小儿不完全川崎病的症状学研究

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，１Ｖ：Ａａ！｛ｍ＾ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ七年制专业学位论文｜…‘＾ＨＨ？！！■．．．敝题目樣不鮮ｊ＿＿ｆ鮮酿—＇ｊ—：；研究生姓名陈燕ｊ指导教师姓名吕海涛专业名称临床医学研究方向小儿心血管论文提交日期２０畴５月一￣￣一’￣－、￣…：：＇＇：，… 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现中文摘要不完全川崎病的诊断：关注非典型表现中文摘要第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现目的：探讨不完全川崎病的非典型表现。方法：选取2017年02月01日—2018年02月28日于苏州大学附属儿童医院心内科81例确诊不完全川崎病儿童的病例临床资料，并回顾以往个例报道、文献综述，对不完全川崎病多个系统的非典型表现进行详细叙述。结果：根据选取标准，共81例IKD，其中有72例除表现部分（≤3条）川崎病典型临床症状外，在明确诊断前出现非典型表现。43例因心脏彩超显示冠脉扩张而明确诊断，18例查心超可见有瓣膜反流，包括二、三尖瓣或主动脉瓣反流，5例可见心包积液，有1例合并出现心功能下降。另有7例可表现出咳嗽、流涕等呼吸道症状，5例表现为呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，1例体格检查出现肝大而无肝功能异常，9例出现肝功能异常，1例表现出皮肤黄染症状，4例表现合并有无菌性脓尿，1例行B超发现阴囊充血，16例表现出卡疤红，5例以颈部肿块起病，1例以拒奶、精神差等精神症状为主要症状。不完全川崎病病例因典型症状的不足，更需关注心血管系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、肌肉关节等多个系统的非典型表现，及时甄别。结论：川崎病多个系统均可能出现非典型症状，在诊断过程中应予以重视，尤其在考虑为不完全川崎病时，以免造成川崎病的漏诊、延误诊断。关键词：不完全川崎病诊断非典型表现第二部分：不完全川崎病合并心肌梗死一例病例报道及相关文献回顾目的：本文报道一例不完全川崎病（IKD）合并心肌梗死诊断延误过程，并系统学习相关文献。方法：回顾性分析一例14岁女性患儿于病程第25天诊断为不完全川崎病合并心肌梗死：分析其病程中典型和非典型的川崎病临床症状的演变、相应的实验室检查、I 中文摘要不完全川崎病的诊断：关注非典型表现心电图及心脏彩超等的动态变化。结果：①患儿为一14岁女孩，以发热、皮疹、关节痛起病，入院时查C-反应蛋白（CRP）292.73mg/L，血沉（ESR）97mm/L；根据2017年美国儿科学会（AAP）及美国心脏病学会（AHA）制定的IKD的诊断路径：病程第8天时，相关实验室指标：白细胞数（WBC）26.56*10^9/L，血小板（PLT）344*10^9/L，谷丙转氨酶（ALT）506.5U/L，提示应动态关注IKD的诊断，鉴于早期非典型症状关节痛；②病程第19天出现心肌酶学的增高，病程第23天首次出现气促、烦躁不安、左肩部放射痛，病程第25天出现心肌梗死的心电图改变和冠状动脉瘤的影像学变化，应考虑患儿川崎病并发心肌梗死可能。结论：一旦患儿出现如关节痛、胸痛、后背痛、烦躁、腹泻等症状，需警惕IKD的非典型表现，并将IKD纳入鉴别诊断。按照2017年AHA推荐指标，动态关注患儿相关实验室指标的变化，警惕心肌酶谱异常或临床症状突发异常，鉴别诊断IKD合并心肌梗死可能。关键词不完全川崎病心肌梗死延误诊断作者：陈燕指导教师：吕海涛II 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现英文摘要DiagnosisofincompleteKawasakidisease:focusonatypicalperformanceAbstractObjective:ToexploretheatypicalsymptomsofincompleteKawasakidisease.Methods:Theclinicaldataof81casesofincompleteKawasakidiseaseinDepartmentofCardiology,SoochowUniversityAffiliatedChildren'sHospitalFebruary2017toFebruary2018wereretrospectivelyanalyzedandreviewthepreviouscasereportsandliteraturereview.Results:81patientswerediagnosedasincompleteKawasakidisease,ofwhich72childrenshowedatypicalclinicalsymptoms.43IKDwerediagnosedduetocoronarydilatationand18patientsshowedvalvularreflux,includingmitral,tricuspidandaorticvalve.Pericardialeffusionoccurredon5patientsandanothershoweddecreasedcardiacfunction.ThemainsymptomsoftheotherIKDpatientswererespiratorysymptomssuchascoughandrunnynose,digestivetractsymptomsincludingvomiting,diarrheaandabdominalpain,hepatomegaly,abnormalliverfunction,jaundice,scarredred,cervicallymphadenitisandsoon.ChildrenwithincompleteKawasakidiseasecanshow≤3typicalsymptomsalongwithanyatypicalsymptomsincludingcardiovascularsystem,digestivesystem,urinarysystem,nervoussystem,musclejointandsoon.Itisnecessarytodifferentiateanddiagnoseintime.Conclusion:It’sdifficulttodiagnoseincompleteKawasakidiseaseontimeduetoitsatypicalsymptoms.Anychildrenwithlong-timefeverwithoutotherexplanationshouldbeconsideredasincompleteKawasakidisease.III 英文摘要不完全川崎病的诊断：关注非典型表现Background:ThediagnosisofIncompleteKawasakiDisease(IKD)shouldbeconsideredifanyinfantorchilddisplayprolongedunexplainedfever,fewerthan4oftheprincipalclinicalfindings,andcompatiblelaboratoryorechocardiographicfindings.Itisn’tuncommonthatdiagnosisofIKDisdelayedbecauseofincompleteandatypicalclinicalsymptoms.However,delayeddiagnosisandtreatmentofIKDisassociatedwithdevelopmentofseverecoronaryaneurysmsleadingtomyocardialinfarction(MI).Casepresentation:HerewereportapatientwithMIcausedbyIKDthatwasdelayedtobediagnosed.Thepatientwasa14-year-oldfemalewhowasadmittedforfivedayshistoryoffeverwithrashandjointpain.Onadmission,bloodtestsshowedESRandCRPsignificantlyincreased,18WBCperhigh-powerfieldwerefoundinurinalysis.ECHOwascompletedtwodaysafteradmission,itdemonstratednormalcardiacstructureandfunctionwithoutevidenceofcoronaryabnormalitiessuchasdilation,aneurysmandstenosis.However,WBCwas26.56*10^9/L,PLTwas344*10^9/LandALTroseto506.5U/Lonthe8thdayofillness.IKDwassuspected,thereforeIVIG(15g,1/3dose)wasgiven.Feverresolved24hoursafterIVIGgiven.Aftertendays,thepatientstartedtohavechesttightnesswithshortnessofbreath.ThencardiacenzymeswascheckedthatshowsignificantincreaseintroponinIandCK-MB.TheEKGshowedSTsegmentelevationsinleadII、IIIandAVF,suggestingischemicchangeininferiorandposteriorwalls.ECHOdemonstratedmultiplegiantaneurysmsandabnormalmotionofinferiorwall.Thecoronaryarteryangiogramconformedcompleteocclusionoftherightcoronaryartery.Basedonthehistoryandthestudiesabove,thepatientwasretrospectivelydiagnosedasIKDcomplicatedwithMI.Conclusion:TheresultsindicatedthatIKDmightbedelayedtodiagnosis.DelayeddiagnosisandstandardtreatmentareassociatedwithseverecoronaryarteryaneurysmsandMI.ItmaybereasonabletogivestandardtreatmentwithIVIGandhighdoseofaspirinwhenincompleteKawasakidiseasecannotbeexcluded.writtenby:Chenyansupervisedby:LvhaitaoIV 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现目录研究背景...............................................................................................................................1参考文献............................................................................................................................4第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现.........................................................6正文.................................................................................................................................6讨论.................................................................................................................................9结论...............................................................................................................................21参考文献..........................................................................................................................22第二部分：不完全川崎病合并心肌梗死一例病例报道及相关文献回顾.....................28临床资料..........................................................................................................................28讨论...............................................................................................................................32结论...............................................................................................................................33参考文献..........................................................................................................................34综述.................................................................................................................................44参考文献..........................................................................................................................52致谢.................................................................................................................................56 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现研究背景研究背景川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合症，是一种急性发热性疾病，其病理特征是全身性、免疫性中小血管炎症，发病原因尚未明确,好发于5岁以下儿童，男性发病率高于女性。1967年，日本医生kawasaki报道了首例川崎病，如今约超过60个国家均报道了川崎病的发生，川崎病已然成为全世界所熟知的疾病。川崎病在亚洲国家的发病率明显高于美国和欧洲，日本和韩国是两个川崎病发病率较高的亚洲国家，具有【1】可靠又精确的全国川崎病发病率数据，显示川崎病发病率呈持续升高。日本自1970年以来每隔两年进行一次全国性的川崎病流行病学调查，2012年全国流行病学调查发现每10000名小于5岁儿童中有264.8名患有川崎病，2011年则有243.1名患病，整体发病率呈递增趋势；韩国自1991年开始每隔三年进行一次全国性问卷调查，从2007年的每100000名小于5岁儿童中168.3名发病上升至2014年每100000名小【2、3】于5岁儿童中217.2名发病。在我国，由于人口基数大，并没有进行全国性的大数据比较，更多的可见地方性的流行病学研究，不同的省份、地区采用各自不同的调【3】查方法，最终结果显示与日韩两国一致，川崎病的发病率呈整体上升趋势。因此，儿童川崎病仍是全世界学者研究的重点。