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《小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
中巧分类号：Ｒ８９；Ｒ３６ｊＲ３９爲表度种乂聲ＳＯＵＴＨＷＥ巧ＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥ脱ＩＴＹ巧女学位论文＇－＊■－■．？ｎ．‘‘—Ｖ一．．．，．Ｉ．ｂ＼专业学位＞—小紫巧巧合下＾巧血巧加巧治疗巧性肺源性也膜巧失＾化偿期含奔肝游血的临床研究．＇兵巧（系）、巧中西度结合学巧研究生姓名則巧学科、专业中西反链合化皮导巧巧名壬化身软拴．．心ｆｃｔ’‘ｉ．：Ｔ－．ｃ片、；；．掉？？辨＼、？、、＇ｆｃＩ鱗■．．汝扔碟号泉；＇——：二〇六年五月璋敏：．山Ｘ１＇．．巧．－‘古鱗紙：ｖ山、、＇寺’与丢－．－－－．．；．运；／耗若六皆皆一．．：Ｉ ａ南医科大学毕业硕±研究生学位论文独创性声明及发表承诺书本人声明所呈交的学位论文（已整理成发表形式）是我个人在西南医科大学导师指导一下，由导师及西南医科大学提供切科研条件的情况下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除了特别加Ｗ标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意，本：该论文将西南医科大学的名义发表（论文作者。在即将毕业离校之际人郑重承诺，南医科大学），并在发表后立将（）为研究生及导师作者所在单位为西即发表论文原件期刊１册。寄与导师：签：学位论文者签名导名作师方惦曰：０：年曰期年月曰期月＾口＼＾多西文用授书南医科大学硕±学位论版权使权本人、，：完全了解西南医科大学有关保留使用学位论文的规定即西南医科大学有权保，，留并向有关部口或机构送交本人学位论文的复印件和电子版允许论文被查阅和借阅。本人授权西允许有关部口或机构Ｗ电子出版物形式出版发行，并对外进行全文内容服务南ＬＪＸ将本人学位论文内容编入有关数据库进行检索，进行数字化处医科大学可的全部或部分理汇编、通过络或其它途径进行交流传播，可公布学位论文的全部或部分内容，可Ｗ采网Ｗ，印、缩印、扫描或其他复制手段保存和汇编学位论文即南医科大学具有本人学位用影西、信息《论文的数字化制品复制权网络传播权和汇编权。同时授权将本学位论文收录到中国位论文全文数据库。》和《万方数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务学保密□。，在年解密后适用本援权书人提交的学位论文属本不保密＾＂＂Ｖ（请在内）Ｗ上方框打—：：学位论文作者签名导师签名、７！期：：导师签章曰切知Ｉ－■：日：地址及邮政编码，期月日知今？联：：系电话联系电话：电子信箱 目录小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期1合并肝淤血的临床研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11.1中文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11.2英文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31.3前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯61.4临床研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯101.5结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯181.6讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯291.7结论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯431.8参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯441.9英汉缩略词对照表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯492致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯523小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的临床研究（综述）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯54 西南医科大学硕士学位论文小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的临床研究摘要目的:通过小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血临床疗效观察,探讨一个比较完善的中西医结合治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的治疗方案。方法:选择符合慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血且中医辨证为痰饮阻肺兼络气不和型的患者60例,按入院先后顺序,随机分为联合组和对照组,对照组27例,联合组33例患者,两组在观察过程中均无剔除及脱落。对照组行西医常规治疗（控制感染、祛痰、解除气道痉挛、纠正水电解质和酸碱失衡、短程使用糖皮质激素、营养支持治疗）,联合组基础治疗与对照组一致,同时加服小柴胡汤合下气升血汤加减,一次100ml,一日三次,1日1剂。疗程7天。记录两组患者年龄、性别、病程、治疗前、后各时间段（1天、3天、7天）中医证候积分、肺功能、NT-proBNP、动脉血气、hs-CRP、LVEF、肝、肾功能检查等指标,使用统计软件SPSS13.0分析所得数据。结果:两组治疗前基础情况无显著性差异。①联合组临床疗效（93.9%）优于对照组（74.1%）。②联合组中医证候积分改善程度（治疗前积分-治疗后积分）与对照组比较有差异（P<0.05）。③通气指标比较:FEV1、FEV1/FVC%、FEV1占预计值％较治疗前均有所提高（P<0.01）,但联合组升高较对照组更明显（P<0.05）,在统计学上有差异。④血气分析比较:联合组、-1- 西南医科大学硕士学位论文对照组治疗后PaCO2、PaO2与治疗前比较均有差异（P<0.01）,联合组治疗后PaCO2、PaO2与对照组比较无差异（P>0.05）。⑤两组治疗后NT-proBNP较治疗前下降（P<0.01）,联合组治疗后NT-proBNP下降较对照组明显（P<0.05）,在统计学上有差异。⑥两组治疗后hs-CRP评分较治疗前下降（P<0.01）,联合组治疗后hs-CRP评分下降较对照组明显（P<0.05）,在统计学上有差异。⑦联合组治疗后心脏彩超LVEF值较治疗前升高（P<0.05）,在统计学上有差异,对照组治疗后LVEF值升高较对照组不明显（P>0.05）,差异没有统计学意义。⑧安全性比较:两组治疗后AST、ALT、BUN、Cr与治疗前比较无差异（P>0.5）。结论:小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血患者:①提高患者临床疗效；②改善患者通气功能；③纠正心衰；④减轻炎症反应；⑤改善心脏射血功能；⑥对肝、肾功等安全性指标影响较小。关键词：慢性肺源性心脏病；失代偿期；小柴胡汤；下气升血汤-2- 西南医科大学硕士学位论文TheclinicalStudyofthetreatmentofchroniccorpulmonaledecompensatedperiodcombinedwithhepaticcongestionusedXiaochaihuTangPlusXiaqishengxueTangJiajianAbstract:Objective:ThroughclinicalcurativeeffectofobservationwhichthetreatmentofchroniccorpulmonaledecompensatedperiodcombinedwithhepaticcongestionusedXiaochaihuTangPlusXiaqishengxueTangJiajian,toexploreamoreperfecttreatmentregimenwhichcombinedChineseandWesternmedicineinthetreatmentofchroniccorpulmonaledecompensatedperiodcombinedwithhepaticcongestion.Method:Selected60patientsconsistentwiththechroniccorpulmonaledecompensatedperiodwithhepaticcongestionandtheChinesemedicinedialecticalisTanyinzufeiandLuoqibuhetype,accordingtotheorderinhospital,Weredividedintothejointgroupandthecontrolgrouprandomly,thecontrolgroupof27cases,thejointgroupof33patients,twogroupsintheprocessofobservationarenotoutandfalloff.Thecontrolgroupofconventionalwesternmedicinetherapy(infectioncontrol,removetheairwayspasm,expectorant,correctwaterelectrolyteandacid-baseimbalance,short-rangeusingglucocorticoid,nutritionsupporttreatment),thejointgroup’sfoundationtreatmentisthesamewiththecontrolgroup,what'smore,thejointgroupmusttakeXiaochaihuTangPlusXiaqishengxueTangJiajianundera100ml,three-3- 西南医科大学硕士学位论文timesaday,1doseof1day.Treatmentfor7days.Recordsoftwogroupsofpatients'age,gender,courseofthedisease,theTCMsyndromeintegralwhichwerebeforeandaftertreatmentincluding(1day,3days,7days),pulmonaryfunction,NT-proBNP,arterialbloodgas,hs-CRP,LVEF,liverandrenalfunctionexaminationindex,usingthestatisticalsoftwareSPSS13.0analysisofthedata.Results:Thetwogroupsbeforetreatmentbasecasetherewasnosignificantdifference.