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CapitalUniversityofEconomicsandBusiness专业硕士学位论文论文题目：医务社会工作对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究——以Z个案为例专社会工作22013050425学号：邓宇作者：亓昕教授指导教师：2015年3月完成时间： 独创性声明本人郑重声明：今所呈交的《医务社会工作对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研冗—以Z个案为例》论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的科研成果。尽我所知，文中除了特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的内容及科研成果，也不包含为获得首都经济贸易大学或其它教育机构的学位或证书所使用过的材料。作者签名：ifq_____________日期：年$月&日关于论文使用授权的说明本人完全了解首都经济贸易大学有关保留、使用学位论文的有关规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅、借阅或网络索引；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采取影印、缩印或其它复制手段保存论文。（保密的论文在解密后应遵守此规定)作者签名：^_导师签名_日期：us年日 首都经济贸易大学硕士学位论文THESISOFMASTERDEGREE论文题目：《医务社会工作对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究——以Z个案为例》院系：劳动经济学院专业：社会工作硕士学号：22013050425作者：邓宇指导教师：亓昕教授完成日期：2015年3月 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究摘要近年来，心血管病在老年人易发疾病中的比重不断攀升。在医学模式不断革新和就医需求多元化背景下，老年心血管病患者不仅面临生理疾病等基本问题，更备受来自社会心理因素的困扰，其中的焦虑情绪逐渐引起广泛关注。对于患者的心理疾病与心理健康及亲属的情绪困扰等因素，医务社会工作以高度专业化的价值理念和技巧服务患者，这恰恰弥补了医学界主要关注患者生理疾病治疗的局限性，有助于患者获得生理、心理、社会等方面的综合性服务，促进全面康复与构建医院人文环境。本文通过分析介入老年心血管病患者焦虑个案，论述了医务社工如何运用个案工作技巧与患者建立专业关系、收集焦虑情绪资料；如何运用系统视角全面分析焦虑问题并制定个案诊断计划；如何以理性情绪治疗法为主、挖掘社会支持网络为辅展开介入，解决患者的焦虑问题，并对介入过程和结果进行评估。本文从老年心血管病患者焦虑情况调查分析得出焦虑情绪是其面临的主要心理困扰，对患者的治疗和康复产生不同程度的负面影响，论述了医务社工的有效服务对缓解患者焦虑情绪的可能性和有效性；笔者的基本观点是：医务社会工作在改善老年心血管病患者焦虑情绪、提高治疗疗效具有良好成效，因为医务社工以助人自助为目标，拥有医学、心理学、社会学多学科综合知识背景，重视焦虑情绪产生的各种心理、社会因素并制定有针对性的介入方案，引导服务对象理性对待疾病，挖掘社会支持，提升服务对象情绪管理能力，有效解决焦虑情绪问题，实现患者疾病治疗及心理康复。针对介入策略，笔者总结得出：医务社工主要通过查房、建立专业关系、搜集与诊断资料、实施介入、评估介入过程及结果等步骤进行焦虑情绪介入，以介入结果证明此策略能有效解决患者焦虑情绪。最后，本文在针对K医院医务社工服务中存在的不足，作出了相应改进的建议。关键词：医务社会工作，老年心血管病患者，焦虑情绪，理性情绪疗法II 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究AbstractInrecentyears,cardiovasculardiseaseascommondiseaseswhicheasytohappenamongtheelderlypopulation,itsmorbiditycontinuestorise.Inthebackgroundsofmedicalmodelinnovationandmedicalneedsofdiversification,elderlypatientswithcardiovasculardiseaseisnotonlyfacedwithfundamentalproblems,suchasphysicalillness,butalsoplaguedbysocialandpsychologicalfactorswhichoneofthemisanxietyanditgraduallyattractswidespreadattention.Medicalsocialworkcommittetopreventandtreatsocialfactorsinmentalhealthanddiseasesofpatientsandtheirfamilies,followinghighlyspecializedservicevaluesandskillstoserviceforthem,whoispreciselytomakeupforlimitationsofthemedicalprofessionwhomainlyfocusedonphysiologicaldiseaseofpatients.Medicalsocialworkhelpspatientsgetphysical,psychological,socialandotheraspectsofintegratedservices,topromotethecomprehensiverehabilitationandconstructthehumanenvironmentinhospital.Byanalyzingtheinterveneanxietyinelderlycardiovasculardiseasecasespatients,discussingtheissuethatmedicalsocialworkershowtousecaseworkskillstoestablishprofessionalrelationshipswithpatientsandcollectinformation,howtousethesystemperspectivediagnoseanxietyproblemsandmakecaseplans;howtouesrationalemotivetherapyandsocialsupportnetworkstostartintervene,tosolvethemainanxietyissuesandassessmenttheinterventionprocessandoutcome.Thispaperpointsthatanxietyisamajorpsychologicaldistressamongelderlypatientswithcardiovasculardisease,havingnegativeimpactwithvaryingdegreesontreatmentandrehabilitationofpatients,discussingthefeasibilityandnecessityofmedicalsocialinterveneinanxiety.Theauthor'sbasicpointis:medicalsocialworkhavegoodresultsinimprovingtreatmentofanxietyamonginelderlycardiovasculardiseasepatients,becausethemedicalsocialworkerfocusonthegoalthathelppeoplehelpthemselves,theyhavemedicine,psychology,sociology,multidisciplinarybackgroundknowledge,payingattentiontoavarietyofpsychologicalandsocialfactorsofanxietyandtodeveloptargetedinterveneplans,guidingpatientstoremoveirrationalbelief,excavatingsocialsupport,improvingmoodmanagementskills,achievingrehabilitationandgrowthofillnessandmentalcase,andsocialdimension.Theauthorsummarizestheinterventionstrategies,mainlyincludingwardround,establishprofessionalrelationships,informationcollectionanddiagnosis,implementationofintervene,assesstheresultsoftheinterventionprocessandresults,III 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究whichcanprovetobeaeffectivesolutiontoanxietypatient.Finally,thispaperraisescorrespondingrecommendationsforimprovementofmedicalsocialworkserviceissuesinthepresentofKHospital.keyword:medicalsocialwork,elderlycardiovasculardiseasespatients,anxietyrationalemotivetherapyIV 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究目录1绪论.................................................................................................................................................11.1研究背景................................................................................................................................11.2文献综述................................................................................................................................11.2.1老年心脑血管病医学、护理学相关研究....................................................................11.2.1.1老年心脑血管病成因相关研究.................................................................................21.2.1.2对老年心脑血管病预防、治疗、护理的相关研究.................................................21.2.1.3对老年心血管病焦虑情绪的相关研究.....................................................................31.2.2医务社会工作对老年心脑血管疾病介入服务的相关研究........................................31.2.2.1国外及港台地区医务社会工作研究.........................................................................31.2.2.2国内医务社会工作研究..............................................................................................41.2.3文献综述评析....................................................................................................................51.3研究问题................................................................................................................