川崎病通常通过临床症状以明确诊断，包括发热、皮疹、颈淋巴结肿大、口唇及口腔的改变（包括草莓舌，嘴唇干裂，唇粘膜发红），肢体的变化（肿胀和脱屑）等等。最新2017年AHA川崎病指南中指出，完全性川崎病诊断标准通常包括5天以上的发热，5条主要临床症状中表现出至少4条。然而，这些标准的敏感性和特异性较低。部分患儿发热未满5天，主要临床症状也表现出少于4条，少部分患儿以其他非典型性的症状起病。因此，“不完全川崎病”的概念被强调提出。任何长期不明原因发热的婴儿或儿童，如表现出少于4条的临床症状，满足≥三条实验室指标或心脏彩超提示异常，都应怀疑诊断不完全川崎病。有研究显示不完全川崎病占所有确诊川崎【4】【5】病患儿比例约为15%-20%。GeorgiaGiannouli等曾回顾性分析10年（2001-2010年）希腊Athens市第三儿科医院川崎病患儿出院的病历资料，结果显示约25.6%的患儿被确诊为不完全川崎病，稍高于20%。我院曾回顾性分析2006-2010年在我院确诊为川崎病的住院患儿临床资料，确诊为不完全川崎病的患儿约占24.72%，同稍高1 研究背景不完全川崎病的诊断：关注非典型表现【6】于20%。可见，不完全川崎病由于其临床症状缺乏典型性、特异性，易发生漏诊、误诊，诊断不容易，发病率比研究中显示的要高。一旦确诊川崎病，应及时采取标准治疗：应尽早于发热开始病程10天内使用单次大剂量丙种球蛋白联合阿司匹林，可降低冠状动脉异常病变的发生率，由25%降至【2】4%。但是，不完全川崎病因其不完全的临床症状、非典型的表现，忽视其诊断可能，未能及时列入鉴别诊断，易导致漏诊、误诊，通常诊断时间在病程10天以后，并不能做到病程10天内采取标准治疗，易促进患儿冠状动脉异常病变的发生，不利于患儿预后。对于川崎病患儿，冠状动脉异常病变是最常见的并发症，通常包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤形成、冠状动脉狭窄、冠状动脉血栓形成、心肌梗死等。随着病程发展，其最终转归通常包括：（1）冠状动脉瘤缩小或消退：约32%-50%急性期形成的小、中型冠状动脉瘤可有一定几率在恢复期消退，大多时间在1-2年内；（2）冠状动脉闭塞：部分患儿形成中型或巨大冠状动脉瘤，16%患儿发生血栓性闭塞；（3）闭塞后再通：约14.8%患儿病变冠脉闭塞后由于新血管再生，则可发生再通，患儿通常无明显临床症状，行心血管造影则可发现已有丰富的侧枝循环形成；（4）局部狭窄：12%的患儿由于冠状动脉瘤的内膜增厚或疤痕形成，可在动脉瘤入口处出现狭窄，另有4.7%的【10】狭窄发生于动脉瘤出口处，多见于左侧冠状动脉。因此对于有冠状动脉异常病变的川崎病患儿需动态地观察其冠状动脉的变化。有研究表明，不完全川崎病不易诊断，【2、14】易漏诊、误诊，增加了患儿并发症的发生率，冠状动脉瘤的发生率高于完全性【7、8、9】川崎病，丙种球蛋白不敏感率也高于完全性川崎病。因此，不完全川崎病患儿比完全性川崎病患儿具有更高的机率并发严重冠状动脉异常病变，更应关注其并发症发生情况。【11、12】心肌梗死是川崎病患儿最严重的并发症，发病率极低，约占0.06%—1.9%，但是发病凶险，死亡率高，严重者可导致患儿死亡。儿童心肌梗死临床表现与成人不同，通常非典型，约有73%的患儿可表现出临床症状，包括哭闹、腹痛、呕吐等，部【13】分患儿可无任何临床表现。因此，及时诊断儿童心肌梗死是十分困难的。不完全川崎病患儿由于易发生漏诊、误诊，可导致严重并发症，比完全性川崎病患儿更有可能导致心肌梗死，预后不佳。早期识别不完全川崎病的非典型症状，及时诊断明确至关重要，有助于更早地进2 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现研究背景行标准治疗，降低并发症的发生率，有利于患儿预后。因此，本文将介绍一例以“关节痛”为主要症状的不完全川崎病儿童，因其非典型的初始症状未被早期识别并发心肌梗死的病例。并回顾性分析了2017年02月01日—2018年02月28日于苏州大学附属儿童医院心内科确诊不完全川崎病病例临床资料，尤其关注其临床表现中的非典型表现，并结合相关的个例报道、文献综述，针对不完全川崎病的非典型临床表现进行详述，最后综述了川崎病最严重并发症心肌梗死的相关诊断及治疗，对不完全川崎病有一个更为全面的认识。3 研究背景不完全川崎病的诊断：关注非典型表现参考文献【1】LinMT,WuMH.TheglobalepidemiologyofKawasakidisease:Reviewandfutureperspectives.[J].GlobalCardiologyScience&Practice,2017,2017(3).【2】MccrindleBW,RowleyAH,NewburgerJW,etal.Diagnosis,Treatment,andLong-TermManagementofKawasakiDisease:AScientificStatementforHealthProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation,2017,135(17):e927.【3】杜忠东,陈笑征.川崎病的诊断与治疗——川崎病流行病学研究进展[J].中国实用儿科杂志,2017(8):565-569.【4】YimD,CurtisN,CheungM,BurgnerD(2013)AnupdateonKawasakidiseaseII:clinicalfeatures,diagnosis,treatmentandoutcomes.JPaediatrChildHealth49(8):614–623【5】GiannouliG,TzoumakabakoulaC,KopsidasI,etal.EpidemiologyandriskfactorsforcoronaryarteryabnormalitiesinchildrenwithcompleteandincompleteKawasakidiseaseduringa10-yearperiod.[J].PediatricCardiology,2013,34(6):1476-81.【6】张建敏,徐涵,孙凌,等.445例川崎病患儿并发冠状动脉损害的高危因素与预后分析[J].中国医疗前沿,2012(23):3-5.【7】张丹凤,钟家蓉,王丹.完全川崎病和不完全川崎病冠脉病变对比研究[J].临床儿科杂志,2018(01):14-18.【8】何发培.不完全川崎病患儿冠状动脉并发症及静脉丙种球蛋白疗效研究[D].重庆医科大学,2016【9】李鹏,胡景伟,周忠蜀.不完全川崎病和典型川崎病临床特征比较[J].疑难病杂志,2015,14(07):732-733+736.【10】中华医学会儿科学分会心血管组，中华医学会儿科学分会免疫学组，中华儿科杂志编辑委员会．川崎病冠状动脉病变的临床处理建议［Ｊ］．中华儿科杂志，2012,50（10）：746-749．【11】WuMH,LinMT,ChenHC,KaoFY,HuangSK.PostnatalRiskofAcquiringKawasakiDisease:ANationwideBirthCohortDatabaseStudy.[J]Pediatr2017Jan;180:80-86.【12】TsudaE,HirataT，MatsuoO，etal.The30-yearoutcomeforpatientsafter4 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现研究背景myocardialinfarctionduetocoronaryarterylesionscausedbyKawasakidisease.[J]PediatrCardiol,2011,32:176-182.【13】Kato,HIchinose,EKawasaki,T.MyocardialinfarctioninKawasakidisease:clinicalanalysesin195cases.[J]JPediatr,1986,108(6):923---927.【14】DietzSM,StijnDV,BurgnerD,etal.DissectingKawasakidisease:astate-of-the-artreview[J].EuropeanJournalofPediatrics,2017,176(Suppl):1-15.5 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现正文川崎病（Kawasakidisease），是一种急性发热炎性疾病，发病原因尚未明确，最常见的并发症是冠状动脉扩张，约25%的患者未经治疗会导致冠状动脉瘤形成。随着川崎病发病率的逐年上升，川崎病已成为发达国家儿童后天性心脏病的首要原因。完全性川崎病的诊断基于≥5天的发热联合≥4条的5条临床标准，部分患者则在发病前10天表现出的症状呈非特异性。不完全川崎病因其非典型的症状、非特异性的临床表现，经常发生延误诊断、误诊，并发严重的并发症，甚至导致死亡。因此，充分认识不完全川崎病的临床表现，做到及时诊断、及时治疗至关重要。本文将回顾性分析2017年02月01日—2018年02月28日于苏州大学附属儿童医院心内科确诊不完全川崎病儿童的病例临床资料，并结合相关的个例报道、文献综述，针对不完全川崎病的非典型表现进行详述，更有助于系统地认识不完全川崎病，做到早期诊断、及时治疗。根据2017年美国心脏协会（AHA）发布的川崎病指南，完全性川崎病的诊断标准包括：1.发热≥5天；2.唇红和嘴唇干裂，草莓舌，和/或口腔及咽部黏膜红斑；3.双侧球结膜充血，无脓性渗出液；4.皮肤可见斑丘疹、弥漫性红皮病、或多形红斑样；5.急性期手足红肿，或亚急性期甲周脱屑；6.颈部淋巴结肿大（直径≥1.5厘米）。完全性川崎病患儿通常表现完全、典型，易于诊断，不完全川崎病较之做到及时诊断是困难的。指南定义：任何长时间不明原因发热的婴儿或儿童，主要临床标准少于4条，满足至少3条实验室检查结果或并发超声心动图检查异常，都应考虑诊断不完全川崎病。（见图1）但是，由于不完全川崎病患儿多可表现出非特异性临床表现，不完全川崎病列入鉴别诊断较为困难，难以做到及时诊断。因此，不完全川崎病的诊断需随时警惕。6 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分图1不完全川崎病的诊断思路1.资料与方法1.1选取对象选取2017年02月01日—2018年02月28日于苏州大学附属儿童医院心内科确诊川崎病儿童的病例临床资料，根据2017年美国心脏病协会关于不完全川崎病的定义筛病例。选取标准：（1）年龄0—18岁；（2）所有不完全川崎病均符合2017年美国心脏病协会的关于不完全川崎病的定义和诊断标准；（3）为首次确诊川崎病患儿。排除标准：（1）明确诊断前自动出院者；（2）未行心脏彩超检查者；（3）川崎病复发者；（4）患儿入院前已由外院确诊或接受过治疗。1.2临床资料收集查阅病史，收集临床资料：（1）一般信息：患儿年龄、性别、住院号；（2）川崎病典型临床症状及不完全川崎病确诊前表现出的非典型症状；（3）心脏彩超结果。1.3诊断标准：任何长时间不明原因发热的婴儿或儿童，主要临床标准少于4条，满足至少3条实验室检查结果或并发超声心动图检查异常，都应考虑诊断不完全川崎病。7 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现2.结果2.1一般信息2017年02月01日—2018年02月28日共390例确诊川崎病儿童，排除4例明确诊断前自动出院者、1例为外院确诊治疗后入院、6例为川崎病复发患儿。根据选取标准，共81例患儿符合标准。男54例（66.67%），女27例（33.33%），男女比例2:1，年龄13个月13天—9岁6月。2.2不完全川崎病的非典型表现81例不完全川崎病患儿中有72例除表现部分（≤3条）川崎病典型临床症状外，在明确诊断前表现出非典型的临床表现。其中，43例因心脏彩超显示冠脉扩张而明确诊断，18例查心超可见有瓣膜反流，包括二、三尖瓣或主动脉瓣反流，5例可见心包积液，有1例合并出现心功能下降。另有7例可表现出咳嗽、流涕等呼吸道症状，5例表现为呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，1例体格检查出现肝大而无肝功能异常，9例出现肝功能异常，1例表现出皮肤黄染症状，4例表现合并有无菌性脓尿，1例行B超发现阴囊充血，16例表现出卡疤红，5例以颈部肿块起病，1例以拒奶、精神差等精神症状为主要症状。（详见图2）图2不完全川崎病的非典型表现8 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分讨论曾有学者研究显示，不完全川崎病因其易表现出非特异性症状，导致明确诊断时间延长，在诊断明确前十天，约61%的患儿可表现出消化系统症状包括呕吐、腹痛、腹泻，约50%的患儿可表现易激惹，35%可出现如咳嗽、流涕等呼吸道症状，15%的【1】患儿则可出现关节痛。由此可见，不完全川崎病患儿的非典型表现可累及多个不同的系统，为了早期明确诊断不完全川崎病，及时使用标准治疗方式，减少并发症发病率，充分地了解认识不完全川崎病各系统的不同症状表现是必不可少的。在此，本文将回顾以往病例报道、文献综述，对多个系统的非典型表现进行详细介绍。1．心血管系统心血管系统表现是川崎病患儿最常见的并发症，部分患儿以心血管系统为主要症状，在急性发作期表现突出。患儿可表现为充血性心衰、休克、冠脉异常病变、瓣膜反流、主动脉根部扩张、心律失常、心肌炎、心包炎、肢端坏坥等。（1）充血性心衰、休克在上述IKD病例中，有一例4岁5月患儿以“发热、眼红”起病，病程中表现出一过性皮疹、结膜充血及颈部淋巴结肿大等三条经典症状，查体可及心率约140次/分，于病程第六天入院，行心脏彩超检查可见：左侧冠状动脉扩张（左主干3.2mm、前降支2.4mm、回旋支2.4mm）；左室收缩功能低限（EF=57%，FE=30%），左室测值Z值为1.0；心动过速。查心电图示：窦性心动过速，T波改变。此时诊断不完全川崎病明确，予输注丙种球蛋白后仍有反复发热，考虑丙球不敏感性川崎病。回顾以往文献综述，发现以充血性心衰、休克为主要症状的川崎病患儿通常以小于5天的发热起病，病程发展小于5天患儿即迅速出现血流动力学不稳定、低血压、心动过速、呼吸急促等相关症状，随时有生命危险，需被转入ICU抢救治疗，常经行心脏彩超检查见冠脉【2、3】异常从而确诊不完全川崎病。此类患儿有较高的静脉注射免疫球蛋白不敏感、冠状动脉异常和长期心肌功能障碍的风险。与本例患儿诊断、治疗效果相符。GatterreP曾报道11例以休克入院的患儿，初始未诊断川崎病，其中63%的患儿出现冠状动脉瘤形成，54%出现非特异性脑病，另有72%伴有多器官功能障碍综合征，最终诊断皆为【4】川崎病。（2）心肌炎9 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现所有的川崎病患儿不论是否呈现冠状动脉瘤形成，在组织标本学上均有心肌炎的【5、6】【7、8】证据。从病理组织学角度，川崎病诱导的心肌炎比冠状动脉瘤更普遍。但是，很少有川崎病诱导心肌炎的患儿表现出临床症状，可仅表现出心电图或心脏彩超异常【10】。该类患儿临床表现较轻微，通常查体心肺听诊可及心动过速、奔马律，约13%的患儿可在疾病前20天内出现奔马律，20%的患儿可于胸部X片显示心影增大，40%的患儿出现心电图异常，包括P-R间期延长、Q-T间期延长、R波低平、T波低平、S-T【9、10、11】段改变等，约51%的患儿至少有其中一个征象提示心肌炎。根据心肌炎的诊断原则：具备心功能不全、心脏扩大、心电图改变、CKMB升高或心机肌钙蛋白蛋白阳性四条临床诊断中的两项，即可诊断为病毒性心肌炎。我院IKD中有一例表现出心功能下降者，可见心脏扩大、心电图改变，可临床考虑诊断心肌炎。但大多数患儿可表现出胸片心影增大或心电图异常，鲜少有心肌炎并发或诊断明确者。其原因可能是因为病毒性心肌炎的病理特征是心肌细胞的坏死或变性，而川崎病是一种发热性炎症性疾病，部分患儿无病毒感染史或炎症尚未导致心肌细胞坏死或变形，故未表现出心肌炎的症状。（3）冠脉异常川崎病患儿常见冠状动脉病变包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤形成、甚至冠状动脉瘤破裂、冠状动脉狭窄、心肌梗死等。通常建议发病一周内需行心脏彩超检查，约【12】高达80%的患者有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤可在超声心动图中显示。根据2017年AHA指南，Z值＜2通常为未累及冠状动脉；2≤Z值＜2.5或初始Z值＜2，后期Z值升高≥1为冠状动脉扩张；Z值≥2.5则为冠状动脉瘤形成。出现冠状动脉瘤破裂、冠状动脉狭窄或心肌梗死的患儿则较为少见，预后较差，甚至可导致死亡。早期及时诊断、及时治疗可影响冠状动脉异常，因此，早期行心脏彩超检查可增加早期诊断机率。随着病程发展，并发冠状动脉病变异常的川崎病患儿，其转归通常包括：1.冠状动脉瘤缩小或消退：约32%-50%急性期形成的小、中型冠状动脉瘤可有一定几率在恢复期消退，大多时间在1-2年内；2.冠状动脉闭塞：部分患儿形成中型或巨大冠状动脉瘤，16%患儿发生血栓性闭塞；3.