卒中后疲劳对住院病人康复效果的影响

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学校代码10459学号或申请号201322473862密级公开专业硕士学位论文卒中后疲劳对住院病人康复效果的影响作者姓名：江泽导师姓名：曾西专业学位名称：临床医学硕士（外科学）培养院系：郑州大学第四附属医院完成时间：2016年5月 AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterTheImpactofPoststrokeFatigueinStrokeInpatientRehabilitation.By:ZeJiangSupervisor:XiZengTheFourthAffiliatedofZhengzhouUniversityClinicalMedicine,SurgeryMay2016 原创性声明本人所呈巧的学位论文是在导师指导下独立撰写并完成的，除了文中已经注明引用的内容外，本人的学位论文没有副窃、抄袭等违反学术道德、学术规范的侵权行为。对本文研究作出重要贡献的个人和集体，巧己在文中抖明确的方式表明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者（签名王」立々年月曰／名＾＾罕学位论文使用授权声明。本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学根据鄭州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部：口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅本人授权郑州、大学可獻将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可＾＾采用影印缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学一位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第署名单位仍然为郑州大学。。保密论义在解密后应遵守此规定学位论文作者：曰期：＞谷年谷月＾曰／ 卒中后疲劳对住院病人康复效果的影响研究生姓名：江泽导师：曾西主任医师郑州大学第四附属医院河南郑州450044摘要背景卒中是脑血管疾病的常见表现形式，其较高的致残率和致死率给社会和家庭带来了极大的负担，早期的康复治疗能够有效的减少卒中合并症的发生，促进患者运动和日常生活能力的恢复。卒中后疲劳（Poststrokefatigue,PSF）通常指脑卒中患者在精神或者体力活动后出现的疲劳感和无力感，这种感觉长期存在，不能通过休息缓解，是卒中患者恢复期常见合并症状，发生率约为29%至68%。大量研究表明患者出现PSF后，如果未及时寻找病因并进行对症治疗，其对患者的肢体功能及神经功能恢复均有影响，延长康复治疗时间，降低患者生活质量和社会参与度。住院期间集中的康复治疗对于脑卒中患者的康复效果起到了至关重要的作用，卒中前疲劳、抑郁及严重的肢体功能障碍等均被证实为PSF的独立危险因素，这方面国内外学者进行了大量的临床及基础研究，但是很少有关于PSF对脑卒中患者在住院期间康复治疗效果影响的研究。功能独立性评定（FunctionalIndependenceMeasure,FIM）是国际上通用的功能评定量表，可以较好的反映住院期间患者功能障碍的恢复情况，对康复效果进行评估。因此，本研究通过收集脑卒中患者住院康复治疗前后FIM评分及其他相关指标，观察PSF是否对住院期间病人的康复效果产生影响，筛选出在住院康复期间与PSF具有相关性的因素，为PSF的治I 疗提供新的临床数据支持。目的通过研究住院期间不同疲劳水平的卒中患者各项康复指标，观察PSF对住院期间康复治疗效果的影响及相关因素，从而为PSF临床管理提供新的思路和证据支持。方法选取2015年3月至2015年12月在美国波士顿斯波尔丁康复医院（SpauldingRehabilitationHospital)的脑卒中患者46例。入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）生命体征稳定；（3）通过临床诊断和影像学资料已经确认卒中病史；（4）住院时间在1周以上，主动参与康复训练。排除标准：（1）脑外伤或脑部肿瘤病史；（2）存在严重的认知、交流障碍，无法配合完成调查问卷；（3）存在严重的心理疾病。入院时记录患者基本情况及卒中病史，入院及出院时评定患者功能独立性（FIM），康复治疗一周后评估患者疲劳严重度、活动积极性、注意力和记忆力，入院后每周均检测血清生化指标和C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平。结果1．共有46名患者纳入研究，其中男性25名，女性21名，平均年龄69.7±11.3岁，其中82.6%患者为缺血性卒中，22名患者为右侧卒中，24名为左侧卒中。2.入院康复一周后，中度至重度疲劳患者占39.2%。入院时FIM评分为50.67±18.61，出院时为75.13±21.04，两评分具有显著差异（P＜0.01）。C反应蛋白水平入院第一周和第三周分别为11796.84±12911.36ng/ml和7878.58±9867.80ng/ml，具有统计学差异（P＜0.05）。3.通过相关性分析发现患者疲劳程度与活动积极性、注意力、年龄及住院时间存在正相关，与出院时运动功能独立性和功能独立性总评分存在负相关。患者疲劳程度与记忆力、疼痛评分、CRP水平和其他指标无相II 关性。4.PSF患者（疲劳评分≥3）出院时运动功能独立性评分为41.89±14.90，无疲劳或轻度疲劳患者（疲劳评分＜3）出院时运动功能独立性评分为51.68±16.59，两者存在统计学差异（P＜0.05）。结论1.卒中后疲劳影响卒中患者在康复治疗期间运动功能独立性，降低康复效果。2.卒中后患者疲劳程度与活动积极性、注意力、年龄及住院时间密切相关，应加强临床管理，早期进行干预治疗。