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《自拟益气活血汤联合通络熏洗方治疗2型糖尿病下肢血管病变的临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
１〇４Ｗ分类号：单位代码：２００９７２９３密级：学号：．（Ｉ紅ｆ＞，議；＂１０ｋ±学位猴义乂减、＾；、？舊户；Ｖ－Ｘ巧中文題目：自拟益气活血巧联合通親洗方治疗２型ｂ＇‘糖尿病下肢血管病变的临床观察一．Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅ化６ｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｉｃａｃ＾ｏｆＵｎｉｔｅｄ差ｙ已文题目ｉｈｕｏｘｕｅａｎａｎｄＴｏｎｌｕｏｆｕｍｉａｔｉｏｎＦａｎ‘純心心Ｙｉｑｔｇｇｇｇｉｎ化ｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｋｓｌｏｗ妊ｅｘｔｒｅｍｉｔｙａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ申请人姓名陈波入学年月２００９年９月，中医内科学，学科专业指导教师崔云竹主任医师：学位类型临床医学专业学位２０１６５月２０年日—－Ｖ．＾：：－－．．－■：＾ｆｉＩＩＳＩｆ户ｒｉ过 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他己经发表的科研成果。对本文研巧做出重要贡献者，均己在文中Ｗ明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论义作者篇名导师嫁日期兴之。关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被畜阅和借阅。本人授权山东中医药大学可将本学位论文的全部或部分保内容存编入有关数据库进行检索，可用影印、缩印或其他复印手段和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）－论文作者签名＿隙澈导师签日期Ｗ各、主＇２０（ 提要目的:通过对自拟益气活血汤联合通络熏洗方治疗2型糖尿病下肢血管病变（LEADDP）的临床观察，探讨阐明益气活血通络法的作用机制，评估其疗效性及安全性。方法：研究选取2014年10月～2015年10月期间于山东中医药大学附属医院内分泌科门诊及病房就诊的2型糖尿病下肢血管病变患者60例随机分为治疗组30例，对照组30例。对照组根据个体情况口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖，静推前列地尔，口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，观察组在此基础上给予益气活血汤口服并联合通络熏洗方下肢熏洗。2个月一疗程然后进行疗效性评定。观察治疗前后两组在中医临床征候及ABI指数、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（P2hBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等指标的变化，进行统计学分析。结果：在中医临床证候方面，观察组与对照组均有改善，观察组疗效更明显。实验室指标方面治疗后观察组与对照组均有所改善（P<0.05），治疗组在改善双下肢动脉症状、ABI指数、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）等方面明显由于对照组，两组有显著性差异(P<0.05)。试验期间未发现不良反应。结论：益气活血汤联合通络熏洗方治疗糖尿病下肢血管病变的患者疗效确切，明显改善临床症状，降低ABI指数及总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C），提高高密度脂蛋白（HDL-C）水平，其效果优于单纯西药治疗。关键词益气活血汤；通络熏洗方；2型糖尿病下肢血管病变；临床观察 TheclinicalUnitedSelfYiqiTongluoFangFumigationtreatmentoftype2diabeteslowerextremityarterialdiseaseSpeciality：MedicineofTCMTutor：Prof.CuiYunZhunAuthor:ChenBoAbstractObjective:ThroughtheUnitedSelfYiqiTongluotype2diabeticlowerextremityvasculardiseaseFumigationTreatmentofclinicalobservations，exploreclarifylthelawmechanismstoassessitsefficacyandsafety.Methods:ThestudyselectedinOctober2014~2015，AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicineandEndocrinologyoutpatient60casesoftype2diabetesinpatientswithlowerextremityvasculardiseaseinOctober2015duringavisittotheward.Randomnumbertablerandomizedintothetreatmentgroupof30patients，30casesinthecontrolgroup.Thecontrolgroupaccordingtotheindividualcaseoforalhypoglycemicdrugsorinsulinglucosebolusalprostadil，oralenteric-coatedaspirintablets，atorvastatincalcium，YiqiobservationgrouponthebasisoforalandjointmeridiansFumigationFumigationsidelowerlimb.2months，followedbyacourseoftreatmentefficacyassessment.ObservedbeforeandaftertreatmentinTCMclinicalsymptomsandABIindex，fastingbloodglucose(FBG)，postprandial2hbloodglucose(P2hBG)，glycatedhemoglobin(HbA1c)，totalcholesterol(TC)，triglyceride(TG)，highdensitylipoprotein(HDL-C)，lowdensitylipoprotein(LDL-C)，changesinplateletaggregation(PAgT%)and otherindicatorsofstatisticalanalysis.Results:TheTCMclinicalsyndromesaspect，theobservationgroupandthecontrolgroupwereimproved，theobservationgroupismoreevident.Aspectsoflaboratoryparametersobservedaftertreatmentgroupandcontrolgroupwereimproved(P<0.05)，treatmentgroupinimprovingsymptomsoflowerextremityarteries，ABIindex，totalcholesterol(TC)，triglyceride(TG)，highdensitylipoprotein(HDL-C)，lowdensitylipoprotein(LDL-C)，obviouslyduetothecontrolgroup，therewasasignificantdifference(P<0.05)plateletaggregation(PAgT%)andsoon.Noadverseeventsduringthetrialresearch.Conclusion:TheefficacyinpatientswithYiqiTongluoFumigationJointTreatmentofdiabeticlowerextremityvasculardiseaseexactly，significantimprovementinclinicalsymptoms，reducedABIindexandtotalcholesterol(TC)，triglyceride(TG)，lowdensitylipoprotein(LDL-C)，plateletaggregationlevels，increasehighdensitylipoprotein(HDL-C)levels，whichisbetterthanwesternmedicinealone.KeywordsClinicalobservation;fumigationTongluoFang;;type2diabeticlowerextremityvasculardiseaseYiqi 目录引言...................................