闭塞后再通：约14.8%患儿病变冠脉闭塞后由于新血管再生，则可发生再通，患儿通常无明显临床症状，行心血管造影则可发现已有丰富的侧枝循环形成；4.局部狭窄：12%的患儿由于冠状动脉瘤的内膜增厚或疤痕形成，可在动脉瘤入口处出现狭窄，另有4.7%的狭窄发生于动脉瘤出口处，多见于左侧冠状10 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分【63】动脉。因此，对于有冠状动脉异常病变的川崎病患儿需动态地观察其冠状动脉的变化，并长期随访。本文涉及病例中有18例患儿表现出≤3条诊断标准，在明确诊断前查心脏彩超提示出现冠脉扩张，从而明确诊断为不完全川崎病。（详见表1）（4）瓣膜反流、主动脉根部扩张我院上述81例IKD中有18例表现出瓣膜反流，约占22.2%，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流，仅有一例表现出有主动脉瓣反流，发生率较少。在早期关于川崎病心脏瓣膜病变的研究中，约1.1%的川崎病患儿心脏听诊可发现新的心脏杂音，行心脏彩超检查发现有心脏瓣膜病变表现，包括二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，最常累及的是二【13】尖瓣。有学者对这两种类型的瓣膜反流进行了研究，发现两种瓣膜反流基本发生于川崎病的急性期，约27%的患儿于川崎病急性期出现二尖瓣反流，主动脉瓣反流则仅出现在1%的川崎病患儿中，8%的患儿则发现伴有主动脉根部扩张，两者都是短暂【14、15】的、轻微的，后期随访发现心脏杂音可渐渐消退。而上述有瓣膜反流的IKD患儿听诊皆未及新的心脏杂音。（5）心律失常川崎病患儿心电图可表现为室性早搏、房室传导阻滞、室性颤动等临床心律失常，通常包括窦房结和房室结功能异常，这些功能异常可能是由于心肌炎或窦房结和房室结动脉的异常微循环引起的，当患儿出现心肌缺血时，可能诱发恶性室性心律失常【16】。上述有心律失常IKD患儿，心电图表现为室性早搏、ST改变，未有诱发恶性心律失常者。（6）血管动脉瘤、外周性坏疽除了以上心血管表现，患儿还可表现出不同血管动脉瘤、外周性坏疽等。HoshinoS曾研究20例川崎病患儿的全身性动脉瘤，发现川崎病患儿非冠脉性动脉瘤主要发生【17】于肱动脉、髂总动脉、髂总动脉、髂内动脉、腹主动脉瘤等。主动脉瘤则非常罕【18】见，ZoltanSzalay报道了一例48岁川崎病患者，CT可见主动脉瘤形成，并延伸至弓部。IranMalekzadeh报道了三例在病初即出现外周性坏疽的川崎病患儿，患儿年龄均小于1岁，可出现持续性的长时间发热，也可发热时间少于5天，四肢末端伴有坏疽，心脏彩超检查可见冠脉异常，经丙种球蛋白、阿司匹林标准治疗后，坏疽部位可有好【19】转。11 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现表1表现出心血管系统非典型表现IKD患儿病例资料病例号性别年龄发热≥5天皮疹口眼肢体颈部淋巴冠脉扩张瓣膜反流心电图异常其它结肿大1F3月22天++++——+—+—2F1岁6月+——+—+++——3M3月16天+—+—+—+———4M2月17天++++——+———5M1岁6月++++———+——6F2岁5月+—++—+—+——7M1岁11月++———+—+——8M4岁10月+—++—+++——9F7岁11月+—++—+—+——10M8岁2月+++——++———11M3岁1月++——+————心包积液12M9月15天+—++——++—心包积液13M1岁1月+—++——+———12 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分14F1岁+—++—++———15M1岁1月++————+——心包积液16M7岁5月+++——+—+——17M1岁3月+—++—++———18M11月15天+—++—++———19M9月22天+—+——++———20M2岁11月+—++—+—+——21M10月17天+—++—++———22F3岁1月+—++—+—+——23M11月12天+——+—++——心包积液24M9月26天++———++———25M7月28天+—++——++——26F6月20天+————++———27F11月16天+——+—+++——28M3月3天++—++—+———13 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现29M2岁2月++—+—+—+——30M4月15天++————+———31F2岁2月+—++—++———32F5岁+—++—++———33M7月5天++—+—++———34M2岁9月+—++—++———35M5月21天+—+———+———36M4岁8月+—+—+++———37M5岁10月+———+—+———38F11月27天++—+—++———39M6岁3月+++——++———40M4岁5月++—+—+++—EF=57%41M1岁2月++—+—+—+—心包积液42M6月18天+—+———+———43F4月15天+—++—+—+——14 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分44F1岁11月+—+++—+++—45F2岁6月+—++—++———46F1月13天+—————+———47M2月11天++++——+———48M5岁7月+—+———+———49M2岁6月+—+———++——50M9月2天+++———+———51M9月8天+——+—++———52M4月29天+++——++———53F4岁9月+—++—++———54M11月23天+++——++———55M1岁2月+—++—++———56M9月12天+——+—++———57F4岁3月+—++—+++——注：M：性别为男；F：性别为女。患儿有表现则为“+”，患儿无表现则为“—”。口：口唇及口腔的改变（包括草莓舌，嘴唇干裂，唇粘膜发红）；眼：结膜充血；肢体：肢体的变化（肿胀和脱屑）。15 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现2.消化系统消化系统症状在不完全川崎病患儿中常可表现为急性腹痛、腹泻、呕吐等，通常需与腹腔脏器疾病相鉴别，包括肠梗阻、胰腺炎、阑尾炎等。P.Valentini曾报道一例6岁男童，以发烧、黄疸、腹痛和腹水起病，经过治疗，病程仍在进展，随后在超声【20】心动图中出现冠状动脉异常，同时出现典型的KD临床表现。有相关研究表明，相较于表现出经典症状的完全性川崎病患儿，以消化道症状为主的患儿约80%可表现出【21】肝功能受损，实验室指标谷丙转氨酶和谷草转氨酶皆有升高。在本文IKD病例中有5例表现出呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，其中2例查谷丙转氨酶、谷草转氨酶皆升高，提示肝功能受损。少部分患儿可行腹部B超提示胆囊积液，最早可追溯到1970年作为川崎病的常见并发症出现，但是回顾以往文献，约仅有4%到13.7%的川崎病患儿可表现出胆囊积液，【22】部分患儿无症状而未行腹部B超检查也可漏诊。【23】黄疸是较为少见的消化系统表现，曾有研究表明，在急性发热性胆汁郁积的黄疸患儿中，约21%的患儿黄疸由川崎病引起，表现为肝肿大、转氨酶水平升高、胆汁郁积标记物阳性等。较为罕见的是约9.7%川崎病患儿表现为黄疸，而未见胆囊、胆【24】总管异常的超声表现。本文有一例以“发热”为唯一症状患儿，病程第五天出现皮肤黄染，未有其他川崎病典型症状，查心超提示冠脉未见扩张，至病程一周患儿陆续出现一过性皮疹、杨梅舌、结膜充血、颈部淋巴结肿大，至此川崎病诊断明确。故原因未明的黄疸儿童需鉴别诊断不完全川崎病可能。（详见表2）16 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分表2表现出消化系统非典型表现IKD患儿病例资料病例号性别年龄发热≥5天皮疹口眼肢体淋巴结肿大呕吐、腹泻、肝大肝功能异常黄疸腹痛4+———7——+—24—+——42——+—43——+—45——+—48+———58M1岁7月+————————+59M8月11天++—+—++———60M1岁4月+—+—+++—+—61M4岁5月+—++—++—+—62M5月23天+++—————+—63F4岁7月+—++—+——+—注：M：性别为男；F：性别为女。患儿有表现则为“+”，患儿无表现则为“—”。口：口唇及口腔的改变（包括草莓舌，嘴唇干裂，唇粘膜发红）；眼：结膜充血；肢体：肢体的变化（肿胀和脱屑）。与图3重合病例详见图3。17 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现3.中枢神经系统无菌性脑膜炎是川崎病最常见的神经系统表现。MartaCabral曾报道一3月龄婴儿，以发热两周起病，符合川崎病诊断标准的临床表现仅有―弥散性红斑皮疹‖和―指（趾）端蜕皮‖，病初主要表现为腹泻和肝大，腰椎穿刺检查提示无菌性脑膜炎，心【25】脏彩超也未见异常，至病程第三周表现出双侧冠脉扩张，确诊为川崎病。有报道称部分处于急性期的川崎病患儿可表现出烦躁不安，伴有轻微的意识障碍，另有部分【26、27】患儿则无症状。由此可见，以中枢神经症状为主要表现的川崎病患儿，临床可无异常，也可以烦躁、腹泻等非特异性症状为主，伴或不伴有意识障碍。约50%此类患儿，行腰穿可见无菌性脑膜炎，39.1%的患儿腰穿结果可见脑脊液细胞增多，2.2%【15、27】的患儿可见脑脊液糖＜45毫克/升，另有17.4%的患儿可有脑脊液蛋白升高。因此，川崎病易误诊为无菌性脑膜炎展开针对治疗，最终延误诊断。面神经麻痹是一种以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的神经系统疾病，患儿常表现为口眼歪斜，无法完成抬眉、闭眼、鼓嘴等基本动作。在川崎病患儿中较为罕见，回顾以往报道患儿，出现面神经麻痹的川崎病患儿年龄多小于2岁，女性患儿发生率高于男性，单侧面神经麻痹较为多见，左侧多发于右侧，面神经麻痹症状多可【28、29、31】于病程1周至三月自行消退，使用丙种球蛋白则可加快其症状消退时间。大多数患儿有较为严重的临床表现，且相较于普通川崎病患儿有大于两倍的风险形成冠【30】状动脉瘤（约52%）。1988年，日本医生报道了第一例川崎病患者感觉神经性耳聋，患者出现听力障碍【32】。根据最新的报道研究，约36%的川崎病患儿可有不同程度的感觉神经性耳聋，基本发生于川崎病急性期，程度轻重不等，可导致双侧不可逆耳聋，考虑全身炎性血【33、34】管炎可能影响内耳细胞。然而，大多数患者确诊感觉神经性耳聋时间多在川崎病病程3-126个月，AdemBinnetoglu提出患者可能在疾病的初始活跃期即有感觉神经【35、36】性耳聋的诊断，但可能诊断被推迟。在本文病例中有一例以精神差、拒奶等精神表现为主要症状，但行腰椎穿刺示脑脊液正常，未见其他中枢神经系统异常KD患儿。4.肌肉骨骼系统关节炎以关节疼痛为主要症状，晨间发作为主；其次是关节僵硬，常可见受累关18 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分节关节肿胀、触之有压痛，活动时有摩擦感或―咔哒‖响。有研究表明，约7.5%的川崎【37】病患儿中可表现出关节炎症状，分为多关节型和少关节型，以累及大关节为主。最典型的症状患者可诉关节疼痛，查体未见关节表面异常。此类关节疼痛常常是一个短暂出现的症状，或可经抗炎治疗后得到缓解，因此经常被家属甚至医生忽视或误诊为关节炎。然而，患儿整体病程仍在进展，行心脏彩超检查有冠状动脉异常，符合川崎病诊断条件，最终明确诊断为川崎病，此时病程常已超过十天。EllenVManlongat【38】曾报道一例2岁男孩，以持续长时间发热和关节疼痛致跛行为主要起病症状，初始被诊断为化脓性关节炎，经过治疗后症状未缓解，于病程12天后查心脏彩超提示冠脉扩张、冠状动脉瘤形成，最终诊断为不完全川崎病。也有部分患儿除关节痛外，以下肢肿胀或四肢肿胀为最典型症状，此类患儿更加符合关节炎肿痛的诊断，易被误诊为全身型幼年特发性关节炎。ShakeelShaikh曾报【39】道一患儿以长时间发热起病，四肢水肿硬结为主要临床症状，无法明确诊断是全身型幼年特发性关节炎还是不完全川崎病，行心脏彩超检查可见右侧冠脉扩张伴血栓形成，明确诊断川崎病。由此可见，以关节疼痛、肿胀为主要症状的川崎病患儿，常因其易误诊为关节炎，导致明确诊断时间延长，最终伴发心血管并发症。因此，以关节炎症状为主要症状的川崎病患儿需早期行心脏彩超检查，有助于与关节炎鉴别诊断。5.呼吸系统【40】川崎病患儿肺部的影像学表现并不常见，关于这方面的文献也极少。约15%【41】-20%的川崎病患儿由于严重的下呼吸道炎症或心功能不全，可以显示出平片异常，包括支气管袖套征、肺间质浸润、肺不张、胸腔积液等，这部分患儿通常处于急性发【41】热期。极少部分患儿可于胸部CT表现出肺部小结节。6.泌尿系统很少一部分川崎病患儿可表现出肾脏损伤，以尿道炎、无菌性脓尿改变或阴囊鞘【48】膜积液为主要症状，这类患儿更易被忽视，引起严重并发症。TrinaL曾报道一例3月大婴儿，以发热、眼部非脓性分泌物、皮疹、一过性尿路感染为主要症状，于病程约19天确诊患儿为不完全川崎病，已并发冠状动脉瘤生成。约30%-80%的患儿可表现出脓尿，这是由于尿道炎，尿道的非特异性血管炎引起的，在以肾脏损伤为主要临床症状的川崎病患儿中是最为常见的，且多发于小于1岁的儿童，部分不完全川崎病19 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现【42、43】患儿易被误诊为急性肾盂肾炎。川崎病患儿脓尿可表现为无菌性脓尿改变，也【44、45、46、47】可培养出细菌感染，大肠杆菌、克雷伯菌曾有报道过。本文4例可在诊断明确前表现出无菌性脓尿，未有细菌培养出，多为一过性感染。川崎病急性期也可能表现出轻度的蛋白尿或是血尿，KTiewsoh曾报道一例1.5岁男孩，以发热、尿量减少、眼周肿胀为主要临床症状，实验室指标提示患儿有蛋白尿，至病程第7天，患儿逐渐【49】出现经典症状唇红而干裂、杨梅舌、甲周脱屑，诊断为川崎病。7.皮肤表现川崎病患儿一般发热后病程5天可见红斑皮疹，主要累及躯干和四肢，在腹股沟区加重并出现脱屑是一个非常重要的特征。ChiaraIsidori曾报道一例2月龄婴儿，发热三天，因其三个特异的临床表现怀疑川崎病：大片的皮肤皮疹、嘴唇干裂、会阴部皮肤红斑。该患儿会阴部皮肤于病程第二天即出现红斑，随着病程进展加重，并开始脱【50】屑。Aballi研究了一大系列川崎病患儿，发现约62.5%患儿可见皮疹出现并于腹股【51】沟区最为汇集，并随即出现脱屑。由此可见，腹股沟区皮疹红斑伴脱屑是不完全川崎病早期明确诊断的重要证据之一。川崎病患儿另一典型皮肤表现是于发热后病程2-3周可见肛周或甲周脱屑，部分患儿也可表现出非典型部位的脱屑。有报道一5岁女孩，以发热和皮肤脱屑为主要症【52】状，除典型甲周脱屑外，足背皮肤也可见大片脱屑，手掌和脚底伴有明显的红斑。【53】另有一2.5岁男孩，淋巴结肿大部位皮肤表现出脱屑。最新的研究报道表明，约24.3%的川崎病患儿可在接种部位出现卡介苗接种反应，【54】表现为接种部位发红或硬结，其中不完全川崎病约占18.55%。上述病例中，有16例患儿出现卡疤红，约占19%，与之相符合。YoshinoA曾报道一13月龄男孩，最早出现的症状是球结膜充血和卡介苗接种位置发红，于病程22天表现出冠脉扩张，诊断【55】为川崎病。另有报道一5月龄男孩，以发热、卡介苗接种部位发红、唇红为起病症状，在病程第十天，双面颊出现红斑，卡介苗接种部位形成血凝块和结痂，同样诊【56】断为川崎病。尽管及时诊断这些病人为川崎病非常困难，但是卡介苗接种部位发红可能是早期诊断不完全川崎病的重要线索之一。8.其它川崎病患者表现出深部感染（如扁桃体周围脓肿、扁桃体或颈深部蜂窝织炎、化脓性咽旁间隙感染、或咽后脓肿）的报道较为罕见，有极少的早期报道行CT扫描诊20 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第一部分【59、60】断可咽后脓肿。早期国外曾报道一例4岁男孩，以发热、头痛、呕吐、咳嗽、喉咙痛、颈部淋巴结肿大为主要症状，诊断为咽后蜂窝织炎，至病程第七天患儿出现双侧结膜炎、虹膜炎，嘴唇发红伴干裂，躯干和四肢出现斑丘疹和手掌出现红斑、红肿，【61】典型症状相继出现，川崎病的诊断才成立。国内关于类似的报道约有十余例，患儿多表现为发热、颈部淋巴结肿大、颈部疼痛、活动受限等，部分表现较重者可出现【62】吞咽困难、呼吸困难、流涎、声嘶、喘息等。本次病例中以颈部肿块为初始症状的患儿，查CT并未见明显异常，未及深部感染。除以上非典型症状外，还有报道一13岁川崎病女孩，表现出双眼球结膜充血，伴【57】有视力下降、视物模糊等症状,眼科诊断为前葡萄膜炎。有最新研究表示前葡萄膜炎有助于不完全川崎病的早期诊断和治疗，建议对于长期不明原因发热的患儿，如怀【58】疑诊断不完全川崎病，可行眼科检查，明确是否伴有前葡萄膜炎。结论不完全川崎病因其非典型、不完全的症状表现，及时诊断具有一定难度，更易导致并发症，甚至死亡。因此，全面地认识不完全川崎病各系统的可能发生非典型表现至关重要，有助于早期佐证诊断，及时行标准治疗，有利于避免严重并发症。