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《子宫腺肌病在位子宫内膜中神经血管定量研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：R71学校代码：10392学科专业代码：100211学号：200903180密级：硕士学位论文子宫腺肌病在位子宫内膜中神经血管定量研究Toquantitativelystudythenerveandbloodvesselineutopicendometriumofpatientswithadenomyosis学位类型：临床医学所在学院：协和临床医学院申请人姓名：方福珍学科、专业：妇产科学导师：郑志群副教授研究起止日期：2015年9月至2016年6月答辩委员会主席：胡继芬教授答辩日期：2016年12月8日二○一六年九月1 福建医科大学硕士学位论文2 福建医科大学硕士学位论文目录附录..............................................................................................................4主要试剂及仪器.........................................................................................5摘要..............................................................................................................6Abstract.....................................................................................................7一、前言......................................................................................................9二、材料与方法.......................................................................................111.研究对象...............................................................................................112.疼痛评估...............................................................................................113.计算月经量..........................................................................................114.患者分组...............................................................................................115.试剂配制...............................................................................................126.组织获取...............................................................................................127.组织包埋与切片..................................................................................128.HE染色.................................................................................................129.免疫组化染色......................................................................................1310.图像分析.............................................................................................1411.血管密度检测....................................................................................1412.神经纤维密度检测............................................................................1413.子宫内膜神经纤维密度与VAS评分的相关性..............................153 福建医科大学硕士学位论文14.子宫内膜血管密度与月经量的相关性............................................1515.统计学分析........................................................................................15三、结果....................................................................................................161.一般情况...............................................................................................162.比较子宫内膜的差异..........................................................................163.比较血管密度的差异..........................................................................174.比较总神经纤维密度的差异..............................................................175.比较交感神经纤维密度的差异..........................................................186.比较副交感神经纤维密度的差异......................................................197.比较新生神经纤维密度的差异..........................................................198.神经纤维密度与VAS评分的相关性................................................209.