控制发作后，用苯巴比妥钠0.1肌注，每4～8小时1次维持。症状控制后调整为平时用量。3.一般处理患者平卧，保持呼吸道通畅，酌情吸氧，并给予对症处理及支持疗法。第五节急性应激反应【诊断要点】系由突然而剧烈的精神刺激引起，主要表现为不同程度的意识障碍，精神运动性抑制或伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋。病程短暂，预后良好。【治疗】使用氯硝安定2～4mg肌注，或氯丙嗪25mg，或氟哌啶醇5～10mg肌注。配以解释、支持性心理治疗。第六节癔症性精神障碍【诊断要点】可表现为意识障碍，如癔症性朦胧状态，情感爆发，分离性木僵等。1.起病急骤，发病与精神因素密切相关，或因暗示与自我暗示而发病。2.临床症状具有发作性，戏剧性，暗示性及丰富的情感色彩，精神症状内容与诱因之间存在可理解的联系，各种检查未能发现与症状相应的器质性改变，其体征不符合解剖生理规律。3.病前常有癔病性人格特点，既往有类似的癔症发作史。4.排除其他可能引起类似症状的疾病.如癫痫、散发性脑炎、急性应激反应等。【治疗】可用安定、氯丙嗪、氟哌啶醇小剂量肌注，控制症状后改为口服。据情采用暗示、催眠等心理治疗或物理疗法。1179/149精品word 第七节自杀的安全处理【诊断】自行采取结束自己生命的行为称为自杀。【处理原则】1.对有严重自杀企图的患者应急诊入院。入院本身并不能防止病人自杀，因此，入院后必须立即采取有效措施，尽量将病人置于医务人员视线之内，或派专人护理。如情况紧急，而病人又无禁忌证，可采取电惊厥治疗。同时，根据诊断给予相应的药物治疗。2.如患者只有自杀意念或自杀企图，可根据支持系统情况决定，无监护者可收住院治疗，有监护者可在家里治疗。但需要：鼓励病人的生存希望；要求亲属严密监护患者；处方药物只能限于几天的量或由亲属保管，防止病人服药自杀。3.对已发生自杀行为者，要根据其自杀方式，紧急抢救。常见自杀方式有服毒、割脉、自缢、跳楼、撞车等。服毒者按急性药物中毒处理。自缢时往往发生颈椎脱位，危及生命中枢难以恢复，应尽快托举，轻放，抢救呼吸心跳骤停。对撞车和跳楼者要注意外伤及骨折情况，防止因随意搬动而损伤重要器官，抢救工作要及时、迅速，统一指挥，有条不紊。对生命得以抢救的病人，尚需严密观察，防止再度自杀，并根据诊断及病情变转给予适当的药物治疗。4.心理治疗：对有自杀倾向的患者，要让患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，要使患者明白，他的自杀想法源于他的疾病，而这类疾病是可以治疗的，医护人员随时准备帮助他，希望他积极配合，早日治好病。第八节木僵状态的紧急处理【诊断】木僵是在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐，呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应。出现木僵的常见精神疾病:1.精神分裂症:紧张性木僵。2.情感性障碍:抑郁性木僵。3.心因性精神障碍:心因性木僵。4.脑器质性疾病:器质性木僵。较常见的有：散发性脑炎，一氧化碳中毒，脑外伤，脑肿瘤，脑血管病，脑变性病，癫痫等。【处理原则】1.尽快确定病因，对因治疗；2.不同木僵的治疗；紧张性木僵：如病人无禁忌证，尽早给予电惊厥治疗。如不适合者，可用舒必利0.2～0.4/日静滴，缓解后改为口服舒必利。抑郁性木僵：如无禁忌首选电惊厥治疗，年龄大者最好用无抽搐性电惊厥治疗。如不适合者，可用氯丙咪嗪50～100mg/日静滴。缓解后改为口服抗郁剂。1179/149精品word 心因性木僵：可自行缓解，一般不需特殊治疗，如持续时间较长或出现精神症状，可用小剂量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，试用心理治疗。器质性木僵：针对不同病因积极抢救治疗。3.支持疗法：主要是保证营养水分，预防合并症。进食困难者上胃管鼻饲、输液。护理上注意清洁卫生，预防褥疮感染，如无医护条件应尽快收住院。第九节急性中毒【诊断】1.简要询问病史，尽量弄清引起中毒的药物种类、名称、数量、服药时间，尽可能查血药浓度。2.检查生命体征，判断中毒严重程度，报告上级医生。【处理原则】1.清除毒物，对食入中毒者立即进行:（1）洗胃：不论病人是否昏迷，服药时间长短，一般都应洗胃。在不明所服药物情况下通常用清水或温水洗胃，反复清洗，直至洗出液体澄清，嗅之无味。（2）催吐：仅适用于服药时间短，意识清醒，合作的病人，意识障碍者禁用。先喝300～500ml清水，然后可用压舌板或手指刺激咽喉引吐。（3）阻止吸收:用活性炭50～100g放入水中，洗胃后鼻饲。（4）利尿：可用速尿20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml静脉滴注。2.保证充足的液体入量，保持电解质及酸碱平衡。3.防止并发症：（1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，输氧，人工呼吸，应用人工呼吸机，必要时气管插管或气管切开。（2）休克：当收缩压低于90mmHg时需使用升压药，只能用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用肾上腺素、麻黄素。经上述处理，如血压仍低预后较严重者，可用激素，如氢考100～200mg加至5%葡萄糖溶液500ml中静滴。（3）心率紊乱：包括房性或室性心动过速、早搏、纤颤、传导阻滞、心动过缓等。应针对病因给予治疗，三环类药及酚噻嗪类药中毒的病人应进行心电监护。房性心动过速：如心输出量足够时，不需处理，否则可用心得安、西地兰、三环类药中毒引起心动过速可用毒扁豆碱1～2mg或新斯的明1～2mg肌注或静注。室性心动过速：可用利多卡因、苯妥英钠、心得安，三环类药中毒可用毒扁豆碱或新斯的明。如无效10分钟后可重复一次。若两次用药后症状不改善，可用苯妥英钠250mg缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。1179/149精品word 心动过缓和传导阻滞不一定危及生命，心输出量足够时不一定需要治疗。如是三环类药或吩噻嗪类药中毒时，则不能用阿托品，用拟交感胺也是危险的。心脏骤停：徒手或机械心脏复苏。（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即处理。如发作频繁，可静脉给予安定10～20mg，或苯妥英钠0.25～0.5g。（5）其他：及时判断与正确处理肺水肿、少尿和急性肾功能衰竭、脑水肿、感染及防止临床复发或反跳，对抢救成功也极重要。4.改善肝组织代谢：常用葡萄糖醛酸、维生素C、细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等。5.中枢兴奋药的应用：在中枢神经系统抑制很深，如昏迷、低血压、呼吸抑制，反射消失时可适量应用，以减轻中枢抑制，改善机体一般状况，但大量的兴奋药可引起惊厥，并使病人在醒转过程中躁动不安，增加机体消耗，不利于治疗，护理及康复，因此，应适当控制。6.透析治疗：对血药浓度达中毒范围，经上一般处理效果不好或加重，应考虑转院，做人工肾或腹膜透析治疗。以下为几种常见药物中毒的特点及处理：（1）安定中毒。（2）单独服用很少产生严重中毒后果。轻度中毒可出现嗜睡、乏力、肌张力降低、共济失调等。（3）重者也可出现昏迷，个别出现兴奋躁动或谵妄状态。按一般中毒处理和对症处理。氯丙嗪中毒【诊断】主要表现是意识障碍，意识障碍的程度与服药量有关。同时有低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、反射迟钝或消失，可有癫痫发作。中毒一周后可有黄疸及肝功损害。【处理】1.催吐：饮温开水500～600ml后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸铜或硫酸锌50～100ml催吐。意识不清者不宜催吐。2.洗胃：无论吐否均应洗胃。可用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃，务求彻底。至洗出液清亮为止。3.吸附：洗胃后从胃管注入10～20g调成糊状的活性炭。4.导泻：从胃管注入20～30g硫酸钠。5.促排：补液利尿。总量可达4000ml，可加入5%碳酸氢钠100～200ml碱化尿液促排。可用速尿20～40mgim或iv，必要时可重复。6.低血压的处理：应先补足血容量。如血压仍不回升，可选用多巴胺20～60mg，间羟胺20～40mg或去甲肾上腺素2～4mg加入10%葡萄糖500ml静滴，使血压维持在90/60mmHg，每小时尿量不低于30ml。注升压禁用肾上腺素。7.癫痫的处理：可用安定10～20mg缓慢静注；呼吸抑制可用苯妥英钠0.1～0.25g肌注4次/日。8.1179/149精品word 中枢兴奋剂的使用：使用中枢兴奋剂目的在于保持和恢复个体反射功能，防止机体衰竭。故仅在深度昏迷而又呼吸抑制时考虑使用，不宜常规使用。（1）深昏迷者,慎重选用:1）美解眠50～150mg加10%葡萄糖500ml静滴，无效时50mg静推，每5～10分钟1次。至呼吸，肌张力或反射恢复时减量或间断给药。2）印防己毒素1～3mg静推或肌注，每15～60分钟1次，至产生轻度肌肉颤搐和角膜反射恢复。3）戊四氮：0.1～0.2g肌注，每小时1次，至腹壁反射恢复。（2）呼吸抑制者可选用:1）洛贝林：9～15mg加10%葡萄糖250～500ml持续静滴。2）尼可刹米：1.125～1.875g(3～5支)加10%葡萄糖250～500ml持续静滴。3）利他林：40～100mg肌注，或10mg加5%～50%葡萄糖20ml静推。必要时30～60分钟重复1次。9.透析治疗：这是严重中毒者最有效的治疗措施，如有条件应尽快行人工肾或腹膜透析。10.对症和支持治疗：包括纠正休克(扩容，升压)，治疗脑水肿和肺水肿(适当控制液量，20%甘露醇250ml静滴，利尿等)。呼吸抑制者应给氧，气管切开和用呼吸机辅助呼吸。有感染者积极抗感染。11.护肝：每日静滴葡萄糖醛酸内酯600～800mg和大量VitC以解毒保肝。三环类抗郁剂中毒【诊断】三环类抗郁剂中毒较抗精神病药中毒严重，成人一次吞服1.5～2.0g可产生严重中毒症状，吞服2.5g即可死亡。主要表现:1.意识障碍：轻者意识模糊、嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调或激越。重者出现谵妄或昏迷，同时伴有肌阵挛、腱反射亢进癫痫发作。2.抗胆碱作用：可出现口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，肠麻痹，体温升高。3.心脏毒性：可引起各种类型的传导阻滞、心律紊乱、心衰或心脏骤停。是引起死亡的主要原因。【处理】1.按一般中毒处理，如催吐、洗胃、输液、利尿等。2.心电监护：采用心电监护仪监护，以便及时发现和处理心脏问题。3.抗胆碱酯酶药的应用：三环类抗郁剂目前尚无特殊对抗药，使用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症，而不是解毒。4.心动过速或传导阻滞：用毒扁豆碱1～2mg或新斯的明1～2mg静注，如症状未减，10分钟后可重复1次。如仍不改善可用苯妥英钠250mg1179/149精品word 缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。因它们可延长心内传导，加重传导阻滞和心律紊乱。5.促进意识恢复：用毒扁豆碱1～2mg静注可促进意识恢复。但持续时间很短，因此要反复用药才能保持意识清醒。如无心脏并发症可不必反复用药强使患者意识恢复。6.对症和支持疗法：保持呼吸道通畅，吸氧，保温，预防感染等。如出现心衰、肺水肿、脑水肿和癫痫发作应及时控制。(参见有关处理)。锂盐中毒【诊断】锂中毒后轻者出现倦怠、迟钝、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、反射亢进等，进一步发展为意识模糊、共济失调、肌肉抽动、癫痫发作、高热、肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴心肾功能障碍。血锂浓度一般高于2.0mmol/L。【处理】无特殊解毒剂，治疗原则为促锂排泄和支持对症治疗。1.顿服大量锂盐应先行洗胃。2.促锂排泄每日输液2500～3000ml，其中盐水量可用1000～1500ml。适当使用利尿剂如氨茶碱、甘露醇，但要注意电解质紊乱和肺水肿。3.透析疗法肾功能不全或血锂超过3.0mmol/L应尽早采用透析疗法。4.对症和支持治疗病情严重者可适当应用激素，有心肌损害者可给予ATP40mg，辅酶A100u，和细胞色素C30mg静滴。其他包括抗癫痫、抗感染，及时处理脑水肿、肺水肿。有机磷农药中毒精神病人也有接触或服农药引起中毒者，常见有机磷农药可按毒性高低分为三类。1.剧毒类：甲拌磷(3911)，内吸磷(1059)和对硫磷(1605，E605)等。2.高毒类：苏化203，甲基1605，敌敌畏等。3.低毒类：敌百虫，乐果，双硫磷，马拉硫磷，稻瘟净等。【诊断要点】1.有明确接触或口服有机磷农药史。2.患者的衣物，呕吐物或呼吸道分泌物有特殊的大蒜味。3.症状和体征：多汗，瞳孔缩小，肌束颤动，头痛，烦躁，谵妄，嗜睡，昏迷，呼吸道分泌物增多，肺水肿体征，脑水肿时可有癫痫发作等。4.全血胆碱酯酶活力测定低于80%为异常。【处理】1.一般措施：脱去污染衣物用清水或肥皂水彻底清洗，口服者立即催吐，洗胃导泻，吸附。2.立即使用足量解毒剂：1179/149精品word （1）轻度中毒：阿托品1～2mg皮下注射，1～2小时/次，阿托品化后每4～6小时0.5mg，皮下注射1次。同时用解磷定0.4g静注或氯磷定0.25g肌注。（2）中度中毒：阿托品2～5mg静注，15～30分钟/次，阿托品化后，每2～4小时0.5～1mg静注，同时用解磷定0.8～1.2g静注或氯磷定0.5～0.75g肌注，2～3小时重复上药半量，连用2～3次。（3）重度中毒：阿托品5～10mg静注，每10分钟重复1次，尽快阿托品化，其后每1～2小时0.5～1mg静注，同时用解磷定1.2～1.6g或氯磷定0.75～1.0g静注。必要时10分钟后重复上药半量，以后每1～2小时重复2～3次。患者清醒后要维持用药至症状体征基本消失，至少24小时才能停药。3.对症和支持治疗：（1）保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管插管或气管切开。（2）维持水、电解质和酸碱平衡。（3）严重中毒者可用氢化可的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴。必要时可输新鲜血。（4）有脑水肿、休克、心脏停搏、呼吸循环衰竭等，作有关抢救处理。灭鼠药中毒灭鼠药中毒多系误服，或有意服药自杀所至。1179/149精品word 磷化锌中毒【诊断】主要表现：先感腹痛，然后出现恶心、呕吐、全身倦怠、乏力、寒战。呕吐物为黑色沉淀、黑色泡沫，伴有血丝，渐渐意识不清，脉搏细弱，呼吸困难，严重时死亡。【处理】用1%硫酸铜50～100ml分次喂入，直至产生呕吐。然后用0.5%硫酸铜或1：5000高锰酸钾充分洗胃，用硫酸钠导泻。内服0.1%～0.2%硫酸铜溶液100ml，液体石腊30～45ml。有肺水肿者可限制输液量和用激素，利尿等。心肌损害者可用极化液(氯化钾1～1.5g，普通胰岛素8～12u，加入10%葡萄糖500ml内静滴)和能量合剂。安妥中毒【诊断】主要表现:中毒症状出现较慢，一般有恶心呕吐等胃肠道症状，个别有肺水肿、呼吸困难，中毒致死者少见。【处理】用清水或温水洗胃，不用导泻。输液加10%葡萄糖酸钙10ml，可用10%硫代硫酸钠静滴，0.5～1g/d，对症处理同前。敌鼠钠中毒【诊断】主要表现：轻者精神不振、头晕，重者可咯血、尿血、便血、粘膜及皮下出血。【处理】洗胃同安妥中毒。可用硫酸镁20～30g溶后灌入导泻。用VitK110～20mg静注或肌注，每日2～4次。重者可用至120mg/日，至出血停止后减量。可加用皮质激素或输血。咯血者防窒息。出血原因为敌鼠钠破坏了凝血酶原，除VitK1外，其他止血剂无效。第十节与饮酒有关急诊的处理急性酒中毒【诊断要点】1.病前有大量饮酒史。2.有典型的醉酒表现。3.呼出的气体和吐出物有酒味，血或尿检出乙醇。【处理】1.饮酒量大而昏睡者，可用1%碳酸氢钠溶液或盐水洗胃。2.对症和支持治疗：采用保温、补液等一般措施。呼吸抑制者，可吸氧、肌注尼可刹米0.375g或洛贝林10mg1179/149精品word ；休克者，行抗休克治疗。严重中毒者，可静脉注射50%葡萄糖100ml和胰岛素20u，同时肌注VitB6和烟酸100mg，以加速乙醇氧化，促进患者清醒。慢性酒中毒【诊断要点】1.有长期饮酒史。2.经常渴望饮酒，停饮则出现戒断症状。3.有下列表现之一:（1）柯萨可夫综合征：近事遗忘，错构或虚构，定向障碍和欣快。（2）威尼克脑病：突发意识障碍、谵妄、记忆障碍和进行性痴呆，并伴有特征性眼肌麻痹、眼球震颤、抽搐发作和嗜睡。（3）酒中毒性幻觉症：在意识清晰状态下出现幻觉，以幻听为主，也可有幻视。（4）酒中毒性嫉妒妄想:怀疑配偶对自己不忠。（5）人格改变：自我中心，对家庭或工作没有责任感，道德观念淡薄，为了获得酒喝，往往不择手段等。【处理】1.威尼克脑病和柯萨可夫综合征患者，应给予VitB1250mg肌注或静注，1次/日，以及注射B族维生素和维生素C。如过度兴奋，可给予安定，或氟哌定醇5～10mg或氯丙嗪25mg肌注。并给予支持和对症治疗。2.酒中毒性幻觉和嫉妒妄想患者，可用小剂量舒必利或奋乃静治疗。3.人格改变无特效治疗。第十一节与吸毒有关的急诊【诊断要点】1.有吸食或注射毒品史。2.血液或尿液吗啡试验阳性。3.有下列表现之一:（1）急性兴奋状态：吸毒后出现强烈的兴奋，行为紊乱或有暴力行为，惊恐发作和恐怖反应。（2）中毒性精神病：产生错觉、幻觉及妄想，发作可持续几小时至几天。（3）吸毒过量：主要表现是昏睡或昏迷。【处理】1.兴奋状态:适当约束，给予氟哌啶醇或安定类药，补液纠正脱水及电解质紊乱。2.惊恐，恐怖:一次性给予安定类药如罗拉2～4mg，并给予支持治疗。3.中毒性精神病:1179/149精品word 采取适当措施，防自伤、伤人。给予小到中量的抗精神病药如氟哌啶醇或氯丙嗪。注意不要将抗胆碱作用强的抗精神病药用于含颠茄样的毒品如致幻剂中毒者，以免加重意识障碍。对症和支持治疗。4.吸毒过量:（1）洗胃：口服者应彻底洗胃，注射者无此必要。（2）拮抗剂：静脉注射纳络酮，首剂0.4mg/kg.每10～15分钟给药一次,直至病人清醒。以后改为1～3小时1次。约需1天或更久。有人建议1000ml液体内加4mg纳络酮，静滴维持8～12小时。（3）对症和支持治疗：如防治肺水肿，纠正水、电解质紊乱等。但补液避免太快，以防脑水肿等。防治并发症：如肺炎、败血症等。(陆亚文)1179/149精品word 第七十章儿童期精神障碍第一节儿童期精神障碍一般诊疗原则【病史采集】儿童的病史一般由父母、（外）祖父母或老师提供，年龄较大者也可自己陈述。病史采集的范围一般包括以下诸方面内容：1.一般资料：主要包括患儿的年龄、性别、学校年级，患儿父母的文化程度和职业状况，病史提供者及其与患儿的关系、对患儿的了解程度。2.就诊的主要原因：是发育问题、品行问题、学习问题，还是精神病性症状？是情绪不良、脾气反常，还是人际交往或睡眠进食方面的障碍？此项一般要让家长或患儿主动诉述后进行判断。3.症状发生的时间、原因或可能的诱因，症状演变的规律及其对患儿社会功能和日常生活的影响。既往诊疗经过，要特别重视有重要诊断或鉴别诊断价值的辅助检查的结果、药物治疗的疗效及副反应。4.个人史：母孕期年龄、胎次、营养状况及精神面貌，有无先兆流产史，有无严重躯体疾病、重大精神创伤及长期用药史；是否早产或过期产；分娩是否顺利，有无脐带绕颈、窒息、全身清紫或苍白现象；出生时体重；新生儿期有无惊厥、严重黄疸、颅内出血或呼吸困难史；婴幼儿期言语、情绪、动作行为及大小便自控能力的发展情况，特别注意和一般同龄儿童相比有无异常之处；学龄期的学习情况、兴趣爱好、生活自理能力及同伴关系，学校老师对患儿的总体评价如何。5.家庭养育史：包括抚养人、主要看护人及教养方式，特别注意家长的教养方法有无明显不当之处，如过分娇惯溺爱或过于严厉粗暴、父母之间或父母与祖父母之间教育态度明显不一致。也要了解父母关系、家庭气氛及家长对孩子的期望。6.既往史：重点了解有无抽搐、昏迷、高热、黄疸及头部外伤史，有无脑炎等重大躯体疾病史，是否按时进行免疫接种，有无药物过敏现象。7.家族史：父母是否近亲结婚，父母两系三代亲属中有无精神病、人格障碍及癫痫患者，有无遗传病家族史，父母及兄弟姐妹有无特别突出的人格特点。实际工作中，常常不可能对上述内容做全面细致的了解，医生应根据主诉线索对与诊断、鉴别诊断、治疗及可能影响治疗的有关情况进行重点详细的了解。必要时要了解患儿发病前后的日记、作业等文字材料。【检查】1.精神检查：儿童精神检查的方法和内容与成人基本相同，即，检查方法有观察法和个别交谈法，检查内容包括一般表现、认识活动、情感活动、意志行为和自知力。但考虑到年龄特点和病种差异，方法上应更加注重对患儿的观察，检查用语和语气要根据儿童年龄的不同灵活掌握，检查内容也应结合病史线索而有所侧重。2.体格检查：1179/149精品word 必须注意患儿的面容、营养状况、生长发育与年龄是否相符、第二性征及有无畸型。神经系统检查一般要注意上下肢的肌力和肌张力、肌腱反射是否对称、有无病理性反射、有无不自主运动及轻微的发育异常体征，还要注意全身的协调运动情况。其它各系统发现可疑体征时要进一步深入检查。3.辅助检查：根据诊断和鉴别诊断的需要，有针对性地选择辅助检查项目。如，怀疑脑器质性病变可做头部CT或MRI检查。癫痫患者有必要查脑电图。怀疑智力问题可做智力测验及社会适应行为评定。行为问题可用Conner量表或艾森博格儿童行为调查表（CBCL）筛查。怀疑有注意力缺陷可做注意力测验。三大常规及心电图等辅助检查根据诊疗的需要来决定。【诊断】儿童期各种精神障碍的诊断依据中华医学会精神科学会最新制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（CCMD）。第二节儿童期精神分裂症【诊断要点】1.确定无疑至少存在两项精神病性症状，病程至少三个月，社会功能或现实检验能力受损，自知力不全或丧失。2.排除脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍。注意和情感性精神障碍、偏执性精神障碍、儿童孤独症、精神发育迟滞及颞叶癫痫之间的鉴别。【治疗常规】1.药物治疗：选药原则和成人相同，即主要根据临床类型或占主导地位的综合征来选择抗精神病药物。对于复发病例，还要结合考虑既往药物治疗的疗效和副反应情况。用药剂量并非成人剂量的简单折算，也不仅是依照年龄、体重来决定，而应根据治疗开始后患儿对药物的反应及耐受性，按个体化原则来确定。一般做法是从小剂量开始，每隔一至数日增加一次剂量，期间密切观察疗效和副反应，直到疗效产生（如行为改善或幻听减轻等），或出现明显副反应即不再增加药量。血药浓度检测有助于判定用药剂量是否合适。