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《自拟桑艾杜藤汤足浴治疗糖尿病下肢周围神经病变初步临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
中图分类号：R255.4论文编号：HBLG2016-900UDC：密级：公开硕士学位论文自拟桑艾杜藤汤足浴治疗糖尿病下肢周围神经病变初步临床观察作者姓名：刘红梅学科名称：中医内科学研究方向：中医内分泌系统疾病学习单位：华北理工大学学习时间:3年提交日期:2016年4月16日申请学位类别：中医硕士导师姓名：张英来主任中医师单位：华北理工大学附属唐山市中医医院论文评阅人：于新捷副主任医师单位：华北理工大学附属唐山市中医医院周静副主任医师单位：华北理工大学附属唐山市中医医院论文答辩日期：2016年5月22日答辩委员会主席：李振彬教授关键词：糖尿病周围神经病变；自拟桑艾杜藤汤；足浴；临床观察唐山华北理工大学2016年6月 ThePreliminaryClinicalStudyofSelf-prescribedSangaidutengDecoctionintheFootBathTreatmentofDiabeticPeripheralNeurophathy(DPN)DissertationSubmittedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyinpartialfulfillmentoftherequirementforthedegreeofMasterofClinicalMedicinebyLiuHongmei(ChineseInternalMedicine)Supervisor：ProfessorZhangYinglaiJune,2016 摘要摘要目的通过观察自拟桑艾杜藤汤足浴对改善糖尿病下肢周围神经病变中医证候、临床症状、体征、运动及感觉神经传导速度的效果，评价其临床疗效及安全性。方法随机选取2014年12月至2016年3月就诊于唐山市中医医院内分泌科符合糖尿病下肢周围神经病变诊断标准及纳入标准的108例病人作为试验观察对象，将108例病人随机分为对照一组、对照二组及治疗组。对照一组予甲钴胺片（卫材中国药业有限公司），0.5mg/次，口服，3次/日。对照二组在对照一组治疗基础上，予40℃温水恒温浸泡双足，40分钟/次，1次/日。治疗组在对照一组治疗基础上，予自拟桑艾杜藤汤足浴治疗（水温、水量、浸泡时间及方法均与对照二组相同）。三组均以30天为1个疗程，监测治疗前后3组中医证候积分、Toronto评分（症状分、反射分、感觉试验分）、胫神经运动传导速度（MNCV1）、腓总神经运动传导速度（MNCV2）、胫神经感觉传导速度（SNCV1），从而评判其临床疗效。结果研究共纳入病例108例，8例未坚持1/2疗程。实际完成病例共100例，对照一组32例，对照二组35例，治疗组33例。1三组总体疗效比较：治疗组总有效率为87.9%，对照二组总有效率为48.6%，对照一组总有效率为25.0%。三组疗效比较，治疗组疗效明显优于对照一组、对照二组（P<0.05）。2中医证候积分比较：治疗前三组中医证候积分之间无显著差异（P>0.05），无统计学意义。治疗后三组中医证候积分均有明显改善（P<0.05）；治疗组积分改善情况优于对照一组和对照二组，有显著差异（P<0.05），有统计学意义。3Toronto评分比较：治疗前三组Toronto评分无显著差异（P>0.05），无统计学意义。治疗后三组Toronto评分均较治疗前降低（P<0.05），说明三组治疗均有效；治疗组Toronto评分降低情况优于对照一组和对照二组，有显著差异（P<0.05），有统计学意义。说明治疗组在改善临床症状、体征方面优于对照一组、对照二组。4神经传导速度比较：治疗前三组神经传导速度之间无显著差异（P>0.05），无统计学意义。治疗后三组MNCV1、MNCV2、SNCV1均较治疗前提高（P<0.05），说明三组治疗均有效；治疗组神经传导速度提高情况优于对照一组和对照二组，有显著差异（P<0.05），有统计学意义。说明治疗组在提高神经传导速度方面优于对照一组、对照二组。结论自拟桑艾杜藤汤足浴治疗能较好地改善糖尿病下肢周围神经病变患者临床症状、体征，提高运动及感觉神经传导速度，缓解中医证候。且该方法治疗中未出现不良反应，说明本方法安全有效，值得临床应用。-I- 华北理工大学硕士学位论文图5幅；表11个；参92篇。关键词：糖尿病周围神经病变；自拟桑艾杜藤汤；足浴；临床观察分类号：R255.4-II- 华北理工大学硕士学位论文AbstractObjectivesToobservetheeffectsofself-prescribedSangaidutengdecoctioninimprovingthesymptomsofChinesemedicine,signsandsymptoms,motionandsensorynerveconductionvelocityofDiabeticperipheralneuropathy(DPN)patients,andevaluatetheefficacyandsafety.MethodsFromDecember2014toMarch2016inEndocrinedepartmentofTangshanChineseMedicineHospital,108patientswererandomlyselecetedwhomeetingthediagnosticcriteriaforDPNandinclusioncriteria,andwererandomlydividedintoControlGroup1,ControlGroup2andTreatmentGroup.PatientsintheControlGroup1tooktheMecobalaminTablets(EisaiPharmacenticalCo.,Ltd),0.5mg/time,3timesaday.TheControlGroup2basedonthetherapyintheControlGroup1wasgiven40℃waterfootbath,40mins/time,1timeaday.TheTreatmentGroupbasedonthetherapyintheControlGroup1wasgivenfootbathofself-prescribedSangaidutengdecoction(thetemperatureandquanlityofwater,soakingtimeandmethodwereassameastheControlGroup2).Every30daysforacourseoftreatmentforpatients,thefollowingaspectsweremonitoredinvolvingtheTCMsyndromescore,Torontoscore,MNCV1,MNCV2andSNCV1beforeandaftertreatmenttojudgeitsefficacy.ResultsThestudyinvolvedin108cases,8casesdidn’tfinish1/2courseofthetreatment.Attheendofthetrial,therewere32casesoftheControlGroup1,35casesoftheControlGroup2and33casesoftheTreatmentGroupwhohadcompletedthetrial.1Comparisonofclinicalefficacyinthethreegroups：ThetotalefficiencyrateoftheTreatmentGroup,ControlGroup2,ControlGroup1were87.9%,48.6%and25.0%.TheefficacyofTreatmentGroupwasbetterthantheControlGroup1andControlGroup2(P<0.05).2ComparisonofTCMsyndromescore:Beforetreatment,the3groupshadnosignificantdifferenceinTCMsyndromescore(P>0.05).Aftertreatment,theTCMsyndromescoreof3groupswereallimproved(P<0.05),withthebesteffectintheTreatmentGroup(P<0.05).3ComparisonofTorontoscore:Beforetreatment,the3groupshadnosignificantdifferenceinTorontoscore(P>0.05).Aftertreatment,theTorontoscoreof3groupswereallreduced(P<0.05),withthebesteffectintheTreatmentGroup(P<0.05).4Comparisonofnerveconductionvelocity:Beforetreatment,the3groupshadnosignificantdifferenceinnerveconductionvelocity(P>0.05).Aftertreatment,theMNCV1,MNCV2andSNCV1of3groupswereallincreased(P<0.05),withthebesteffectintheTreatmentGroup(P<0.05).ConclusionsSelf-prescribedSangaidutengdecoctioncouldimprovetheDPNpatients’symptomsandsigns,increasedtheirnerveconductionvelocity,improvetheirsymptomsofChinesemedicine.Duringthetreatment,therewasnoadversereaction.Thistreatmentissafet,effectiveandworthofclinicalapplication.Figure5;Table11;Reference92Keywords:Diabeticperipheralneuropathy,Self-prescribedSangaidutengrecipe,feet-bath,clinicalobservationChinesebookscatalog:R255.4-III- 目次目次引言.......................................................................................................................1第1章临床研究.......................................................................................................21.1材料与方法.....................................................................................................21.1.1病例资料...............................................................................................21.1.2诊断标准...............................................................................................21.1.3纳入以及排除标准................................................................................41.1.4治疗方法...............................................................................................41.1.5观察指标...............................................................................................51.1.6疗效判定标准........................................................................................51.1.7统计学处理...........................................................................................61.2结果.................................................................................................................61.2.1一般资料对比.......................................................................................61.2.2治疗前后中医证候积分比较...............................................................71.2.3三组总有效率比较...............................................................