................61.4研究目的及意义....................................................................................................................62研究设计.........................................................................................................................................72.1核心概念设定........................................................................................................................72.1.1老年心脑血管病患者.....................................................................................................72.1.2焦虑情绪.........................................................................................................................72.1.3个案工作.........................................................................................................................82.1.4医务社会工作者.............................................................................................................82.2理论基础................................................................................................................................82.2.1社会支持网络理论.........................................................................................................82.2.2理性情绪疗法.................................................................................................................92.2.3系统视角.........................................................................................................................92.3研究方法..............................................................................................................................102.3.1文献研究方法...............................................................................................................102.3.2参与观察法...................................................................................................................102.3.3访谈法...........................................................................................................................102.4研究分析框架.........................................................................................................................113K医院老年心血管病患者的基本情况及焦虑问题.................................................................113.1老年心脑血管病患者基本情况..........................................................................................113.2焦虑情况调查....................................................................................................................123.3焦虑情绪对老年心血管病患者的不良影响.....................................................................133.4医务社会工作介入的可行性和必要性.............................................................................144医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入过程............................................................154.1以焦虑量表为媒介，建立专业关系.................................................................................154.2以系统视角为指导，搜集资料与诊断问题.....................................................................174.3运用理性情绪疗法展开介入..............................................................................................194.3.1寻找引发焦虑情绪的关键...........................................................................................194.3.2认识非理性信念的危害...............................................................................................194.3.3巩固理性信念...............................................................................................................204.4挖掘社会支持网络，巩固介入成果……………………………………………………21V 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究4.4.1发挥家庭支持性作用...................................................................................................214.4.2加强与医护人员的联络...............................................................................................224.4.3巩固介入成果及结案...................................................................................................225介入过程评估与结果评估.........................................................................................................245.1介入过程评估......................................................................................................................245.1.1专业关系建立初期.......................................................................................................245.1.2资料搜集阶段...............................................................................................................245.1.3介入开展阶段...............................................................................................................255.1.4巩固及结案阶段...........................................................................................................255.2介入结果评估......................................................................................................................265.2.1医务社工自我评估.......................................................................................................265.2.2案主子女及主治医生的评估......................................................................................265.2.3案主评估.......................................................................................................................276结论、反思与建议.....................................................................................................................286.1研究结论..............................................................................................................................286.1.1医务社会工作对改善老年心血管病患者焦虑情绪、提高治疗效果具有良好成效...................................................................................................................................................286.1.2医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入策略..............................................286.2反思介入中的问题..............................................................................................................296.2.1社会认识度低，医院关注不足..................................