在此提倡，对于长期不明原因发热患儿需排除川崎病；对于发热时间短于5天，临床症状非典型者也需警惕不完全川崎病，动态观察、及时行心脏彩超检查。21 第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现参考文献【1】BakerAL,LuM,MinichLLetal.AssociatedsymptomsinthetendaysbeforediagnosisofKawasakidisease.J.Pediatr.2009;154:592–5.【2】VindikaPrasadSinhabahu,JananiSuntharesan,DimuthuSarajiWijesekara,LawrenceYamuah.KawasakiShockSyndromeina12-Year-OldGirlMimickingSepticShock[J].CaseReportsinInfectiousDiseases,2016,2016.【3】Hui-FangYang,Wei-LiangChen,Chia-NingChang,Shyi-JouChen,Hueng-ChuenFan,Kawasakidiseaseshocksyndrome:casereport[J].PaediatricsandInternationalChildHealth,2016,36(1):76-78【4】GatterreP,OualhaM,DupicL,etal.Kawasakidisease:anunexpectedetiologyofshockandmultipleorgandysfunctionsyndrome[J].IntensiveCareMedicine,2012,38(5):872-878.【5】FujiwaraH,HamashimaY(1978)PathologyoftheheartinKawasakidisease.Pediatrics61(1),100–7.【6】OrensteinJM,ShulmanST,FoxLMetal.(2012)ThreelinkedvasculopathicprocessescharacterizeKawasakidisease:alightandtransmissionelectronmicroscopicstudy.PLoSOne7(6),e38998【7】TakahashiM(1989)MyocarditisinKawasakisyndrome.Aminorvillain?Circulation79(6),1398–400.【8】DahdahN(2010)Notjustcoronaryarteritis,Kawasakidiseaseisamyocarditis,too.JAmCollCardiol55(14),1507.【9】AyusawaM,AbeO,MiyashitaT(2000)Thestudyofdeathcasesinacute-phaseKawasakidiseaseoverthelast10yearsbasedonanationalsurvey.PediatrCardiolCardiacSurg20,245.【10】HiraishiS,YashiroK,OquchiK,KusanoS,IshiiK,NakazawaK(1981)Clinicalcourseofcardiovascularinvolvementinthemucocutaneouslymphnodesyndrome.Relationbetweenclinicalsignsofcarditisanddevelopmentofcoronaryarterialaneurysm.AmJCardiol47(2),323–30.【11】KawasakiT(1967)Acutefebrilemucocutaneoussyndromewithlymphoidinvolvementwithspecificdesquamationofthefingersandtoesinchildren.Arerugi22 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第一部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现【22】SunQ,ZhangJ,YangY.GallbladderHydropsAssociatedWithKawasakiDisease:ACaseReportandLiteratureReview.[J].ClinicalPediatrics,2017:000992281769646.【23】TaddioA,PellegrinMC,CentenariC,FilippeschiIP,VenturaA,MaggioreG.Acutefebrilecholestaticjaundiceinchildren:keepinmindKawasakidisease.JPediatrGastroenterolNutr2012;55:380-383.【24】Ibáñez-AlcaldeM,Sánchez-ForteM,Giménez-SánchezF,Ortega-MontesÁ,Martínez-EspinosaG.CholestasisastheinitialfeatureofKawasakidisease.PediatrInfectDisJ2012;31:766-767.【25】CabralM,CorreiaP,BritoMJ,etal.kawasakidiseaseinayounginfant:diagnosticchallenges[J].ActaReumatologicaPortuguesa,2011,36(3):304-308【26】KorematsuS,UchiyamaS,MiyaharaH,etal.ThecharacterizationofcerebrospinalfluidandserumcytokinesinpatientswithKawasakidisease.[J].PediatricInfectiousDiseaseJournal,2007,26(8):750-753.【27】DenglerLD,CapparelliEV,BastianJF,etal.CerebrospinalfluidprofileinpatientswithacuteKawasakidisease.[J].PediatricInfectiousDiseaseJournal,1998,17(6):478-481.【28】KocabaşA,KardelenF,Aldemir-KocabaşB,etal.FacialNervePalsyandKawasakiDisease[J].IndianJournalofPediatrics,2014,81(2):186-188.【29】StoweRC.Facialnervepalsy,Kawasakidisease,andcoronaryarteryaneurysm[J].EuropeanJournalofPaediatricNeurology,2015,19(5):607-609.【30】BusharaK,WilsonA,RustRS.FacialpalsyinKawasakisyndrome.PediatrNeurol.1997;17:362–4.【31】PoonLK,LunKS,NgYM.FacialnervepalsyandKawasakidisease.HongKongMedJ.2000;6:224–6.【32】SuzukiH,YanagawaT,KihiraS.TwocasesofhearinglossassociatedwithKawasakidisease.ClinPediatr.1988;41:167–172.【33】SmithKA,YunkerWK.Kawasakidiseaseisassociatedwithsensorineuralhearingloss:asystematicreview[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2014,78(8):1216-20.【34】ThapaR,ChakrabarttyS.AtypicalKawasakidiseasewithremarkablepaucityofsignsandsymptoms.RheumatolInt.2009;29:1095-1096.【35】YoungPS,HyunKY,HyangKY,etal.Sensorineuralhearinglossinpatientswith24 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第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分：不完全川崎病合并心肌梗死一例病例报道及相关文献回顾临床资料患儿女，14岁，因―发热三天，腰背痛伴关节痛致活动受限一天‖入住我院重症监护室。患儿发热两天前有海鲜进食史，出现发热后，最高温度为39.3℃，入院前一天出现头痛、腰背痛、关节痛，前屈时腰痛明显，且呈进行性加重致活动受限。入院查体：体温39.3℃，心率113次/分，呼吸23次/分，血压104/61mmHg，体重46kg。神志清楚，精神欠佳，四肢皮肤可见红色充血疹，稍高出皮面，部分融合成片,压之褪色。全身浅表淋巴结未及肿大，双侧球结膜未见充血，唇无干裂，四肢关节疼痛，拒触碰，病理反射未引出。外院查血常规示：WBC13.57*10^9/L，N%95.3%，PLT199*10^9/L，HB120g/L，CRP199.59mg/L。患儿入院后完善相关检查，相关炎症指标：WBC18.3*10^9/L，N%95.3%，ESR97mm/L，CRP292.73mg/L，HB118g/L,PLT238*10^9/L，肺炎支原体IgM可疑,肺炎支原体IgG阳性，尿白细胞数17.8/高倍镜视野（/HPF），考虑诊断①海鲜进食后过敏导致全身炎症反应、脓毒血症；②支原体感染；③尿路感染。立即给予甲泼尼龙（200mg/天）、万古霉素联合阿奇霉素抗感染、磷酸肌酸营养心肌治疗。患儿体温未下降至正常，最高温度38.5℃，热峰稍有下降。病程第7天复查：WBC26.56*10^9/L，N%94%，Hb116g/L，ESR105mm/L，CRP79.02mg/L，PLT344*10^9/L，尿白细胞数3/HPF，心超（ECHO）未见明显异常，继续原治疗。病程第8天，患儿体温仍未恢复正常，予静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）15g，查肝功能：白蛋白30.6g/L，谷丙转氨酶（ALT）突然上升至506.5U/L，立即予以复方甘草酸苷保肝治疗。病程第10天，患儿体温恢复正常，四肢皮疹消退，腰背痛、关节痛减轻，可自由活动，转入肾内科。患儿入肾内科后予美罗培南联合万古霉素抗感染、甲泼尼龙（40mgQ12H）抗炎治疗。于病程第13天复查ALT降低至199.9U/L，PLT升高至587*10^9/L，WBC19.55*10^9/L，ESR75mm/L，CRP73.76mg/L。病程第16天患儿出现夜间阵发性胸28 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分闷，持续数秒可自行缓解，未予处理。病程第19天出现后背疼痛，急查心肌三项示CKMB：23.4ng/ml、肌钙蛋白T：2.39ng/ml，肌红蛋白：48ng/ml。ECHO示少量心包积液，心电图（ECG）未见明显异常，请心内科会诊后考虑全身炎症、过敏反应，经抗感染、激素治疗，患儿症状缓解，予螺内酯、氢氯噻嗪治疗。患儿症状好转，时有胸闷。病程第23天患儿在前述胸闷基础上，首次出现气促、烦躁不安伴左肩部放射痛，立即予甲泼尼龙40mg抗炎、呋塞米20mg减轻心脏负荷，布地奈德2ml联合肾上腺素1ml、复方异丙托溴胺氧喷等抢救治疗，患儿症状逐渐缓解。当日心肌三项示：CKMB正常、肌钙蛋白T:2.14ng/ml、肌红蛋白:185.4ng/ml；WBC11.91*10^9/L，ESR65mm/L，CRP4.22mg/L,PLT521*10^9/L。图一I、aVLST段水平压低；II、III、aVFST段水平抬高，T波倒置；V5-6T波低平；III、aVFq波29 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现图二II、III、avFST段抬高；IaVLST段压低，T波低平；III、aVFq波图三左心收缩功能减低，室间隔运动欠协调，双侧冠状动脉扩张（左主干开口处5.1mm，主干10.2mm，前降支7.4mm，回旋支7.1mm，右主干开口处5.7mm，远端全程扩张，较宽处11.5mm）病程第25天早晨患儿静脉穿刺时突然神志丧失，伴呼之不应，双眼上翻，口唇苍白，四肢冰冷，伴胸闷、乏力，微量血糖测不出，血压测不出，立即予以葡萄糖静脉补液后，患儿渐清醒。急查ECG示：I、aVLST段水平压低；II、III、aVFST段30 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分水平抬高，T波倒置；V5-6T波低平；III、aVFq波（图一）。ECHO示：左室后壁、下壁运动幅度减弱；左心收缩功能减低，微量心包积液。考虑患儿诊断为不完全川崎病并发心肌梗死，立即转入心内科。查体：四肢皮肤皮疹消退，指（趾）端可见膜样蜕皮，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧球结膜未见充血，唇无干裂。急查心肌三项：CKMB93.3ng/ml，肌钙蛋白T>50ng/ml;PLT490*10^9/L。ECG：II、III、avFST段抬高；IaVLST段压低，T波低平；III、aVFq波（图二）。ECHO：左心收缩功能减低，室间隔运动欠协调，双侧冠状动脉扩张（左主干开口处5.1mm，主干10.2mm，前降支7.4mm，回旋支7.1mm，右主干开口处5.7mm，远端全程扩张，较宽处11.5mm）（图三）。心血管系统CT造影示：右冠远端未见明显造影剂充盈，右心室壁明显变薄，密度减低，左侧冠状动脉主干及分支起始部增粗（图四）。予抗血小板治疗（华法林及硫酸氢氯吡格雷片口服），静脉用低分子肝素抗凝治疗。建议行PCI术，未获得患儿家长同意。图四右冠远端未见明显造影剂充盈，右心室壁明显变薄，密度减低，左侧冠状动脉主干及分支起始部增粗31 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现讨论如川崎病患儿表现出少于4条主要诊断标准，伴有某些非特异性临床症状，那么【1】早期及时诊断是很困难的。Diana曾报道一例突然死亡的IKD患儿，其典型的KD临床表现仅仅具备“长时间的高热”，而KD的非典型症状如“极度烦躁、腹泻”未引起及时关注。临床上，对于疑似IKD，存在CRP及ESR的升高，6项补充实验室诊断标准满足3项或以上者，需治疗并随访心超。（6项实验室诊断标准包括：WBC≥15*10^9/L、贫血（按年龄校正）、病程7天后PLT≥450*10^9/L、ALT升高、白蛋白≤30g/L、尿白细胞计数≥10/HPF）。在本例中，该患儿因其非典型的症状“关节痛”被忽视，从而导致其诊断的延误。其次，约80%的不完全川崎病患儿年龄均小于5岁，男性发病率高于女性，然而本例患儿是一个14岁的女性，因此在诊断之初，不完全川崎病并未被列入鉴别诊断。第三，CRP和ESR、WBC的明显增高贯穿着患儿整个病程的发展。至病程第8天，该患儿的实验室指标至少满足了三项标准，但是未有动态的观察，故未引起注意。众所周知，川崎疾病的标准治疗是单次大剂量丙种球蛋白（>1g/kg）联合阿司【2】匹林抗炎，并应尽早于发热开始病程10天内使用。DurongpisitkulK曾有关于该主题的报告：回顾了1967到1993的相关文献，对丙种球蛋白和阿司匹林的疗效进行评估，发现使用大剂量丙种球蛋白治疗（大于1g/kg）的川崎病患儿，CAA在30天和60天的发生率，明显低于使用低剂量丙种球蛋白（小于或等于1g／kg）的患儿。32 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分本例患儿在发热开始后第五天接受静脉注射病种球蛋白，第二天体温下降至正常，这意味着丙种球蛋白对患儿的炎症治疗是有效的。然而，只接受了低剂量（＜1g／kg）的丙种球蛋白，这给冠状动脉瘤的发生增加了可能性。如果川崎病患儿错过了早期诊断，在发热后病程10天后再给予病种球蛋白，那么他们出现冠脉的异常和持续的全身炎症则是合理的。在此基础上，我们大胆地提出，在不完全川崎病明确诊断的同时，丙种球蛋白可以第二次给予到足够的剂量，即使此时已经过了病程10天。阿司匹林通常用于疾病的急性期，对于降低冠状动脉异常病变的发生率似乎并没有很明显的作用。GoniLee曾报道过：比较两组川崎病患者，一组患者使用丙种球蛋白联合大剂量阿司匹林，另一组则单独使用同剂量丙种球蛋白，未合并使用阿司匹林，最终结果表明，在疾病急性期是否使用阿司匹林，对静脉注射丙种球蛋白的反应、【3】炎症的消退、或冠状动脉瘤的发生发展并没有影响。本例患儿在明确诊断不完全川崎病时才开始使用阿司匹林，即使在急性期使用阿司匹林，冠状动脉扩张仍有可能在疾病后期发生。