................91.2.4三组治疗前后Toronto评分比较........................................................91.2.5神经传导速度比较..............................................................................101.2.6安全性指标与不良反应情况.............................................................141.3讨论...............................................................................................................141.3.1对DPN的认识...................................................................................141.3.2纳入病例的分析..................................................................................161.3.3疗效评价指标的选择..........................................................................161.3.4对照药物的选择.................................................................................171.3.5立方原则..............................................................................................171.3.6组方分析..............................................................................................181.3.7临床疗效分析......................................................................................191.3.8问题与展望..........................................................................................20参考文献..............................................................................................................20第2章综述.........................................................................................................23-V- 华北理工大学硕士学位论文糖尿病周围神经病变中西医治疗进展.....................................................................232.1糖尿病周围神经病变的中医研究进展........................................................232.1.1古代典籍关于糖尿病周围神经病变的相关记述..............................232.1.2现代中医关于糖尿病周围神经病变病因病机方面的认识..............232.1.3中医治疗..............................................................................................252.1.4小结与展望..........................................................................................282.2糖尿病周围神经病变西医研究进展............................................................282.2.1糖尿病周围神经病变病因及发病机制..............................................282.2.2糖尿病周围神经病变诊断方法..........................................................302.2.3糖尿病周围神经病变的治疗.............................................................322.2.4结语......................................................................................................35参考文献..............................................................................................................36结论.........................................................................................................................39致谢.........................................................................................................................40导师简介.....................................................................................................................41作者简介.....................................................................................................................42学位论文数据集.........................................................................................................43-VI- 英文缩略表英文缩略表英文缩写英文全称中文全称DPNDiabeticperipheralneurophathy糖尿病周围神经病变DMDiabeticmellitus糖尿病FBGFastingbloodglucose空腹血糖2hPG2-hourpostprandialbloodglucose餐后2小时血糖OGTTOralglucosetolerancetest葡萄糖耐量试验HbA1CGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白TCSSTorontoclinicalscoringsystem多伦多临床评分系统MNSIMichiganneuropathyscreeninginstrument密歇根神经病变筛查量表NCVNerveconductivevelocity神经传导速度MNCVMotornerveconductionvelocity运动神经传导速度SNCVSensorynerveconductionvelocity感觉神经传导速度VPTVibrationPerceptionThreshold震动感觉阈值检查QSTQuantitiveSensorTesting,定量感觉检查ADATheAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病协会NGSPNationalGlycohemoglobinStandardizationProgram糖化血红蛋白标准化计划DCCTDiabetesControlandComplicationsTrial糖尿病并发症试验-VII- 引言引言糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneurophathy，DPN）是对糖尿病在神经系统上出现多种病变的特征进行描述，该病是由于糖尿病患者其慢性高血糖状态导致的各种病理改变而使神经系统受损，是糖尿病最常见并发症之一。通常感觉神经首先出现感觉异常，后期表现为足部产生溃疡，严重者需要截肢治疗，使得患者痛苦不堪，造成患者身体和心理上的压力和痛苦。目前该病的发病原因和机制十分复杂，大量研究认为其病因主要是长期严重的高血糖导致的代谢障碍，微循环异常和自身免疫紊乱所致。DPN现代医学治疗主要从控制血糖、神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱及对症止痛等几方面治疗。循证医学研究显示，除对症止痛治疗外，尚无其他更有效的治疗措施，且西医治疗存在不良反应较多、副作用较大等缺点，实际临床应用往往受到诸多限制。古代医书中虽没有糖尿病周围神经病变确切病名，但关于该病的临床特征、表现及治疗却早有记载。如明代《普济方》更是将糖尿病常见并发症状一并描述：“眼涩阴痿，手足烦疼，肾消口干”。清代《王旭高医案》就有记述：“消渴日久，手足麻木，肢冷如冰可见”。历代医家根据其临床表现多将该病归于“痹证”、“痿证”等范畴，认为本病为“消渴日久”所致。现代中医学将其命名为“消渴痹证”。历代医家对的DPN病机认识不同，也提出了不同的辨证论治的方法，但均认为血瘀是贯穿于整个病程的主要发病基础。现代多数医家也提出DPN是由于糖尿病病久致血液黏滞，不能畅行，以致瘀血产生，阻于脉络，发为此病，其基本病机是瘀血阻络，病理性质以实为主。本试验结合导师多年临床实践经验，并查阅大量文献，认为糖尿病周围神经病变患者多数由瘀血阻络的病机导致，故制定活血化瘀通络为治则。导师通过多年的临床实践，发现活血化瘀通络中药足浴在治疗糖尿病下肢周围神经病方面效果显著，利用药力和温水的热力，使药物经肌肤腠理及腧穴直达病所，引诸药透入经络血脉，从而改善症状。故在张师指导下，本研究对中药足浴治疗DPN进行临床疗效观察，通过分析对比DPN患者在治疗前后的中医证候积分及Toronto评分、运动及感觉神经传导速度等指标变化，旨在论证本足浴疗法对于DPN具有较好的疗效，为临床治疗DPN提供一个安全而有效的治疗方法。-1- 华北理工大学硕士学位论文第1章临床研究1.1材料与方法1.1.1病例资料在2014年12月到2016年3月之间的唐山市中医医院内分泌科随机选取符合本试验纳入标准的患者108例，签署知情同意书后，随机（通过随机数表）分为对照一组36例（常规治疗）、对照二组36例（常规治疗+温水浴）和治疗组36例（常规治疗+药浴）。并通过统计学方法对对照一组、对照二组和治疗组患者的病例资料进行处理，在年龄、性别、病变程度（症状、体征、神经传导速度）等方面进行比较，使得在对照一组和对照二组以及治疗组之间无显著差异（P>0.05），其具有可比性。1.1.2诊断标准1）糖尿病的西医诊断标准：美国糖尿病协会（ADA）在2010年提出的现行糖尿病诊断标准[1]：（1）糖化血红蛋白≥6.5％：试验按美国糖化血红蛋白标准化计划（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP）组织认证的方法，并且与糖尿病并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT）和糖尿病控制的检测进行标化处理。（2）空腹血糖（FBG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）：所谓空腹指的是至少8h没有能量摄入。（3）餐后2h血糖（2hBG）≥200mg/dl（11.1mmol/L）。（4）患者存在高血糖的典型症状或者高血糖危象，以及随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。2）DPN的西医方面诊断的标准：中华医学会糖尿病学分会于2013年颁布的《中国2型糖尿病防治指南》[2]（1）明确的糖尿病病史；（2）临床症状和体征与DPN的表现相符；（3）存在DPN病症的症状和体征；-2- 第1章临床研究（4）出现踝反射异常、针刺时疼痛感觉异常、振动觉异常、压力觉异常，其中任何一种符合的都可以诊断为DPN；（5）除外颈腰椎病变、脑梗死等其他可引起神经病变的疾病；除外静脉栓塞、淋巴管炎等严重动静脉血管性病变；除外由化学药物引起的神经毒性作用导致的神经损伤和由于肾功能不全产生的代谢毒物导致的神经损伤。3）DPN的中医证候诊断标准依据2010年《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4]及《中医内科学》，经过分析和整理后拟定的DPN瘀血阻络证中医辨证标准如下：主症：肢体麻木，如有蚁行，肢末疼痛，为多刺痛，入夜痛甚，肢软乏力，肢末肤温较低；次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，皮下紫斑；舌脉：舌质紫暗，或舌下络脉曲张，脉涩或结代。