................................................296.2.2行政事务繁重，工作缺乏独立性..............................................................................296.2.3编制紧张，人员流动性大...........................................................................................306.2.4服务专业化水平偏低...................................................................................................306.3建议......................................................................................................................................316.3.1构建完善的医务社会工作制度体系..........................................................................316.3.2不断推进医务社会工作部门建设，提升人文“软实力”......................................316.3.3医务社工发挥参与治疗主动性，促进提升服务水平..............................................32参考文献...........................................................................................................................................33在学期间发表的学术论文及研究成果...........................................................................................35致谢...................................................................................................................................................36VI 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究1绪论1.1研究背景心脑血管疾病是由于人的心、脑、血管发生功能性故障，从而引发生理上某些功能性障碍或丧失，是危害人类健康和寿命的常见疾病。心脑血管疾病主要包括高血压、冠心病、脑卒中、心肌病、肺心病、特发性心脏病、先天性心脏病以及风湿性心脏病等。本世纪以来，我国心脑血管疾病发病、死亡及危险因素呈现急剧上升的态势，这种疾病造成了我国40.72%的死亡率，严重威胁着国人的健康并加重了其经济负担。心脑血管疾病的病因复杂，与现代社会的生产、生活方式、生存环境、饮食等都有着密切联系。随着我国社会人口的不断老龄化，我国老年人心脑血管疾病的发病率增长,是导致老年人住院治疗的最常见原因。心脑血管疾病具有发病急、发展快、家庭发病率高的特点，对老年患者日常生理，特别是社会心理因素的忽略而导致的治疗不及时，经抢救脱险的后遗症发生率很高，常出现半身不遂、语言功能受损或痴呆，给家庭和社会造成沉重负担。当前，防治老年心脑血管疾病已成为全社会关注焦点。老年人所患的心脑血管疾病多数属于慢性疾病，由于病程长、恢复期久，长期不愈，他们需要经常就医甚至频繁住院。住院带来的社会环境变化、患者角色的适应困难及缺乏家庭成员的陪伴，患者因疾病对家庭、经济产生的影响忧心忡忡，加上生理上长期不适，会造成患者的紧张、忧郁和孤独等负面情绪，从而引发心理失调。这些负面情绪中最为严重的当属焦虑情绪，在老年心脑血管疾病患者中的焦虑情绪一般表现为长时间的过度担忧、紧张，失眠，对周遭事物产生厌烦等情绪，整日愁眉不展、心事重重、情绪容易波动。随着医学的改革和深入发展，对生理—心理—社会治疗模式的发展，心理因素对老年心脑血管疾病治疗的影响，越来越引起人们的关注，在这方面的治疗研究逐渐增多。然而，目前国内外对老年心血管疾病的研究主要集中在医学病理治疗和护理干预领域，针对老年心血管疾病焦虑问题的研究微乎其微。如何协助老年心血管疾病患者解决焦虑问题，减轻和消除由于焦虑情绪产生对治疗的消极影响，更好地配合医护人员的工作，需要医务社会工作者发挥专业优势，针对每个患者的特点开展焦虑情绪干预，从心理层面提高他们对心血管疾病的认知，增强对治疗的信心，培养积极、理性的生活态度来提升治疗效果。本文把K医院老年心脑血管疾病患者作为研究对象，从医务社会工作的专业视角对老年心脑血管疾病患者的焦虑情绪展开介入研究。1.2文献综述1.2.1老年心脑血管病医学、护理学相关研究第1页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究1.2.1.1老年心脑血管病成因相关研究相关研究显示，心血管疾病发病的风险随着年龄而增加，老年人成为了该病的高发群体。该病的成因很多，刘福平认为年龄因素是增加人类心血管疾病患病率的一大原因，年龄每增加16岁，发病率则会增加三倍，45岁以后的男性和55岁以后的女性心脏病的发病率明显增加；他同时认为“具有心血管疾病的家族遗传史、不良生活习惯同样是增加心血管疾病患病率的元凶；长期生活在同一环境中的人发病率会高1于普通人；有过心肌梗死或脑中风病史的人再发的风险也高于普通人”。“除了上述因素之外，心理因素对心血管疾病的发生也产生一定作用，随着人们消费方式、生活方式的改变，使得人们情感变化变得更为复杂，社会心理因素对心血管疾病的影响也逐渐增加，心理因素可通过神经内分泌途径使得患者的血脂、血压与血糖受到影响”2。1.2.1.2对老年心脑血管病预防、治疗、护理的相关研究当前学术界对心脑血管疾病的研究着重在医疗和护理领域。随着我国社会人口的不断老龄化，使得我国心脑血管疾病的发病率增长。面对我国心脑血管疾病的新形势，近年来国内医学界逐渐加强对心血管疾病的研究，对内、外环境因素诱发心、脑血管疾病的发生机制进行探索和研究,为我国心、脑血管疾病的早期诊断、预防和个体化治疗提供帮助。当前我国医学界对心血管疾病的医学研究主要集中在生物学和病理生理学、诊断、药物、细胞、基因治疗、外科手术和辅助装置等方面，医学对心脑血管疾病的发病原因、治疗方法、康复训练相关研究很多，为本研究打下基础，但关联性不大，本文不再单独叙述。护理学对心脑血管疾病的研究主要集中在生物护理、防治高血压、血脑血管的预防、生活护理、环境护理等方面，随着生物医学模式的改革和医学的深入发展，护理学的研究和实践也逐渐涉及到病人的社会心理方面。护理学在实践中发现，在常规用药的基础上再给予患者有针对性的护理干预，不仅可以帮助心血管疾病患者减轻心理上的压力、稳定情绪，还可以帮助增加治疗疗效。目前，人性化护理的理念和手段已经被医疗服务行业广泛接受并应用于实践中。例如孟庆美的《人性化护理对中老年心血管疾病患者的效果》一文中选择两组住院中老年心血管疾病患者，分别进行观察组进行人性化护理和参照组的常规护理干预。观察组在常规护理的基础上对患者进行健康教育知识管理和人文关怀，主要是对患者进行语言和情感的交流，了解其产生不良情绪和心理压力的主要原因，及时帮助其排除不安情绪。对住院的患者，引导其参加医院举办的心血管疾病知识讲座，增强对疾病的认识，树立信心。对出院后的患者，定期进行回访，了解其生活和疾病状态，指导健康饮食。然而，由于护理学的主要人1刘福平.中老年心脑血管疾病的预防及治疗.当代医学,2011年9月第17卷第25期总第252期.2牟改变.心脑血管的危险因素及护理研究.中国美容医学,2012年7月第21卷第7期（下）.第2页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究员都是医护人员，本身有繁重的医务工作，在完成本职工作以外，很难保证有多余的精力去帮助有不同心理需求的心血管疾病患者解决问题；其次，医务人员缺乏专业的心理、社会学知识，无法在为患者做出专业的需求评估的基础上，制定出满足不同类型患者需求的服务方案；再次，服务过程有可能是较为长期的，出院后有可能需要不断跟进，需要服务人员与患者保持较为密切和长期的专业关系，这些要求对于普通的医护工作人员无论从时间上还是专业性上都是无法满足的。因此，具有心理学、社会学专业优势的医务社会工作者进入到医院，为患者提供个性化的服务，在患者心理健康与社会支持及处理医患关系等方面有着不可替代的作用。1.2.1.3对老年心血管病焦虑情绪的相关研究近年来，我国老年人的心理问题与心脑血管疾病的共患率不断攀升，其中焦虑为常见心理问题。当前医学界对老年心血管疾病焦虑情绪的研究涉及较少。老年心血管疾病患者普遍的临床症状是头疼、头晕、头部不适的反应，感受随着血压控制而消3退。焦虑是临床上常见的心理障碍之一，表现为自主神经的紊乱，如心悸、担忧、失眠等。在刘梅颜的《老年心脑血管疾病患者焦虑抑郁的识别和处理》一文中将老年心脑血管疾病患者的焦虑情绪症状分为惊恐障碍和广泛焦虑障碍两种情况：前者是指急性焦虑发作，如突如其来的恐惧体验，伴随着胸痛、心悸、呼吸困难、头晕、出汗、发抖等症状；后者是指缺乏刺激或者与外界不相衬的过分担忧，典型症状有紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力分散等。针对老年心血管疾病和焦虑症的关系，多数学者通过研究认为两者具有较为密切的相关性，其因果关系具有双向性和复杂性。刘梅颜在文中讲述：“血管性疾病患者容易产生焦虑情绪，这种对治疗产生负面影响的焦虑情绪会使心血管疾病恶化；有研究显示在基层医疗门诊，焦虑在心理衰竭和心肌梗死后患者中的发病率为18﹪。流行病学调查显示，即便是患者仅存在单一的恐怖障碍（如恐高、恐拥挤、恐外出等），焦虑障碍仍增加心血管疾病风险。二者存在线性关系，即程度越重，风险越大”。1.2.2医务社会工作对老年心脑血管疾病介入服务的相关研究1.2.2.1国外及港台地区医务社会工作研究国际医务社会工作已经走过了百年历史，它最早萌芽于英国济贫法时代的医疗救助体系，具有现代意义的规范化医务社会工作和临床干预社会工作则起源于美国，并在美国迅速发展起来。在现代社会中医务社工逐渐成为社会工作的一个重要领域。医务社会工作的工作范围与医疗模式和福利制度息息相关，伴随着医疗模式和福利制度的演化，经历了医疗救助、医院社会工作、医务社会工作、健康照顾社会工作四个3朱宁《老年心脑血管疾病患者合并焦虑抑郁的现状及处理》医学与哲学,2012.3第33卷第3页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究阶段。美国是世界上发展医务社工最完善的国家之一，工作服务重心是患者在家中的医疗护理和精神安抚、社区康复及社会适应服务等。当今美国，多数医院都设有社会工作部门，医务社工与医生护士一样都是医院的正式雇员，由政府和社会工作者学会共同管理,其对社会工作的资格认定、组织目标、基本责任等都具有完备的规定。医务社会工作者分工细化，由主管、督导、顾问、社会工作技术员、社区工作人员等人组成有机团队，联合工作。顾问及以上级别要有专业硕士学位，顾问及以下要有学士4学位。美国医务社会工作发展一直走在世界的前列，为各国提供了许多有益借鉴。台湾的法律规定，平均每100张病床就有1名医务社会工作者。台湾的社会工作也有较为完整的社会工作师执照制度，并确立了社会工作专业制度，而且有较为完5善的法律法规规范社会工作的进行。台湾也有对医务社会工作者进行资质认定的相关规定，台湾从1997年开始第一次社会工作师考试（其中包括社会工作师高考、社会工作师特考）和1998年进行第一次社会工作师检核考试（即只要符合有关条件，向“考试院”提出申请，经“考试院”考选部的社会工作师考试审查委员会核准，可免试其中的部分科目，但仍须参加其他科目考试），到2005年年底，台湾共进行了613次考试，此外已经有相应的法律对其考核和资质认定作出规定。1.2.2.2国内医务社会工作研究1921年，美国著名的医务社会工作者蒲爱德女士在北京协和医院创建了“医院社会服务部”，医务社会工作的相关制度被快速推广，并被国内有些大中城市的大医院推广，这就是我国医务社会工作的发端。从本世纪初开始，我国的医务社会工作迅速发展起来，国内多家医院建立了“社会工作部”。这一新的职能部门的建立，为建立完善的医务社会工作者服务体系提供了实体保障。国内学者们涉及医务社会工作的探索相对较少，此领域还没有引起学术界足够的重视。最近十年，国内学者开始对医务社会工作产生兴趣，但是涉及医务社会工作内容的研究成果不多，仅是在范明林、王思斌等人的社会工作书籍中有所提及。例如范明林的《社会工作方法与实践》、王思斌的《社会工作概论》、隋玉杰的《社会工作：理论、方法、实务》、全国社会工作者职业水平考试教材编写组的《社会工作实务（中级）》。]在学者们的论述中，主要通过下面五个方面来探讨：第一：对医务社会工作现状、发展与作用的分析。