但是对于冠状动脉造影正常的胸痛患者，阿司匹林对于冠状动脉内皮【4】功能的积极影响，从而可以预防血栓的形成。如果早期使用阿司匹林，本例患儿可能避免或缓解胸痛的后果。【5、6】心肌梗死是川崎病最危险的并发症，儿童发病率约为0.06%～1.9%。WeiYJ【7】曾报道川崎病合并冠状动脉瘤形成38例，其中六例发生心肌梗死，五例最终死亡。川崎病患儿合并心肌梗死通常发生于川崎病病程的第21到45天，有些甚至可能在成【10、11】年后才出现。根据指南，成人心肌梗死常伴有胸痛，但在儿童并非典型。Kato等曾随访195名川崎病合并心肌梗死患儿，约有73%患儿有临床症状，大多数患儿可表现出哭闹、腹痛、呕吐等，26%-53%患儿则表现为胸痛，50%-60%患儿表现为休克，【9】约10%-54%患儿则无症状。本例患儿出现胸闷、气促、烦躁不安、双侧腰痛，左肩放射痛等症状。综上所述，严重的初始症状，延迟的诊断和标准治疗的缺乏，最终导致本例患儿的胸痛发生。结论当不完全川崎病不能排除诊断时，必须警惕非典型临床症状，如关节痛、胸痛、背痛、烦躁、腹泻等，静脉注射大剂量丙种球蛋白、服用高剂量阿司匹林必须用于治疗，不然严重的冠状动脉瘤，甚至心肌梗死都有可能发生。33 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现参考文献【1】DianaMC,VillaG,GattornoM,etal.SuddendeathinaninfantrevealingatypicalKawasakidisease[J].PediatricEmergencyCare,2006,22(1):35-37.【2】DurongpisitkulK,GururajVJ,ParkJM,MartinCF.ThepreventionofcoronaryarteryaneurysminKawasakidisease:ameta-analysisontheefficacyofaspirinandimmunoglobulintreatment.Pediatrics.1995;96:1057–1061.【3】LeeG,LeeSE,HongYM,etal.Ishigh-doseaspirinnecessaryintheacutephaseofkawasakidisease?[J].KoreanCirculationJournal,2013,43(3):182-186.【4】TeragawaH,MitsubaN,IshibashiK,etal.Positiveinfluenceofaspirinoncoronaryendothelialfunction:Importanceofthedose[J].WorldJournalofCardiology,2013,5(11):426-433.【5】WuMH,LinMT,ChenHC,KaoFY,HuangSK.PostnatalRiskofAcquiringKawasakiDisease:ANationwideBirthCohortDatabaseStudy.[J]Pediatr2017Jan;180:80-86.【6】TsudaE,HirataT，MatsuoO，etal.The30-yearoutcomeforpatientsaftermyocardialinfarctionduetocoronaryarterylesionscausedbyKawasakidisease.[J]PediatrCardiol,2011,32:176-182.【7】WeiYJ,ZhaoXL,LiuBM,NiuH,LiQ.CardiacComplicationsin38CasesofKawasakidiseasewithCornoaryArteryAneurysmDiagnosedbyEchocardiography.[J]Echocardiography2016May;33(5):764-70.【8】Pei-NiJone;DanielTapia;JesseDavidson;ThomasE.Fagan;LornaBrowne;RichardJohnIng;JosephKay;SuccessfulTreatmentofMyocardialInfarctioninanInfantWithKawasakiDisease.[J]SeminCardiothoracVascAnesth,2015,19(3):255-259【9】Kato,HIchinose,EKawasaki,T.MyocardialinfarctioninKawasakidisease:clinicalanalysesin195cases.[J]JPediatr,1986,108(6):923---927.【10】SaeedAlipourParsa;IsaKhaheshi;KooshaPaydary;HabibHaybar;Acutemyocardialinfarctionina35–year–oldmanwithcoronaryarteryaneurysmmostprobablycausedbyKawasakidisease,[J]AsianPacJTropBiomed,2014,4:S50–S52.【11】Serpytis,Pranas,Petrulioniene,Zaneta,Gargalskaite,Urte.MyocardialInfarctionAssociatedwithKawasakiDiseaseinAdultMan:CaseReportandReviewofLiterature,[J]AmJMed,2015,128(3):E1---E3.34 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分IncompleteKawasakiDiseaseComplicatedwithMyocardialInfarctionina14-year-oldgirl:ACasereportBackgroundKawasakidisease(KD)isanacuteinflammatoryvasculitisofsmallandmediumarteriesthatcancausecoronaryarterylesionsincludingectasias,aneurysm,andstenosisthatmayleadtomyocardialinfarction.ThediagnosisofclassicalKDisbasedontheAmericanHeartAssociation’s(AHA)establishedclinicalcriteria.Previousstudieshaveshownthat15-20%ofallpatientswithKDdonotmeettheprimaryclinicalfeaturesoutlinedbytheAHA.ThisrealizationallowsfortheuseofthediagnosisofincompleteKD(IKD).TheseindividualscontinuetopossessthesameriskofdevelopingacoronaryarteryaneurysmaspatientsdiagnosedwithclassicalKD.Becauseoftheseatypicalpresentations,thediagnosisofKDinadolescenceisoftendifficultanddelayed.Thepromptadministrationoftherecommendeddoseofintravenousimmunoglobulin(IVIG)iscriticalinthepreventionofcoronaryarterylesionsassociatedwithKD,andadelayinthattreatmentmaynegativelyimpactthepatient’sriskofthosecomplications.Herewereportacaseofa14-year-oldfemalewithadelayeddiagnosedIKDwhodevelopedsevereaneurysmsofthebilateralcoronaryarteriesthatresultedinanacutemyocardialinfarction.CasepresentationApreviouslyhealthyfourteen-year-oldfemalewasadmittedtoourinstitutionwitha3-dayhistoryoffeverwithamaximaltemperatureof39.3ºC.Thefeverwasassociatedwithheadache,aswellaspaininthelowerback,hipjoints,andkneejointsthatstartedonedaypriortoadmission.Thepaingraduallyworsened,leadingtoanimpairedabilitytostandandambulate.Shewasinitiallyseenbyaprimarycarephysicianandwasprescribedapharmaceuticaltherapyofceftriaxonetwoandthreedaysaftertheonsetofsymptoms.Hervaccinationswereuptodatewiththeageadjustednationalimmunizationschedule,andtheyoungpatient’spastmedicalhistoryandfamilymedicalhistoryweredeterminedunremarkableinrelationtohercurrentpresentation.Physicalexaminationconfirmedthepresenceofa39.3ºCbodytemperature,aheartrateof113beatsperminute,andabloodpressureof104/61mmHg.Hergeneralappearancewasnotablylethargicwithmilddistress.Adiffuse,erythematous,macularrash35 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现wasnotedonthelowerextremitiesatthistime.However,nocervicallymphadenopathy,bilateralconjunctivalinjection,orchangesofthemucosaoftheoropharynxwerefound.Thelungandheartexaminationwereunremarkable.Theabdomenwassoftwithoutdistention,tenderness,orhepatosplenomegaly.Examinationoftheextremitiesandtheirrespectivejointsrevealednoerythema,norswelling.However,shewasunabletoperformweightbearingactivitiesduetotheseverityofherpainanddiscomfort.Afterfurtherevaluation,itwasdeterminedthatherneurologicalcapabilitiesremainedfullyintact.Onthedayofadmission,laboratorytestingrevealedanextremelyelevatedC-reactiveproteinvalue(CRP,292.73mg/L),aswellasanabnormallyincreasederythrocytesedimentationrate(ESR,97mm/L)indicatingasignificantamountofinflammation.Thepatient’swhitebloodcell(WBC)countwasmeasuredtobe183,000/mm3witha95.3%neutrophilcount,aplatelet(PLT)countof238,000/mm3,andahemoglobinof11.8g/dl.Heralanineaminotransferase(ALT)andaspartateaminotransferase(AST)werewithinthenormallimits(18.1U/Land21.6U/L).Furthermore,thecompletionofaurineanalysisconfirmedthepresenceofwhitebloodcellsinherurine(18WBC/HP).However,bothbloodandurinecultureswerenegative.SerologicaltestswerenegativewiththeexceptionofapositiveresultforIgGanti-mycoplasmaantibody.Immunologicaltestsshowedthatantinuclearantibody(ANA)anti-neutrophiliccytoplasmicantibodies(ANCA)andHLA-B27werenegative.Herchestandabdominalcomputedtomographyresultswereunremarkable,andamagneticresonanceimaging(MRI)scanofthepatient’sbilaterallumbosacralandsacroiliacjointsshowednoevidenceofabnormality.Anechocardiography(ECHO)wasperformed,andshowedbothnormalcardiacstructureandfunctionwithoutanyevidenceofcoronaryarteryectasiaoraneurysm.Duetothepatient’slowerbackpainandtheresultsofherurinalysis,theinitialdiagnosisofanacuteurinarytractinfectionwasmade.Herexposuretoceftriaxonepriortoadmissionwasreliedupontoexplaintheabsenceofbacterialgrowthontheurineculture.Additionally,adiagnosisofmycoplasmainfectionwasincludedbecauseofthepositiveIgGanti-mycoplasmaantibodythatwasdiscoveredduringthepatient’slaboratoryevaluation.Becauseoftheyoungfemale’sfeverandjointpain,increasedbloodWBCandinflammatorymarkers,infectiousorrheumatoidarthritiswasalsoconsidered.Thepatientwastreatedaccordinglywithantibiotics(vancomycinandazithromycin)andintravenousmethylprednisolone(200mg/day)inordertoprovideinitialmanagementofthediagnoses36 