子宫内膜血管密度与月经量的相关性..............................................21四、讨论....................................................................................................22参考文献....................................................................................................26综述............................................................................................................28致谢............................................................................................................364 福建医科大学硕士学位论文附录缩略语/符号说明英文缩写/代号英文全称中文全称ADAdenomyosis子宫腺肌病EMSEndometriosis子宫内膜异位症PEMPeritonealEndometriosis腹膜型子宫内膜异位症OEMOvarianEndometriosis卵巢型子宫内膜异位症DIEDeepInfiltratingEndometriosis深部浸润型子宫内膜异位症OtEMOtherEndometriosis其他部位子宫内膜异位症VASvisualanaloguescale视觉模拟评分法VIPVasoactiveintestinalpeptide血管活性肠肽THTyrosinehydroxylase酪氨酸羟化酶S-100Acidcalcium-bindingprotein酸性钙结合蛋白GAP-43Growth-associatedprotein43生长相关蛋白43DABDiaminobenzidine二氨基联苯氨SNSSympatheticnervoussystem交感神经系统PNSParasympatheticnervoussystem副交感神经系统5 福建医科大学硕士学位论文主要试剂及仪器主要试剂或仪器生产厂家多聚甲醛广州百世二甲苯广州百世无水乙醇广州百世S-100多克隆抗体SantaCruzTH多克隆抗体AbcamVIP多克隆抗体AbcamGAP-43单克隆抗体BDBiosciencesCD34单克隆抗体SigmaDAB二抗显色试剂盒Lifetechnologies超净工作台苏州净化电子分析天平梅特勒-托利多正置荧光显微镜Leica6 福建医科大学硕士学位论文子宫腺肌病在位子宫内膜中神经血管定量研究摘要目的：通过临床调查和形态学分析，探讨子宫腺肌病患者在位子宫内膜中神经含量（包括总神经、交感神经、副交感神经、新生神经）及其与痛经的相关性，并分析血管含量及其与月经量的相关性。方法：研究纳入2015年6月至2016年6月在我院行子宫切除的腺肌病患者30例，选取同期因宫颈上皮内瘤变3级（CIN3）行子宫切除的患者20例作为对照组。所有患者均通过病理检查确诊。采用VAS评分评测腺肌病患者痛经的疼痛程度，根据VAS评分将子宫腺肌病患者分为两组：VAS低分组和VAS高分组。记录两组患者的月经量，以月经期的卫生巾重量计算患者月经量。所有患者行子宫全切术后，迅速将切下子宫剖开，子宫腺肌病患者取在位子宫内膜及子宫肌层，对照组切取正常的子宫内膜组织。标本用多聚甲醛固定后石蜡包埋切片，通过HE染色大体观察，然后做免疫组化染色统计子宫内膜中总神经、交感神经、副交感神经、新生神经和血管的阳性率并做统计分析。结果：VAS高分组和VAS低分组的总神经纤维密度、交感神经纤维密度、副交感神经纤维密度、新生神经纤维密度、血管密度均较对照组显著增加（P<0.05）。VAS高分组的总神经纤维密度、交感神经纤维密度高于VAS低分组（P<0.05），而两组间副交感神经纤维密度、新生神经纤维密度、血管密度无明显差异。分析神经纤维密度与VAS评分的相关性，线性回归分析显示子宫腺肌病患者总神经纤维密度（R=0.927，P<0.001）、交感神经密度（R=0.911，P<0.001）和VAS评分显著相关，而副交感神经纤维密度、新生神经纤维密度和VAS评分无关。分析子宫内膜血管密度与月经量的相关性，线性回归分析显示子宫腺肌病患者子宫内膜的血管密度和月经量相关（R=0.781，P<0.001）。结论：子宫腺肌病患者子宫内膜的神经纤维密度、血管密度显著增加。总神经纤维、交感神经纤维与继发性痛经相关，而血管密度与月经量相关。关键词：子宫腺肌病；痛经；月经量；交感神经；副交感神经7 福建医科大学硕士学位论文ToquantitativelystudythenerveandbloodvesselineutopicendometriumofpatientswithadenomyosisAbstractObjective:Toinvestigatethenerve(includingtotalnerve,sympatheticnerve,parasympatheticnerveandnewbornnerve)ineutopicendometriumofpatientswithadenomyosisanditsrelationshipwithdysmenorrhea,andanalyzethebloodvesselsineutopicendometriumanditscorrelationwithmenstrualvolumebytheclinicalandmorphologicalstudy.Methods:30casesofadenomyosispatientswithhysterectomyinourhospitalfromJune2015toJune2016wererecruitedinthepresentstudy,whileanother20patientswithhysterectomyduetocervicalintraepithelialneoplasiagrade3(CIN3)wereenrolledasacontrolgroupinthesameperiod.Allpatientswerediagnosedbypathologicalexamination.Visualanalogscale(VAS)scorewasusedtoassessthepaindegreeofdysmenorrheainpatientswithadenomyosis,andthesepatientsweredividedintotwogroups(lowVASgroupandhighVASgroup)accordingtotheVASscore.Afterhysterectomy,theexciseduteriinthestudysubjectswerecutquickly.Theeutopicendometriumanddeepmyometriumfrominpatientswithadenomyosisaswellasnormaluterinetissuefromthecontrolgroupwereobtained.Thespecimenswerefixedwithparaformaldehyde,andtheembeddedsectionswithparaffinwereobservedbyhematoxylinandeosin(HE)staining.Afterimmunohistochemicalstaining,thepositiverateofthetotalnerve,sympatheticnerve,parasympatheticnerve,newnbornnerveandbloodvesselsintheendometriumwerecalculatedandanalyzed.Results:theamountoftotalnerve,sympatheticnerve,parasympatheticnerveandnewbornnervefiberdensityaswellasbloodvesseldensityinsubjectswithhighVASgroupandlowVASgroupwerebothsignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).ThetotalnervefiberdensityandsympatheticnervefiberdensityinhighVASgroupweresignificantlyhigherthanthoseinlowVASgroup(P<0.05),however,therewasnosignificantdifferenceinparasympatheticnervefiberdensity,newnervefiberdensityandvasculardensitybetweenthetwogroups.Toanalyzetherelationship8 