李兵水、童玉林、吴桅在《我国医务社会工作的现状与未来发展的思考》中认为:“医务社会工作发展的瓶颈是政府及其相关部门重视不够，缺乏配套的法律法规政策，医务工作者对医务社会工作也4[美]罗伊,波特等，《剑桥医学史》张大庆等译，长春：吉林人民出版社，2000年版，第36页5陈宇嘉.社会工作在台湾[J].社会，2002(23):59-61.6沈瑞英,李青云,向红迪.医学社会工作实践研究[J].医学与社会，2004,17(4）:13-15.[收稿]第4页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究没有深刻了解，整个社会对医务社会工作缺乏认同感，专业人才缺少，教育缺失，医务社工服务无法满足社会需求等。”第二：对我国医务社会工作的制度框架及对策探索。例如刘岚在《我国医务社会工作制度框架及政策研究》中提出，“我国医务社会工作制度的本质目标是促进医务社会工作向本土化、专业化、职业化发展,并明确我国医务社会工作制度建设的基本原则,明确医务社会工作在我国卫生体系中的功能定位、职责和服务内容等”。针对医务社会工作的教育培训制度、评价制度和社工的使用制度是我国医务社会工作制度的基本框架。第三：探讨如何协调医患矛盾。刘继同在《构建和谐医患关系：医务社会工作的专业使命》这篇文章中指出，从微观层面上说，产生医患矛盾和医患关系紧张的重要原因是沟通不够，缺乏相互的信任。从宏观层面上说，医患关系紧张主要成因是体制和制度的因素。医务社会工作是协调医患矛盾缓和医患关系的重要途径。第四：探讨医务社会工作的实务模式。例如刘岚、孟群的《当前我国几种医务社会工作实务模式比较》中，将我国医务社会工作分为历史渊源模式、公共关系管理模式、康复医学模式、医患纠纷处理模式和社会工作推进模式等五种模式。第五：对各类病患者介入服务的研究。程敏关注骨科创伤患者的康复需求现状，运用社会资本理论分析了患者需求无法满足的根源，探讨了患者心理资本缺失问题，在亲身实践基础上总结了具有针对性的PAP服务策略；刘慧在《医务社会工作在贫困肾衰竭患者治疗中的介入—以山东省立医院肾衰竭救助项目为例》，指出肾衰竭患者及患者所面临的心理问题常常是医疗服务疏忽且难以处理的方面，微观层面上，针对患者生理方面医务社工可对其进行食疗倡导、物理治疗，针对其心理方面医务社工可实施心理疏导、自杀干预、小组支持等；宏观层面上，医务社工可开展社区宣传、政策倡导、协调资源等工作；李义军指出医务社会工作介入肿瘤疾病的治疗和康复发挥着重要作用，对实现治疗和康复的目标、缓解患者病痛的苦痛、提供心理支持、延长7生命或提高生命质量等方面有着无法替代的作用。1.2.3文献综述评析以往研究基于各类学科视角积累了不少解决心脑血管疾病患者焦虑问题的经验：临床医学对于心脑血管患者焦虑情绪的研究主要针对其病理特征、预防和生物治疗等多方面进行探索；现代医学护理领域由对心脑血管疾病患者的生理、环境护理逐渐扩大到社会心理护理层面。上述领域的研究逐步加强了对心脑血管疾病患者心理问题的关注，强调重视和处理患者的心理失调问题在医疗服务过程中的重要地位，这些研究将作为医务社会工作介入老年心脑血管疾病患者的理论与实践的基础。然而，当7李义军.医务社会工作对肿瘤疾病治疗康复的介入.中国医学伦理学，2009.8第22卷,第9期.第5页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究前学术界对老年心脑血管疾病的研究主要集中在医学、心理学、护理学领域，涉及社会工作视角很少，针对医务社会工作介入的研究更是缺乏。因此，笔者试图依托自己在K医院医务社工部实习的经历，结合工作中搜集的素材、实地观察和访谈资料，阐述如何将个案社会工作模式运用到老年心脑血管疾病患者焦虑情绪的介入服务中，探讨如何结合社会工作相关理论和技巧，为患者及其家属提供专业化的情绪辅导与心理支持，从而为本国医务社会工作提供借鉴。1.3研究问题本文研究的主要内容是在分析K医院老年心脑血管疾病患者的焦虑现状及介入可行性的基础上，借助笔者医务社工实习期间搜集到的实地观察和访谈资料，以社会工作专业理论与伦理观为指导，利用个案社会工作中的理性情绪治疗模式，对患者开展理性情绪治疗和心理调适。本研究的主要问题是论述医务社工如何运用个案工作技巧开展与患者建立关系、收集资料、获取家属和医生的协助等工作；如何运用系统视角全面分析患者问题并制定个案诊断计划表；以理性情绪治疗法作为患者焦虑情绪治疗的主要介入方法具体步骤有哪些，如何挖掘社会支持网络链接患者社会资源，帮助患者摒弃非理性观念，引导案主建立战胜疾病的理性信念，从而摆脱焦虑情绪对治疗的不利影响，达到促进患者生理、心理康复的目的。1.4研究目的及意义本研究以K医院医务社会工作介入老年心脑血管疾病患者焦虑情绪的服务为实际案例，目的是在调查该类疾病患者焦虑现状基础上，分析社会工作如何运用理论和具体工作方法应用于其焦虑情绪的治疗服务中，期望总结出实务方面的经验，探索医务社会工作在介入老年心脑血管疾病患者相关问题的模式和路径,反思服务工作的不足，提出改进建议，为推动我国医疗模式改革、医患关系和谐提供更多的参考。目前,国内的医务社会工作还处于起步阶段，有关医务社会工作的理论和实务研究还有待完善，尤其是对特定疾病群体的实务研究还很少。探讨K医院医务社会工作实务专业化的理论意义在于：用实践证明如何发挥医务社会工作的专业优势用于改善老年心脑血管疾病患者的焦虑情绪,有助于挖掘医务社会工作在服务特定疾病群体服务中的可行性、经验、意义，推动医务社会工作的专业化进程,为医务社会工作的本土化研究提供一些理论素材。伴随医疗模式的转变和心脑血管疾病防治的发展，患者的治疗往往需要兼顾生理—心理—社会等多个因素，而繁重的医疗重担使医护人员没有足够的精力来关注患者病理以外的社会及心理问题,这就需要医务社工的协助，从心理学和社会学等多角度为患者及其家属提供心理咨询、情绪疏导以及人际社会工作等服务。由此，医务社会工作是社会工作的一个分支，在现行医疗制度改革、医疗服第6页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究务日益完善的大背景下，其地位和作用逐渐凸显。心脑血管疾病患者是一个庞大的群体，具有区别于其他疾病群体的服务需求，笔者在K医院实习期间，运用社会工作专业知识与技巧，介入老年心脑血管疾病患者的服务，致力于为面临多种困难的患者提供有效、全面的服务，为他们营造一个良好的就医环境及平和心态。本研究的实践意义在于为今后开展心脑血管疾病及其相关的实务提供经验参考，同时推动医院、患者及其家属强化对医务社会工作的认识，鼓励医务社工不断积累服务经验、提高服务水平，推动医务社会工作的职业化，引发政府和社会对医务社会工作发展的关注。2研究设计2.1核心概念设定2.1.1老年心脑血管病患者心脏血管和脑血管疾病统称心脑血管疾病，一般指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病，主要包括冠心病、心脏病、脑卒中、特发性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病等。8依据我国的相关规定，老年人是指60周岁以上的公民。本文以年龄在60岁以上的患有心脑血管疾病的人群为研究对象。2.1.2焦虑情绪焦虑情绪是因受不能达到目的或不能克服障碍的威胁，使个体的自尊心与自信心受挫，或失败感和内疚感增加，预感到不详和担心而形成的紧张不安及带有恐惧和9不愉快的情绪。本文所指的焦虑情绪是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧，是人们遇到某些事情如挑战、困难或危险时出现的一种常见的情绪反应，主观表现出感到紧张、不愉快，甚至痛苦以至于难以自制，严重时会伴有植物性神经系统功能的变化或失调。焦虑情绪较焦虑症而言持续时间短、程度较轻，通过患者有效的自我调节或外界心理疏导可以得到一定改善。8牟改变.心脑血管的危险因素及护理研究.中国美容医学,2012年7月第21卷第7期（下）.9CroweJW,RuniomJ,EbbesenLS,etal.Anxietyanddepressionafteracutemyocar-dialinfarction[J].Heart-lung,1996,25(2):98-107.第7页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究2.1.3个案工作个案工作是个案社会工作的简称，包括小组工作、社区工作在内社会工作三大服务方法之一。个案工作是指以个人或家庭为工作对象，医务社工与工作对象以面对面交流为主要形式开展介入服务的专业方法；个案工作运用有关人与社会的专业知识和技巧，评估案主面临的问题与困难，充分调动社会资源，最终达到增强案主解决苦难和适应社会的目的。个案工作应用于医务社会工作领域，医务社工系统地运用医学和社会工作专业知识，充当患者、家属和医护人员的沟通桥梁，主动参与患者医疗服务过程，保持与医护人员密切合作，及时协调各方面资源，针对每位案主的特殊健康需求制定个案服务方案，提供直接、具体的干预服务。本研究以个案工作为主要介入方法，通过对住院环境和焦虑个案的观察、与其本人、家属、主治医生等相关人员进行面对面的交谈，评估案主面临的困难及影响并制定个案服务计划，为案主提供理性情绪辅导，为其寻找来自家庭、医院、社会的支持，最终解决患者焦虑情绪问题，提高治疗效果。2.1.4医务社会工作者医务社会工作者，文中简称医务社工，是指在医疗卫生机构中，以利他主义为指导，运用专业方法和技巧为患者及其家属提供相关服务的社会工作者。本文中笔者以医务社会工作者身份参与研究，服务老年心血管病焦虑情绪患者，运用个案工作中的访谈技巧建立关系、搜集资料，在系统评估其面临问题的基础上制定个案诊断计划，并运用个案工作中理性情绪治疗方法展开焦虑情绪介入，以实现改善焦虑情绪和因焦虑导致的病理、其他社会性问题为目标，有效推进治疗和康复进程。2.2理论基础2.2.1社会支持网络理论社会支持是指各种社会形势对社会脆弱群体及社会生活困难者提供的无偿帮助或服务。从一般意义上说，社会支持是指人们从社会中所得到的、来自他人的各种帮助。社会支持网络是指一组人与人之间的社会互动关系网，通过这些互动，个体维持社会地位并获得情感支持、物质帮助、服务和新的社会交往。社会支持理论的观点认10为，一个人拥有更强大的社会支持网络，将能够更好地适应环境、接受挑战。社会支持网络是个人社会生活中的重要组成部分之一，每个人存在自己一定的社会支持网络，包括正式的和非正式的社会支持网络。社会工作以社会支持理论为导向，通过干预来发挥社会支持网络在个人生活中的作用。尤其是对那些缺乏社交网络的人，社会10王思斌主编.社会工作导论.高等教育出版社，2004.7第8页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究工作者致力于给他们提供必要的援助，帮助他们获得社交网络资源，提高其利用社交网络的能力。本文的个案中，医务社会工作者在为案主提供焦虑情绪介入服务中，不仅需要引导案主的家庭成员发挥其家庭网络的支持功能，还需要整合来自医疗方面的支持：案主的社会支持网络良好，案主的老伴健在，子女皆已成家立业，有一定的经济实力，对案主十分孝顺，家庭功能比较健全；案主的主治医生拥有多年心血管疾病临床治疗经验，工作中踏实认真，对患者和家属的态度都较为耐心和善，愿意倾听案主的需求，使案主得到了较好的医疗支持。2.2.2理性情绪疗法理性情绪疗法是美国临床心理学艾利斯于1955年创立的，又称ABC理论，该理论认为人的情绪困扰是由个人信念系统而非某些观念存在的事物本身所产生的。换句话说，人类的情绪问题，主要是来自于对事物有意识或无意识所作出的解释和评价。理性情绪疗法具有一套相对系统、完备及独特的个案辅导技术，并已被广泛承认在临床实践中，成为当代个案工作中较常应用的模式。在理性情绪疗法看来，一个人的情绪困扰并非由刺激所决定，主要取决于个人的观念和信仰，即人们对事物的评价和认识。如果人们能剔除存在脑海中的非理性信念，情绪困扰问题将得到解决。理性情绪疗法的终极目标是治本，即在治疗过程中引导案主摒弃非理性信念，重建对人生的正确理解，最终获得对理性生活的认知。本文个案中，医务社会工作者采取相应技巧，对案主的非理性信念加以干预，帮助案主认识和克服非理性信念，以求到达缓解案主焦虑情绪，提高医疗效果的目标。2.2.3系统视角系统视角是用一般系统理论及社会学中的结构功能主义为基础发展起来的一种理论，它将人类发展放置在特定情境的系统中进行考察。系统的内涵是指由各种互相联系并相互影响的部分或要素依照特定的规律和结构组成、具备特定功能的有机整体。系统视角把社会看成一个有机统一体，社会组织成员在其中相互交流、相互作用，系统中各部分随着时间的推移而发生变化，如若系统当中一部分发生改变，并对其他部分施加作用，那么该部分也会产生相应改变。一旦社会系统内部各部分发生冲突、不能互相配合时，社会问题就会产生。在系统视角指导下，医务社工以一个患者作为个案系统，该系统包括患者、家属、医护人员乃至医院和社区等正式组织，医务社工试图透过以上多个系统与案主一起讨论分析，让案主认识到互动环境中是由于何种因素导致问题的发生，找到解决问题的服务策略，提升案主系统功能。第9页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究2.3研究方法2.3.1文献研究方法论文写作以查阅大量的国内外相关文献为基础，广泛搜集与医务社会工作以及心脑血管疾病相关的文献资料,对已有的研究成果进行归纳和总结,把握目前关于医务社会工作的研究现状、领域、医务社工介入疾病的实务模式等方面的研究动态，借鉴社会工作和社会学相关理论研究，为本文提供强大的理论基础和经验参考。