急性期治疗症状消失、自知力恢复后，应以原治疗量巩固治疗一个月左右，然后逐渐缓慢减药，转入维持治疗。维持量以最小有效剂量为宜，一般是急性期治疗量的四分之一到三分之二。维持治疗的时间视初发、再发还是多次反复发作而有所不同，一般对于初发者维持治疗不少于一年，再发者2～3年，多次复发者则不宜停药。对于需要长期维持治疗的患儿，病情稳定的情况下可改用长效制剂，也可试用间断服药或假日停药法。2.心理治疗：1179/149精品word 急性期宜用解释性心理治疗，主要任务是向家长和患儿讲明本病的性质、预后及治疗前景，争取患儿在治疗方面的主动配合。还要告诉他们治疗过程中可能出现的药物副反应及其应对措施，必要时和经治医生及时联系，一般不要自行停药而中断治疗。这一点对于门诊患者尤为重要。急性期以后，特别在自知力恢复后，要及时给于支持性心理治疗，鼓励患儿面向未来，帮助他们克服因患精神病、住院以及长期药物治疗而产生的消极思想和负性情绪，并对维持治疗、学习安排和人际交往给于必要的指导。第三节儿童情感性精神障碍【诊断要点】1.以明显的情感异常─躁狂或抑郁为基本临床表现，伴有相应的思维和行为改变。躁狂、抑郁各自可以单次发作，也可反复发作，还可交替或混合出现。首次发作的持续时间躁狂不少于一周，抑郁不少于两周。发作期间社会功能受损，或给本人或他人造成不良后果。发作间期精神状态正常。2.排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质及非依赖性物质所致精神障碍。注意与精神分裂症、分裂情感障碍及品行障碍的鉴别。单纯抑郁发作还应与单纯悲伤反应、反应性抑郁及抑郁性神经症鉴别，单纯躁狂发作应与儿童多动症鉴别。【治疗常规】儿童情感性精神障碍的治疗原则和方法与成人相同，但由于儿童正处于生长发育过程这一特殊性,与之有关的某些问题需格外注意。1.药物治疗方面，治疗前应进行耐心细致的解释说服工作，力争患儿主动配合。首次药量尽可能小一些，以后缓慢逐渐增量，以免突然产生明显副反应而使患儿畏惧用药。治疗量的确定应遵循个体化原则,常用成人剂量可作参考,有条件时最好做血药浓度检测，以指导临床用药。2.对于有严重自杀倾向或自伤伤人行为的患儿,可慎用电休克治疗。但对于12岁以下的年幼儿童,不宜使用该疗法。3.某些新药，如近年上市的选择性五羟色胺回收抑制剂（SSRIs）类药物，在尚无用于儿童病人的严格的临床验证资料时，如欲试用，应向家长做出特别说明。4.药物治疗的同时应重视对患儿的解释和支持性心理治疗。并就是否需要住院、休假等相关问题给予家长必要的指导。第四节精神发育迟滞【诊断要点】1.发育成熟（18岁）前起病，主要表现为智力低下和不同程度的社会适应能力欠缺。2.注意与儿童精神分裂症、儿童孤独症的鉴别。排除因视、听障碍或儿童多动症所造成的适应及学习困难。有些儿童因患慢性躯体疾病、营养不良或学习条件欠缺可表现出暂时性的精神发育延缓，不要误诊为精神发育迟滞。3.根据智商（IQ）水平分为四级：1179/149精品word （1）轻度精神发育迟滞：IQ50～69（2）中度精神发育迟滞：IQ35～49（3）重度精神发育迟滞：IQ20～34（4）极重度精神发育迟滞：IQ＜20IQ70～85为边缘智力。4.病因学诊断：根据病史、智力测验结果及躯体检查线索，尽可能利用现有辅助检查条件做出精神发育迟滞的病因学诊断。如，怀疑遗传因素或染色体异常所致精神发育迟滞者可做染色体检查及核型分析；怀疑苯酮尿症需化验血清和尿中苯丙氨酸浓度；怀疑先天性卵巢发育不全及先天性睾丸发育不全可查血、尿性激素浓度；怀疑先天性甲状腺功能低下者需进行甲状腺功能的有关检查；先天性颅脑畸型可做头部X线平片及CT检查。这些检查不仅有助于明确诊断，更是病因治疗的直接依据。【治疗常规】1.病因治疗：对于苯酮尿症需采用饮食疗法，限制苯丙氨酸摄入量，使血苯丙氨酸浓度维持在30～120mg/L水平；脆性X综合征可采用叶酸治疗，剂量一般为0.5～2mg/kg/日；先天性卵巢发育不全或先天性睾丸发育不全可分别用雌激素或雄激素替代治疗；先天性甲状腺功能低下需用甲状腺素替代治疗；先天性颅脑畸形可施行手术治疗。2.对症治疗：可试用促进大脑发育的某些药物以增强智力，如谷氨酸、脑复康、脑复新等。也可试用脑活素以促进患儿的言语及运动功能的发育。若伴有多动、自伤或破坏行为，可予安定类药物控制；合并精神病性症状者，需用抗精神病药对症治疗；有癫痫发作者，应及时抗癫痫治疗。3.教育和训练：对于大多数病因不明或尚无有效对因治疗措施的精神发育迟滞儿童，治疗上重在尽早开始行为训练和特殊教育，帮助提高他们的智力水平和运动功能，努力培养他们的生活自理和社会适应能力，以便最大限度地减轻家庭和社会负担。其中，轻度患儿可进行职业训练，中度患儿主要是进行生活能力与劳动能力的训练，中度以上主要进行日常生活能力的训练。第五节儿童多动症【诊断要点】1.发生于儿童期，表现为明显的、持续性的注意力不能集中、活动过度及任性冲动，多伴有学习困难，与品性障碍的同病率非常之高，还可对患儿的人际交往造成不良影响。2.起病于6～7岁以前，必须同时具备注意障碍及多动症状，且症状至少表现在两种不同的场合（家庭、学校、诊室等），持续时间在半年以上。3.注意与儿童情感障碍、抽动障碍及单纯品性障碍相鉴别。以学习困难为主诉者要排除精神发育迟滞及其它影响学习的神经精神障碍。4.1179/149精品word 不要将当代多数儿童惯有的好动、调皮误诊为多动症。为此必须向家长及老师详细了解患儿在家庭和学校的表现。注意力测验和多动症量表筛查有助于二者之间的鉴别。【治疗常规】1.药物治疗：主要是精神兴奋剂，常用药物有：（1）哌醋甲酯(Methylphenidate)：又名利他林(Ritalin)，每日5～40mg，分两次于早、午餐后口服；（2）苯异妥因：又名匹莫林(Pemolin)，每日60～100mg，早餐或午餐后一次服；（3）苯丙胺：又名安非他命(Amphetamine)，每日5～40mg，分两次于早、午餐后口服。这些药物的应用应从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量。为避免长期用药可能带来的副作用，一般实行节假日停药法。对于病情稳定、学习成绩和人际关系已有明显改善的患儿，可考虑将每日两次服药改为一次。对于兴奋剂治疗无效的病例，可考虑使用三环类抗抑郁剂。2.心理治疗：寻找与本病发生发展可能有关的家庭、学校及心理因素，有针对性地开展解释、教育和支持性心理治疗，消除家庭或学校对患儿的歧视和不公正对待，帮助他们克服胆怯和自卑心理，逐步建立自信心。对患儿过多的精力要结予出路，如安排一些户外活动，带他们打球、跑步等。另一方面，也不能因病对患儿过分迁就，对其破坏性或攻击性行为，要像对待正常儿童一样严加制止，绝不袒护。对其表现好的行为─如课堂上专心听讲、做作业不粗心等要及时给予鼓励表扬。3.行为训练：伴有感觉统合功能失调者，可单独或与药物治疗同时进行感觉统合训练。存在明显冲动、破坏或攻击行为者，可采用阳性强化等行为治疗法。第六节抽动障碍【诊断要点】1.发病于儿童期，表现为不自主、无目的、突然快速发作且持续短暂的非节律性肌肉抽动。抽动形式可以是简单的肌肉收缩，也可是复杂的肢体运动、发声甚至骂脏话。症状可以发生于某一部位的某一组（群）肌肉，也可同时或先后出现在多个部位的多组（群）肌肉；可以是连续性的天天出现，也可间断性发作。常伴发注意缺陷、强迫观念和行为及不良情绪。2.应排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵挛等脑器质性病变所引起的抽动。也要注意与抗精神病药物所引起的急性运动障碍相鉴别。3.根据病程和症状构成成份的不同分为三种类型，它们是：短暂抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征。1179/149精品word 【治疗常规】1.心理治疗：主要采取教育和支持性心理治疗。首先要告诉家长抽动症状是不可控制的，并非孩子有意所为，不可因此责备或惩罚他们。同时将本组障碍的性质及将来可能的结局向家长及患者本人进行解释，告诉他们，抽动症状发生的原因虽不完全明了，但大多数预后是良好的，即便是其中最严重的一类—Tourette综合征，到了青春期或成年后，症状也可能逐渐减轻甚至完全消失。对于学龄儿童，有关这些知识还要向学校老师转达，以尽量避免患儿在学校受嘲笑或歧视。对于发展同伴关系有困难的患儿，可进行社交技能训练。对于Tourette综合征常伴有的情绪和社交障碍，可开展认知－行为治疗、交际治疗以及家庭治疗。2.药物治疗：针对抽动症状的药物治疗可选用：氟哌啶醇(Haloperidol),每日1.5～12mg，分2～3次口服，若出现锥体外系副反应，可合并使用安坦；泰必利(Tiapride)，每日200～1000mg，分2～3次口服；哌迷清(Pimozide)，每日3～6mg，早晨一次服。这些药物的使用应从小剂量开始，缓慢增加，并密切注意可能出现的副作用。在副反应严重而难以加大药量的情况下，不必强求将抽动症状完全控制，只要不影响生活、学习并尽可能使症状在公众场合或陌生人面前不那么显眼就行了。上述药物无效或伴有强迫症状时，可改换或合用氟西汀(Fluoxetine)等选择性五羟色胺回收抑制剂或三环类抗抑郁剂。第七节儿童孤独症【诊断要点】1.三岁前发病，主要表现为社会交往和言语发育障碍、兴趣和行为活动的异常，大部分伴有智力低下，男孩明显较女孩多见。2.排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞及其它发育性障碍（Asperger综合征、Heller综合征、Rett综合征）。不要将某些儿童单纯性的言语发育迟缓误诊为孤独症。【治疗常规】本病病因不明，预后存在很大差异，诊断确立后应尽早积极采取以下综合性治疗措施。1.教育性治疗：主要目的是教育患儿掌握生活自理能力和与人交往的技巧,对于病情较轻者，有可能教育他们学会某些简单的劳动技能。目前在国内，孤独症儿童的教育多由特殊教育机构承担，如各地的“弱智学校”、“培智学校”或“特殊教育学校”，可建议家长和这些单位联系，将医院治疗和学校教育结合起来。2.行为治疗：主要目的是尽量减少那些干扰患儿功能及与学习不协调的病态行为，促进其言语发展。有条件的医院或特教机构都可开展这方面的工作。3.药物治疗：无法改变孤独症的病程，但可能在一定程度上控制某些症状。可酌情选用：氟哌啶醇，每日0.5~4.0mg1179/149精品word ，分两次口服，可控制多动、冲动、刻板行为，改善退缩和言语障碍。舒必利（Sulpiride），每日100～400mg，分两次口服，可改善孤僻、退缩症状，减轻烦躁，使患儿变得较活跃，言语量增多。利他林或匹莫林，可改善活动过度和注意涣散等症状，用法可参考多动症的治疗。氟苯丙胺(Fenfluramine)和纳屈酮(Naltrexone)，疗效不确定，临床应用尚有争议。第八节品行障碍【诊断要点】1.以下儿童或少年反复出现违反与其年龄相应的社会道德准则或行为规范、侵犯他人或公共利益的行为，常见表现是偷窃、撒谎、逃学、打架斗殴、离家出走、破坏公物等。2.上述表现具有长期反复、屡教不改的特点，持续时间在半年以上。3.并非其它精神障碍所引起，但可与儿童少年期多种精神障碍合并出现。【处理原则】1.从家庭养育方法、亲子关系、社会环境及遗传作用等方面综合分析品行障碍发生发展的原因或关联因素。2.如查明合并有其它精神障碍（如儿童多动症），应采取相应的治疗措施。3.家庭治疗意义重大，主要目的在于指导家长调整不恰当的养育方法，改善家庭内人际关系。4.采用支持性心理治疗帮助患儿建立自信心，摆脱自暴自弃的人生观。也可开展交际治疗以培养他们人际交往的技巧。第九节儿童学习困难学习困难是指智力基本正常且有适当学习机会的学龄儿童，由于环境、心理和素质等方面的原因造成学习技能的获得或发展障碍，以至学业成绩明显落后的一类综合征。虽非独立的疾病分类诊断，但却是儿童精神科门诊常见的就诊原因。【诊断要点】1.学龄期儿童学习成绩与其智力水平和综合能力（言语、生活、人际交往）明显不相称。2.智力发展基本正常，智商（以韦氏儿童智力测验为标准）在70以上。【处理原则】1.分析并查明造成学习困难的原因。常见的精神病理因素主要有儿童多动症、情绪障碍、品行障碍、适应障碍及特定的学习技能发育障碍。2.针对已查明的病理原因进行药物或/和心理治疗。3.如查明造成学习困难的主要原因是学习动机或学习方法的问题，应就如何培养学习兴趣、养成正确的学习方法给予必要的指导。1179/149精品word （舒明跃）1179/149精品word 第七十一章精神活性物质所致精神障碍与精神活性物质（简称物质）相关的精神障碍可以分为两类：一类是精神活性物质使用障碍(物质依赖障碍和物质滥用)，另一类为精神活性物质所致的障碍，包括：精神活性物质中毒，精神活性物质戒断反应，精神活性物质所致谵妄，精神活性物质所致的持久性痴呆，精神活性物质所致的持久性遗忘障碍，精神活性物质所致的精神病性障碍，精神活性物质所致的心境障碍，精神活性物质所致的焦虑障碍，精神活性物质所致的性功能障碍和精神活性物质所致的睡眠障碍。第一节精神活性物质依赖、滥用、中毒和戒断反应精神活性物质依赖【诊断标准】这是一种对精神活性物质适应不良的使用方式，在临床上产生了明显的身体损害和内心痛苦，表现为下列情况至少三条，发生在为期12个月中的任何时候：1.耐药性，可由下列任何一项确定：（1）需要明显地增加物质的剂量以达到期盼的效应。（2）继续使用相同剂量的物质明显地减少了这种效应。2.戒断反应，由下列任意一项表明：（1）有某种物质的特征性戒断综合征(参见为特定的物质戒断而制定的诊断标准A和B)。（2）摄取同样的(或密切相似的)物质以缓解或避免戒断症状。3．摄取物质的剂量和时间远远超过先前的预想。4.一直希望减少或控制使用物质或进行一些无效的努力。5.为了获得物质(例如，多次求医看病或长距离驾车）、使用物质(例如，连续吸烟)或从物质的效应中恢复过来而耗费了大量的时间。6.由于物质的使用而不得不放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动。7.尽管了解到持续的或反复发生的生理或心理问题已经存在，并且这些问题可由物质引起或加重，仍然继续使用(例如，尽管认识到可卡因引起抑郁，还在使用可卡因，尽管认识到酒可以使胃溃疡恶化，还继续饮酒)。如果有下列情况需标明：（1）有生理依赖：有耐药性或戒断反应的证据(例如，存在第一项或第二项)。（2）无生理依赖：无耐药性或戒断反应的证据(例如，不存在第一项或第二项)。（3）康复程度的记录程序：（4）早期完全缓解：在1～12个月的时间内，不再符合任何一项依赖和滥用的诊断标准。（5）早期部分缓解：在1～12个月的时间内，符合一项或几项依赖和滥用诊断标准，但不符合依赖和滥用的全部诊断标准。1179/149精品word （1）持久的完全缓解：在为期12个月或更长的时间内，从未符合依赖和滥用的任何一项诊断标准。（2）持久的部分缓解：在为期12个月或更长的时间内，虽然不符合依赖和滥用的全部诊断标准，但确符合一项或几项诊断标准。如果正在使用激动剂治疗或生活在严密控制的环境中，可使用下列记录方式：（3）处于激动剂治疗中：这适用于遵医嘱正在进行激动剂治疗，在过去的一个月内这种治疗药不符合精神活性物质依赖和滥用诊断标准(对激动剂的耐药性或戒断症状除外)，这一类别也适用于利用部分激动剂或激动剂兼拮抗剂治疗依赖的情况。（4）生活在严密控制的环境中：这适用于生活在酒和滥用物质都受到严格管理的环境下，至少在过去的一个月中不符合依赖和滥用诊断标准。例如受到严密监视和没有物质流入的监狱、治疗社区或封闭的医院病房。精神活性物质滥用【诊断标准】1.物质使用的非适应方式临床上导致了病人明显的损害和痛苦、且发生于为期12个月的时间内，并至少具备下列标准中的一项：（1）反复的物质使用导致不能履行工作职责，不能完成学习任务或不能料理家务(例如，由于物质使用而出现有关的旷工或工作表现欠佳；与物质使用有关的旷课，停学或开除学籍；不能照料孩子和不做家务)。（2）在对自己构成身体危害的情况下反复地使用物质(例如，当物质使用已造成损害时驾驶汽车或操纵机器)。（3）反复出现的与物质有关的法律问题(例如，因与物质有关的妨害社会治安行为受到拘留)。（4）不顾因物质效应引起或加重的持久的或反复出现的社会或人际关系问题，(例如，因中毒的结果和打架斗欧而与配偶争吵)仍然继续使用物质。2.具有的症状不符合该种物质的依赖诊断标准。精神活性物质中毒【诊断标准】1.由于近期摄取(或暴露于)某种物质而产生一种可逆的该种物质所特有的综合征。注：不同的物质可以产生相似或者完全相同的综合征。2.在使用物质之时或继续使用物质之后短期内，由于物质作用于中枢神经系统而在临床上产生了明显的非适应性行为或心理变化(例如，好斗性、心境不稳、认知损害、判断力损害、社交或职业功能损害)。3.1179/149精品word 上述症状不是由于一般医学情况所致，也不能用其它精神障碍更好地解释。精神活性物质戒断反应【诊断标准】1.由于停止(或减少)曾长期而大量使用的物质而产生某种物质所特有的综合征。2.该物质所特有的综合征引起了病人明显的痛苦或社交、职业以及其它重要功能方面的损害。3.上述症状不是由于一般医学情况所致，也不能由其它精神障碍更好地解释。第二节阿片类物质依赖【病史采集】病史采集的内容包括吸毒史、吸食毒品种类、每日毒品剂量、每日吸毒次数、吸毒方式、有无耐药性、以往戒毒次数和戒毒方法、有无多种毒品滥用以及躯体疾病等。【躯体检查】对吸毒者的体检除常规检查外还必须注意皮肤有无注射毒品遗留的针迹，以前臂、下肢等静脉明显处为多；经常吸食毒品者可能会有鼻中隔粘膜充血和溃疡，甚至穿孔；长期吸食阿片者在没有及时使用毒品时会出现瞳孔散大，因为瞳孔不能因光线而自行调节，所以吸毒者畏光，而常常带墨镜。而刚刚吸食毒品者会有瞳孔缩小，如针尖样瞳孔是吸毒过量的特征。【实验室检查】除常规检查外必须包括心电图检查、肝功能检查、血、尿常规检查、拍胸片或透视。对不能确诊的病人要做纳洛酮催瘾实验或阿片类尿液试纸的定性实验。【精神检查】要做详细的精神检查，目的是排除其它精神障碍，有伴随疾病时要同时治疗。【诊断与鉴别诊断】1.阿片类依赖的诊断标准这是一种对阿片类物质不良的使用方式，在临床上明显地引起了病人的身体损害和内心痛苦，在为期12个月中的任何时候，表现为下列情况至少三条：（1）耐药性，可由下列任何一项确定：1）需要明显地增加阿片类物质的剂量以达到期盼的快感效应。2）继续使用相同剂量的阿片类物质明显地减少了这种效应。（2）戒断反应，由下列任意一项表明：1）有阿片类物质的特征性戒断综合征(参见下一条阿片类戒断反应）。2）摄取同类的(或密切相似的)物质以缓解或避免戒断症状。1179/149精品word （3）摄取的阿片类物质剂量和时间远远超过先前的预想。（4）一直希望减少或控制使用阿片类物质或进行一些无效的努力。（5）为了获得阿片类物质(例如，多次求医看病或长距离驾车）、使用阿片类物质(例如，连续吸烟)或从阿片类物质的效应中恢复过来而耗费了大量的时间。（6）由于阿片类物质的使用而不得不放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动。（7）尽管了解到持续的或反复发生的生理或心理问题已经存在，并且这些问题可由阿片类物质引起或加重，仍然继续使用该类物质。2.阿片戒断反应。【诊断标准】1.下列两项必具其一：（1）停止(或减少)曾长期(大于数周)大量使用过的阿片。（2）在使用一段时间阿片后，给予阿片拮抗剂治疗。2.继标准1之后，几分钟至几天内至少出现下列症状三条：（1）心境不佳（2）恶心或呕吐（3）肌肉疼痛（4）流泪或流鼻涕（5）瞳孔扩大，毛发竖起或出汗（6）腹泻（7）打哈欠（8）发热（9）失眠3.标准2中的症状临床上引起了病人明显的痛苦或社交、职业以及其它功能重要方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。【治疗方案】美沙酮治疗方案，丁丙诺啡治疗方案，精神药物治疗方案等。1.美沙酮治疗方案（1）概况：1993年我国卫生部颁布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》，首选美沙酮进行戒毒（脱毒）治疗。美沙酮是强效阿片类药物。与其它阿片类产生交叉依赖性和耐受性，可替代任何一种阿片类药物。由于半衰期（药物在血液中的浓度降低50％所需要的时间）长，本身戒断症状较轻，这使美沙酮成为对阿片类成瘾进行替代、脱毒治疗的根据。与其他戒毒药比较，美沙酮具有对戒断症状控制疗效显著，脱毒治疗成功率高；可以口服，一次用药可产生241179/149精品word 小时的临床效应；用药安全，无严重的副作用等优点。美沙酮已成为最常用的脱毒治疗药物。目前，美沙酮替代递减法是阿片类成瘾的常规戒毒方法之一。本疗法的目标是消除阿片类毒品的非法使用，使病人恢复正常人的工作、学习、生活方式，减少犯罪和反社会行为。美沙酮脱毒是足量替代后，逐步递减，直到无须服用美沙酮亦不会出现戒断症状。此时，原吸毒者无需依赖毒品，才算脱毒成功。美沙酮在体内的过程：1）吸收：口服，皮下、肌肉注射均可，并很快到达血液中。口服30分钟后可在血中测到，4小时浓度达峰值。2）分布：在肝、肺、肾、脾等主要脏器，脑内只有很小一部分。3）代谢：主要在肝内进行，小部分由肾原形排出。口服一剂美沙酮其半衰期为10～18小时，平均15小时。长期服用者半衰期13～47小时，平均25小时。（2）药理作用:美沙酮的药理作用在性质上与吗啡相同。其特点是镇痛效力强，口服有效。对阿片类成瘾者的躯体戒断症状治疗效果显著，作用力持久，重复应用有效。适用于阿片类成瘾者的戒毒用药。它的镇静和呼吸抑制作用，以及对平滑肌和心血管系统的作用与吗啡相似，但弱于吗啡。美沙酮使胃肠蠕动减慢，胃排空延长，增加肠道平滑肌静止时的张力，显著地降低直肠的推进性活动，可导致便秘。这在美沙酮戒毒中比较常见。（3）副反应和药物间的相互作用:美沙酮的副反应与吗啡类似，常见有便秘、出汗过多、消化不良、镇静。偶见皮疹、周围性水肿等。美沙酮为阿片受体激动剂，与所有麻醉性镇痛药有协同作用，与纳洛酮、纳屈酮等阿片受体拮抗剂呈拮抗作用。（4）剂量:用于脱毒治疗的剂量，视不同情况按如下方法处理。1）按吸毒（海洛因）量的大小、时间的长短、吸毒方式的不同，以及躯体情况而定。2）适当的剂量是病人感觉舒服而又没有海洛因的戒断症状的最低剂量。此剂量因人而异，应个别处理。3）按药理学的换算，1毫克美沙酮可替代2毫克海洛因、4毫克吗啡、20毫克杜冷丁。但是这种换算方法没有实际意义，因为临床上无法掌握海洛因从黑市购买时所含的纯度。4）常用的首剂量在30～50毫克范围，极少需要超过50毫克以上的，有的仅用15～20毫克也能解决问题。5）总的原则是足量替代后，次日即开始逐日递减,递减原则是“先快后慢、只减不加”，开始时可按每日递减20%左右，当减至每日12～10毫克时，递减速度要慢。按照我国卫生部颁布的《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》的递减方案，应个别化进行处理。大多数在15～20天内完成，第21天停药。递减程序安排如下：1179/149精品word 每日递减总药量的20％左右，减至10毫克左右时改为1～3日减1毫克，最后减完；个别病人的情况稳定可以每天减5毫克，减至10毫克左右时，改为每天减1～3毫克，最后减完；如果起始的剂量较小，可以每天减1毫克，最后逐渐减完；2.