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................3一一般资料.........................................................................................................................3（一）病例来源...................................................................................................................3（二）诊断标准...................................................................................................................3（三）病例选择标准...........................................................................................................6二研究方法.........................................................................................................................7（一）治疗方法...................................................................................................................7（二）观察指标...................................................................................................................8（三）疗效评定标准...........................................................................................................8（四）统计学处理方法.......................................................................................................9三研究结果.........................................................................................................................9（一）一般资料比较...........................................................................................................9（二）各项观察指标比较.................................................................................................11（三）安全性观察.............................................................................................................12讨论.................................................................................................................................13一现代医学对糖尿病下肢血管病变的认识...................................................................13（一）LEADDP的危险因素............................................................................................13（二）LEADDP的现代医学治疗....................................................................................14二祖国医学对糖尿病下肢血管病变的认识...................................................................16（一）LEADDP的病因病机............................................................................................16（二）LEADDP的现代中医治疗....................................................................................17三治则治法与组方原则...................................................................................................17四方药分析.......................................................................................................................18（一）益气活血汤.............................................................................................................18（二）通络熏洗方.............................................................................................................19（三）现代药理研究.........................................................................................................19五临床疗效分析...............................................................................................................21（一）对临床症状的改善.................................................................................................21 （二）对实验室生化指标的影响.....................................................................................21（三）总疗效比较.............................................................................................................22结论.................................................................................................................................23参考文献.............................................................................................................................24综述.................................................................................................................................29致谢.................................................................................................................................34 引言伴随经济的发展、生活的改善及老年化的加重，糖尿病患者也同步增多，给社会、家庭及患者本人带来很多问题。