文献资料可以在首都经贸大学图书馆、国家图书馆的馆藏及互联网上获取。2.3.2参与观察法首先，笔者在K医院的医务社工部进行为期两个月的实习，对神经内科心脑血管疾病患者开展服务工作，通过焦虑量表调查和真实的个案掌握老年心脑血管疾病患者的焦虑现状，以医务社工的视角分析焦虑情绪对该类患者产生的不利影响；其次，选取个案，以研究者的以自身为研究工具，在医务社会工作实践服务过程中进行观察和反思，并从中总结出介入服务中的经验与存在的问题。2.3.3访谈法访谈法是社会研究方法中比较重要的方法。个案访谈过程中，访谈者与被访谈者通过面对面的交谈，相互影响和作用。笔者结合个人医务社工实习经验，选取一定适合的访谈对象，包括患者及其家属、与患者有亲密接关系的他人，采取个案访谈的方式用于了解患者基本状况、病情、心理状态、人际交往情况，总结患者的焦虑现状，以获得本研究的数据和资料，并试图从中归纳出适合老年心脑血管疾病焦虑患者的介入模式和策略。此外，笔者还采用结构访谈法，借助医院已有的焦虑量表，对神经内科住院的46例老年心血管疾病患者进行调查，获得焦虑的人数和程度等信息；针对选取的个案，笔者借助焦虑量表，采用口头询问和谈论的方式，以获取案主的焦虑现状、病史、社会情况等与其疾病相关的资料。第10页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究2.4研究分析框架本文的研究分析框架如下：研究背景、问题、目的及意义简述医务社工介入的理论基础与研究医务社会工作与老年心血管病患者相方法关研究综述老年心血管病患者焦虑情况调查与医务社工介入的可行性与必要性医务社工介入对老年心血管病患者焦虑情绪的介入过程以焦虑量表为媒介以系统视角为指导以理性情绪疗法展挖掘社会支持网络建立专业关系搜集资料与诊断开介入巩固介入成果介入过程及结果评估结论与讨论3K医院老年心血管病患者的基本情况及焦虑问题3.1老年心脑血管病患者基本情况笔者在K医院医务社工部实习，分配在神经内科病房，主要服务的对象是该医院神经内科病房的患者。在笔者实习的神经内科，面对的所有患者都患有心脑血管方面的相关疾病。心脑血管疾病多数为慢性疾病，包括脑梗死、冠心病、高血压、脑血栓等慢性疾病，很难在短时间内彻底根除，患病入住具有突发性和临时性，通常在经过几个疗程的住院康复治疗之后，许多患者会选择回到家中疗养，因此患者住院一个月以上的患者属于少数，总体呈现较大流动性；此外，本医院临近几个大型社区，神经内科患者多为附近社区的居民，就医的便利也使得患者选择短期住院，住院几天或者一周左右的患者由于时间过短，笔者还没有深入接触就面临出院，因此本文选取的第11页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究研究对象是住院两周以上的老年心血管疾病患者，以便于较长时间的了解和干预。经过笔者查阅病例、与神经内科医生进行沟通，搜集到该科室老年心血管病患者基本情况如下：（1）年龄趋于高龄化在为期一个月内，神经内科住院达到两周以上的患者有55例，60岁以上老人患者有46人。通过查看病例笔者了解到，这46例老年患者的年龄呈现高龄特征，患者中70岁以上老年人比重大，占总人数的67﹪，其中80以上的4名，70-80之间的27名，60-70之间的15名。（2）常年慢性病比重大病史方面，患常年慢性病的患者比例高，病史达到10年以上的比例为52﹪，患各类心脑血管疾病20年以上的5人，10-20年的19人，5-10年的13人，5年以下的9人。（3）以常见心血管病为主，多数伴随并发症疾病的类型方面，冠心病、脑梗死、脑血栓等常见血脑血管疾病比例占到总数一半以上，很多患者伴随有糖尿病、高血脂、白内障等老年人常见的疾病。(4)经济和医疗保障水平较高患者整体的经济状况和医疗保障水平较高，享受医保的患者32例，为企事业单位离退休职工，占总数的70﹪，其余的患者虽不享受医保待遇，但家庭经济尚可支持目前的医疗费用。(5)主要表现为紧张、不安、恐惧等焦虑情绪通过笔者与患者和医生平时的交流，结合以上的数据进行分析发现，住院的患者老年人居多，老年人心理的特点是比较敏感、多疑，加上他们常年受到心脑血管各类疾病的折磨，多数患者呈现不少与疾病相伴随的心理和情绪问题，例如紧张、不安、急躁甚至是恐惧等等。在住院期间，他们不仅要忍受身体上的痛苦和折磨，还要适应和忍耐住院生活的单调和乏味，与亲人离别的孤独和寂寞，部分患者每天还需听从医生和康复师安排的枯燥康复练习进行重复训练。对于部分住院不久的老年患者，他们处在医院生活的适应阶段，由于对陌生的环境和疾病带来的困扰缺乏专业人士的指导，容易产生害怕、忧虑甚至恐惧。上述种种情况常常引发老年心血管疾病患者的焦虑情绪，这些情绪如果不及时进行干预，将对患者的康复和治疗产生极大的负面影响。3.2焦虑情况调查在笔者实习的K医院，医院在医疗服务过程中较为重视心理、社会因素对就医者的影响。普遍发生在神经内科老年患者当中的焦虑情绪问题已经引起医生和医务社工的注意，一方面，主治医生一直把焦虑调查量表的调查纳入心血管疾病患者的诊疗过程，作为了解患者心理状态、制定生物治疗方案的数据参考，另一方面，医务社工第12页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究积极参与到提供医疗服务的过程中，不仅协助科室医生对部分患者进行焦虑量表的测量，并主动接触存在较为明显焦虑症状的患者，及时为其提供个案辅导和记录，为医生提供有关患者更为完备的治疗资料。因此，老年心血管病焦虑案主由两部分组成，一部分是医生通过观察患者平时的神态、语言等表现，认为有焦虑倾向而转介给社工的，另一部分由笔者在平时工作中主动拓展的案主。焦虑量表皆分为四个档次，50分以下为正常，50-60为轻度，61-70为中度，71以上为重度。在上述46位老年心血管疾病患者当中，经医生转介的有28例，通过对该部分患者进行量表的测量显示，12例为中度焦虑者。在实习期间，笔者与有焦虑情绪的老年患者有较为深入的接触，较为熟悉此类型患者的心理特征，经过观察发现，除了医生转介的患者之外，部分老年患者也出现了一些类似的消极情绪：急躁、担心、害怕等，外在表现为注意力分散、记性不好、双眉紧蹙，不少老年患者甚至存在由于过度紧张而失眠的症状，这些心理现象和临床症状很有可能是其存在焦虑心理问题的反映。为了进一步挖掘28名之外其他老年患者的情绪状况，对存在焦虑情绪的患者及时介入，经过科室医生同意，笔者有针对性地对另外18例老年心血管疾病患者进行焦虑量表测试，结果显示，轻度焦虑患者9例，两次测量的数值见下表：病例来源分类轻度焦虑中度焦虑两项人数和医生转介的28例12618笔者拓展的18例9413以上两项合计211031占研究总病例比重45﹪21﹪67﹪由上图分析可知研究的46例患者当中有67﹪的患者存在焦虑情绪困扰，此比例已经超过半数，说明焦虑情绪是困扰K医院心血管病患者的主要心理问题，需要引起医务社工的关注，并及时进行介入。3.3焦虑情绪对老年心血管病患者的不良影响在目前，多数医院医生只关注患者的生理和病理状况，对患者的心理问题关注不足。由于心脑血管疾病患者的独特性，心理和情绪问题如不得到及时的干预和处理，对患者病情的负面影响更为突出：心血管患者年龄偏大，患病期长，身体状况比较差，血管壁比较狭窄，过激的情绪比如过于激动、易怒、紧张，会直接影响到患者的血压稳定，造成血压短时间内迅速攀升，这将会导致病情的复发或者进一步恶化，更有甚第13页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究者危及患者生命，如脑梗死和脑淤血等突发性心血管疾病；其他消极情绪如过度忧虑、担心、忧虑，会影响心血管疾病患者对生活和治疗的信心，而部分心血管疾病患者的左侧或右侧肢体由于血管和动脉的病变而出现了行动不便或偏瘫，不良的心理状态不利于患者配合医生的治疗。由于物理康复必须依靠患者自身长期进行躯体训练才能逐渐转好，如果患者怀着消极抵触的态度，不配合医生治疗，再高明的医术也无济于事，患者的焦虑情绪严重影响了药物的疗效。3.4医务社会工作介入的可行性和必要性近年来，全国各地先后出现各种形式的医务社会工作实践探索，北京等大城市的医疗机构陆续开设医务社工部，医务社会工作在医疗领域的可行性和必要性是有据可查的。医务社会工作的可行性集中表现为：目前我国正在大力推进医疗卫生体制改革，建设和谐的医患关系，各地医疗机构引入医务社会工作专业价值理念，各地医务社工在优化就医环境、协调医患沟通、加强医院人文关怀，为患者提供个案辅导等多种领域的地位和作用日趋凸显，同时在实践中积累了许多宝贵经验，其中包括对特定疾病群体的服务策略；此外，随着医疗改革的不断深入，宏观政策对医疗领域在提升服务水平、提高服务效率、改善服务质量等方面提出了更高要求，将医务社会工作引入整个卫生体系，成为政府实施医疗体制改革、提升人民现代卫生保健水平的有效途径，这些为笔者继续反思和总结医务社工的实践经验提供了政策背景和研究借鉴。医务社会工作的必要性表现在：以尊重人性、助人自助的价值观为指导，不只是现行医疗体系改革和医学模式转变的根本要求，更是构建以人为本和谐社会的有效举措。医务社会工作以患者为中心，真正实践以人为本，以提高服务对象福利水平为最高工作目标，在优化就医环境、降低医患纠纷、搭建医患沟通桥梁、满足患者个别化需求等领域具有不可替代的专业优势。在医院开设医务社工部，不仅能够提升医院的人文关怀水平，业已成为衡量、评价医疗机构现代化综合服务水平不可或缺的重要指标。本研究中，笔者在K医院社工部实习，运用专业的社会学、心理学知识，对老年心脑血管病焦虑患者展开介入，将其焦虑问题放置在家庭和社会等整个系统中进行分析，评估产生焦虑问题的根源，采取理性情绪治疗法等个案工作模式进行行之有效的干预，通过医务社工的专业干预方法预防和制止由于焦虑引发的固有疾病的恶化以及相关心理问题的产生。只有挖掘患者的潜能，引导患者建立积极乐观的心态，帮助其他们从内心排除悲观、不安、急躁、敏感的心理，努力提高治疗的积极性，才能从根本上保证治疗的长期性和有效性。由此可见，医务社工在改善心血管疾病患者焦虑情绪所处的角色是十分关键的。第14页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究4医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入过程4.1以焦虑量表为媒介，建立专业关系Z奶奶是神经内科大夫转介给笔者的，需要笔者对其进行焦虑表的测试。大夫转介理由是Z奶奶平时情绪表现急躁不安，对医院生活多有抱怨，笔者在开始进行焦虑表测量之前，经与医生的沟通和允许，对Z奶奶的病理进行了查阅。Z奶奶今年80岁，高中文化，居住地北京，家庭经济状况良好，享受医疗保险。病情方面，间断性头晕10年，加重两天，无肢体活动障碍，神智尚清晰，高血压、糖尿病史10年。笔者通过对Z奶奶病理的查阅，对其年龄、文化程度、生理状况、家庭经济水平等基本信息有一个初步的了解，这些信息的掌握能帮助笔者通过同理心感受Z奶奶当前的情绪和处境。在访谈前，通过尝试性的为案主设身处地地思考，能够加深笔者对其的理解，有利于后续访谈的顺利进行。笔者初步Z奶奶的情况后，到病房看望Z奶奶。Z奶奶对笔者的态度是既不拒绝也不信任。笔者面带笑容、语气温和地Z奶奶与进行交流，最后取得了她的信任，消除她的疑虑。以下是与Z奶奶的初次谈话：笔者：“Z奶奶您好，我是医院的医务社工，C大夫是您的主治医生，他让我来给您做一份量表，耽误您十分钟左右的时间，请问您现在方便吗？”Z奶奶：“哦，方便，量表是啥内容，怎么个做法呢？”笔者：“首先谢谢您的配合！量表是有关您情绪状态的一个调查，给医生作为诊断的参考，做法是我询问，您口答就可以。”Z奶奶：“好的。”焦虑量表是对患者最近一周情况的调查，不仅涵盖心理和情绪方面的信息，如焦虑量表中的情绪沮丧程度、对未来生活的热情、情绪的易怒程度等。此外，量表还涉及到对患者生理情况的了解，例如焦虑量表的问题中包括对患者心跳频率、呼吸情况、胃口、入睡情况等。这些与心理和情绪有关的问题有私人化的倾向，不是所有患者都愿意在谈话伊始透露，同时，可能出现由于不信任医务社工而出现回避和隐瞒的情况。笔者通过优先询问与Z奶奶生理现状相关的问题，向其传递了医务社工真诚、关心患者的态度，有利于拉近彼此的距离，帮助营造一个轻松、温馨、信任的谈话气氛，为接下来进一步访谈比较私人化的情绪问题建立基础。笔者与Z奶奶进行了以下对话：笔者：“奶奶，接下来的问题是对您最近一星期情况的询问，您最近一周胃口如何，第15页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究有没有消化不良的情况呢？”Z奶奶：“胃口不是很好，经常便秘。”笔者：“哦，便秘是挺难受的，便秘问题通常和您的饮食有关，您在医院的一日三餐都是怎么解决的呢？”Z奶奶：“我家孩子每天给我送。”笔者：“奶奶，您家孩子有孝心。除了消化方面的困扰，您最近一周还有其他的烦恼吗？比如心情不好，或者比较容易失眠？”Z奶奶：“嗯，我晚上得服用安眠药才能睡得着，心情也不太好，对任何事情都没什么兴趣……”笔者接着把剩下的有关生理状况的问题用聊家常的方式与Z奶奶进行了交谈，由于谈话的内容贴近Z奶奶的生活，且处处显露出对其病情的关心，Z奶奶的神情逐渐变得自然和放松，对笔者的态度也慢慢热情了一些，还招呼笔者吃女儿带给她的水果，此时，笔者抓住时机，向Z奶奶介绍自己的工作：笔者：“奶奶，刚才和您聊了这些，感觉您有不少心事，我是医院的医务社工，是专门协助有困难和需要帮助的患者一起解决问题的，如果有什么困惑，您不妨和我说说，我和您一起努力想办法解决，好不好？”