(1)Jointgroupclinicalcurativeeffect(93.9%)wassignificantlyhigherthanthecontrolgroup(74.1%).(2)Thereweredifferencesinthejointgroupcomparedwiththecontrolgroup(P<0.05)intheimprovementofTCMsyndromescorewhichequaledtheintegralbeforetreatmentsubtracttheintegralaftertreatment.(3)Ventilationindexcomparison:FEV1,FEV1/FVC%,FEV1%ofexpectedvaluesthanbeforetreatmentwereimproved(P<0.01),butthejointgroupincreasedmoresignificantlythancontrolgroup(P<0.05),thedifferencewasstatisticallysignificant.(4)Bloodgasanalysiscomparison:PaCO2,PaO2whichincombinedgroupandcontrolgroupaftertreatmentaredifferencecomparedwithbeforetreatment(P<0.01),comparedthetwogroupaftertreatment,PaCO2,PaO2nodifference(P>0.05).(5)NT-proBNPwasdecreased(P<0.05)inthetwogroupsaftertreatment,NT-proBNPdeclinethanthecontrolgroupsignificantly(P<0.01)inthejointgroupaftertreatment,thedifferencehadstatisticsignificance.(6)ThehsCRPscoreinthetwogroupsafter-4- 西南医科大学硕士学位论文treatmentwasdecreased(P<0.01),thejointgroupofhsCRPscoredecreasedaftertreatmentthanthecontrolgroupsignificantly(P<0.05),thedifferencehadstatisticsignificance.(7)Thejointgroup’sLVEFvalueinHeartcolourdopplercheckingaftertreatmentishigherthanitsbeforetreatment,thedifferencehadstatisticsignificance(P<0.05),theincreasedLVEFvalueinthecontrolgroupaftertreatmentwasnotobvious(P>0.05),thedifferencewasnotstatisticallysignificant.(8)Securitycomparison:TheAST,ALT,BUNandCrinthetwogroupsaftertreatmentnodifferencecomparedwithbeforetreatment(P>0.5).Conclusion:thetreatmentofchroniccorpulmonaledecompensatedperiodcombinedwithhepaticcongestionusedXiaochaihuTangPlusXiaqishengxueTangJiajianhavesixmeritstothepatient:(1)Toimproveclinicalcurativeeffect;(2)Improveventilationfunction;(3)Correctingheartfailure;(4)Reduceinflammationresponse;(5)Improvecardiacejectionfunction;(6)Lesseffectonsafetyindexessuchasliverandkidneyfunction.keywords:chroniccorpulmonale;decompensatedperiod;XiaochaihuTang;XiaqishengxueTang-5- 西南医科大学硕士学位论文前言慢性肺源性心脏病是指因肺部、肺动脉或胸廓的慢性病变发生肺循环总阻力升高而导致肺动脉高压,并渐渐出现右心室结构改变,最[1]后可致右心功能衰竭的一种心脏疾病。随着病情进展,肺动脉高压进行性增高,右心室排血量减少,右心及肺功能逐渐衰竭失代偿,可出现体循环淤血,查体可见肝脏长大、压痛及肝颈静脉回流征阳性。目前认为这个时期肝脏出现淤血,分为“器质性肝淤血”（腹部彩超可查及肝淤血)及“功能性肝淤血”（腹部彩超未查及肝淤血）。慢性肺心病虽然不是绝症,但是其治愈率较低,随着病程延长,呈进行性增[2]加。特别是在失代偿期,患者非常痛苦,且预后不良,病死率在[3]10%-15%左右。该病属于中医学的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”范畴,病程缠绵,发病率和死亡率较高,如何提高疗效,减轻患者痛苦及其经济负担,是目前中西医治疗的一个热点。清代著名医家黄元御重视脏腑气机的升降出入,提出了“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”的理论,即人体之气肝左升,肺右降,中气为升降之枢轴,形成了一个脏腑气机圆运动的圆圈,“肝[4]木左郁而血病,肺金右滞而气病。”慢性肺源性心脏病失代偿肝淤血肝肺同病常有咳嗽,咯痰,喘促,胸胁疼痛,胸闷不舒,呼吸不畅,双下肢水肿,证属痰饮,属于痰浊阻肺（慢性肺源性心脏病中医证候诊断标准2012版）,络气不和（《中医内科学》新世纪（第二版）教材）,-6- 西南医科大学硕士学位论文病机为中气不健,肝胆郁滞,肺胃上逆。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀[5]胱,水精四布,五经并行。合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。“肺为水之上源,主通调水道”,肺气本该下降,但肺气上逆,则通调水道之责失守,津不化气而成痰,痰饮内停；“脾为生痰之源”、“诸湿肿满,皆属于脾”,且五行中脾属土,肺属金,土生金,脾为肺之母,久病则肺虚,日久则“子盗母气”,致脾虚而主运化水液功能失常,水饮内停成痰。宋·严用和提出“气滞”可以生痰饮,在《济生方·痰饮论治》中说到:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”肝郁气滞,肝主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁,以血为体,以气为用,肝失疏泄,气机郁滞,气滞则有血瘀,且气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻,可出现胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅等症。故本病追其根源,根本原因是“肝升肺降”的气机圆运动失常。如果在正规西医治疗的同时加上中医治疗,调整气机升降,恢复人体脏腑气机圆运动,必将能提高临床疗效,调节脏腑机能,改善症状,提高生存质量。小柴胡汤方源自《伤寒论》,治疗伤寒少阳证,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽千,目眩。古人称小柴胡汤为“少阳枢机之剂,和解表里之总方。”其中有清疏和解少阳(柴胡、黄芩)、和胃止呕(半夏、生姜)、益气扶正(人参、大枣、炙甘草)三组药群配[6]伍而成。临床虽然有柴胡证,但见一证便是,不必悉具,故可灵活随症加减药物或合方。现代伤寒大家刘渡舟认为:“肝胆之气疏泄调畅,-7- 西南医科大学硕士学位论文则六腑之气通达无阻”。“小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚[7]妙。”唐容川在《血证论》中提到:“五脏六腑皆有咳嗽,而无不聚于胃,关于肺,兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤。”现代研究表明小柴胡汤能够对肝胆、中枢神经、血液循环、胃肠道等多个系统产生影响,并且具有保肝利胆、调节肠胃、保护胃黏膜、抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抗辐射、调节心血管及血液系统等多种药理作用。[8]黄氏第五代传人麻瑞亭在黄氏“下气汤”的基础上去五味子、贝母及橘皮,加活血疏肝的制首乌、牡丹皮,理气化痰的橘红,从而将功专清降肺胃之原方,一举而变为既能右降肺胃,又能左升肝脾的升［9］清降浊之剂,可恢复中气斡旋及肝肺左升右降的龙虎循环。常规西医治疗能改善患者临床症状,但并不能缓解慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血患者肺功能持续下降及病情逐渐加重的趋势,因此积极探索中西医结合方法治疗该病对于延缓疾病进展、改善患者症状、延长寿命有非常重要的临床意义。