针对这一问题，各国均给予了足够的重视，IDF（国际糖尿病联盟）调查显示，世界上现阶段就大约有2.85亿人口患有糖尿病，并预计到2030年这一数量将达到5亿之多，我国作为一个糖尿病患者数量大国，其中至少[1]有90%以上为2型糖尿病，流调显示仅2000-2009年我国糖尿病患病率就增加[2]1.57%，而且糖尿病患者日久出现多种并发症，其中下肢血管病变是糖尿病患者常见的大血管病变，数据显示其5年发病率即达24.4%，其中中度及以上病变者占[3]46.8%，这不得不引起我们的高度重视。糖尿病下肢血管病变（LEADDP）是常见的糖尿病慢性并发症之一，主要病变部位在下肢动脉，常见诱因为血脂代谢紊乱、血液流变学异常、内皮细胞功能紊乱并受其[4]他因素如年龄、BMI、糖尿病病程、高血压等的影响，主要表现为腿部及足部的皮肤苍白、毛发脱落、发凉甚至疼痛，一旦出现下肢缺血的临床症状如间歇性跛行、静[5]息痛、坏疽等，将严重影响患者的生活质量，很大程度上导致下肢截肢。现在西医治疗上一般采用在降糖同时加用降血脂和降低血液高凝状态的药物来达到改善循环[6]的目的，必要时则采用介入手术，但是却存在治疗周期长、治疗费用高的缺点，这时，中医“未病先防、既病防变”的特色就显得尤为重要。糖尿病属祖国医学“消渴”范畴，病机为“阴虚为本、燥热为标”，而糖尿病下肢血管病变在我国历代文献中虽未明确作为病名提出，但根据病人的临床表现，一般将其归属于中医的“痹证”、“脉痹”、“血痹”等范畴。我国医家早在战国时期就已认识到消渴能并发痈疽，如《内经》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅，血气逆留，皮充肌，血脉不行”，当本病继续发展出现破遗或坏死，即现在的糖尿病足时则有“脱疽”相对应。历代医家通过理论及实践得出糖尿病下肢血管病变的病因脱离不了气虚，[7]而瘀血则贯穿疾病其中，治以益气健脾，配合活血化淤，同时，在中药内服的同时也要注重发挥外治法的作用。祖国医学如发挥自身优势，在西医治疗同时，通过辨证论治，结合外治法如熏洗、针灸、按摩等采用多种治疗方式、多种治疗路径、多个治1 疗靶点作用于机体，中西医联合、内治法外治法结合系统治疗可实现更好治疗效果。2 临床研究一一般资料（一）病例来源研究病例在2014年10月～2015年10月于山东中医药大学附属医院的内分泌科门诊、病房采取。（二）诊断标准1糖尿病诊断标准[8]参照中华医学会2013年版《中国2型糖尿病防治指南》，拟定2型糖尿病诊断标准如下：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L；③糖尿病症状或高血糖危象加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。以上三项标准中只要有一项达到标准并在随后的一天在选择上述三项中任何一项重复检查也符合标准者，即可诊断为2型糖尿病。2糖尿病分型标准[8]2013版《中国2型糖尿病防治指南》中的分型标准：（1）1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素分泌绝对缺乏（2）2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗（3）其他特殊类型糖尿病（4）妊娠期糖尿病3LEADDP诊断标准：[8]参照CDS颁布的20013版《中国2型糖尿病防治指南》的LEADDP诊断标准:糖尿病患者，首先进行LEADDP筛查（皮肤温度测定、间歇性跛行实验、颈动脉杂音、股动脉杂音、足背及胫后动脉检查），若其中一项或多项异常则进行ABI检查进行确诊。ABI检查确诊指标：3 （1）静息ABI≤0.90，不管有无下肢不适，即可诊断；（2）运动时下肢不适且静息ABI≥0.90时，进一步行踏车平板试验，若ABI指数下降15%-20%，即可诊断；（3）静息ABI＜0.40/踝动脉压＜50mmHg/趾动脉压＜30mmHg，有三者之一的，即可诊断。4中医症候诊断标准[9]（1）气虚诊断标准：按2002年版《中药新药临床研究指导原则》中的气虚辨证标准：主症：气短，乏力，身疲，脉虚。次症：自汗，懒言，舌淡。具备主症两项及次症一项即可诊断。[10]（2）血瘀证的诊断标准：按《中药新药临床研究指导原则》中的血瘀辨证标准：主症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血（如口唇、齿龈、爪甲紫暗或腹部青筋凸显），皮下瘀斑，癥积，离经之血，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或沉弦、弦迟。次症：肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，痴癫，狂躁，局部感觉异常，外伤史或人工流产史。血瘀证主症两项或主症一项、次症两项，即可诊断。（3）气虚血瘀证诊断标准=气虚证诊断标准+血瘀证诊断标准5中医症状分级与积分标准：参照《中药新药临床研究指导原则》按症状的有无及轻重程度分为4级并给予不同计分，无症状者为0分，轻、中、重度为2、4、6分；次要症状、体征正常为0分，轻、中、重度为1、2、3分。症状评分表症状评分标准评分（1）疲倦乏力正常0分4 不耐劳力2分可坚持轻体力活动4分勉强支持日常活动6分（2）自汗气短正常0分劳累后自汗或气短2分一般活动即自汗或气短4分懒言，不活动也自汗或气短6分（3）肢体疼痛正常0分肢体偶有刺痛2分肢端间断刺痛，一段时间后能缓解4分肢端持续疼痛；难以入寐6分（4）肢体麻木正常0分肢端发麻2分持续麻木仅限于手足4分膝关节或肘关节以下持续麻木6分（5）间歇性跛行（60-80步/分)能持续步行≥1000m0分能持续步行≥500m2分能持续步行≥300m4分能持续步行＜200m6分（6）足背动脉搏动正常0分减弱2分明显减弱4分5 消失6分（7）皮肤色泽及毛发均正常0分仅有皮肤苍白、干燥、甲错或毛发脱落；1分皮肤苍白无华、干燥、甲错、毛发脱落；2分皮肤暗红发紫、毛发稀疏。3分（8）舌象正常0分舌质暗1分舌质暗、有瘀点2分舌紫暗，有瘀斑、瘀点3分（9）脉象正常；0分脉弱或脉弦；1分脉沉弦；2分脉沉涩。3分（三）病例选择标准1纳入标准：根据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会拟定的诊断及疗效标准（1）年龄在18岁以上；（2）已被确诊为2型糖尿病；（3）明确诊断患有LEADDP；（4）ABI符合LEADDP诊断标准；（5）中医辨证为气虚血瘀证型；（6）患者充分知情并愿意参加观察而且予以积极配合。2排除标准（1）不符诊断标准和纳入标准者；6 （2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）近一个月内有DKA及感染严重者；（4）有危急的大器官并发症或合并严重原发性疾病者；（5）下肢皮肤已经出现溃破或坏疽；（6）不能按规定用药治疗者及精神病患者；（7）对本药物无法耐受，出现药物不良反应者。3病例的脱落和剔除（1）没有根据原则用药，不能判定治疗效果、安全性或个人资料不全者。（2）治疗中无原因脱落、失访者。（3）依从性差，或治疗中有严重的不良反应、并发症，不宜进行观察者。二研究方法（一）治疗方法1对照组：基础治疗（合理饮食，禁止吸烟，适量运动）并根据个体情况口服降糖药物或使用胰岛素控制血糖，静推前列地尔（10μg/d）（凯时，北京秦德制药，H10980024），口服阿司匹林肠溶片（100mg/d）（拜阿司匹灵，拜耳公司，H20130340）、阿托伐他汀钙片（20mg/d）（立普妥，辉瑞制药，H20130103）。2治疗组：治疗组基础治疗及西药治疗同对照组，中药加入益气活血汤内服和通络熏洗方外洗。药物组成：（1）益气活血汤黄芪60g麦冬30g黄精15g丹参30g葛根30g水蛭6g生山渣12g泽泻12g川芎15g川牛膝15g日一剂，水煎共400ml，200ml/次分早晚内服，治疗期间停用其他活血化瘀中成药。（2）通络熏洗方地龙45g黄芪60g赤芍45g乳香45g7 没药45g威灵仙45g将煎好的药液趁热置入熏洗盆内，将患肢架于盆上，用浴巾围盖后熏蒸，待药液温度降至约40℃时，患肢仍用浴巾围盖并置于药液内浸泡约20min。3观察时间：两组用药观察一个疗程（8个周）。（二）观察指标1安全性观察①一般体症（T、P、R、BP）；②血常规检查；治疗前、治疗后各检查一次；③肝功（ALT、AST）、肾功（CRE、BUN），治疗前、治疗后各检查一次；④可能发生的不良反应。用药期间出现的任何异常症状、体征都应予以真实记录，包括异常情况的出现时间、停止时间、症状、过程、处理措施、处理结果。判断与用药是否有因果关系及是否停止观察，对停止观察的病人应记录不良反应的经过及结果。2疗效指标检查（1）主要指标：两组治疗前后的证候积分、ABI指数。（2）次要指标：两组治疗前后血脂系列（TC、TG、LDL-C、HDL-C）的值。