Z奶奶：“你们社工真的能帮助我解决困难？我怎么以前没听说过。”笔者：“奶奶，您听我慢慢给您说，社会工作是近年来才逐渐发展起来的，很多人与您一样不了解。现在社会发展快了，产生的问题和矛盾也多了起来，社会工作者就是帮助有困难的人们一同度过难关的。现在政府部门也加大了对社工的重视，您看我们就是咱们医院的社工，我们是专门为患者和医院服务的社工，您有什么困难可以和我说说啊，咱们一起想办法，我保证和您的谈话是绝对保密的。”Z奶奶：“哦，其实我就是年纪大了，感觉哪都是毛病，老得吃很多药，还得自己记得按时吃，而且很是拖累儿女老伴，这种生活实在很烦心……”话题到此，笔者向Z奶奶传递了接纳、理解、关心和支持，并且引导Z奶奶认识到困难是一时的，只要有信心，与笔者一起面对，问题总会得到顺利的解决。在笔者的耐心鼓励下，Z奶奶逐渐打开心扉，她觉得老年生活很艰难，虽然自己子女孝顺，家庭没有经济压力，但是感觉自己身体越来越差，视力、听力都不如以前了，身上好几种病，总是得不停地吃药，生活无聊，心情很郁闷……在与Z奶奶简单谈完她的问题之后，笔者让其配合完成剩下与情绪相关的测试，测试结束后，笔者对Z奶奶的配合表示了感谢，并与她约定了下次面谈的时间和内容。经过初次的会谈，笔者通过运用支持性的技巧，借助口头语言和肢体语言，让Z奶奶感受到被理解、被接纳、被尊重。以专业的焦虑情绪量表作为媒介，通过运用引导性的个案谈话技巧，适当延伸话题，获取了Z奶奶的基本信息。第16页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究4.2以系统视角为指导，搜集资料与诊断问题第一次谈话之后，笔者为Z奶奶测试的焦虑量表分是63分，属于中度焦虑。Z奶奶的情绪确认为中度焦虑。老年心血管病患者焦虑情绪产生的原因是多方面的，医务社工重视多角度搜集案主资料，正确分析焦虑情绪产生的根源，制定有针对性的介入方案。系统视角很好地解释了住院老年心血管病患者住院期间与家属、病友、医护人员的互动情境，充分体现社会工作“人在情境中”这一核心理念，帮助医务社工从一个更为广阔的社会情境出发来理解患者，深刻剖析现存问题产生的原因以寻求介入策略。本文中的老年心血管焦虑情绪患者作为一个个体系统，由家庭系统、医院系统等多种子系统构成，同时又受到更大社会系统的影响和作用。因此，为了进一步找到引发Z奶奶焦虑问题的原因，笔者决定以系统视角为指导，继续完善Z奶奶的个案资料，对Z奶奶的生理、心理、家庭系统等三个方面进行分析并综合诊断，尽可能全面地了解其系统所面临的问题、系统功能缺失的原因并制定介入计划。根据系统视角，笔者首先聚焦一个以Z奶奶为核心的系统，即Z奶奶自身的系统，再以其为焦点考察与Z奶奶系统关联的其他系统相互作用关系，将Z奶奶的家庭和住院环境看成特定场域中具有独特结构和沟通模式的系统，通过参与观察她与家属、病友、主治医生等日常生活互动关系，获取Z奶奶的心理状态与社会交往情况，对Z奶奶进行个案访谈，了解其情绪产生的背景。对于外在环境的评估，笔者注意把握Z奶奶所认知的环境、笔者所认知的环境与实际环境之间的差距，通过思考案主与笔者如何看待这些系统中反映的问题，挖掘Z奶奶系统功能失调的根源，以找出获得改变的行动策略。笔者通过与Z奶奶在三天内的进一步接触和沟通，共面谈了三次，把搜集到的Z奶奶的生理、心理、家庭等四个方面的信息，并结合初次访谈的资料整合成一份个案资料诊断表：个案资料诊断表个案基本信息姓名Z奶奶性别∕年龄女∕82住院科室神经内科职业退休工人文化程度高中婚姻状况已婚医保状况医疗保险户口所在地北京家庭经济状况良好家庭成员丈夫，两女两子第17页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究个案详细信息及诊断生理间断性头晕10年，加重两天，无肢体活动障碍，神智尚清晰，高血压、糖尿病史系统10年案主接受焦虑量表测试，显示为中度焦虑。情绪忧虑、急躁，对生活失去兴趣，具体情况：去年，老伴得病住院，案主过度担忧其病情，客观表现只有依赖安眠药入睡；今年出现听力、视力和记性下降较快的情况，反应迟缓，面容苦闷、厌世。心理今年发觉听力、视力和记性大不如前，案主认为躯体的老化影响了自系统己的老年生活，并给子女增添了负担，觉得自己活不长了，爱回想从主观感受前记忆深刻并且不开心的事。受到环境的刺激如听到周围的人生病加重甚至是死亡就会很伤感，很难过。与老伴一起生活，前两年腿脚还方便的时候喜欢经常在小区附近的公园遛弯，现腿脚不便基本不出门。平时除了吃饭睡觉，就在家看看电状视、报纸，或者去邻居家打牌搓麻将，最近因视力、记性下降，反应生活状态家能力也比较迟缓，基本不再去邻居家打牌搓麻将，报纸和电视也很少家庭再看，生活内容较单调。系统老伴健在功，育有两女两子，儿女对案主十分孝顺，会经常劝慰和陪伴功能案主；儿女之间关系比较融洽，家庭气氛较和谐1、疾病缠身：案主年事高，患有高血压、糖尿病，每天需靠各种药物治疗，晚上睡眠差，入睡需服用安眠药；经常消化不好、便秘。案主抱怨自己的生活中每现阶段天都在吃药中度过，觉得心很累很烦。主要问2、情绪忧虑、急躁，并伴有低落，容易伤感：对治疗缺乏信心，认为老年生活十题分辛苦，担心自己活不久，认为给子女增添了麻烦；在按时吃药和记住各种吃药时间这件事上很不耐烦；易受到周遭环境刺激，对于生病和死亡怀有害怕和恐惧的心理。案主问题表现为身体多病，情绪焦虑，存在非理性信念。案主为老年女性，生理器官各项机能减退，记忆力、视力以及行动力衰退，适应外界环境的能力降低，认为自己是家庭的负担，并担心自己活不长久，对疾病的担忧、身体的衰弱，枯问题燥的住院生活和非理性思维导致焦虑情绪；新的住院生活让案主一时难以适应患诊断者的角色，加之易受到医院经常见到生老病死的刺激，最终导致情绪上的焦虑和紧张。帮助案主认识非理性信念对情绪的影响，建立理性信念；挖掘案主社会支持网络，介入提升系统功能。减轻或消除焦虑情绪对疾病的影响。目标介入理性情绪治疗模式、挖掘社会支持网络方案第18页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究根据搜集到Z奶奶的资料，可以发现Z奶奶焦虑情绪的主要表现，情绪烦躁、厌世、对疾病和治疗的担忧等中度焦虑情绪，经分析得出引发Z奶奶焦虑情绪的重要因素是她对疾病的非理性信念和适应患者角色的困难。因此，笔者决定采取个案工作模式中的理性情绪治疗模式来帮助Z奶奶排除非理性信念的干扰，并通过挖掘Z奶奶的社会支持网络，提升Z奶奶的系统功能，协助其更好地适应患者的角色和住院生活。4.3运用理性情绪疗法展开介入4.3.1寻找引发焦虑情绪的关键上述已经提到Z奶奶的情绪表现主要是中度焦虑，情绪烦躁、厌世，对疾病的担忧等，而这些反应的根本原因是Z奶奶认为老年生活很辛苦，总得靠吃药来维持虚弱的身体，老年生活很没意思，同时给子女增添了负担，担心自己活不长了；其次是由于看到周围的人生病活着死去，感觉很痛苦和伤心，并且担心自己即将面临死亡，对疾病和死亡产生了害怕和恐惧心理。理性情绪治疗模式中的ABC理论认为，人的情绪困扰通常不是由某一客观事件本身引起的，而是由一个人的信念系统所造成的。A是诱发事件的客观因素，C是当事人对事件A所引发的情绪及反应，B是非理性信念。人们常常会不由自主地对各种事物进行评价和解释，当人们对事物的评价和解释并非合理时，情绪困扰就产生了。基于ABC理论的视角，Z奶奶所患的各类疾病是A，B即认为自己生活无趣、艰苦，给子女增添负担，对疾病的担忧和对死亡的恐惧，C指Z奶奶一系列的焦虑反应。运用ABC理论可以很好的帮助Z奶奶理解进而排除自己非理性信念，因此笔者选择个案工作方法中的理性情绪疗法理论对其进行介入。首先，笔者向Z奶奶讲述了ABC理论的内涵，让其认识到引发自身焦虑情绪的关键是对疾病持有非理性信念：其次，笔者通过“自我表露”，帮助Z奶奶理解非理性因素的类型和内涵，与理性因素的区别，加深其对自己非理性信念的认识：Z奶奶：“我年纪大了，感觉那里都不痛快，这人一生病生活一点意思都没有了。”医务社工：“我很能理解您的感受，我上中学时也生过一场大病，感觉住院生活很乏味，每天都要插针管和吃不同种类的药，起初我也很绝望和厌烦，但后来我意识到这些是不理性的信念，好的心态才能让病情变好，所以我每天积极配合医生治疗，按时到户外做一些恢复性的活动，病情也慢慢好转，心情好了，生活质量提高了。”4.3.2认识非理性信念的危害找到引发情绪与行为困扰的非理性信念后，笔者运用理性情绪治疗模式中的理性情绪疗法，帮助Z奶奶认识非理性因素与她焦虑情绪之间的关系，引导Z奶奶向自第19页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究己的非理性因素问难，并指出它们不合理和不实际之处，让Z奶奶认识到这些非理性因素对自身的危害，并鼓励她抛弃这些非理性因素。具体操作有：①对于Z奶奶认为老年生活不容易，总是吃药很烦，对疾病过于担忧，害怕病一直不好转，笔者运用忠告的技巧指向其这些不理性因素只会对她的治疗产生不利影响，一直以来对疾病的担忧使她的心理负担加重，指出乐观、坚强、积极的心态才是有利于治疗疾病的理性信念，只有建立对疾病的理性信念才能帮助身体更快地恢复；当Z奶奶领悟到非理性信念的危害之后，笔者向其讲述了神经内科其他病友的案例，他们当中有的身患多种疾病，有的病情甚至比Z奶奶严重许多，但仍对疾病的治疗保持乐观、积极的人生态度，在积极心态的影响下，他们的恢复比医生预想得快了许多，在他们康复出院后，医务社工通过对这些持有乐观心态的出院患者进行跟进发现，他们大多数人都坚持着积极健康的生活方式，多数人反应身体状况较为良好，而且能把晚年过得比较精彩。笔者通过发生在Z奶奶身边的实例鼓励其要勇敢面对疾病，建立积极和乐观的人生态度。②对于Z奶奶认为自己身患多种疾病，担心自己活不长，笔者运用辩论的技巧指出人的生老病死是自然现象，帮助Z奶奶接纳年老引发身体机能不如从前的现实，同时指出Z奶奶的疾病是慢性病，需要时间和耐心，只要在住院期间积极配合医生治疗，出院后在生活中注意饮食和作息，按时服用一定的药量，病情都会得到控制和恢复。强调Z奶奶能够通过自己的意志改善情绪并克服困难，无谓的担心和恐惧反而对病情不利；接下来，笔者运用“理性情绪想象法”鼓励Z奶奶积极面对疾病的治疗：“奶奶，据医生的反馈，您的病情并不是很严重，只要您每天按医生的要求吃药，用心记住医生的嘱咐，饮食中搭配有利于消化食物，并且保持一颗乐观平和的心，您的血压会控制住的。您多往好的方面想，心情好了胃口也会好，您的消化系统会逐渐得到改善，便秘的情况也会适当减少的。”③对于Z奶奶认为自己身患多种疾病，自己给子女造成了负担，笔者通过辩驳的技巧对Z奶奶的非理性情绪进行提问：“奶奶，每个人都有年老生病的时候，年轻的时候您为您的家庭贡献了这么多，曾经为子女操了多少心，您现在身体不好，子女照顾您，想要回报您的养育之恩，这些难道不是情理之中的吗？并且，您子女都很孝顺您，您家人并没有认为您的住院给他们造成了负担，您应该觉得欣慰，您只要放宽心，好好接受治疗和照顾，病情会得到好转的。”4.3.3巩固理性信念通过以上两个阶段的理性情绪治疗，Z奶奶认识到了自己存在哪些非理性信念及其危害，笔者也向其介绍了相应的理性信念。笔者需要进一步强化理性信念在Z奶奶心中的认知，并帮助其把理性信念和行为反应链接在一起，让Z奶奶真正学会理性的思维。在这个阶段，笔者布置给Z奶奶理性功课和改变语言的技巧，目的是强化其理性认知能力。为了帮助Z奶奶剔除“病无法好转”、“活不长”、“子女负担”等非理性第20页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究信念，笔者给Z奶奶布置作业：每天至少15分钟的自我剖析时间，对那些非理性信念进行系统地否定，对理性信念加以肯定，并向自我讲述理性信念的意义。这样做的目的是通过不断的重复性思维训练，减少非理性因素的次数，使其逐渐消失，并取而代之更多的理性信念；其次，因为语言会影响人类的思维，所以理性情绪疗法坚信不理性的语言是歪曲思维和观念的一个重要原因。据此，笔者引导Z奶奶通过使用“较为”、“也许”等程度较轻的词汇来代替“很”、“十分”、“非常”等程度比较重的词，学习使用“这样可能不太好”来代替“这样就太糟糕（可怕）了”。通过语言的改变和自我暗示，Z奶奶从新的视角去思考和行动，并获得了新的合理的思维体验，有利于加深对理性思维的理解，用Z奶奶的话来说:“我努力让自己把事情往好的方面想，感觉那些不好的想法在逐渐减少”。理性情绪治疗模式的最终目的不仅是帮助案主学习到的可靠、合理、科学的思维和信念，而且要让其内化到个人的人生态度和价值观中，笔者利用上述两种技巧，不仅让Z奶奶对疾病乐观、对生活积极的态度等理性信念取代了非理性信念，使其理性信念得到巩固，并且帮助Z奶奶从理性情绪治疗模式中学会了管理情绪的理论和方法，促进Z奶奶在以后的生活中能学会理性地生活。4.4挖掘社会支持网络，巩固介入成果社会支持网络理论认为，应当重视问题中的个人社会网络及其获得支持的程度，协助个人发展或维持社会支持网络，以提升其应对压力的能力。家庭支持是社会支持网络中的重要组成部分，在对Z奶奶进行理性情绪治疗的同时，笔者通过对其社会资源的诊断得出Z奶奶的家庭关系融洽，家庭功能比较健全，家庭的关系和支持对Z奶奶焦虑情绪的减轻也发挥着举足轻重的作用；其次，加强医生和Z奶奶沟通，密切医患关系,能够加深Z奶奶对自身病情的了解，帮助减轻甚至消除Z奶奶对疾病的焦虑和担忧。