丁丙诺啡治疗方案（1）概况:丁丙诺啡是20世纪60年代合成的阿片受体部分激动剂。它最初是被作为强效镇痛剂开发和研制的。80年代后在美国将丁丙诺啡用于戒毒工作取得较好成效，以后广泛应用于戒毒工作中。丁丙诺啡对阿片受体是部分拮抗和部分激动作用，镇痛作用强，可以缓解阿片类的戒断症状，药物依赖性较低，副作用小，与吗啡和美沙酮相比更为安全可靠，是一种比较好的戒毒治疗药物。（2）药理作用:丁丙诺啡是蒂巴因的衍生物，其化学结构与吗啡相似，对阿片受体有激动作用；但它的某些部位又与纳洛酮相似，因此又有拮抗阿片受体的作用。因为丁丙诺啡具有拮抗剂和激动剂的特性，临床上称它为阿片受体半拮抗剂。丁丙诺啡的镇痛作用强。其镇痛强度约为吗啡的100倍，实际镇痛作用为吗啡的25倍。丁丙诺啡与美沙酮一样，可以很好地抑制阿片戒断症状的出现。丁丙诺啡虽然是阿片受体的半拮抗剂，但它诱发戒断症状的作用轻微。随着剂量的增加戒断症状有增加的趋势，但在4毫克的丁丙诺啡剂量时，不会诱发戒断症状。丁丙诺啡有较弱的呼吸抑制作用，其它作用还包括镇静、恶心、低血压和便秘。丁丙诺啡的成瘾性低于吗啡和杜冷丁，而精神依赖性潜力与吗啡相当。（3）不良反应:呼吸抑制的不良反应并不常见。轻者呼吸减慢，重症者呼吸困难、紫绀等。过量中毒较少发生，因其治疗量与致死量相距甚远，超过10倍。发生中毒时表现为：从嗜睡到昏迷，出现针尖瞳孔、呼吸抑制、出冷汗等。解救方法是输氧及大剂量纳洛酮静脉滴注。其它副作用，部分病人可有恶心、呕吐、头晕、困倦和血压降低等。丁丙诺啡有呼吸抑制作用，所以呼吸机能障碍、高龄和体弱者慎用。严重肝病、孕妇、及哺乳者亦需慎用。酒精及中枢神经抑制会加强丁丙诺啡的呼吸抑制、镇静和降血压作用，不宜合并使用。（4）剂量与用法:丁丙诺啡用于海洛因成瘾的脱毒治疗，国外介绍的日剂量范围可在0.5～16mg之间。在我国的应用研究报告中，丁丙诺啡肌肉注射，通常首次剂量为0.3～0.6mg。观察30分钟，视控制戒断症状情况而定，必要时再用0.3～0.6mg，至控制症状为止。最大剂量定0.9～1.2毫克/次；以后每6小时肌注一次，同首次剂量。第一天剂量常需1.2～3mg；第二天，因戒断症状严重，剂量可酌加；第三天开始逐日剂量递减。舌下含片的控制戒断症状不如注射剂好。1179/149精品word 3.精神药物治疗方案:精神药物，如酚噻嗪类，适用于海洛因依赖戒断症状的控制，是因为这些药止吐、镇静、拟胆碱能等作用，可减轻腹部痉挛；抗抑郁剂可以改善情绪；抗焦虑剂可以对抗焦虑、改善睡眠。戒毒治疗中，在医生指导下使用这类药物有一定帮助，分述如下。（1）氯丙嗪＋非那根：此为亚冬眠疗法。供静脉滴注、肌肉注射，也可以口服。静脉滴注法：每次用氯丙嗪50～100mg＋非那根50mg，稀释于500毫升10％葡萄糖溶液中，以每分钟40～60滴缓慢滴入。每日1～2次，连续3天。然后改为口服，每日氯丙嗪200～300mg。维持3～5日，逐步减量后停药。肌注法：氯丙嗪每次25～50mg，极量每次100mg，一般每日两次。宜深部注射，并应轮换注射部位，7天为一疗程。口服法：氯丙嗪每日总量为300～400mg，分3～4次服，戒断症状控制后逐渐减量，至停药。7～10天为一疗程。禁忌证：肝肾功能严重损害，中枢神经系统明显受抑制，原发性癫痫，大脑器质性病变，心血管病患者忌用。可能出现的副反应及处理办法如下：1）心血管功能改变：血压下降，轻者平卧，头低足高；重者采取升压措施。静脉滴注者治疗后平卧2小时以上，以防止体位性低血压。心率超过120次/分钟者，需用心得安处理，严重心率紊乱者停药。2）惊厥：减药或合并抗癫痫药物如苯妥英钠0.1克，每日三次。3）急性肌张力障碍：肌注海俄辛0.3mg，或口服安坦2mg，每日三次。4）肝细胞受损，如出现急性黄疸应立即停药。5）治疗期间作血常规检查，白细胞减少者（少于2,500/mm3）应停药，并对症处理，预防感染。(2)甲硫达嗪：本品的锥体外系副作用较少，故亦常选用来戒除阿片类依赖。甲硫达嗪的适宜剂量为：日间服两次，每次25mg；晚上服一次，50～75mg。经1～2周后，剂量逐步减少，以至停用。（3）氯氮平：是镇静作用很强的抗精神病药物，对控制阿片类依赖的戒断症状和兴奋、躁狂、激动、睡眠障碍，效果较好。剂量为25～50mg，每日三次，连服5天。以后逐日减量，7～10天为一疗程。副作用有嗜睡、流涎，可有轻度意识障碍，白细胞减少等。发现白细胞减少到2,500/mm3以下时,应立即停药。并对症处理，服生血药，预防感染。（4）多虑平：属三环类抗抑郁剂。对阿片类依赖者戒断时伴发的焦虑、抑郁症状，治疗效果较好。剂量25mg，每日2～3次，7～10天为一疗程。伴有青光眼、肝功能不全，严重心血管疾病，癫痫患者慎用。（5）苯二氮卓类：1179/149精品word 有焦虑不安、睡眠障碍、肌肉疼痛、植物神经功能紊乱等戒断症状者，可选用安定、舒乐安定、罗拉、三唑伦等。此类药物宜短期内使用，防止滥用。近年不少戒毒机构应用氯硝西泮注射液静脉滴注，治疗阿片类依赖戒断时的兴奋、躁动、焦虑症状群疗效满意。治疗方法是：氯硝西泮注射液0.05～0.1mg（公斤/日），分2～3次加入10％葡萄糖250毫升或5％葡萄糖盐水500毫升内静脉滴注，持续5～7日。重症者，必要时可临时静脉注射1～2mg，速度宜慢，掌握在0.1毫克/秒。综上所述，抗精神病药戒毒，主要是通过影响患者的意识状态，其进入嗜睡状态。有人称之为意识剥夺疗法,使之渡过戒断反应的痛苦阶段。对本疗法具有争议，国外已经淘汰，由于其安全性小，危险性大，不宜提倡使用。4.毒麻药品与精神药物联合治疗海洛因依赖：海洛因依赖者的脱毒治疗是十分棘手的问题。使用美沙酮虽然戒断症状出现的机会少，病人无痛苦感受，但是病人主观上对海洛美沙酮的依赖十分强烈，以后几乎不会同意使用其它戒毒方法，因为美沙酮半衰期长，个别病人回家后仍然会出现戒断症状，以至戒毒失败；丁丙诺啡虽然能够完成海洛因依赖者的临床脱毒治疗，但是病人失眠严重，也有腹痛、烦躁、易怒和毒品渴望等戒断症状出现，为了弥补美沙酮和丁丙诺啡的不足，临床研究人员将美沙酮和丁丙诺啡与抗精神病药物联合应用取得较为满意的结果。目前主要有以下几个方案：（1）美沙酮3天＋丁丙诺啡3天＋安定类3天这一方案是全量美沙酮开始，以能够以能够抑制戒断症状为标准，以后逐渐减量，共使用三天，然后用丁丙诺啡剂量以能够抑制戒断症状为原则，剂量递减，三天后改为服用安定类药物，主要是三唑伦和罗拉。以后可以逐渐减少安定类的剂量，直至停药。如果治疗时间长，可以延长丁丙诺啡的治疗时间。（2）丁丙诺啡＋氯氮平＋罗拉这一方案是在起始时用全量的丁丙诺啡，以抑制戒断症状为目的，同时每天三次服用罗拉，每次2～4毫克，如果病人睡眠仍然不够理想，可以睡前一小时服用25～50毫克的氯氮平。丁丙诺啡的剂量根据需要调解。一般在丁丙诺啡与氯氮平和罗拉合用后，丁丙诺啡的剂量会节省1/3～1/2。并且能够减少丁丙诺啡的成瘾性。由于安定类药物和抗精神病药物都有强烈的镇静和抑制呼吸作用，在使用时要密切注意病人的呼吸情况和其它生命体征。病人必须在有医护人员的监视下才能够使用上述治疗方案。有明显呼吸系统和心血管系统疾病的戒毒者禁用。【海洛因急性中毒的诊断与抢救】1.引起中毒的原因：（1）吸毒者准备戒毒，因此将所剩余的海洛因一次吸入，造成中毒；（2）病人戒毒出来后，对毒品的耐受性明显下降，因此当他们再次吸毒时，与以前相同剂量的海洛因，实际上相当于增加了剂量；1179/149精品word （3）由于走私海洛因的含量不稳定，如果以往使用的是含量低的海洛因，而这一次买到了纯品的海洛因，也能够造成中毒；（4）病人模仿他人使用海洛因而对实际剂量估计不足，或者与其它有呼吸抑制作用的精神药物或其它毒品合用而造成中毒。2.海洛因急性中毒的诊断：海洛因急性中毒有三联症：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制。呼吸可以减少到2～4次/分的低节律，针尖样瞳孔在合并有巴比妥中毒时不会出现。其它症状还包括紫绀、脉弱和心率减慢、皮肤湿冷、血压下降、体温下降。一般根据病人的消瘦身体，前臂皮肤的毒品注射痕迹，身上携带的吸毒工具以及病人亲友的口头报告，结合海洛因急性中毒的三联症，确定诊断并不困难。3.海洛因急性中毒的抢救：（1）明确诊断后立即使用阿片受体拮抗剂纳洛酮0.4毫克静脉推注。如果小静脉不易寻找，可以直接从颈静脉注射，越快越好。根据病情，尤其是意识和呼吸情况，可以每2～5分钟重复静脉注射纳洛酮，直至呼吸完全恢复正常为止，并且要严密观察24小时才能够确定抢救成功，脱离危险。（2）保证呼吸道通畅和充足供氧。（3）保证有足够的液体输入和酸碱平衡。（4）对并发症的及时处理和预防，主要是肺炎和肺水肿。【疗效及出院标准】阿片类的临床脱毒治疗以病人不再吸食阿片类物质而且没有明显的戒断症状为标准，一般疗程要2周以上，病人在出院前要做尿液吗啡定性实验，阴性结果可以判定临床脱毒成功，病人可以出院。第三节与酒相关的障碍【病史采集】除一般病史外，重点采集饮酒的时间长短，酒的种类，每天饮酒还是间断饮酒，饮酒是否影响工作和日常生活，有无幻觉、妄想、记忆力损害等精神症状以及肝损害等躯体症状。【实验室检查】除常规检查外重点是肝功能检查。【躯体检查】除常规检查外重点在肝脏检查。【诊断标准】1.符合酒精所致精神障碍的诊断标准。2.有长期或反复饮酒历史。3.对酒有强烈的渴求。4.至少有下述情况之一：（1）停止饮酒习惯后有肢体震颤、静坐不能、恶心、呕吐、大汗或易激惹等戒断症状；1179/149精品word （1）继续饮酒可避免戒断症状出现，经常在清晨饮酒，或随身带酒频繁饮用；（2）多次试图戒酒失败；（3）对酒精产生耐受性，饮酒量增大；（4）为了饮酒而放弃其他娱乐活动或爱好。酒中毒【诊断标准】1.新近饮过酒。2.在饮酒期间或饮酒后短时间内临床上产生了明显的适应不良行为和心理变化(例如，不适当的性行为或攻击行为、心境不稳、判断力损害、社会或职业功能损害)。3.在饮酒时或刚饮完酒之后至少出现下列体征之一：（1）讲话吐词不清；（2）共济失调；（3）步态不稳；（4）眼球震颤；（5）注意力和记忆力损害；（6）木僵或昏迷。4.以上症状不是由于一般医学情况所致，并且不能以其它精神障碍更好地解释。戒酒反应【诊断标准】1.长期大量饮酒后停止(或减少)饮酒。2.继1项之后，在几小时至几天之内至少出现下列症状中的二条：(1)植物神经活动亢进(例如，出汗或脉率大于100次/分)；(2)不断加重的双手震颤；(3)失眠；(4)恶心或呕吐；(5)短暂的幻视、幻触、幻听或错觉；(6)精神运动性激越；(7)焦虑；(8)癫痫大发作。3.在2项诊断标准中的症状在临床上引起了病人明显的痛苦或社会、职业以及其它重要功能方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用精神障碍更好地解释。如有下列情况需标明：1179/149精品word 伴有知觉障碍：当伴有完整现实检验能力的幻觉或听、视或触错觉在没有谵妄的情况下出现时，这种特殊情况需要注明。完整现实检验能力是指个体了解幻觉是由于酒所引起的，并不代表客观现实。当幻觉发生在无现实检验能力的情况下，应考虑诊断为使用酒导致的精神障碍，伴有幻觉。酒依赖【诊断标准】反复饮酒引起的一种特殊心理状态，表现为对酒的渴求和经常需要饮酒的强迫性体验。可连续或间断性出现。停止饮酒习惯后常感到心中难受、坐立不安，或出现肢体震颤、恶心、呕吐、出汗等戒断症状，恢复饮酒则这类症状迅速消失。对酒的耐受性可有可无。如果同时有酒中毒性精神障碍、其他药物依赖或躯体并发症，则应分别下诊断。【鉴别诊断】在掌握酒精所致精神障碍的诊断要点的基础上，一般不难与其他精神障碍进行鉴别。急性酒中毒应排除：1.某些脑器质性疾病急性发作，如癫痫、脑血管意外等；2.躯体疾病引起的谵妄状态；3.其他精神活性物质所致精神障碍；4.情感性精神障碍的躁狂发作。慢性酒中毒引起的幻觉症与妄想症应注意与精神分裂症和偏执性精神障碍相区别。柯萨可夫综合征、酒中毒性痴呆应与其他原因引起的认知功能减退、痴呆状态以及人格改变等鉴别。【治疗原则】1.戒酒：戒酒是治疗成功的关键，对年老体弱的病人要逐渐递减戒酒，严格观察生命体征。2.对症治疗：针对焦虑和失眠症状可以用安定、氯硝安定、三唑伦等苯二氮卓类药物，因为苯二氮卓类与酒有交叉耐药性，可以减少戒断症状。有精神症状者可以用抗精神病药，如奋乃静，氯丙嗪等。3.支持治疗：应该以促进神经营养治疗为主，补充大量维生素，以B族为主。4.心理治疗:行为疗法对戒酒有一定的作用。5.躯体并发症的治疗。第四节与安非他明(或安非他明类物质)相关的障碍【诊断标准】1.新近使用安非他明或相关物质(例如，盐酸哌醋甲酯)。2.在使用安非他明或相关物质时或稍后不久，临床上产生了明显的非适应性行为或心理变化(例如，欣快或情感迟钝；社交能力改变；过度警觉；人际关系中过度敏感；焦虑，紧张或愤怒；刻板行为、判断力损害；社交或职业能力受损)。3.在使用安非他明或相关物质时或稍后不久，出现下述体征至少二项：(1)心动过速；(2)瞳孔扩大；(3)血压升高或降低；1179/149精品word (4)出汗或畏寒；(5)恶心或呕吐；(6)体重下降；(7)精神运动性激越或迟滞；(8)肌肉软弱无力，呼吸抑制，胸痛或心律不齐；(9)意识模糊、癫痫发作、运动障碍、肌张力障碍或昏迷。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。如果有下列情况需标明：伴有感知觉障碍：在无谵妄的情况下，出现伴有完整现实检验能力的幻觉或听、视或触错觉时，这种特殊情况需注明。完整现实检验能力是指物质使用者知道幻觉是由使用安非他明引起，并不代表客观实际。在缺乏完整现实检验能力的情况下出现幻觉时，应该考虑诊断为物质所致的精神病性障碍，伴有幻觉。戒断反应【诊断标准】1.在长期大量使用安非他明(或相关物质)后停止(或减少)使用2.符合1项诊断标准后几小时至几天之内，出现心境不佳和下述生理变化至少二条：(1)疲倦；(2)生动的令人不愉快的梦境；(3)失眠或睡眠过多；(4)食欲增加；(5)精神运动性迟滞或激越。3.诊断标准2中的症状在临床上引起了病人明显的痛苦或社交、职业以及其它重要功能方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。与安非他明相关的精神障碍的治疗见姜佐宁主编的《药物滥用》第五章。第五节与咖啡因相关的障碍咖啡因中毒【诊断标准】1.新近使用了咖啡因，剂量通常超过250毫克(即2杯～3杯以上调制咖啡)。2.在使用咖啡因期间或稍后不久，出现了下述体征至少五项：(1)坐立不安；(2)神经过敏；(3)兴奋；(4)失眠；(5)面红；1179/149精品word (6)尿多；(7)胃肠功能紊乱；(8)肌肉抽动；(9)思维及言语散漫；(10)心动过速或心律不齐；(11)一段时间内精力充沛；(12)精神运动性激越。3.诊断标准2中的症状在临床上引起了病人明显的痛苦或社交、职业以及其它重要功能方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍(如，焦虑障碍)更好地解释。与咖啡因相关的精神障碍的治疗见姜佐宁主编的《药物滥用》第五章。第六节与大麻相关的障碍大麻中毒【诊断标准】1.新近使用过大麻2.在使用大麻时或使用后不久，临床上出现了明显的非适应性行为和心理的变化(例如，运动协调受损、欣快、焦虑、时间变慢感、判断力受损和社交退缩)。3.使用大麻后2小时内出现下列体征至少2项。(1)结膜充血；(2)食欲增加；(3)口干；(4)心动过速；4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好的解释。如果有下列情况需标明：伴有感知觉障碍：在无谵妄的情况下，出现伴有完整现实检验能力的幻觉或听、视或触错觉时，这种特殊情况需注明。完整现实检验能力是指物质使用者知道幻觉是由使用大麻引起，并不代表客观实际。在缺乏完整现实检验力的情况下出现幻觉时，应该考虑诊断为物质所致的精神病性障碍，伴有幻觉。与大麻相关的精神障碍的治疗见《药物滥用》第五章。第七节与可卡因相关的障碍可卡因中毒【诊断标准】1.新近使用过可卡因。2.在使用可卡因期间或稍后不久，临床上出现了明显的非适应性行为或心理的变化(1179/149精品word 例如，欣快或情感迟钝；社交能力改变；警觉过度；人际关系过于敏感；焦虑，紧张或愤怒；刻板行为；判断力受损；社交或职业能力受损)。3.使用可卡因期间或稍后不久，出现下列体征至少两项：(1)心动过速；(2)瞳孔扩大；(3)血压上升或下降；(4)出汗或畏寒；(5)恶心或呕吐；(6)体重下降；(7)精神运动性激越或迟滞；(8)肌肉软弱无力、呼吸抑制、胸痛或心律不齐；(9)意识模糊、癫痫发作、肌张力障碍、运动障碍或昏迷。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释如果有下列情况需标明：伴有感知觉障碍：在无谵妄的情况下，出现伴有完整现实检验能力的幻觉或听、视或触错觉时，这种特殊情况需注明。完整现实检验能力是指物质使用者知道幻觉是由使用可卡因引起，并不代表客观实际。在缺乏完整现实检验能力的情况下出现幻觉时，应该考虑诊断为物质所致的精神病性障碍，伴有幻觉。可卡因戒断反应【诊断标准】1.停止(或减少)使用曾长期、大量使用过的可卡因。2.继标准1之后几小时至几天内，出现心境不佳和下列生理变化至少2条：(1)疲劳；(2)生动的、令人不愉快的梦境；(3)失眠或睡眠过多；(4)食欲增加；(5)精神运动性迟滞或激越。3.诊断标准2中的症状在临床上引起了病人明显的痛苦或社交、职业以及其它重要功能方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更地好地解释。与可卡因相关的精神障碍治疗见《药物滥用》第五章。第八节与致幻剂相关的障碍致幻剂中毒【诊断标准】1.新近使用过致幻剂。2.1179/149精品word 在使用致幻剂期间或稍后不久，临床上出现了明显的非适应性行为或心理的变化(例如，强烈的焦虑或抑郁，牵连观念，害怕失去理智，偏执观念，判断力受损；或社交、职业功能受损)。3.在使用致幻剂期间或稍后不久，在完全清醒和正常警觉的状态下，出现了知觉变化(例如，主观的知觉增强，人格解体，现实解体，错觉、幻觉、联觉)。4.在使用致幻剂期间或稍后不久，出现下列体征至少二项：(1)瞳孔扩大；(2)心动过速；(3)出汗；(4)心悸；(5)视力模糊；(6)震颤；(7)共济失调。5.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。致幻剂所致持续性知觉障碍(闪回)【诊断标准】1.继停止使用某种致幻剂之后，再次经历在致幻剂中毒时所经历过的一种或多种知觉症状(例如，几何图案样幻觉，出现在周边视野中的假性运动性知觉，颜色闪光，色彩加强，物体运动留下幻迹，正性后像，物质周边晕轮，视物显大或视物显小)。2.诊断标准1中的症状在临床上引起了病人明显的痛苦或社交、职业以及其它重要功能方面的损害。3.标准1中的症状不是由于一般医学情况所致(例如，脑结构损伤和感染，视觉性癫痫)，并且不能用其它精神障碍(例如，谵妄，痴呆，精神分裂症)或入睡前幻觉更好地解释。与致幻剂相关的精神障碍的治疗见《药物滥用》第五章。第九节与吸入剂相关的障碍吸入剂中毒【诊断标准】1.新近故意使用或在短时间内大剂量地暴露于挥发性吸入剂中(排除麻醉性气体或短效血管扩张剂)。2.在使用或暴露于挥发性吸入剂期间或稍后不久，临床上出现了明显的非适应性行为和心理的变化(例如，好斗，暴力行为，情感淡漠，判断力受损，社交或职业功能受损)。3.在使用或暴露于吸入剂期间或稍后不久，出现了下列体征至少2项：(1)头晕；(2)眼球震颤；(3)共济失调；1179/149精品word (4)吐词不清；(5)步态不稳；(6)嗜睡；(7)反射减弱；(8)精神运动性迟滞；(9)震颤；(10)全身性肌肉无力；(11)视物模糊或复视；(12)木僵或昏迷；(13)欣快。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。与吸入剂相关的精神障碍的治疗见《药物滥用》第五章。第十节与尼古丁相关的障碍尼古丁戒断反应【诊断标准】1.至少数周内每天使用尼古丁2.突然停止使用尼古丁或减少其用量，在24小时以内至少出现下列体征四项：(1)烦燥不安或抑郁心境；(2)失眠；(3)易激惹，挫折感，愤怒；(4)焦虑；(5)注意力不集中；(6)坐立不安；(7)心率减慢；(8)食欲增加或体重增加。3.论断标准2中的症状，在临床上引起了病人明显的痛苦或社交、职业或其它重要社会功能方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。与尼古丁相关的精神障碍见《药物滥用》第五章。第十一节与苯环已哌啶(或类似物质)相关的障碍苯环已哌啶中毒【诊断标准】1.新近使用过苯环已哌啶(或某种相关物质)。2.在使用苯环已哌啶期间或稍后不久，临床上出现了明显的非适应性行为或心理的变化(例如，好斗，暴力攻击，行为具有冲动性、不可预料性，精神运动性激越，判断力损害，或社交以及职业功能损害)。3.一小时内(1179/149精品word 如果卷在香烟中吸入或经过鼻腔直接吸入或静脉注射则时间更短)出现下列体征至少二项：(1)垂直或水平眼球震颤；(2)血压上升或心动过速；(3)对痛觉刺激麻木或反应迟钝；(4)运动共济失调；(5)构音困难；(6)肌肉僵硬；(7)癫痫发作或昏迷；(8)听觉过敏。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。如果有下列情况需标明：伴有感知觉障碍：在无谵妄的情况下，出现伴有完整现实检验能力的幻觉或听、视或触错觉时，这种特殊情况需注明。完整现实检验能力是指物质使用者知道幻觉是由使用苯环已哌啶引起，并不代表客观实际。在缺乏完整现实检验能力的情况下出现幻觉时，应该考虑诊断为物质所致的精神性障碍，伴有幻觉。与苯环已哌啶相关的精神障碍的治疗见《药物滥用》第五章。第十二节与镇静、催眠或抗焦虑药相关的障碍镇静、催眠或抗焦虑药中毒【诊断标准】1.新近使用过镇静、催眠或抗焦虑药。2.在使用镇静、催眠或抗焦虑药期间或稍后不久，临床上出现了明显的非适应性的行为或心理变化(例如，不适当的性行为或攻击行为、心境不稳、判断力受损、社交或职业功能损害)。3.在使用镇静、催眠或抗焦虑药期间或稍后不久，至少出现下列体征之一：(1)讲话吐词不清；(2)共济失调；(3)步态不稳；(4)眼球震颤；(5)注意力或记忆力损害；(6)木僵或昏迷。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，不且不能用其它精神障碍更好地解释。镇静、催眠或抗焦虑药戒断反应【诊断标准】1.停止(或减少)曾长期大量使用过的镇静、催眠或抗焦虑药。2.继标准1后几小时至几天内，至少出现下列症状两项：(1)植物神经活动亢进(例如，出汗或脉率大于100次/分)；1179/149精品word (2)不断加重的手震颤；(3)失眠；(4)恶心或呕吐；(5)短暂性幻视、幻触、幻听或错觉；(6)精神运动性激越；(7)焦虑；(8)癫痫大发作。3.标准2中的症状在临床上引起了病人明显的痛苦或社交，职业以及其它重要功能方面的损害。4.上述症状不是由于一般医学情况所致，并且不能用其它精神障碍更好地解释。