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分describedabove.Ondaythreeofadmission,thepatient’sfeverandrashreachedcompleteresolution,herjointpainhadsignificantlyimproved,andshewasabletoambulatewithoutassistance.BloodtestingrevealedthatherCRPhaddecreasedto79mg/L,however,theESRremainedelevatedat105mm/L,andtheWBCandPLTlevelsalsocontinuedtoincreaseto255,600/mm3and344,000/mm3,respectively.AliverinjurywasdetectedwithasignificantelevationofASTandALT(506.5and357.4U/L).Subsequently,thepatientwasstartedonCompoundGlycyrrhizin,aChinesetraditionalmedicine,andadoseofreducedglutathionesodiumwasadministeredtopreventfurtherliverdamage.Shewasalsoempiricallygivenalowdose(15grams)ofIVIGatthistime.Thepatientrespondedwelltotheprescribedmedicationsandcontinuedtoremainafebrilewitharesidualjointpainofmildintensity.Ondaysevenofadmission,laboratorytestsdemonstratedthatthepatient’sWBCcounthaddecreasedto195,550/mm3,herESRdecreasedto75mm/L,andherliverfunctionhadsignificantlyimprovedwithsizeabledecreasesinthelevelsofALTandAST(199.5U/Land23.5UL).ThecaseprovedtobemorecomplexthaninitiallysuspectedwhenshedevelopedthrombocytosiswithaPLTcountof587,000/mm3.Forthepurposeofclarity,adiagnosisofKawasakidiseasewasnotyetformallyconsideredbythemedicalteamatthispoint.Thepatientremainedonintravenousmethylprednisolone(40mg,every12hours)andvancomycinthatwasreplacedwithmeropenemonthe14thdayofadmission.Onthe14thdayofadmission,thepatientstartedtocomplainofintermittentchesttightness,andprogressedtodevelopbackpain.Atthattime,bloodtestsrevealedthatWBCandCRPlevelshaddecreasedwithinnormalrange,liverfunctionalsoresolvedwithinnormalALT/ASTlevels,butthrombocytosispersistedwithaPLTcountof521,000/mm3.Thepatient’scardiacenzymetestshowedthatTroponinIandmyoglobinwerewithinnormallimits,butherCK-MBhadincreasedto23.4ng/ml.Electrocardiogram(EKG)resultswerenormalwithoutevidenceofischemicchangeorinjury.ArepeatedECHOdemonstratedasmallpericardialeffusion,withoutevidenceofanycoronaryabnormalitiesorabnormalleftventricularwallmotion.Fourdayslater,thepatient’schestpaincontinuedtoworsen,andbegantoradiatetotheleftshoulder.Thispainwasaccompaniedwiththeonsetofshortnessofbreathandirritability.Physicalexaminationrevealedthatsheremainedafebrile,andhervitalsignsweremaintainedwithinthenormallimits.Nocardiacmurmur,ruborgallopwereheard,37 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现butperiungualdesquamationwasnoted.AcardiacenzymetestwasrepeatedanddemonstratedsignificantelevationinTroponinI(>50ng/ml)andCK-MB(93.3ng/ml).HerbloodtestresultsshowednormalWBC,CRPandliverfunction,butcontinuedthrombocytosiswithaPLTcountof490,000/mm3.AmorecurrentEKGrevealedSTsegmentelevationinleadsII,III,AVF,aSTsegmentdepressioninleadsI,AVL,andaQwaveinleadsIIIandAVF,indicatingischemiaandinjuryintheinferiorwallofleftventricle.AthirdECHOwascompletedonthisday,confirmingthepresenceofabilateralcoronaryarterydilation,hypokinesisofinterventricularseptalmotion,decreasedmotionoftheinferiorwalloftheleftventricle,andadepressioninleftventricularsystolicfunction.Thediametersofthedilatedcoronaryarterieswereasfollows:leftmaincoronaryartery(LCMA)10.2mm,leftanteriordescendingartery7.4mm,leftcircumflexartery7.1;andrightcoronaryartery5.7mm.Subsequently,aCTangiogramwasperformed.Thisprocedurerevealedthefollowing:(1)theoriginoftherightcoronaryarteryarosefromtheleftcoronarysinus,(2)anabsenceofcontrastagentfillinginthedistalrightcoronaryartery,indicatinganobstructionintheproximalregionoftherightcoronaryartery,(3)asignificantdilationoftheproximalregionsoftherightcoronaryartery,andboththeleftmaincoronaryarteryanditsbranches(figure).ThenewfindingsofcoronaryarterydilationandmyocardialinfarctionprovidedtheinformationrequiredtoconcludethatthispatientcouldnowbeofficiallydiagnosedwithIKD.Oncethepatient’sconditionofIKDwasconfirmed,thepatientimmediatelywasgiventherecommendeddoseofIVIG(30g/dayforoneday)andastandardtherapyoflowmolecularheparin,aswellasoralanticoagulants,includingwarfarinandclopidogelsulfate.Thesetreatmentsresultedinsignificantimprovementinhersymptoms.Threedayspost-treatment,herchestpainandothersymptomsgraduallyresolved,cardiacenzymesbegantoreduce,andanewEKGshowednosignificantchangefromthelaststudy.ShewasthentransferredtoShanghaiChildrenHospitalMedicalCenter,whereacardiaccatheterizationforcoronaryangiogramwascompletedthatconfirmedthefindingsofCTangiogram.Theyoungpatient’scardiovascularhealthhassincebeenmaintainedwiththeassistanceofaregulardoseofanticoagulants.Ithasbeenreportedthatshecontinuestoremainclinicallystablewithoutanycardiacsymptoms.38 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分DiscussionKawasakidiseaseisanacutevasculitisinvolvingsmallandmedium-sizedarteriesthatpredominantlyoccursininfantsandyoungchildrenbetweensixmonthsand5yearsofage.RecentevidencehasalsorevealedtheexistenceofKDthroughoutadolescenceandadulthood.However,acuteadolescentoradultKDisveryrareinAsia.Specifically,39 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现findingsfromanepidemiologicsurveyconductedinJapanrevealedthatonly1%ofKDpatientsoccurredinchildrenwhoareolderthan9yearsold.Tothebestofourknowledge,thisisthefirstcasereportthatconfirmstheoccurrenceofanadolescentpatientsufferingfromIKDinChina,complicatedwiththedevelopmentofseverecoronaryarteryaneurysmsandamyocardialinfarction.TheclassicdiagnosisofKDisbasedontheAHA’scriteriaoffeverformorethanfivedaysassociatedwithatleastfourofthefiveprinciplefeatures,including:(1)polymorphicexanthema,(2)changesoftheoropharynx,(3)bilateralconjunctivalinjectionwithoutexudate,(4)changestotheextremitiessuchasswellingorerythema,and(5)cervicallymphadenopathy.However,theclinicalmanifestationofKDcanbediverseandatypical.Somepatientsdonotmeettheestablishedcriteriashowingonlysomeoftheprinciplefeatures,oftenleadingtoadiagnosticchallenge.AccordingtoAHAguidelines,patientswithunexplainedfeverforfiveormoredayswithlessthanfourprinciplefeaturesshouldbeconsideredashavingadiagnosisofincompleteKD.Biochemicalresultsmeetingthesupplementallaboratorycriteriasubstantiatethediagnosis.ItisalsowidelyacceptedthatIKDcanbediagnosedwhencoronaryarteryabnormalitiesaccompanyaseriesofatypicalclinicalmanifestationsofKD.ThediagnosisofKDinthepresentcasewasdifficultanddelayedbecauseofheratypicalpresentation.Duringthefirstfewdaysofadmission,theadolescentfemaleonlypresentedwithtwooftheprincipalsymptomsconsistingofafeveroffivedaysdurationandarashonherlegs.Otherwise,herchiefcomplaintwasseverepainofthelowerback,hipsandkneejoints.Themainlaboratoryfindingssuggestedthataninfectionandinflammatoryreactionweretakingplace.WBC’sweredetectedbyurinalysis,andthefirstECHOstudyshowednoevidenceofcardiacabnormalities.Thisconstellationoffindingsinitiallycausedtheprimarycareteamtobemisled.Theydeterminedthathersymptomsweremostconsistentwithaurinarytractinfection,mycoplasmapneumonia,andapossiblecomorbidityofinfectiousorrheumatoidarthritis.Thisdiagnosticdecisionresultedinatreatmentplanofantibioticsandsteroids.Thepatient’simprovementoffever,andbodypaincreatedafalsesenseofassurancethatthisdiagnosiswasaccurate.Afterlaboratorytestsrevealedanelevationinliverenzymesandthrombocytosis,IKDshouldhavebeenconsidered.However,thispatient’ssignificantimprovementofsymptomscausedthemedicalteamtooverlookthatoption.NeitherKDnorIKDwereconsideredatthattimeas40 