福建医科大学硕士学位论文betweennervefiberdensityandVASscore,linearregressionanalysisindicatedthatthetotalnervefiberdensity(R=0.927,P<0.001)andsympatheticnervedensity(R=0.911,P<0.001)weresignificantlycorrelatedwiththeVASscoreinpatientswithadenomyosis,whiletheparasympatheticnerveandnewbornnervefiberdensitywerenotassociatedwithVASscore.Toanalyzethecorrelationbetweenendometrialvasculardensityandmenstrualvolume,linearregressionanalysisshowedthatuterineendometrialvasculardensitywassignificantlycorrelatedwithmenstrualvolume(R=0.781,P<0.001).Conclusion:thenervefibersdensityandvasculardensityintheendometriumofpatientswithadenomyosisweresignificantlyincreased.Thetotalnervefibersdensityandsympatheticnervefibersdensitywerecloselycorrelatedwiththesecondarydysmenorrhea,andthebloodvesseldensitywassignificantlyassociatedwiththemenstrualvolume.Keywords:Adenomyosis;Dysmenorrhea;Menstruationquantity;Sympatheticnerve;Parasympatheticnerve9 福建医科大学硕士学位论文一、前言当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）。当子宫内膜腺体和间质成分侵入子宫肌层，伴有子宫局灶或弥漫性增大时，称为子宫腺肌病（adenomyosis)，以往也称为内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症和子宫腺肌病同属于子宫内膜异位性疾病，均是由于子宫内膜异位生长所导致的[1]。子宫腺肌病是一种良性疾病，主要表现为痛经、月经过多和不育，严重影响妇女的身心健康。本病多发于40岁以上经产妇,有年轻化趋势，发病率8-62%，子宫切除后腺肌病灶的检出率约为30~60%[2,3]。子宫腺肌症的主要病理特征是子宫内膜腺体和间质细胞侵袭子宫肌层生长，并伴有病灶周边子宫平滑肌细胞肥大和增生及炎性细胞浸润[4,5]。根据子宫腺肌病临床病理的连续切片，大部分患者子宫肌层中的腺肌病病灶和子宫腔面的内膜相连接。目前认为子宫腺肌病的病因可能与妊娠、刮宫、人工流产及分娩的机械损伤或者慢性炎症等因素有关。此外，研究发现以下因素也可能导致子宫腺肌病的发生[6,7]：性激素，雌激素、孕激素、催乳素、绒毛膜促性腺激素；子宫异位内膜细胞凋亡减少；免疫因素包括细胞免疫、体液免疫；遗传因素；子宫内膜间质成分改变。子宫内膜间质成分改变在子宫腺肌病的发病机制中可能起重要作用。目前认为子宫内膜神经纤维分布异常与子宫腺肌病的发生、发展可能有关[8]。TokushigeN等[9]证实神经纤维的分布密度与子宫内膜异位症（包括子宫腺肌病）患者的疼痛程度密切相关，认为神经纤维可能是导致子宫腺肌病患者疼痛的原因之一。ZhangX等[10,11]发现伴有疼痛的子宫肌瘤和子宫腺肌病患者的在位子宫内膜功能层、基底层、肌层中均有神经分布，而不伴疼痛的子宫腺肌病患者的在位子宫内膜的基底层和肌层有神经分布，但功能层未发现明显神经分布。子宫腺肌病患者继发性痛经的机制仍不清楚，涉及子宫腺肌病的病理生理情况以及盆腔内脏神经的痛觉传导机制[12,13]。研究显示子宫腺肌病患者痛经的发生率高达64.8~77.8%，且30%以上患者表现为典型的继发性、进行性加剧的痛经症状[14]。此外，部分患者可出现慢性盆腔痛、排便痛及性交痛[15]。疼痛严重影响女性的生殖健康和生活质量，痛经往往是子宫腺肌病患者就诊的主要原因。已10 福建医科大学硕士学位论文有研究证实子宫腺肌病子宫内膜总神经含量增多可能与痛经相关，目前尚无研究探讨交感神经、副交感神经、新生神经在子宫腺肌病痛经机制中的作用。子宫内膜血管成分增多在子宫腺肌病发病机制中起一定作用。研究发现，子宫内膜血管成分增多可增加子宫内膜的侵袭能力，并引起相应的症状[16,17]。周应芳等[18,19]发现子宫腺肌病患者子宫内膜和子宫肌层内的血管形态发生改变,导致月经过多、子宫增大等症状，认为血管生成在子宫内膜异位生长入子宫肌层过程中发挥一定作用。Ota等[20]在高倍显微镜下观察到子宫腺肌病患者子宫内膜表层血管增生活跃，增殖期和分泌期子宫基底层的血管数量、面积均较对照组显著增加。曹冬冬等[21]发现子宫腺肌病患者增殖期、分泌期在位子宫内膜和异位内膜的VEGF蛋白表达增高。Schindler等[22]也发现子宫腺肌病患者子宫局部微血管密度增加,认为其与子宫腺肌病发病有关。本研究通过临床调查和形态学分析，探讨子宫腺肌病患者在位子宫内膜中神经含量（包括总神经、交感神经、副交感神经、新生神经）及其与患者痛经症状的相关性，并分析子宫腺肌病患者在位子宫内膜中血管含量及其与患者月经量的相关性。11 福建医科大学硕士学位论文二、材料与方法1.研究对象研究纳入2015年6月至2016年6月在我院行子宫切除的腺肌病患者30例，同时选取因宫颈上皮内瘤变3级（CIN3）行子宫切除的患者20例作为对照组。纳入标准：年龄30-50岁；所有患者均通过病理检查确诊。排除标准：术前三个月内服用过性激素类药物；伴有其它神经疾病病史；盆腔痛、盆腔炎症。本研究所有研究对象均签署知情同意书并我院伦理学委员会审批通过。2.疼痛评估采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）评测腺肌病患者痛经的疼痛程度，由患者自行在刻度上指出最能反应自己疼痛程度之处并记录（图1）。刻度0=无痛；刻度2=轻度疼痛，能忍受、能正常生活睡眠；刻度4=中度疼痛，偶尔影响睡眠、需止痛药；刻度6=重度疼痛，影响睡眠、需用麻醉止痛药；刻度8=影响睡眠较重，伴有其他症状；刻度10=最无法忍受，严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。图1VAS评分示意图3.计算月经量采用卫生巾称重法计算研究对象的月经量，一般女性血液正常密度为1.049-1.056g/ml，据此换算为月经量。4.患者分组根据VAS评分将子宫腺肌病患者分为两组：VAS低分组和VAS高分组。VAS评分低于5分的为VAS低分组，VAS评分高于5分的为VAS高分组。12 福建医科大学硕士学位论文5.试剂配制1×PBS配制：Na2HPO4.12H2O2.88g，NaH2PO4.2H2O0.296g，NaCl8.5g。定容至1L，HCl和NaOH调整PH值为7.2-7.4。多聚甲醛配制：1×PBS+4%多聚甲醛即1LPBS+40g多聚甲醛，60℃搅拌溶解。