导师王俊峰教授对肺系疾病有着丰富的临床经验,本课题在其指导下就小柴胡汤合下气升血汤加减对患者临床疗效的客观评价,以证实小柴胡汤合下气升血汤加减是否具有改善慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血患者肺功能、心功能及改善临床症状的作用,为中医药防治慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血提供客观的临床研究资料。-8- 西南医科大学硕士学位论文技术路线:病例诊断排除符合纳入标准随机分组对照组联合组西医常规治西医常规疗治疗加中药既定方退出指标采集疗程结束评价统计处理基础比较疾病疗效安全性-9- 西南医科大学硕士学位论文临床研究1临床资料1.1病例来源:本次纳入研究的60例病例均来自于2014年3月至2016年3月泸州医学院附属中医医院（三级甲等医院）肺病科、泸州医学院附院（三级甲等医院）呼吸科、自贡市中医院（三级甲等医院）呼吸科住院治疗的慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血患者。1.2诊断标准:1.2.1西医诊断标准:慢性肺心病心衰有肝淤血者诊断标准:慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期诊断按(内科学)(第8版)所制定标准。①危险因素:吸烟史；②既往史:包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、胸廓运动障碍疾病、肺血管疾病等；③症状:呼吸困难、明显气促、心悸、头痛、失眠、食欲不振、腹胀、恶心、白天嗜睡,甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等；④体征:发绀明显,球结膜充血水肿,皮肤潮红、多汗,腱反射减弱或消失,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下闻及收缩期杂音,肝大有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,甚至有腹水。⑤辅助检查:X线检查:a.右下肺动脉干增粗,横径≥15mm或右下肺动脉横径/气管横径≥1.07或右下肺动脉动态观察增宽>2mm；b.肺动脉段明显高突或其高度在3mm以上；c.中心肺动脉异常扩张而外周分支纤细,成“残-10- 西南医科大学硕士学位论文[10]根”状；d.圆锥不显著突出或其高度≥7mm；e.右心室增大。具有一条即可诊断。心电图检查:a.额面平均电轴≥+90°；b.V1R/S≥1；c.重度顺钟项转位（V5R/S≤1)；d.RV1+SV5≥1.05mV；e.aVRR/S或R/Q≥1;f.V1-V3呈QS、Qr或qr；g.肺型P波。具有其中一条可诊断。超声心动图:a.右心室流出道内径≥30mm;b.右心室内径≥20mm;c.右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动增强;d.左心室内径/右心室内径<2;e.右肺动脉内径不小于18mm或肺动脉干不小于20mm;f.右心室流出道[10]内径/左心房内径大于1.4;g.肺动脉瓣曲线有肺动脉高压迹象。血气分析:低氧血症或合并高碳酸血症。血液化验:红细胞及血红蛋白可升高。(1).纳入条件①入院诊断符合慢性肺源性心脏病失代偿期；②腹部彩超示肝淤血或肝脏长大或未提示肝脏长大、淤血③合作良好者；④中医辨证需经两名副主任医师职称以上医师确认并辨证一致者。(2).排除标准①因胸廓、肺血管及特发肺间质纤维化导致的慢性肺源性心脏病；②合并组织创伤、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、非肺部感染性疾病等；③合并急性冠脉综合症及急性脑血管意外等严重的心、脑血管疾病；[11]④合并血液系统疾病及严重肝肾疾病。⑤不合作者或无意愿参加者。(3).剔除及脱落病例标准-11- 西南医科大学硕士学位论文①依从性差,无法判断疗效者。②因资料不全致判断不清疗效及安全性者。[12]③因意外事件无法坚持治疗者。1.2.2中医症候诊断标准:2002年版的《中药新药临床研究指导原则》[13]、《中医内科学》新世纪（第二版）教材及《慢性肺源性心脏病中医症候诊断标准（2012版）》。证属“痰饮”,痰浊阻肺兼络气不和型主症:咳嗽,白色黏痰或泡沫痰,呼吸困难,动则尤甚,胸闷,胃脘痞满,下肢水肿,腹胀不适,纳呆食少。次症:胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,可见病侧胸廓变形,舌淡苔薄,质黯,脉弦细。中医证候积分标准:1、咳嗽昼夜频咳或阵咳,影响工作和休息3分咳嗽中等,能坚持工作2分间断咳嗽，不影响工作、休息1分无咳嗽0分2、喘息喘息严重,影响工作，不能平卧3分症状中等，可坚持工作2分偶有发作，可正常工作1分无喘息0分-12- 西南医科大学硕士学位论文3、咯痰昼夜咳痰量100ml以上,或夜间和清晨咳痰量50m以上3分昼夜咳痰量16-100ml,或夜间和清晨咳痰量26-50ml2分昼夜咳痰量10-15ml,或夜间和清晨咳痰量5-25ml1分正常0分4、呼吸困难休息时有呼吸困难,唇甲紫绀3分稍活动即呼吸困难,唇甲色深暗2分中度劳动就有呼吸困难,唇甲色淡1分无症状0分5、腹胀整日腹胀或腹胀如鼓3分腹胀介于重度与轻度之间2分偶有腹胀或食后腹胀1分无0分6、下肢水肿重度凹陷性水肿3分中度凹陷性水肿2分轻度凹陷性水肿1分正常0分7、舌象舌淡苔薄,质黯1分-13- 西南医科大学硕士学位论文舌淡,苔薄白0分8、脉象脉弦细1分脉平0分2研究方法2.1病例分组方法:按照纳入标准选取慢性肺源性心脏病失代偿期患者60例,按入院顺序,采用随机方法分为小柴胡汤合下气升血汤加减加西医常规治疗联合组（以下简称为“联合组”）和西医常规治疗对照组（以下简称为“对照组”）。其中联合组33例,对照组27例患者。2.2材料2.2.1药物:中药:柴胡10g法半夏9克潞党参10g粉甘草6克黄芩10g生姜10g大枣10g炒杭芍12克云茯苓9克粉丹皮9克制首乌20克广橘红9克炒杏仁9克蜜百部10克丹参10克（均使用免煎剂；厂家:四川新绿色药业科技发展股份有限公司）西医常规治疗:除加强护理及营养、支持疗法、抗感染、纠正电解质紊乱、抗呼吸衰竭等基本治疗外,还需要治疗肺动脉高压和右心功能不全,其中包括持续低流量吸氧、利尿、强心、扩血管等,必要时还需[14]使用肾上腺皮质激素。-14- 西南医科大学硕士学位论文实验室检查、肺功能、心脏彩超由各医院专职检验师、医师完成。按照2013年修订版的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》给予基础规范治疗。①积极控制感染（经验给予哌拉西林钠舒巴坦钠等广谱抗生素，或根据血、痰细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素）；②解痉平喘（β2受体激动剂,如:沙丁胺醇或特布他林雾化吸入；茶碱类,如:多索茶碱注射液0.3gqd静滴或茶碱缓释片0.2q12h口服等；M受体阻滞剂,如:雾化吸入异丙托溴铵等）；③祛痰剂（如：注射用盐酸氨溴索30mgqd静滴）；④短期给予糖皮质激素（如：甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd静滴）；⑤纠正水电解质和酸碱失衡；⑥营养支持治疗；⑦纠正缺氧和二氧化碳潴留,必要时使用无创呼吸机辅助呼吸或机械通气治疗。质量控制:在方案实施前,对各研究单位的研究人员培训了方案内容、CRF表的填写,进行了一致性测定；专人定期调研监控，帮助各研究单位落实方案实施,解决存在的问题；由2名主治或更高级别专业医师一起认同方可纳入、排除病例；统一各研究单位化验值单位和参考值。对照组:同西医常规治疗。联合组:在西医常规治疗上,取小柴胡汤合下气升血汤加减,一次一格,开水冲调至100ml,一天三次,1剂1天。-15- 西南医科大学硕士学位论文同时嘱所有吸烟的患者戒烟,适当锻炼身体,患者经中西医治疗如有肝功急剧恶化,可暂停中药治疗,据肝功情况确定如何保肝治疗;若病情出现急性加重,则依照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2013修订版急性加重治疗原则治疗,待病情稳定后再继续本研究。2.3疗程:7天。期间根据患者病情调整药物剂量或结束疗程。2.4观察指标:(1).人口学资料:包括年龄、性别、病程等。(2).安全性指标:A.全身反应（随时记录）[15]B.肝、肾功能检查（治疗前后各查一次）(3).疗效指标:A.中医症候积分:由专业医生按症状分级量化表（详见附录1）记录患者治疗前、治疗后(1、3、7)天中医症候评分。B.肺功能:检测两组患者治疗前后肺通气功能中FEV1(第1秒用力呼气容积）、FEV1占预计值％(第1秒用力呼气占预计值百分比）、FEV1/FVC%(第1秒用力呼气容积与用力呼气容积百分比）的情况。由专业人员操作,检测前向患者详细讲解每个步骤,并亲自示范,待患者完全理解后再进行操作,记录患者配合最佳时的肺功能值（治疗前、治疗后第7天）。C.动脉血气（治疗前、治疗后第3天、第7天）。D.NT-proBNP（治疗前、治疗后第3天、第7天）。E.hs-CRP（治疗前、治疗后第3天、第7天）。-16- 西南医科大学硕士学位论文F.心脏彩超LVEF值（由专业医生负责记录治疗前、治疗后第7天）。2.5疗效判定标准疗效判定:治疗7天后疗效评定分为:临床控制:咳嗽、喘息、呼吸困难、心悸、水肿等临床症状基本消失,症候积分降低≥90%；显效:上述症状明显好转,70%≤症候积分降低＜90%；有效:上述临床症状有改善,30%≤症候积分降低＜70%；无效:上述临床症状未得到明显变化或有严重恶劣趋势,症候积[14]分降低＜30%。2.6统计分析：使用SPSS13.0软件统计,计量资料表示为均数±标准差，即“x±s”格式,符合正态分布,方差齐性时,采用t检验,不符合时,用近似t检验。所有计数资料采用频数表示,2组治疗前后的2变化用χ检验比较。P小于或等于0.05,被认为差异有统计意义。-17- 西南医科大学硕士学位论文结果1、两组患者治疗前一般情况比较病例入选情况两组患者60例,按就诊顺序,用随机数字表法,分为联合组33例,对照组27例,60例均完成课题,其中男性33例,女性27例,最大年龄79岁,最小52岁,病程最短8年,最长32年,均为住院就诊患者。