（三）疗效评定标准1中医证候疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》中的综合症状疗效评定标准，按尼莫地平法：疗效指数＝（治疗前积分一治疗后积分）／治疗前积分×100％显效：临床症状、体征改善明显，证候积分减分率大于或等于70％；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减分率大于等于30％，小于70%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减分率小于30％。2疾病总疗效评定标准：（1）显效:中医症候积分减少≥70%，ABI指数及血脂系列下降幅度不小于实验前的25%；（2）有效：中医症候积分减少≥30%但﹤70%，ABI指数及血脂系列下降幅度不小8 于实验前的15%但未达显效标准；（3）无效：中医症候积分减少﹤30%，ABI指数及血脂系列无下降或下降幅度未达有效标准；3安全性评价（1）安全，未见任何不良反应；（2）相对安全，可能存在一定的副反应，无需处理仍可依旧给药；（3）存在安全性的问题，可见中等程度的副反应，处理后方可给药；（4）因不良反应中止试验。（四）统计学处理方法用SPSS17.0程序进行分析，t检验比较计量资料的差异，卡方检验比较计数资料的差异，秩和检验比较等级资料的差异。三研究结果（一）一般资料比较-表1：两组患者性别的关系（χ±s）组别例数男女观察组301416对照组30161422注：经χ检验，χ=0.267，P=0.606>0.05，无统计学差异。-表2：两组年龄分布的关系（χ±s）组别例数45-5555-6565-75平均年龄（岁）观察组305121361.96±5.65对照组30318760.53±5.062注：经χ检验，P>0.05，经t检验P=0.305>0.05，无统计学差异。9 -表3:病程分布情况（χ±s）组别例数≤56-10＞10平均病程（年）观察组30020109.68±1.37对照组30016149.72±1.7622注：经χ检验χ=3.467，P=0.325>0.05，经t检验，P=0.922>0.05，无统计学差异。表4两组ABI指数比较组别人数ABI观察组300.73±0.12对照组300.72±0.16注：经t检验，P=0.212>0.05，无统计学差异。表5两组中医症候积分比较组别人数症候积分观察组3032.20±1.54对照组3032.20±1.75注：经t检验，P=0.268>0.05，无统计学差异。表6两组FBG与P2hBG比较组别人数FBG（mmol/L）P2BG（mmol/L）观察组308.23±0.4210.00±0.33对照组308.10±0.429.95±0.29注：FBG经t检验，P=0.212>0.05，P2hBG经t检验，P=0.559>0.05，均无统计学差异。表7两组HbA1c比较组别例数（人）HbA1c（%）观察组307.96±0.17对照组307.84±0.16注：经t检验，P=0.10>0.05，无统计学差异。10 表8两组血脂系列的比较--组别（mmol/L）观察组（χ±s）对照组（χ±s）TC6.06±0.396.17±0.44TG3.40±0.183.48±0.27HDL-C0.85±0.140.79±0.15LDL-C3.49±0.343.47±0.28注：TC经t检验，P=0.287>0.05，TG经t检验，P=0.184>0.05，HDL-C经t检验，P=0.143>0.05，LDL-C经t检验，P=0.780>0.05，无统计学差异。（二）各项观察指标比较表9两组ABI治疗前后比较观察组对照组项目治疗前治疗后治疗前治疗后ABI0.73±0.120.95±0.160.72±0.160.86±0.16注：经t检验，治疗前后P＜0.05，有统计学意义。表10两组症状积分治疗前后比较观察组对照组项目治疗前治疗后治疗前治疗后症状积分32.20±1.5416.53±1.1732.20±1.7523.34±2.01注：经t检验，治疗前后P＜0.05，有统计学意义。表11两组病例FBG、P2hBG、HbA1c治疗前后比较观察组对照组项目治疗前治疗后治疗前治疗后FBG(mmol/L)8.23±0.427.98±0.478.10±0.428.21±0.78P2hBG(mmol/L)10.00±0.339.87±0.259.95±0.299.62±1.18HbA1c(%)7.96±0.177.56±0.517.84±0.167.49±0.64注：经t检验，治疗组与对照组的FBG、P2hBG、HbA1c治疗前、治疗后和组间比较均P〉0.05，提示无统计学意义，可排除血糖变化对实验结果的影响。11 表12两组患者治疗前组间血脂系列的对比比较(X±S)组别例TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C数（mmol/L）治疗前306.06±0.393.40±0.183.49±0.340.85±0.14观察组*#*#*#*#治疗后304.35±0.591.29±0.502.10±0.541.35±0.18治疗前306.17±0.443.48±0.273.47±0.280.79±0.15对照组****治疗后305.35±0.571.89±0.432.70±0.461.06±0.25注：*与本组治疗前比较，经t检验，P＜0.05，#与对照组比较，经t检验，P＜0.05。说明治疗组疗效优于对照组。表13两组治疗后有效率比较总数显效有效无效总有效率观察组30272196.67％对照组30186680％注：治疗后，实验组总有效率高于对照组，两组数据比较，P＜0.05，有统计学意义。（三）安全性观察临床观察中，两组患者在用药期间均无明显不良反应，两组病例患者治疗前后血、尿常规及肝肾功能检查，均未发现异常变化，说明益气活血汤与通络熏洗方使用安全。12 讨论一现代医学对糖尿病下肢血管病变的认识下肢动脉的狭窄或闭塞为LEADDP的特征性病理表现，临床多表现为皮温降低、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱及颈动脉、股动脉杂音等，其表现基本类似外周动脉疾病，但是糖尿病患者往往股深动脉及胫前动脉这类中小动脉受累更加明显。现代调查显示，全球范围内糖尿病伴血管疾病的发生率为25．6％，而且8%患者确诊为糖[11]尿病时下肢血管病变已经出现病变，国内最新的流调显示我国成人糖尿病中[12]LEADDP发病率已接近11.6%。（一）LEADDP的危险因素1患病年龄及病史：患者年龄越大、糖尿病病史越久则下肢血管病变几率越大这一观点已经得到全球范围内的普遍认同，两者同病变程度成正相关。对于年龄，研究[13]显示高龄是个独立的危险因素，经流调显示，70岁是个重要节点，70岁之后随年[14]龄增长即使糖尿病病史不长、血糖控制相对稳定下肢病变程度也会大幅提高，这与老年人机体各项机能老化有关。对于病史，研究显示病史长的糖尿病患者长时间的体内高血糖状态使糖基化终末产物（AGES）产生增加，促进氧化应激，导致炎症与凝[15]血，从而使动脉出现粥样硬化。2不良生活方式：糖尿病患者特别是2型糖尿病患者后天不良的生活方式对发病及病情发展有着极其重要的作用，这些不良习惯尤其以吸烟和高脂饮食、缺少锻炼所致的肥胖为代表，糖尿病患者吸烟者下肢病变发展往往迅速，动脉的粥样硬化程度也较高。研究显示糖尿病下肢血管病变者单以性别划分男性相对女性居多，这其中一个[16]重要因素即为男性吸烟率高吸烟之所以成为此病的危险因素，其原因目前还没有一个统一的观点，但一般认为可能与吸烟产生炎症因子导致血管内皮功能紊乱、基质金[17]属蛋白酶活性调节减弱和促血栓作用及氧化应激和炎症反应增强等因素有关。肥胖者特别是我国糖尿病患者中常见的腹型肥胖者下肢血管发病程度也有密切关系。一般[18]而言，肥胖者其病变程度相对非肥胖者为重，这与肥胖患者特别是腹型肥胖者IR[19]程度、脂联素及血浆瘦素含量密切相关。3高血压：高血压与糖尿病两者临床往往并见，这在糖尿病病史长的患者身上体13 [20]现尤为明显，而两者均能加重血管功能损害。左君丽等通过颈股动脉脉搏波传导速度测定（cfPWV）及脉搏波分析测定（PWA）发现高血压并2型糖尿病患者的血管功能受损程度重于无伴随症的高血压患者。调查显示，当血压﹥160/95mmHg，间歇性[21]跛行发病率男性2.5倍，女性增加4倍。因而，控制血压对减少和延缓LEDDP发病率是很有必要的。4高血糖：长时间高血糖状态特别是血糖上下浮动范围大对下肢血管的损伤具有重要影响。临床一般通过检测HbA1c来了解患者近2-3个月左右血糖，研究显示当其升高时会产生大量糖基化终产物（AGEs），AGEs与糖基化终产物受体结合使活性氧生成增多从而产生一个氧化应激状态，该状态使血管的内皮细胞功能紊乱、抗血[22]栓能力下降、管壁基质增生，最后引起动脉粥样硬化。对于血糖波动，研究显示血糖波动不仅相对长期高血糖状态对氧化应激的激活更加强，而且被激活的氧化应激也会反过来再次损伤胰岛β细胞加重血糖的不稳定，因此，两者形成一个恶性循环不断[23]破坏胰岛细胞，最终加重并发症风险。5其他：LEADDP的影响因素众多，先天因素如患者先天下肢骨骼、血管畸形及精神、感觉障碍等，后天因素则包括患者经济情况、独居缺乏照顾等。