4）中医证候评分标准中医证候的评分标准是：据中国卫计委发布的《中药新药临床研究指导原则》（试行）[4]、《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[3]和中医药学会制定的《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[5],该标准详细记录患者症状和体征，并进行分级与量化，制定中医证候评分表，按照症状轻重分为4个等级：无症状、轻度、中度、重度，对应的等级分别计分为：0分、1分、2分、3分，具体评分表如下（见表1）：表1中医证候评分标准Table1ThestandardofsymptomsgradeofTCM症状轻度（1分）中度（2分）重度（3分）肢体麻木偶有肢端麻木持续麻木，仅限足部膝以下持续麻木肢端持续疼痛，难以入肢体疼痛肢端偶有疼痛肢端持续疼痛寐肤温略低，覆触之冰凉，覆衣被30-触之冰凉，持续足部发凉衣被可缓解60min可缓解不温行走无力，劳肢软乏力动则即乏不动亦乏则即乏肌肤粗糙，不起全身多处肌肤粗糙，鳞肌肤甲错肌肤粗糙，起鳞屑鳞屑屑脱落舌紫暗，有瘀斑、舌青紫或舌下舌象舌暗红，有瘀点瘀点络脉粗张脉象脉涩细涩无脉，细涩或结代-3- 华北理工大学硕士学位论文1.1.3纳入以及排除标准1）纳入标准（1）对以上DPN西医诊断标准符合的；（2）对以上DPN中医诊断标准符合的；（3）在通过糖尿病健康教育，采取控制饮食以及适量的运动和服用降糖药物以及胰岛素注射等诸多方法，使空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L；（4）签署知情同意书。2）排除标准（1）妊娠期，心衰或者肝肾功能严重障碍者；（2）患者有急性并发症：比如并发高渗性昏迷以及酮症酸中毒等；（3）急性创伤状态下的患者或者需要手术的患者；（4）合并非糖尿病性神经病变的患者。3）病例的剔除和脱落标准（1）违反上述纳入标准，或对纳入标准符合但是并未按照试验方案治疗的病例，予以剔除；（2）试验参与不足二分之一疗程者，作脱落病例处理；试验参与超过二分之一疗程者，纳入疗效统计。4）试验中止标准试验过程中，受试者出现严重的不良反应或严重并发症，亦或是对于本试验治疗方法无法耐受者，中止试验。对其中试验参与二分之一及以上疗程的受试者，需纳入疗效。1.1.4治疗方法1）一般治疗三组患者均进行糖尿病健康教育，使其在运动、饮食方面进行控制，并通过口服降糖药物和（或）注射胰岛素的治疗方法使空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，并且稳定7天以上后再进行本试验。在本试验治疗期间，终止患者所有其他关于糖尿病周围神经病变的化学或物理治疗。2）对照一组（常规治疗）-4- 第1章临床研究予营养神经药物甲钴胺片（卫材中国药业有限公司，国药准字H20030812）口服，每次0.5mg，每天三次。3）对照二组（常规治疗+温水浴）在对照一组治疗基础上，增加足部温水浴治疗：予40℃温水2500ml放入多功能药溶器，设定温度为40℃，恒温浸泡双足，每次浸泡40分钟，每日1次，30天为一疗程。4）治疗组（常规治疗+药浴）在对照一组治疗基础上，增加中药足浴治疗。中药足浴方——自拟桑艾杜藤汤，方药如下：桑枝50g、艾叶50g、杜仲50g以及鸡血藤50g加1000ml清水混合，浸泡30分钟后，在本院中药房进行统一煎药，煎取500ml药液，倒入多功能足浴器，加温水至2500ml，设定温度为40℃，温度达到时开始恒温浸泡双足，每次浸泡40分钟，每日1次，30天为一疗程。1.1.5观察指标1）安全性方面的指标：肾功能（Scr/BUN），肝功能（ALT/AST）；记录试验期间发生的不良事件，观察并记录不良反应。2）一般性方面的指标:空腹血糖浓度、餐后2小时血糖浓度，每2周检查一次该指标；糖化血红蛋白（HbA1C），治疗前后各一次3）疗效评价指标:（1）根据《中药新药研究临床指导原则》（试行）[4]、《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[3]、《糖尿病周围神经病变中医防治指南》[5]等有关标准，考察患者中医证候积分；（2）采用多伦多大学的糖尿病专家和神经病学专家等组成的委员会于2001年制定的Toronto评分系统，该评分系统从症状、反射、感觉试验几个方面对患者的症状、体征进行考察并评分，具体评分方法详见表2；（3）神经传导速度检查：通过肌电图仪对患者在治疗前和治疗后进行胫神经运动传导速度（MNCV1）、胫神经感觉传导速度（SNCV1）以及腓总神经运动传导速度（MNCV2）检测。检测需派专人专机对所有患者进行检测和分析，且参与检测的人员不得是课题设计和研究的组内人员。1.1.6疗效判定标准1）中医证候疗效判定标准以卫计委发布的《中药新药临床研究指导原则》（试行）[4]为参考标准，得出-5- 华北理工大学硕士学位论文试验中疗效的具体判定标准为：完全缓解：几乎不出现DPN中医临床症状，证候积分减少率高达90%以上；显效：DPN中医临床症状有明显的改善和提高，证候积分减少率在70%到90%；有效：DPN中医临床症状有明显好转和提高，证候积分减少率在30%到70%；无效：DPN中医临床症状没有任何变化，体征无改善的趋势，甚至出现加重的情况，证候积分减少率在30%以下。2）DPN的评分标准采用Toronto评分系统[6]：表2Toronto评分系统Table2Torontoclinicalscoringsystem症状分反射分感觉试验分足部疼痛膝反射针刺觉发麻踝反射温度觉针刺感轻触觉无力震动觉共济失调位置觉注：症状分：出现一项记1分，没有记0分；反射分：如果两侧反射都消失记2分，减退一侧记1分，未改变得0分，最高记4分；感觉试验分：一项异常记为1分，未出现异常记0分，若最终分数越高，表明神经功能受损的越为严重。1.1.7统计学处理采用医学统计软件SPSS19.0进行统计分析。对计数资料采用2检验；计量资料采用均值±标准差（xs）表示。组内治疗前后计量资料的比较采用配对样本t检验。组间计量资料比较采用单因素ANOVA(方差)分析，如果方差分析的结果显示组间差异，采用LSD进行两两比较，探讨具体有差别的两组。P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01表示有非常显著差异，P＞0.05表示无显著差异。1.2结果1.2.1一般资料对比-6- 第1章临床研究表3三组患者性别比较Table3Comparisonofthreegroupsofpatientsinsex组别例数男女P值对照一组3215170.967*对照二组351718治疗组331518注：*P>0.05。对三组患者的性别组成进行2检验，对照一组、对照二组和治疗组患者在性别组成方面无显著差异（P>0.05），无统计学意义，具有可比性。表4三组患者年龄比较（xs）Table4Comparisonofthreegroupsofpatientsinage组别例数年龄（岁）2/F值P值对照一组3267.47±6.202.2810.108*对照二组3564.69±5.73治疗组3365.03±5.30注：*P>0.05。对三组患者的年龄分布进行方差分析，对照一组、对照二组和治疗组患者在年龄分布方面无显著差异（P>0.05），无统计学意义，具有可比性。表5三组患者病程比较（xs）Table5Comparisonofthreegroupsofpatientsindiseaseduration组别例数病程（年）2/F值P值对照一组329.72±1.632.9630.073*对照二组359.20±1.35治疗组3310.12±1.92注：*P>0.05。对三组患者的病程时间进行方差分析，对照一组、对照二组和治疗组患者在病程时间方面无显著差异（P>0.05），无统计学意义，具有可比性。1.2.2治疗前后中医证候积分比较-7- 华北理工大学硕士学位论文表6治疗前后中医证候积分比较（xs）Table6ComparisonofTCMsyndrometotalscorebeforeandaftertreatment分组例数治疗前治疗后差值t值P值对照一组3211.50±3.259.34±2.382.16±1.697.2310.000*对照二组3511.34±3.427.77±1.783.57±2.378.9250.000**治疗组3311.00±3.215.88±1.605.12±2.6211.2320.000***F值0.19626.03013.919＃▲▽P值0.8220.0000.000＃▲▽注：*P＜0.05；**P＜0.05；***P＜0.05；P＞0.05；P＜0.05；P＜0.05。16141210治疗前8治疗后6中医证候积分420对照一组对照二组治疗组图1治疗前后中医证候积分情况比较Fig.1ComparisonofTCMsyndrometotalscorebeforeandafter由表6可知，对三组治疗前的中医证候总积分进行treatmentaftertreatment方差分析，得出三组治疗前的中医证候总积分无显著差异（F=0.196，P=0.822>0.05），无统计学意义，说明样本具有均衡可比性。对对照一组治疗前和治疗后的中医证候总积分进行配对t检验，得出对照一组治疗后的中医证候总积分较治疗前降低（t=7.231，P=0.000<0.05）；对对照二组治疗前和治疗后的中医证候总积分进行配对t检验，得出对照二组治疗后的中医证候总积分较治疗前降低（t=8.925，P=0.000<0.05）；对治疗组治疗前和治疗后的中医证候总积分进行配对t检验，得出治疗组治疗后的中医证候总积分较治疗前降低（t=11.232，P=0.000<0.05），说明三组治疗均有效。对三组治疗后的中医证候总积分进行方差分析，得出三组的治疗后中医证候总积分有显著差异（F=26.030，P=0.000<0.05），两两比较得到，对照一组高于对照二组，高于治疗组（P<0.05）；对照二组高于治疗组（P<0.05）。对三组治疗前后的中医证候总积分的差值，进行方差分析，得出三组-8- 第1章临床研究治疗前后中医证候总积分的差值有显著差异（F=13.919，P=0.000<0.05），具有统计学意义。两两比较得到，对照一组的变化值低于对照二组、治疗组变化值；对照二组变化值低于治疗组变化值（P<0.05）。以上分析说明治疗后三组在改善中医证候方面均有效，而治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。1.2.3三组总有效率比较表7三组总有效率的比较（%）Table7Comparisonofthreegroupsofpatientsintotaleffectiverate组别例数完全缓解显效有效无效总有效率(%)2P值对照一组320082425.026.230.000*对照二组3500171848.6治疗组330029487.9注：P*<0.05。由表7可看出，对照一组有效8例，无效24例，总有效率为25%；对照二组有效17例，无效24例，总有效率为48.6%；治疗组有效29例，无效4例，总有效率87.9%。对照一组分别与对照二组、治疗组比较，对照一组的有效率低于对照二组（P=0.026<0.05），低于治疗组（P=0.000<0.05）；对照二组的有效率低于治疗组（P=0.001<0.05）。以上统计数据说明治疗组的疗效最好，明显优于对照一组、对照二组，对照二组疗效优于对照一组。1.2.4三组治疗前后Toronto评分比较表8三组患者治疗前后Toronto评分比较（xs）Table8ComparisonofthreegroupsofpatientsinTorontoscorebeforeandaftertreatment分组例数治疗前治疗后差值t值P值对照一组3210.28±1.678.75±1.411.53±0.6712.9040.000*对照二组3511.00±2.037.97±1.563.03±1.2514.3550.000**治疗组3311.15±1.996.85±1.464.30±0.8827.9830.000***F值1.93213.54365.961＃▲▽P值0.1500.0000.000＃▲▽注：*P＜0.05；**P＜0.05；***P＜0.05；P＞0.05；P＜0.05；P＜0.05。-9- 华北理工大学硕士学位论文1412108治疗前6治疗后Toronto评分420对照一组对照二组治疗组图2三组患者治疗前后Toronto评分比较Fig.2ComparisonofthreegroupsofpatientsinTorontoscorebeforeandaftertreatment由表8可知，对三组的治疗前的Toronto评分进行方差分析，得出三组治疗前的Toronto评分无显著差异（F=1.932，P=0.150>0.05），无统计学意义，说明样本具有均衡可比性。对对照一组治疗前和治疗后的Toronto评分进行配对t检验，得出对照一组治疗后的Toronto评分较治疗前降低（t=12.904，P=0.000<0.05）；对对照二组治疗前和治疗后的Toronto评分进行配对t检验，得出对照二组治疗后的Toronto评分较治疗前降低（t=14.355，P=0.000<0.05）；对治疗组治疗前和治疗后的Toronto评分进行配对t检验，得出治疗组治疗后的Toronto评分较治疗前降低（t=27.983，P=0.000<0.05）。对三组治疗后的Toronto评分进行方差分析，得出三组的治疗后Toronto评分有显著差异（F=13.543，P=0.000<0.05），具有统计学意义，两两比较得到，对照一组高于对照二组，高于治疗组；对照二组高于治疗组（P<0.05）。对三组治疗前后的Toronto评分的差值，进行方差分析，得出三组治疗前后Toronto评分的差值有显著差异（F=65.961，P=0.000<0.05），具有统计学意义。两两比较得到，对照一组的变化值低于对照二组变化值，低于治疗组变化值；对照二组变化值低于治疗组变化值（P<0.001）。以上分析说明治疗后三组在改善临床症状、体征方面均有效，而治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。