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分apossiblediagnosis.Whenthepatientdevelopedcoronaryarteryaneurysmandmyocardialinfarction2-3weeksaftertheonsetofillness,thediagnosisofIKDbecamemoreapparent.However,thedelayindiagnosingthispatientledtoamissedopportunitytoadministerIVIGinatimelymanner.ThemostseverecardiaccomplicationofKDisacoronaryarteryectasiaoraneurysmthatusuallyoccursduringthesubacutephaseofthedisease,andmayleadtoischemicheartdisease,myocardialinfarction,orsuddendeath.IthasbeendemonstratedthatIVIGreducestherateofcoronaryaneurysmsfromgreaterthan25%inuntreatedpatientsto2-5%intreatedpatients.MaximalbenefitsareseenwhenIVIGisgivenwithinthefirst10days.Therefore,atimelydiagnosisandprompttreatmentwithIVIGisfundamentaltothepreventionofcardiaccomplicationsamongKDpatients.ThedoseofIVIGrecommendedinyoungchildrenisasingledoseof2g/kg.However,therecommendeddoseofIVIGforadolescencehasnotyetbeenestablished.TheyoungfemalepresentedinthiscasewasempiricallygivenarelativelysmalldoseofIVIG(0.33g/kginasingleinfusion)sevendaysaftertheonsetofsymptoms.EvenafterdisplayingasignificantimprovementinherprolongedfeverandmusculoskeletaldiscomfortsinceIVIGadministration,thispatientdevelopedaseverecoronaryarteryaneurysmandmyocardialinfarctionoftheinferiorwalloftheleftventricle.ThisoutcomeindicatesthatlowdoseIVIGcanleadtoanimprovementofclinicalsymptoms,butitmaynotbesufficienttoavoidthedevelopmentofthecoronarycomplicationsofthisdisease.Retrospectively,itcanbeassumedthatthispatientsclinicalcoursemayhavebeenimprovedifahighdoseofIVIGwasgivenwithintherecommendedperiodofthefirst10days.MyocardialinfarctisthemostdangerouscomplicationofKDthatmayleadtosuddendeath,andanoverallincreaseinpatientmortality.TheincidenceofchildrenwithKDisapproximately0.06%-1.9%.Weiet.al.reportedthatamong38childrenwithKDcomplicatedwithcoronaryaneurysm,sixdevelopedmyocardialinfarction,fiveofwhichdied.TheoccurrenceofmyocardialinfarctioninindividualsdiagnosedwithKDhasbeenreportedtooccurduringaperiodoftimethatrangesfrom21to45daysaftertheonsetofKD’sinitialmanifestation.somemaybepresentedinadulthood.RecentstudieshaveshownthatthemainreasonsformyocardialinfarctioninpatientswithKDareduetocoronaryarterystenosisandaneurysm-associatedthrombosis.Althoughhighdoseaspirinadministeredduringtheacutephaseofillnessdoesnotappeartopreventdevelopmentof41 第二部分不完全川崎病的诊断：关注非典型表现coronaryarteryaneurysm,lowdoseaspirincanpreventformationofcoronaryarteryaneurysmassociated-thrombosis.ThiscomplicationofKDhasbeenconsideredtobethemaincauseofmyocardialinfarction.Thepatientdescribedhereindidnotreceiveaspirinoranyotheranticoagulantsuntilamyocardialinfarctionwasdiscovered.Therefore,aneurysm-associatedthrombosismaybethemaincauseofhermyocardialinfarction.Ontheotherhand,itisvaluabletoconsiderthepresenceofananomalousoriginoftherightcoronaryarteryfromtheleftcoronarysinusidentifiedinthispatient.Thistoomayhaveincreasedtheadolescentpatient’sriskforthrombosisformation,andstandsasatopicinneedoffurtherinvestigation.ThecasepresentedherehighlightsthatthediagnosesofKDandIKDareoftendifficultandatriskofbeingdelayed,ascliniciansarelesslikelytoconsiderthisdiseaseinadolescentpatientswithunusualpresentations.ItemphasizestheassociationofadelayinKDdiagnosisandtreatmentwiththedevelopmentofbothacoronaryarteryaneurysmandmyocardialinfarction.Hence,cliniciansshouldbeeverawareofthepossibilityofIKDinadolescentswithatypicalpresentations,assupportedbythecaseathand..ItshouldbeconsideredreasonableandappropriatetoprescribetherecommendedtreatmentofIVIGandaspirinwhenIKDissuspectedorcannotberuledout.ConclusionThiscasereportunderlinesthedifficultyinatimelydiagnosisofKDinadolescentswithanatypicalpresentation,andtheassociationthatexistsbetweenadelayeddiagnosisofKDanditsrecommendedtreatmentandanincreasedriskofcardiaccomplications.ThisrelationshipsuggeststhatahighindexofsuspicionisneededforanyadolescentwithaprolongedhighfeverofunknownorigininordertoavoidadelayedormisseddiagnosisofKD.42 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现第二部分References【1】DurongpisitkulK,GururajVJ,ParkJM,MartinCF.ThepreventionofcoronaryarteryaneurysminKawasakidisease:ameta-analysisontheefficacyofaspirinandimmunoglobulintreatment.Pediatrics.1995;96:1057–1061.【2】LeeG,LeeSE,HongYM,etal.Ishigh-doseaspirinnecessaryintheacutephaseofkawasakidisease?[J].KoreanCirculationJournal,2013,43(3):182-186.【3】TeragawaH,MitsubaN,IshibashiK,etal.Positiveinfluenceofaspirinoncoronaryendothelialfunction:Importanceofthedose[J].WorldJournalofCardiology,2013,5(11):426-433.【4】WuMH,LinMT,ChenHC,KaoFY,HuangSK.PostnatalRiskofAcquiringKawasakiDisease:ANationwideBirthCohortDatabaseStudy.[J]Pediatr2017Jan;180:80-86.【5】TsudaE,HirataT，MatsuoO，etal.The30-yearoutcomeforpatientsaftermyocardialinfarctionduetocoronaryarterylesionscausedbyKawasakidisease.[J]PediatrCardiol,2011,32:176-182.【6】WeiYJ,ZhaoXL,LiuBM,NiuH,LiQ.CardiacComplicationsin38CasesofKawasakidiseasewithCornoaryArteryAneurysmDiagnosedbyEchocardiography.[J]Echocardiography2016May;33(5):764-70.【7】Pei-NiJone;DanielTapia;JesseDavidson;ThomasE.Fagan;LornaBrowne;RichardJohnIng;JosephKay;SuccessfulTreatmentofMyocardialInfarctioninanInfantWithKawasakiDisease.[J]SeminCardiothoracVascAnesth,2015,19(3):255-259【8】Kato,HIchinose,EKawasaki,T.MyocardialinfarctioninKawasakidisease:clinicalanalysesin195cases.[J]JPediatr,1986,108(6):923---927.【9】SaeedAlipourParsa;IsaKhaheshi;KooshaPaydary;HabibHaybar;Acutemyocardialinfarctionina35–year–oldmanwithcoronaryarteryaneurysmmostprobablycausedbyKawasakidisease,[J]AsianPacJTropBiomed,2014,4:S50–S52.【10】Serpytis,Pranas,Petrulioniene,Zaneta,Gargalskaite,Urte.MyocardialInfarctionAssociatedwithKawasakiDiseaseinAdultMan:CaseReportandReviewofLiterature,[J]AmJMed,2015,128(3):E1---E3.43 综述不完全川崎病的诊断：关注非典型表现综述川崎病并发心肌梗死的文献复习及治疗进展ObjectObjective:ToexplorethecluesofearlydiagnosisofKawasakidiseasecomplicatedwithmyocardialinfarction,andsummarizetheprinciplesoftreatment.Methods:Thisarticlewillreview11caseswithKawasakidiseasecomplicatedwithmyocardialinfarctionfromJanuary1,2010toFebruary28,2018inordertoanalyzetheprocessofdiagnosisandtreatment,summarizetheearlycluesthatmaypromptthecomplications,andprovideevidencefortheearlydiagnosisofKDandearlywarningofmyocardialinfarction.Results:12patientsdiagnosedasKawasakidiseasecomplicatedwithmyocardialinfarctionwereincluded，ofwhich3patientsdiedeventually(25%).Themainclinicalsymptomsofmyocardialinfarctionwerechestpain,dyspnea,feedingdifficulties,nonspecificgastrointestinalsymptoms,anaphylaxis,cardiacarrestand3patientshadnonspecificmanifestations.Conclusion:Itisnecessarytodynamicallyobservethechangesofmyocardialenzymespectrum,electrocardiogramandechocardiographyinchildrenwithKawasakidiseaseinordertodiagnosemyocardialinfarctionintimesothatearlytreatmentcanbemadeandthesurvivalrateofchildrenwillbeincreased.ForchildrenwithKawasakidiseasecomplicatedwithmyocardialinfarction,weshouldchoosethetreatmentplancarefullytoimprovethequalityoflifeofthechildren.摘要目的：探讨川崎病并发心肌梗死的早期诊断线索，归纳治疗原则。方法：本文将回顾性分析2010年1月1日—2018年2月28日11篇儿童川崎病并发心肌梗死的病例报道，分析其诊疗过程，归纳其可能提示并发症发生的早期线索，为今后早期诊断KD，早期预警心肌梗死的合并症提供循证医学证据。并复习相关的文献综述，对川崎病并发心肌梗死的治疗原则进行回顾，总结治疗进展。结果：12例儿童川崎病并发心肌梗死者纳入标准，首次发作时间约为4天—11年，3名患儿最终死亡，死亡率约为25%。心肌梗死发作时主要临床症状包括胸痛、呼吸困难、喂养困难、非特异性胃肠道症状、过敏性表现、心跳骤停等，3名患儿发作时无特殊临床表现，以非特异性表现为主。结论：需动态观察川崎病患儿心肌酶谱、心电图及心脏彩超的变化，及时发现并44 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现综述发心肌梗死的早期线索，做到早期治疗，增加患儿生存率；而对于已经并发心肌梗死的川崎病患儿，应慎重选择治疗方案，提高患儿生存质量。关键字：儿童心肌梗死诊断治疗正文：川崎病是目前发达国家获得性心脏病的最主要因素，常可导致心血管系统病变。冠状动脉异常病变是川崎病最常见的并发症，约25%的川崎病患者未经治疗可并发冠状动脉异常病变，并随着病程发展有可能发生冠状动脉狭窄、冠脉内血栓形成、冠状动脉瘤破裂、心肌梗死等，甚至最终死亡。心肌梗死发生率极低，但致死率非常高，是川崎病患儿最严重的并发症。约80%的患者有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤可在超声心动图中显示，通常建议川崎病患儿需动态监测心脏彩超，必要时也可行心血管造影明确冠脉异常。本文将回顾性分析2010年1月1日—2018年2月28日11篇儿童川崎病并发心肌梗死的病例报道，并结合相关文献，对川崎病并发心肌梗死的临床症状、儿童心肌梗死的相关诊断方法与治疗进行介绍。1.收集资料充分利用Pubmed数据库检索(Kawasakidisease)and(myocardialinfarction)，检索时间从2010年1月1日—2018年2月28日，检索标准需符合如下：（1）检索文献必须是病例报道，对象需＜18岁；（2）病例报道中对象需明确诊断川崎病，诊断标准严格按照日本川崎病协会和美国心脏病协会的诊断标准要求；（3）病例报道中对象需并发心肌梗死，有实验室检查、影像学检查、心脏彩超或心电图异常支持，或尸检证实。提取信息：（1）一般信息：患儿年龄、性别、川崎病确诊时间及典型临床症状；（2）是否接受标准川崎病治疗；（3）首次心肌梗死发作时间；（4）患儿最后结局转归。2.结果2.1一般情况一共搜索到182篇相关文献，通过阅读文献题目和摘要，有30篇病例报道纳入【1-11】范围，详细阅读全文后，最终有11篇病例报道符合标准。