在临床上特别注意的是一点是许多患者对LEADDP认识不足，家属对患者下肢的护理工作不到位，这提示我们应加强对LEADDP患者的教育，从细微之处防治LEADDP的发生。（二）LEADDP的现代医学治疗现代医学对LEADDP的诊断，除症状表现和体格检查外，主要依赖血糖、血脂等指标和各项实验室检查，目前国际上主要包括踝臂指数（ABI）、足背动脉经皮氧分压（TcPO2）、多普勒超声（DUS）、CT血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）、MR血管成像（MRA）、高光谱成像技术等。在诊断明确的前提下，目[24]前其规范化治疗已经形成了一个比较统一的认识，主要包括三部分：1LEADDP的一级预防：主要以纠正不良生活方式为中心，减少或减轻危险因素，包括增强锻炼、改善饮食结构、降低体重，戒烟，降糖降脂等。LEADDP患者FBG控制目标为4.4-7.2mmol/L，PBG＜10mmol/L，HbA1c＜7%，BP＜140/80mmHg，LDL-C＜2.1mmol/L，该阶段虽然是三级预防的初使阶段，但是也是一个基础阶段，无论病情轻重，均应以此阶段要14 求作为患者治疗及教育的基本出发点。2LEADDP的二级预防：二级阶段主要目标是减轻或缓解糖尿病下肢血管的症状，在此阶段无禁忌症的情况下常规小剂量服用阿司匹林100mg/d，再根据患者血糖、血脂、血压给予相应的控糖、调脂、降压药物。阿司匹林属于COX抑制剂，可阻断环氧合酶-花生四烯酸途径，在剂量为100mg[25]时具有有效的抗血小板凝集作用，对预防血管病变具有积极作用。早在1997年，阿司匹林就被作为糖尿病的二级预防标准用药写进ADA的指南，在2007、2010、2013版中国糖尿病防治指南中均对该药给予特别重视，研究发现阿司匹林可降低糖尿病患[26][27]者大血管发病率15%。李菁等临床发现阿司匹林联合巴曲酶可降低糖尿病下肢[28]血管病变截肢率16.7%，张志新临床观察发现中药治疗基础上联合阿司匹林对LEADDP有效率可达96.7%。降脂药包括HMG-CoA还原酶抑制剂、苯氧芳酸类、CETP抑制剂及多烯磷脂酸类等。LEADDP伴血脂异常者往往胆固醇偏高比较明显，临床一般首选HMG-CoA还原酶抑制剂即他汀类，研究发现他汀类不仅降脂明显，而且还可以改善糖尿病患者[29]下肢缺血从而改善间歇性跛行。邢洁等临床发现阿托伐他汀即使单用也可大幅改善[30][31]下肢缺血症状，周建等临床观察阿托伐他汀联合前列地尔时下肢血管循环改善有效率可达94%。降压药包括ACEI、ARB、CCB、β受体阻断剂及利尿剂等。降压药虽对下肢血管目前无证据表明有直接作用，但是糖尿病下肢患者降压一方面有利于降低心脑卒中几率，另外ACEI和ARB等降压药还可保护肾脏，另外积极降压还能降低骨质疏松[32]疾病发病率，综合改善患者全身情况。因而，降压可起到间接提高患者生活质量，降低截肢率及死亡率的作用，对于LEADDP患者也是不可或缺的。3LEADDP的三级预防：该阶段已经处于下肢血管病变的最后阶段，也是最严重的阶段，患者Fontaine分期已经在三期以上，临床表现为静息痛甚至溃疡、坏疽，到该阶段在内科治疗同时应积极开展手术介入治疗，进行血管球扩、重建等在尽量短的时间内改善下肢缺血症状，预防疼痛、溃疡等的进一步加重，减少截肢的发生。同时，这一阶段应特别注意15 日常护理，许多糖尿病患者下肢及足部的内部肌肉等组织已经坏死甚至溃烂而患者却往往不自知，这与糖尿病患者感觉麻木有关，对于感觉已经基本丧失的患者更应特别注意。二祖国医学对糖尿病下肢血管病变的认识糖尿病主要属于中医学“消渴”范畴，而糖尿病下肢血管病变一般将其归属于中医的“脉痹”、“痹证”、“痿证”、“血痹”“脱疽”等范畴。（一）LEADDP的病因病机糖尿病属中医学消渴病范畴，多由先天不足、饮食无节、情志不调及劳欲过度等引起。祖国医家很早就对其有所认识及探讨，《灵枢·五变篇》中即指出“五脏皆柔弱者”易患消渴，《素问·奇病论》中曰“此肥美之所发也”，指出饮食无节易发消渴。《临症指南医案·三消》中指出“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，说明情志忧郁者心肝火旺，耗伤阴液，易发消渴。《外台秘要·消渴消中》云：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”指出房事过多耗伤肾阴，阴愈虚则下焦火愈旺，终至肾燥阴损发为消渴。目前普遍认为，消渴主要病机为“阴津亏损，[33]燥热偏盛”，两者互为因果伴随发展。对于糖尿病下肢血管病变，《灵枢·痈疽篇》提出了“脱疽”:“发于足趾⋯⋯其状赤黑，死不治”，所描述的表现与糖尿病坏疽颇为相似，此后历代医家对此病有详细的记载，汉《神医秘传》记载“本症发生于手指或足址之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则遗败，节节脱落”，《医宗金鉴》载有“此证多生足趾间⋯⋯未发疽之先，烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患”，宋《卫生宝鉴》：“消渴病足膝发恶疮，至死不救，朱震亨《丹溪心法》“脱疽生于足指之间⋯⋯颇类消渴⋯⋯初生如粟黄泡一点，皮色紫藉⋯⋯黑气蔓延，腐烂延开⋯⋯甚则攻于足面，痛如汤泼火燃”，以上医家对于本病的具体表现做了细致描述，而《金匮要略·血痹虚劳病》中初步探讨了本病病因病机:“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人，骨弱而肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，指出本病为内外因共同作用而至；《圣济总录》云:“肾消⋯⋯此久不愈，能为水肿痈疽之病”，指出了肾消易致下肢病变，《诸病源候论·消渴候》曰:“其病变多发痈疽，此坐热气留于经络不引，血气壅涩，故成痈脓”，指出了血瘀的糖尿病对下肢病变的重要致病作用。综合祖国古籍文献记载不16 难看出我国古代医家对糖尿病可并发肢体血管病变早已有认识病进行了细致观察与探讨。[34]到了现代，对糖尿病下肢血管病变的发病机理认识更佳全面、深刻。祝谌予指出，气阴两虚为消渴病发病之根本，气虚则血疲，疲血运行不畅则瘀于脉络，久之[35]则血管呈进行性损伤。李步满等在李东垣的“阴火”理论基础上提出糖尿病的病机[36]为“阴火鸱张”，而血管并发症的病理基础为“血中伏火”。贾海骅从络病学的角度指出消渴患者易“久病入络、久瘀入络、久虚入络”，进而引起血液运行阻滞，津液代谢障碍，产生糖尿病眼病、肾病及下肢血管病等。现代医家在消渴病病因病机的研究分析基础上，总结出治疗应重视肾、脾之脏，同时瘀血及痰湿是其产生发展的重要原发及继发因素。（二）LEADDP的现代中医治疗现代医家往往对LEADDP按病因病机分型，并提出各具特色的治疗组方。肖万[37]泽治疗上以脾为本，注重肾的作用，提出“调和脾肾阴阳，活血通络”的治法，认为“脾肾阴阳失和为本，血瘀为标”，并特别看重熏洗，发挥内外治结合的优势。陈[38]立新提出“行气健脾，活血通络止痛法”，提出治疗时要注意“补气温阳，阴中求[39]阳”，临床上取得良好疗效。赵丹阳等通过分析显示LEADDP单证辨证出现频率最多的是阴虚、气虚和血瘀证，临床中以组合证多见，并统计得出LEADDP出现频[40]率最高的主证是气阴两虚，最常见的兼证是血瘀，王文平等认为虽然各家分期各有特色，但首要的仍是活血化瘀，活血化瘀贯穿于整个治疗过程中。三治则治法与组方原则导师崔云竹教授根据多年临床经验观察总结，认为气虚血瘀是糖尿病下肢血管病变的一个重要病机，并指出其治则为“补脾益气，活血化瘀”，在治疗时，口服汤药配合中药外用熏洗疗效更佳，因中药熏洗可通过皮肤及下肢穴位对药物的吸收，使药效直接作用于病变的下肢，进而输布全身，从而更加快速、更加有效的发挥药物作用，在此理论基础上，崔教授自拟了两个组方对糖尿病下肢血管病变进行内外结合治疗，其中口服方剂为益气活血汤，由黄芪、麦冬、黄精、生山渣、泽泻、丹参、葛根、川芎、川牛膝、水蛭组成，外用熏洗为通络熏洗方，由黄芪、赤芍、地龙、乳香、没药、元胡、威灵仙组成。17 四方药分析（一）益气活血汤黄芪为本方君药，具有益气升阳利尿、消肿托毒生肌的功效。《本草汇言》说黄芪为“补肺健脾之药”，张元素云“黄芪⋯⋯其用有五，补诸虚不足，一也；益元气，二也；⋯⋯排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”脾属土，为“后天之本”，具有“主运化”的作用，是后天气血生成之本，脾虚则气虚，而“气为血之帅，血为气之母”两者相互影响，若气虚则推动血液运行无力，血行不畅则引起肢体麻木发凉，黄芪能补脾气行血滞，减轻下肢血管缺血症状，因而在本方中为君药。麦冬、黄精、丹参、葛根、水蛭为臣药。麦冬，有清心益胃、养阴润肺之效，《神农本草经》言麦冬“主心腹结气⋯⋯胃络脉绝，羸瘦短气”，黄精，功为健脾养阴、润肺益肾，《日华子本草》言黄精能“补五劳七伤⋯⋯益脾胃，润心肺”，人体五脏中肺系一身之气，肾为先天之本，黄精润肺益肾之效既利于辅助脾气之运行，又避免单纯补脾使脾土偏盛导致诸脏不和。此方中黄精与麦冬相配，共同发挥健脾益气，养阴生津之效。