如果有下列情况需标明：伴有感知觉障碍：在无谵妄的情况下，出现伴有完整现实检验能力的幻觉或听、视或触错觉时，这种特殊情况需注明。完整现实检验能力是指物质使用者知道幻觉是由使用镇静、催眠和抗焦虑药引起，并不代表客观实际。在缺乏完整现实检验能力的情况下出现幻觉时，应该考虑诊断为物质所致的精神病性障碍，伴有幻觉。与镇静、催眠和抗焦虑药相关的精神障碍的治疗见《药物滥用》第五章。第十三节与多种物质相关的障碍多种物质依赖【诊断标准】这一诊断适用于下述行为：在相同的为期十二个月的时间内，至少同时使用三种物质(不包括咖啡因和尼古丁)，但并不是以哪一种物质为主。而且在这段时间内，没有任何一种物质单独符合物质依赖的诊断标准，但作为一组物质却符合物质依赖的诊断标准。多种物质依赖的治疗见《药物滥用》第五章。（陶林）1179/149精品word 第七十二章精神科药物的临床应用第一节抗精神病药物的临床应用抗精神病药物是指可以控制幻觉、妄想、联想障碍及紧张症状群等精神病性症状的一类精神药物，临床上常用于治疗精神分裂症、情感障碍、偏执性精神障碍及反应性精神病等功能性精神障碍，也可用于脑器质性精神障碍、躯体疾病或精神活性物质所致精神障碍及发生于儿童少年期的某些精神障碍。【分类】按化学结构的不同分为：1.酚噻嗪类：常用药物有氯丙嗪（Chlorpromazine）、甲硫达嗪（Thioridazine）、奋乃静（Perphenazine）、氟奋乃静（Fluphenazine)、三氟拉嗪（Trifluperazine)等。2.硫杂蒽类：常用药物有氯噻吨（Clopenthixol）、三氟噻吨（Flupenthixol）、泰儿登（Chlorprothixene）、氨砜噻吨（Thiothixene）等。3.丁酰笨类．常用药物有氟哌啶醇（Haloperidol）、哌迷清（Pimozide）、五氟利多（Penfluridol）等。4.二苯氧氮平类：常用药物有氯氮平（Clozepine）、氯噻平（Clothiapine）、克噻平（Loxapine）等。5.苯甲酰胺类．常用药物是舒必利（Sulpiride）、泰必利(Tiapride)等。6.其它．利培酮（Risperidone）、奥兰扎平（Olanzapine）、泽坦平（Zotepin)。7.长效制剂：主要有氟奋乃静葵酸酯（Fluphenazinedecanoate)、哌普嗪棕吕酸酯(Pipotiazinepalmitate)和氟哌啶醇葵酸酯(Haloperidoldecanoate)。按效－量关系可分为：1.低效价－高剂量类：主要包括氯丙嗪、甲硫达嗪、泰儿登及氯氮平等。2.高效价－低剂量类：主要包括奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇、哌迷清及五氟利多等。这种效－量关系分类法有一定的实用性，它使医生比较容易掌握常用抗精神病药物的某些临床特性。如，前一类药物的共同特点是锥体外系反应较轻，但镇静作用较强，对心、肝等脏器的毒性作用较大，导致惊厥发作的危险性大一些。这类药物的有效治疗量多在100mg以上。后一类药物的共同特点是锥体外系反应较重，但镇静作用较弱，对各脏器的毒性作用较小，导致惊厥发作的危险性小一些。它们的有效治疗量很少超过100mg。【适应证】1.精神分裂症急性期发作或预防复发；2.情感性障碍躁狂发作，或伴有精神病性症状的抑郁发作；3.反应性精神病与癔症性精神病；4.脑器质性精神障碍；1179/149精品word 5.躯体疾病所伴发精神障碍；6.精神活性物质所致精神障碍；7.儿童孤独症；8.抽动─秽语综合征。【禁忌证】1.严重的心、肝、肾等躯体疾病禁用或慎用；2.孕妇及哺乳妇女；3.青光眼患者；4.各种原因导致的中枢神经系统抑制或昏迷；5.原因不明的急性感染、发热；6.血液病，造血功能不良者；7.对抗精神病药物过敏者；8.儿童、老年人伴有脑器质性病变者慎用。【治疗前准备】1.采集病史、进行体格检查、神经系统检查和精神状况检查。2.确定诊断，明确靶症状。切忌在疾病分类诊断未定、靶症状（综合征）不明时盲目使用抗精神病药物。3.常规实验室检查，如血、尿常规，肝功能，胸透，心电图及脑电图等。4.向病人或家属介绍药物治疗的目的和必要性、用药过程中可能出现的副反应及其应对措施。【应用指南】1.药物选择：抗精神病药物品种繁多，疗效相似，具体到每个病人选用哪种药物最为合适尚无统一的标准，临床上一般要根据疾病诊断、占主导地位的综合征、既往药物治疗的效果、病人的年龄及药物安全性等因素综合考虑后做出选择，有时也要考虑病人经济上的承受能力。例如，对于以幻觉妄想或兴奋躁动为主要临床表现的精神分裂症，可选择氯丙嗪、氟哌啶醇或氯氮平；以紧张木僵或孤僻退缩为主要临床表现的可选用舒必利或三氟拉嗪；以阴性症状为主要临床相的精神分裂症宜选用氯氮平、利培酮、三氟噻吨、氟奋乃静或三氟拉嗪。老年病人、脑器质性精神障碍及躯体疾病所伴发的精神障碍的治疗，一般要选用对内脏器官毒副作用较小、对意识功能影响较轻的药物，如奋乃静、舒必利、利培酮等。2.药物剂量：用药剂量的确定应遵循个体化原则。一般要从小剂量开始逐渐加量，直到症状改善或出现明显的副作用为止。教科书上所列常用剂量范围可做参考。药物浓度监测可帮助确定用药剂量是否合适。对于慎用此类药物的患者，一般只能用到常用量的1／3～1／2，且应避免使用长效制剂和有可能导致或加重意识障碍（尤其是谵妄）的药物，如抗胆碱能药物。3.给药安排：一般情况下，从小剂量开始，5～71179/149精品word 天内加到常用有效量。如精神病性症状严重但无意识障碍、且躯体情况良好，可于三天内将药量较为迅速地加到有效量，但须严密观察和处理药物的不良反应。口服治疗宜分次给药，以减少药物的副作用和便于调整剂量。待用量稳定后，可于早晚二次给药，如剂量较低，也可每晚一次用药。对于有危险性行为或极端不合作的病人，宜先用注射给药，待症状改善、病人能够合作后再改为口服治疗。慢性病人或需要长期维持治疗者，可考虑使用长效制剂。二种或多种抗精神病药物联合应用，是否能够提高疗效目前尚无一致结论，但会加重副反应，增加意外事故发生的危险性。因此，一般情况下不主张联合用药。对于某些单用过各类多种药物效果均不好的病例，可在一定的时间内联合使用化学结构不同的药物，但以不超过二种为宜。4.换药原则：某种抗精神病药物经过足够剂量、足够疗程的应用证明确实无效后，或由于副反应严重而难以继续使用时，可考虑换用另一种抗精神病药。换药的一般原则是在逐渐减少原来药物的同时，逐渐加大另一种药物的剂量。5.疗程：非精神分裂症病人使用抗精神病药物时，在精神症状缓解、病情稳定后即可逐渐减药停药，一般不需长期使用。对于精神分裂症的治疗，药物的使用务必达到足够的疗程。一般在急性期（初次发生或复发）获得完全缓解、自知力恢复后，应以原治疗量巩固治疗一个月左右，然后转入维持治疗，以防复发。维持治疗的剂量理论上是最小有效量，实际操作中因人而异，可掌握在治疗量的1/4～2/3范围。维持治疗的时间一般不少于2年，复发病人则需要更长一些，部分病人还需终身维持用药。（舒明跃唐卓如）第一节抗精神病药物常见副作用及急性中毒的处理由于抗精神病药物作用受体的非特异性，使用时它们对人体的影响是广泛的，在治疗精神症状的同时难以避免地要产生一些副作用。医生在决定使用某种抗精神病药物时，必须对其可能产生的副作用做到心中有数，并在用药过程中密切观察病人的意识状态、体温、脉搏、血压、二便次数和肌张力，至少每月一次复查血常规、肝功能、心电图等，以便及时发现副反应而进行妥善处理。抗精神病药物副作用【预防】抗精神病药物某些副作用的发生是可以预见或预防的，如能提早采取措施，完全可能避免。例如：1.1179/149精品word 为防止过度镇静及意识障碍的发生，在使用抗精神病药物时应尽可能避免合用其它抑止中枢神经系统的药物。2.为防止加重抗胆碱能副作用及迟发性运动障碍，在使用抗胆碱能药物治疗锥体外系副反应时，剂量不宜过大，时间也不宜贯穿整个疗程。用药1～3个月后可试行减药甚至停药。3.发现病人便秘、腹胀时，应鼓励病人进食水果、疏菜，尽可能多起床活动，必要时使用润肠通便药，以免发展为麻痹性肠梗阻。4.对于排尿困难的病人，要及时进行局部热敷、针灸等对症处理，或肌注新斯的明（Neostigmine)0.5～1mg。若反复发生则应考虑暂时减药,以免发展到尿潴留。5.发现病人有轻度肝功能异常或心电图改变时，应给予保肝或心肌营养药，以免发生严重的心、肝功能损害。6.严重口干时要督促病人搞好口腔卫生，适量服用Ｂ族维生素，以免造成口腔溃疡。7.年老体弱或基础血压偏低的病人在使用氯丙嗪等对植物神经系统影响较大的药物时，应告诉他们服药后卧床休息一小时，起立时动作要缓慢，不要突然变换体位，以免发生体位性低血压。8.血常规复查发现有白细胞下降时，应及时给予促进白细胞增生药，仍不能控制下降趋势，或白细胞计数已低于正常范围时，应考虑减药停药，或换用对造血系统影响较小的药物，以免发生严重的造血功能抑止。9.治疗前发现脑电图异常，特别是有癫痫史或有脑器质性病变者，为避免诱发癫痫，最好不选用高剂量、低效价类药物。【处理原则】1.减缓加药速度．某些副作用如思睡、无力、头昏、恶心等，在治疗初期药物尚未达到治疗量时就已出现。这类副作用如对病人的日常活动没有明显影响，只需适当减缓加药速度，并告诉病人注意安全，可不必做特殊处理。因为随着治疗的进展，病人对这些副作用逐渐产生耐受性，副反应的程度不一定随着药量的增加而继续加重，反而可能逐渐减轻。2.对症治疗．某些副作用一旦出现会给病人带来极大的痛苦或不适，但通过对症治疗能够得以很好的控制，基本不影响抗精神病药物的常规应用。典型例子是锥体外系副反应中的药源性帕金森氏综合征、静坐不能和急性肌张力障碍，经抗胆碱能药物等对症治疗后，一般都能得到有效的控制。3.减药停药．某些副作用经对症治疗仍无缓解且病人又难以忍受，或者对内脏器官的毒副作用已造成严重的功能损害进而可能威胁病人的生命安全时，应及时减药。出现下列情况则应考虑停药：发热达39℃以上；严重的意识障碍；恶性症候群；麻痹性肠梗阻；白细胞低于正常范围或粒细胞缺乏；心率≤60次／分或≥120次／分，经对症处理无好转；严重心律失常，如心电图显示二度或三度房室传导阻滞，双束支或三束支传导阻滞；严重的药物性皮炎；肝功能严重异常或疸汁淤积性黄疸。以上情况如属个别药物特有的或比较容易出现的副作用，可换用其它较为安全的药物。1179/149精品word 【处理措施】1.中枢神经系统：（1）过度镇静．多见于治疗初期。轻者不必处理，重者减缓加药速度或暂时减小药量，待病人耐受后恢复常规给药。（2）紧张综合征．酌情减药或加用抗帕金森药，仍不能缓解考虑换药。（3）意识障碍．减药，观察数天仍不消失则停药。（4）惊厥．加用抗癫痫药，如苯妥英钠0.1g，每天1～3次,仍得不到控制则考虑减药或换药。（5）锥体外系反应。对于药源性帕金森氏综合征、静坐不能和急性肌张力障碍，可使用抗胆碱能药物，如盐酸苯海索(安坦，Artane)，口服2～4mg，每日1～3次；东莨菪碱(Hyoscine)，口服0.2mg,每日1～3次，肌肉注射每次0.3mg。也可使用抗组织胺类药物，如异丙嗪(Promethazine)口服25～50mg，每日1～3次，肌肉注射25～50mg，每日1～2次。以上处理无效，可考虑减药或换药。至于迟发性运动障碍，对症治疗可口服异丙嗪，每次25～50mg，每日2～3次；利血平0.25mg，每日1～3次;安定(Valium)2.5～5mg，每日2～3次。同时减小药量，或换用锥体外系反应较小的药物，停用一切抗胆碱能药。2.植物神经系统：常见副反应有口干或流涎、视物模糊、便秘或腹泻、排尿困难或多尿、血压波动、心动过速或过缓以及恶心呕吐等。这些反应多在治疗初期出现，以后通过植物神经调节可逐渐适应，一般不需特殊处理。但若反应严重，则应积极对症处理，必要时减药、停药。麻痹性肠梗阻发生后应立即停药，包括安坦等抗胆碱能药物。同时要禁食并采用持续胃肠减压：经鼻将减压管放入胃或肠内，利用吸引或虹吸作用将肠管中的气体和液体抽出。梗阻症状消失、停止胃肠减压后，先给予少量流质饮食，然后逐渐增加食量。处理过程中要始终注意并及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。抗精神病药物所致恶性综合征属于危重急症,确诊后应立即停药,同时采取补液、降温、纠正酸碱平衡、预防感染等综合处理。可用抗胆碱能药以减轻锥体外系反应。3.肝脏：多表现为肝功能异常─转氨酶升高。一般可加服保肝药继续观察，必要时减药或换药。4.造血系统：常见副作用是白细胞减少。可用促进白细胞增生药，如鲨肝醇（Batiol）50～150mg，每日3次；白血生200～300mg，每日3次；维生素B4,20mg,每日3次。如出现粒细胞严重减少或缺乏，应立即停药，同时使用粒细胞生成刺激因子，如生白能（Sargramostim），每日静滴5～10μg/kg，4～6小时内滴完，必要时输全血或白细胞悬液，并要采取预防感染的措施。5.心血管系统：1179/149精品word 心动过速颇为常见，若无主观症状，可不必处理。但若心率超过120次/分，或出现心悸、胸闷等不适，可口服心得安10～20mg，每日3次，必要时酌情减药。体位性低血压也较常见，发生时应置病人于头低足高位，严重者可肌肉注射哌醋甲酯（利他林，Methylphenidate）10～20mg,或间羟胺（阿拉明，Metaraminol）10～20mg。但禁用β－受体激动剂肾上腺素。单纯的心电图异常如ST～T改变、Q～T延长不必停药，但若出现心律失常、传导阻滞或病人感到胸闷、心悸、眩晕等不适，则应减药、换药或停药，并应密切观察和监测。6.皮肤：一般性过敏反应如药疹、接触性皮炎可用抗过敏药对症治疗，如扑尔敏口服4mg，每日2～3次。有光过敏史者应避免直接暴晒。如出现剥脱性皮炎等严重过敏反应，则应考虑停药换药。抗精神病药物急性中毒【处理原则】抗精神病药物急性中毒一般是因为自杀或误用而一次性大量吞服药物所造成。其临床表现与药物的药理效应基本一致，严重程度则和药量、年龄、一般身体状况及抢救是否及时有关。轻者可表现为镇静、嗜睡、心跳过快、血压下降、烦躁不安及锥体外系反应；重者以进行性意识障碍为显著特点，还可有体温降低、痉挛发作及心律失常。可因低血压性休克、呼吸、循环或肾功能衰竭而死亡。诊断主要根据病史和临床症状。详细询问服药时间、剂量和品种是确立诊断的关键内容。【处理方法】1.洗胃．不论服药时间长短、意识是否清醒，均应坚持彻底洗胃。如明确为酚噻嗪类药物中毒，应用1:5000高锰酸钾溶液5～10公升反复抽洗。服药品种不明或无条件时，可用清水抽洗，直至抽出的胃液颜色由混转清。2.导泻和吸附．洗胃后可从胃管注入硫酸钠20～30mg，活性炭20～50mg，溶入200～500ml水中，以促进药物排泄，吸附胃内未洗静的药物。3.补液．一般先用葡萄糖盐水补足血容量，保持血压稳定。并根据血清钾、钠、氯等电解质浓度检查结果，调整补液成分，维持电解质平衡。补液不宜过多，以免加重心血管负担。4.利尿．在补足血容量、保持血压稳定的前提下，可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇250～500ml静脉滴注，以加速药物排泄。有脑水肿或肺水肿时，6小时后可重复使用。5.保护肝脏．在补液时可加入维生素C2g，肝泰乐100mg。6.保持血压稳定．在补足血容量后如血压仍然偏低，可谨慎使用升压药。如间羟胺10mg肌肉注射，一小时左右可重复使用。7.1179/149精品word 使用中枢兴奋剂．如病人出现深度昏迷，可用美解眠（Megimide）50mg静滴，或哌醋甲酯20mg肌肉或静脉注射。伴有呼吸或循环功能不全时，可用咖啡因0.25g,尼可刹米0.375g，每1～2小时交替注射。这类药物不宜过多应用，以免诱发癫痫。8.其它处理．根据病情的严重程度，可采取吸氧、保温、预防感染等措施。病情极重经以上处理意识障碍始终不见缓解时，可考虑透析治疗。（舒明跃唐卓如）第三节抗抑郁药物临床应用抗抑郁药物主要用于治疗和预防情绪（心境）低落，抑郁消极等症状。此外，对强迫症、焦虑症亦有治疗效果。抗抑郁药物目前分三大类：三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂和其他抗抑郁药。有人仅区分为二类：环类和非环类。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants）。现已被广泛、有效地应用于临床，并作为主要的抗抑郁药。如阿米替林、多虑平、去甲咪嗪、普罗替林、氯丙咪嗪、阿莫沙平等。【药理作用及作用机制】三环类抗抑郁药对单相抑郁症，双相中的抑郁发作均有效，对单相抑郁症还有预防效果。提高情绪的机理一般认为是阻止去甲肾上腺素和5－羟色胺的再摄取。【药物代谢特点】三环类抗抑郁药的主要代谢途径，是在肝经微粒体酶进行的氧化过程。三环抗抑郁药的半衰期长，阿米替林、丙咪嗪的半衰期为9～24小时和17～40小时，其代谢产物的半衰期更长。恒量给药，1～3周内可达稳态血浆药浓度。浓度与疗效间有线性正相关或倒U形曲线。【临床应用】1.适应证：三环类抗抑郁药具有提高病人情绪、减轻焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用。尤其对内源性抑郁效果最佳，外源性抑郁次之。对更年期抑郁、抑郁性神经症也有效果,另外还可用于治疗焦虑症、强迫症、惊恐发作、儿童多动症。2.禁忌证：癫痫、严重的心血管疾病、青光眼、老年肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等禁用。3.药物的选择：三环类抗抑郁药的种类繁多，为提高抑郁症的疗效和缩短疗程如何选择药物，十分重要。阿米替林、多虑平、除抗抑郁外，尚有较强的镇静作用，故适用于抑郁症伴有焦虑症状、躯体症状及激动症状明显者。多虑平对于抑郁性神经症或慢性疼痛有较好疗效。如抑郁症患者伴有迟滞症状，可选用丙咪嗪，因丙咪嗪有明显提高情绪和激活作用。1179/149精品word 关于联合用药的问题，几种抗抑郁药很少联用。三环类抗抑郁剂如与单胺氧化酶抑制剂同时应用可使中枢神经介质含量剧增，引起严重的反应，导致交感神经兴奋，发生高热、惊厥和昏迷。所以先用单胺氧化酶抑制剂，后用三环类抗抑郁药时，宜间隔10～14天，临床上称之为清洗期，反之亦然。精神分裂症伴有抑郁症状时，抗精神病药物可以与抗抑郁药合用，但宜注意，抗抑郁剂可以恶化精神分裂症患者的原有精神症状。4.用法和剂量：小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量。门诊患者剂量可稍小些，而住院患者由于直接在医生和护士的观察下，剂量可相对大些或加量的速度快些。三环类抗抑郁药的剂量范围见表1。表1三环类抗抑郁药的剂量范围药名门诊剂量（mg/d）住院剂量（mg/d）阿米替林50～15075～250多虑平75～15075～300丙咪嗪50～15075～250去甲替林20～10040～200普罗替林15～4015～60氯丙咪嗪50～15075～250由于三环类抗抑郁药物在体内的半衰期较长，故每日可1次服用，睡前2～3小时为宜，可以避免白天患者的过度镇静和抗胆碱能副作用。镇静作用较弱的丙咪嗪不宜睡前服用，可于早晨或下午给药。应用抗抑郁药物后，病人的睡眠可以先得到改善，但其抗抑郁疗效要在用药2～3周后才出现。如果应用治疗剂量4～6周后仍无效果时，可考虑换药。同时要查找病人缺乏疗效的原因，是否病人没有按正规方法服药、诊断是否正确、是否有其他的社会因素等。5.维持治疗：可以称预防性治疗。维持治疗对预防复发是必要的。维持的剂量以小而又能维持最佳疗效为准。维持的时间尚无定论，单次发作可维持治疗3～6月。抑郁发作频繁者，例如：五年内有两次或以上发作，应进行长期维持治疗。维持三年后仍无发作，可试行在严密观察下停药。6.副作用：三环类抗抑郁药物的大多数副作用反应较轻，但有时也足以影响治疗，发生的频率及严重程度与剂量及血药浓度呈正相关，同时与躯体状况有关。（1）抗胆碱能不良反应：为三环类抗抑郁药治疗中最常见的副作用，是由于三环抗抑郁药的抗胆碱能作用所致。出现的时间早于药物发挥抗抑郁效果的时间。表现为：口干、便秘、视物模糊、手颤。患者一般可耐受，并随治疗的延续，症状将逐渐减轻。严重者可出现尿潴留、肠麻痹、应停药对症积极处理。（2）心血管的不良反应：是主要的不良反应，可发生体位性低血压、心动过速等。一般情况,无躯体疾患的可以耐受；而年老、体弱的或存在心血管、脑血管疾病者可能发生危险。另外三环类抗抑郁药的奎尼丁样作用常引起心律失常。一旦发生较为严重的心血管不良反应，应立即终止治疗，并进行对症处理。1179/149精品word （3）神经精神方面的症状：三环类抗抑郁药很少引起锥体外系症状反应，大剂量时可见有震颤、共济失调、肌阵挛或痉挛发作。精神症状主要表现为嗜睡、无力等。可见引起入睡前幻觉和诱发精神病性症状及躁狂的报道。（4）对白细胞的影响：白细胞减少症状较少发生，但严重。一旦出现应立即停药，且以后禁用。（5）过量中毒：抑郁症患者本身就存在强烈的厌世、自杀念头。因此，要严加防范抑郁症患者的超量服用或其他人的误服。超剂量服药时可发生严重的毒性反应，危及生命。一次吞服2.5g即可致死。临床表现为昏迷、痉挛发作、心律失常三联症。此外还有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大等。对有条件的可测血药浓度。处理方法包括支持疗法和对症疗法。由于三环类药物在胃内排空迟缓，故即使服入过量后数小时，洗胃措施仍很必要。洗胃时要防止内容物吸入肺内。同时给予补液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法。积极处理心律失常，可用利多卡因、心得安和苯妥英钠等。如有癫痫发作，可用苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注来控制。单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOI）属非环类。目前尚用的有苯乙肼（phenelzine）、苯环丙胺（tranylcypromine）。但由于此类药物与某些药物及食物相互作用产生一定的危险，所以在临床上不将此药作为首选药物。只有当三环类或其化药物治疗无效时才选用。【药理作用与作用机制】单胺氧化酶抑制剂具有抑制单胺氧化酶（MAO）活性的作用，从而增加突触间单胺递质的浓度，兴奋中枢神经，提高抑郁症患者的情绪。这种抑制作用在较低浓度时即可发生，因此单胺氧化酶抑制剂发挥作用较快。单胺氧化酶抑制剂能抑制单胺氧化酶、羟化酶等，阻止了中枢儿茶酚胺和5－羟色胺的氧化，使脑内单胺类神经介质增加，而起抗抑郁作用。【临床应用】1.药物的选择：如前述单胺氧化酶抑制剂不作为治疗抑郁症的首选药物。如确实需要时要考虑到此类药物与食物或其他药物之间的相互作用。在单胺氧化酶抑制剂中，苯乙肼因其相对较为安全，可做为此类药物的首选。而环苯丙胺则用于其他抗抑郁剂治疗失败者，常有欣快和依赖作用。2.用法和剂量：苯乙肼可日服3次，每次剂量15mg。日剂量不超过75mg，维持剂量为每日15～30mg，如服用4周后仍无效，可中断治疗。环苯丙胺可日服20mg，日量不超过50mg，维持量每日10～20mg。在停用此类药物改换三环类抗抑郁药时须经2周的间歇期，且停药要缓慢。另外要注意，在服用单胺氧化酶抑制剂的同时，要避免食用奶酪、蚕豆、鸡肝、1179/149精品word 啤酒等含酪胺的食物和饮料。