因而笔者决定从以下方面进行介入，发挥Z奶奶社会支持网络对改善其焦虑情绪的作用：4.4.1发挥家庭支持性作用家庭经济支持方面，Z奶奶的老伴健在，她与老伴都有较为丰厚的退休工资，子女均有稳定收入，物质有充足保障。家庭情感支持方面，子女均十分孝顺，家庭气氛和谐，家庭支持充分。作为住院的老年人，笔者认为对Z奶奶影响最直接也是最大的社会支持系统就是家庭，因此笔者通过与Z奶奶的子女进行沟通，向其反应Z奶奶存在情绪低落、担心自己的病情、认为自己给子女增加负担等非理性因素，希望他们能经常来医院探望，多花些时间和Z奶奶谈谈心，鼓励其子女说一些宽慰老人的话，如：“妈，您一辈子为这个家贡献了很多，为我们几个孩子操碎了心，您对我们很重第21页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究要，您放宽心好好养病，没什么过不去的坎儿。您要觉得闷了，我们陪您说说话，您放心，我们兄弟姐妹几个会一直陪着您的。”其次，笔者交给Z奶奶子女一些帮助其改变非理性因素的技巧，例如Z奶奶说话时又出现了非理性信念的话语，子女们应当善意地打断，并指出其不合理的想法，把话题引到合理和积极的事件中，同时，引导Z奶奶保持心情愉悦。4.4.2加强与医护人员的联络医护人员是Z奶奶疾病的直接管理者和指导者，对其病情的进展掌握了最权威和最详尽的资料。医护人员作为医院中医疗领域的权威人士，给予患者的病情信息、治疗的指导以及关怀，形成了患者的住院生活重要的社会支持系统。交流心理学认为，良好的沟通本身就是治疗，人们可以通过相互沟通释放压力，获得成长，并将获得的11沟通体验转化为自身的内在经验，指导人们的行为，最终改善人际关系。因此，笔者认为，加强医护人员与Z奶奶之间的沟通和交流，有利于消减Z奶奶对疾病的忧虑，通过医生的权威指导、支持和鼓励，能推动Z奶奶重新建立起对疾病的理性信念，包括信心、希望等。此外，从医生口中学会一些管理疾病的方法，协助Z奶奶及其家属获得与疾病相关的医学常识，能带动其参与到疾病治疗过程当中，提高Z奶奶及其家属的治疗自主性和积极性。据此，笔者决定与Z奶奶的主治医生沟通。医生由于其职业的专业性，对治疗有巨大的主宰性和优越感。此外，医生每天要承担巨大的工作量，其生理和心理压力都是很大的。因此，笔者与医生进行沟通时，注意谈话的方式方法。首先，要寻找合适的时间和地点，做到不影响医生的正常工作秩序，如最好是医生早晨交班并查完病房之后，办公室是比较合适的地点；其次，对C医生为Z奶奶的治疗表示肯定，并传递了Z奶奶对C医生这段时间以来为其用心治疗的感谢，笔者对其工作的辛劳和承受的压力表示理解和关心。笔者通过与C医生进行的良好沟通，取得其理解，紧接着介绍了Z奶奶的焦虑情绪状况，向C医生建议性地指出他的医疗指导以及鼓励有利于减轻Z奶奶的焦虑情绪，建议C医生对Z奶奶多鼓励多关心，这样更有利于她的治疗。笔者向C医生指出良好的医患沟通方式能加深双方的理解，保证患者药物治疗的有效性，有利于为Z奶奶提供更好的医疗服务。通过笔者讲述Z奶奶的病情和情绪问题，使C医生更全面地了解了Z奶奶各方面的状况及其需求，C医生表示会采纳笔者的建议，在查房时多关注Z奶奶，并适时为其提供有关疾病方面的信息。4.4.3巩固介入成果及结案在介入阶段与Z奶奶的三次谈话中，笔者和Z奶奶一起寻找了引发其焦虑情绪11李治.个案模式介入医患关系问题的策略研究[D]中南民族大学，2013.第22页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究困扰的关键是存在Z奶奶脑海中的非理性因素，帮助其认识非理性因素对疾病的不利影响，引导Z奶奶理性地认识疾病和困难，并在此基础上教会Z奶奶理性认识事物的方法。在最后一次谈话中，笔者与Z奶奶一同梳理和总结了整个个案工作的过程和目标达成情况，Z奶奶说自己通过这次服务变得更为乐观和正面，不仅是在疾病和治疗方面，还有对生活的态度上。为了巩固Z奶奶对理性信念的认知，笔者进一步引导式地提问：“Z奶奶，您觉得自己对疾病的心态更乐观和积极了，您是怎么做到的呢？”Z奶奶：“我通过您布置的理性情绪作业，每天抽点时间在脑子里想：我要坚强，要想开心的事，比如生病没啥大不了的，现在医学那么发达，只要听医生的话、积极治疗，身体会慢慢变好的。感觉时常那么想，就没那么忧虑了，晚上睡觉也比前一阵踏实了一些。”笔者对Z奶奶的进步表示了肯定和赞许，并向Z奶奶指出目前她的表现说明她已经学会了如何用理性的方式面对困难、思考问题，在往后的生活中能否继续保持理性的思维方式，关键在于理性信念是否能得到坚持和巩固。笔者指明Z奶奶焦虑情绪的改善来自于自我潜能的开发，来自于自己面对困难的勇气和自信心，并鼓励Z奶奶在以后的生活中继续强化理性信念，相信其有足够的能力独自面对困难。期间，笔者对Z奶奶的态度是接纳、真诚、支持。根据与其家属和医生的沟通，笔者了解到Z奶奶在这一阶段的情绪有明显好转，Z奶奶说她现在会主动与周围的病友聊天了，聊到有趣的事情还能开怀地笑，感觉很久没有这么释放和轻松了，自己睡眠质量有所改善，胃口也有所变好，逐渐适应了住院生活。Z奶奶的小儿子说母亲希望子女们多陪伴她，不怎么再提自己是个负担的话，有想法和需求会和子女们提出来，这在过去是几乎不可能办到的，母亲过去紧锁的眉头现在舒展了许多。C医生反映Z奶奶的血压较住院初期更趋于合理值，血糖在医生的指导下也有所降低，身体状况在逐渐恢复，失眠状况有所减少。至此，介入目标已达到。对于结案的处理，笔者在第二次谈话快结束时，告知Z奶奶服务将在第三次谈话后结束，预留有充足的时间帮助Z奶奶处理离别情绪。在第三次谈话最后，Z奶奶对笔者依依不舍，表现出失落的负面情绪，笔者赠送给Z奶奶一个贺卡，上面简单地记录着三次谈话的时间、过程，并记录有Z奶奶每一次谈话的进步，卡片还寄托了笔者对Z奶奶的祝福和期望。Z奶奶收到贺卡的反应很欣喜，并对自己的进步表示满意。笔者对Z奶奶的离别情绪表示理解和接纳，紧接着鼓励Z奶奶真实地表达自己的情感，鼓励她乐观面对生活。离别之际，Z奶奶感谢笔者的帮助。第23页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究5介入过程评估与结果评估5.1介入过程评估5.1.1专业关系建立初期这个阶段，笔者通过焦虑量表作为媒介，采用观察法和内容分析法对量表调查的结果以及访谈内容进行了评估，获得了Z奶奶的生理、心理、家庭状况等基本信息，评估的目的是在确诊Z奶奶焦虑情绪的基础上挖掘其面临的主要问题，为服务方案制定阶段提供依据。初次接触当天，笔者通过介绍来访目的，即Z奶奶的主治医生让笔者为其作量表调查，主动解释了量表调查的用途和具体做法，打消了Z奶奶对来访的疑虑。在深入分析量表各个选项内容和特征的基础上，笔者认为在访谈伊始询问偏向于私人化情绪问题很难打开局面，而先从生理状况开始询问更容易让Z奶奶接受，进而更有利于获取准确答案。询问期间，笔者运用积极倾听、真诚接纳、同理沟通等技巧来了解Z奶奶的心跳频率、睡眠质量等生理情况，笔者关怀和接纳的态度让Z奶奶逐渐放松了戒备，并对笔者产生一定的信任。笔者抓住时机，主动介绍了自己是医务社会工作者及承担的职责，主动而真诚的态度加深了Z奶奶对笔者的了解和信任，使剩下相对私人化的情绪问题调查得以顺利完成。整个量表调查的过程被笔者设计成一个访谈和初步建立专业关系的过程。访谈中笔者运用了引导、复述、自我披露、建议等方法，适时适当地回应Z奶奶的倾诉，眼神、表情和肢体语言的运用，有效地向奶奶传递了专注、鼓励、支持和信任，使Z奶奶充分感受到被关心和尊重。本阶段是笔者首次接触个案服务，与Z奶奶沟通中访谈的技巧使用得不够娴熟，对于Z奶奶在倾诉时出现情绪激动、哽咽的情况一时不知如何安抚。5.1.2资料搜集阶段本阶段的主要任务是收集Z奶奶的背景资料。收集资料的范围涵盖了Z奶奶的教育背景、职业状况、婚姻状况、家庭史、医保状况，治疗背景等，尽可能全面地搜集资料，目的是明确引发Z奶奶情绪问题的原因，为接下来介入计划的制定提供依据。资料搜集阶段，笔者通过与Z奶奶的主治医生沟通，了解到其患有高血压、糖尿病，血压常处于高位，每天需依靠各种药物治疗，最近的经常失眠，便秘，由于视力下降、躯体功能减弱，平时很少出病房走动。笔者通过与Z奶奶的小女儿沟通，了解到Z奶奶会说自己老了不中用的话，对视力、记忆力下降的情况难以接受，对子女的关心有些排斥，说自己的病是个包袱，Z奶奶的小女儿表示母亲很担心自己的病情，总害怕哪天就撑不住了，子女们询问她身体状况的时候总是很焦虑和沮丧。笔者与Z奶奶的多次会谈中，谈及病情Z奶奶总会伤心甚至流泪，她对每天吃大量药物的生活表示担忧和厌倦，对自己听力、记忆力衰退难以接受。几次访谈Z奶奶对笔者的询问都表第24页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究现较为积极，但在涉及自己的病情时总是表现消极。通过资料搜集，笔者发现引发Z奶奶焦虑情绪的主要问题是：由于自身疾病缠身和躯体老化产生了对生活的厌倦、对疾病的过度焦虑以及成为子女负担的非理性观念。在与Z奶奶交流过程中，笔者运用了倾听、澄清等方法：Z奶奶讲述时笔者不仅注意观察其言语，而且从其描述中听出Z奶奶的情感和态度，用心设身处地的感受；对于Z奶奶叙述中使用的含糊、抽象表达，笔者通过澄清来明确事件的具体细节、事实及其所蕴藏的具体含义，如Z奶奶说：“这几天我总感到很沉闷。”笔者：“您说这两天感到沉闷，能告诉我是什么事情让您产生这种感受吗？”本阶段，笔者经过多次与不同人群的访谈，积累了一些沟通经验，对沟通技巧的运用较上一阶段更为娴熟。5.1.3介入开展阶段在介入之初，笔者与Z奶奶一起梳理目前最迫切解决的问题，共同讨论介入的内容。在制定介入计划目标时，Z奶奶主动与笔者探讨，并回顾了自己的情绪困扰、感受和看法。期间，笔者对其积极情绪和主动态度给予肯定。介入开展阶段的重点任务是理性情绪辅导，目的是改变Z奶奶的非理性信念，减轻焦虑情绪对其身体的不利影响。笔者为Z奶奶布置了理性功课，强化了她的理性信念的认知能力，鼓励和信任Z奶奶的能力，协助Z奶奶建立理性情绪管理系统，并对Z奶奶每个阶段取得的进步给予赞赏和肯定。在链接资源方面，笔者加强与Z奶奶主治医生的沟通，通过疏通医患沟通渠道，Z奶奶获得了关于病情的信息和管理疾病的建议，获得了医护人员更多的关心，忧愁、焦虑情绪有所减轻；笔者与Z奶奶子女的沟通，让子女更好地了解到母亲的想法与感受，加深了两代人之间的理解，子女的陪护和宽慰的话语让Z奶奶感受到了来自亲情的体恤和接纳，有利于消减“成为家庭包袱”的心理负担。本阶段，Z奶奶对笔者的询问和做法都比较配合，而在Z奶奶回顾感受时经常不断重复地一些消极观念和看法，笔者在倾听过程中出现了厌倦和分神的情况，这样有可能错过有价值的信息和情绪介入的时机。5.1.4巩固及结案阶段本阶段的目标主要是巩固Z奶奶的理性信念、检验目标达成情况及结案。在巩固阶段，笔者与Z奶奶一起回顾了介入服务开展的全部内容，强化其理性思维的能力，帮助其回忆整个过程所作出的努力，巩固奶奶已有的进步，笔者还让Z奶奶分享了介入服务对其的影响及变化带来的感受；对介入过程中Z奶奶向笔者呈现的积极态度与所取得的进步，笔者向其给予充分的鼓励和赞赏，向其澄清介入目标已经达成，可以结案。对于Z奶奶因结案带来的失落情绪，笔者通过赠送亲手制作的卡片，寄托对奶第25页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究奶的祝福与期望，使得离别情绪得到恰当地处理。5.2介入结果评估效果评估是指对专业介入进行检验，包括介入目标是否达成，服务对象的改善，服务对象及其相关人员的评价，以及社工自我评估等。效果评估不仅是检验社会工作者干预效果的有效手段，在评估中总结干预的得失成败，反思实践带来的启示，这些本身也是一个让社会工作者的能力迅速提升的过程。笔者主要通过医务社工自我评估，Z奶奶的子女、主治医生对服务的评估及案主介入效果自评等方面对本次介入服务的效果进行评估：5.2.1医务社工自我评估整个介入服务过程中，笔者适中秉持社会工作伦理及专业修养，树立正确的服务目标，以关怀诚挚的态度服务案主。坚持了接纳、个别化、保密性等助人的基本原则，综合运用多种沟通技巧，如倾听、引导、对峙、总结等与案主交谈；运用理性情绪治疗法，理论联系实际帮助案主改变其非理性信念，协助其学习用理性思维方式思考问题，使其焦虑情绪得到有效缓解，病理情况呈现转好趋势。笔者由于缺乏实务经验与会谈技巧，在与案主交谈时出现了谈话的停滞、冷场、共情不足、缺乏条理等情况，这些问题都是笔者未来工作中不断努力完善的方向。5.2.2案主子女及主治医生的评估Z奶奶的子女对其转变表示了充分的肯定，对于笔者教授给Z奶奶子女关于如何安抚、宽慰母亲的沟通技巧，他们表示很受用。Z奶奶的小女儿说最近Z奶奶变得开朗不少，主动表达出希望子女们抽空来医院多陪伴她的想法，在介入服务之前母亲总是不愿意子女们在医院停留太久，怕耽误子女们的事业和家庭，现在探望母亲时她健谈了不少，对子女们的关心不在觉得是一种负担了；Z奶奶的子女们还发现母亲的食欲渐好，会偶尔念叨今天想吃什么样的菜，希望子女下次带饭时能吃到，Z奶奶相比之前更有生活乐趣了。主治医生反映Z奶奶在介入之后的变化是显著的，首先是焦虑量表的数据显示Z奶奶的得分低于50分，已经不属于焦虑症状，其次是病情方面，Z奶奶的情绪稳定，睡眠质量有所提高，睡眠药物的使用频率在降低，血压得到一定控制，较介入前一周有所下降且相对稳定，最后是对病情的态度上，主治医生发现Z奶奶由过去厌烦甚至不遵照医护人员指导未按时吃药，到现在每次医生查房时主动向医生询问药的用法用量，对病情和治疗的心态比介入前要更加积极。