丹参、葛根为对药，丹参一药抵四物，具有活血祛瘀，除烦安神之功，《本草便读》云“丹参，功同四物，能祛瘀以生新⋯⋯性平和而走血⋯⋯虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”，葛根其性轻扬升散，又能养阴濡润筋脉，《神农本草经》言葛根“主消渴⋯⋯起阴气”，两药相配，可显著增强祛瘀[41]活血之效，此对药也是我国著名老专家祝湛予的经典治消渴对药之一。水蛭，有破血通经、逐瘀消癥的作用，作为虫类活血药，破血之力尤强，《神农本草经》言水蛭“主逐恶血、瘀血⋯⋯破血逐瘀”，方中益气之品为主，配水蛭可大幅增强破瘀之力。生山渣、泽泻、川芎、川牛膝为佐使药。生山楂，为消气化积，行气散瘀之品，《日用本草》言能“化食积，行结气⋯⋯消血痞气块”，本品尤善于消油腻肉食之积滞，且同时具有活血作用，泽泻有泻热、利水渗湿的作用，《名医别录》言泽泻能“止泄精、消渴”，川芎，有行气活血止痛的作用，能够通利经络，《本草汇言》载“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”，川牛膝，除具有活血通络、补肝肾强筋骨之效外，其特点在于能引血下行，这一特点各个医家均予以了肯定，《医学衷中参西录》即言“牛膝⋯⋯而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”，川牛膝这味药物本活血通经之力即较强，加之还能够引血下行，对于糖尿病下肢血管18 病变患者而言能后直接作用于病变部位，可起到事半功倍的作用。（二）通络熏洗方全方由地龙、黄芪、赤芍、乳香、没药、威灵仙组成，方中地龙为君，其品性走窜，善通利经络，《本草纲目》云地龙“性寒而下行⋯⋯治足疾而通经络也”，黄芪补气为主，发挥行气活血作用，而赤芍能够散血瘀、止痹痛，《神农本草经》言本品能“除血痹⋯⋯止痛”，两药搭配使用，气血相和，共为臣药。乳香、没药均可疏筋活血，散瘀止痛，为止痛的常用对药，《医学衷中参西录》言“乳香、没药，二药并用，为⋯⋯流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之”，威灵仙有祛湿止痛的作用，《本草正》言“专治下焦风湿，两足痛痹，湿痒拘挛”，熏洗时加入乳香、没药及威灵仙作为佐药，可增强活血止痛之力，减少下肢麻木疼痛。（三）现代药理研究随着现代医疗技术的发展，现代医家对中医中药的研究在传统的四气五味、升降浮沉等基础理论上运用现代科学方法来研究中药的主要有效成分，并解释中药治病的作用机理，在各个医家的不懈努力下，中药提纯技术和现代药理研究越来越成熟，其科研成果应用于指导临床有重要意义，现将本方的药理研究总结如下：黄芪：研究表明黄芪内所含的黄芪多糖、黄芪皂苷等多种降糖调脂物质，黄芪多[42]糖可调节PKB/GLUT4信号通路，增加机体对胰岛素的敏感性，并能通过减少肝内质[43]网应激反应持续降糖。黄芪皂苷Ⅳ可诱导TNF-α分泌增强脂肪分解作用，还可作[44]用于肝糖调节酶发挥降糖作用。麦冬:麦冬的研究表明其具有维护胰岛细胞及抗血栓功效。实验证实，麦冬的多糖提取物能改善STZ导致的NIT-1细胞损伤，降低α-葡糖苷酶活性，从而保护胰岛[45][46]细胞，麦冬的乙醇提取物能够保护血管内皮细胞，抑制血栓形成。黄精：现代药理研究发现黄精多糖可抑制SREBP-1c和SCD-1的蛋白表达，SREBP-1c在糖尿病发病过程中高度表达是血糖升高的原因之一，而和SCD-1的结合则可促进脂肪在体内特别是肝脏的积累，黄精多糖的抑制作用可间接降低血脂和减少[47]肝细胞脂变性。丹参：现代药理研究表明丹参可促进sHSP20表达，而sHSP20具有稳定细胞骨架、[48]抑制细胞凋亡等保护细胞的作用，另外还有改善血液流变学指标、降低血液黏稠度、19 [49]减少血浆纤维蛋白原、抑制血小板聚集、扩张微血管、改善微循环等作用。葛根：葛根提取物葛根素的实验表明葛根素与阿司匹林联用后，能明显改善小鼠的糖耐量，并能连续24h发挥降糖功效，而葛根煎液能够使饮酒大鼠的APOA-1降低，[50]而APOA-1的降低可间接抑制TC、TG的升高。水蛭：水蛭是一个非常典型也是临床较常用的虫类活血化瘀药，其发挥作用的主[51]要成分为水蛭素，这被认为是效果最好的凝血酶特异性抑制剂，当水蛭素与凝血酶结合后，可明显减慢血小板凝集，抵抗动脉硬化。生山渣：现代药理研究表明山楂总黄酮能增加LDL-RmRNA的基因表达，加速对[52]胆固醇的消弥发挥降血脂、抗脂肪肝和动脉粥样硬化作用，但是应注意生山楂中含有较高量的糖分，应用于糖尿病患者时注意用药剂量。泽泻：动物实验表明泽泻水、醇提物均可减轻高脂诱导的小鼠胰岛素抵抗程度，经过分离发现三萜类成分可能是泽泻能发挥降糖作用的物质基础之一，AUC（血糖值-时间的曲线下面积）统计分析结果表明泽泻醇提物和水提物均能有效改善糖耐量曲线[53]。川芎：川芎中含有的川芎嗪能抗氧自由基，保护血管内皮细胞，从而改善脑部及[54]四肢缺血，另外，川芎嗪还有钙离子拮抗作用，舒张血管、减少痉挛，现代临床中在此基础上开发的川芎嗪注射液等中药制剂已经得到广泛应用与认可。川牛膝：实验证明其含有的水溶性多糖物质对D-半乳糖诱导的动物机体氧化应[55]激反应有良好的抑制作用，能保护血管内皮细胞，可作为一个具有良好效果的的天然抗氧化剂。地龙：地龙体内含有蚓激酶、纤维蛋白溶解酶和蚓胶原酶等具有抗凝血、溶血栓作用的物质，其中蚓激酶既可以直接溶栓，又能刺激血管内皮细胞释放和增强纤溶激[56]活因子t-RA的活性，抑制血小板凝集，现代临床中蚓激酶制剂获得广泛的应用，也取得良好的效果，若能降低价格，定可使更多患者获益。赤芍：实验研究表明赤芍水提取物具有抗氧化作用，其机理是增加小鼠血液中[57]SOD和谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性，而赤芍总苷（TPG）则能通过细胞内膜激活KCa与KATP介导的AKT-eNOS-cGMP和SOCE-eNOS-cGMP通路及抑制L型钙离子通[58]道发挥扩张血管的作用。20 乳香:通过观察乳香提取物对佐剂诱导的关节炎大鼠，发现其能抑制促炎症反应[59]细胞活素类物质的生成，具有良好的抗炎作用，另外，研究发现MMPs活性降低是[60]皮肤溃疡产生发展的原因之一，而乳香中的AKBA可提高其活性，对皮肤易发生难愈创面的糖尿病患者具有积极意义。没药：研究将没药的水提物及挥发油作用于家兔，发现其能减少血小板聚集活性和凝血酶时间，而与乳香配伍使用时抗血小板凝集效果会得到大幅增强，这为祖国医[61]学将乳香、没药常作为对药使用提供了坚实的依据。威灵仙：实验表明，威灵仙中的总皂苷成分具有显著抗炎镇痛作用，这与其能松[62]弛平滑肌和抗氧化作用有关，糖尿病下肢血管病变患者到较严重阶段往往伴随疼痛感，威灵仙总皂苷对疼痛具有良好的缓解作用。虽然越来越多的中药有效成分通过现代药理研究被发掘出来，但是我们也用认识到这研究大都仅限于单味中药，而对中药组方的研究则有待于进一步研究。中医治疗疾病是在中医理论的指导下进行组方，并在治疗中实行辨证论治，一个中药方中往往含有多味中药，且因人、因证进行加减，此外煎药过程中化学反应复杂，难以研究，单味中药研究无法解释中医治病机理，单纯以西化、量化的指标来看待中药是不科学的，只有做到这些，才能更好地开展中药研究，为更多患者带来福音。五临床疗效分析治疗前两组患者性别、年龄、糖尿病病程、中医症状、ABI积分及实验室指标无明显差异（P>0.05），说明两组在治疗前分布均衡，具备可比性。（一）对临床症状的改善治疗后观察组的主要临床症状改善的有效率较对照组高，观察组总有效率为96.67%，对照组总有效率80%。说明在主要临床症状改善上，治疗组有显著性差异（P<0.01）。在症候积分方面均有明显改善，治疗组优于对照组，有统计学意义（P<0.01）。（二）对实验室生化指标的影响1治疗后两组患者在FBG、P2hBG、HbA1c无明显降低，可排除血糖的影响；2治疗前后治疗组与对照组在血脂、PAgT％均有明显改善（P<0.05）；3两组患者治疗后在ABI指数改善（P﹤0.05），治疗组疗效明显优于对照组（P﹤0.05）。21 （三）总疗效比较治疗后疗效比较，观察组30例，无效1例，有效2例，显效27例，总有效率96.67%。对照组30例，无效6例，有效6例，显效18例，总有效率80%。治疗组总有效率优于对照组（P﹤0.01）。22 结论一本临床研究通过查阅前代古籍及现代医学研究资料，总结崔云竹主任医师多年临床经验，认为气虚血瘀乃是糖尿病下肢血管病变的重要病机，治疗上当以补脾益气，活血化瘀，精选药物组成内外治方各一，临床上取得显著疗效。二通过临床研究表明：1本方通过多靶点，多途径对LEADDP起到防治作用，并明显改善气虚血瘀型的2型LEADDP患者的临床症状，临床总有效率达80%以上。2本方能够降低血脂、PAgT％水平，从而起到预防治疗LEADDP的作用，减少其发病率，提高患者的生活质量。3本方无肝肾功能损害，治疗过程安全、有效，应用前景广阔。总之，本方疗效显著，无副作用，值得进一步研究和推广。23 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综述糖尿病下肢血管病变的中西医诊疗进展随着糖尿病患病人口的增多，糖尿病对人类的威胁日益加深，而其包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、下肢血管病变及糖尿病足在内的慢性并发症则是降低患者生活质量、增加患者痛苦、提高家庭费用负担乃至使患者致残致死的重要因素，在这些并发症中，下肢血管病变扮演着一个及其重要的角色。