1.2.5神经传导速度比较-10- 第1章临床研究表9三组患者治疗前后胫神经运动传导速度比较（MNCV1）（xs,m/s）Table9ComparisonofthreegroupsofpatientsinMNCV1beforeandaftertreatment分组例数治疗前治疗后差值t值P值对照一组3239.20±0.6039.54±1.140.34±0.65-2.9760.000*对照二组3539.48±0.5642.49±2.193.01±1.75-10.1600.000**治疗组3339.38±0.4647.37±1.287.99±0.85-54.1540.000***F值2.248194.039339.427＃▲▽P值0.1110.0000.000＃▲▽注：*P＜0.05；**P＜0.05；***P＜0.05；P＞0.05；P＜0.05；P＜0.05。605040治疗前30治疗后20MNCV1（m/s）100对照一组对照二组治疗组图3三组患者治疗前后腓总神经运动传导速度比较（MNCV1）Fig.3ComparisonofthreegroupsofpatientsinMNCV1beforeandaftertreatmentaftertreatment由表9可知，对三组的治疗前的MNCV1进行方差分析，得出三组治疗前的MNCV1无显著差异（F=2.248，P=0.111>0.05），无统计学意义，说明样本具有均衡可比性。对对照一组治疗前和治疗后的MNCV1进行配对t检验，得出对照一组治疗后的MNCV1较治疗前提高（t=-2.976，P=0.006<0.05）；对对照二组治疗前和治疗后的MNCV1进行配对t检验，得出对照二组治疗后的MNCV1较治疗前提高（t=-10.160，P=0.000<0.05）；对治疗组治疗前和治疗后的MNCV1进行配对t检验，得出治疗组治疗后的MNCV1较治疗前提高（t=-54.154，P=0.000<0.05）。对三组治疗后的MNCV1进行方差分析，得出三组的治疗后MNCV1有显著差异（F=194.039，P=0.000<0.05），有统计学意义。两两比较得到，对照一组低于对照二组，低于治疗组；对照二组低于治疗组（P<0.001）。对三组治疗前后的MNCV1的差值，进行方差分析，得出三组治疗前后MNCV1的差值有显著差异-11- 华北理工大学硕士学位论文（F=339.427，P=0.000<0.05），具有统计学意义，两两比较得到，对照一组的变化值低于对照二组变化值，低于治疗组变化值；对照二组变化值低于治疗组变化值（P<0.001）。以上分析说明治疗后三组在提高胫神经运动传导速度方面均有效，而治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。表10三组患者治疗前后腓总神经运动传导速度比较（MNCV2）（xs,m/s）Table10ComparisonofthreegroupsofpatientsinMNCV2beforeandaftertreatment分组例数治疗前治疗后差值t值P值对照一组3237.75±0.5838.71±1.750.96±1.33-4.1040.000*对照二组3537.74±0.4141.48±1.173.74±1.20-18.3930.000**治疗组3338.1±1.5649.11±1.1610.71±0.91-58.0240.000***F值1.463500.097615.743＃▲▽P值0.2370.0000.000＃▲▽注：*P＜0.05；**P＜0.05；***P＜0.05；P＞0.05；P＜0.05；P＜0.05。605040治疗前30治疗后20MNCV2（m/s）100对照一组对照二组治疗组图4三组患者治疗前后腓总神经运动传导速度比较（MNCV2）Fig.4ComparisonofthreegroupsofpatientsinMNCV2beforeandafter由表10可知，对三组的治疗前的treatmentaftertreatmentMNCV2进行方差分析，得出三组治疗前的MNCV2无显著差异（F=1.463，P=0.237>0.05），无统计学意义，说明样本具有均衡可比性。对对照一组治疗前和治疗后的MNCV2进行配对t检验，得出对照一组治疗后的MNCV2较治疗前提高（t=-4.104，P=0.000<0.05）；对对照二组治疗前和治疗后的MNCV2进行配对t检验，得出对照二组治疗后的MNCV1较治疗前提-12- 第1章临床研究高（t=-18.393，P=0.000<0.05）；对治疗组治疗前和治疗后的MNCV2进行配对t检验，得出治疗组治疗后的MNCV2较治疗前提高（t=-58.024，P=0.000<0.05）。对三组治疗后的MNCV2进行方差分析，得出三组的治疗后MNCV2有显著差异（F=500.097，P=0.000<0.05），两两比较得到，对照一组低于对照二组，低于治疗组；对照二组低于治疗组（P<0.001）。以上分析说明治疗后三组在提高腓总神经运动传导速度方面均有效，而治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。表11三组患者治疗前后比较胫神经感觉传导速度比较（SNCV1）（xs,m/s）Table11ComparisonofthreegroupsofpatientsinSNCV1beforeandaftertreatment分组例数治疗前治疗后差值t值P值对照一组3237.4±0.6739.16±1.321.76±0.65-15.2950.000*对照二组3537.25±0.4740.13±1.002.88±0.56-30.4920.000**治疗组3337.72±1.1844.59±1.726.66±0.69-36.6360.000***F值2.799146.743541.990＃▲▽P值0.0660.0000.000＃▲▽注：*P＜0.05；**P＜0.05；***P＜0.05；P＞0.05；P＜0.05；P＜0.05。5045403530治疗前25治疗后20SNCV1（m/s）151050对照一组对照二组治疗组图5三组患者治疗前后比较胫神经感觉传导速度比较Fig.5ComparisonofthreegroupsofpatientsinSNCV1beforeandaftertreatmentaftertreatment由表11可知，对三组的治疗前的SNCV1进行方差分析，得出三组治疗前的SNCV1无显著差异（F=2.799，P=0.066>0.05），无统计学意义，说明样本具有均衡可比性。对对照一组治疗前和治疗后的SNCV1进行配对t检验，得出对照一组治疗后的SNCV1较治疗前提高（t=-15.295，P=0.000<0.05）；对对照二组治疗前-13- 华北理工大学硕士学位论文和治疗后的SNCV1进行配对t检验，得出对照二组治疗后的SNCV1较治疗前提高（t=-30.492，P=0.000<0.05）；对治疗组治疗前和治疗后的SNCV1进行配对t检验，得出治疗组治疗后的SNCV1较治疗前提高（t=-36.636，P=0.000<0.05）。对三组治疗后的SNCV1进行方差分析，得出三组的治疗后SNCV1有显著差异（F=146.743，P=0.000<0.05），两两比较得到，对照一组低于对照二组，低于治疗组；对照二组低于治疗组（P<0.001）。对三组治疗前后的SNCV1的差值，进行方差分析，得出三组治疗前后SNCV1的差值有显著差异（F=541.990，P=0.000<0.05），两两比较得到，对照一组的变化值低于对照二组变化值，低于治疗组变化值；对照二组变化值低于治疗组变化值（P<0.001）。以上分析说明治疗后三组在提高胫神经感觉传导速度方面均有效，而治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。1.2.6安全性指标与不良反应情况在治疗前，对三组参与试验的患者进行肝功能（ALT/AST）、肾功能（Scr/BUN）指标进行检测，无指标异常病例。在治疗后，复查三组患者上述肝肾功能指标，均在正常范围内，无异常改变。治疗期间及治疗后，三组患者均未出现任何不良反应。1.3讨论1.3.1对DPN的认识1）西医对DPN的认识DPN作为糖尿病最常见慢性并发症之一，也是糖尿病患者高致残率的原因之一[7]。DPN的发生随着糖尿病的发病率增加而增加，有流行病学调查显示，一生中会罹患糖尿病周围神经病变的患者约占糖尿病患者总人数50%[8-11]。DPN的病发通常往往是一个隐匿、渐进式的发生过程[12]。Picart，Partanen等人通过研究发现，在就诊时有7.5%糖尿病患者就已经存在着不同程度上的神经病变，糖尿病病程10年时，DPN的发生率约为8％-42％；罹患糖尿病20年后，DPN的发生率增加至50%以上[13,14]。其病理主要是髓鞘再生改变了郎飞结节的长度[15]。通常感觉神经首先出现异常，主要症状为四肢麻木，后期表现为足部产生溃疡，严重者需要截肢治疗，使得患者痛苦不堪，造成患者身体和心理上的压力和痛苦[16]。DPN是导致糖尿病患者病情加重、致残，甚至死亡的主要原因。由DPN所致糖尿病足的-14- 第1章临床研究截肢率高达80%，使患者的日常生活和身心健康受到严重的打击和困扰，因此，在糖尿病发病的初期和DPN诊断初期对周围神经病变的预防和治疗就显得尤为重要[17]。在性别上，DPN的发生率不存在明显的差异，截至目前，对于该病的发病机理和原因尚未完全明了，有大量研究表明，该病病发的主要原因是在长期的严重高血糖作用下造成患者的代谢出现障碍，循环发生异常，自身免疫系统发生紊乱等原因，也有研究认为该病是由于缺乏维生素，亦或与遗传、环境和自身的身体素质等有关[18]。目前，对于DPN治疗方法主要有：对血糖进行控制、对神经进行修复，对微循环进行改善，对代谢进行调节等。随着对DPN发生机制的进一步研究，涌现出一批治疗方法和针对性药物，但在医学领域内，目前最有效的措施仍然是通过对血糖进行严格控制和应用对症缓解药物进行治疗。DPN的预防需要严格控制血糖，要延缓其病程发展亦需要严格控制血糖，越早控制，其治疗效果就越明显[19]。然而，对于病程较长的糖尿病患者来说，强化血糖控制对DPN的发生发展并没有起到降低或延缓的作用[20,21]。目前尚缺乏改变疾病进程的药物。在此研究背景下，相关专家今年来主要将研究的注意力主要集中于改善症状治疗方面。尽管研发出多种药物及治疗方案可以缓解、改善患者疼痛等众多不适症状，但存在诸多不良反，且副作用较大，限制着用药人群范围，实际临床应用较为受限[22,23]。因此在DPN治疗方面，寻找更加安全有效的药物或治疗方案组合仍是我们亟待解决的问题。2）中医对DPN的认识古代医书中虽没有糖尿病周围神经病变确切病名，但关于该病的临床特征、表现及治疗却早有记载。如明代《普济方》更是将糖尿病常见并发症状一并描述：“眼涩阴痿，手足烦疼，肾消口干”。清代《王旭高医案》就有记述：“消渴日久，手足麻木，肢冷如冰可见”。历代医家根据其临床表现多将该病归于“痹症”、“痿证”等范畴。2010年发布的《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》提出“消渴痹症”宜为糖尿病周围神经病变的中医病名，该病多由素体阴虚，复因病久失治，饮食不节，情志失调，劳欲过度等因素所致[3]。DPN的病机呈现出动态变化的发病过程：糖尿病日久导致气虚血瘀或阴虚血瘀，形成气阴两虚兼有血瘀之证，继而导致阴阳两虚兼有血瘀。血瘀是DPN的主要病理基础，贯穿病程始终。DPN的发病特征既呈现出动态变化，又呈现虚实结合的状态。虚有阴虚、气虚、阳损，这三者既是独立存在的，也是相互关联的，且互为因果关系，也可同时并存。实则为瘀血，其单独作用可以导致病变，相互影响亦可导致病变。由于DPN的病态特征既是动态变化又是虚实结合的，在临床上本病通常表现为两种或-15- 华北理工大学硕士学位论文两种以上证型夹杂，病机常以虚为本，即阴虚、气虚、阳虚为本；以实为标，乃瘀血阻滞经络。1.3.2纳入病例的分析本研究实际纳入病例情况：严格按照纳入标准筛选病例进行研究，至2016年3月共有108例糖尿病周围神经病变患者纳入试验。试验期间8例患者因依从性差，试验未坚持二分之一疗程，视为病例脱落，不纳入统计分析。实际完成病例共100例：对照一组32例，对照二组35例，治疗组33例。对三组患者年龄分布、性别组成、病程时间分布及DPN程度方面数据进行统计分析，无显著差异（P>0.05），无统计学意义，具有均衡可比性。1.3.3疗效评价指标的选择1）Toronto评分Toronto评分系统（Torontoclinicalscoringsystem，TCSS）是由多伦多大学的糖尿病及神经病学专家委员会于2001年综合评价DPN的特征后提出。美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）于2005年指出对于糖尿病患者来说，每年至少应接受一种方式的糖尿病周围神经病变筛查[24]。国际上常用的DPN筛查方法有：128HZ音叉振动觉、10g尼龙丝检查、多伦多评分系统以及密歇根神经病变筛查量表（Michiganneuropathyscreeninginstrument,MNSI）等。128HZ音叉振动觉检查和10g尼龙丝检测成本低，操作简单快速。因此，在DPN的筛查中广泛采用该方法,但其诊断价值报道不一,且在反映神经功能的变化趋势上存在明显的不足。Lunetta[25]及Moghtaderi[26]的研究表明，MNSI对DPN具有较好的诊断价值，但该量表对DPN的严重程度不能进行评价。有研究[27]认为，对于有症状的DPN患者，TCCS的诊断价值较MNSI更为理想。Toronto评分系统是根据DPN在症状、反射、感觉试验几个方面的特点而制定出来的综合评分系统，操作简单、评估全面（包括症状和体征）、成本低廉，在临床确诊和大规模的流行病学调查中得到广泛的应用。随着Toronto评分的增高神经传导速度降低，与神经病变程度呈负相关关系，可对DPN进行分级，可评估DPN严重程度[28]。