因食物中的酪胺，正常情况下被小肠和肝内的单胺氧化酶代谢而失活，如药物抑制这些酶的活性，则酪胺不能代谢，生成大量儿茶酚胺释放出来，引起高血压危象，有一定的危险性，同时，不宜与拟交感药物如甲基多巴、左旋多巴和多巴胺合用。3.副作用：常见的有体位性低血压、失眠头晕、疲乏、激动、口干、便秘、排尿困难、皮疹等。严重的毒性反应表现为高血压危象和中毒性肝损害，一旦发现应立即停药，对症治疗。可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺（moclobemide）为一种新型可逆性选择性MAOI亚型抑制剂，它克服了反苯环内胺和异唑肼等经典MAOI抗抑郁药的肝脏毒性和奶酷效应的致命缺陷，而可能导致MAOI类抗抑郁药的复兴。吗氯贝胺选择性地作用于MAO－A，对MAO－B的抑制作用短暂而轻微，MAO－A是中枢NA和5－HT的代谢主酶，该药使中枢单胺类介质破坏减少，在突触间隙内的浓度增加，从而使情绪提高。它对其它部位如胃肠道粘膜和肝脏中MAO抑制作用轻微而短暂，从而使奶酪增压效应明显减少，使患者在用药期间无需严格控制奶酪饮食，同时不产生明显的肝脏毒性。该药具有广谱抗抑郁作用，对内源性和外源性抑郁都有明显改善。在100mg～600mg/日的治疗剂量范围内呈良好的量效关系，该药对精神运动性迟滞的抑郁患者尤为适用，也可使用于躯体疾病的老年患者、用TCA无效的抑郁患者、非典型性抑郁和伴焦虑的老年患者，也常有疗效，能改善睡眠质量也是其特点之一。与老一代MAOI相比，该药在替换其他抗抑郁药治疗时无需间隔清洗期（与氟西汀接替时最好间隔一周），在停药24小时内MAO功能活性完全恢复。其副作用少，只有恶心和失眠，无抗胆碱能作用和心脏毒性，很少引起体重增加，对性功能没有明显影响，无可逆性MAOI引起的中枢兴奋作用，过量服用比TCA、SSRIs毒性小，过量达20g时引起严重的困倦和定向障碍，但无生命危险，停药后无遗留效应，因此近几年来已被欧美各国广泛应用于临床，国内已经开始使用。选择性5－HT再摄取抑制剂【概述】选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SelectiveSerotominReuptakeInhibitors　SSRIs），是近年来出现的一类新型抗抑郁剂。目前上市的SSRIs主要有下列五种：氟西汀（Fluoxetine），商品名百忧解(Prozac)，帕罗西汀（Paroxetine），商品名赛乐特(Seroxat)，氟伏沙明（Fluvoxamine），商品名路复克(Luvox)，舍曲林（Sertraline），商品名郁乐复(Zoloft)，西酞普兰（Citalopram），商品名Cipramil。国内已上市的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，西酞普兰。SSRIs是根据抑郁症的5－羟色胺学说而创新的一类药物，这是当代精神药理学的重要进展。SSRIs具安全、有效、耐受性较好的特点，受到临床医师的欢迎。1179/149精品word 【药代动力学】SSRIs是高蛋白结合率，但与－酸性糖蛋白结合率低，因此，SSRIs与其它高蛋白结合率的药物使用时，没有发现增加临床高血药浓度现象。SSRIs共同点是缓慢而完全吸收，达峰浓度为3～8小时，分布容积大。各种SSRIs其不同点在于：1.蛋白结合率；2.代谢（包括CYP酶）；3.半衰期；4.剂量不同时药代动力学为线性和非线性；5.活性代谢产物；6.老年和器质性疾病患者。【临床应用】1.目前SSRIs应用状况：（1）广泛用于普通人群的抑郁治疗中；（2）许多综合医院的医师使用这类药物治疗躯体疾病伴的发抑郁；（3）精神科医院治疗抑郁症及其它抑郁症状；（4）作为抑郁症维持治疗的药物，长期使用，预防抑郁症复发。2．SSRIs适应证和用法：SSRIs主要用于抑郁症状、强迫症状。也可用于焦虑症、慢性疼痛、神经性厌食等病理机制与5－HT有关的疾病。SSRIs常用剂量及方法见下表1。表1SSRIs常用方法药名剂量(mg/d)用法常用治疗（量）(mg/d)最高剂量(mg/d)Cita15qd15～45120Flu20qd20～4060～80Paro20～30qd20～30－Fluvo50qd－bid100～200300Sert50qd50～1002003．SSRIs的不良反应：药物的不良反应由药理作用而决定。药物作用（即神经位点）多，其不良反应也就多。SSRIs选择性阻滞5－HT再摄取，对神经位点作用专一，因此与传统的抗抑郁剂相比不良反应也就少而轻。SSRIs不良反应归纳表3。4.注意事项：（1）SSRIs不能与MAOIs联用。（2）停用SSRIs，须4周后用MAOIs，相反，经2周后用SSRIs。（3）停用SSRIs，须2～4周后用TCA，相反，停用1～2周用SSRIs。（4）SSRIs增加血锂浓度。（5）可以诱发躁狂。1179/149精品word （6）SSRIs抗抑郁疗效为60～70%，一种SSRIs无效，换用另一种SSRIs，效果也不会明显，应换TCA类。（7）5－HT综合征临床表现：高热、大汗淋漓、胃肠道症状、精神错乱、肌阵挛。5．SSRIs的相似点：SSRIs由于共同的选择性抑制5－HT再摄取作用，对抑郁症治疗各种SSRIs具有相似的特性：（1）平坦的剂量－效应曲线。（2）除氟伏沙明缺少资料外，其余SSRIs在常用有效剂量范围，其疗效相似。氟西汀和帕罗西汀20mg/d，西酞普兰40mg/d，舍曲林50mg/d。（3）维持治疗预防抑郁症复发疗效相似。（4）通常最低的有效剂量都可抑制60～80%的5－HT再摄取。（5）与三环抗抑郁剂（TCAs）比较，不良反应少而轻。SSRIs作为一组抗抑郁药，其相似性可用英文词STEPS来概括。STEPS是（安全）、（耐受性）、（效应）、（费用）、和（简单）五个单词第一字母的缩写。安全性：由于SSRIs不阻滞钠离子快速通道，不会引起心内传导阻滞，因此它们的治疗指数很大。病人即使过量服用，也不会发生严重的毒性反应，如心律失常、血压改变、抽搐、昏迷、呼吸抑制等。耐受性：避免了TCA的许多不良反应具有较好的耐受性。因为SSRIs对神经位点的影响很小，专一影响5－HT，对组织胺受体、乙酰胆碱能受体、α受体和钠通道都没有影响。疗效：作为一组抗郁剂，SSRIs不仅减少了药物不良反应，提高了药物安全性和耐受性，且抗抑郁疗效并没有削弱，与TCA抗抑郁疗效相似。对急性抑郁发作疗效，百忧解80%、氟伏沙明67%、帕罗西汀65%、舍曲林79%，对维持治疗预防复发，百忧解57%、帕罗西汀43%、舍曲林46%、。费用：SSRIs价格比三环类抗抑郁剂高，但因为副作用小，不需要其它辅助用药，综合治疗费用并没有显著增高。简单：SSRIs容易掌握，固定剂量，一天一次，安全有效，不需作血药浓度监测，且开始即为治疗剂量。抗抑郁药撤药反应抗抑郁药的撤药反应正日益引起精神科医生的关注，成为选择抗抑郁药品种的决定因素之一。对三环类抗抑郁药停药后出现的症状人们已经有所了解，这些症状包括躯体及胃肠道障碍、伴快速眼动期（REM）反跳的睡眠障碍、运动障碍和轻躁狂或躁狂，其机制之一是胆碱能过敏。与SSRIs停药有关的症状大多与三环类的撤药症状相似，其中最突出的是头晕和感觉异常，其它还有无力、恶心、嗜睡、视物飘忽或模糊、头痛等（附表4）。撤药反应发生于停药后1～10天内，通常为3天，偶可在减药期出现，如不加处理，症状可持续数月，大多持续1179/149精品word 7～14天。SSRIs撤药症状的机制可能与5羟色胺（5－HT）在感觉和运动行为中的协调作用有关。SSRIs的撤药反应相对较少，不到20%。各类SSRIs撤药反应的发生率也有显著差异。半衰期较长者如氟西汀出现撤药症状的机率显著少于半衰期较短者如帕罗西汀。【诊断和鉴别诊断】撤药反应与抑郁症复发和躯体疾病的鉴别诊断很重要。将撤药反应误诊为抑郁症复发将导致疗程不必要的延长，增加住院和就诊次数，间接开支显著增加。对此，可掌握三个要点：一是撤药反应包含抑郁症以往未曾出现过的症状；二是病程可被预见，即症状的出现消除有固定、可重复的模式；三是重新给药症状一般可在24小时内缓解。另外，撤药症状与药物的副作用也有所不同，多出现在停药48至72小时之后，服药时间较长者更容易发生。撤药反应如果被误诊为躯体疾病，将导致过多的诊断性检查。【预防和处理】对于撤药反应，最重要的是加强认识和预防工作，对短效抑郁药尤其要加强警惕，应着眼于下列四个方面：1.选用恰当的抗抑郁药：选用长效抗抑郁药如百忧解可降低将撤药反应误诊为抑郁症复发或其它躯体疾病的风险。2.缓慢停药：避免骤然停药，百忧解具有自体缓慢减药的功能，因而用药更加方便。3.对病人进行宣教：撤药反应的确令人不快，许多病人的配合程度因此下降，认为这些症状是依赖反应。医生应事先向病人说明停药后可能出现的反应，这类反应并非是对药物产生依赖，而是药物减少后身体重新适应和调节过程。应告知病人避免骤然自行停药，如有反应及时报告医生。4.处理：轻度的撤药症状可自行缓解，中度反应可对症处理。一般应重新给予原有药物，然后逐步减量，也可用百忧解来替代原有的SSRIs。【用药选择】为提高抑郁症的治疗效果和缩短疗程，认真选择用药具有重要意义。尽管新药很多，首选的仍然应该是那些经过临床充分验证的广泛应用的抗抑郁剂。医生应该根据药物的药理及临床作用特点结合患者的临床表现进行选用，如药物按临床作用可分为镇静作用强者（如阿米替林等）；激活作用强者（如丙咪嗪等）；前者多用于治疗激越性抑郁症患者，后者对迟滞性抑郁有效。另外，也需根据抑郁症的分类诊断选择药物，如内因性抑郁症多选用三环抗抑郁药；非内因性抑郁症患者对MAOI反应良好。有幻觉、妄想的抑郁症患者应用舒必利、泰尔登和三氟噻吨效果可能更好。如有条件的话，可根据测定患者的单胺递质及其代谢物浓度的异常情况，相应地选择主要作用于某种递质的抗抑郁药。SSRIs1179/149精品word 是一类新型的抗抑郁，由于其副作用小，病人的依从性高，起效快，每天只服一次药，过量服用安全等优点，已经广泛应用在临床工作中，在国外已经占抗抑郁剂销量的首位，可以作为首选的抗抑郁剂，由于它对三环类抗抑郁剂无效的病例仍然能够有效，所以也可以作为三环类抗抑郁剂无效时的二线抗抑郁剂。用药过程中应注意以下问题：1.避免同时合用二种以上同类药物；跨类药物的合用宜持慎重态度，要充分了解药物的相互作用；2.根据体重、年龄、性别、疾病严重程度、疾病类型决定治疗剂量；3.根据药物在体内半衰期的长短决定用药方案：是一日一次给药还是分次给药；根据药物有无镇静作用面决定是睡前或是白天给药；4.老人用量减少，相当于青年人1/3或者是1/2的剂量。儿童宜按体重给药；5.SSRIs由于没有镇静作用，而且在某些病人甚至可以引起失眠，因此可以在晚上使用催眠药，在用MAOI替换治疗时要经过必要的清洗期，尤其是氟西汀的半衰期长更应该引起重视，即使是可逆性MAOI也是如此。【药效预测】无论是经典的三环类抗抑郁剂还是新型的SSRIs在抗抑郁的治疗中疗效基本差不多，但是不同的病人因为个体差异等情况对不同的药物会有不同的反应，疗效也存在差异，在临床工作中以下几点可以对抗抑郁剂疗效的疗效起到预测作用：1.患者既往对某药的反应情况，可提示本次该药治疗的可能效果；2.病前性格具有焦虑、固执依赖性强等特点者，对三环抗抑郁药反应可能不好；3.潜隐性起病者疗效不好；4.内因性抑郁对三环抗抑郁药反应好，非典型性抑郁应用MAOI效果好，5.其它抗抑郁剂无效时SSRIs仍然可能有效，一种SSRIS无效时，更换另外一种SSRIs往往也不会有效。其他抗抑郁药物1.麦普替林：麦普替林（maprotiline）为四环类抗抑郁药的代表。70年代用于临床。其抗抑郁的机制为选择性地阻滞中枢去甲肾上腺素的再摄取。临床上对多种抑郁症状有效。且抗胆碱能作用较三环类弱，不良反应少，显效比较快，镇静作用较强。麦普替林有片剂和针剂两种，通常口服，门诊患者日75mg，住院患者日100～200mg。病情好转即可减量。严重的抑郁患者，可用静脉缓慢滴注，每分钟20滴，2周为1疗程，以后口服维持治疗。不良反较少，主要是口干、嗜睡、视物模糊、对心脏的副作用不明显。偶见有痉挛发作。2.米安舍林：米安舍林（mianserin）为四环类，但药理作用不同于麦普替林,不能阻滞中枢去甲肾上腺素和5－羟色胺的再吸收。疗效与三环类相近。1～2周内可显效。无抗胆碱能的副作用。3.舒必利（sulpiride,止呕灵）：19681179/149精品word 年开始用于治疗精神病，为一种不典型的抗精神病药物。小剂量具有脱抑制作用，可改善情绪。对伴有幻觉，妄想症状的抑郁效果较好。精神分裂症的抑郁状态可首选舒必利治疗。用于改善情绪的治疗量应低于治疗精神分裂症的剂量，以400～600mg/d为宜。副作用主要为易激惹、精神兴奋，较少见锥体外系症状。该药影响血清谷丙转氨酶活力，心电图可见T波及S—T段的改变。抑郁性木僵、拒食的病人可以用舒必利200～600毫克/日缓慢静脉滴注，一般在一周至10天可以达到缓解。4.地苯西平（dibenzepin,乙苯西平）：为叔胺类三环结构化合物，具有与丙咪嗪类似的药理作用。该药兼有抗抑郁和抗焦虑的双重作用，对焦虑性抑郁患者疗效较好。临床观察地苯西平480mg/d相当于丙咪嗪或阿米替林150mg/d的作用。由于地苯西平具有心血管副作用小，严重毒副反应不明显，安全范围较在等优点，适用于治疗老年抑郁症患者。5.泰尔登（chloprothixene,taractan）：60年代报导该药具有抗抑郁作用并有较强的镇静作用。对各种抑郁状态，特别是伴焦虑者有较好疗效。常用于更年期伴有焦虑的抑郁病人。治疗剂量为75～200mg/d，或视病情而定。用药1～2周生效。不良反应主要为嗜睡、口干、血压下降、体重增加及抽搐等，心动过速亦常见，不良反应的大小与剂量高低有关。6.三氟噻吨（flupenthixol）为硫杂蒽类衍生物，属抗精神病药物，对精神分裂症有效。小剂量可获得抗抑郁及抗焦虑效果。三氟噻吨每日1～4.5mg，疗效6周，疗效与阿米替林75～225mg/d相同，给药2～3天即可见效，不良反应很小。三氟噻吨适用于治疗具有精神病症状的抑郁患者。对重症抑郁的疗效尚待进一步肯定。7.L—色氨酸（L－tryptophan）是人体必需的氨基酸。考虑到抑郁症患者脑内5—HT含量减少而采用其前体－L－色氨酸进行治疗。L—色氨酸易通过血脑屏障，但无药理活性，对正常人无提高情绪的作用。每晚服用6～8g，与电休克比较可获类似抗抑郁的效果，但其疗效不及三环抗抑郁药，不良反应很少，仅在初服药时可以能有些恶心。8.锂盐：一般不作为抑郁症的首选药，但因其有加强抗抑郁药的作用，故可与TCA联用治疗抑郁症。锂对躁狂、双相抑郁及单相抑郁均有预防作用。用锂盐作维持治疗，可使发作间歇延长，症状减轻，发作频率减少，以至终止发作。锂盐的预防作用是渐进的，因此需长期用药。开始治疗时可能复发，但复发的程度和时间有所减轻，因此在服用适当维持量至少6个月前，不要认为无效而放弃治疗。9.顽发克星（venlafaxine）：是一种具有独特化学结构和神经药理学作用的新型抗抑郁药，它通过阻滞NA和5－HT两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用。该药对DA或苯二氮类受体有较少或几乎没有结合力，对MAO、毒蕈碱能、胆碱能、α1、α2和β肾上腺素能受体也无作用，对H1受体作用微弱，因此副作用少。10.丁氨苯丙酮（bupropion）：为多巴胺再摄取阻滞剂，但对5－HT、NA有较小的阻滞作用。研究表明，当病人对其他抗抑郁药产生耐药性时，此药仍有效。对睡眠过度、进食过度1179/149精品word 的单相抑郁和双相抑郁尤其有效。它不引起体位性胝血，对心血管作用较少，无抗胆碱能副作用、镇静作用和认知功能损害，长期治疗引起性功能失调的可能性小，但可引起体重减轻。11.三唑酮（trazodone）：该药有镇静作用，低剂量可改善人的睡眠持续时间、早醒和PSQI、YNHI睡眠项总分，并对夜间易醒、睡眠质量和入睡时间有改善趋向，但睡眠紊乱、日间功能失调或深睡困难与安慰剂比无明显差异。该药主要增加第Ⅲ期睡眠，减少了夜醒次数，但对能否增加第Ⅳ期睡眠尚有争议。除丁氨苯丙酮外，无论何种药物引起的失眠，每日加服该药25～75mg大都有催眠作用。12.纳发唑酮（nefazodone）：该药为苯基哌嗪类衍生物，其作用机制是适度抑制5－HT再摄取与强大的5－HT2受体的拮抗特性的结合，导致抗抑郁和抗焦虑的双重作用。与其他抗抑郁药相比，该药对焦虑症状、睡眠质量和性功能方面有突出优点。抑郁症病人中有80%出现睡眠紊乱。纳发唑酮的临床试验极少出现焦虑、激动、震颤和失眠等不良反应。最近一项临床研究报道，已上市的各种抗抑郁药治疗中，出现性功能障碍的发生率达43。3%，而用该药治疗300多名病人，性功能异常发生率低于4%。该药最强的药理作用是阻断5－HT2受体，而该受体的兴奋与睡眠紊乱、激动和自杀有关。正因为阻滞了5－HT2受体，所以纳发唑酮无SSRI的典型反应，从而增加了该药的耐受性。（陶林）第四节抗躁狂药物临床应用此是一类治疗和预防躁狂发作的药物，其特异性较强，对躁狂疗效较好。主要药物有锂盐、抗惊厥剂等。碳酸锂锂盐易被吸收，主要由小肠吸收，胃和大肠吸收较少。口服1～2小时，血清锂浓度达峰值(缓释剂4～4.5小时)，然后慢慢下降直至下次摄入。6～8小时完全吸收。血清稳态水平的形成需经5～7天。90％摄入的锂经尿排出，少量从粪、汗、唾液和乳汁排出。约80%从肾小管滤出的锂在近曲管与钠竞争重吸收。锂的清除半衰期为22±8小时。【适应证】1.躁狂症：是锂盐的主要适应证和首选药。2.双相情感性障碍：作为维持治疗药物。3.抑郁症：往往需合用抗抑郁剂。4.分裂情感性障碍：一般对其情感性症状有效，需与抗精神病药物合用。5.精神分裂症：对顽固难治的精神分裂症，在维持原有治疗的情况下，可加试用锂盐。6.某些精神障碍引起的攻击行为：在其它治疗无效时可一试。【禁忌证】1.1179/149精品word 绝对禁忌：肾功能衰竭、肾曲小管病、心力衰竭、急性心肌梗塞、室性早搏、病理窦性综合征、心脏传导障碍、缺钠或低盐饮食、重症肌无力、妊娠头三个月。2.相对禁忌：帕金森氏病。3.谨慎给药：癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、牛皮癣、老年白内障。【临床应用】1.治疗开始前,应对病人进行必要的体格检查，尤其是肾功能，并告知病人及家属锂盐治疗的常见副作用，为减少胃肠道反应，饭后服药等事项。2.给药方法：从小剂量开始，逐渐增量，加药方法有快速法，缓慢法及折中法。其中折中法既安全又能较快奏效，一周左右达到治疗剂量。如：片剂0.1/片0.25/片0.3/片第一日0.2Tid0.25Bid0.3Bid第三日0.3Tid0.25Tid0.3Tid第五日0.4Tid0.25Bid+0.5QN0.6，0.3，0.3第七日0.25，0.5，0.5剂量达到1.2/日及以上时，则要在临床观察及血锂浓度检测下加量。3.测血锂取血要求：服一定剂量达三天以上方测血锂浓度，取血在距头一晚服锂盐达12～14小时进行(如晚上6时服药，次日晨6～8时抽血)。取血前(次日晨)不能服用锂盐。4.锂盐起效时间：说法不一，一般为1～2周。有效治疗血锂浓度为0.8～1.2mmol/L；维持治疗浓度为0.4～0.8mmol/L；＞1.5mmol/L，可能有中毒表现；＞2.0mmol/L，一般会中毒。【毒副作用及其防治】1.肾脏：锂对肾脏的副作用大多是可逆的，停药后即可好转，但对原有肾病的病人则有可能造成损害。应在服药前进行有关检查，治疗过程中进行必要的复查，通常每月不少于一次。2.甲状腺：在锂治疗过程中，有部分病人，尤其是女性，可有甲状腺功能下降，故有必要在治疗前了解甲状腺病史及治疗中定期检查甲状腺功能。轻度的甲状腺功能减退可在使用甲状腺素治疗的同时继续锂盐治疗。3.神经系统：锂盐治疗可引起多种神经症状，如两手静止性震颤、共济失调及意向性震颤等，可相应进行对症处理，必要时停药。4.心脏：部分病人可有T波低平或倒转，一般是良性的，需密切观察，每月至少复查一次心电图。5.体重增加：锂治疗常见副作用。6.皮肤：主要是皮疹，一般不需停药。7.胃肠道反应：恶心及腹泻很常见，在开始治疗时出现的可逐渐消失。8.血象：最常见的是白细胞升高，若严重升高需减量或停药。9.1179/149精品word 过量及中毒：锂治疗的安全阈很小，较易出现过量与中毒，特别当液体摄入不足排出过多时易发生。故达到治疗量后必须密切观察中毒反应。如再次出现恶心、呕吐、食欲减退等时，应考虑有早期中毒表现，需测血锂后调整剂量。如出现肢体粗大震颤时应立即停药，按神经系统中毒处理，并密切观察意识状态。需注意若临床表现与血锂浓度不相符时，应以临床观察为准。锂中毒目前尚无特殊解毒剂，处理应立即停药和清除过多的锂。静脉滴注生理盐水，重碳酸钠、茶硷和甘露醇有利锂的排出。病情重者可采用血液透析，可反复透析，使血锂在1.0mmol/L以下。其它为对症和支持治疗。抗精神病药很多抗精神病药对躁狂有效，尤其对高度兴奋的病人，为避免增加迟发性运动障碍危险，抗精神病药不宜长期使用。抗精神病药中的氯丙嗪、甲硫达嗪、氟哌啶醇、氯氮平等对躁狂效果较好，作用也快。氟哌啶醇癸酸酯对躁狂有效且有预防作用。详见抗精神病药章节。抗惊厥剂如卡马西平、丙戊酸钠、氯硝安定及氯羟安定等，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。尤对难治性病例及快速循环型有明显治疗效果。1.酰胺咪嗪(卡马西平)：抗躁狂作用可与抗精神病药相比美，优点为无锥体外系反应、恶性综合征和迟发性运动障碍。抗躁狂维持治疗效果与锂盐相当。对抑郁也有效。适用于躁狂发作、快速循环型和锂治疗无效者。常用治疗剂量为400～1200mg/d。剂量应个体化，逐渐加量，分次服用。维持治疗剂量为200～600mg/d。副作用：较多，与剂量有关，剂量大，加药快者多见。常见的副作用有恶心、呕吐、口干、倦睡、头晕、头痛、皮疹等。少数病人可出现复视、构音障碍、共济失调、剥脱性皮炎、毒性表皮细胞坏死、肝功能异常等。罕见再生障碍性贫血。2.丙戊酸钠：对心境障碍有急性和预防效应，对快速循环型也有效。常用于锂盐、卡马西平禁忌或无效时，如与锂合用可能更有效，并有维持治疗作用。常用治疗剂量为800～1800mg/d。常见副作用有恶心、呕吐，宜饭后服用。一过性肝转氨酶轻度升高常见。严重肝炎及急性胰腺炎虽少见也应引起注意。3.氯硝安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神病药物相似。常用治疗剂量为4～16mg/d，但它不是抗躁狂一线药物。其有很多苯二氮卓类共有的副作用，详见有关章节。(高欢)第五节抗焦虑药物临床应用抗焦虑药(Anxialytics)1179/149精品word 是指具有减轻焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪，兼有镇静催眠作用的药物，一般不引起植物神经系统症状和锥体外系反应。镇静药(Sedatives)是指能解除病人烦躁而使之安静的药物；催眠(Hypnatics)是指能诱导病人入睡或改善睡眠状态的药物。但这三类药物之间很难截然分开，如镇静催眠药小剂量有镇静作用，也有一定的抗焦虑作用。抗焦虑药用于镇静催眠的效果也很好。目前，以苯二氮杂卓类为代表的抗焦虑药，以其安全、高效、方便等优点而为社会公认，成了当代世界上消耗量较大的药品之一，广泛为人们所接受。