患者一般情况比较年龄、性别、病程及动脉血气等四项,详见表1-3。表1年龄构成（岁）组别年龄70以上60-6960岁以下合计联合组1410933对照组1098272χ=0.180，P>0.052注:采用行列表χ检验比较两组间年龄段,P>0.05,在统计学上无差异。表2性别构成性别组别男女合计联合组201333对照组18927合计3822602χ=0.235，P>0.052注:采用行列表χ检验比较两组间性别构成,P>0.05,在统计学上无差异。-18- 西南医科大学硕士学位论文表3治疗前的基本状况（x±s）组别年龄（岁）病程（年）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）联合组66.5±7.816.8±4.970.99±12.7264.83±9.08对照组66.1±7.316.3±3.169.16±10.7763.77±8.60注:采用独立样本t检验比较两组年龄,在统计学上无差异，t=-0.190,P>0.05；比较两组病程,在统计学上无差异，t=-0.467,P>0.05；比较两组治疗前PaO2,在统计学上无差异，t=-0.592,P>0.05；比较两组治疗前PaCO2,在统计学上无差异，t=-0.461,P>0.05。2证候疗效2.1比较两组治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的有效率,22采用四格表χ检验,χ=4.596（P<0.05）,在统计学上有差异（见表4）。表4证候疗效判定证候疗效**组别有效无效合计有效率联合组3123393.9%对照组2072774.1%合计5196085%*有效为临床控制、显效及有效之和2.2比较治疗前后中医证候积分,详见表5、图1。表5比较治疗前后两组的中医证候积分(x±S)组别治疗前治疗后1天治疗后3天治疗后7天□□□联合组17.67±1.1616.52±1.1212.48±0.945.97±1.13△△□▲□▲□对照组17.37±1.3616.00±1.2413.07±1.278.48±1.22注:治疗前及治疗后1天的组间比较，在统计学上无明显差异，均△P>0.05；治疗后3天及7天的组间比较，在统计学上有明显差异，▲P<0.05；治疗后1、3、7天分别于治疗前的组内比较，在统计学上有明显差异，□P<0.01。-19- 西南医科大学硕士学位论文30252015治疗组对照组1050治疗前治疗后2h治疗后1天治疗后3天治疗后7天图12.2.1比较两组间的中医证候积分比较治疗前、治疗后1天两组的中医证候积分，在统计学上均无差异，P>0.05；比较治疗后3天、治疗后7天两组的中医证候积分，差异均有统计学意义，P<0.05。2.2.2比较两组组内的中医证候积分联合组:治疗后1、3、7天分别与治疗前比较,在统计学上有差异，P<0.01;治疗后7天与治疗后1天比较，在统计学上有差异，P<0.01；对照组:治疗后1、3、7天分别与治疗前比较,在统计学上有差异，P<0.01；治疗后7天与治疗后1天比较，在统计学上有差异，P<0.01。-20- 西南医科大学硕士学位论文3肺功能分析比较3.1比较两组治疗前、后肺功能（FEV1、FEV1占预计值%及FEV1/FVC），详见表6,图2。表6两组治疗前、后肺功能分析（x±s）联合组对照组肺功能指标治疗前治疗后治疗前治疗后▲△□◆FEV1（单位L）简0.94±0.121.53±0.140.92±0.141.39±0.18称“甲”▲△□◆FEV1占预计值%51.10±5.3556.55±5.0850.66±7.8453.20±7.52简称“乙”▲△□◆FEV1/FVC(%)58.98±7.5462.46±7.3657.16±6.3558.80±6.36简称“丙”注:①采用独立样本t检验分析治疗前两组指标:比较联合组治疗前及对照组治▲▲疗前FEV1,t=-0.84、P>0.05,比较FEV1占预计值%，t=-0.259、P>0.05,比较▲FEV1/FVC，t=-0.99、P>0.05；②采用配对样本t检验分析组内治疗前后:比较△△联合组治疗前后FEV1,t=-52.96、P<0.01,比较FEV1占预计值%，t=-30.16、P△<0.01,比较FEV1/FVC，t=-27.48、P<0.01；比较对照组治疗前后FEV1，t=-16.69、◆◆P<0.01,比较FEV1占预计值%，t=-14.42、P<0.01,比较FEV1/FVC，t=-11.76、◆P<0.01；③采用两个独立样本t检验分析两组组间治疗后:比较联合组治疗后□□及对照组治疗后FEV1，t=-3.50、P<0.01,比较FEV1占预计值%，t=-2.05、P<0.05,□比较FEV1/FVC，t=-2.03、P<0.05。-21- 西南医科大学硕士学位论文30252015治疗组对照组1050治疗前治疗后2h治疗后1天治疗后3天治疗后7天图24比较动脉血气4.1比较两组PaCO2,详见表7、图3。①比较两组组间的PaCO2治疗前、治疗后3天及治疗后7天的组间PaCO2,在统计学上均无差异，P>0.05。②比较两组组内的PaCO2联合组:治疗后3天、7天分别与治疗前PaCO2的比较,在统计学上均有差异，P<0.01；比较治疗后7天与治疗后3天,在统计学上无差异，P>0.05。对照组:治疗后3天、7天分别与治疗前PaCO2的比较,在统计学上均有差异，P<0.01；比较治疗后7天与治疗后3天,在统计学上无差异，P>0.05。-22- 西南医科大学硕士学位论文表7比较治疗前后的PaCO2（mmHg）组别治疗前治疗后3天治疗后7天◆△联合组64.84±9.0955.15±7.6554.30±8.84◆△对照组63.77±8.6054.04±7.6953.26±8.83◆△注:疗后7天、治疗前的组内比较，P<0.01,疗后7天与治疗后3天的组内比较，P>0.05。8070605040治疗前治疗后3020100治疗前治疗后2h治疗后1天治疗后3天治疗后7天图34.2两组PaO2比较4.2.1比较两组患者组间PaO2:比较两组患者治疗前、治疗后3天、治疗后7天PaO2,在统计学上均无差异，P>0.05。4.2.2比较两组患者组内PaO2:联合组:治疗后3天、7天分别与治疗前比较,在统计学上均有差异，P<0.01；治疗后3、7天比较，在统计学上无差异，P>0.05。对照组:治疗后3天、7天分别与治疗前比较,在统计学上均有-23- 西南医科大学硕士学位论文差异，P<0.01；治疗后3、7天比较，在统计学上无差异，P>0.05。（详见表8、图4）。表8比较两组PaO2（mmHg）(x±S)组别治疗前治疗后第3天治疗后第7天▲□联合组70.99±12.7277.49±12.1777.70±11.85▲□对照组69.16±10.7775.96±9.7176.78±9.86注:治疗后7天、治疗前的组内比较，▲P<0.01,治疗后7天、治疗后3天的组内比较□P>0.05。78767472联合组PaO270对照组PaO2686664治疗前治疗后3天治疗后7天图45比较两组NT-proBNP,详见表9及图5。5.1比较两组患者组间NT-proBNP：比较两组患者治疗前NT-proBNP,在统计学上无差异，P>0.05；比较两组患者治疗后3天、7天NT-proBNP,在统计学上有差异，P<0.05。5.2比较两组患者组内NT-proBNP联合组:治疗后3天、7天分别与治疗前比较,在统计学上均有差异，P<0.01。-24- 西南医科大学硕士学位论文对照组:治疗后3天、7天分别于治疗前比较,在统计学上均有差异，P<0.01。表9比较两组患者NT-proBNP(x±S)NT-proBNP组别治疗前治疗后3天治疗后7天▲▲联合组1437.70±1459.93796.55±703.09449.73±358.19◆▲□▲□对照组2004.29±1621.821234.22±971.17691.82±493.58□◆注:治疗后3天、7天组间比较P<0.05，治疗前组间比较P>0.05；组内比较治疗后3天、7天与治疗前▲P<0.01。1098765治疗组4对照组3210治疗后2h治疗后1天治疗后3天治疗后7天图56比较两组患者hs-CRP,详见表10、图6。6.1比较两组患者组间hs-CRP比较两组患者治疗前hs-CRP，在统计学上无差异，P>0.05；比较两组患者治疗后3天、治疗后7天hs-CRP,在统计学上均有差异，P<0.05。-25- 西南医科大学硕士学位论文6.2比较两组患者组内hs-CRP联合组:治疗后3天、7天分别与治疗前比较,在统计学上均有差异，P<0.01。对照组:治疗后3天、7天分别与治疗前比较,在统计学上均有差异，P<0.01。表10比较两组患者hs-CRP(x±S)hs-CRP(mg/L)组别治疗前治疗后3天治疗后7天▲▲联合组57.96±19.2029.38±8.3916.49±4.21△□▲□▲对照组52.62±30.0138.06±19.3821.78±10.14注:治疗前组间比较△P>0.05、治疗后3天、7天组间比较□P<0.05；组内治疗后3天、7天同治疗前▲P<0.01。7654治疗组3对照组210治疗后2h治疗后1天治疗后3天治疗后7天图6-26- 西南医科大学硕士学位论文7比较两组患者心脏彩超LVEF值,详见表11,图7。表11比较两组治疗后心脏彩超LVEF值(x±S)LVEF（%）组别治疗前治疗后7天□联合组56.91±7.2259.64±7.09△▲◆对照组54.30±7.1654.85±7.33注:治疗前组间比较，△P>0.05,治疗后7天组间比较，▲P<0.05;联合组治疗后7天、治疗前组内比较，□P<0.05,对照组治疗后7天、治疗前组内比较，◆P>0.05。1098765治疗组4对照组3210治疗后2h治疗后1天治疗后3天治疗后7天图78比较安全性比较两组患者治疗的安全性,详见表12、表13。表12比较联合组治疗前后的安全指标(x±S)安全指标分组AST（U/L）ALT（U/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）治疗前28.6±13.529.1±12.66.17±1.8886.4±14.3治疗后30.6±11.532.0±11.06.38±1.7685.8±11.9注:比较联合组治疗前后AST,t=-0.722,P>0.05；比较联合组治疗前后ALT,t=-0.943,P>0.05；比较联合组治疗前后BUN,t=-0.494,P>0.05；比较联合组治疗前后Cr,t=0.189,P>0.05。