因此选择Toronto评分作为本试验疗效评价指标之一。2）神经传导速度神经传导速度（NCV）检测，包括运动神经传导速度（MNCV）检测和感觉神经传导速度（SNCV）检测，可用于评估周围神经传导功能。MNCV和SNCV-16- 第1章临床研究异常表现为传导速度减慢和波幅降低，神经传导速度减慢主要反映髓鞘损害，神经传导波幅降低主要反映轴索损害。在应用神经电生理检查之前，主要依靠临床表现和神经系统检查来诊断糖尿病周围神经病变。研究显示，即使糖尿病患者临床上没有周围神经损害相关症状，同正常对照组进行比较，他们的神经传导速度仍存在减慢现象，这意味着检查神经传导速度，对发现早期糖尿病周围神经病无临床症状病变患者具有重要意义[29]。通过动物实验研究，早期血糖升高可反应为神经传导速度的减慢，且血糖控制情况与其异常的程度紧密相关，若血糖得到很好的控制，其神经传导速度也可恢复至正常范围[30,31]。对临床上还没有出现周围神经病变的糖尿病患者进行NCV检测，DPN的确诊率将会显著提高，这对糖尿病周围神经病变的早诊断治疗具有重大意义[32]。神经传导速度检测敏感性与特异性较高，操作简单，并可重复检测，目前在诊断DPN上被视为“金标准”，常作为糖尿病周围神经病变首选检查项目[33]。1.3.4对照药物的选择糖尿病周围神经病变主要临床表现为肢体麻木疼痛、肌肉无力、神经反射减弱或消失等。循证医学研究显示，除严控血糖和对症治疗外，目前尚无其他更有效的治疗措施[19]。因此，目前临床治疗除严格强化血糖控制外，多首选对症治疗药物。2009年中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定的《糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）》提出甲钴胺为对症处理的第一阶梯药物[2]。甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，属于别名甲基维生素B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸参与合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，易向神经细胞内的细胞器转移，促进核酸和蛋白质的合成；促进轴索内输送和轴索再生；促进髓鞘的磷脂酰胆碱合成；恢复神经传导延迟和神经传导物质的减少，从而修复受损的神经细胞，改善神经传导速度，所以甲钴胺能修复受损的周围神经，具有保护神经元细胞，促进神经元轴突及髓鞘再生，提高神经纤维兴奋性等作用。甲钴胺口服给药吸收迅速，不良反应少，安全性高的优点，适用于周围神经病变的治疗[34]。而且，近年来对治疗糖尿病周围神经病变新药药效的临床观察研究也多采用甲钴胺作为对照药物。综上所述，甲钴胺片为本试验对照药物的最佳选择。1.3.5立方原则“消渴”病名首见于《黄帝内经·素问》：“此人必数食甘美而肥也。…转为消渴”。后也称为“消瘅”、“脾瘅”等。直至汉代张仲景所著《金匾要略·消渴-17- 华北理工大学硕士学位论文小便不利淋病脉证并治》起，才统一起了消渴的病名，并沿用至今。糖尿病周围神经病变作为糖尿病常见的慢性并发症之一，在中医古代医籍中对糖尿病周围神经病变并无确切的相关病名的记载，多数学者将其归为“痹症”、“痿症”等范畴。糖尿病周围神经病变是一个动态发展的过程，2010年《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[3]提出本病大致可分为：麻木为主期、疼痛为主期、肌肉萎缩为主期。麻木为主期病机为气虚血瘀或阴虚血瘀或气阴两虚兼有血瘀；疼痛为主期病机特点为气虚、阴虚血瘀迁延不愈或阳虚、寒凝血瘀或痰瘀互结，脉络痹阻；肌肉萎缩为主期病机特点为脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失养。由于近年来对该病的病因病机及演变过程有了一定的认识，积累大量的临床一手资料，可知血瘀是造成本病的主要原因，血瘀可致脉络瘀滞，肢体失荣，故见麻木；血瘀可致脉络痹阻，不通则痛，故见疼痛；血瘀可致筋脉失养，故见肌肉萎缩无力。综上所述，血瘀贯穿疾病的全过程始终。临床上采用具有活血，化瘀，通络的药物可明显改善糖尿病周围神经病变患者的症状，故将活血化瘀通络作为自拟桑艾杜藤方的治疗大法。1.3.6组方分析自拟桑艾杜藤汤采用了活血化瘀通络的治疗大法，由杜仲、鸡血藤、桑枝、艾叶组成。鸡血藤是活血补血、化瘀通络的传统中药，其性温，味苦、甘，归肝、肾经。其活血祛瘀通络的功效也得到了现代药理研究的证实。张浩等[35]、乐兆升等[36]经试验研究发现，鸡血藤有明显的抑制血小板聚集及促进离体主动脉环舒张作用。有研究[37]发现，鸡血藤可提取出儿茶素，其具有促进造血细胞增殖的作用，能刺激各系造血祖细胞，是鸡血藤补血活血的主要物质基础。桑枝，性平，味微苦，归肝经。祛风湿，利关节。用于关节酸痛、麻木。药理学研究[38]显示，桑枝可提取出作用于花生四烯酸通络的物质，达到抗血小板聚集作用，桑枝根据提取方式的不同可表现出不同程度的血管舒张作用。艾叶，性温，味辛、苦，归肝、脾、肾经，具温经止血，散寒止痛的作用。中药药理学研究显示[39]，本方中的艾叶含有5,7-二羟基-6,3’,4’-三甲氧基黄酮具有增强局部循环，增加血液灌注，促进侧支循环，抑制血小板聚集的作用。杜仲，性温，味甘，归肝、肾经。杜仲具补肝肾、强筋骨作用。常用于治疗足膝痿弱、腰脊酸疼等病症，药理实验研究表明杜仲具有调节骨代谢、抗骨质疏松的作用[40,41]。本试验所采取的中药足浴疗法能较好的避免“首过效应”和胃肠道引发的吸收破坏，提高了药物的吸收率，同时降低了诸多不良因素对药物代谢的影响，降低药物的毒副作用，较好的避免了由其他给药途径所带来的不良影响。而且祖国医学认为，足部有人体第二心脏之称，其上分布着与众多器官和-18- 第1章临床研究组织相对应的穴位，它是全身的一个缩影。许多疾病可通过足底相应穴位进行治疗，尤其是膝关节以下的疾病，临床通过对足部腧穴的刺激常常能取得非常好的疗效。中药足浴疗法通过恒温中药液浸泡双足，借用水的温热作用，可使局部血管扩张，并加快血流速度，改善血液循环，药液中活血化瘀药物经肌肤腠理及足部腧穴直达病所，引诸药透入经络血脉，从而起到活血化瘀通络的作用，最终改善DPN患者症状。1.3.7临床疗效分析本研究选择符合纳入标准的DPN患者108例，最终完成试验疗程二分之一及以上者共100例，分别为对照一组（常规治疗）32例、对照二组（常规治疗+温水浴）35例和治疗组（常规治疗+药浴）33例。三组患者在治疗前，在性别组成、年龄分布、病程长短分布、周围神经病变程度等方面数据资料进行统计学分析，保证其具有均衡可比性。治疗后分析：（1）治疗总有效率比较：治疗组总有效率为87.9%，对照二组总有效率为48.6%，对照一组总有效率为25.0%。三组疗效比较，治疗组疗效明显优于对照一组、对照二组（P<0.05）。（2）三组患者经治疗在中医证候积分方面都明显降低（P<0.05），说明三组治疗均有效，三组治疗后中医证候积分进行比较两两比较，发现对照一组高于对照二组、治疗组，对照二组高于治疗组（P均<0.05），说明在改善中医证候方面，治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。（3）治疗后，三组在Toronto评分方面都明显降低（P<0.05），说明三组在改善患者临床症状、体征方面均有效，三组治疗后Toronto评分进行两两比较，发现对照一组高于对照二组、治疗组，对照二组高于治疗组（P<0.05），说明在改善临床症状、体征方面，治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。（4）在改善神经传导速度方面，分别将三组治疗前后MNCV1、MNCV2、SNCV1配对t检验，P<0.05，说明三组治疗方案在提高运动、感觉神经传导速度方面均有效。将三组患者治疗后的神经传导速度及其前后差值进行两两比较，对照一组低于对照二组，低于治疗组；对照二组低于治疗组（P<0.05），说明在提高患者运动神经传导速度、感觉神经传导速度方面，治疗组优于对照一组、对照二组，对照二组优于对照一组。综上所述，治疗组采用的自拟桑艾杜藤方足浴治疗糖尿病周围神经病变，无论是在改善中医证候方面，还是改善临床症状、体征方面，还是在提高运动及感觉神经传导速度方面都明显优于对照一组和对照二组。-19- 华北理工大学硕士学位论文1.3.8问题与展望本课题通过对100例糖尿病周围神经病变患者进行临床试验观察，可以看出自拟桑艾杜藤汤足浴治疗与单纯的常规治疗相比可以更好地改善中医临床症状，使运动神经传导速度和感觉神经传导速度明显加快，改善患者临床症状、体征，提高患者的生活质量。但是本课题也有很多的不足之处。因时间、经费限制，仅仅完成了对照一组32例、对照二组35例和治疗组33例，作为临床研究缺乏大样本量病例支持。本研究仅对主要观察指标进行了分析，对细化的各项指标的分析相对不足。因临床有关实验、试验研究资料尚不完善，故对本方治疗糖尿病周围神经病变的机理尚未进行深入研究。对自拟桑艾杜藤汤足浴治疗的安全性问题还需要进一步研究证实。所以，在以后的研究中，为了进一步证明自拟桑艾杜藤汤足浴治疗的作用，可以设置纯中医组、纯西医组和中西医结合组进行临床试验比较，并且增加样本量，增加疗效观察指标种类，延长临床观察疗程时间，加设治疗后病例回访，制定更严谨的实施方案，全面而综合的探究自拟桑艾杜藤汤足浴治疗糖尿病周围神经病变的疗效及安全性，为临床探寻更好治疗方案。参考文献[1]美国糖尿病协会.2010年ADA糖尿病诊疗指南[J].糖尿病天地,2010，04(5):4-12.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.[3]庞国明,闫镛,朱璞,等.糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿[J].中华中医药杂志（原中国医药学报,2010,25(2):260-264.[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:233-237.[5]庞国明.糖尿病中医防治指南[M].北京:中国中医药出版社，2007:75.[6]BrilV,PerkinsBA.ValidationoftheTorontoclinicalscoringsystemfordiabeticpolyneuropathy.DiabetesCare,2000,25:2048-2052.[7]DyckPJ.Detection,characterization,andstagingofpolyneuropathy:assessedindiabetics[J].MusclNerve,1999,11:21-32.[8]MaserRE,SteenkisteAR,DormanJS,etal.Epidemiologicalcorrelatesofdiabeticneuropathy.ReportfromPittsburghepidemiologyofdiabetescomplicationsstudy[J].Diabetes,1989,38:1456-1461.[9]VinikAI,MaserRE,MitchellBD,etal.Diabeticautonomicneuropathy[J].DiabetesCare,2003,26:1553-1579.-20- 第1章临床研究[10]BoultonAJM,MalikRA,ArezzoJC,etal.Diabeticsomaticneuropathies[J].DiabetesCare,2004,27:1458-1486.[11]VinikAI,MehrabyanA,Diabeticneuropathies[J].MedClinNorthAm,2004,88:94-99.[12]StevemMJ,FeldmanEL.Pathogenesisofdiabeticneuropathy[M].VevesA.Clinoealmanagementofdiabeticdeuropathy.Totowa(NJ):HumannaPress,1998:13-48.[13]PicartJ.Diabetesmellitusanditsdegenerativecomplications:aprospectivestudyof4,400patientsobservedbetween1947and1973[J].DiabetesCare,1978,1:168-188.[14]PartanenJ,KiskanenL,LehtinenJ,etal.Naturalhistoryofperipheralneuropathyinpatientswithnon-insulin-dependentdiabetesmellitus[J].NEnglJMed,1995,333:89-94.[15]中国医师协会糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）[J].中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.[16]史玉泉,周孝达.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,2004:1377-1383.[17]BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,etal.DiabeticNeuropathies:AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2005,28(4):956-962.[18]NathanDM.Long-termcomplicationsofdiabetesmellitus[J].NEnglJMed,1993,328(23):1676-1685.