6.组织获取所有研究对象行子宫全切术后，迅速将切下子宫剖开,腺肌病患者取在位子宫内膜及深部的子宫肌层，对照组切取正常的子宫内膜组织，并将标本置于4%多聚甲醛PBS缓冲液中固定，4℃保存。7.组织包埋与切片子宫内膜组织修剪成30mm×20mm×5mm大小，经4%多聚甲醛浸泡后固定24h以上，放入脱水包埋盒内，做好分组标记。将脱水包埋盒与组织同时浸入0.01MPBS，震荡冲洗30min×2次。弃去PBS，经梯度乙醇脱水：75%乙醇4h，80%乙醇4h，95%乙醇Ⅰ2h，95%乙醇Ⅱ2h，100%乙醇Ⅰ1h20min，100%乙醇Ⅱ1h40min。二甲苯透明：二甲苯：乙醇（1:1）10min，二甲苯Ⅰ20min，二甲苯Ⅱ20min。浸蜡：石蜡Ⅰ40min，石蜡Ⅱ2h；石蜡Ⅰ、石蜡Ⅱ与包埋蜡反复凝固融化3次，浸蜡时温度控制在56-60℃。石蜡包埋：采用自动包埋机，将包埋框接满石蜡液，用镊子将浸蜡后的组织块放入包埋框内，调整好角度，温度控制在56-60℃，待石蜡凝固后取下石蜡块准备切片。切片：每个标本取20张切片，切片厚度为5μm。将切片铺于预先用多聚赖氨酸包被的载玻片上，60℃置于烤片机中烘烤60min。染色前将切片置于37℃烤箱中过夜或60℃2h。8.HE染色苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosinstaining），简称HE染色法，石蜡切片技术里常用的染色法之一。苏木精染液为碱性，主要使细胞核内的染色质与胞质内的核糖体着紫蓝色；伊红为酸性染料，主要使细胞质和细胞外基质中的成分着红色。HE染色法是组织学、胚胎学、病理学教学与科研中最基本、使用最广泛的技术方法。易于被碱性或酸性染料着色的性质称为嗜碱性和嗜酸性；而对碱13 福建医科大学硕士学位论文性染料和酸性染料亲和力都比较弱的现象称为中性。染色前将切片置于37℃烤箱中过夜。切片脱蜡复水：二甲苯Ⅰ5min，二甲苯Ⅱ5min，100%乙醇Ⅰ5min，100%乙醇Ⅰ5min，100%乙醇Ⅱ5min，95%乙醇5min，90%乙醇5min，80%乙醇5min，70%乙醇5min，流水冲洗5min。苏木素液染色5min。流水稍洗去苏木精液1-3s，1%盐酸乙醇分色1-3s，流水过洗至返蓝10min。0.5%伊红液染色1-3min，95%乙醇Ⅰ5min，95%乙醇Ⅱ5min，100%乙醇Ⅰ5min，100%乙醇Ⅱ5min，二甲苯Ⅰ5min，二甲苯Ⅱ5min，中性树胶封固。9.免疫组化半定量分析免疫组化的本质是抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究。抗体与抗原之间的结合具有高度的特异性，免疫组化正是利用这一特性，即先将组织或细胞中的某些化学物质提取出来，以其作为抗原或半抗原去免疫实验动物，制备特异性抗体，再用这种抗体（第一抗体）作为抗原去免疫动物制备第二抗体，并用某种酶（常用辣根过氧化物酶）或生物素等处理后再与前述抗原成分结合，形成抗原—一抗—二抗复合物，将抗原放大。由于抗体与抗原结合后形成的免疫复合物是无色的，因此，还必须借助于组织化学方法将抗原抗体反应部位显示出来（常用显色剂DAB显示为棕黄色颗粒）。通过抗原抗体反应及呈色反应，显示细胞或组织中的化学成分，在显微镜下可清晰看见细胞内发生的抗原抗体反应产物，从而能够在细胞或组织原位确定某些化学成分的分布、含量。组织或细胞中凡是能作抗原或半抗原的物质，如蛋白质、多肽、氨基酸、多糖、磷脂、受体、酶、激素、核酸及病原体等都可用相应的特异性抗体进行检测。本研究采用酸性钙结合蛋白（Acidcalcium-bindingprotein，S-100）标记总神经纤维，采用酪氨酸羟化酶（Tyrosinehydroxylase，TH）标记交感神经，采用血管活性肠肽（Vasoactiveintestinalpeptide，VIP）标记副交感神经，采用生长相关蛋白43（Growth-associatedprotein43，GAP-43）标记新生的神经纤维，同时用CD34标记血管。染色前将切片置于37℃烤箱中过夜。14 福建医科大学硕士学位论文切片脱蜡复水：二甲苯Ⅰ5min，二甲苯Ⅱ5min，100%乙醇Ⅰ5min，100%乙醇Ⅰ5min，100%乙醇Ⅱ5min，95%乙醇5min，90%乙醇5min，80%乙醇5min，70%乙醇5min，流水冲洗5min。阻断内源性的过氧化酶：3%H2O2,室温孵育20min，PBS10min×2次。抗原修复:将切片置于0.01M构椽酸盐缓冲液（PH6.0）中煮沸（95℃以上15-20min)，自然冷却至室温，PBS10min×2次。5%牛血清封闭,室温孵育60min，倾去封闭液。一抗孵育:滴加一抗工作液，4℃孵育过夜。一抗孵育后，在室温复温20min，待切片恢复至室温后，PBS10min×3次。滴加生物素标记的二抗,室温孵育60min,PBS10min×3次。滴加辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素工作液,室温孵育60min,PBS10min×3次。二氨基联苯氨(DAB)显色5-10min,镜下控制反应时间,蒸馏水终止反应,自来水充分冲洗后，苏木素复5min，1%盐酸乙醇分色20s，流水过洗至返蓝10min。封片观察：70%乙醇5min，80%乙醇5min，90%乙醇5min，95%乙醇Ⅰ5min，95%乙醇Ⅱ5min，100%乙醇Ⅰ5min，100%乙醇Ⅱ5min，二甲苯Ⅰ5min，二甲苯Ⅱ5min，中性树胶封固，光学显微镜观察。10.图像分析免疫组化染色结果判定采用双盲法进行。在屏蔽分组背景的情况下，由病理科医生阅片并拍照，以胞浆或细胞核有棕黄颗粒着色为蛋白表达免疫阳性。使用Image-ProPlus（IPP）6.0软件自动选取染色阳性的区域并计算阳性率。11.血管密度检测采用德国莱卡显微镜图像采集系统。每张切片在低倍镜（×50）下总览全部染色结果，将子宫内膜范围平均分为六份，在分割线中部位置，转换成高倍镜（×400）拍照，每张切片共收集5张图片纳入统计。每高倍视野下采用IPP测定光密度值，计算阳性细胞所占面积比。取5张图片平均值作为该切片血管密度值。12.神经纤维密度检测每张切片在低倍镜（×50）下总览全部染色结果，将子宫内膜范围平均分为六份，在分割线中部位置，转换成高倍镜（×400）拍照，每张切片共收集5张图15 福建医科大学硕士学位论文片纳入统计。每高倍视野下采用IPP测定光密度值，计算阳性细胞所占面积比。取5张图片平均值作为该切片神经纤维密度值。所观察的切片存在免疫阳性神经纤维分布即为该病灶中具有免疫反应阳性神经纤维，否则为阴性。13.子宫内膜神经纤维密度与VAS评分的相关性将子宫腺肌病患者的神经纤维密度和VAS评分汇总，应用线性回归分析神经密度与痛经疼痛程度的相关性。收集各样本测量数据和患者VAS评分绘制散点图并连接，纵坐标为神经密度百分比，横坐标为VAS评分。曲线向上倾斜表示神经密度越大、VAS评分越高，曲线向下倾斜表示神经密度越小、VAS评分越高，曲线越接近水平代表相关性越差。14.子宫内膜血管密度与月经量的相关性将子宫腺肌病患者的统计子宫内膜血管密度和月经量汇总，应用线性回归分析子宫内膜血管密度与月经量的相关性。收集各样本测量数据以及月经量绘制散点图并连接，纵坐标为月经量，横坐标为血管密度百分比。曲线向上倾斜表示神经密度越大、月经量越高，曲线向下倾斜表示神经密度越小、月经量越高，曲线越接近水平代表相关性越差。15.统计学分析所得数据汇总后使用SPSS19.0软件进行统计分析，数据记录用均值±标准差（Mean±SD）表示。两组间计量资料的比较采用t检验，采用线性回归分析探讨两因素间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。16 福建医科大学硕士学位论文三、结果1．一般情况共纳入子宫腺肌病患者30例，其中VAS低分组16例、VAS高分组14例；对照组20例。比较一般资料的差异（表1），三组间年龄无明显差异；VAS高分组的月经量、VAS评分均显著高于其它两组，血红蛋白低于其它两组（P＜0.05）；VAS低分组的月经量、VAS评分高于对照组，血红蛋白低于对照组（P＜0.05）。