-27- 西南医科大学硕士学位论文表13比较对照组治疗前、后安全指标(x±S)安全指标分组AST（U/L）ALT（U/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）治疗前29.0±11.327.6±18.06.54±1.8981.3±16.1治疗后26.1±8.824.2±9.46.16±1.6082.8±14.6注:比较对照组治疗前后AST，t=1.098,P>0.05；比较对照组治疗前后ALT,t=0.901,P>0.05；比较对照组治疗前后BUN,t=0.789,P>0.05；比较对照组治疗前后Cr,t=-0.358,P>0.05。故安全指标治疗前后均无统计学差异。-28- 西南医科大学硕士学位论文讨论1、西医对于慢性肺源性心脏病失代偿期的认识:1、1病理病机慢性肺源性心脏病是指因肺组织、肺动脉或胸廓的慢性病变发生肺循环阻力增高而产生肺动脉高压,并渐渐出现右心室肥厚,最后导[16]致右心功能失代偿、呼吸功能衰竭的一种心脏疾病。该病多发生在40岁左右。在我国肺心病是危害人类健康的多发病、常见病,据估计[17]2000年仅COPD导致的肺心病患者已近600万人,每次急性发作都会加重心肺功能损害.甚至呼吸循环衰竭而死亡。临床上主要表现为逐渐出现的心、肺功能衰竭和其他脏器受累的特征，如：反复咳喘、［18］咯痰、紫绀、水肿等。肺心病具有发病机理复杂,其病因①以慢性支气管炎、肺气肿最为常见,长期发作的慢阻肺可以累及肺小动脉,引起血管炎,管腔狭窄及管壁增厚,产生肺动脉高压（在海平面,静息状态下正常平均肺动脉压为25mmHg以下）；长期缺氧也使肺血管收缩,并刺激血管平滑肌及内膜的增生,诱发肺动脉高压；一些生物活性物质,如内皮素(ET-1)能强烈缩血管,在低氧等情况下,可在肺组织中大量表达,目前被认为是引起肺动脉收缩,诱发肺动脉高压的重要因[19]素之一；肺气肿也直接压迫肺泡毛细血管及毁损肺毛细血管网使肺循环阻力增高。尘肺、支气管哮喘、慢性纤维空洞型肺结核等也可引发肺心病。②脊椎畸形、胸廓畸形等胸廓运动障碍性疾病也是肺心病好发因素。③栓子脱离、慢性栓塞性肺动脉高压和肺小动脉炎均可引-29- 西南医科大学硕士学位论文起肺血管阻力增高、肺动脉压升高、右心负荷增大,演变为肺心病。④其他神经肌肉疾病。该病发展缓慢,在初始阶段,右心室克服肺动脉高压尚能代偿,长期做功后右心室变肥厚,但随着病情的进展,特别是急性加重期,肺动脉高压进行性增高,右心室排血量减少,右心功能失代偿,右心室扩大、右心衰竭,并可产生体循环淤血,进入失代偿期,临床上可见到食欲不振、腹胀、双下肢水肿等症,查体可见肝脏长大、压痛,肝颈静脉回流征阳性。西医认为肺心病患者血液处于高凝状态[20],血液“浓、粘、聚”的特点在失代偿期尤为明显,这时肝脏的血液流动不可避免的减弱,可出现“器质性肝淤血”（腹部彩超可查及有肝淤血),也可出现“功能性肝淤血”（腹部彩超未查及肝淤血）,故我们认为肺心病失代偿期均有肝淤血。同时,患者还出现呼吸衰竭,表现为呼吸困难加重,甚至出现白天嗜睡、表情淡漠、谵妄、神智恍惚等肺性脑病的症状。故在肺心病失代偿期合并肝淤血阶段,患者病情较为危重。1、2治疗首先,吸烟者戒烟。肺心病急性期多因呼吸道感染,分泌物增多,发生水肿、黏膜充血及平滑肌痉挛,导致呼吸道狭窄和阻塞,故应积极控制感染；缺氧是肺动脉高压形成的重要因素,应给予长期低流量吸氧；其次,要保持呼吸道通畅,可使用支气管扩张剂,如β2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药,并给予祛痰治疗,以使痰液排除,呼吸顺畅；血管扩张剂能减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,可缓解部分顽固性心力衰竭,但要注意血压下降的副作用；在呼吸通畅、控制-30- 西南医科大学硕士学位论文感染后,能够使心力衰竭也得到有效的缓解。若心力衰竭严重时,也需要使用血管扩张剂(如前列地尔治疗失代偿期肺心病效果明显,能显[21]著下降肺动脉压力。)、强心剂和利尿剂等。呼吸衰竭患者可给予无创呼吸机辅助呼吸,严重的可给予气管插管机械通气,减轻呼吸肌疲劳。注意给予营养支持治疗。1、3预后肺心病好发于吸烟者、中老年人群,在冬春、气候变化快的季节中最易发生。有资料显示,2000年我国COPD的患者有约3000万人左右,患者在肺心病后期症状可反复发作,如果得不到有效治疗,可使右心负荷进行性加重,肺动脉压升高,右心功能进一步损害,排血量减少,舒张压升高,引起右心室扩张及右心功能衰竭,极大威及患者身体健[22]康。长期反复使用抗生素易产生耐药,且易合并真菌感染,导致病情无法控制,病情恶化。肺心病不是绝症,但是其治愈率较低,随着病程[23]延长,呈进行性增加。多数预后不良,病死率在10%-15%左右。2、中医对慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的认识:近年来,中医药的参与对COPD合并肺动脉高压的预防和治疗起[20]到了较好的作用,也积累了许多宝贵的经验。中西医综合治疗,可延缓支气管、肺疾病的进展,增强患者的免疫能力,减少或避免肺心病的急性加重。中医学认为慢性肺源性心脏病（肺心病）失代偿期合并肝淤血的临床表现相当于“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”、“心悸”、“怔忡”、[24]“水肿”及“痰饮”等病证,中医治疗方药众多,笔者运用小柴胡汤-31- 西南医科大学硕士学位论文合下气升血汤加减治疗该病痰浊阻肺、络气不和型获得良好疗效。2、1中医病名及病机:本病有咳痰,双下肢水肿等,结合其久咳、多痰、气喘、唇青、舌紫、水肿、心悸、胸闷、腹胀等症状,证属于中医学的“痰饮”,痰饮是指体内水液输布、运化失常,停积于某些部位的一类病证。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”“隔间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑”,其中“心下痞坚”是对右心衰竭肝脏长大的临床描述。宋·严用和提出“气滞”可以生痰饮,其《济生方·痰饮论治》中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻,可出现胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,可见舌淡黯,少苔,脉弦细,证属痰饮阻肺,络气不和,病机为中气不健,肝胆郁滞,肺胃上逆。2、2肝升肺降理论:《素问·六微旨大论》:“故器者,生化之宇,器散则分之,生化息矣,故无不出入,无不升降。”《内经》：“肝生于左,肺生于右,心位于上,肾处于下,左右上下四脏居焉。脾者,土也,应中央处四脏之中州,治中焦”，可见脾胃位居中焦,为核心及动力,心肾分别位列上下焦,为升降之极,肝肺列于左右,为升降之翼佐，这[25]样五脏形成升降的气机循环。从八卦、易经可看出宇宙运动的基本规律是圆的规律。《易·系辞》认为日月往来，寒暑交替。说明天体[25]运动有周期性,一切事物都呈现着圆周循环。古人仰观天文朝南而立,左边为东,右边为西,太阳从左边（即东方）升起,从右边（即西方）落下,故形成了“左东右西,左升右降”的概念理论。同样,云雨的形-32- 西南医科大学硕士学位论文成也是圆运动。云凝而为水,在重力作用下,降而为雨,落于大地,大地吸收了阳光的热能,蒸发水成水蒸气,上浮而为云,形成一个圆运动。而银河系各星俯视右旋,仰视左旋。故天地之中物质的运动是存在圆运动的。中医认为,人天合一,人的五脏六腑气机运转也必有圆运动存在。王冰《补注黄帝内经素问》提到四季变化的规律:“肝象木,旺于春,春阳发生,故生于左也。肺象金,旺于秋,秋阴收杀,故藏于右。”讲述了春气从东方升起,秋气由西方降落,人生于自然之中,天人合一,取类比象,肝属木,木气生发,其令在春,春谓发陈,天地俱生,万物以荣,生机蓬勃向上,肝气从左而升；肺属金,金气肃降,其令在秋,秋谓容平,天气以急,地气以明,秋天树叶凋零,天气收藏肃杀,故肺气由右[26]而降。如河图所示,其阴数、阳数均为左旋依次增大,即顺时针旋转,为五行万物相生之运行。升降出入,无器不有。我们知道,心肾相交为阴平阳秘的和谐状态,心肾相交需要心火下降,肾水上升,而肝升其实是携肾水上升的,而肺降其实是带心火下沉的。如此,人体气机周流,人体健康。《血证论》谈到肺气肃降“清肃下行,天道下际而光明,故五脏六腑皆调利而不亢,莫不受其制节也”。若肺失肃降,陈修园说:“肺为气之主,诸气上逆于肺则咳。”表现为呼吸表浅或者短促,咳喘气逆等症状。清朝叶天士认为肝气左升，肺气右降，升降有常，气机[27]舒展。李可老中医对《圆运动古中医学》一书评价极高,认为其秉承《内经》要旨、仲景心法,讲述周易河图中气升降之理,深入浅出地剖析了中医之奥秘。该书提到气机升降成圆的理论,认为“人身之气,[28]乃升降运动息息皆圆之体”。黄元御也对脏腑气机的升降出入非常-33- 西南医科大学硕士学位论文重视,认为人体气机成圆周运动,其中肝升于左、肺降于右，脾土居于[29]中,中气为升降之枢轴,土分戊己,己土升而助肾肝之气机上升,戊土降带动心肺之气机下降。“中气衰则升降窒⋯肝木左郁而血病,肺[4]金右滞而气病。”若中气亏虚,肝升肺降失常,可出现肝肺同病,咳嗽、胸胁胀满疼痛,严重的可致心血瘀阻,水道及气机雍滞,加之脾虚不能运化水湿,水湿凝而为痰饮,发生水饮停于胸胁、下肢。对于气滞于右胁及胸膈,肺气上逆者,源于胃气不降,“胃气降则心肺之气降”。而治病就是让不升的气机升,不降的气机降,调整为正常的气机。故治宜降肺胃之气,方选下气汤，药用茯苓、芍药、甘草、半夏、杏仁、川贝母、陈皮、五味子,其中茯苓健脾除湿,治在脾,助其升；芍药疏肝升陷,兼以平胆；甘草和中,治在脾胃,助其升降；中气充足的前提下半夏和胃降逆,治在肾（肾者胃之关也）,助其降；杏仁入气分,清肺理气,化痰降逆；川贝止咳；陈皮化湿；五味子敛肺。黄氏第五代传人麻瑞亭先生深谙此理,在黄氏“下气汤”的基础上加减化裁,去敛肺止咳的五味子、清肺化痰的贝母和理气燥湿的橘皮,加养血疏肝的制首乌、行瘀血而泻热的牡丹皮,理气化痰散寒的橘红,从而将功专清降肺胃之原方,变为既能右降肺胃,又能左升肝脾的升清降浊之剂。［9］如此可恢复中气斡旋及肝肺左升右降的龙虎循环。