[19]TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Theeffctofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus[J].NEnglJMed,1993,329:977-986.[20]GradeP,Lund-AndersenH,ParvingHH,etal.Effectofamultifactorialinterventiononmortalityintype2diabetes[J].NEnglJMed,2008,358:580-591.[21]ADVANCECollaborativeGroup,PatelA,MacMahonS,etal.Intensivebloodglucosecontrolandvascularoutcomesinpatientswithtype2diabetes[J].NEnglJMed,2008,358:2560-2572.[22]李颖,李刚,冯波.糖尿病周围神经病变的诊治进展[J].中国糖尿病杂志,2013,21(9):769-772.[23]魏华,谭春兰,熊旻利,等.糖尿病周围神经病变诊断与治疗新进展[J].广东医学,2011,32(5):545-547.[24]LalliP,ChanA,etal.Increasedgaitvariabilityindiabetesmellituspatientswithneuropathicpain[J].DiabetesComplications,2012,12:323-327.[25]KatulandaP,RanasingheP,JayawardenaR,etal.Theprevalence,patternsandpredictorsofdiabeticperipheralneuropathyinadevelopingcountry[J].DiabetolMetabSyndr,2014,4:21-27.[26]BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,etal.DiabeticNeuropathies.AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2005,28:956-962.[27]LunettaM,LeMoliR,GrassoG,etal.Asimplifieddiagnostictestforambulatoryscreeningofperipheraldiabeticneuropathy[J].DiabetesResClinPract,1998,39(3):165-172.[28]MoghtaderiA,BakhshipourA,RashidiH.ValidationofMichiganneuropathyscreeninginstrumentfor-21- 华北理工大学硕士学位论文diabeticperipheralneuropathy[J].ClinNeurolNeurosuring,2006,108(5):477-481.[29]赵连江.神经传导速度检测对无症状性糖尿病周围神经病变的诊断价值[J].中国伤残医学,2014,22（8）:151-152.[30]张惠芬,尺家敏,王瑞萍.实用糖尿病学（第2版）[M].北京:人民卫生出版社,2001:400.[31]李蓓,郑卫华.糖尿病神经病变肌电图检测分析[J].辽宁实用糖尿病杂志,2003,11(3):25.[32]吴静,林昭敏.无神经系统症状的糖尿病患者神经传导速度及H反射的观察[J].临床神经电生理学杂志,2004,13(2):77.[33]ZakareiaFA.Evaluationofplasmalevelsofadrenomedullinandghrelinandtheircorrelationwithelectrophysiologicalchangesindiabeticneuripathy[J].Neurosciences(Riyadh),2012,17:327-335.[34]张永进,丁建强,李建华.甲钴胺在神经系统疾病中的应用[J].中国医药科学,2012,2(14):19-21.[35]张浩,王芳.鸡血藤醇提物的体外抗血小板聚集与离体血管舒张作用研究[J].中国药房,2013,24(35):3271-3273.[36]乐兆升,刘娴芳,孙颖立,等.53种中草药抗血小板聚集作用的初步观察[J].中药通报,1985,10(1):44.[37]刘屏,陈桂云,陈孟莉,等.鸡血藤单体化合物对造血祖细胞增殖的调控作用研究[J].中国药理学通报,2007,23(6):741-745.[38]凌霜,张洪平,章丹丹,等.桑枝不同溶剂提取物对血小板聚集、血管舒张及巨噬细胞活化的不同作用[J].中国中药杂志,2010,35(22):3024-3028.[39]钟裕容,崔淑莲.艾叶抑制血小板聚集有效成分的研究[J].中国中药杂志,1992,17(6):353-354.[40]张蓉.杜仲防治绝经后骨质疏松及其机理研究[D].西安:第四军医大学,2008.[41]LiY,WangMJ,LiS,etal.EffectoftotalglycosidesfromEucommiaulmoidesseedonbonemicroarchitectureinrats[J].PhytotherRes,2011,25(12):1895-1897．-22- 第2章综述第2章综述糖尿病周围神经病变中西医治疗进展2.1糖尿病周围神经病变的中医研究进展糖尿病神经周围病变的定义为：在除外其他原因影响的情况下，由于糖尿病导致患者出现周围神经功能方面的障碍，并出现相关的症状和（或）体征的一种疾病；以四肢远端感觉性障碍、运动性障碍为主要临床特征，常出现如下症状：挛急疼痛、肢体麻木、腱反射减弱或消失以及肌肉无力和萎缩等[1]。近年来研究表明，中医药治疗方法对糖尿病周围神经病变疗效确切，内治法、外治法形式多样，运用整体观辨证论治，处方加减灵活，可以延缓其发展，改善症状，疗效确切。现把糖尿病周围神经病变中医药治疗近些年来相关研究进展进行以下综述。2.1.1古代典籍关于糖尿病周围神经病变的相关记述虽然古代医书糖尿病周围神经病变一病的明确记载，但是关于该病临床特征或表现的相关描述却早有记载。如清代《王旭高医案》就有记述：“消渴日久，手足麻木，肢冷如冰可见”。不但描述了该病的一些临床特征，而且点明了该病是由于消渴日久发展而来。明代《普济方》更是将糖尿病常见并发症状一并描述：“眼涩阴痿，手足烦疼，肾消口干”。元代朱丹溪所著《丹溪心法》云：“热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，……病属下焦，谓之焦肾。”汉代名医华佗所著《中藏经·五痹篇》：“肉痹者，饮食不节，高粱肥美之所为也。”本病依据其中医病证特点，一般被历代医家分属在“痹证”、“血痹”、“脉痹”、“筋痹”以及“皮痹”等范畴。2.1.2现代中医关于糖尿病周围神经病变病因病机方面的认识古代医书中并没有糖尿病周围神经病变确切病名的记载，糖尿病周围神经病变这一病名是现代医学发展而来的。历代医家根据其临床表现多将该病归于“痹症”、“痿证”等范畴。2010年发布的《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[3]指出“消渴痹症”宜为糖尿病周围神经病变中医病名。糖尿病周围神经病变-23- 华北理工大学硕士学位论文属于糖尿病最常见并发症之一。本病是因消渴（糖尿病）日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血阴阳亏虚为本，瘀血阻络为标。在近代糖尿病周围神经病变诱发原因及发病机理一直属于中医进行重点研究的内容，各家虽然在认识本病侧重点方面存在差异，但是他们对糖尿病周围神经病变的病理性质的认识均为本虚标实，都认为本病与消渴病日久，内热伤阴耗气，阴虚、气虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚，加以血瘀阻痹血瘀，气血不能濡养四肢，痹阻经络，四末不能被阳气布达所致等相关。现将近年来各医家观点分述如下：张北华[2]总结魏子孝教授多年来治疗糖尿病周围神经病变的经验，认为本病属本虚标实之证，本虚指的是气虚或阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚方面发展的病机过程；所谓标实指的是正气虚弱、运行气血受阻而导致的痰浊、瘀血等有形之邪。糖尿病周围神经病变是因为消渴日久，耗伤气血，甚者俱虚阴阳，气虚无力推动血行，而导致瘀血内生，脉络阻滞，气化失司，致内生湿邪而易外感寒湿，或肾阳虚，阻于络脉而成。魏子孝教授根据以上因素将该病的病机分为气虚血瘀阻络和阳虚寒湿阻络两种。牟新[3]总结赵进喜教授多年临床经验，认为糖尿病周围神经病变主要是以下因素引起的：（1）气阴两虚甚至阴阳俱虚，气虚血瘀；（2）发病日久，损伤肝脏，体魄虚弱。糖尿病周围神经病变的典型病变是脉络痹阻，不过临床所见糖尿病周围神经病变有时也表现为风寒湿邪气留滞，体内湿热之气阻碍体内气血运行，致使气血受损，使得经脉拘挛。王佳[4]总结仝小林教授多年临床经验，认为本病主要病因以阴虚、阳虚以及气虚为主，风寒湿邪外侵以及瘀血络滞为标，经脉受阻，气血不畅是发病的根本原因。对于糖尿病而言，在它进行发展的时候，肝脾在早期郁结不畅，凝滞气血；消渴日久，气损阴亏，气损则无力推动而血行不畅，液耗津亏，不畅血涩，从而内生瘀血。上述病理因素都能造成络滞、络瘀、络损以及络伤。消渴病是导致瘀血的重要原因，而血瘀也是消渴病周围神经病理的特征之一。气血运行因瘀血造成不畅，不通则痛，从而出现肢体疼痛、麻木等症状。所以瘀血阻络被仝小林教授列为贯穿糖尿病周围神经病变整个疾病过程的主要病因。王明选，钟佳芳[5]总结张荣发教授临床经验，认为糖尿病周围神经病变是因为消渴病日久导致肝肾气血亏虚，从而使患者出现四肢僵硬麻木、肢软无力，甚至出现疼痛等症状。所以该病的病机特征是本虚标实。本虚的原因是气血不足，肝肾亏虚；导致痰浊、瘀血等病理产物形成，最终使经络受阻。本虚才是该病发病的最根-24- 第2章综述本原因。邱晓堂[7]总结张永杰教授临床及理论研究，提出将该病病机归结为气阴两虚、虚热内生两点。认为消渴痹症的病理基础是消渴日久，久病多瘀，久病入络，血行不畅以及筋脉失养。认为其主要原因在于（1）先天票赋不足，肾虚日久，肾气虚导致诸脏功能失常，无力推动血液流动，致瘀血阻滞经络，气血运行不畅，最终形成恶性循环。（2）虚热内生是由肾阴亏虚引起，营血耗灼，导致血液粘稠，血液循环不畅，血行缓慢以及痹阻经络。四肢缺少血液濡养，所以四肢麻木，随着该病进一步发展，血液循环受阻，不通则痛，故四肢出现疼痛感。万强[8]总结裴正学教授观点，认为该病病机为糖尿病后期，燥热阴虚，肾气亏虚，痰瘀阻于经脉，经络失于气血濡养，故而导致四肢刺痛、麻木、肢冷；血燥精枯，四肢肌肉无法被气血充养，肢体痿废，肢软无力。霍晶晶[9]总结于世家教授理论认为，糖尿病周围神经病变以久患消渴病为基础，由饮食不节，素体阴虚，劳欲过度以及复因情志失调所导致。病机特点：阴虚为本，标为燥热。整个病程除存在阴虚燥热外，瘀血阻滞贯穿整个过程，此外还包括痰瘀互结等发病机制。治宜扶正与祛邪兼顾，又要随兼证灵活化裁。朱智耀等[10]认为本病由于糖尿病病久入络，引起肝肾阴虚、络气虚滞、脉络瘀阻、经脉失养，故致下肢痿软、肌瘦无力。张永文等[11]的观点是阴虚血瘀是由素体阴虚、久病失治、情志失调、不节饮食以及劳欲过度等因素造成的，进而因虚致瘀、瘀血阻络，虚瘀错杂，故见肢体麻木不仁或疼痛等症状。朱稚薇等[12]认为糖尿病周围神经病变是在糖尿病的基础上出现气阴亏虚、痰瘀互结之证，阴虚痰浊为本病主要病理基础，阴虚为本，痰浊为标。2.1.3中医治疗1）中药内服（1）经方治疗教富娥等[13]采用补阳还五汤治疗56例糖尿病周围神经病变患者。基本方：当归、黄芪、地龙、川芎、赤芍、红花、桃仁、牛膝、穿山甲以及鸡血藤；阴虚甚者加五味子、沙参、麦冬；疼痛甚者加全蝎、水蛭；麻木甚者加五味子、沙参、丝瓜络；气虚甚者加太子参、白术、茯苓；阳虚加杜仲、淫羊藿；治疗8周后，显效30例，有效23例，总有效率94.64%。朗宁等[14]采用加味黄芪桂枝五物汤治疗82例糖尿病周围神经病变，方药：桂枝、黄芪、生姜、赤芍、鸡血藤、当归、川芎、丹参、地龙、大枣、桔梗、甘草，治疗2周，各项临床证候积分明显降低，加速肢-25- 华北理工大学硕士学位论文体的神经传导，疗效确切。苗文花[15]采用加味桃红四物治疗糖尿病周围神经病变30例，方药组成：当归、熟地、鸡血藤、川芎、威灵仙、桃仁、杜仲、丹参、地龙,连续治疗4周，症状、体征明显改善，总有效率为93.33%。（2）经验方治疗金美娟等[16]自拟药方结合西药治疗糖尿病周围神经病变,方药组成：当归、黄芪、党参、赤芍、水蛭、丹参、地龙、土鳖虫、蜈蚣、木瓜、川牛膝、桂枝、延胡索、生甘草，14天为1疗程，间隔2天，进行下一疗程，共进行2个疗程，加速了38例患者肢体的神经传导速度，症状及体征亦有所改善，总有效率92.1%。代芳等[17]自创的降糖通络方治疗该病33例，药方基本配比为：黄芪、知母、葛根、麦冬、丹参、熟地、川芎、当归尾、甘草：麻木者加僵蚕、地龙：疼痛者加赤芍、延胡索，治疗1个月，患者神经传导速度明显上升，总有效率81.8%，疗效显著。唐春林[18]予63例糖尿病周围神经病变患者口服自拟消渴解痹汤，方药：生黄芪、人参、枳壳、桂枝、乌梅、葛根、石斛、川芎、当归、鸡血藤、丹参、生甘草以及怀牛膝，随证加减，治疗2个月，患者神经反射速度提高，肢体麻木、疼痛等症较前明显改善。（3）中成药治疗弭艳旭等[19]利用木丹颗粒（具活血益气，止痛通络作用）治疗80例糖尿病周围神经病变患者，发现患者感觉、运动神经传导速度均提高，自觉症状也得到缓解，总有效率达90.0%。杨征宇等[20]在对照一组的治疗基础上加用具有活血化瘀通络作用的五虫通络胶囊治疗60例糖尿病周围神经病变患者，治疗8周，在改善临床症状、体征、感觉试验评分及神经传导速度方面均优于对照一组，总有效率为91.7%。