现在的抗焦虑药物还有许多副作用，影响和抑制意识活动和正常脑功能，因此，减少和消除这些副作用将是其发展的一个目标。另外，抗焦虑药物的滥用问题，也是当前的一个社会问题。实际应用于临床治疗中的抗焦虑药物是一个混合的庞大体系。多数以镇静作用为主，适用于一般焦虑症状，少数作用特异，对某种类型的焦虑具有特殊效果。根据其化学结构，一般可分为四类：1.苯二氮卓类，包括利眠宁、安定、舒乐安定、阿普唑仑等；2.丙二醇类，如眠尔通(安宁)等；3.二苯甲烷类，如安泰乐、苯海拉明等；4.其它类，包括某些抗精神病药物，如泰尔登、氯丙嗪；三环类抗抑郁剂(TCA)，如阿米替林、多虑平等；β－肾上腺素能阻滞剂，如心得安等。苯二氮卓类自1957年合成氯氮卓(利眠宁)以来，这类药物发展很快，目前已有2000多种衍生物，仍正在兴盛时期，新品种不断涌现，是治疗各种焦虑症状的主要药物。其优点是治疗效果好，耐受性强，安全度大、副作用小，兼具抗焦虑，松驰肌肉紧张及抗惊厥等多种作用，有些还具有抗癫痫和抗抑郁功能，是目前临床应用最广泛的药品之一。【药理作用】苯二氮卓类的主要药理作用部位在中枢神经系统，其作用有一定的选择性，如对脑的一部分作用较另一部分的作用明显。这显然不同于一般中枢神经系统抑制药，如巴比妥类，全身麻醉药和乙醇等。对于人类，随着苯二氮卓类剂量的增加，可引起镇静催眠甚至昏迷的作用，但并不引起全身麻醉。1.抗焦虑作用：苯二氮卓类能减轻或消除焦虑病人的焦虑不安、精神紧张、恐怖等症状。苯二氮卓类抗焦虑作用机理，可能与其对脑的边缘系统功能的影响有关。苯二氮卓类对于海马和杏仁核具有高度选择作用，可加强剌激杏仁核、下丘脑腹中部和皮质运动区，引起的海马神经元抑制性放电活动。这可能是苯二氮卓类激活有关苯二氮卓类受体而加强γ－氨基丁酸能神经传递的结果。2.镇静催眠作用：中等剂量的苯二氮卓类具有明显的镇静催眠作用。对睡眠的各期均有不同程度的作用。多数药物可缩短睡眠的潜伏期，尤其首次用药者明显，可升高醒觉阈值。使快动眼睡眠(REM)1179/149精品word 时间缩短，周期增多，净睡眠时间延长，尤其对于失眠的病人，可使其睡眠时间增倍，但对正常人睡眠影响很小。连续用药数日后可以产生耐受，突然停药可呈反跳现象。苯二氮卓类的镇静催眠作用与抑制脑干网状结构上行激活系统有关，与其对大脑皮质和边缘系统的抑制作用也可能有关，其机理与增强上述部位γ－氨基丁酸能神经传递有关。3.抗惊厥作用：苯二氮卓类有很强的抗惊厥作用，这是其有效对抗某些类型的癫痫、癫痫持续状态和多种原因引起惊厥的药理基础。其主要作用是抑制脑部不同部位的癫痫病灶的放电不向外周扩散，但对病灶本身无直接作用。此外，苯二氮卓类抗惊厥作用与其加强γ－氨基丁酸能神经传递和骨骼肌松驰作用有关。4.中枢性肌松作用：苯二氮卓类在不影响正常运动的状态下，可使肌张力下降，骨骼肌松驰，不论对正常人或对神经肌肉疾病的患者均如此。这种作用并不能单独归因于非特异性的中枢神经系统抑制。小剂量苯二氮卓抑制脑干网状结构下行激活系统对脊髓Υ运动神经元的作用，大剂量时加强脊髓前抑制，而影响突触后抑制，从而抑制多突触反射。其机理也在于苯二氮卓与其受体结合，加强了γ－氨基丁酸能神经传递的结果。5.对呼吸和循环系统的影响及其它：当给人或动物以足够剂量的任何镇静安眠药时，均可抑制循环和呼吸。这是由于药物作用于中枢神经系统的结果。苯二氮卓类药物对循环和呼吸系统作用较弱，大剂量时对呼吸循环有抑制作用。静注安定速度过快，可以使心跳缓慢，血压降低，呼吸暂停。有些苯二氮卓类如佳静安定还有较强的抗抑郁作用。各种苯二氮卓类药物的作用可以不同，如安定的抗焦虑、肌肉松驰、抗惊厥作用都较强，舒乐安定具有高效的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，佳静安定除抗焦虑、镇静催眠、抗癫痫外，有较强的抗抑郁作用。氯硝安定抗惊厥作用比安定及硝基安定强5倍，具有广谱抗癫痫作用。许多苯二氮卓类药物的代谢途径相似，在体内经N－去甲基作用和羟化作用而代谢，且某些代谢产物具有活性作用，也有同样的临床效应，而且这些活性代谢物消失较慢，例如，安定在体内经N－去甲基作用后，转化为去甲安定，也可以经羟化作用而成为甲基舒宁，这两种代谢产物均可进一步代谢而转化为一种新的代谢产物去甲羟基安定(即舒宁)，去甲安定和舒宁也有抗焦虑、抗惊厥等作用。因此，使用苯二氮卓类药物后，药理作用和临床疗效与药物本身及各种活性代谢产物的血浓度有关，故需在用药相当时间后才显示出充分的作用。在停用这些药物2周后，仍常可在尿中测出代谢产物。【临床应用】1.焦虑状态：苯二氮卓类对各种类型的焦虑性神经症及其它原因引起的焦虑症状均有不同程度的疗效。可用于广泛性焦虑症，非典型焦虑症，期待性焦虑症，生理调节紊乱引起焦虑情绪和其它疾病或药物等各种原因引起的焦虑症状态。苯二氮卓类对焦虑综合征的疗效明显优于安慰剂。合用心理治疗的疗效优于单一用药者。反应好的病人用药后1周内出现疗效，临床症状开始减轻，1周后更加显著。90%的病人在连续治疗6周时出现明显疗效。那些在开始治疗11179/149精品word 周内不显效果者，治疗6周后仅有20%的病人出现显著疗效。2.睡眠障碍：对于各种原因引起的失眠均有效，可用于因各种类型的神经症，药源性、机体病理或生活事件应激等原因引起的失眠，对于入睡困难、睡眠不稳及早醒等类型的失眠均有效，对梦游、遗尿及夜惊等睡眠障碍也有效。3.抗惊厥和抗癫痫：苯二氮卓类对于各种原因引起的惊厥如子痫、破伤风、高热和中枢兴奋药中毒引起的惊厥均有不同程度的疗效。安定、硝基安定、佳静安定等也常用作抗癫痫药物，对肌阵挛发作、小发作、癫痫持续状态，精神运动性发作等多种类型的癫痫发作都有效。其中有些药物还可作为首选药物，如安定静脉注射在癫痫持续状态时常作为道选，氯硝安定常作为肌阵挛发作的首选药物。4.神经肌肉障碍性疾病：由于苯二氮卓类药物具有中枢性肌肉松驰作用，因而常用于某些临床表现为肌张力过高或肌肉强直的疾病，如大脑麻痹、多发性硬化、震颤麻痹、肌萎缩、侧索硬化症、脑血管意外和外伤性脊索损伤等。还被用来解除由于腰肌劳损、椎间盘损伤等疾病所引起的疼痛和痉挛，但只作为辅助治疗，并不能代替其它有效的疗法。大剂量安定也常用来治疗非新生儿性破伤风。5.戒酒和戒药瘾：苯二氮卓类可抑制戒酒或戒药后出现的戒断症状，且副反应较小，常用的有利眠宁和安定。近年来用三唑仑戒断阿片药瘾，方法简单，安全而深受欢迎。6.其它精神病：苯二氮卓类仅能控制焦虑、缓解紧张情绪，而不能改变精神分裂症的思维障碍及躁郁症的躁郁状态，常作为一种辅助药物，多用于解除各种精神病的激越症状。但近年来，有报道氯硝安定能治疗躁狂发作，因其起效快，且安全简便，对轻症病例值得一试。7.其它：苯二氮卓类常用作手术麻醉前给药，以提高麻醉药的中枢抑制作用及缓解病人的紧张焦虑情绪。而对呼吸抑制作用不明显，也常用于心身疾病，如胃肠功能紊乱、高血压、荨麻疹、心动过速等。还可用于心脏的电复律，各种内窥镜检查，分娩之前，以缓解焦虑情绪。【常用药物】安定利眠宁舒宁舒乐安定硝基安定氯硝安定三唑仑氟安定阿普唑仑1.安定：是目前最常用的苯二氮卓药物。安定口服吸收较快，1小时后血药浓度达高峰，静脉注射后迅速进入中枢，主要通过肝脏代谢，转变为仍具药理活性的物质N－去甲基安定和去甲羟安定，最后与葡萄糖醛酸结合由尿排出，速度较慢。本品血浆消除半衰期平均为26~531179/149精品word 小时，个体差异很大。年龄越大，半衰期越长，长期用药有一定的蓄积性。安定的主要药理作用是抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松驰和抗惊厥作用。在临床上，安定常用于镇静催眠和紧张性焦虑、各种原因引起的惊厥等。在癫痫持续状态时静脉推注安定常作为首选方法。此外，安定还可以用于手术及心脏电复律前给药，戒酒戒药瘾，腰肌劳损、椎间盘损伤、脑麻痹引起的痉挛及各种心身疾病，如高血压等。常用剂量为口服5～30mg/日。分次服，用于镇静催眠常睡前服5～10mg。肌肉或静脉注射，每次10～20mg。安定的毒性低，安全度大，常见不良反应有嗜睡、困倦、头昏等，大剂量时偶见共济失调，皮疹和白细胞减少等症状。长期大量使用可产生依赖(成瘾)，突然停药可出现戒断症状，表现为心慌，出汗、恶心、昏睡、震颤等，严重时可致惊厥。2.利眠宁：其代谢及药理作用均与安定类似，口服吸收较慢，4小时血药浓度才达高峰，其代谢产物也有与利眠宁相似的精神药理活性，长期用药也有蓄积性，同安定一样，也有抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松和抗惊厥作用，但作用弱于安定，临床用途及不良反应与安定相似。常用量：口服30～120mg/天，分次服；肌注每日50～200mg。3.舒宁(去甲羟安定)：药理作用与利眠宁和安定类相似，特点是抗焦虑作用显著，并有较好的肌松驰和抗抽搐作用，但催眠作用较弱，故往往为需要白天参加工作的患者乐于接受。由于对植物神经系统的作用明显，因此非常适用于伴有胃肠道、心血管和呼吸系统等主诉的焦虑症及更年期焦虑症。也适用于多动综合征、癫痫发作、情绪暴躁、三叉神经痛等。对戒断症状比安定更适合应用。常用剂量：口服15～30mg/次，每天1～3次，毒性比利眠宁和安定均低，副作用轻微。4.舒乐安定：具有高效镇静、安眠、抗惊厥、抗焦虑等作用，作用迅速，服药20～60分钟开始起作用，使患者平静入睡，引起的睡眠接近生理性，入睡较快而作用时间较长，催眠作用可持续5~8小时，梦减少而睡眠酣，醒后无不适感。药理作用与安定、硝基安定相似，作用强度为硝基安定的2.5~4倍，毒性小，安全范围大，临床上用于各种类型的失眠和焦虑。也常用于高血压，心动过速等心身疾病，以稳定病人情绪消除紧张、焦虑症状。常用剂量：镇静和抗焦虑每次1～2mg，每天1～3次；催眠为睡前服1～2mg，手术前给药用量2～4mg/次。5.硝基安定：其抗焦虑、镇静催眠、肌松驰和抗癫痫作用均强于安定，口服易吸收，血药浓度在用药后2～3小时达到高峰。适用于以焦虑为主的精神障碍，用于手术前后及焦虑引起的失眠，剂量为5～10mg/次，可在30～60分钟内引起睡眠。用于肌阵挛性癫痫发作剂量可加至15～30mg/日。在服催眠剂量后，次晨可能有嗜睡、头脑空虚等“宿醉”现象，药物过量时一般不发生严重副反应，可出现嗜睡，体温降低等。6.氯硝安定：除具有苯二氮卓类的一般药理作用外，抗惊厥和抗癫痫作用较强。其药理作用显著，强于硝基安定5倍，临床疗效稳定，可控制各种类型癫痫，尤其对失神小发作、类小发作，婴儿痉挛，肌阵挛性发作更有效，对癫痫持续状态及大发作亦有效。同安定相比，静注射1～2mg氯硝安定，作用可持续4～6小时，而安定静脉注射作用仅维持30～60分钟。氯硝安定应逐渐加量，成年人初次剂量为0.75mg～1mg，维持量4~8mg，最大剂量为每日20mg1179/149精品word 。除用于癫痫外，氯硝安定也可用于各种原因引起的失眠和焦虑状态，每日口服或肌注1～2mg，作用迅速可靠。近年来，氯硝安定还常用于辅助治疗强迫症及控制躁狂病人的兴奋躁动状态，有一定疗效。7.三唑仑：具有催眠、镇静、抗焦虑作用，其催眠、抗焦虑、肌松作用均优于安定。三唑仑是一种强有力且安全的催眠镇静药物，能有效地迅速引导睡眠，维持睡眠而不影响睡眠结构，并且觉醒时间显著减少。三唑仑对睡眠程序不产生干扰，并且不对病人的生理状况产生不良影响，对睡眠品质和清晨起后的安逸感方面优于其它催眠药，适用于治疗各型不眠症，尤其适用于入睡困难、觉醒频繁或早醒等睡眠障碍，常用剂量为临睡前口服0.25～0.5mg，儿童及年老体弱者酌减。本药还可用于戒断阿片成瘾，有一定效果。三唑仑为第四类管制药品，连续用药一般不宜超过1个月，以防产生依赖。副作用有头痛、头晕、软弱、运动失调、恶心呕吐、突然停药可有失眠反跳。8.氟安定：有抗焦虑和催眠作用，其肌松作用和抗癫痫作用弱于安定。其催眠特点是入睡起效快，引起的睡眠接近生理性睡眠，能增加睡眠深度和总睡眠时间，作用时间持续7～8个小时，一般不产生耐受性，不引起反跳。临床上适用于各种失眠。常用剂量为睡前服15～30mg。患者服用氟安定副作用少且轻，少数出现醒后思睡，头昏、目眩以及步态不稳，偶可见胃部不适，注意力障碍等。9.阿普唑仑：为近年来才使用的新型抗焦虑药。其作用强于安定，口服吸收好，起效快，作用广谱，除有较强的抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松和抗癫痫作用外，还有较强的抗抑郁作用，其总的抗抑郁作用弱于TCA，但对个别病人往往有戏剧性效果。在临床上可用于各种原因引起失眠、焦虑状态。尤其是伴有情绪低落、悲观、兴趣丧失的神经症及躯体病引起的情绪障碍的病人效果较佳。可消除病人的紧张、焦虑、抑郁情绪，常作为手术前用药，也常用于抑郁病人和癫痫病人，还可用于强迫症，有一定的疗效。近年来，随着心身医学发展，也常用于有焦虑抑郁情绪的高血压、胃肠神经紊乱等病人。常用剂量：每0.4～0.8mg，每天1～3次。用于抗抑郁和抗癫痫时剂量可增大，但一般不超过每日4mg。年老体弱及儿童患者酌减。阿普唑仑的安定范围大，毒性小，常见副作用有嗜睡、倦怠、无力，偶可见共济失调、步态不稳、头晕头痛、食欲不佳。长期用药，对肝、肾和造血系统无明显影响，但可产生耐药性，偶可出现依赖性。丙二醇类安宁：丙二醇类的代表药物为安宁(眠尔通)，合成于1951年，其衍生物很多，随着苯二氮卓类的发展和应用，丙二醇类药物因疗效弱于苯二氮卓类而日渐失去了它的重要性，但安宁还有一定的使用价值，作为丙二醇类的唯一代表，至今仍作为常用药在临床使用。1179/149精品word 安宁口服易吸收，在体内分布广，服药后1~2小时血中浓度可达高峰，半衰期约10小时左右。安宁是中枢神经系统的抑制剂，小剂量可以产生肌肉松弛和镇静作用，一定剂量的安宁能够使肌肉产生可逆性软瘫，但此种剂量水平对呼吸及其它植物神经功能却无明显影响。其作用部位在丘脑，普通剂量并不抑制大脑皮层作用。对中枢神经系统的抑制作用弱于巴比妥类和苯二氮卓类，主要表现为镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥和中枢性肌松驰作用，但作用都不强，维持时间也短。临床应用与苯二氮卓类相似，但主要用于轻症病例，如控制各种原因引起的焦虑的紧张，反应性抑郁等，对失眠有帮助，可消除躯体和情绪的紧张，使病人放松而自然入睡。常用剂量：400～1200mg/日。安宁作用缓和，短期常规剂量应用，不良反应少见，但长期应用时副作用较多。可出现困倦、精神萎糜、注意力不集中、共济失调，少数有过敏反应，易产生耐药性和依赖(成瘾)，可引起戒断反应，过量可引起中毒。与酒精有相互增强作用，同用可引起酒醉。二苯甲烷类安泰乐：代表药物有安泰乐、苯海拉明等，均具有抗组胺、镇吐和镇静作用，临床上常用于轻度的焦虑紧张、激动等精神状态及神经症。对于伴有紧张、焦虑的荨麻疹，尤其是慢性荨麻疹疗效很好，曾被推荐为慢性皮肤过敏症状的首选药物之一。常用剂量：每次25～50mg，每日3次。不良反应有嗜睡、头痛、疲乏、共济失调等。长期服用可产生耐药性。安泰乐还能增强酒精、巴比妥类药物的中枢抑制作用，6岁以下儿童不宜服用。其它抗焦虑类芬那露：临床上可用于抗焦虑的药物很多，如抗精神病药物中的氯丙嗪、氯氮平、泰尔登等，三环抗抑郁剂(TCA)中的阿米替林和多虑平等，四环类抗抑郁剂如太息定及β－肾上腺素能受体阻滞剂心得安等等，都有不同程度的抗焦虑作用。以上几种药物详细情况见有关章节，本章主要介绍一下芬那露。芬那露(氯苯甲酮，非脑乐)：为中枢神经镇静剂和肌肉松驰剂，具有抗焦虑、缓和神经紧张的作用。口服吸收良好，30分钟显效，可维持8～10小时，作用部位主要在丘脑、大脑基底核、大脑边缘系统等部位，对植物神经无影响，临床上用于治疗精神紧张、烦躁不安、焦虑失眠及肌痉挛等。其松驰肌紧张作用较抗焦虑作用强。主要适应证为焦虑紧张、失眠、肌肉疼痛及痉挛等。对风湿痛、关节炎、痛经、心绞痛等有镇痛作用。还具有抗晕车船和减缓疲劳的作用。常用剂量为每次200～400mg，每日1～3次。常见副作用有困倦、乏力、头昏、口干，及皮肤潮红、皮疹等，偶有排尿困难及黄疸。头晕及困倦明显者，应注意避免开车及危险工作。（陶林）1179/149精品word 第七十三章电休克治疗第一节抽搐电休克【适应证】1.精神分裂症各型（以阳性症状为主）其它治疗无效者；2.精神分裂症患者严重兴奋躁动状态需尽快控制时；3.精神分裂症紧张型的木僵拒食症状；4.情感性精神障碍的抑郁状态或躁狂状态其他治疗无效者，尤以对严重抑郁、自杀观念强烈者需尽快控制症状时。【禁忌证】1.年龄在50岁以上，14岁以下者。2.营养状态极差或合并水和电质解紊乱者。3.体温在37.8℃以上者。脉搏在120次／min以上及低于50次／min者。血压高于20.0／13.3kPa（150／100mmHg）、低于12.0／6.67kPa（90／50mmHg）者。4.患有心、肝、肾、血液、内分泌等疾病及急性全身性感染。5.患有脑部和神经系统疾病，包括癫痫发作史者。6.患有活动性肺结核、肺气肿、肺脓疡者。7.骨与关节疾病。显著的脊柱侧弯或曾有压缩性骨折史者。各种关节炎及关节运动障碍。8.妊娠期病人。【治疗前准备】1.治疗室的准备：（1）治疗室光线不宜过强，避免喧闹，使病人治疗后以安静休息。（2）准备好急救药品和抢救用具。（3）电休克治疗用具：电源、电疗机、导电胶、小沙枕、干毛巾、治疗台、牙垫、硬板床、包以纱布的压舌板。2.病人的准备：（1）治疗前对病人需作精神状况和躯体检查，常规化验、胸部透视及心电图等检查。（2）治疗前禁食8小时，禁水4小时，排空大小便。（3）取下活动的假牙，以免不慎下咽。（4）治疗前体温、脉搏、呼吸、血压并记入治疗单。（5）治疗前用药：1）发现病人在第一次治疗中分泌物多者，治疗前30分钟注射阿托品0.5mg；2）治疗后醒转呼吸不好者，在下一次治疗前30分钟注射洛贝林3mg；3）治疗前8小时不用抗癫痫及抗焦虑的药，以免发作不理想；（6）根据精神症状和躯体状况，可酌减或停用抗精神病药。【具体操作方法】1.请病人仰卧于硬板床或治疗台上，两肩胛骨下缘之间的后背正中置一小沙枕，并移去枕头。1179/149精品word 2.四肢自然伸直，解开裤带及颈部钮扣。3.将压舌板置于上、下臼齿之间，令病人咬住，以防止咬住腮部或舌体，如唇干可涂以石蜡或甘油防止裂伤。4.治疗时操作者托住下颌，着力点应在下颌之后部，转向后上方以防下颌脱臼。5.保护四肢关节（肩、肘、膝、髋等处）以防止抽搐时撞击受伤，保护时不需要强迫紧压，否则易于促使脱臼或骨折。6.电极以放置在非优势半球颞顶部或非优势半球颞额部或两颞部为佳，可以减少对脑部的损害。电量(直流电)一般在70～120毫安之间，通电时间1～4秒，一般为2秒。如发作不全，下次可适当增加电量或时间，不可连续操作两次。7.抽搐停止后，使病人头侧向一边，以免分泌物吸入气管，呼吸恢复迟缓时，立即行人工呼吸。【疗程】一般定为6～12次。第1周及第2周隔日1次，即每周3次，第3周及第4周每隔3日作1次，即每周作2次，第5、6周作1次。根据病情可酌情增减。【治疗后的护理】1.安装电极的部位用水或酒精擦去导电剂。2.待呼吸完全恢复，躁动平静后，并经医生同意方可送回病房。3.治疗后测血压、脉搏、呼吸并记入治疗单。4.意识完全恢复前，应将保护带约束于腰部以防病人兴奋躁动，从床上跌下，亦需防止个别病人发生第二次抽搐发作。但最好不要将四肢牢固约束，以防抽搐时引起骨折，并留人观察。5.意识恢复后，病人感到头痛、眩晕或全身乏力等现象，则起床时需要人搀扶以防跌倒，故仍需专人巡视观察。6.治疗后，让病人安睡休息以减轻头痛、头昏症状。第二节无抽搐电休克【适应证】同有抽搐电休克。【禁忌证】无抽搐电痉挛治疗无绝对禁忌证。尽管如此，有的疾病可增加治疗的危险性（即相对禁忌证）必需引起高度注意。具体如下：1.大脑占位性病变及其它增加颅内压的病变。2.最近的颅内出血。3.心脏功能不稳定的心脏病。4.出血或不稳定的动脉瘤畸型。5.视网膜脱落。6.嗜铬细胞瘤。7.导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病等）。【治疗前准备】1.1179/149精品word 应详细查体和做必要的理化检查，包括心电图、脑电图等。胸部Ｘ线与脊柱Ｘ线照片。应向病人解释，解除紧张恐惧，争取合作。2.每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。3.治疗前6小时内禁饮食。临作治疗前排空大、小便，取下活动假牙、发卡，解开衣带、领扣。4.治疗室应安静宽敞明亮，并备妥各种急救药品与器械。室温保持18℃～26℃。【操作方法】一般上午进行。治疗时病人仰卧治疗台上，四肢自然伸直，两肩胛间垫一沙枕，使头部过伸脊柱前突。1.静注阿托品1mg以减少呼吸道分泌物与防止通电时引起的迷走神经兴奋造成心跳骤停。2.静注2.5％硫喷妥钠9～14ml（约5mg／kg）静注速度前6ml约为3ml／分（较快），以后为2ml／分（较慢）到睫毛反射迟钝或消失，病人呼之不应推之不动为止。3.硫喷妥钠静注7.5～10ml左右（约为全量2／3）时给氧气吸入。4.0.9％氯化钠2ml静注，防止硫喷妥钠与氯化琥珀酰胆碱混合发生沉淀。然后，氯化琥珀酰碱1毫升（50mg）以注射用水稀释到3ml快速静注（10秒钟完成）。注射药后1分钟即可见自睑面口角到胸腹四肢的肌束抽动（终板去极化）然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此时为通电最佳时间。5.在麻醉后期，将涂有导电胶的电极紧贴于病人头部两颞侧（双侧电极放置）或右侧顶颞部（单侧电极放置），局部接触要稳妥，以减少电阻。6.停止供氧。用压舌板放置在病人一侧上下臼齿间，用手紧托下颌（如无抽搐电痉挛治疗也可不用压舌板，但必须紧托下颌）。电量调节原则上以引起痉挛发作阈值以上的中等电量为准。根据不同的治疗机适当确定通电参数，如交流电疗机一般为90～110～130mA，通电时间为3～4秒。如通电后20～40秒内无抽搐发作，或产生非全身性抽搐时间短暂，可重复治疗一次，此时可增加电流10mA或增加时间1秒，但二者不宜同时增加，每次治疗通电次数不应超过3次。7.当睑面部和四肢端抽搐将结束时，用活瓣气囊供氧并作加压人工呼吸，约5分钟自主呼吸可完全恢复。8.治疗结束后如病人意识模糊，兴奋不安，应注意护理以防意外。9.治疗一般每隔日一次，每周3次。急性病人可每日一次后改隔日一次。疗程视病情而定，一般为6～12次。10.电痉挛治疗可与精神药物合并应用，剂量以中小量为宜，但不可与利血平、锂盐并用。11.已接受过治疗的病人应详细检查上次治疗记录，根据痉挛发作时间长短和呼吸恢复情况增减电量和时间。电量过小，不足以引起充分的痉挛发作，影响疗效。电量过大，抽搐时间过长（个别也可能过短）可加重认知障碍和其它副作用。1179/149精品word 抽搐阈的大小因病人性别、年龄、体型和应用影响抽搐阈的药物不同，例如年轻男性，未用过镇静抗痉药，术中麻醉药用量较小者，抽搐阈较低，反之则高。（唐卓如）1179/149精品word 第七十四章病历书写与心理测验第一节精神科病历书写病史采集基本内容【病史采集】病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状、过去治疗效果、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。1.一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。