在我国，根[1]据CDS的流调显示，估计成人糖尿病总人数已经达到9240万人，其中20岁以上[2]糖尿病患者下肢血管发病率约为9.7%，而50岁以上则高达到19.5%，因而，对糖尿病下肢血管病变必须予以重视，有必要将其中西医治疗进展进行综述。糖尿病下肢血管病变（LEADDP），是糖尿病患者由多种原因导致的下肢血管尤其是大动脉血管为主的糖尿病慢性并发症，属于祖国医学的“消渴”“脉痹”“血痹”范畴，该病变具有发病隐匿、治疗周期长、愈后较差等特变，严重者还易导致截肢，因而，古今中外各医家均对其予以了重视。（一）中医学诊疗进展我国医家早在战国时期就已对其有了认识，《内经》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅，血气逆留，皮充肌，血脉不行”，对消渴血痹的先天原因作了探究，《金匮要略·血痹虚劳病》言“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨若而肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”又完善了其病因分析。现代各个医家对该病在自己的经验基础上有各具特色的观点。[3]谢春光认为LEADDP的病机为“气阴两虚、瘀血阻滞”，按“未病先防、既病防变、已愈防复”将其分为三个阶段，自拟芪参复方在不同阶段随证加减并取得良[4]好效果。李品川认为糖尿病患者体内“痰湿瘀”三个致病因素交互式发展是LEADDP的主要病机，痰证为主时可分别用清化热痰、温化寒痰法祛除，湿证为主时应用四君[5]子汤合四妙散来健脾补气、利湿清热，瘀证为主则用补阳还五汤补气活血。祝谌予提出“气病宜辨虚实，血病须究寒热”的观点，指出气阴两虚是LEADDP根本病因，将其病机用气阴两虚、燥热入血、瘀血阻络来概括，根据经验设立了降糖活血方加减[6]来进行治疗。全小林将糖尿病分为“郁、热、虚、损”四个阶段，认为LEADDP29 属于虚、损阶段，该阶段尚有瘀血伴随始终，采用清热活血、益气养阴之法随证治疗，并特别指出虫类活血药对脉络的破血逐瘀作用。综合各家之说，多种原因导致的机体气虚血滞是LEADDP发病的一个普遍因素，贯穿本病始终。针灸作为祖国传统医学的重要组成部分，在治疗糖尿病下肢血管病变中也发挥着[7]重要作用，于金栋通过针刺双侧足三里和承山穴与单用西洛他唑做对照，观察4周[8]后发现针刺有效率为90.6%，高于单纯西药的62.5%。王敬杰通过针刺双侧血海、梁丘、太冲、足三里、三阴交等穴位配合西药与单纯西药对比发现其有效率提高了33.98%。针灸和药物相比有着价格便宜、治疗安全的优势，这提示我们在临床上可将针药结合起来，在不给患者增加大量费用的同时获得会更好的疗效。外治法的重要作用同样不能忽视，对LEADDP常用的为中药熏洗，此法直接针[9]对病变部位，具有见效快、副作用小的特点。宋立峰自拟溻渍Ⅱ号方治疗下肢慢性瘀血性溃疡取得90.7%的有效率，这提示我们以后临床上用中医治疗糖尿病下肢血管病变不能只局限于内服汤药，应多汲取历代名家经验，多种方法联用治疗，这样才能获得更快、更好的疗效。（二）西医学诊疗进展西医对LEADDDP有着明确的诊断标准，即根据查体症状+检查来确诊。2013版《中国2型糖尿病防治指南》对LEADDP的诊断标准为：（1）静息ABI≤0.90；（2）运动时下肢不适且静息ABI≥0.90时，进一步行踏车平板试验，若ABI指数下降15%-20%，即可诊断；（3）静息ABI＜0.40/踝动脉压＜50mmHg/趾动脉压＜30mmHg，有三者之一的，即可诊断。治疗上则以改善生活方式为基本条件，要求适量运动，戒烟控酒，控制血糖，降低血脂，定期监控相应化验指标及进行影像学等相关检查等。在此基础上，再根据情况进行相应治疗。1药物治疗这是最常用也是必需的治疗方式，首先改善血糖，减少波动，目前主要有口服药及胰岛素两种，常用的口服药有双胍类、磺酰脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂等，近年DPP-Ⅳ及GLP-1等在临床上也得到大规模应用，取得了很好的效果，胰岛素一般根据个人情况选择不同输注方式及胰岛素种类。此外，降低血脂可大大降低动脉硬化程[10]度，对LEADDP有着重要意义，因此，他汀类等降脂药物也是必要的。30 针对LEADDP的药物以抗血小板凝集、扩血管、改善循环为主。阿司匹林是COX抑制剂，可阻断环氧合酶-花生四烯酸途径，可有效的抗血小板凝集，研究发现阿司[11]匹林可降低糖尿病患者大血管发病率15%，目前对于LEADDP患者，临床已经将其作为常规抗血小板药物使用。前列腺素E1主要存在于生殖系统中，是一种具有强[12]烈扩血管作用的活性物质，还能够促进血栓素2的生成，抑制血小板凝集，其制剂前列地尔在临床中得到了大规模应用，疗效确切而肯定。西洛他唑是环腺苷酸磷酸二酯酶抑制剂，能够扩张动脉从而增加下肢供血，从而改善下肢间歇性跛行症状，当与[13]前列地尔联合用药时效果更佳。应当注意的是，临床上下肢血管供血不畅时往往也会伴有下肢神经损伤症状，出现下肢麻木、发凉等不适感，这时应配合使用甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经药物。2介入治疗尽管糖尿病患者存在创口愈合相对缓慢、容易感染的特点，但是手术介入仍然是有必要的，因为其可以在最短时间内、用最小代价迅速改善下肢血供，很大程度上减[14]缓乃至避免了截肢的发生。随着介入技术和设备的更新，其对LEADDP的效果[15]愈加明显。江冬梅通过PTA(经皮腔内血管成形术)联合支架植入术治疗糖尿病下肢血管病变36例并进行后续跟踪访问，在未见严重感染等并发症的情况下实现了87.5%[16]的手术成功率。庄百溪等分析了150例采用球囊扩张治疗的Fontaine分级Ⅰ～Ⅳ级糖尿病下肢病变患者，发现手术成功率达91.4%。在后续过程中应进一步发掘介入潜力，完善介入的手术指标。3干细胞移植干细胞移植目前主要是用来自自体骨髓、外周血和脂肪的干细胞进行移植，该技术最早于2002年由日本专家Eriko在Kansai医科大学进行，术后患者下肢缺血症状得到明显好转，随后在2003年我国首都医科大学也进行相同移植并取得成功。张弛[17]等用脐血干细胞移植治疗糖尿病大鼠下肢缺血，发现移植后VEGF(血管内皮生长因子)和下肢毛细血管密度明显升高，血运得到较大程度改善。但这一技术直到目前尚未进行成规模的临床试验，因而，干细胞移植虽能在一定程度上从根本上治疗LEADDP，但是一方面考虑到安全性如急性排斥反应，特别是担忧移植入体内后失控出现无节制生长导致肿瘤，另一方面考虑经济性，该治疗方式比较昂贵，种种因素均31 限制了临床的大规模实验，因而，在没有充分证据证明其安全性之前还技术尚需要继续观察。综上所述，国内国外中医西医对LEADDP均予以重视并制定了多种行之有效的治疗方式，但是治疗上仍有很多不完善的地方，这就要求我们在中西医结合、内外科结合的基础上采用多种方式对其进行治疗，同时要紧跟世界领先技术潮流，争取提高治疗糖尿病下肢血管病变患者的有效率。参考文献[1]高林英,任文霞,冯永亮.2型糖尿病下肢血管病变的临床流行病学分析[J].中华疾病控制杂志.2014.18(04):308-311.[2]GuanH,LiYJ,XuZR,etal.Prevalenceandriskfactorsofpe-ripheraldiseaseindiabeticpatientover50yearsoldinChina[J].ChinMedSciJ.2007.22(2):83-88[3]李凯,高泓,谢春光等.谢春光教授运用“治未病”思想防治糖尿病下肢大血管病变经验介绍[J].时珍国医国药.2014.25(07):1711-1712.[4]李品川,张朝晖,马静等.湿痰瘀分型治疗糖尿病下肢血管病变[J].陕西中医.2013.34(02):203-204.[5]庞博,赵进喜,王世东,等.祝谌予诊疗糖尿病学术思想与临证经验[J].世界中医药.2013.08(02):174-178.[6]苏浩,仝小林,王皖洁.仝小林教授治疗糖尿病学术观点和经验[J].中国医药指南.2008.24(06):198-200.[7]于金栋,张静,曹世强等.针灸治疗糖尿病下肢动脉闭塞性病变32例临床分析[J].内蒙古中医药.2011.27(17):86.[8]王敬杰.针药合用治疗糖尿病下肢血管病变22例临床观察[J].浙江中医杂志.2009.44(08):574-575.32 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仲景方治疗甲状腺功能减退应用12△陈波崔云竹（1.山东中医药大学山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院山东济南；250011)摘要：目的：探讨张仲景之方治疗甲状腺功能减退的相关表现方法：以肾气丸、五苓散、真武汤为例从肾阳虚论治，通过实验结果和名家临床经验的结果探讨经方治疗效果结果：各方均取得不错效果，结合西药效果更为显著结论：中医经方治疗相对单纯西药治疗优势明显，为临床治疗甲状腺功能减退提供治疗方法与思路。