表1一般情况及痛经评分的比较（Mean±SD）组别对照组VAS低分组VAS高分组人数（n）201614年龄（岁）41.42±4.7143.31±3.0543.21±2.08经量（ml）41.32±11.5954.45±15.18*68.34±29.04*#血红蛋白（g/L）124±13.48113.94±19.03*104±21.63*#VAS评分02.63±1.89*7.86±1.46*#注：与对照组相比，*P＜0.05；与VAS低分组相比，#P＜0.05。2．比较子宫内膜的差异通过HE染色，在低倍镜下比较各组子宫内膜状态，可见子宫内膜均较完整，有明显的上皮、固有层和子宫腺体分布，固有层可见结缔组织和大量低分化的基质细胞。三组子宫内膜HE染色结果未见明显差异（图2）。注：A为对照组，B为VAS低分组，C为VAS高分组。图2子宫内膜组织切片HE染色结果17 福建医科大学硕士学位论文表2子宫内膜血管神经密度的比较（Mean±SD）组别对照组VAS低分组VAS高分组血管密度（%）0.87±0.242.35±0.35*2.40±0.26*总神经纤维密度（%）0.55±0.253.06±0.29*6.09±0.42*#交感神经纤维密度（%）01.07±0.17*3.07±0.23*#副交感神经纤维密度（%）01.47±0.34*1.51±0.37*新生神经纤维密度（%）0.69±0.351.88±0.25*1.92±0.22*注：与对照组比较，*P＜0.05；与VAS低分组比较，#P＜0.05。.3.比较血管密度的差异VAS高分组（2.40±0.26%）和VAS低分组（2.35±0.35%）的子宫内膜血管密度均较对照组（0.87±0.24%）显著增加（P＜0.05），而VAS高分组的血管密度较VAS低分组无明显差异（图3，表2）。注：A为对照组，B为VAS低分组，C为VAS高分组，DEF分别为ABC图中方框部分。图3CD34标记子宫内膜血管染色4．比较总神经纤维密度的差异比较总神经纤维密度的差异，从低到高依次为对照组（0.55±0.25%）、VAS低分组（3.06±0.29%）、VAS高分组（6.09±0.42%），各组间有显著差异（P＜0.05）（图4，表2）。18 福建医科大学硕士学位论文注：A为对照组，B为VAS低分组，C为VAS高分组，DEF分别为ABC图中方框部分。图4S-100标记子宫内膜总神经纤维染色5．比较交感神经纤维密度的差异对照组未见明显的交感神经染色。VAS低分组的交感神经纤维密度为1.07±0.17%，显著低于VAS高分组的3.07±0.23%（P＜0.05）（图5，表2）。注：A为对照组，B为VAS低分组，C为VAS高分组，DEF分别为ABC图中方框部分。图5TH标记各组子宫内膜交感神经染色6．比较副交感神经纤维密度的差异对照组未见明显的副交感神经染色。VAS低分组的副交感神经密度为1.47±0.34%，较VAS高分组（1.51±0.37%）无显著差异（图6，表2）。19 福建医科大学硕士学位论文注：A为对照组，B为VAS低分组，C为VAS高分组，DEF分别为ABC图中方框部分。图6VIP标记子宫内膜副交感神经染色7．比较新生神经纤维密度的差异VAS高分组（1.92±0.22%）和VAS低分组（1.88±0.25%）的新生神经纤维密度均较对照组（0.69±0.35%）显著增加（P＜0.05），VAS高分组较VAS低分组无显著差异（图7，表2）。注：A为对照组，B为VAS低分组，C为VAS高分组，DEF分别为ABC图中方框部分。图7GAP-43标记子宫内膜新生神经纤维染色8．神经纤维密度与VAS评分的相关性分析子宫腺肌病患者的子宫内膜总神经、交感神经、副交感神经、新生神经的密度和VAS评分的相关性。20 福建医科大学硕士学位论文线性回归分析显示子宫腺肌病患者的总神经纤维密度和VAS评分显著相关（复相关系数R为0.927，P<0.001）（图8），其线性回归方程为：VAS评分=1.85×总神经纤维密度×100-3.21。交感神经密度也和VAS评分显著相关（复相关系数R为0.911，P<0.001）（图9），其线性回归方程为：VAS评分=2.75×交感神经密度×100-0.48。而子宫腺肌病患者的副交感神经密度、新生神经密度和VAS评分无关。注：纵坐标为总神经密度百分比，横坐标为VAS评分。图8子宫内膜总神经纤维密度与VAS评分的相关性注：纵坐标为交感神经密度百分比，横坐标为VAS评分。图9子宫内膜交感神经纤维密度与VAS评分的相关性21 福建医科大学硕士学位论文9．子宫内膜血管密度与月经量的相关性分析子宫腺肌病患者的血管密度和月经量的相关性（图10），结果显示子宫腺肌病患者的子宫内膜的血管密度和月经量相关（复相关系数为0.781，P<0.001），其线性回归方程为：月经量=18.1×血管密度×100-24.6。1501209060300注：纵坐标为月经量，横坐标为血管密度百分比图10分析子宫内膜血管密度与月经量的相关性22 福建医科大学硕士学位论文四、讨论1.子宫腺肌病概述子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的一种良性病变。近年来,本病的发病率逐年上升,已成为妇科的常见疾病。疼痛是子宫腺肌病最主要的临床表现，包括痛经、性交痛和盆腔痛。子宫腺肌病患者痛经的发生率高达64.8~77.8%，疼痛严重影响女性的生殖健康和生活质量，痛经也是子宫腺肌病患者就诊的主要原因[23]。子宫腺肌病的发病机制及痛经的原因仍不清楚，已知雌激素和/或孕激素、泌乳素是子宫腺肌病发病所必须的，并且与疼痛相关。目前认为子宫内膜间质成分复杂，间质成分的改变可能在子宫腺肌病发病机制中发挥重要作用，主要涉及基质金属蛋白酶、血管因素、神经因素。但是，有关神经和血管因素在子宫腺肌病发病中的作用仍有待研究。2.子宫腺肌病痛经分型临床上，根据盆腔病理改变将子宫腺肌病的痛经分为两种类型：中央型和外周型[24]。中央型痛经是子宫腺肌病患者典型的疼痛类型，主要由脑垂体等中央神经内分泌器官引起。中央型痛经可能的机制如下：⑴垂体后叶素、缩宫素和血管加压素等激素刺激子宫的血管和平滑肌痉挛收缩，导致局部缺血缺氧并产生致痛因子，刺激子宫传入神经引起疼痛[8]；⑵炎症反应产生促炎性细胞因子、炎性细胞因子和化学递质，刺激子宫传入神经，导致离子通道表达异常，进而引起感觉神经对刺激敏感性增加，最终导致痛觉过敏及痛经。目前主要治疗方案是应用非甾体类抗炎药或者行骶前神经切除术[16,25]。外周型痛经常见于子宫腺肌病合并其它临近器官疾病，如腹膜炎、卵巢或输卵管炎症。由于存在邻近器官病变，往往会产生复杂的神经痛觉。内脏痛觉神经纤维通过交感神经和部分副交感神经沿脊髓侧角上传[26]。支配子宫、直肠和膀胱的神经主要来自胸10至腰1、骶2至骶4这两部分，而胸10至腰1的交感神经会形成上腹下神经丛，在骶骨前方和右髂总动脉之间的cotte三角内成网状排列[13,27]。因此，外周型痛经的患者常出现牵涉痛或者放射性疼痛，单纯应用非甾体类抗炎药或者行骶前神经切除术的效果较差。3.痛经的神经支配正常情况下，神经纤维控制的范围包括子宫肌层、子宫内膜与肌层交界面以23 福建医科大学硕士学位论文及子宫内膜基底层深部，而位于子宫最内层的功能层，即子宫内膜腔面的三分之二，其运动是不受神经纤维支配的[28]。但是，目前有关神经纤维在子宫内膜和子宫肌层的具体功能尚不明确，许多研究探讨神经分布与疼痛的关系。Tokushige等[29]比较子宫内膜异位症患者和无子宫内膜异位症患者子宫内膜和肌层中的神经微丝蛋白（NF）、抗蛋白基因产物9.5（PGP9.5）、P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）、酪氨酸羟化酶（TH）、降钙素基因相关肽（CGRP）、小泡乙酸胆碱转运体（VAChT）和神经Y（NPY）等神经指标的差异，结果发现子宫内膜异位症患者在位子宫内膜的功能层和基底层都存在细小无髓感觉神经纤维（C纤维）分布，而无子宫内膜异位症患者的子宫内膜中只有基底层可以检测到这些神经纤维。