2.主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于30个。3.起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。4.病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。5.病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。6.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。7.间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。8.既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。9.个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了解内容应有所侧重。10.病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。11.家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。【体格检查和神经系统检查】按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。【精神状况检查】1.合作病人的检查提纲1179/149精品word （1）一般表现：1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。（2）认识活动：1）知觉障碍：①错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。②幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。③感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。3）思维障碍：①思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。②思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。（3）情感活动：包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。（4）意志、动作和行为：意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无兴奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。（5）自知力：缺如、有部分自知力及自知力基本完整。2.不合作病人的精神检查提纲：（1）一般表现：1）意识状态从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。1179/149精品word 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。（4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。【辅助检查】1.实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸部X线透视。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、经颅多谱勒等。2.心理测查：标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS等)及有关心理测查量表的检查。病历书写格式1.住院病历（入院记录）的格式与基本内容：（1）一般资料：姓名性别年龄籍贯民族婚姻（已婚、未婚、同居、分居、离异、丧偶）文化程度职业（工种、职务）现在住址（包括联系电话）永久住址入院日期病历写作日期病史提供人(包括姓名、住址、联系电话、与病人的关系)医师对病史资料的评价（是否详细、完整、客观、可靠）（2）主诉：（3）现病史：（4）既往史：（5）个人史和月经史：（6）体格检查：按体查项目和内容详细检查后再填写体格检查表。1179/149精品word （7）精神状态检查：1）一般表现：①外貌、仪表、体位、步态。②意识状态和定向力。③接触情况及对周围环境的态度。④日常生活表现。2）认识活动：①感知觉：错觉；幻觉：应描述幻觉的种类、内容、幻觉结构完整程度和性质、幻觉出现的时间、对患者的情绪和行为的影响、幻觉出现时患者有无意识障碍。感知综合障碍。②思维活动：思维联想障碍：联想活动量和速度方面的障碍情况、思维联想连贯性方面的障碍情况、思维活动形式的障碍情况。思维逻辑障碍：象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维，诡辩性思维。思维内容障碍：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、意志被取代（被控制）妄想等、强迫观念、超价观念、矛盾观念、疑病观念、神奇的想法等。应注意妄想的内容是否荒谬？出现的时间、发生发展过程，原发还是继发、泛发，系统、固定、片段、坚信程度，以及与其它症状和病人社会功能的关系。③记忆；④智能。3）情感活动；4）意志、动作和行为；5）自知力。（8）实验室检查：（9）诊断与鉴别诊断：（10）病例分型（11）诊疗计划（12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签署检查的日期。（13）确诊诊断、修改诊断与时间：仅在入院时为初步诊断或怀疑诊断或住院过程中确认入院时的诊断不妥而应修改诊断时应用。以红笔书写“×年×月×日确诊为：×××××”或“×年×月×日修改诊断为：××××××”并有书写者签名。2.入院记录书写基本要求：入院记录是病史、精神状态检查等各项检查的资料记录；是医师对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。应按以下要求书写：1179/149精品word （1）严谨的科学态度和认真负责的精神。（2）内容完整、实事求是、有逻辑性和情节性、重点突出、主次分明、条理清楚。书写文词通顺、简练、描述生动形象、字迹清楚、不得随意涂改。（3）书写及时。入院记录应在病人入院72小时内完成，在病人入院5天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字。（4）主诉是病人就诊最主要的原因，是对现病史的高度概括，应简明确切完整，能产生第一诊断。（5）现病史：1）现病史应尽可能使用病史报告人和病人的语言和实例，加以整理予以描述，应避免使用精神病学术语。2）按症状出现的时间顺序详细而精练、生动而具体地描述症状的发生发展过程，区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与生活事件、心理冲突、躯体疾病等应激元有无关联、社会功能和人格的变化、以及曾经进行过的诊治等情况。（6）关于再入院病历的现病史记录有关要求：1）本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同：①概括性描述上次住院诊治的情况（包括主诉、入院时间、主要诊疗经过及疗效，最后诊断，出院时间、维持治疗等）。如以前因本病住院多次，应将每次住院诊治情况简单摘要记录，分段书写。如因同一疾病在本院住院治疗＞3次，则可将前面多次住院诊治情况概括性描述记录成一段；②上次出院后至本次入院前的详细病情及诊疗经过另起一段书写。2）本次住院所患疾病与前次或前数次不同：按第一次入院记录的要求详细记录本次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前数次在本院住院治疗的疾病的诊疗情况作为既往史书写。3）本次入院的诊断与前次相同，可以省略诊断分析或鉴别诊断。3.病程记录的要求：（1）病人入院前三天内，必须每天记录病志，以后可根据病情变化每3～7天记录一次。对于病人住院时间超过一年的长期住院病人，如果病人精神症状持续无明显的变化，可10～14天记录一次病志。遇有上级医师查房、会诊、病情突然变化、出现严重的躯体症状、病情危重或其它特殊情况，应随时记录病志。（2）首次病程记录：应简要描述病人的一般资料、主诉、简要病史、门诊诊断治疗情况、入院体查、精神状态检查、入院的初步印象或诊断、处理意见。（3）病程记录中应记录的内容：1）自上次病程记录以来躯体病变情况、精神症状的变化情况，需具体描述和分析评价，对于精神科的特殊治疗如ECT1179/149精品word 治疗、生物反馈治疗、各类心理治疗、行为治疗、麻醉分析等在治疗开始前必须记录选择该治疗的理由或适应证，治疗的效果或治疗后病情变化情况，一般情况下，每2月内必须书写一次阶段小结，特殊治疗一个疗程结束必须写治疗小结。2）主要治疗、药物品种、日剂量、疗程、药物所致的副反应，躯体检查和神经系统检查的情况。3）上级医师查房意见。须详细记录上级医师对病人进行的躯体和精神状态检查的情况、提出的诊断、鉴别诊断依据、有关治疗措施的指示和预后分析。应能反应有关疾病现代科学的进展。4）如有病案讨论，应概括性记录参加讨论的人员、现状检查情况、主持人的总结等内容。并另按病例讨论记录的格式和要求单独书写病例讨论记录附于病程记录后。5）其它学科会诊情况记录。6）遇有抢救，应随时记录病情变化及处理措施。7）随时记录家属或病人单位反应的有关情况和意见（包括补充的病史）。8）出院前应重复一次精神状态检查、躯体和神经系统检查、实验室检查，了解病人全面的精神状况和心理问题，做出疗效评价、随访要求和出院后的注意事项。（唐卓如高欢）第二节心理测验与标准化检查工具操作常规【评定工具】1.评定工具一般包括心理测验、症状评定量表及诊断量表三部分。2.心理测验主要包括智力、个性、能力、兴趣偏好、神经心理等，一般应采用经过标准化的心理测验工具。3.症状评定量表根据其评定目的和内容的不同，而种类繁多；但根据评定者的不同，则可分为自评量表和他评量表，一般来说，他评量表的效度和信度均优于自评量表。4.每一种评定工具都有其不同的评定目的和内容范围，应根据患者所患疾病的病种及评定欲达到的目的，并结合患者的年龄、文化等选择评定工具。5.司法鉴定一般采用他评量表，如采用自评量表，则应选用包含与回答真实性有关的效度量表（如说谎量表）的自评量表。6.症状评定量表的结果有助于临床医务人员确定某一症状是否存在以及其严重程度，不能据此作出疾病的诊断。如HAMD的总分达30分以上，不能因此而认为患者存在抑郁发作，但可据此认为患者存在抑郁情绪。7.诊断量表主要用来帮助临床医务人员建立诊断或为诊断提供参考，其效度和信度取决于评定者对症状或条目的理解和把握程度，因此不能用来否定或取代临床医师的临床诊断。【评定时间】1.大多数心理测验和标准化检查工具都有评定的时间范围，应按照量表手册规定，或根据临床及研究方案的要求确定评定的时间范围，如症状评定量表通常为评定检查时或过去一周内的情况。1179/149精品word 2.何时对患者进行评定，应根据临床或研究的目的而确定，通常为治疗前、治疗后2～4周、4～6周、6～8周、3月、6月、12月。3.每次评定应独立进行，评定前不应参照前一次或前几次的评定结果。4.心理测验和各项评定量表最好一次完成，对个别反应较慢的患者施测条目较多的量表时也应在一天内或次日完成，即使特殊情况同一项评定工具需分两次或两次以上施测完成，其总间隔期也不宜超过一周，如超过一周，最好重新从头施测，某些有学习效应的测验如智力测验，则应选择同一评估目的的平行测验。【评定者】1.心理测验一般由受过专门培训的心理测验技术员进行，诊断量表一般由精神科医师进行，症状评定量表由临床医师、高年资护士或其它受过系统培训的人员进行。2.对某一评定工具初次施测前，要接受系统培训；超过两周或以上未施测过某项量表，再次施测时应事先预习有关该项量表的注意事项及使用手册。3.评定者应注意对被评定者的所有资料保密。值得注意的是，有些评定结果，对被评定者也同样需要保密，如某些司法鉴定的结果。4.评定者应注意自身的心理和情绪状态对量表施测及其结果解释的影响，如评定者带有抑郁心境，则有可能低估被试的抑郁情绪。【被评定者】1.自评量表通常要求被试的智商在85以上或具有初中以上受教育程度，个别量表具有小学以上文化程度者也可以施测。2.大多数量表尤其是需要高度集中注意力的测验，应注意被试施测时的状态，如餐后或处于饥饿状态就不宜进行。3.个性评估最好在病人病情相对稳定的状态下进行，以尽量避免各类精神症状对个性的掩饰和影响。4.不少评定工具对被试的年龄都有一定的规定，值得注意的是，大多数适合于成年人的评定工具，基本都适合16岁以上的各类被试。【施测过程及程序】1.施测时需系统且规范地讲解测验的目的及指导语，直到被试真正弄懂施测的程序及方法，方可开始施测。2.大多数评定工具都有严格的施测顺序，应按照规定的顺序逐项进行。3.某些被试因为种种原因如文化程度较低等，对一些项目不理解，评定者应以不偏不倚的态度予以中性的恰到好处的说明，而不应作过多的解释。4.个别测试应由被试独立完成；团体施测时，被试人数不宜太多，一般以10～20人为宜，并确保被试之间不要相互干扰。5.应保持施测环境的安静，个别施测时应保持房间的简单和整洁，过于吵闹或庞杂，都会分散被试的注意力。6.个别施测时应即时对被试的回答和反应以及施测时的行为表现予以记录，不能事后补记。1179/149精品word 【结果解释及报告】1.评定结果、结论及解释可用文字或口头形式报告，提交报告的对象如为从事临床或研究工作的专业人员，则应采用文字报告的形式，被试或其家属如需要了解评定结果，通常可以口头形式报告。2.文字报告应尽量采用专业术语，且应精确明了；口头报告时应注意专业术语的通俗化，但又不应失其科学性。3.结果解释时应注意结合被试施测时的状态和行为表现进行分析综合，譬如需要手眼运动协调和有时间限制的测验，便应考虑精神药物副反应带来的影响。4.分析及解释主要依据被试在施测过程中的表现及对测验项目的反应，就事论事，不作过多的推演，同时也不应受测验申请者的诊断或家属提供的某些信息的影响和干扰。5.结果解释时，应参照前一次或前几次的同类评定结果，作出纵向的分析；纵向分析时，应注意某些测验或评定工具的学习效应或其它趋势或效应。6.影响测验结果或成绩的因素相当多，因此对结果的分析和解释应尽量谨慎从事，结论不要绝对化。常用心理测验一览表测验项目适用范围测验时间注意事项1.中国韦氏幼儿智3岁10个月16天1h～2.5h　被试需具有与主试沟通的力量表(C－WYCSI)至6岁10个月15言语能力，被试生病、饥天的学龄前儿童饿、哭闹的情况下不宜施测。2.中国修订韦氏儿6岁0个月0天1h～2.5h被试需具有与主试沟通的童智力量表至16岁11个月言语能力,在被试生病、（C－WISC）30天的儿童饥饿、哭闹的情况下不宜测验。3.中国修订韦氏成16岁至65岁以上1h～2.5h被试需具有与主试沟通的人智力量表言语能力，精神科病人在（WAIS－RC）病情不稳定(三防)时不宜施测。一般病人在生病、饥饿、劳累时不宜施测。1179/149精品word 需戴眼镜者自备眼镜。4.修订韦氏记忆量表16岁至60岁以上1h～1.5h被试需具有与主试沟通的(WMS)(成人本)言语能力,精神科病人在病情不稳定(三防)时不宜施测。一般病人在生病、饥饿、劳累时不宜施测。戴眼镜者自备眼镜。5.修订韦氏记忆量表7岁至15岁的儿童1h～1.5h被试需具有与主试沟通的(WMS)(儿童本)言语能力,在被试生病、饥饿、哭闹的情况下不宜施测。6.计算机多相个性15岁以上1h~4h精神科病人在病情不稳定测查表(CMCIS)小学以上文化(三防)时不宜施测。一般或明尼苏达多程度病人在生病、饥饿、劳累相个性测查表（MMPI）时不宜施测。需戴眼镜者自备眼镜。7.艾森克个性问卷16岁以上0.3h精神科病人在病情不稳定(三防)时不宜施测。一般病人在生病、饥饿、劳累时不宜施测。需戴眼镜者自备眼镜。8.卡特尔16种人格小学以上文化　　1h　精神科病人在病情不稳定因素测验(16PF)程度15岁以上(三防)时不宜施测。一般病人在生病、饥饿、劳累时不宜施测。需戴眼镜者1179/149精品word 自备眼镜。9.数字划销测验5岁以上儿童0.5h被试需具有与主试沟通的疑有注意缺陷言语能力,必须认识10以时使用内的数字,在被试者生病、哭闹的情况下不宜测验。10.症状自评量表小学以上文化程度了0.5h需戴眼镜者自备眼镜。(SCL－90)解最近一周精神症状的类型及严重程度11.瑞文测验联合型5岁至70岁1h被试要会书写10以内的数字,智力测验精神科病人在病情不稳定时不宜施测。一般病人在生病、饥饿、劳累时不宜施测。需戴眼镜者自备眼镜。12.中国比内测验2岁至18岁1h～2h被试需具有与主试沟通的言语智力测验能力,精神科病人在病情不稳定(三防)时不宜施测一般病人　　　施测。13.修订HR神经心理15岁以上成人3h～5h被试需具有与主试沟通的言语成套测验(成人式)确定大脑损伤能力,精神科病人在病情不稳指数、侧性优定（三防）时不宜施测。一势等般病人在生病、饥饿、劳累　　时不宜施测。需戴眼镜者自备眼镜14.修订HR神经心理5岁至8岁3h～5h被试需具有与主试沟通的言语能力,在被试生病、饥饿、成套测验(幼儿式)(同上)哭闹的情况下不宜施测。　　15.汉密顿抑郁量表15岁以上成年人0.5h1179/149精品word 由精神科医师评定（HAND）了解抑郁症状16.汉密顿焦虑量表15岁以上成年人0.5h由精神科医师评定（HAMA）了解焦虑症状17.抑郁自评量表15岁以上成年人0.2h患者本人填写（SDS）小学以上文化程度了解抑郁症状18.焦虑自评量表15岁以上成年人0.2h患者本人填写（SAS）小学以上文化程度了解焦虑症状19.Marks恐怖强迫了解恐怖及强迫症状0.3h精神科医师评定量表（MSCPOR）20.Bech－Rafaelsen了解躁狂症状　0.3h精神科医师评定躁狂量表（BRMS）21.Achenbach儿童了解儿童问题行为0.5h熟悉儿童情况的行为量表（CBCL）家长填写22.副反应量表服用精神病药物的0.3h精神科医师填写（TESS）成年患者，了解精神药物所致副反应23.临床疗效总评量接受各种治疗的精0.2h精神科医师填写表（CGI）神障碍患者，了解病情严重程度，疗效及副反应24.简明精神病量表各种精神障碍患者　0.3h精神科医师填写（BPRS）了解精神病性症状及其严重程度25.神经精神病学临各种精神障碍患者　　2h精神科医师填写床评定量表确定符合ICD－10的（SCAN）精神障碍诊断26.精神障碍诊断量各种精神障碍患者　　2h精神科医师填写表（DSMD）确定符合CCMD－2－R的精神障碍诊断27.精神障碍定式检各种精神障碍患者　　2h精神科医师填写查量表（SCID）确定符合DSM－Ⅳ的精神障碍诊断28.阳性阴性症状评各种精神障碍患者　　0.5h1179/149精品word 精神科医师填写定量表（PANSS）了解阳性与阴性症状及其严重程度29.Yale－Brown强迫了解强迫观念、强　0.5h精神科医师填写量表（Y－BOCS)迫行为及其严重程度30.社会功能缺陷筛各种精神障碍患者　0.2h精神科医师填写选量表（SDSS)了解社会功能（胡赤怡）1179/149精品word 第七十五章心理治疗第一节总则心理治疗（psycotherapy）是应用心理学的原则与方法，治疗病人的心理、情绪、认知和行为有关的问题。治疗的目的在于解决病人所面对的心理困难，减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状，改善病人的非适应行为，包括对人对事的看法，人际关系，并促进人格成熟，能以较有效且适当的方式来处理心理问题及适应生活。【治疗程序】准备阶段（病例的选择）1.建立初步的治疗关系，了解病情，初步分析病员所患的疾病是否属于心理治疗的范畴，以及病员是否适合做心理治疗。2.当对上述两个问题的回答是“是”时，医生介绍心理治疗的性质、内容、方式（包括总的疗程、每次面谈的时间、治疗的间隔、家庭作业、费用的支付等），以及在治疗过程中治疗师与病员各自的角色、作用等。同时还要给病员足够的时间（如一两个星期）以考虑是否愿意由该治疗师为其进行系统的心理治疗。如果病员愿意，且治疗师本人也适合给他（她）做心理治疗，则签定治疗合同。如果治疗师不适合给这位患者治疗，可转介给可能适合他（她）的其它治疗师。初期阶段：1.加强治疗关系，建立治疗同盟。2.帮助病员认识到他（她）有责任积极提供信息并完成治疗间期的作业以及共同思考合适的治疗目标。3.收集详细的病史及背景资料，使用必要的诊断工具，明确诊断，并评定病情的严重程度。4.根据病情和病人的人格特点，以及治疗师本人的治疗风格，选用适当的心理治疗方法。5.与病员一起明确治疗目标，制定治疗计划。中期阶段：1.治疗方案的实施。2.在治疗间期布置家庭作业，下一次面谈时首先讨论上一次家庭作业的完成情况、存在的困难以及如何克服，必要时根据情况调整治疗方案。3.治疗动机的维持。由于治疗中需要病员会出巨大的努力，克服重重困难，病员的治疗动机随时可能动摇，此时治疗师应给予积极的支持鼓励，必要时应重新回到初期阶段，加固治疗同盟。4.对治疗的监测及评价：让病员学会对自己的情况进行监测（如写治疗日记），采用量表评估疗效。将治疗的进步归因于病员本人的自我努力。5.防止过度移情。将医患关系局限于治疗关系。后期阶段：1.治疗的泛化。帮助病人举一反三，学习应用治疗经验解决类似问题。2.1179/149精品word 加强病员对治疗的主动性，使其逐渐成为自己的治疗师，治疗师本人则退于相对被动的地位。3.总结治疗的进程，作出结论性的解释，使病员对自己有更清楚的认识。促进其人格的成熟。4.系统地帮助病人脱离治疗，为治疗结束作好准备。治疗结束：终止治疗关系。第二节支持疗法【基本原理】1.个体在遭受挫折或严重压力后会产生紧张状态，有一系列的心理生理表现。个体常通过心理平衡调节系统来摆脱困境。当心理社会因素超出了心理平衡系统的调节能力时，就产生了疾病。2.支持性心理治疗就是增强心理平衡调节系统的机能，利用治疗者与病人之间建立的良好关系，积极应用治疗者的权威、知识与关心，来支持病人，使病人能发挥其潜在的能力，来处理问题，协助病人适应目前所面对的现实环境，以渡过心理危机，避免精神崩溃。【适应证】1.各种社会心理障碍。2.躯体疾病。3.精神障碍（包括神经症）。【疗程】视病情需要而定，一般不超过10次。每次1小时，每周不超过3次。【治疗过程】支持鼓励：1.热心对待病人，对他们的痛苦寄予高度同情，同时也要尊重病人，使病人相信治疗者会支持帮助他们，以应付目前困难，渡过危机。2.详细收集病人各方面的资料，包括与目前状况有关的各种因素、社会背景、人际关系、人格特点等，充分了解病员所具备的潜能和条件。首先对病员的现状表示同情，承认病人所处的是个困难重重、很不幸的处境。同时，也要表示并非毫无办法，帮助病人看到自己的潜能和长处，给予适当的保证。倾听：1.以真诚的态度获得病人的信任，使其将累积在内心的烦恼、苦闷、爱恨或其它情感发泄出来。2.