《伤寒论》首先提出小柴胡汤加减治疗咳嗽:“伤寒五六日中风⋯或咳⋯小柴胡汤主之。”唐容川在《血证论》中提到:“五脏六腑皆有咳嗽,而无不聚于胃,关于肺,兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤。”且小柴胡汤和解少阳,再加百部止咳化痰,丹参活血,使肝升肺降气机恢复,-34- 西南医科大学硕士学位论文促进人体健康的恢复。2、3小柴胡汤及下气生血汤加减组方分析:小柴胡汤及下气生血汤加减是由云茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、广橘红、炒杏仁、法半夏、潞党参、黄芩、大枣、生姜、柴胡、蜜百部、丹参组成。方中柴胡苦平,入肝胆经,透解邪热,疏达经气；黄芩清泄邪热；法半夏和胃降逆；党参、甘草扶助正气,抵抗病邪；生姜、大枣和胃气,生津；制首乌补肝肾,益精血；丹皮活血疏肝；橘红理气化痰；茯苓利水渗湿；白芍柔肝止痛；杏仁化痰顺气；百部润肺止咳；丹参活血祛瘀。方中甘草、党参、生姜、大枣养中气以培胃降之本,半夏,降胃为其动力,杏仁降肺气,黄芩清上焦及胆经郁火,此三药共同完成肺降的功能,柴胡疏肝解郁,制首乌益精血,丹皮活血疏肝,此三药完成肝升的功能,久病必有淤血,加用丹参活血化瘀,白芍柔肝止痛,同时用茯苓、橘红、百部共奏止咳化痰之功效。2、4小柴胡汤及下气生血汤加减药理研究:现代医学研究表［30］明:Hirayama等进行多中心随机对照研究,发现小柴胡汤可在一定程度上改善肝脏炎症；河福金等认为小柴胡汤可防治酒精性肝损伤，原因在于本方能增强肝细胞对有害因子的抵抗能力,提高肝细胞膜系［31］统的稳定性；小柴胡汤还能起到化学预防的作用,可防止丙肝抗体［32］阳性的肝硬化患者癌变，这个观点已得到临床试验的支持。大量的临床研究表明,小柴胡汤解热镇痛,有保肝作用,且可使肝癌累积发生率下降。小柴胡汤可作用于胃肠道、肝胆、血液循环以及中枢神经等多系统,具有保护胃黏膜、调节肠胃、保肝利胆、调节血-35- 西南医科大学硕士学位论文[33]液及心血管系统、抗病毒、抗炎及抗肿瘤等多种药理作用。下气升血汤目前无相关药理研究。芩部丹有中等强度的抑制结核杆菌和治疗［34］作用。柴胡其成分主要含柴胡皂苷,甾醇,挥发油和多糖等,具有解热、抗病原微生物、抗炎、促进免疫功能、镇静、镇痛、镇咳、保肝、利胆、降血脂等作用；茯苓的主要化学成分有β-茯苓聚糖、三萜类茯苓酸、茯苓素等,具有利尿、免疫调节、抗肝硬化、抗肿瘤、降低胃酸等作用；甘草的主要化学成分是甘草酸、甘草甙等,能抗氧抑菌、抗炎、抗溃疡、抗变态反应、抗惊厥、保肝、解毒、镇咳祛痰、降低[8]血胆固醇、镇痛、解痉、增加胆汁分泌等；白芍根含芍药甙、牡丹酚、芍药花甙.亦含有苯甲酰芍药甙、芍药内酯甙、氧化芍药甙、芍药吉酮,有抗炎、增强免疫、抗血栓和抗血小板聚集、护肝、解痉、镇痛等作用；丹皮含芍药甙,氧化芍药甙,苯甲酰芍药甙,牡丹酚,牡丹酚甙,牡丹酚原甙,牡丹酚新甙等,有抗炎、抑菌、抗凝、增强免疫、抗惊厥、扩冠等作用；何首乌根和根茎含蒽醌类,主要为大黄酚和大黄素,其次为大黄酸、大黄素甲醚和大黄酚蒽酮等,具有降血脂及抗动脉硬化、抗衰老、抗血小板聚集、抗菌等作用；橘红含挥发油,内有柠檬醛、牻牛儿醇、芳樟醇等,有明显抗炎作用,并降低毛细血管通透性,增加毛细血管抵抗力；杏仁含苦杏仁甙、野樱甙、亚油酸和等脂肪油,有镇咳、平喘、抗炎、镇痛、抗肿瘤、降血糖、降血脂等作用；半夏具有镇咳祛痰、抗心律失常、促进胆液分泌、镇吐、抗肿瘤等作[8]用；党参的主要成分为甾醇、生物碱及含氮成分、挥发性成分、党-36- 西南医科大学硕士学位论文参多糖、党参内酯、氨基酸、无机元素、微量元素等,党参能够能够延缓衰老、抗缺氧、抗辐射,能抗溃疡、调节胃肠运动、增强免疫功[8]能；黄芩根含黄酮类化合物:黄芩素,黄芩新素,黄芩甙,汉黄芩素,汉黄芩甙,具有抗菌、抗真菌、抗病毒、抗炎抗变态反应、抗血小板聚集及抗凝、降血脂、保肝、利胆、抗氧化、抗癌等作用；大枣具有提高人体免疫力、抑癌、保肝、抗炎、抗过敏、镇静、降压、抗突变[8]等作用；生姜有双向调节胃酸、胃液分泌的作用,还能降低胆固醇、抗血小板聚集、抗菌、降血糖、抗氧化、抗炎、抗肿瘤、抗变态反应、[8]增强免疫等作用；百部富含有大量的生物碱,根含百部碱、对叶百部碱、斯替宁碱、次百部碱、氧化百部碱,有抗菌、抗寄生虫、杀昆虫、镇咳、祛痰和平喘等作用；丹参根主要含脂溶性的二萜类成分和水溶性的酚酸成分,具有抗心肌缺血、抗脑缺血、抗血栓、改善微循环、促进组织的修复与再生、镇静、镇痛等作用。2、5小柴胡汤及下气生血汤临床应用:小柴胡汤除治疗足少阳胆经各种病证外,还可以“但见一证便是,不必悉具”,只要见到小柴胡汤证,[35]即可加减应用,所以运用甚广。[36]2、5、1肝病:小柴胡汤抗炎保肝、解热镇痛的作用明显,临床用于治疗急慢性胆囊炎、急性肝炎(包括甲、乙、丙、戊型)、慢性肝炎(包括慢性病毒性、慢性药物性、隐匿性、自身免疫性肝炎)、早期肝硬［37］变及预防肝癌。该方是日本汉方药中产量最大及用量最多的方剂。2、5、2肺病:小柴胡汤可用于少阳咳嗽,如感冒后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、老年性久咳、血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽、急性气-37- 西南医科大学硕士学位论文管-支气管炎和上呼吸道感染所致的咳嗽、夜间咳嗽等,病机为邪郁少［38］阳,枢机不利的,特别是表现为应时而发者,效果较好。孔志明应用小柴胡汤加减治疗丑时咳嗽疗效颇佳。2、5、3其他方面:妇科、肾病、脾胃病、心系疾病、外科、儿科、五官科、皮肤科等均有运用小柴胡汤的临床报道。而麻瑞亭以下气升血汤为主方,随证灵活加减化裁,用治绝大部分内伤杂病、疑难重症,疗效卓著。据已有资料显示,“芩部丹”作为医院制剂用于治疗对抗结核化疗药物产生耐药性的开放性肺结核患者及治疗难治性肺结核患者,均［39］见较明显的临床疗效。故我们有理由相信小柴胡汤合下气升血汤加减联合西医常规治疗治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血优于西医常规治疗治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血,其机制可能与小柴胡汤合下气升血汤加减调整肝肺气机,恢复人体气机圆运动有关,可改善患者呼吸,增加呼吸肌功能,改善各脏器功能,降低患者治疗费用,显示出中药辨证论治及整体观的优势。3、小柴胡汤合下气升血汤加减联合西医常规治疗治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血结果讨论:3.1试验对象的可比性对照组使用西医常规治疗,联合组在西医常规治疗上加上小柴胡汤合下气升血汤加减治疗,统计分析两组患者治疗前一般情况（年龄、性别、病程、血气分析），均在统计学上无意义,P>0.05,可以认-38- 西南医科大学硕士学位论文为两组患者上述指标在统计学上无差异,可以进行比较。3.2疗效判定3.2.1治疗有效率、中医症候积分改善率方面:（1）判定有效率:采用卡方检验,在统计学上有差异，P<0.05。说明两组有效率有差异，而联合组有效率（93.9%）明显高于对照组（74.1%）,故联合组疗效优于对照组。（2）比较中医症候积分:治疗后3天、7天两组的组间比较均差异显著,联合组数值均小于对照组，说明联合组治疗疗效优于对照组；治疗后第1、3、7天分别与治疗前进行组内比较，有统计学差异，均为P<0.01，说明两组在治疗后均在第1天起效；两组治疗后7天与治疗后1天组内比较，有统计学差异，均为P<0.01，疗后7天比疗后1天平均积分少，说明治疗时间越长，疗效越好。根据统计结果,我们可以认为联合组临床疗效高于对照组。3.2.2两组患者通气功能的改善主要从通气指标进行分析:将FEV1,FEV1/FVC%,FEV1占预计值％作为通气指标，反应气流阻塞的程度。（1）联合组与对照组治疗前FEV1,FEV1/FVC%,FEV1占预计值％比较（P>0.05）,差异不具有统计学意义,说明两组患者治疗前肺功能无差异,具有可比性；联合组治疗后与对照组治疗后FEV1比较(P<0.01)、FEV1占预计值%比较(P<0.05)、FEV1/FVC比较(P<0.05),差异均有统计学意义。（2）两组组内治疗前后比较:联合组治疗前后FEV1比较（P-39- 西南医科大学硕士学位论文<0.01）、FEV1占预计值%比较（P<0.01)、FEV1/FVC比较(P<0.01),差异均有统计学意义；对照组治疗前后FEV1(P<0.01)、FEV1占预计值%(P<0.01)、FEV1/FVC(P<0.01),差异均有统计学意义。根据统计结果,我们可以认为联合组及对照组均能改善患者肺功能状况,但联合组改善更明显。3.2.3两组患者血气分析:（1）组间治疗前、后PaCO2比较（P>0.05）,说明联合组对PaCO2改善并不优于对照组；组内治疗后1天、3天、7天与治疗前比较均有差异,治疗后（3-7天段）比较没有差异（P>0.05）,说明两组治疗后1天,PaCO2即有改善,但治疗后3-7天的变化不明显。（2）组间治疗前后PaO2比较均无差异（P>0.05）,说明联合组对PaO2改善并不优于对照组；组内治疗后1天、3天、7天与治疗前比较均有差异,治疗后（3-7天段）比较没有差异（P>0.05）,说明两组治疗后1天,PaO2即有改善,但治疗后3-7天的变化不明显。根据统计结果,我们可以认为联合组对患者血气指标并不优于对照组,组内比较差异可能与基础治疗因素有关。3.2.4两组患者NT-proBNP分析:NT-proBNP是公认的心力衰竭血浆标志物,目前已被欧洲心脏协会和美国心脏学会纳入心衰的诊断标准。BNP是利钠肽族的一种肽类激素,人类的BNP由32个氨基酸组成,主要由心室肌细胞生成,故能反[40]应心室容量和压力负荷的变化。NT-proBNP直接反应患者的心衰程[41]度,对分析肺动脉高压的严重程度有一定的价值。有国外学者认为-40- 西南医科大学硕士学位论文血清BNP水平不仅能反应右心室负荷过重,还是终末期呼吸疾病患者[42]死亡的一个独立预测因子。两组患者组间比较治疗前NT-proBNP均无差异（P>0.05）,治疗后3、7天有差异（P<0.01）,联合组治疗效果优于对照组；组内比较治疗后3天、7天与治疗前均有差异（P<0.01）,说明两组均能通过治疗后降低NT-proBNP。根据统计结果,我们可以认为联合组及对照组均能降低患者NT-proBNP,改善心衰状况,但联合组改善更明显。