Tokushige等[30]进一步研究发现，与无子宫内膜异位症患者相比，子宫内膜异位症患者的神经纤维密度不论是在子宫内膜还是在子宫肌层都有显著增加，认为子宫内膜异位症患者的痛经可能与月经周期中子宫内膜规律性脱落刺激神经纤维有关。子宫内膜异位症分为腹膜型（PEM）、卵巢型（OEM）、深部浸润型（DIE）和其他部位的子宫内膜异位症（OtEM)，与痛经相关的通常是前三种类型[31]。Anaf等[32]研究发现，与PEM和OEM相比，DIE患者疼痛更为明显，病理研究显示OEM患者病灶中神经纤维密度是最大的；进一步研究发现，疼痛越剧烈的患者，其病灶周围的神经纤维密度越高[33]。此外，DIE本身就好发于神经末梢较为丰富的部位，并且神经末梢越丰富，肥大细胞聚集越多[34]。4.子宫内膜中不同神经在痛经中的作用上述研究着重分析了子宫内神经分布在子宫内膜异位相关疾病中的作用，但都是以神经纤维密度来代表神经的[35]。神经是由大量的神经元及其发出的聚集成束的轴突构成，神经元的胞体通常存在于中枢神经系统即脑和脊髓，它发出的轴突组成周围神经。神经纤维包括神经元的轴突和髓鞘，许多神经纤维聚集成束。周围神经纤维的终末部分终止于全身组织器官，形成各式各样的神经末梢[36]。在周围神经中，植物性神经（VNS）也称自律神经，能够自动调整与个人意志无关的脏器功能如心脏搏动、呼吸、消化、血压、新陈代谢等[8]。植物性神经分为交感神经和副交感神经，一般脏器都有交感和副交感神经双重支配，这两种神经对同一器官的作用通常是拮抗的，但整体上两种神经的活动是对立统一的。交感神24 福建医科大学硕士学位论文经的活动比较广泛，副交感神经的活动相对比较局限。当机体处于平静状态时，副交感神经的兴奋占优势；当剧烈运动或处于不良环境时，交感神经的活动占优势[11]。交感神经和副交感神经对子宫的功能调节起重要作用。此外，子宫是一个周期性变化的器官，子宫内膜会随着月经周期不断的生长和剥脱，其神经纤维也有不断再生的过程[37,38]。本研究发现子宫腺肌病患者子宫内膜的神经纤维数量明显增加，这与之前研究结论一致[32]。目前有关子宫内膜神经纤维增加是否参与子宫腺肌病发病仍有争议。Tokushige等[29,30]认为子宫内膜神经纤维分布与子宫腺肌症的发病有关。但也有研究认为子宫内膜神经纤维增生与子宫腺肌病可能无关。卢邦春等[39]探讨子宫腺肌病患者子宫内膜神经纤维分布与腺肌病发病的关系，研究纳入经手术切除子宫的患者74例，其中子宫腺肌病32例、子宫肌瘤42例，结果发现子宫腺肌病子宫内膜神经纤维分布与子宫肌瘤无明显差异，认为子宫内膜神经纤维增生可能与疾病本身无关。子宫腺肌病所致的继发性痛经，目前认为与很多因素有关，子宫局部组织前列腺素水平升高是导致痛经的主要原因。但是近年来研究发现子宫腺肌病患者子宫内膜神经纤维分布与痛经关系密切，而且子宫内膜神经纤维的产生和分布受到性激素特别是雌激素的调控[40]。本研究发现子宫腺肌病患者子宫内膜总神经纤维密度与痛经密切相关，线性回归分析发现两者呈直线相关。卢邦春等[39]发现无髓神经纤维可能参与痛经的发生，有髓神经纤维与痛经发生无关。但是，子宫腺肌病患者子宫内膜出现与痛经有关的神经纤维的机制仍不清楚，多数学者认为可能与雌激素有关。ChalarC等[41]研究发现慢性雌激素治疗后NGF蛋白表达显著增加，认为雌激素可诱导子宫内膜NGF水平增高。而应用拮抗雌激素水平的药物如口服避孕药可使子宫内膜NGF表达明显降低、神经纤维分布减少、疼痛症状缓解[30]。本研究不仅探讨总神经纤维密度和子宫腺肌病患者痛经的关系，而且关注交感神经、副交感神经以及新生神经纤维密度与痛经的相关性。与对照组相比，子宫腺肌病患者子宫内膜的交感神经、副交感神经、新生神经的密度均明显增加，但是仅交感神经与痛经呈正相关，其原因目前尚不清楚。在子宫内，交感神经与性激素水平的关系更为密切，性激素可以负反馈作用于交感神经。在子宫腺肌病25 福建医科大学硕士学位论文发生发展过程中，交感神经对性激素水平的变化可能更为敏感，从而有更高的神经密度，并且与痛经有着更密切的相关性。5.子宫内膜的血管分布与月经量的关系有关子宫腺肌病和子宫内膜血管成分的关系尚不清楚。有研究认为子宫内膜间质成分改变在子宫腺肌病的的发生发展中起重要作用[12,21]。血管生成在周期性子宫内膜变化中具有重要地位，对子宫腺肌病异位内膜中免疫组化学染色显示血管内皮生长因子表达和微血管浓度均明显升高，表明血管形成的增多在子宫腺肌病发病机制中有重要作用。子宫内膜血管成分增多，内膜侵袭能力也随之增强，容易出现子宫内膜异位的症状。病理检查发现子宫腺肌病患者子宫内膜和子宫肌层的血管形态出现明显改变，并且可能与月经过多有关[35]。本研究显示，与对照组相比，子宫腺肌病患者子宫内膜的血管密度明显增加，而且血管密度和月经量密切相关。子宫内膜血管密度的增加，必然会导致子宫内膜在月经周期性变化中出血增加。综上所述，本研究发现，子宫腺肌病患者子宫内膜的神经纤维密度显著增加，总神经纤维、交感神经纤维与继发性痛经相关；子宫腺肌病患者子宫内膜的血管密度显著增加，并与月经量相关。后续我们将进一步研究子宫腺肌病和子宫内膜、肌层中血管神经之间的关系，希望能为子宫内膜异位相关疾病的诊断和治疗提供理论依据。26 福建医科大学硕士学位论文参考文献[1]SchindlerAE,HenkelA,MooreC,etal.Effectandsafetyofhigh-dosedienogest(20mg/day)inthetreatmentofwomenwithendometriosis[J].ArchGynecolObstet,2010,282(5):507-14.[2]李雷,冷金花.子宫腺肌病对生育影响及治疗研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,(12):953-955.[3]王智超,朱亮.子宫内膜异位症患者在位内膜异常改变的研究进展[J].生殖与避孕,2016,(05):410-415.[4]BenagianoG,HabibaM,BrosensI.Thepathophysiologyofuterineadenomyosis:anupdate[J].FertilSteril,2012,98(3):572-9.[5]HorngHC,ChenCH,ChenCY,etal.Uterine-sparingsurgeryforadenomyosisand/oradenomyoma[J].TaiwanJObstetGynecol,2014,53(1):3-7.[6]MQuinn.Uterineinnervationinfibroids:aqualitativestudy[J].JObstetGynaecol,2007,27(5):489-92.[7]QuinnM.Uterineinnervationinadenomyosis[J].JObstetGynaecol,2007,27(3):287-91.[8]张卓梅,关铮.子宫腺肌病疼痛机制研究进展[J].国外医学(妇产科学分册),2007,(02):92-95.[9]TokushigeN,MarkhamR,CrossettB,etal.Discoveryofanovelbiomarkerintheurineinwomenwithendometriosis[J].FertilSteril,2011,95(1):46-9.[10]ZhangYX.Effectofmifepristoneinthedifferenttreatmentsofendometriosis[J].ClinExpObstetGynecol,2016,43(3):350-3.[11]ZhangX,LuB,HuangX,etal.Endometrialnervefibersinwomenwithendometriosis,adenomyosis,anduterinefibroids[J].FertilSteril,2009,92(5):1799-801.[12]武梅,翟东霞,张丹英，等.子宫内膜异位症炎性效应与血瘀证相关性研究进展[J].