2）中药外用（1）中药足浴韦香葵[21]采用中药足浴治疗糖尿病周围神经病变52例，足浴方：䗪虫、乳香、细辛、没药、桃仁、红花、桂枝、地龙、冰片，煎取药液500ml，加38-48℃温水至4000ml浸泡双足30min，治疗28天，总有效率达94.2%。赵迪[22]中药足浴法治疗糖尿病周围神经病变，足浴方：威灵仙、生草乌、透骨草鸡血藤、生川乌、川牛膝等多味名贵中草药，上药煎取药液(2000-3000)ml，恒温浸泡双足45min，1次/日，治疗30天，总有效率93.3%。卢雪英[23]采用中药足浴治疗糖尿病周围神经病变，足浴方：黄芪、桂枝、威灵仙、鸡血藤、透骨草、川芎、红花、当归、赤芍，煎取药液3000ml，40℃浸泡双足20分钟，早-26- 第2章综述晚各一次，治疗8周，症状改善明显，下肢神经功能改善显著，疗效确切。官艳华等[24]采用透骨散（透骨草、伸筋草、桑枝、刘寄奴、桂枝、赤芍、艾叶等）熏洗治疗糖尿病周围神经病变，2000-3000ml透骨散药液浸泡双足30min，治疗后8周后，熏洗治疗组在临床症状积分及简单筛查指标结果优于对照一组，疗效确切。（2）中药穴位贴敷穴位贴敷即在某些穴位敷贴上药物，通过药物和腧穴的共同作用，达到防治疾病的一种外治方法[25]。梁玉凤等[26]采用穴位贴敷法治疗糖尿病周围神经病变51例，辨证为风寒湿痹，贴敷方药：红花、威灵仙、草乌、水蛭、川乌、伸筋草；取穴：足三里、阳陵泉、血海、风市、肺腧；辨证为风热湿痹，贴敷方药：秦艽、络石藤、老颧草、海桐皮、忍冬藤、红花、水蛭、伸筋草，取穴：风湿寒痹取穴基础上加大椎、内庭；10h/次，每日1次，治疗14天，36例临床治愈，12例好转，疗效确切。冯志海等[27]采用糖痹痛膏贴敷治疗糖尿病周围神经病变，取双侧足三里、三阴交，每次6h，隔日1次，80例患者经60天治疗后，显效29例，有效43例，总有效率达90%。3）针灸治疗近年来，针灸疗法亦广泛应用于糖尿病周围神经病变，主要有穴位针刺、穴位注射、穴位灸法。马素起[28]采用针刺治疗糖尿病周围神经病变，取曲池、合谷、血海、气海、内关、膈腧、足三里、悬钟、三阴交为主穴，随证加减，2周为1疗程，2周为1疗程，间隔3天进行下一疗程，治疗3个疗程，显效16例，有效10例，总有效率76.4%。姚晓文等[29]针刺八脉交会穴（内关、公孙、外关、足临泣、后溪、申脉、列缺、照海）治疗糖尿病周围神经病变，40例患者施以平补平泻手法，留针30分钟，1次/日，针刺治疗4-8周，总有效率达95.00%。左振芹等[30]采用丹参注射液注射足三里、三阴交、太冲、太溪、血海、阳陵泉、丰隆、悬钟，治疗45例患者，疗效明显，总有效率95.6%。杨冬梅等[31]采用红花黄色素注射液注射双肢足三里、三阴交，双肢穴位交替进行，每日1次，治疗1个月，42例患者神经传导速度明显提高，症状改善明显，总有效率84.47%。李建玲等[32]采用温和灸治疗糖尿病周围神经病变，主穴取肾俞、脾腧；配穴：加曲池、外关，如上肢麻木、疼痛者，加三阴交、太溪；如下肢麻木、疼痛者；主穴灸8-10min，配穴3-5min，隔日1次，经治疗20次后，总有效率达90.0%。岳萍等[33]采用隔姜灸治疗56例糖尿病周围神经病变，隔姜灸取穴：肾俞、脾腧、关元、中脘、阳池、曲池、阳陵泉、悬钟，治疗4周后，痊愈10例，显效30例，有效11例，总有效率达91.1%。-27- 华北理工大学硕士学位论文2.1.4小结与展望综上所述，中医药治疗糖尿病周围神经病变特色为在整体观的指导下辨证施治，内治、外治形式多样，从而使患者临床症状得到改善，治疗核心目标在于使患者生活质量得到提高。中医药在糖尿病周围神经病变治疗方面疗效确切，具有不良反应少、毒副作用小及多作用途径等优点。前人为我们积累了丰富的实践经验，并形成了诸多独特的理论体系，可谓百家争鸣。但同时我们也应认识到中医药治疗糖尿病周围神经病变尚存在无统一标准，不能达到立竿见影的疗效等诸多问题。故在今后还需深入研究，结合病理学、中药药理学等，制定规范统一的治疗原则。在查阅文献中还发现，当前大多数临床观察试验存在样本量偏小、不能做到随机双盲对照试验等问题，故试验说服力较弱。疗效观察多为近期观察，缺乏中远期疗效观察、回访。这些都应该是我们在日后研究中需要改进的地方。我们应以中医传统理论为指导，对现代科学技术做到有机结合，找到治疗糖尿病周围神经病变更多高效、低毒的药物及方法，并深入探讨其作用机制，以更好发挥中医药作用，为广大患者减轻病痛。2.2糖尿病周围神经病变西医研究进展2.2.1糖尿病周围神经病变病因及发病机制1）神经组织低灌注微血管以及大血管病变是糖尿病患者普遍存在的病变，大血管会加重动脉粥样硬化程度，大大增加缺血性脑血管疾病发生的概率，对于微血管病变来说，它的症状是血管内皮细胞分裂加速，毛细血管壁增厚，细胞性质发生变化，血管管道变窄以及糖蛋白沉积等，非常容易导致神经组织低灌注的发生，从而使糖尿病神经病变发生的概率大大增加。相关研究[34]显示，检查糖尿病周围神经病变患者神经活组织，普遍存在微血管病变，血小板的凝聚以及纤维素的沉积，动静脉吻合减少，以上变化都能够导致神经细胞死亡的发生，加速神经病变的发生。2）神经营养因子（1）神经生长因子缺乏（nervegrowthfactor，NGF）目前，研究最为成熟的一种生长因子就是神经生长因子，它是生物胚胎交感神经以及感觉神经的生长非常重要的一种物质。另外也是成熟神经系统功能和结构完整得以保证的一种必不可少的物质。相关研究[35]发现蛋白质经神经生长因子交感-28- 第2章综述神经细胞产生，经逆行轴索流动转运到神经元，在营养神经方面发挥很大作用。（2）胰岛素样生长因子-1（insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1）在神经细胞生长、发育过程中，胰岛素样生长因子属于生长因子中十分重要因子之一。它能够使得神经细胞的活性获得保持，使神经纤维的生长和繁殖得到加速。相关研究[36]显示，神经病变发生时胰岛素样生长因子在细胞中的含量明显下降，而且这种变化要先于其它神经生化的变化。曾有研究[37]用短链胰岛素样因子-1实验，发现胰岛素样因子可以使神经传导和反射的速度明显提高，并且能够有效改善轴索萎缩等病理改变。3）血管活性因子一氧化氮（nitricoxideNO）一种血管活性因子，一氧化氮具有扩张血管，调节血液循环的作用，人体内一氧化氮含量的减少会直接导致血管舒张障碍，使得身体局部血液流通不畅，导致神经细胞受损甚至死亡，从而导致神经系统方面功能的受损。除此之外，神经内膜平滑肌舒张功能对于糖尿病患者来说受损以及NO的耗竭及其内膜对其敏感性的减低具备关联。不仅如此，NO还能抑制神经细胞的兴奋，其主要是通过抑制神经细胞释放乙酞胆碱来产生作用。所以糖尿病神经病变血管学说和代谢学说的研究者将NO看作连接两者的桥梁[38]。相关研究[39]在检测糖尿病周围神经病变患者体内NO含量后发现，患者体内NO含量相比于正常人来说明显偏低。4）自身免疫机制及干预相关研究显示，在神经病变中自身免疫所起到的作用非常大。对于抗磷脂抗体（PLAs-ab）来说，它可以和数种磷脂发生结合反应使得并发症的发生，抗磷脂抗体可以对神经细胞产生毒害作用，而且还可以对血管的功能产生阻碍作用。一项有200例糖尿病神周围经病变患者参与的研究显示，10%患者抗特异性神经节昔脂检测为阳性，在神经内膜以及神经束膜发现IgG，IgM，C3等免疫球蛋白沉积，表示高血糖引起的神经血管屏障破坏是导致糖尿病时神经组织自身免疫性损伤的重要原因，而对某些神经组织使机体发生相关改变有一定联系[40]。5）代谢因素（1）蛋白非酶糖基化终产物（advancedglycosylationend-products，AGES）的形成如果血糖浓度过高，可以造成神经蛋白糖基化发生。相关研究显示，神经细胞对于实验性糖尿病动物来说非酶糖化蛋白都很明显。神经髓鞘外周蛋白糖发生基-29- 华北理工大学硕士学位论文化，能够破坏髓鞘的完整性。如轴突逆行运输不能进行，会造成不能正常产生抑制神经细胞蛋白质，从而造成神经细胞快慢轴突异常的出现，使得蛋白质活性减弱以及轴突萎缩，最后，对于神经细胞来说，因为变异而导致应有功能的失去。AGEs含量过高的话也会直接改变细胞内基质的成分影响神经内膜的微环境或者损害神经内膜血流供给。基质蛋白在细胞内具备营养神经的作用，而基质蛋白非酶糖基化使得它损害周围神经纤维的营养作用。神经细胞非酶糖基化蛋白含量对于实验性糖尿病动物来说升高较明显[41]。（2）蛋白激酶C（proteinkinaseC，PKC）激活经研究发现二醋酞基甘油的浓度升高会激活PKC。PKC在人体内具有非常重要的作用，例如使血管通透性得到增加，使细胞基底膜的更新代谢获得加速，另外，对血管壁细胞的生长起到促进作用，所以PKC得激活被认为是导致DPN的一大发病机制[42]。2.2.2糖尿病周围神经病变诊断方法1）10g单丝(Semmes-weinstein)检查（压力觉）10g尼龙丝检查目的是为了确定患者脚部是否具有保护性神经感觉，属浅感觉范畴。检测时取10g尼龙丝一头与患者脚部接触，检查者手持另一头并施压，直至尼龙丝轻微有弯曲1cm，询问患者是否有感觉，一般测10个点，有感觉点数等于或少于8个则判定为异常。检测时应注意的是：（1）应保持尼龙丝于即将检测的部位垂直，过程中尼龙丝轻微弯曲即可；（2）两点之间检测应有2-3秒时间间隔；（3）检测时避开换衣服、胼胝部位；（4）严格按照要求选择测试部位。2）温度觉检查通过仪器测定足部对温度的敏感性。温度浅感觉检查仪具有相异的两端，分别为金属和聚酯，对温度的敏感性非常好，检测时，患者在病床上平躺即可，检测人员将仪器两端分别接触患者脚部即可。3）痛觉检查针刺足部观察足部反应情况，对神经末梢感觉功能进行初步评估与判断。4）神经反射检查通过检查患者踝反射情况，了解下肢深感觉的功能情况，一般分为反射亢进、减弱及正常三个等级。5）神经传导速度检查神经传导速度检查既可测运动神经传导速度（motornerveconductionvelocity,-30- 第2章综述MCV），又可检测感觉神经传导速度（sensorynerveconductionvelocity,SCV）。检测时电极置于患者检测部位，予超强刺激神经干远端和近端，通过公式计算出感觉或运动神经传导速度。MCV异常反映髓鞘损害，SCV异常反映轴索损害。6）震动感觉阈值检查（VPT）VPT作为深感觉检测的权威标准，其在神经病变方面已经在临床上的采用，VPT可以很好地预测患者致残的几率。而且该仪器设备操作十分方便，检测结果用volt表示，检测标准为：（1）1-15Svolts，较小风险发生溃疡：（2）16-25Svolts,发生溃疡的风险为中等；（3）大于25Svolts风险提高6倍。7）定量感觉检查（QST）系统进行性的感觉减退或丧失是该病的的重要标志之一。QST系统的作用是判定患者的发病程度。在确定患者临床表现时，通常会检测温度和其他一些感觉闭值。另外，临床试验中，可以用该系统作为评价糖尿病神经病变治疗效果的评价标准。该系统具有以下优点：（1）感觉刺激控制精准；（2）可以对多种感知异常进行评价；（3）可以通过建立心理以及生理检测过程来增加敏感性；（4）神经功能的测定不同强度课对不同程度的病变进行评价；（5）不同部位的检测可以发现阶段性的神经损伤。缺点表现为：（1）容易受各种客观因素影响；（2）容易受患者生活习惯以及生理情况影响；（3）缺乏特异性。8）神经活检在确诊该病的检测方法中，神经活检是一种较常用的方法，其中腓肠神经活检在临床已经应用多年。神经活检是非常准确而有效的检查方法。但由于这项检查为有创性检查，且病人会在检查后出现极为不适的感觉，如疼痛、发冷等等，这种在检测后出现不适的症状，在已经确诊的病人身上表现会更加的明显。但随着科技的不断进步，精准的QST和诱发电位设备及技术的推广，活检已经不是确诊该病的常规手段。9）皮肤活检与神经活检相类似，亦为有创性检查，常取3mm左右直径的皮肤，从而对神经纤维密度及其分支长度进行观察，主要用于细神经纤维病变的评估。该检查可量化神经纤维，此为神经电生理检查难以实现的，可以用来做糖尿病神经病变等方面的早期受损情况研究。10）脊神经根磁共振成像检查(MRI)现如今MRI技术已经广泛应用于神经病变的研究。当怀疑患者为多发性神经根病变时，可行脊神经根冠位MRI以助确诊和鉴别诊断。糖尿病周围神经病变患-31- 华北理工大学硕士学位论文者咽喉区域脊髓改变的发现就是用MRI检查发现的。11）角膜共聚焦显微镜该检测为无创性检测，具有较高的安全性，不会对患者造成任何伤害，再检测方便。不需要通过活检即可为活体神经结构的研究确定方向。该项技术的应用原理是，通过观察角膜神经的损害和修复，推测外周神经的功能状态。但由于该检测较为间接，故临床极少应用。2.2.3糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病是一种对患者伤害极大的疾病，其具有较多的并发症，糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见慢性并发症之一，该病发病率极高，通常为60%-90%，症状主要表现为四肢感觉异常，肢体无力，肤温降低，甚至肢体有麻木、疼痛感，后期该并发症甚至可能会造成患者肌肉萎缩甚至瘫痪。医学研究表明代谢异常和血管损伤是神经病变的重要原因，但是现如今医学上并没有对代谢异常和血管损伤的非常有效的治疗手段，研究出一种能够对血管损伤以及代谢异常进行有效治疗的方法意义重大。现将当代西医学对于糖尿病周围神经病变的治疗方法归结如下：1）预防性治疗随着对DPN发病机制的研究逐渐深入，预防性治疗已经广泛受到认识及认可，在临床治疗方面提到新的高度。针对DPN的预防性治疗主要为：在控制血糖的基础上，纠正血压、血脂异常。陈玉堂等[42]研究发现糖尿病合并高血压组糖尿病周围神经病变的患病率为45.28%，同正常组32.42%的发病率进行比较，增高明显，并且进行数据统计分析显示：高血压可以使周围神经病变发病率明显提高。可以看出血压管理对于预防治疗糖尿病周围神经病变也具有重要意义。