3.2.5两组患者hs-CRP分析:高敏C反应蛋白(high.sensitivityC-reactiveprotein.Hs-CRP)是经典的炎症指标,可以反映组织器官的炎症状态,尤其是急性时相水平。[43]王忠和等研究证实其与肺心病病情严重程度有相关性,随病情缓解血浆含量逐渐下降。hs-CRP和NT-proBNP的含量对于诊断和治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺心病有具有重要的研究意义,能很好的增加诊[44]断结果的准确率。可以为COPD并肺心病的早期诊断,以及评估其[45]严重程度和预后提供新的评价指标。两组患者组间比较治疗前hs-CRP均无差异（P>0.05）,治疗后3、7天有差异（P<0.01）,联合组治疗效果优于对照组；组内比较治疗后3天、7天与治疗前均有差异（P<0.01）,说明两组均能通过治疗后降低hs-CRP。根据统计结果,我们可以认为联合组及对照组均能降低患者hs-CRP,但联合组降低更明显。-41- 西南医科大学硕士学位论文3.2.6两组患者心脏彩超LVEF值比较:正常静息时左心室舒张末期容积为145ml,右心室为137ml,博出量为60-80ml,LVEF是左心室射血分数,是左心室收缩末期射出的血量占左室舒张末期容积的百分比。正常左心室射血分数≥50%,右心室≥40%,小于此值为心功能不全。此值在反应心脏功能受损时比心输出量敏感。肺心病失代偿期患者右心衰,右室射血分数下降,通过治疗后,右室射血阻力下降,右室射血分数可得到改善,经肺循环回流到左心[46]房的血量增加,从而使左心排血量增加,LVEF增高。联合组与对照组治疗前LVEF比较（P>0.05）,差异不具有统计学意义,说明两组患者治疗前肺功能无差异,具有可比性；两组治疗后LVEF比较(P<0.05)差异均有统计学意义,说明联合组治疗后LVEF升高较对照组明显。联合组内治疗前后LVEF比较（P<0.05）,差异均有统计学意义,而对照组内治疗前后LVEF比较（P>0.05）,差异不具有统计学意义,说明联合组通过治疗能使LVEF升高。根据统计结果,我们可以认为联合组能使LVEF升高,从而改善心脏射血功能,但对照组改善LVEF不明显。3、3安全指标分析:比较两组患者治疗前后的AST、ALT、BUN、Cr，P>0.05,在统计学上无意义，说明两组治疗方法均不影响患者AST、ALT、BUN、Cr。-42- 西南医科大学硕士学位论文结论①小柴胡汤合下气升血汤加减联合西医常规治疗与西医常规治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血相比,在改善患者临床症状及病情严重程度方面具有更好的临床疗效；②小柴胡汤合下气升血汤加减联合西医常规治疗可缓解肺功能的下降趋势,改善肺通气,降低NT-proBNP水平,纠正心衰,减轻炎症反应,改善心脏射血功能。由此我们可以看出,小柴胡汤合下气升血汤加减联合西医常规治疗是治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血患者的一个较为完善的方案,疗效确切,但本研究也有不足之处,如:由于时间及经费的限制,本课题样本量偏少,下一步可扩大样本量进一步观察；受患者住院时间、科研经费等的限制,本课题观察时间较短,下一步可适当延长观察时间,以掌握更详实的资料,并且可行动物实验了解其具体作用机制；因技术及经费原因右心彩超指标如RV、RVOT、RVEF、MPAP以及血流变学尚未涉及；药物的具体靶点不明确,这些将留待进一步研究中完善。本研究为治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血患者提供了一定的科学证据,拓展了西医常规治疗的局限性,对于广大此类患者,我们有理由相信小柴胡汤合下气升血汤加减对慢性肺源性心脏病失代偿期病患有良好的治疗前景,值得进一步推广。-43- 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西南医科大学硕士学位论文[44]DicksteinK,Cohen-SolalA,FilippatosG,etal.ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008:Medicine(ESICE).EurJHeartFail,2008,10:933-989.[45]肖祖华,钟德福,欧次高,陈益梅,高少虎.慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者与hs-CRP、NT-proBNP相关性研究[J].医学检验与临床.2015.26(2):28-29.[46]寇民生.前列地尔对心功能失代偿期肺心病的疗效观察[J].中国社区医师.2015.31(36):30-31.-48- 西南医科大学硕士学位论文英汉缩略词对照表英文缩写中文全称FEV1第一秒用力呼气容积FVC用力呼气容积PaCO2动脉血二氧化碳分压PaO2动脉血氧分压hs-CRP超敏C-反应蛋白NT-proBNP氨基末端脑钠肽前体LVEF左心室射血分数AST谷草转氨酶ALT谷丙转氨酶BUN尿素氮CR血清肌酐COPD慢性阻塞性肺疾病PAH肺动脉高压RV右心室内径RVOT右心室流出道内径RVEF右心室射血分数MPAP平均肺动脉压-49- 西南医科大学硕士学位论文附录1小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病右心衰合并肝淤血（痰饮阻肺，络气不和型）临床观察表编号：□联合组□对照组记录人：记录日期：姓名性别□男□女年龄岁病程年家庭住址联系电话职业简要病史：危险因素□吸烟___支/天×___年□有毒气体□有害颗粒□其他_________中医诊断：舌质______舌苔______脉象______辩证分型：痰饮阻肺，络气不和型合并症：□糖尿病□心血管疾病□焦虑和抑郁□其他_________观察项目治疗前治疗后1天治疗后3天治疗后7天咳嗽#喘息※腹胀◎呼吸困难&咯痰*下肢水肿（无计0分，轻度1分，中度2分，重度3分）舌淡苔薄，质黯(1分)舌淡，苔薄白(0分)脉弦细(1分)脉静(0分)肺FEV1（L）功FEV1/FVC能FEV1占预计值%-50- 西南医科大学硕士学位论文动脉Paco2（mmHg）血气Pao2（mmHg）NT-proBNPhs-CRP(mg/L)心脏彩超LVEF值（%）肝功AST（U/L）ALT（U/L）肾功BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）#咳嗽(无计0分；间断咳嗽，不影响工作、休息计1分；症状中等，介于轻度与重度之间计2分；昼夜频咳或阵咳,影响工作和休息3分）；※喘息(无计0分；偶有发作，可正常工作计1分；症状中等，可坚持工作计2分；喘息严重,影响工作，不能平卧计3分）；◎腹胀（无计0分；偶有腹胀或食后腹胀计1分；腹胀介于重度与轻度之间计2分；整日腹胀或腹胀如鼓计3分）；&呼吸困难(无计0分，中度劳动就有呼吸困难,唇甲色淡计1分，稍活动即呼吸困难,唇甲色深暗计2分，休息时有呼吸困难,唇甲紫绀计3分）*咯痰(无计0分，昼夜咳痰10-15ml,或夜间和清晨咳痰5-25ml计1分，昼夜咳痰16-100ml,或夜间和清晨咳痰26-50ml计2分，昼夜咳痰100ml以上,或夜间和清晨咳痰50m以上计3分)-51- 西南医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒,转眼间3年研究生生活即将过去,回首这三年,感觉充实而又快乐。这三年里的学习承载着我过去基层工作多少的渴望与梦想,今天,我终于要跑到临近终点的地方,我盼望着能将所学用于临床,施杏林之术以活人,以显父母。医人,此为儒家“齐家、治国、平天下”之先决条件,医者要能医己、医人,身心疾患不除,何以助人平天下。就在这硕果累累的日子里,忘不了老师、长辈、师兄、师姐及朋友们的帮助。首先要感谢的是我的导师王俊峰。王老师,铁杆中医,参加国优三期的学习,在国医大师及各地方家的教授下登堂入室,揣得中医精髓,然仍为探寻纯正中医之路不断学习、探索、思考,且为人谦虚、真诚,在医院及病员中口碑极好,可谓为我辈学习之楷模。老师对我学习及生活关怀备至,坦诚相待,我与老师岁数相差几岁,然老师的伟岸犹如一盏明灯照亮我前行的道路,使我对自己要走的路非常明确,那就是学习中医,认识中医,发扬中医,弘扬中医。谢谢您,王老师,感恩您,您就是我生命中的贵人,助我,成我,却不求回报,我只能说:老师谢谢您了,您辛苦了！在我的学习中还得到了肺病科彭素岚老师、敖素华老师、张志鸿老师、汤俊起老师、郭志红老师、杨峰老师、李修元老师、附院王宋平老师、邓述恺老师、自贡中医院黄权师兄的无私帮助,谢谢你们！同时,我要谢谢我的家人。我的妻子,在我三年学习中独立支撑-52- 西南医科大学硕士学位论文一个家庭,教育大女儿,又为我抚育了一个活泼可爱的小女儿,生产及养育的过程是如此的艰辛,作丈夫的都看在眼里,谢谢你,我的爱人；我的母亲,退休后仍被返聘工作,3年来的收入都给我用作学习生活之用,在老年该享清福的时候,仍然为了我努力工作,极大的减轻了我的生活压力,谢谢您,母亲；我的岳父岳母,也是退休的人了,岳父还有心脏病,仍为我抚养小孩,照顾大女儿,几乎每天都没能好好的休息,为了我,你们辛苦了,谢谢你们；我还要对天上的父亲说一句,父亲,我对不起您,为了您,为了不让我失去慈父的痛苦重演,我选择了重新读书,今天,我要毕业了,我要实现当年的承诺,帮助千万家的人,助他们幸福、长寿！最后向答辨委员会的专家、教授们致以崇高的敬意和衷心的感谢！-53- 西南医科大学硕士学位论文小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血的研究综述[摘要]慢性肺源性心脏病,多因慢性阻塞性肺部疾病或者肺血管等慢性疾病,发生肺结构病理改变,导致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴有右心衰竭的一类心脏疾病。笔者运用小柴胡汤合下气升血汤加减治疗慢性肺源性心脏病失代偿期合并肝淤血痰浊阻肺、络气不和型获得满意临床效果。[关键词]慢性肺源性心脏病；肝淤血；肝升肺降；小柴胡汤；下气升血汤慢性肺源性心脏病（肺心病）失代偿期合并肝淤血的临床表现相失当于中医学的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”范畴,中医治疗方药众多,笔者运用小柴胡汤合下气升血汤加减治疗该病痰浊阻肺、络气不和型获得良好疗效,现将中医对肺心病的认识,该方组方分析、药理研究、临床应用、西医对该病的认识、中医治疗等方面综述如下。