中华中医药杂志,2016,(07):2712-2715.[13]袁江莎.子宫内膜异位症的研究及治疗进展[J].中外女性健康研究,2016,(06):234-235.[14]GarciaL,IsaacsonK.Adenomyosis:reviewoftheliterature[J].JMinimInvasiveGynecol,2011,18(4):428-37.[15]YanD,LiuX,GuoSW.Nervefibersandendometrioticlesions:partnersincrimeininflictingpainsinwomenwithendometriosis[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2016,[Epubaheadofprint].[16]李青桂.腹腔镜和开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床观察[J].中外女性健康研究,2016,(06):159+166.[17]沈建萍.腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症临床疗效观察[J].中外女性健康研究,2016,(05):62+61.[18]周应芳,白文佩.子宫腺肌病诊断及治疗研究进展[J].中华妇产科杂志,2006,(02):142-144.[19]周应芳,麦永嫣,郑淑蓉.子宫腺肌症的发病原因和诊治研究进展[J].中华妇产科杂志,1995,(08):502-505.[20]OtaH,TanakaT.Stromalvascularizationintheendometriumduringadenomyosis.MicroscResTech,2003.60(4):445-9.[21]曹冬冬.血管内皮生长因子和角质细胞生长因子在子宫腺肌病组织中的表达及其意义[D].河北医科大学,2002.[22]SchindlerAE.Dienogestinlong-termtreatmentofendometriosis[J].IntJWomensHealth,2011,27 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福建医科大学硕士学位论文综述子宫腺肌病的发病机制及研究进展子宫腺肌病是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，在子宫肌层内呈弥漫性生长或局限性增生，是常见的妇科良性疾病，且有年轻化趋势。主要表现为痛经、月经过多和不育，严重影响妇女的身心健康。由于人种的差异以及诊断标准不一，文献报道的发病率差别较大，从8~62%不等[1-3]。子宫腺肌病的病因及发病机制尚不明确，临床处理棘手，特别是对于年轻或者有生育要求的患者。各国学者对子宫腺肌病的发病机制及治疗方案均进行了大量的研究，下面就对其综述如下。一．子宫腺肌病的发病机制子宫腺肌病以往也为“内在性子宫内膜异位症”,是子宫内膜向子宫壁侵入，在子宫肌层引起的病变，会导致子宫肌层形态和结构改变。子宫腺肌病通常呈弥散性的生长，子宫均匀性的出现增大，称为弥漫型子宫腺肌病；如果异位子宫内膜呈局限性生长形成了结节包块，又称子宫腺肌瘤或局灶型子宫腺肌病。目前有关子宫腺肌病的发病机制主要归纳为以下几点：机械因素、性激素水平异常、子宫内膜间质成分改变、细胞凋亡较少、免疫及遗传因素。（一）机械因素子宫腺肌病患者子宫肌层中的内膜病灶与宫腔的子宫内膜有血管直接相连，故一般认为妊娠、刮宫、人工流产、分娩等机械因素在疾病的发生发展中起重要的作用。在以上机械因素产生的过程中，很容易损伤子宫内膜甚至子宫肌层的浅层，从而导致局部的炎症反应进而显著增加子宫内膜侵入肌层的几率。研究显示，在206例子宫腺肌病患者中，已产妇有200例（97.1%），有放置宫内节育器史的患者69例（33.5%），有人工流产史的患者152例（73.8%），剖宫产史的患者38例（18.4%），说明宫腔的手术是子宫腺肌病的重要影响因素[4]。另外Paganamamula等[5]通过对873例宫腔手术的患者进行术后随访发现，412例（47.1%）患者患有子宫腺肌病，认为宫腔手术增加了子宫腺肌病发病的危险性。（二）性激素与子宫内膜异位症相同，子宫腺肌病也是一种性激素依赖性疾病，其异位内29 福建医科大学硕士学位论文膜随卵巢分泌的甾体激素周期性变化而改变，绝经后异位的内膜组织逐渐萎缩被吸收，均提示本病与雌孕激素水平相关。目前雌激素在子宫腺肌病发生发展中的重要作用已经得到公认。Mehasseb等[6]发现子宫腺肌病腺体及间质雌激素受体α（ER-α）在月经周期的分泌中期表达明显减少，ER-β在增生期明显增加；孕激素受体（PR-A和PR-B）在整个月经周期表达均低于对照组。ER-β的高表达和PR的低表达可能与子宫腺肌病的不孕相关。促性腺激素释放激素（GnRH-α）、激素、和芳香化酶抑制剂等均可用于治疗子宫腺肌病，进一步提示雌孕激素在子宫腺肌病发病机制中起重要作用。（三）子宫内膜间质成分改变子宫内膜间质成分复杂，间质成分的改变可能在子宫腺肌病发病机制中发挥重要作用，主要涉及基质金属蛋白酶、血管因素、神经因素。基质金属蛋白酶是一类降解细胞外基质的酶，主要参与细胞外基质的重建，在很多生理和病理过程中发挥作用[7]。血管生成在周期性子宫内膜变化中具有重要地位，对子宫腺肌病异位内膜中免疫组化学染色显示血管内皮生长因子表达和微血管浓度均明显升高，表明血管形成的增多在子宫腺肌病发病机制中有重要作用。在血管内皮生长因子等因素的作用下，在位和异位子宫内膜及其周围组织中可能形成新生血管网，并改变原有血管网的形态，以增加血供维持其存活和生长[8]。周应芳等[9]通过观察子宫腺肌病患者子宫内膜、子宫肌层和腺肌病病灶部位血管形态的改变，发现患者出现的子宫增大以及月经过多等症状，很有可能是由于子宫肌层以及内膜部位的血管形态发生改变造成的。提示血管的发生可能会促进子宫腺肌病患者的子宫内膜向子宫肌层侵入。Ota等[10]在高倍显微镜下观察到子宫腺肌病患者子宫内膜表层血管增生活跃，在增殖期和分泌期子宫基底层血管数量、面积均较对照组显著增加。有研究证实子宫腺肌病患者的子宫内膜的侵袭性较正常子宫内膜明显增加，而子宫内膜血管成分的增多与其侵袭性增加显著相关，也有学者认为子宫腺肌病患者子宫内膜新生血管的渗透性较高，易导致间质水肿和纤维素沉淀，为子宫内膜的侵袭创造条件。子宫腺肌病所致的继发性痛经，目前认为与很多因素有关，有学者认为子宫腺肌病患者子宫内膜神经纤维分布异常可能参与了子宫腺肌病的发生、发展。30 福建医科大学硕士学位论文TokushigeN等[11]人的研究证实神经纤维的分布密度与子宫内膜异位症（包括子宫腺肌病）患者的疼痛严重程度密切相关，神经纤维可能是导致患者疼痛的原因之一。Zhang等[12]发现，在伴有疼痛的子宫肌瘤和子宫腺肌病患者的在位子宫内膜功能层、基底层、肌层中均有神经分布;而无伴疼痛的子宫腺肌病患者的在位子宫内膜基底层和肌层虽然同样有神经分布，但功能层却未发现明显神经分布。神经生长因子在子宫腺肌病疼痛发展、发展各个环节均发挥重要作用，近几年逐渐成为研究的热点。神经生长因子主要通过低亲和力的p75神经营养因子受体与高亲和力的酪氨酸激酶受体A发挥生物学作用。交感神经元、某些感觉神经元和中枢胆碱能神经元均对神经生长因子起反应。已有多项不同的研究证实研究表明神经生长因子在子宫腺肌病患者子宫内膜高表达，且与疼痛相关，成为子宫腺肌病疼痛研究中的关键环节[13,14]。（四）细胞凋亡细胞凋亡又称程序性细胞死亡，是控制细胞生存与死亡的关键机制，借此机制可去除不需要的细胞，已有多项研究证实，在子宫腺肌病异位内膜中存在一些抑制细胞凋亡的相关因素。（五）免疫及遗传因素子宫腺肌病患者体内存在着一系列的免疫反应被激活，包括细胞表面抗原的强表达、增加的巨噬细胞或免疫周期的数目以及免疫球蛋白和补体成分的沉积，提示子宫腺肌病患者的细胞免疫和体液免疫功能失调在腺肌病的发病过程中可能起一定的作用[15]。子宫腺肌病是一种多基因疾病，具有遗传倾向，研究已发现一些基因多态性，但需与环境因素共同作用，目前尚未发现直接导致子宫腺肌病发病的独立相关基因。