45 综述不完全川崎病的诊断：关注非典型表现2.2数据分析表1川崎病并发心肌梗死病例资料序年龄性KD患病标准心肌梗死首心梗时表现死号别年龄治疗次发作时间亡119月女19月30天唇部发绀、心率下降213月女12月+1月无症状33岁女4月+3年左侧胸痛416岁男5岁11年晕厥史非典型胸痛、呼吸困难53月男3月+33天无症状63月男3月+36天无症状+73月男3月14天心跳骤停85月男5月4天拒绝母乳喂养+94岁男2月+4年胸痛10月106月男6月+7月非特异性胃肠道症状+和过敏性表现118岁男7岁+21月胸痛1235天男35天+2月昏睡、喂养困难本文11篇病例报道涵盖12例确诊川崎病儿童，男性9例（75%），女性3例（25%），川崎病患病年龄为35天—7岁，年龄≤5岁的患病儿童为11例，占92%。明确诊断后，8名患儿予标准治疗，另4名患儿未行标准治疗或不详。心肌梗死首次发作时间为4天—11年，3名患儿最终死亡，死亡率约为25%。12名患儿心肌梗死发作时主要临床症状包括胸痛、呼吸困难、喂养困难、非特异性胃肠道症状、过敏性表现、心跳骤停等，3名患儿发作时无特殊临床表现。（详见表1）在明确急性心肌梗死诊断后，2例患儿因突发死亡，未采取任何措施，另10例患儿治疗措施主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、PCI术、冠状动脉旁路移植术等，具体治疗方46 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现综述案视患儿具体情况而定（详见表2）。表2心肌梗死患儿治疗方案序号主要治疗措施1紧急PCI术失败，因持续心动过缓改用永久性起搏器，术后服用阿司匹林2接受PCI术，术后低分子肝素+阿司匹林一周，复查良好改维持小剂量阿司匹林3接受PCI术，服用氯吡格雷、阿司匹林、赖诺普利、美托洛尔和利尿剂的药物治疗4冠状动脉搭桥手术5静脉注射冠状动脉溶栓（IVCT）+组织纤溶酶原激活剂（t-PA）；后改用冠状动脉内溶栓（ICT）；2年内接受冠状动脉旁路移植术6IVCT+ICT7冠状动脉内溶栓+t-PA，出院时依那普利、阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素8患儿突发死亡9因突发心源性休克，急诊冠状动脉搭桥术10患儿突发死亡11经皮冠状动脉介入治疗12t-PA0.2mg/h，1小时后停药，持续静脉输注肝素，同时使用肌力药和利尿剂；后先后使用阿司匹林（5mg/kg）、华法林、地高辛、卡托普利和速尿讨论【12、13】心肌梗死在儿童期发生率极低，约占0.06%—1.9%，症状非典型或表现出非特异性，易被忽视，导致延误诊断、甚至漏诊，但心肌梗死发病非常凶险，致死率高。本文上述涵盖病例中，川崎病并发心肌梗死最终死亡的患儿约占25%。WeiYJ【14】等曾收集了38例川崎病并发冠状动脉瘤的患儿，有6名患儿发生心肌梗死，其中5人最终死亡，可见儿童川崎病并发心肌梗死死亡率较高。川崎病导致心肌梗死发47 综述不完全川崎病的诊断：关注非典型表现【15、16】生的时间可为川崎病病程第21天-第45天，部分患儿可延迟至成人期出现心肌梗死，有证据表明部分成人发作心肌梗死原因可能是儿童时期川崎病发病而未被发现或是被忽略，累及冠状动脉，最终于成人期发生心肌梗死，本文初步纳入范围30篇【17-25】病例报道中有9例成人心肌梗死，既往儿童时期有川崎病史。根据WHO诊断标准，成人心肌梗死发作常以心前区疼痛为主，可伴有肩部放射痛。儿童心肌梗死发【16】作与成人表现不同，一般症状非典型，有关文献描述较少。Kato等曾随访195名川崎病合并心肌梗死患儿，约有73%的患儿有临床症状，大多数患儿表现为哭闹、腹痛、呕吐等，26%-53%心梗患儿则表现为胸痛，50%-60%心梗患儿表现为休克，另有约10%-54%患儿无症状。本文患儿心肌梗死发作时表现不尽相同，表现非典型，甚至有3例无特殊临床表现，与上述研究结果相符。因此，通过临床症状诊断儿童心肌【26】梗死较为困难。Trina.peduzzi曾报道一3月龄川崎病女性患儿，其典型临床症状为持续的高热及皮疹，实验室检查可见白细胞数、血小板升高，尿白细胞计数30/HPF，于病程约19天可见患儿极度烦躁、精神萎靡，此时心超可见多个冠脉动脉瘤形成，少量心包积液，两心室运动障碍；心电图表现下壁心梗，明确该患儿诊断为不完全川崎病合并心肌梗死。另有一4月女婴，以―长时间持续发热‖和―呼吸暂停‖为主要临床症状，病情突然恶化，心梗发作，心肺复苏无效，患儿死亡。尸检提示：左侧冠状动【27】脉下行段动脉呈瘤样扩张，右侧冠状动脉血栓形成。由此可见，及时诊断儿童心肌梗死是难题，需警惕。诊断心肌梗死需要心肌酶谱、心电图、心脏彩超等辅助检查的帮助。心肌酶谱的改变对儿童心肌梗死及时诊断具有重要意义，需动态观察。CKMB指标通常于心肌梗死发作开始后4-6小时升高，2-3天左右逐渐恢复正常，它的升高提示存在心肌损害。肌钙蛋白T对于心肌损害具有敏感性及特异性，可在心肌梗死起病后12-18小时达到高峰。肌红蛋白则在心肌梗死发作1-2小时开始升高，峰值则于10小时内到达，【28】1-2天即恢复正常，但其对心肌损害无特异性。另外，川崎病急性期患儿ECG常可表现为P-R间期延长、深Q波、Q-T间期延长，ST-T段改变等，巨大动脉瘤合并心肌梗死患儿心电图常以ST-T段改变和异常Q波为主。心脏彩超则可直接地显示出患儿冠状动脉的异常病变部位、形式，并判断其病变程度，也可直接观察患儿心室壁的节段运动、评价患儿心脏功能。心肌梗死发生时心肌酶谱的改变通常早于心电图、心脏彩超的变化，因此对于多次心肌酶谱异常的发热病例或可疑KD病例，建议将48 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现综述KD合并心肌炎或心肌梗死纳入鉴别诊断。并且，在心肌酶谱发生改变后，动态观察心电图、心超的改变，有助于早期诊断心肌梗死。川崎病的标准治疗是应尽于发热开始病程10天内使用单次大剂量丙种球蛋白联合阿司匹林，可降低冠状动脉异常病变的发生率，由25%降至4%。川崎病患儿并发心肌梗死时，在川崎病常规治疗的基础上，更重要的是如何对儿童心肌梗死进行及时而正确的处理。但是儿童心肌梗死治疗经验有限，用药需谨慎。目前对于儿童心肌梗死的治疗主要包括：抗休克治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗和一些非药物治疗方式，【28】如果发生急性心肌梗死小于12小时，可行药物溶栓治疗或直接行PCI术。（一）抗休克治疗通常可用吸氧、镇静等治疗方式，使用药物包括儿茶酚胺类、硝酸甘油等。（二）抗血小板治疗根据相关指南，口服抗血小板药物可预防冠脉血栓形成，所以对于已并发冠状动脉异常病变的川崎病患儿，应持续服用小剂量抗血小板药物。尚未形成冠状动脉异常【10】的川崎病患儿，诊断明确后，也建议服用小剂量抗血小板药物，持续约3个月。因此，不管该患儿是否出现心肌梗死，一旦并发冠状动脉异常病变，患儿必须服用抗血小板药物预防治疗。阿司匹林阿司匹林可以达到抗血小板聚集的作用，其病理机制是通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，。儿童推荐使用小剂量阿司匹林3~5mg／(kg·d)，最大量不超过100mg口服。双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）能够抑制血小板聚集，抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，从而具有抗血栓作用。儿童推荐双嘧达莫（潘生丁）使用剂量为：2~5mg／(kg·d)。（三）抗凝治疗对于有急性心肌梗死发作病史的患儿，通常建议使用抗凝药物治疗。另外，有心脏彩超显示巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成的川崎病患儿，也需使用抗凝药物。华法林华法林推荐使用剂量为：口服0.05～0.12mg／(kg•d)，需每周测国际标准化比率（INR），调整其数值维持在1.5～2范围。应注意会降低华法林药效的各种因素，包49 综述不完全川崎病的诊断：关注非典型表现括激素、巴比妥盐、利福平、波生坦及富含VitK的食物等。低分子肝素对于年龄<12个月的患儿：予分2次使用1.5mg／(kg·d)的剂量，可起预防作用；而对于已发生心肌梗死的患儿则分2次使用3mg／(kg·d)的剂量治疗。年龄>12个月患儿则以分2次使用1mg／(kg·d)的剂量起预防作用；分2次使用2mg／(kg·d)的剂量则为治疗剂量。（四）溶栓治疗溶栓药物可促进阻塞的冠状动脉再通，药物溶栓再通率约为70%-80%。根据相关指南，急性心肌梗死患者应尽早使用溶栓药物，通常建议于发病12小时内，包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，超过12小时候再行溶栓治疗则效果不【29】明显。因此，及时行溶栓治疗，可以改善心肌梗死，提高生存率。但是儿童早期识别心肌梗死是难点，治疗经验有限，对于并发心肌梗死的川崎病患儿，可尝试，但需谨慎溶栓。（五）非药物治疗对于采用药物治疗后，心肌缺血症状不能改善的心肌梗死患儿，需采取非药物治疗方式，通常包括PCI术和CABG。PCI术对于成人心肌梗死患者，一旦确诊心肌梗死，发病时间少于12小时者，可直接送入心导管室行直接PCI，这里同样适用于儿童心肌梗死患者。然而儿童心肌梗死发作症状与成人不同，症状非典型，很难做到及时诊断。则对于心肌梗死发作时间≥12小时，若有以下症状之一，仍可选择介入治疗：①心肌缺血症状持续，血流动力学不【29、30】稳定；②发生恶性心律失常；③心电图提示ST段仍持续抬高。另有部分患儿禁止使用PCI术治疗，包括冠状动脉多发病变或病变发生于开口部位、或对侧冠状动脉显著狭窄或闭塞等。冠状动脉移植手术（CABG）成人心梗指南建议：当心肌梗死患者为ST段抬高型，呈现出持续或反复缺血，出现心源性休克或严重心力衰竭相关症状，冠状动脉解剖特点不适合行PCI术或心肌【11】梗死患者出现并发症需外科手术修复时，可选择急诊CABG。对于儿童同样适用，但是CABG适用于学龄期或以上更为稳定的儿童，幼儿使用需谨慎。50 不完全川崎病的诊断：关注非典型表现综述结论综上所述，川崎病患儿并发心肌梗死发生率低，但预后不佳，死亡率高，需高度警惕。为了做到及时诊断，早期治疗，需动态观察患儿心肌酶谱、心电图、心脏彩超的变化，给患儿争取更多的后期治疗选择性，增加患儿生存率；而对于已经并发心肌梗死的患儿，应慎重选择治疗方案，长期随访，提高患儿生存质量。51 综述不完全川崎病的诊断：关注非典型表现参考文献【1】LiuC,LiJ,CuiZ,etal.Kawasakidisease:multiplegiantcoronaryaneurysmsinterventionandpacemakerimplantationduetocompleteheartblock-acasereport.[J].JournalofThoracicDisease,2018,10(2):E108-E112.【2】SubramanianS,GaumWE.AcuteMyocardialInfarctionCausedbyTransientCoronaryVasospasminaChildWithKawasakiDiseaseandNoCoronaryAneurysms[J].PediatricCardiology,2010,31(6):875-7.【3】DrossnerDM,ChappellC,RabT,etal.PercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarctioninaPediatricPatientWithCoronaryAneurysmandStenosisDuetoKawasakiDisease[J].PediatricCardiology,2012,33(5):811-813.【4】SafiM,TaherkhaniM,BadalabadiRM,etal.CoronaryaneurysmandsilentmyocardialinfarctioninanadolescentsecondarytoundiagnosedchildhoodKawasakidisease[J].Experimental&ClinicalCardiology,2010,15(1):e18.【5】HaradaM,AkimotoK,OtakaM,etal.ThrombolytictherapyinKawasakidisease:areportoffourcases.[J].PediatricsInternational,2013,55(5):e111.【6】JonePN,TapiaD,DavidsonJ,etal.SuccessfulTreatmentofMyocardialInfarctioninanInfantWithKawasakiDisease.[J].SeminarsinCardiothoracic&VascularAnesthesia,2015,19(3):255.【7】YajimaD,ShimizuK,OkaK,etal.ACaseofSuddenInfantDeathDuetoIncompleteKawasakiDisease[J].JournalofForensicSciences,2016,61(S1):S259.【8】TamakiW,TsudaE,NakajimaH,etal.EmergencycoronaryarterybypassgraftingforcardiogenicshockduetoleftmaincoronaryarteryobstructioncausedbyKawasakidiseaseina4-year-oldboy[M]//PediatricsInternational.2014:273–276.【9】PonniahU.CoronaryarterythrombusresultinginsuddencardiacdeathinaninfantwithKawasakidiseaseandgiantcoronaryarteryaneurysms[J].Annalsofpediatriccardiology,2013,6(2):197-9.【10】MongiovìM,AlaimoA,VernuccioF,etal.PrimarypercutaneouscoronaryinterventionforacutemyocardialinfarctioninapediatricpatientwithgiantcoronaryaneurysmduetoKawasakidisease[J].CongenitalHeartDisease,2014,9(1):E16-E18.52 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不完全川崎病的诊断：关注非典型表现中英文缩略词表中英文缩略词表英文缩写英文词汇中文词汇KDKawasakiDisease川崎病IncompleteKawasakiIKD不完全川崎病DiseaseCRPC—reactiveProteinC反应蛋白ErythrocyteESR红细胞沉降率SedimentationRateWBCWhiteBloodCell白细胞计数AlanineALT谷草转氨酶aminotransferaseGlutamicpyruvicAST谷丙转氨酶aminotransferaseECHOEchocardiogram心脏彩超ECGElectrocardiograph心电图MIMyocardialInfarction心肌梗死55 致谢不完全川崎病的诊断：关注非典型表现致谢光阴似箭，岁月如梭，不知不觉我即将走完大学的生涯，回想这一路走来的日子，父母的疼爱关心，老师的悉心教诲，朋友的支持帮助一直陪伴着我，让我渐渐长大，也慢慢走向成熟。在这段时间里，我学到了很多知识也有很多感受，从一无所知，我开始了独立的学习和实验，查看相关的资料和书籍，让自己头脑中模糊的概念逐渐清晰，使自己十分稚嫩作品一步步完善起来，每一次改善都是我学习的收获，每一次试验的成功都会让我兴奋好一段时间首先感谢我的导师吕海涛教授两年来的辛勤培养，衷心感谢他两年来对我的精心指导。从论文的选题、构思、撰写到最终的定稿，吕老师对我论文的研究方向做出了指导性的意见和推荐，在论文撰写过程中及时对我遇到的困难和疑惑给予悉心指点，提出了许多有益的改善性意见，投入了超多的心血和精力，使我的毕业论文能够顺利的完成。吕老师对工作的认真负责、对学术的钻研精神和严谨的学风，都是值得我终生学习的。其次，我要特别感谢心超室徐秋琴老师、丁粤粤老师、侯翠老师、王辉老师对我为期一年的精心指导与教学，使我在心超方面收获良多。感谢心脏内科孙凌主任、严文华主任、张建敏老师、曹磊老师、钱为国老师、陈烨老师、王波老师、黎璇老师、沈洁老师、侯淼老师及陈海燕护士长等对我临床工作及生活上的悉心指导。同时，我也要认真感谢我生命中出现的那些十分重要的师姐师兄、师弟师妹们，以及身边所有的朋友与同学，他们不仅在学术上给予我指点，同时也是我生活中一起同行的人，在交往的过程中我们建立信任、彼此鼓励、互相支持与帮助。最后感谢我的父母，感谢他们这么多年对我的培养及支持，感谢他们一直以来给予我的理解、鼓励和支持，他们是我不断取得进步的动力。感谢在我最困难时给予无私帮助的所有朋友！56 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