第26页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究5.2.3案主评估结案当天，笔者请Z奶奶对介入服务进行了评估，评估主要是通过以下的案主介入评估表来完成。总体而言，Z奶奶对本次介入服务是十分满意的：她感觉到介入服务改变了她许多不理性的信念，让她去除了成为子女负担的消极想法，能正确看待疾病治疗的过程，让她逐渐学会了如何处理焦虑情绪，最终的结果是减轻了焦虑情绪对自己疾病的消极影响，Z奶奶的身体状况在日渐转好，这次的服务使她生理上和精神上都受益匪浅。案主介入效果自评表如下表：案主介入效果自评表1、案主姓名：Z奶奶2、案主年龄∕性别：82∕女3、您对负责社工的服务表现满意吗？√非常满意□满意□一般□不满意4、若有，请从下列范围挑选出医务社工对您所做的帮助（可多选）：√情绪辅导√健康问题□康复训练√心理辅导□咨询解答及处理√压力缓解□家庭功能及关系□行为问题矫正√病人角色适应□经济援助□社会调查□人际关系√改善医患关系□提供社会资源□其他5、总体而言，负责社工所提供的服务能否协助您面对或解决您的困难？完全不能非常能12345678√9106、自接受本院社工部的服务以来，您的问题是否有所改善？完全没有改善非常好地改善123456789√107、与社工接触时，您自身解决问题的积极性如何？□非常积极√积极□一般□不积极□非常不积极8、本次服务结束后，您与社工双方同意的目标是否达成？√能不能原因9、其他评语或意见：感谢医务社工的帮助第27页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究注：本评估表只作收集意见、改善服务之用，对病人及其家属将来享受其他服务不产生任何影响。6结论、反思与建议6.1研究结论从上述分析与描述中，笔者归纳出以下结论：6.1.1医务社会工作对改善老年心血管病患者焦虑情绪、提高治疗效果具有良好成效焦虑情绪在老年心血管病患者治疗中具有的广泛性和危害性，开始逐渐受到临床医学和社会各界的关注。笔者以医务社工的身份，运用个案访谈技巧、系统视角、理性情绪治疗法、挖掘社会支持网络等社会工作方法，引导Z奶奶认识到焦虑情绪产生于自身非理性的因素，正视疾病治疗的长期性和由年老带来身体状况的改变，在Z奶奶与其家属、主治医生之间搭建良好的“沟通桥梁”，在介入过程中为Z奶奶不断提供鼓励性等情感支持，减轻了Z奶奶患病的心理负担，逐步排除了影响Z奶奶身体状况和医学治疗的不良情绪。介入后，Z奶奶不仅从紧张、失眠、忧虑等焦虑情绪中走出来，各项生理指标都趋于良好，还学习到了理性思考的能力，建立了面对疾病的信心，无论从生理还是心理层面，Z奶奶都获得了很大改善和成长。以上患者的种种改变说明，医务社会工作对于改善老年心血管病患者焦虑情绪具有良好成效。基于以上论述，笔者认为，引入医务社会工作价值理念与工作方法，对增强老年心血管病患者的人文关怀和情感支持，提高医学治疗的有效性作用尤为重要。6.1.2医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入策略通过开展对Z奶奶焦虑情绪的介入服务，笔者总结和归纳出医务社会工作者对老年心血管病患者焦虑情绪的介入策略：（1）查房。查阅患者病历以了解其病历、家庭情况等基本信息，对病房进行定时的走访、查看，观察患者的面部表情、肢体语言和周围环境的互动关系。对发现存在精神状态不佳的患者进行简单询问和交谈，挖掘有可能成为服务对象的潜在案主。（2）建立专业关系。借助焦虑量表调查展开初次谈话，初步了解案主病理、家庭、社会等基本情况及焦虑情绪状态，向案主表明身份，与其确立专业关系。（3）资料搜集与诊断。依照焦虑量表测量结果确认患者焦虑情绪的具体表现及第28页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究程度，对案主进行个案访谈，以发掘焦虑情绪产生的背景资料。运用系统视角分析访谈资料，查找与案主相关各个系统的功能运作情况，找出案主焦虑情绪的产生根源。根据不同案主焦虑情绪产生的原因不同，有针对性地选择适合案主的个案工作方法并制定介入计划。（4）实施介入。根据介入计划，对案主的焦虑情绪展开介入。（5）巩固介入成果及结案。通过挖掘案主社会支持网络，提升案主战胜焦虑的系统功能，并与案主回顾介入过程，分享感受体会，引导案主思考转变的意义，巩固介入成果并结案。（6）评估介入过程及结果。评估介入过程中各个阶段案主的反应、医务社工的工作表现，评估介入后目标是否达成、案主的改善、案主及其相关人员的评价，以及社工自我评价。做好评估记录，为后续工作提供反思和实践参考。以上服务策略是笔者针对Z个案介入研究总结得出的，真实个案的实践证明，医务社工采取上述介入策略，对排除老年心血管病患者焦虑情绪对其治疗的不利影响具有突出效果。6.2反思介入中的问题6.2.1社会认识度低，医院关注不足社会认同感的高低会影响医务社会工作的顺利开展，医院各方如果不认识或不熟悉医务社会工作是做什么的，就无法为医务社会工作的开展提供有效的资源支持和配合；社会认同感过低，也会影响其开展服务的积极性和自信心。K医院在与首都某高校社会工作系开展合作的几年时间里，建立了医务社会工作科，搭建了社会工作毕业生的实习平台，聘请该校社工系教师作为督导，相继开展了一些有针对性的实务，让院方高层和医护人员看到了医务社会工作的一些成效。然而在具体工作中，医护人员并不十分了解医务社会工作的角色和专业职能，常把个案辅导工作误解为与患者“陪聊”，小组工作简单的理解为“做游戏”；患者方面，更是很少有人了解医务社会工作是什么，能提供什么帮助，医务社会工作者只能局限于查房时的主动自我介绍和发放社工宣传册；虽然院方为医务社工科提供了一间独立办公室，但由于空间较为狭小，无法在自主的空间开展有针对性的小组工作，小组工作往往只能转移到住院部，小组工作的互动性无可避免地会对住院部的医疗秩序造成一定影响。6.2.2行政事务繁重，工作缺乏独立性笔者实习的K医院医务社工科，由于医院管理层对医务社会工作认识不足，未把医务社会工作科作为重要的部门来发展，其独立性并未得到保护。某些领导为了自第29页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究己的便利，将一些行政事务摊派给医务社工部，医务社工迫于压力，只好中断手上的工作和服务计划，承担与本职工作不相关的行政事务；甚至部分其他科室的工作人员，单方面地以为医务社工部是个清闲的部门，不时出现其他科室的工作人员找医务社工实习生帮忙干活的现象，对于此类问题，笔者和同事会视情况而定拒绝，向其阐明目前需负责的工作，但有时候也会碍于同事情面而派出人手过去帮忙。医务社会工作部的工作独立性和职能范围在K医院缺乏规范化和制度性的保护，使得一系列的行政事务侵占了医务社工大量的工作时间和人力，大大降低了工作效率，对干预的效果造成了严重干扰，例如临时改变约定面谈的时间，会降低案主的好感度和信任度，被打乱的服务计划会错过在巩固阶段的案主进行强化治疗的时机等。由于上述原因，医务社工部沦为权职不明、任由差遣的尴尬境地。6.2.3编制紧张，人员流动性大K医院医务社工科每年都会迎接来自各高校社工系的实习生，从社工科负责人口中得知，其中不乏有意向毕业后来此工作的实习生。而现实是，医院缺乏医务社工人才培训机制，医院的人员编制有限，编外人员很难转正，医务社工人才流失严重。K医院未重视医务社工人才队伍建设、人员培训、绩效评定等议题的建立和落实，医务社工缺乏职业晋升、技能提高和发展的机会；K医院是自负盈亏的单位，需要实现一定的创收，而医务社会工作的福利性质，决定了无法很快为其创造财富，稀缺的人员编制通常优先考虑给那些为院方获取高效益的科室人员，医院很难再给新的医务社会工作岗位增设编制。医务社工科目前只有负责人一位在编，其他社工只能成为合同工，这意味着这些社工与在编社工做着同等的工作，却无法享受同工同酬。此外，编外的医务社工在社会保障、落户、职称评定等福利待遇上也遭受歧视，无法享受与编制内社工平等的福利。许多优秀的医务社工在实习期满或合同期结束后，出于上述原因的考虑，大多选择了离开，编制成为该医院限制医务社工向上发展的瓶颈。6.2.4服务专业化水平偏低医务社会工作的顺利开展、服务专业化水平的高低与医务社工是否具有较为丰富实践经历、扎实的专业功底以及相关的医学知识密不可分。K医院的医务社工以合作高校社工专业的实习生为主，多数工作人员缺少实务经验，对专业技巧的认知停留在理论上，理论应用于实践的水平有限。医务社会工作要求工作者具有深厚的专业基础，掌握基本的医学知识。医院作为高度专业化的医疗系统，健康和医疗是医务社会工作者常需解决的基础议题，来自高校社工专业的实习生并未通过学校教育获取与医学相关的基本知识，难以为患者提供诸如避免健康风险、消除治病根源和改善健康状况等建议和服务，对于患者关于医学领域的求助往往表示无能为力或者婉拒，造成患第30页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究者信任感的降低，而这些恰恰是医务社工的基本使命。此外，专业水平低、硬件配套设施不足等因素使得该医院的医务社会工作主要以个案治疗为主，小组工作和社区工作的缺失，过于单一的工作模式，限制了医务社会工作充分发挥解决患者心理问题、改善社区健康服务的功能。6.3建议6.3.1构建完善的医务社会工作制度体系建立医务社会工作制度，将医务社会工作纳入整个医疗系统，成为政府构建现代卫生保健制度的迫切要求。目前的医疗卫生领域存在诸多体制性和结构性问题，医患纠纷的增多、生物医学模式的转变呼唤医务社会工作体制在全国范围内的建立和完善。当前全国各地医务社会工作制度的建设存在以下特征：一、地域分布差别显著：全国开设的医务社会工作的医疗机构集中分布的东部沿海发达城市，中西部城市很少；二、服务领域单一：目前医务社会工作服务范围主要集中在临床医疗服务领域，对于疾病防治、公共卫生康复服务很少涉及；三、不同医疗机构对社会工作专业理念、服务范围和助人技巧的认识上存在巨大差异，各地区的医务社会工作发展极不平衡。笔者认为，医务社会工作制度的制度建设可以通过以下方面进行：首先，建立健全社会福利和社会保障相关政策法规。西方发达国家医务社会工作的发展进程和结构变迁规律说明，医务社会工作制度与社会福利制度密切相关。我国的国情不同于西方发达国家，只有建立适应于国情的福利制度、社会保障公平政策，才能为医务社会工作的发展培植土壤。政府部门应当加快医疗保障制度的改革，将医务社会工作纳入全民卫生服务发展规划，加大对公共卫生事业的投入，重视支持医务社会工作，加快实施相关体制、机构建设。其次，明确医务社会工作制度的价值目标和理论基础。政府应该根据我国医疗卫生的实际情况设定医务社会工作方向，开展符合广大患者利益的服务，以实现社会公平公正的专业目标。再次，建立专门法规，落实医务社会工作在医疗体系的专业地位，完善人事制度，提高医务社会工作人员的福利待遇。只有这样，才能保护医务社会工作的专业权威，广泛吸引人才，为医务社会工作人员提供施展才能、奉献社会的机会。6.3.2不断推进医务社会工作部门建设，提升人文“软实力”笔者实习的K医院，由于传统生物医学模式根深蒂固和较低的专业认同感，医务社工与其他医护人员的联系并不紧密，许多有关患者的信息不能有效共享，双方并未形成一个共同为患者诊疗制定服务计划的团队，这就导致了医务社会工作服务水平偏低，又进一步降低了机构其他人员对其专业价值的认可。医疗机构的管理层应当认第31页，共36页 首都经济贸易大学硕士学位论文医务社工对老年心血管病患者焦虑情绪的介入研究识到发展医务社会工作，既关系到医院的人文管理和安全管理，又是构建和谐医院的必要条件。要想在机构层面上加快医务社会工作的部门建设，提升机构的人文“软实力”，首先，医院领导应在认识上提高对其的认同感，加大对其专业角色和职能的宣传，帮助医务社工与其他部门人士展开广泛合作，让医务社工参与到评估、诊断、康复等整个医疗过程，深化其在医疗服务体系中的地位；其次，重视医务社会工作部门管理，创新绩效评价指标体系，改变过去单一以医疗“硬实力”为主要考虑因素的方式，将医务社会工作的开展及成效纳入机构卫生服务评价体系的评估中，重视对社工队伍人才的培养，进一步调动他们工作的积极性，为他们创造和谐良好的工作环境。6.3.3医务社工发挥参与治疗主动性，促进提升服务水平医务社会工作是专业化和职业化程度较高的专业，需要医务社工储备扎实的社会工作知识和一定的医学理论知识。目前高校并未专门开设医务社会工作专业，大学生在进入岗位前无法学到医务学和人文医学等相关知识。因此，医务社工要想提升专业服务水平，首先，要补充学习医学知识，提高医学水平。充实预防控制疾病相关的医学知识，学习一定的医学技能；其次，要有较强的操作能力、执行能力和团结协作能力。在医务社会工作实务中，医务社工工作范围涉及疾病诊断、治疗、康复、出院跟进等多个领域，需要工作者不仅具备协助医务人员疾病诊断、治疗的协调、合作能力，在设计和实施服务方案方面还要提高相应的行动策划和制定能力；再次，要具备一定的医疗体系实务模式研究能力。医务社会工作实务模式多种多样，其中不少是借鉴了西方发达国家的经验，并非全部适用于我国国情。当务之急是医务社会工作者应在提供服务过程中善于思考，敢于探索、挖掘、归纳、总结出具有中国本土化特色的模式，为解决不同疾病人群的健康福利问题找出切实可行的方案。第32页，共36页 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