二．子宫腺肌病的治疗自20世纪以来，全子宫切除术一直是子宫腺肌病最为有效的治疗方法。但由于该病的年轻化趋势越来越明显，患者常有保留生育功能的要求，因此全子宫切除的处理虽较为简单，但存在明显的局限性，药物治疗及保守手术的应用就显得十分重要。（一）手术治疗1.全子宫切除术31 福建医科大学硕士学位论文全子宫切除术是治疗子宫腺肌病的最为有效而彻底的方法，适用于无生育要求、临床症状重的难治性子宫腺肌病患者。全子宫切除有经腹式、阴式或腹腔镜辅助下子宫切除法。开腹子宫切除术可减少异位病灶残留，如果患者病变子宫体积大、粘连重，开腹子宫切除术的安全性更高。腹腔镜子宫切除术和阴式子宫切除术已经普遍应用，阴式子宫切除术比腹腔镜子宫切除术时间更短、费用更低，且这两种手术效果相当。腹腔镜子宫切除术能全面了解盆腔的情况，而且还能对盆腔的内异症及附件的病变同时予以处理，随着腹腔镜器械的更新以及技术的进步，腹腔镜手术的应用也更加广泛。2.子宫腺肌病病灶切除术子宫腺肌病病灶切除术适用于年轻、有生育要求的局限性子宫腺肌病患者，可明显改善症状，增加妊娠机率。术前应用GnRH-a治疗3个月可减小病灶、减轻子宫充血，利于手术，术后应用GnRH-a半年可降低痛经的复发率[16]。弥漫性子宫腺肌病因病变界限不清，彻底切除病灶几乎不可能，发生术中病灶残留、术后复发的风险较高，妊娠率较低，但仍有一定的治疗价值。Osada等报道的肌层折叠缝合可能起到加固子宫肌壁的作用，但手术创伤大，且手术复发率高[28]。3．子宫内膜切除术子宫内膜切除术适用于无生育要求的患者，子宫内膜切除术可切除大部分子宫内膜及浅肌层内的子宫腺肌病病灶，使患者月经量减少，甚至闭经。术后患者痛经症状的缓解可能与子宫内膜来源的前列腺素释放减少有关。夏恩兰等用子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病28例，术后随访3~34个月，患者月经量均减少，贫血均治愈，18例术前痛经者中77.8%的患者术后痛经症状消失，22.2%的患者减轻[17]。最近有学者报道[18]，经宫颈子宫内膜切除术后即刻宫腔放置曼月乐，明显增加了术后1年的闭经率，减少了再干预率。4．子宫动脉栓塞术通过栓塞子宫动脉，使子宫内的病灶缺血坏死、萎缩、吸收，同时，增生的细胞和结缔组织也发生坏死溶解吸收，使肌层病灶缩小甚至消失，子宫体积明显缩小，临床症状缓解或消失，而正常的肌层由于侧支循环的建立而逐渐恢复正常的血运。主要应用于有明显的痛经，月经量较大，子宫增大明显的患者。多中心研究表明子宫动脉栓塞术短期内可以有效缓解子宫腺肌病患者的月经过多和痛32 福建医科大学硕士学位论文经，但中长期疗效不确切，多在2年内复发。Kitamanra等[19]随访19例子宫动脉栓塞后4个月的腺肌症患者，无论是子宫内膜结合带的厚度还是子宫体积大小均较术前明显变小，患者的月经量减少，痛经症状得到不同程度的改善。Pelage等[20]对18例不合并子宫肌瘤的腺肌病患者进行UAE治疗，随访至1年时有效率为82%，但2年后有约44%的患者由于症状复发需要再进行其他治疗，有28%的患者行了子宫切除术。Bratby等[21]报道UAE治疗后2年复发率约46%。5．高强度聚焦超声消融治疗高强度聚焦超声消融治疗是一种新的非侵入性的热消融技术，通过将较低强度超声波从体外聚焦于体内的子宫异位内膜病灶，使靶区组织细胞变性坏死，从而达到减少月经量、缓解痛经的目的[22,23]。Zhou等[24]回顾性研究78例子宫腺肌病高强度聚焦超声消融治疗术后2年患者发现62例痛经症状得到明显改善，总有效率89.9%，且症状持续缓解。高强度聚焦超声的远期疗效及对生育功能的影响尚待进一步的多中心、大样本临床对照研究。（二）药物治疗1．促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)适用于年轻、有生育要求，近绝经期者或不愿意手术者，主要通过对垂体、卵巢的抑制作用，减少垂体促性腺激素的释放，抑制卵巢释放雌二醇和孕酮，从而使腺肌病病灶缩小、萎缩甚至消失[25]。促性腺激素释放激素激动剂仅能控制临床症状，绝大多数患者在停药6个月内症状反复。长期应用GnRH-α容易易出现雌激素低的相关症状和围绝经期症状以及骨密度下降和骨质丢失等副作用。2.左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)缓释系统放置在子宫内，可以使宫腔不断缓慢的吸收左炔诺孕酮，维持一定量的血药浓度。抑制雌激素受体的表达，从而可以减少内膜的增生，显著的降低月经量，甚至能够导致闭经。Shen等[26]对94例子宫腺肌病患者进行随访研究，分别对置入LNG-IUS当时以及置入后3、6、12、24和36个月的临床情况进行评估，发现和置入前相比，置入后6个月宫腔明显缩小，血清CA125水平明显降低，置入后36个月患者的疼痛程度显著下降。调查显示，LNG-IUS的不良反应较轻，一般可见乳房压痛、点滴出血、闭经和环移位等[27]。33 福建医科大学硕士学位论文3．孕酮口服孕酮类药物可以治疗痛经、近绝经期和月经量大的子宫腺肌病患者常用药物有孕三烯酮和地屈孕酮。孕酮有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，该药可直接和间接增加游离睾酮水平，降低性激素结合球蛋白及血清雌二醇水平，减少LH和FSH峰值，减低体内雌激素水平，起到药物暂时去势状态而达到治疗目的[28]。但停药6个月后约30%-50%患者再次出现症状反复[29]。4．雄激素类衍生物雄激素类衍生物的主要作用是抑制卵巢甾体激素合成同时能够阻断垂体促性腺激素的合成和释放，并且可以和子宫内膜内的雌激素、孕激素受体结合，使子宫内膜萎缩而导致患者短暂性的绝经。但是由于副作用较为明显且疗效也不稳定，所以目前已经较少应用。5．芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂通常和GnRH-α一起合用，用于治疗围绝经期的子宫腺肌病。它对异位内膜产生的雌激素和循环雌激素都有抑制作用，从而明显减轻患者的痛经情况，并且可以缩小子宫和病灶的体积[30]。6．中医中药治疗子宫腺肌病在中医学中没有相对应的名称，结合其症状体征，应属于“痛经”“癥瘕”“不孕”“月经失调”等范畴。中药的作用比较缓和，所以对卵巢的功能影响较小。研究人员尝试采用桂枝茯苓丸方的辨证加减治疗子宫腺肌病，取得了较好的治疗效果[31]。综上所述，尽管近年来子宫腺肌病的发病机制和治疗方面取得一些可喜的进展，但子宫腺肌病发病机制还停留在“假说”阶段，对子宫腺肌病的保守性治疗,尤其是年轻患者的手术及药物治疗,仍将是以后临床医生面临的难题。34 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福建医科大学硕士学位论文致谢2015年9月至今，我有幸师从郑志群副教授进行子宫内膜异位疾病的相关研究。我的毕业论文是在郑教授的精心指导和大力支持下完成的，她渊博的知识，开阔的视野给了我深深的启迪，论文凝聚着老师的血汗，她以严谨的治学态度和敬业精神深深的感染了我对我的工作学习产生了深渊的影响，“明师之恩，诚为过于天地，重于父母”，对郑教授的感激之情我无法用语言来表达，在此向郑教授致以最崇高的敬意和最真诚的谢意！感谢这几年来我身边的朋友以及科室的同事们对我的学习，生活和工作的支持和关心。衷心感谢莆田学院附属医院病理科陈智伟主任及各位病理科同事的关心和帮助，感谢他们在百忙之中，在实验过程中给予的指导和热心帮忙。实验过程中，我遇到了很多失败和挫折，每一次都是他们和我一起经历，一起想办法解决。福建医科大学百年树人，名人辈出，人杰地灵。在我毕业之际，谨向母校致以我最诚挚的感激之情。在论文即将完成之时，我的心情久久无法平静，从开始入学到最后论文的顺利完成，有太多可敬的师长、同学和朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我最诚挚的谢意！再次感谢所以关心、支持和帮助过我的人！37