1中医对慢性肺源性心脏病的认识及组方分析:1、1中医病名及病机:本病有咳痰,双下肢水肿等,结合其久咳、多痰、气喘、水肿、心悸、胸闷、腹胀、唇青、舌紫等症状,证属于中医所说的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”范畴,其中痰饮是指体内水液输布、运化失常,停积于某些部-54- 西南医科大学硕士学位论文位的一类病证。宋.严用和提出“气滞”可以生痰饮,其《济生方·痰饮论治》中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻,可出现胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅。黄元御认为“中气衰则［1］升降窒⋯肝木左郁而血病,肺金右滞而气病。”故肝升肺降失常,水饮停于胸胁、下肢。黄氏第五代传人麻瑞亭深谙黄氏此理,在黄氏“下气汤”的基础上加减化裁,亦即去敛肺止咳的五味子、清肺化痰的贝母及理气燥湿的橘皮,加活血疏肝的制首乌、牡丹皮,理气化痰的橘红,从而将功专清降肺胃之原方,一举而变为既能右降肺胃,又能左［2］升肝脾的升清降浊之剂。《伤寒论》首先提出小柴胡汤加减治疗咳嗽:“伤寒五六日中风⋯或咳⋯小柴胡汤主之。”唐容川在《血证论》中提到:“五脏六腑皆有咳嗽,而无不聚于胃,关于肺,兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤。”且小柴胡汤和解少阳,再加百部止咳化痰,丹参活血,使肝升肺降气机恢复,促进人体健康的恢复。1、2小柴胡汤及下气生血汤加减组方分析:小柴胡汤及下气生血汤加减是由云茯苓、粉甘草、炒杭芍、粉丹皮、制首乌、广橘红、炒杏仁、法半夏、潞党参、黄芩、大枣、生姜、柴胡、蜜百部、丹参组成。方中柴胡苦平,入肝胆经,透解邪热,疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；党参、甘草扶助正气,抵抗病邪；生姜、大枣和胃气,生津；制首乌、丹皮活血疏肝；橘红理气化痰；茯苓利水渗湿；白芍柔肝止痛；杏仁化痰顺气；百部润肺止咳；丹参活血祛瘀。1、3小柴胡汤及下气生血汤加减药理研究:现代医学研究表-55- 西南医科大学硕士学位论文［3］明:Hirayama等进行多中心随机对照研究,发现小柴胡汤可在一定[4]程度上改善肝脏炎症；河福金等观察小柴胡汤对酒精性肝损伤的防治效果,结果显示本方能增强肝细胞对有害因子的抵抗能力,提高肝［5］细胞膜系统的稳定性；临床试验表明小柴胡汤具有化学预防作用,特别是防止丙型肝炎病毒抗体阳性的肝硬化患者向肝细胞肝癌恶化的作用。大量的临床研究表明,小柴胡汤解热镇痛,有保肝作用,且可使肝癌累积发生率下降。下气升血汤目前无相关药理研究。芩部丹有［6］中等强度的抑制结核杆菌和治疗作用。1、4小柴胡汤及下气生血汤临床应用:小柴胡汤除了治疗足少阳胆经各种病证外,还可“但见一证便是,不必悉具”只要见到小柴胡汤证即可加减应用,所以运用甚广。1、4、1肝病:小柴胡汤具有显著的抗炎保肝、解热镇痛等作用,在临床上主要用于治疗急慢性胆囊炎、急性肝炎(包括甲、乙、丙、戊型)、慢性肝炎(包括慢性病毒性、慢性药物性、隐匿性、自身免疫性肝炎)、早期肝硬变及预防肝癌。此方是日本汉方药中产量最大和用量最多的［7］方剂。1、4、2肺病:小柴胡汤可用于少阳咳嗽,如感冒后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、老年性久咳、血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽、急性气管-支气管炎和上呼吸道感染所致的咳嗽、夜间咳嗽等,病机为邪郁少［8］阳,枢机不利的,特别是表现为应时而发者,效果较好。孔志明应用小柴胡汤加减治疗丑时咳嗽疗效颇佳。1、4、3其他方面:妇科、肾病、脾胃病、心系疾病、外科、儿科、-56- 西南医科大学硕士学位论文五官科、皮肤科等均有运用小柴胡汤的临床报道。而麻瑞亭以下气升血汤为主方,随证灵活加减化裁,用治绝大部分内伤杂病、疑难重症,疗效卓著。据已有资料显示,“芩部丹”作为医院制剂用于治疗对抗结核化疗药物产生耐药性的开放性肺结核患者及治疗难治性肺结核患者,均见较［9］明显的临床疗效。2、西医对慢性肺源性心脏病的认识:肺源性心脏病简称肺心病,多因慢性阻塞性肺疾病或者肺血管等慢性疾病,发生肺结构病理改变,导致肺动脉高压和右心室肥大,伴有或不伴有右心衰竭的一类心脏疾病。肺心病是临床常见病,其发病率呈上升趋势,其高发于吸烟者、老年人群,且冬春、气候变化快的季节中最易发生。肺心病具有发病机理复杂、病情表现危重、治疗较为困难及致死率高等特点。有临床资料显示,我国85％左右肺心病的病因是COPD,对COPD随访8～12年的资料也证实约1／4COPD患者发展为［10］肺心病,肺心病虽非绝症,但其治愈率较低,随着病程延长,呈进行［11］性加重。肺动脉高压是肺心病形成的基础,慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎的长期作用下,导致肺功能下降,出现高碳酸血症、低氧血症,形成肺动脉高压,因肺动脉阻力升高,使肺动脉压也随之上升。肺动脉高压,使右心室负荷提高,心肌长期处于负荷状态。西医治疗上给予保持呼吸道通畅服用支气管扩张剂,β2受体激动剂和茶碱类药物较为常见,并给予祛痰治疗；肺心病急性期大多因呼吸道感染,致使分泌物增多,引发水肿、黏膜充血、平滑肌痉挛,形成呼吸道狭窄和阻塞,-57- 西南医科大学硕士学位论文控制呼吸道感染,是肺心病治疗的基础措施；在呼吸通畅、控制感染后,能够使心力衰竭也得到有效的缓解。若心力衰竭严重时,也需要使用血管扩张剂、强心剂和利尿剂等。肺心病失代偿期可出现肝大且有压痛,下肢水肿,重者可有腹水等右心衰竭的表现。3、根据圆运动理论恢复肝升肺降,促进气机周流:清代著名医家黄元御以“中气升降”为中心,阐释脏腑气机的圆运动,在临床治疗中重视人体中气,调畅脏腑气机,复其升降枢转之常。黄氏脏腑气机圆运动理论认为:中土左旋,肾水随肝木左升,肝血温升化热而生心火；中土右转,心火随肺金右降,肺气清降化寒而生肾水,如此便构成了一个脏腑气机圆运动的圆圈,而运转这一圆圈之轴在于［12］中土之脾升胃降。如彭子益所说:“中气如轴,四维如轮。木火左升,必右降以交金水,金水右降,必左升以交木火,以成圆运动。”黄氏［13］第五代弟子麻瑞亭一语中的:“内外感伤,多致脾家湿旺,而肝家郁滞。”认为“内伤杂证,多属脏腑气机紊乱,升降反作”,并提出治疗大法,“故治疗以调理脏腑气机为第一要务,气机调顺,复其升降之常”。慢性肺源性心脏病失代偿肝淤血肝肺同病常有胸胁疼痛,胸闷不舒,呼吸不畅,属于络气不和,其根本原因是“肝升肺降”的气机圆运动失常,正如清朝著名医家黄元御提出的“左路木火升发,右路金水敛［14］降,中焦土气斡旋”的“一气周流”学说,若此升降之气机有碍,人体出现病症。所以我们在常规西医治疗的基础上,采用小柴胡汤和解少阳,加上麻瑞亭的下气升血汤右降肺胃,左升肝脾,再加百部止咳-58- 西南医科大学硕士学位论文化痰,丹参活血,使肝升肺降气机恢复,气血运行通畅。4、展望与存在的问题:小柴胡汤及下气生血汤加减可以直驱少阳,促进肝升肺降的圆运动恢复,从而使气机顺畅,气滞血瘀得到改善。慢性肺源性心脏病失代偿肝淤血多属于脏腑功能失常,气机逆乱而致,尤其是肝肺气机失调,可以通过此方治疗得到良好的效果。但证型是否单一、剂量如何加减、选用什么客观指标来筛查及记录患者治疗前后的变化,如:右心彩超指标、内皮素-1（ET-1）、肝纤四项、血流变学等等问题尚需进一步研究。参考文献[1]黄元御.黄元御医学全书[M].孙洽熙,主校.北京:中国中医药出版社,1996:717.[2]孙洽熙.麻瑞亭治验集[M].北京:中国中医药出版社,2011:20.[3]HirayamaC,OkumuraM,TanikawaK,etal.AmulticenterrandomizedcontrolledclinicaltrialofSho-saiko-toinchronicactivehepatitis.GastroenterolJpn,1989,24∶715-719.[4]河福金,贲长恩,王德福.小柴胡汤对大鼠酒精性肝损伤的防护作用[J].中西医结合肝病杂志,1994,4(3):19-21.[5]王淑娟,艾群.小柴胡汤抑制肝纤维化及肝癌的作用机制.日本医学介绍,2004,25:42-44.[6]邵长荣.中医药治疗对抗痨药物产生耐药性后的空洞型肺结核的-59- 西南医科大学硕士学位论文疗效观察（附:肺1号合剂在试管中的抑菌作用及动物实验治疗观察）[J].上海中医药杂志,1965(9):4-8.[7]李杰芬.关于小柴胡汤引起间质性肺炎及其对策[J].国外医学(中医中药分册),1997,19(3):62.[8]孔志明.小柴胡汤加减治疗时间疾病验案3则[J].河北中医,2004,26(4):272-273.[9]薛鸿浩,张惠勇,鹿振辉,等.邵长荣运用芩部丹治疗肺结核的经验[J].山东中医药大学学报,2010,34(6):520－1.[10]蔡如升,主编.慢性肺心病20年防治研究.北京:科学技术文献出版社.1994:11—12.[11]杨亚勤.依那普利联合丹参酮治疗肺心病急性加重期患者[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(8):252-254.[12]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京:中国中医药出版社,2007:280.[13]孙洽熙.麻瑞亭治验集[M].北京:中国中医药出版社,2011:4-5.[14]申弘道.黄元御一气周流学说的近现代研究概况[C].全国第二十次仲景学说学术年会论文集.2012:334-336.-60- —＂一’’‘甲．．．兴ｉｔ；這■？一－ｋ‘，…一：一－１＂？■－／Ｖ：．．＇，＇－Ｖ＇－一心：■＇＂？？－ｉ？．？．ｉ片．？－？－．．—ｊＶ．＼＾＞’讀魚泰Ｓ睾［乂聲ＳＯＵＴＨＷＥＳＴＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥ化ＩＴＹ＇Ｖ＇．■—‘：、、ｗ＇１．’！．．？■ｔ．＼ｉ■