关键词：张仲景；甲减；肾阳虚；肾气丸；五苓散；真武汤Abstract:Objective:ToinvestigatetherelativeperformanceofthyroidfunctionofZhangZhongjingDecoctioninthetreatmentofhypothyroidism;Methods:fromtheShenqiPill，Poriafivepowder，ZhenwuDecoctiononthetreatmentofpatientswithkidneyyangdeficiency，throughtheexperimentalresultsandthefamousclinicalexperienceresultsdiscussingclassicalprescriptiontreatmenteffect;Results:theresultswereobtained:thepartiesnotwrongresults，combinedwithwesternmedicineeffectismoresignificant;Conclusion:ClassicprescriptionsofTCMtreatmentisrelativelysimplewesternmedicinehasobviousadvantages，lossandthinkingprovidesamethodoftreatmentforclinicaltreatmentofthyroidfunction.Keywords:ZhangZhongjing;hypothyroidism;kidneyyangdeficiency;ShenqiPill;fiveLingya;ZhenwuDecoction张仲景作为我国东汉末年的著名医学家，通过撰写传世巨著《伤寒杂病论》被尊称“医圣”他不仅确立了辨证论治的基本原则，而且创造并记载了大量的方子，受到历代医学家的推崇，其经方在甲状腺功能减退疾病中也得到了广泛的应用。甲状腺功能减退，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。现代中医认为甲减的主因为肾阳虚，而张仲景虽未提到甲减之名但对其病机治疗也均有所涉及。1.肾气丸《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六虚劳病》中载：“虚劳腰通，少腹拘急，小便不力者，▪▪八味肾气丸主之”肾气丸中重用熟地为君滋阴补肾，臣以山茱萸补肾涩精，山药健脾固肾，三药相配，补肾固精之效益著，此外臣药中再配附子、桂枝温补肾阳，一补一固，则肾气无虞，佐以茯苓健脾益肾，泽泻、丹皮降相火、制虚阳、泻污浊，使补中有泻，诸药合用，共奏“少火生气”之道。甲状腺功能减退患者常见气短乏力、怕冷、倦怠精神不振，女性常见月经减少，男性阳痿[1]早泄等肾阳虚表现，谢春光认为甲减的病患表现出一系列代谢低下或减慢的症状或体征，恰是肾之阳气推动温煦作用减弱的表现，因而应用肾气丸可补气、温阳、养精。[2]宋洁以“劳倦过度、房室不节”造成小鼠肾阳虚模型，取其甲状腺采用光镜和电镜进行病理形态学观察，并对照服用肾气丸组的小鼠甲状腺，发现：肾阳虚模型小鼠光镜下显示甲状腺滤泡上皮萎缩，滤泡形态不规则，核扁圆，部分胞浆疏松化，部分细胞变性坏死，核消失，间质增多，腺泡内胶质少，部分空泡化；电镜下显示甲状腺滤泡上皮内质网高度扩张，细胞空化，线粒35 体肿胀，有核固缩现象，微绒毛减少，而服用肾气丸组光镜下甲状腺腺泡圆形或椭圆形，排列较整齐结构完整，滤泡腔内充满胶质，多数滤泡上皮细胞呈立方形，核圆形部分滤泡上皮仍呈扁平状，间质稍多，偶有滤泡空泡化现象，电镜下甲状腺滤泡轻度扩张，内质网、线粒体、核膜轻度[3]肿胀，说明肾气丸可保护并改善甲状腺功能，王英娜用Wistar大鼠70只，参照Kolaja法造脾、肾阳虚模型，用金匮肾气丸90天后观察TSH、TT3、TT4，发现TT3由1.51nmol/L升为1.77nmol/L，TT4由19.41nmol/L升为21.55nmol/L，TSH由20.44mIU/L降为20.05mIU/L，说明单纯应用肾气丸即对肾阳虚型甲减有一定作用。2.五苓散《伤寒论》第71条云：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”指出五苓散可治疗阳虚湿盛证，方中以甘淡之泽泻为君，直达肾与膀胱利水渗湿，臣以淡渗之茯苓、猪苓增强利水渗湿作用，佐以白术健脾运化水湿，桂枝温阳化气以利水，五药共用，共奏温阳利水渗湿之[4]效。赵明芳认为由于五苓散具有健脾助运化气、生津布散津液以及温补肾阳、通利小便作用，[5]因而凡湿气偏盛之病，五苓散均可以应用，为通治方；陈如泉认为甲减病机为脾肾二脏阳气虚衰，阳虚则湿盛，故临床应用五苓散。[6]艾文娟选择60例甲减并肾损伤患者，将其随机分成两组，对照组单独使用左甲状腺素钠片进行治疗，观察组则在使用左甲状腺素钠片进行治疗的时候加上五苓散，然后对比两组患者的治疗效果，观察后发现，加用五苓散组FT3、FT4有较小幅度升高，而Cr、BUN都有明显下降，Cr对照组为156.4umol/L，观察组降为85.4umol/L，BUN对照组为6.34mmol/L，观察组降为[7]4.9mmol/L，说明加用五苓散治疗的效果要明显好于对照组；隋淼将58名内分泌性水肿患者予五苓散加味治疗（泽泻30g，茯苓30g，猪苓30g，白术30g，桂枝30g，川牛膝15g，丹参10g，川芎10g，鸡血藤15g，泽兰10g）7-14天发现治愈50例，水肿完全消退，有效3例，水肿明显减轻;无效5例，水肿无明显改善;治愈率86%，总有效率91%。3.真武汤《伤寒论》第82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”第316条又载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”说明真武汤可治疗肾阳不足、膀胱气化不利而致水肿性疾病。方中附子大辛大热，可温肾助阳以化气行水，为君药，茯苓、白术利水渗湿，同为臣药，佐以辛温之生姜配附子温阳、配茯苓、白术行散水汽，加白芍为佐兼制附子燥热之性防止伤阴，诸药合用，共奏温肾阳、利水肿之[8]效。张琪教授认为甲减属“阴水”，辨证为肾阳虚运化功能减弱，水湿蕴蓄从而水肿，治以温[9]补肾阳，温化水湿，方用真武汤；胡会欣认为腰膝以下为肾气所主，肾阳衰微则阴盛于下，故甲减出现水肿时腰以下肿甚，此时当首选真武汤。[10]王文雄将72名甲状腺功能减退症所致黏液性水肿患者分为两组进行观察，一组常规给予左甲状腺素片，另一组则加服真武汤，观察4周后发现同等用量的左甲状腺素片情况下两组TSH均现相同幅度下降，但服用真武汤组水肿减轻明显，水肿完全治愈12例，好转23例，总有效率[11]为97.2%。陈洁用真武汤治疗甲同时伴黏液性水肿患者一名，初诊时血T3:0.21μg/dl，T4:2.52μg/dl，TSH:9.5μIU/ml，面色苍白虚肿，反应迟钝，手足逆冷，全身粘液性水肿，以双下肢为著，诊断为阳虚水肿型甲减，治疗上在每日服用左甲状腺素片40mg基础上加用真武汤，4周后36 复查血T3:0.94μg/dl，T4:6.08μg/dl，TSH:5.52μIU/ml，水肿全部减退，言语及反应能力均较前提高，怕冷减轻，说明中西医结合治疗肾阳虚水肿型甲减有较大优势。4小结甲减应用仲景方治疗的效果是非常令人满意的，对我们中西医结合治疗甲减提供了新思路。我们也可看出仲景之方博妙无比，“医圣”之方作为一座难得的中医宝库还值得我们花大力气学习深究。作者简介：陈波男山东济南山东中医药大学硕士研究生参考文献：[1]邱惠琼谢春光教授诊治甲状腺功能减退症经验撷青[J].四川中医2014，32（1）：7-9[2]宋洁31孙静许翠萍李震金匮肾气丸对“劳倦过度、房室不节”肾阳虚模型小鼠甲状腺病理形态学的影响[J].山东中医药大学学报2009，33（5）：420-422[3]王英娜牛亚欧李贺高天舒原发性甲状腺功能减退症的以方测证研究[J].辽宁中医杂志2009，36（4）：635-637[4]赵鸣芳五苓散的应用思路及机理分析[J].江苏中医药200526（7）36-38孙元莹吴深涛姜德友王暴魁张琪教授治疗甲状腺病经验[J].中华中医药学刊2007，25（1）：23-25[5]黎应新陈如泉教授用温阳化瘀法治疗甲状腺相关疾病治验拾萃[J].光明中医2011，26（3）：444-446[6]艾丽娟左甲状腺素钠片联合五苓散的临床价值分析[J].吉林医学2012，33（36）：7912[7].隋淼，蒋小飞五苓散加味从水瘀互结论治内分泌性水肿58例[J].四川中医2012.30（12）87-88[8]孙元莹，吴深涛，姜德友，王暴魁张琪教授治疗甲状腺病经验[J].中华中医药学刊2007，25（1）：23-25[9]胡会欣真武汤加减治愈甲状腺功能减退症1例[J].河北中医2000，22（4）：281[10]王文雄中西医结合治疗甲状腺功能减退症黏液性水肿72例[J].新中医2009，41（6）：74[11]陈洁温阳利水法在重症甲状腺机能减低症中的应用[J].四川中医2006，24（2）：57-58作者：陈波（1989-）男山东中医药大学籍贯：山东青岛即墨在读研究生中医内科学内分泌方向37 38 39 40 41