现代医学将血脂管理列为糖尿病患者生活方式治疗之一。从强化生活方式干预方面来讲，主要包含，减少摄入饱和脂肪酸、加强运动、体重减轻、少喝酒、少吃盐以及戒烟等。而常用降脂药物他汀类，其属于一种组织选择性羟甲基戊二酸辅酶A（HMG2CoA）还原酶抑制剂，其同时也具有神经保护作用。2）对因治疗对因治疗是DPN预防与治疗的最根本和最重要的途径，主要包括以下几个方面：控制血糖、修复受损神经、抑制氧化应激、纠正代谢紊乱等等。其中控制血糖是最重要的。-32- 第2章综述（1）血糖管理防止糖尿病微血管并发症发生以及发展的有效疗法是对血糖进行严格控制。世界著名的控制糖尿病和并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT）研究结果显示，通过一些特殊手段可以有效降低周围神经病变的发病率，例如强化降糖治疗。在轴索不产生严重的不可逆伤害前，可以通过严格控制血糖来治疗周围神经病变的早期病变。（2）神经修复药物DPN可致周围神经受损，常为轴突变性和节段性脱髓鞘。临床上神经修复药物常用甲基维生素B12，其能有效的改善糖尿病周围神经病变的症状，并且副作用不明显，在临床上因此应用非常广泛[43]。有相关研究显示，糖尿病周围神经病变产生的症状可以通过B12治疗，而且效果要比其他类型的B族维生素的临床治疗效果要好，而且对于周围神经传导速度也具有较好的提高效果[44]。（3）抗氧化应激药物由于氧化应激反应在DPN的发病中起重要作用，慢性高血糖状态可破坏正常机体的氧化和抗氧化系统的平衡状态，产生过多自由基，破坏了系统平衡即出现氧化应激，最终造成神经元和轴突损伤，甚者直接致神经细胞受损。常用抗氧化应激药物有α-硫辛酸，其对于缓解糖尿病周围神经病变的症状具有非常好的效果且副作用很低，例如使周围神经内膜血流得到增加，对供血状况进行改善；对自由基进行清除，使自由基对神经伤害得以有效降低。1258例有症状的糖尿病周围神经病变患者meta分析，静脉滴注α-硫辛酸600mg每日，连续进行3周滴注，结果表示，同安慰剂组进行比较，α-硫辛酸能对神经症状和神经功能起到显著改善的效果。一项最近研究显示，每日α-硫辛酸600mg在静脉予以应用，可对患者的疼痛症状显著改善[45]。（4）改善微循环药物在糖尿病周围神经病变动物实验研究中，多种血管扩张剂例如：血管紧张素II受体抑制剂、Ca离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非肾上腺能拮抗剂以及烟酸戊四醇酯，该类药物对于神经内膜血管作用都很显著。对于这些药物来说，从治疗原理方面来讲都是利用增加神经血流量来达到改善神经传导速度的效果。如前列腺素E1：因其具有增加神经内膜血流量的作用，其可以对症状比较严重的患者进行治疗，例如凯时（前列腺素E1）l0ug静脉注射，2次/天，一治疗程为10天。通过随机对照29个试验，系统评价2268例患者的结果表明：前列腺素E1对于糖尿病周围神经病变的临床体征以及症状，感觉神经、运动神经传导速度的治疗亦比-33- 华北理工大学硕士学位论文B族维生素和其他改善微循环药物要好[46]。存在不良反应的相关报道，但是就其结果来说一般比较轻微。（5）改善代谢紊乱药物其原理为通过抑制醛糖还原酶的活性，使多元醇代谢旁路受到阻断，达到使山梨醇生成减少的目的，从而避免神经细胞受损。醛糖还原酶抑制剂（ARI）不但具备促进神经再生的功效，并且在改善神经电生理指标以及减轻疼痛方面效果显著，并且有着很好的耐受性。最近对ARI的临床应用结果进行回顾性探讨显示，虽然在糖尿病鼠的神经病变中ARI疗效显著，但是在临床应用方面却难让人满意[47]。通过针对醛糖还原酶抑制剂20多年的药物临床试验，使得有关涉及多元醇通路的丰富的试验数据得到积累，是否有证据足够其能有效的治疗糖尿病多发性神经病变的系统评价进行支持的更新正在进行。常见有依帕司他、折那司他、非达司他、甲索比尼尔、异甘草素等等，目前仅有依帕司他广泛应用于临床。3）对症治疗DPN中晚期病人往往出现持续且较严重的肢体疼痛方面的症状，对症治疗是针对患者疼痛缓解方面的治疗措施，《糖尿病周围神经病变诊疗规范》推荐依照一定顺序应用该类药物以安全有效缓解患者疼痛，如下：甲钴胺和α-硫辛酸、抗惊厥药物、抗抑郁药（三环类），阿片类止痛药。（1）抗惊厥药物假如使用三环类抗抑郁药有禁忌症或者无效可考虑抗惊厥药物的使用。糖尿病周围神经病应用抗惊厥药物进行治疗已经很多年。一般来说，包括有卡马西平以及加巴喷丁，经多中心、安慰剂、对照试验证明加巴喷丁疗效更佳，发生副作用的可能性非常小，并且不代谢在体内，药物间交叉反应没有，2100-3600mg是它的有效剂量范围。不推荐卡马西平用于对糖尿病痛性神经病变进行治疗首选的药物。目前来说，一种新型X-氨基丁酸（GABA）受体激动剂——普瑞巴林出现了，它能使电压依赖性钙通道得到阻断，神经递质的释放得到减少。美国FDA应用于糖尿病周围神经病变治疗的两种药物是认同的，其中普瑞巴林就是一种，但是因为价格昂贵，在临床上没有得到广泛应用[48]。（2）三环类抗抑郁药物治疗对于三环类抗抑郁药（TCAs）来说，目前它仍是对神经性疼痛进行治疗的一线药物[49]，其中丙米嗦以及阿米替林比较常用，25-150mg/天是它的有效剂量。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）属于一种抗抑郁新型药，比较常见的-34- 第2章综述SSRIs，包括文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀以及西肤普兰等，都能对糖尿病周围神经病变疼痛不同程度地予以缓解。关于糖尿病痛性神经病变，随机对照12个安慰剂试验表明，抗抑郁药属于有效治疗的一类药。而心脏传导阻滞以及心律失常是最严重的不良反应，所以，有心脏病史的患者或者老年人在使用的时候应该慎重。（3）阿片类止痛药物阿片类止痛药物，也称麻醉性镇痛药物。周围神经病变患者常出现的间断性剧烈疼痛，在临床治疗时只有在其他药物治疗无效是才会采用麻醉性镇痛药物治疗。在对比试验中135例参与试验的患者疼痛强度明显减轻，但是由于大剂量的使用麻醉性镇痛药物，因而出现了嗜睡、头痛等副作用，所以该类药物的使用受到了较大限制[50]。（4）局部止痛治疗由于在控制神经性疼痛方面抗抑郁药（三环类）、抗惊厥药物以及麻醉性镇痛剂存在疗效，然而药物具有较大的副作用或者不良反应，临床适用范围受到极大限制，因而目前局部用药使用逐渐增多。常用有辣椒素、利多卡因、三硝酸甘油酯、硝酸异山梨酯等等制成的喷剂、乳膏、贴膜剂等剂型。比如辣椒素，它能渗入到皮下，对痛性糖尿病神经病变局部应用治疗，特别在浅表疼痛型治疗方面应用更多。主要副作用是在起初局部应用1-3天疼痛症状加重属于一过性，随着延长用药的时间而逐渐消失。经过不断的医学研究，近年来对于痛性神经病变的药物有了较大进步，使这类药物在临床上疗效较好，没有全身性的副作用，也无和其他药物的交互作用，而且可以直接作用于患处，起效较快，所以将来有希望为糖尿病周围神经病变的治疗发挥巨大作用[51]。2.2.4结语对于目前的西医治疗来说，多属于针对发病机制的“对因治疗”，在临床应用中虽然存在一定治疗效果，但仍存在许多不足。比如，实际临床中我们经常看到，患者血糖、血脂、血压虽然达标了，对因治疗及对症治疗一线药物同步应用，但是各种临床症状表现的依然存在，并且没有减轻的迹象，预防、对因、对症综合治疗方案并没有带给我们期望中的效果。特别是早期DPN治疗，早期常用的方法是，通过甲钴胺、维生素衍生物，利用其在神经组织传递所起到的作用，对甲基化过程进行参与，利用过甲基化反应对细胞核酸、蛋白和脂质的合成起到促进作用，促进轴索及髓鞘的形成以及髓鞘的卵磷脂的合成，对损伤的神经组织进行加快修复，对神经传导进行改善，但临床疗效不能令人满意。针对代谢机制紊乱的醛糖还原酶抑-35- 华北理工大学硕士学位论文制剂（ARI），前列腺素E1、甲基维生素B12、α-硫辛酸等属于比较常见治疗方面常规药物，对于这些药物而言副作用相对不大，然而评价这些药物能否有效治疗糖尿病周围神经病变的研究还在进行中。加巴喷丁、阿米替林以及曲马多等药物在对症止痛治疗方面应用较多，虽然在缓解疼痛方面它们确有疗效，但因其存在较多副作用，故在临床应用方面十分受限。而当前动物性实验研究虽然较为广泛但效果不尽人意。首先，从临床疗效方面来说，临床试验中效果往往比动物实验差很多；其次，在很大程度上各种副作用使它在临床上的得到限制。上文中列举的药物虽然经临床验证对糖尿病周围神经病变具有一定的治疗效果，可是远期效果和不良反应还需在临床实践中一步步的摸索研究，对于临床治疗上仍然要谨慎用药。参考文献[1]庞国明,闫镰,郑晓东.糖尿病周围神经病变中医防治指南[J].中国中医药,2011,9(22):119-121.[2]张北华.魏子孝治疗糖尿病周围神经病变经验[J].北京中医药,2010,29(1):23-25.[3]牟新.赵进喜教授治疗糖尿病周围神经病变经验[J].实用中医内科杂志,2005,19(6):491-492.[4]王佳.仝小林教授辨治糖尿病周围神经病变经验[C].第十次全国中医糖尿病大会论文集,561-563.[5]王明选,钟家芳等.张发荣教授辨治糖尿病周围神经病变经验[J].中医药通报,2007,6(6):17-18.[6]梁晓春.糖尿病周围神经病变与消渴兼证“筋痹”及其中医治疗[J].中国临床医生,2006,34(5):17-18.[7]邱晓堂.张永杰教授论治糖尿病周围神经病变经验[J].湖南中医杂志,2010,26(5):49-51.[8]万强.裴正学教授治疗糖尿病周围神经病变经验[J].河北中医,2004,26(9):654.[9]霍晶晶.于世家教授治疗糖尿病周围神经病变经验介绍[J].新中医,2008,40(3):12-14.[10]朱智耀,高彦彬,邹大成,等.从络病学说论治糖尿病周围神经病变[J].中华中医药学刊,2012,30(4):702-703.[11]张永文,韩康生,程燕.糖尿病周围神经病变的中医病因病机及证治[J].吉林中医药,2014,34(6):561-564.[12]朱稚薇,刘涛.养阴化痰法治疗糖尿病周围神经病变的研究评述[J].中医学报,2012,27(6):725-726.[13]教富娥,丛科,纪笑艳.补阳还五汤治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].辽宁中医杂志,2013,40(4):740.[14]朗宁,余洁,文俊.加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变82例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(20):14-16.[15]苗文花.加味桃红四物汤治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].中国卫生产业,2013,1:13-14.[16]金美娟,王健,许芹方等.自拟益气通络汤联合西药治疗糖尿病周围神经病变38例疗效观察[J].中国中医药科技,2011,18(3):224-225.-36- 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结论结论自拟桑艾杜藤汤足浴治疗能较好地改善糖尿病下肢周围神经病变患者临床症状、体征，提高运动及感觉神经传导速度，缓解中医证候。且该方法治疗中未出现不良反应，说明本方法安全有效，值得临床应用。-39- 华北理工大学硕士学位论文致谢本课题得到导师张英来主任等各位老师同学三年多来在学习上给予了我诸多指导,值此论文完成之际，谨向各位老师致以诚挚的谢意!本课题是在导师张英来主任的悉心指导下完成的。衷心感谢张老师三年来在学习、生活等各方面给予我无微不至的关怀、教诲、支持和帮助,使我在学习和生活过程中不断成长。导师严谨求实的治学态度,高尚的医德,工作上勤耕不辍的精神，以身作则、严于律己、宽以待人的高尚品格,都使我感受至深、受益不尽,都将是我学习和不断前进的模范。感谢河北省唐山中医院的各层领导和临床各科带教老师的培养和教导。感谢研究生学院的各位领导及老师在三年里的学习和生活上的关心。感谢在撰写论文时，帮助过我的各位老师、同学。最后向答辩委员会主席及各位评委致以衷心的感谢!感谢您在百忙之中参加我的论文答辩会并给予指导!谢谢!-40- 导师简介导师简介张英来（1962～）：女，汉族，河北唐山人；于河北中医学院中医系取得学士学位，后于河北医科大学读取硕士学位，现任河北省唐山市中医医院内分泌二科主任，并兼任唐山市中医药学会内分泌糖尿病分会副主任委员兼秘书。唐山市中医药学会糖尿病肾病分会委员。主任中医师、硕士生导师。近年来，发表论文20余篇，出版专著一部，获河北省中医药学会科学技术一等奖2项。唐山市科委技术进步三等奖2项。-41- 华北理工大学硕士学位论文作者简介一般情况：刘红梅，女，1987.12，汉族，河北唐山；硕士生在读；2006.09-2011.07就读于上海中医药大学中医临床专业；获得学士及本科学位；2013.09-2016.07就读于华北理工大学中医学专业，研究方向为中医药内分泌系统疾病，攻读硕士学位；在学期间发表论文和著作：刘红梅,张英来.糖尿病周围神经病变的中医治疗进展[J].中华临床医师(已录用)-42- 学位论文数据集学位论文数据集糖尿病下肢周围神经病变；自拟桑艾杜藤汤；足浴；临糖尿病下肢周围神R255.4床观察经病变360.1017HBLG2016-900公开无华北理工大学硕士自拟桑艾杜藤汤足浴治疗糖尿病下肢周围神经病变初步中文临床观察资源形式：［文本（√）］［图像（√）］［视频（）］［音频（）］［其他（）］推荐形式application/msword;application/pdf刘红梅华北理工大学10081中医学中医药治疗内分泌疾病3年2016.4.16张英来主任医师华北理工大学附属唐山市中医医院河北唐山建设南路57号063000李振彬王志文2016.5.22华北理工大学唐山中医硕士201644A4注：共37项，其中标明（可选）项可不填，必填数据24项。-43-