在倾听中，去分析、体验病人的心理与行为，并开始帮助病人思索研究，有什么地方值得改变，以改善其适应方式。解释：1.对于因缺乏知识而产生烦闷苦恼时，医生提供正确的知识，予以说明指导，改善其知识观念，形成较合理的适应方式。2.1179/149精品word 根据问题的实质和病人所具备的潜能和条件，向病人提出切合实际的真诚的解释和劝告，用通俗易懂的语言多次讲解。当病人的行为问题单靠语言无法说服，可利用一些行为治疗方法，如角色扮演、社交技能训练。保证：1.当病人处于焦虑、苦恼时，尤其一时处于危机之中给予保证十分有益。2.要有足够的证据。在回答对疾病的预后时，治疗者如果有点把握，就尽可能向好的方面回答，但要附上几条对病人的希望。指导：1.帮助病人看到自己的长处与优点，恢复其自信心。2.以冷静的旁观者的身份帮助病人分析问题，指出可能的解决方向，提出意见和劝告，而让病人自己找出解决问题的方法，并鼓励他们走出第一步，治疗者不能包办代替。以后治疗者与病人讨论解决问题的进展、困难等。调整治疗关系：引导病人从依赖治疗者到要逐渐信赖自己。加强病员对治疗的主动性，治疗师本人则退于相对被动的地位。结束治疗关系：1.总结治疗的进程，作出结论性的解释。2.系统地帮助病员脱离治疗关系。附：问题解决方法1.确认问题所在；2.选择解决问题方法；3.对选择的方法弄清其意义；4.选择一种解决方法；5.确定需要的步骤；6.实施；7.检查其效果。第三节认知疗法【基本原理】1.认知是情绪和行为的中介，情感障碍和行为障碍与歪曲的认知有关。2.人们早年经验形成的“功能失调性认知假设”可称为“图式”，决定着人们对于事物的评价，成为支配人们行为的准则，而不为人们所觉察，存在于潜意识中。一旦为某种严峻的生活事件所激活，则有大量“负性自动想法”在脑中出现，即上升到意识，并导致情绪及行为障碍。后者反过来以加强了负性自动想法，形成恶性循环。3.通过对认知的纠正或更改，可联带地改善其情绪与行为。【适应证】1.情绪障碍：特别是抑郁症，也用于治疗各种焦虑症、恐怖症、强迫症。2.行为障碍：多动症、冲动性行为。1179/149精品word 3.心身疾病。4.与锂盐合用于治疗躁狂症，与抗精神病药合用于治疗精神分裂症妄想、酒精中毒，纠正人格障碍。【疗程】治疗抑郁症大约需要15～20次，每周1～2次，持续20周以上。在取得满意的效果后，可再进行每月1～2次的维持治疗，持续6～12个月。【治疗目标】1.从三个不同的水平纠正患者的认知：（1）自动思维。先于情绪而自动出现，转瞬即逝，模糊不清。自动思维在出现前并未经过深思熟虑及推理判断，不需多少努力就可诱发。（2）潜在的假设。是较深一层的思维，它是基于原有的条件，及相关的情况所形成的信念。潜在的功能失调性假设的基本特点是：1）共中央病人的这类信念和行为规则不符合人类经验的真实性，因而是不合理的；2）它们是僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情况的差异；3）它们阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑，抑制操作能力；4）它们与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望；5）个体依据它们而行动，它们似乎是真实的但并无明确的表达；（3）策略或复杂的思维模式。为最深层基本信念，可能是一种固定的先入为主的信念。自动思维是最不牢固和容易测知的，在治疗早期是针对这一水平为主。当患者已能较容易地识别和测定他的自动思维后，则帮助患者进一步识别他的潜在的设想，这种设想可采用书面表达的形式，更好的方法是采用行为尝试的方法来表达。最后，是测定、干预改变策略。2.同时要善于引导患者的情感，注意其行为模式及行为改变的方式。附：Beck所举的六种常见的认知错误1.任意推断：没有证据或有相反的证据时病人作出的推断性结论。2.选择性抽象：病人只注意某些细节，而忽略处境中更突出的特征，并用所注意到的细节作为整个处境经验的概括基础。3.过分概括：从个别事件作出概括一切处境的一般性结论。4.放大和缩小：这是就特殊事件相对重要性的评价而言的。5.个人化：指把外在事件跟自己关联起来的倾向，病人把一切错误、责任都归因于自己。6.二分法思维：指病人在理解时喜欢用“非此即彼”、“非白即黑”的思维方式。Beck1179/149精品word 认为抑郁症患者有三大认知特点：对自身、对以往的经历以及对自己的前途的负性评价，即认知三联。Beck列举的构成病人容易忧愁或抑郁的因素之常见态度：1.为了幸福，我不论做什么都必须成功。2.要成为幸福的人，我须在任何时候被所有的人所接受（喜欢、羡慕）。3.我如果不能拔尖，就是惨败。4.广为人知，享有美名、富有，这些是最美妙的，而不为人知、平庸则是太悲惨了。5.如果我犯错误，这就意味着我是个废物。6.作为一个人，我的价值取决于人们怎么看我。7.没有爱，我就无法活下去，如果我的配偶（情人、父母、孩子）不爱我，我就毫无价值。8.如果有人不赞同我，那就意味着他不喜欢我。9.如果我不利用每一个机会提高自己，将来我一定会后悔莫及。【治疗过程】准备阶段1.同“心理治疗的治疗常规中的准备阶段”。2.介绍认知疗法的基本原理及治疗方式。3.行为治疗技术。目的是增加活动，理解认知、情感和行为三者之间的关系。每日活动计划表（详见附表1）。安排的活动是循序渐进，从易到难，逐渐增加病人的活动量及复杂性。M（即掌握）和P（即愉快）治疗。病员以小时为单位记录下每天的活动，按照活动后的愉快程度P和这项活动的容易度Ｍ进行评定，可按0～10分评定并记录。当时即评定。如有负性自动想法则及时记下，并尝试寻找更为合理的积极的替代想法，并记录下来。初期阶段引出自动思维，在现实生活中加以检验、修正，提高社会适应能力。1.指导病人自我监察及辨别自动思维。（1）方法：ABC技术(详见附表2)。ABC技术是一种发现中间思维过程的技术。A即刺激（actingstimulus），C为情绪和行为结果（emotionalandbehavioralconsequences），B即信念或信念系统（irrationalbeliefsystem），它联系着A与C。（2）按ABC技术完成家庭作业。内容为每天的适应不良的思维方式，包括自动化思维的内容、产生自动化思维当时的情况、情绪反应、对自动思维的确信度、与自动思维相反的证据。每周面谈一次，每次1小时左右。每次治疗开始时先检查上周的作业，再根据治疗计划及其作业情况进行治疗。每次治疗结束时，布置下周作业。2.检验负性自动化思维：1179/149精品word 即采取“协同检验”的方法，医患协作把患者的负性想法当作一种假说加以检验。由于其想法没有得到证据支持或面对相反的证据，负性想法将发生改变。具体方法：1.言语盘问法。通过系统而敏锐的提问引导患者重新评估自己的思考，寻找比较积极和现实的替代想法。可以向患者提问：这样想的证据是什么？有无可供选择的其它不同看法？这样想有什么好处和坏处？这样想在逻辑上是否出了什么错误？假设那是真的，结果是否会那么糟？2.行为实验。通过医患协作的方式设计一种行为作业，以检验患者的负性想法的真实性。中期阶段进一步挖掘产生自动思维的认知方式（功能失调性假设），替换能适应环境的认知方式，并加以强化、实践、防止再发。1.识别功能失调性假设。（1）查找负性自动想法的主题，利用病人所做的认知治疗日记，要求病人归纳出一般规律，找出共性。（2）找出负性自动想法所表达的逻辑错误（3）盘问追根法。医生通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么”的问题，追索想法背后的一般信念。2.盘诘功能失调性假设。盘问时常用下列问题：“假设”在什么方面是不合理的？“假设”在什么方面是无用的？“假设”从何而来？什么是比较合适的替代。找到了合适的替代假设后，可以写在卡片上或日记本上，反复阅读，以期成为支配自己行为的准则，形成新的行为习惯。3.采用行为实验的方法鼓励患者对假设进行检验。4.通过观察学习，建立新的行为模式。5.语言重构。6.按照新的认知结构去实践，检验它是否现实和可行。7.Ellis的ABCDE技术。即诱发事件A（ActingEvent），信念B（Belief），后果C（Consequce），诘难D（Dispute），效应E（Effect）。治疗师对不合理信念的诘难一般采用有针对性的、直接的、系统的提问方式，逐步使患者认识信念或信念系统是引起情绪或行为反应的直接原因，对不合理信念产生动摇，进而取行疗效。常用的技术：（1）探讨（exploration）（2）扩通（ventilation）1179/149精品word （3）挖掘（excavation）（4）觉察（awareness）（5）面对（confrontation）（6）辨驳（confutation）（7）消除不当的自我灌输（deindoctrination）后期阶段：病人学会自己辨认和改变导致不正确情感的错误信念。向患者询问对治疗者的意见，使今后的治疗技术更加完善。附表1活动安排表时间计划愉快感评分(P)活动容易度评分(M)注：评分0～10分附表2ABC技术认知家庭作业日期刺激(A)信念(B)结果(C)每天认知、情感记录表时间情境情绪自动化思维合理化反应结果1导致不愉快情绪和日常活事件2导致不愉快情绪的思想回忆等1特别悲观的、焦虑的愤怒的情绪2情绪等级01～100%1记下与情绪有关的自动化思维2自动化思维的等级0～100%1写下对自动化思维的合理化反应2合理化反应的信念等级0～100%1再次评价自动化思维的等级2评价情绪的等级0～100%1179/149精品word 第四节生物反馈疗法【基本原理】1.生物反馈是指来自生物体的信息反馈于生物体，使其机能不断地被调整为新的平衡状态。2.个体生理活动的变化与种种心理社会因素，如紧张、焦虑、恐惧、兴奋、精神松弛等有密切关系。3.生物反馈治疗即是使患者通过反复的学习与训练，不仅认识到各种心理社会因素（如情绪反应、人际关系、环境影响等）与躯体生理变化的关系，而且而且通过反复实践、正性强化和定型，逐渐形成不依赖反馈仪，而对原本不能随意控制的生理活动或情绪反应，进行自我控制或调节，以治病健身。【临床上常用的治疗仪】1.肌电生物反馈仪2.皮肤电反馈3.皮肤温度（皮温）生物反馈仪4.脑电生物反馈仪【适应证】1.各种睡眠障碍。2.各类伴紧张、焦虑、恐惧的神经症，心因性精神障碍。3.某些心身疾病：原发性高血压、支气管哮喘、经前期紧张症、紧张性头痛、书写痉挛等。4.消化道疾病及恢复骨骼肌正常运动功能的康复治疗。5.儿童多动症、慢性精神分裂症患者社会功能的恢复。【禁忌证】1.各类急性期精神病病人。2.有自伤、自杀观念、冲动、毁物、兴奋不合作的病人。3.训练过程中出现头晕、头痛、恶心、血压升高、失眠、幻觉、妄想等症状的病人。【疗程】一个疗程需4～8周，每周训练2～3次，每次20～30分钟。【治疗前准备】1.向病人讲明本疗法的治疗原理、方法和特点，充分说明在治疗中，通过反复学习或训练，可达到对自身生理活动和情绪反应的自我控制、自我调节，使病人对这种治疗产生信任，寄予希望。2.每次治疗前，病人应排空大小便；在进餐后三十分钟进行训练；训练前不应饮用酒、咖啡、茶等刺激性饮料。3.每次治疗前，治疗者要和患者交谈（约5分钟），了解患者的体验，并查看病人家庭训练的记录。【治疗过程】（以皮温生物反馈为例）1179/149精品word 1.患者取仰卧位，体位要舒适，松解衣领、腰带、胸衣、换拖鞋等；头脑尽量保持清醒，不考虑任何问题，呼吸自然、缓慢。2.训练应在指导语的引导下进行，通常采用播放录音带的方式。指导语：现在我们来做一次生物反馈训练。训练的目的是要使你从紧张状态中解脱出来，达到全身放松。在整个过程中，要求你一定要排除一切杂念，什么都不要想，什么都不要做，外面有什么响声你也不要管，做到全神贯注。我马上给你放一段磁带，在这磁带上有非常轻松的音乐和告诉你怎样放松的声音。你要全身心沉浸在音乐和放松的声音中，要你怎样做，你就怎样做。同时我要从你的手指头上接一根导线，连到这台生物反馈仪上。当你达到了放松状态的时候，这台仪器会发出“波波”的响声。你听到这个声音以后，就要努力支体会你身体所处的状态，并记住这种感觉。整个过程大约需要40分种的时间，做完以后，你一定会感到非常轻松。好，我们现在开始。3.安放皮温探头。将带有皮温探头的粘布缠绕于病人的食指或中指（使探头位于指腹侧），连接外松紧适度，以能感到局部有动脉搏动感为宜。安静约１分钟，指端皮肤温度上升趋于平稳为基线值。4.测皮温基线值。让患者安静闭目休息，全身放松。安静约１分钟，指端皮肤温度上升趋于平稳为基线值。可测量三次求其平均值。5.反馈训练。在每次训练开始时，应预先选定皮温水平（称为预置值），蜂鸣器发出随温度升高音调变高的声音。初次设定的预置值可比基线值稍高。训练开始后，患者在体验指导语所暗示的身体感觉同时，维持反馈信号向指定的方向变化。当皮温水平达到预置的目标值时，蜂鸣器发出声音，再嘱患者继续放松，使声音的音调变高。每次治疗结束时，记录本次治疗过程中能保持5～10分钟的目标值，供下次治疗参考。治疗结束后，让患者做数次肢体屈伸活动，使其感觉轻松愉悦，离开治疗室。6.在患者比较熟悉指导语，并体验如何控制反馈信息后，治疗者可让病人变换体位（如坐或站立）进行训练，还可让患者进行双向训练（如闭目冥思、回想快乐等），中断反馈，以增强患者的自我控制能力。7.治疗前、中、后，由医务人员填写记录单，病人自填症状变化表（如SAS焦虑自评量表）评定疗效。【家庭训练】1.在诊室中进行生物反馈放松训练的同时，病人应配合进行家庭放松训练，即把在诊室里学到的放松体验。2.记录家庭自我训练日记，内容包括症状的变化、情绪、睡眠关头状况、每天的训练次数、遇“生活事件”时的放松体验。3.时间：开始时每天2～3次（如晨起、中午、晚睡前），每次20分钟。熟练后，每天的练习次数增加而练习的时间缩短，最后能做到于数分钟内即可放松。第五节系统脱敏治疗【基本原理】1179/149精品word 一个可引起微弱焦虑的刺激，由于在处于全身松弛状态下的患者面前暴露，因而逐渐失去了引起焦虑的作用。【适应证】1.主要用于治疗恐怖症2.亦可用于癔症。【疗程】脱敏过程一般需要8～10次，每日一次或隔日一次，每次30～40分钟。【治疗程序】1.评定主观不适单位，简称SUD（subjectiveunitofdisturbance）。通常以5分、10分或百分制评定。以10分制为例，心情极度不适晨评10分，平静没有不适时评0分，两者之间各种不同程度心情可评为9、8、7、6等。患者按此标准衡量自己的主观感觉。2.松弛训练：（1）领会紧张与放松的主观感觉。让病人坐靠在沙发上，采取舒适的姿势，双臂放于扶手，首先让病人握紧拳头，然后松开；咬紧牙关，然后松开。反复几次。（2）放松训练。先从前臂开始，然后依次练习放松面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢。可借助于肌电生物反馈仪。每次训练20～30分钟，每日或隔日一次，一般需练习6～8次才能学会松弛。此外需给受训者布置家庭作业。最终要求受训者能在日常生活环境中随意放松。3.设计不适层次表：（1）将曾经引起患者主观不适的各种刺激因素搜集并记录下来，让患者根据自己的实际感受评定每一种刺激的感觉评分（SUD），然后按其分数高低依次将各种刺激因素排列成表。不适层次表可以由同一刺激原的不同程度构成。如果引起患者主观不适的有多种因素，则不适层次表可以由各种刺激源组成。按其引起的SUD的高低依次排列。（2）表中一般只列出患者认为最重要、最常见的精神刺激，无需包罗万象。（3）不适层次表应由患者完成或得到患者认可。（4）最低层次的精神刺激所引起的不适，应小到足以能被全身松弛所抑制的程度。各层次之间的级差要均匀适当。4.系统脱敏。（1）在安静的治疗室内，让病人坐在沙发上，全身松弛，闭目静息。（2）治疗师指导病人闭目想象某一最低层次的刺激因素。当想象中的图象清晰、病人有身临其境感时，病人向治疗师点头示意。（3）治疗师要求患者用手指示意SUD的等级。（4）治疗师要求患者“抹掉头脑中的想象，全身放松。”（5）当患者示意SUD下降后，治疗者要求患者再次想象面对刚才的刺激因素。（6）再次放松。1179/149精品word 如此再想象、再松弛，多次重复后，患者在想象中面对最低刺激因素时紧张感逐步减轻，最终，不再紧张，即算完成一级脱敏。然后逐步升级，如法炮制，直到最高一级。第六节暴露疗法【基本原理】个体面对（暴露于）过分惧怕的情境中，紧张恐惧情绪会出现，并将到达一个最高值，如果个体坚持不回避，恐惧程度将会下降。【治疗过程】准备阶段：1.同“心理治疗的治疗常规中的准备阶段”2.讲解暴露治疗的原理、方法（暴露于焦虑源性情境中，不逃避），争取病员的合作。3.得到家人和朋友合作以支持治疗。初期阶段：1.明确尽可能多的刺激因素或目标行为2.对刺激因素评定主观不适单位（SUD）。根据病人的主观体验，按十分制或百分制评定。3.设计不适层次表。将各刺激源按主观不适程度按递增次序排列；如某一等级中并列有若干个刺激因素，则按其出现频率的高低予以取舍，留高不留低。患者认为最重要、最常见的刺激因素不可遗漏。排次需得到患者的认可。各层次之间的级差要均匀适当。4.制定暴露计划。按等级由低到高进行暴露。中期阶段：1.每次暴露治疗的时间至少要持续到最高焦虑程度保持一定时间后开始下降为止。一般来讲，至少一个小时。2.第一次治疗十分重要，可由医生示范陪伴。在第一次治疗中，每5分钟评定一次焦虑的程度（按十分制或百分制），治疗结束后画出“焦虑程度－－时间变化曲线”（详见后），使病员明了治疗的过程以及焦虑程度会随时间推移而下降的事实。3.以后的治疗为自我暴露。如病人感到治疗时特别困难或出现可能脱离治疗的危险，医生可暂时陪伴治疗或将暴露的等级回调到前一次。4.每次治疗完成后，填写暴露治疗作业表。（详见附表）5.每次治疗至少要使焦虑下降25%。治疗中需注意的几个问题：1.暴露治疗中需身心投入。只是身体暴露于恐惧情景中是不够的。鼓励病人一直注意恐惧因素，体验暴露时的心情，一直到不适缓解为止。在此期间，可鼓励病人表达内心的感受。2.治疗的方式（速度）取决于病人能耐受的决心及他们能适应的程度。在病人能忍耐的前提下暴露的速度可尽可能地加快。3.在进行暴露治疗时不合用苯二氮卓类药物，以免降低疗效。4.治疗前如抑郁明显，先用抗抑郁剂改善情绪。几个特殊问题1179/149精品word 1.想象暴露。一般来说实际暴露比想象暴露的疗效好。当暴露的目标难以获得是时，可用此方法，或通过观看影片、听录音、角色扮演等方式。2.强迫思维的暴露治疗：让病人将焦虑源性观念录在录音带上，其内容需一小时，但不要录上抗焦虑的观念。当出现强迫想法时，听录有焦虑性观念的磁带约１小时，直到焦虑程度减轻为止。每次治疗结事例束后完成暴露治疗记录表。3.反应阻断法（ResponsePrevention）适于治疗强迫行为。治疗方法与暴露治疗类似，先诱发病人的焦虑，然后使其持续暴露在焦虑源性情境中直到焦虑减轻为止（或直到治疗结束），这期间病人不能进行强迫行为。焦虑程度时间“焦虑程度——时间”变化曲线第七节住院式森田疗法【基本原理】1.神经质学说：（1）森田认为正常人都有“生的欲望”。具有疑病素质的人求生欲望强烈，内省力出强，而自己又不能建设性地利用。（2）由于某种契机，把用于学习和工作的精神活动指向自己的健康及生命安全，把自己心身的变化体验为病态，并为之担心。（3）精神交互作用。患者越担心就越把注意力集中在这些不适感觉上，这些不适就越加明显，形成恶性循环。（4）心理冲突。神经质患者常把症状诉说给家人或他人听，目的是使周围的人理解他的痛苦，而诉说越是详尽，注意力就越集中于某症状，就越感到症状严重，患者常常认为自己最苦恼，丧失了对事实的客观判断和评价，患者主观上不能如实地对待苦恼，又不能对自己客观评价，想尽力回避疾苦、羡慕他人，感叹自己的苦恼越来越重。简言之，神经质症＝疑病素质＋契机＋精神交互作用＋心理矛盾（5）精神拮抗作用例如紧张时，常同时出现不要紧张的相反心理，这种抑制性心理活动是精神活动中的自然现象，不能随意支配。神经质患者精神活动自由的丧失及各种苦恼，也是由于欲望和压抑之拮抗作用的增强所致。2.治疗要点：（1）治疗病人的疑病素质；1179/149精品word （2）破精神交互作用、心理矛盾等形成症状的心理机制；（3）使求生欲望的精神活动指向外界以适应环境、适应社会、恢复社会功能。出院时重视其客观态度的转变。3.治疗原理：不把人类所有的不安或冲突视为“异物”，欲予排除，而是要一边与不安或冲突共存（即顺其自然），一边努力使每天生活得充实（即为所当为）。不单纯改善症状，而是强调对症状的态度发生改变，即带着烦恼做现实生活中要做的事。4.森田疗法用语：（1）自然，为所当为意思是对出现的情绪和症状不在乎，要着眼于自己应该做的事。（2）外表自然，内心健康意思是象健康人一样地生活科能健康起来。（3）行动为准则意思是唯有行动和这种行动的成果才能体现一个人的价值。（4）不安心即安心意思是即使感到心神不安，如果能毫不惊慌失措地泰然处之，那么这种不安就会逐渐消失，即使有不安也如同没有一样。准备阶段：1.简单说明疾病的状况性质和预后。2.向病人讲解森田疗法的原理、方法，让其阅读森田治疗的有关书籍。3.概要说明治疗经过：绝对卧床、轻工作、重工作、社会康复直至出院。4.对患者的疑问，医生的回答是：如有疑问，也要按说明那样去做。5.住院期间断绝与外界联系。经典的住院时间定为40天，现代住院时间为3个月。绝对卧床期：1.把患者隔离起来，禁止患者与他人会面、谈话、读书、吸烟及其他消遣的活动。2.除进食、大小便处几乎绝对卧床。3.由护士对患者进行监护，每天主管医生有一次短暂的查房。4.时间一般为4～7天；如没有效果可延长至10～14天。此期的目的是从根本上解除患者的烦闷，使其产生解脱烦闷的体验；其次是使心身疲劳得到调整。使患者体验，让苦闷任其自然，那么烦闷和痛苦就会通过自然规律逐渐消失。轻工作期：1.禁止交际、谈话、外出，卧床时间限制在7～8小时。2.1179/149精品word 白天到户外接触空气和阳光，主要是对外界的观察及小组活动的见闻以及诸如扫地、散步等轻体力活动。3.除了静卧时间外，连续不断地干些轻活，可根据具体情况而定。4.开始由主管医生指导写日记，内容包括每天的活动、对治疗的认识等。日记由主管医生批阅，指导不良的思维方式及情绪，指导进一步的治疗活动等。5.一般为3～7天。此期主要是促进患者心身的自发活动，患者为了个人健康，越来越渴望参加较重的劳动，以此为标准转入重工作期。重工作期:1.患者可随意选择各种体力劳动，如拉锯、田间劳动、庭院劳动、手工等工作。2.同时要读书，只是为了朗读而并非学习的阅读。内容不要是娱乐性或思想性的。3.现代疗法加入了绘画疗法、音乐疗法、娱乐疗法、体育疗法等内容。4.时间以1～2周为宜。此期主要指导患者在不知不觉中成对工作的持久耐力，有了自信心的同时，使患者反复体验对工作成功的喜悦，以培养其勇气，唤起对工作的兴趣。社会康复期:1.此期消除单纯的兴趣主义，进行适应外界变化的训练，为各自回到实际的日常生活中去做准备。2.必要时才允许外出，使之体验突然接触社会的新鲜感。3.允许看书，内容不要是娱乐性或思想性的，可利用一切点滴时间，不选择地点不计较数量地随便地读，以改变患者希望最有效地读书这种价值观和完美欲。4.在治疗中注意指导患者去体验和发扬朴素的情感，以克服理想主义的情感。至此，把自己的一切都看面病态，被病态所束缚的患者，洞察到自己存在的顺其自然的常态，从根本上促发其自然治愈力。（方莉胡纪泽）1179/149精品word