关键词卒中；疲劳；住院康复；相关因素III TheImpactofPoststrokeFatigueinStrokeInpatientRehabilitation.AbstractBackgroundStrokeknownasacommoncerebrovascularaccident,anditshighmorbidityandmortalitybroughtgreatburdentosocietyandfamily,earlyrehabilitationcaneffectivelyreducethehappeningofthecomorbiditiesofstroke,promotetherecoveryofpatientswithphysicalanddailylifeability.Poststrokefatigueareexperiencedinthemajorityofstrokesurvivors,previousstudieshavereportedthefrequencyofpoststrokefatiguerangedfrom29%to68%.Poststrokefatiguehasanegativeimpactonpatients'physicaldeconditionandpsychologicalimpairment,andfurtherstudiesillustratedithasinfluencepatents'dailylivingandsocialactivities.Intensiveinpatientstrokerehabilitationisimportantforenhancefunctionaloutcomes,andmoreliabletofatigue.Whilethereiscomparativelylittleevidenceofeffectivepharmacologicalornonpharmacologicaltreatments.Toourknowledge,prestrokefatigue,depressionandseverephysicaldeconditionhavebeenidentifiedasindependentpredictorsofpoststrokefatigue.Nevertheless,fewstudieshaveexploredtheimpactofpoststrokefatigueinpatientsundergoinginpatientrehabilitation.Functionalindependencemeasure(FIM)isaninternationalfunctionscale,itcanreflecttheeffectofrehabilitationverywell.Therefore,thepurposeofthisstudywastoinvestigatewhetherpoststrokefatigueimpactoninpatientrehabilitationIV progressandidentifytherelatedfactorsthataresignificantlyassociatedwithpoststrokefatigue.ObjectiveThisstudyaimedtoinvestigatewhetherpoststrokefatigueimpactoninpatientrehabilitationprogressandidentifytherelatedfactorsthatareassociatedwithpoststrokefatigue.MethodsForty-sixstrokepatientswererecruitedinthestudy(25malesand21females,meanage69.7±11.3years).Theprimaryoutcomemeasurewasfatiguelevelandfunctionalindependence.Fatiguelevelwasevaluatedusingthefatiguepictogram,functionalindependencewasassessedbyFunctionIndependenceMeasure(FIM).Theexplanatoryoutcomeincludedattention,memory,pain,bloodbiochemistryandhematologydatawereobtainedfrommedicalrecords.SerumlevelsofC-reactiveprotein(CRP)weremeasuredusinghumanCRPimmunoassayELISAkit.Results1.ParticipantCharacteristics:forty-sixstrokepatientswererecruitedinthestudy(25malesand21females,meanage69.7±11.3years).Themajorityofparticipantswereischemiastroke(82.6%).2.FatigueandClinicaldata:theportotionofmoderatetoseverityfatiguelevelpatientswas39.2percent,theFIMscoresonadmissionswashighat50.7±18.6,andthisstatisticallysignificantimprovedto75.13±21.04atdischarge(P<0.01).Afterpairedt-test,therewassignificantdifferencebetweenthefirstinpatientweekandthethirdweekCRPlevel(P=0.019),andV thetrendofCRPlevelswasdecreasing.3.Correlationbetweenfatigueandvariables:Spearman'scorrelationcoefficientrevealedthefatiguelevelpositivecorrelationwithfatigueability,attention,ageandlengthofstay,andnegativecorrelationwithmotorandtotalFIMscoresatdischarge.Thefatiguescorewasnotcorrelatedwiththememory,painscore,CRPlevelsandothervariables.4.Functionalindependence:comparisonofmotorFIMscoreatdischargebetweenlow(Fatiguelevel<3)andhigh(Fatiguelevel≥3)levelsfatiguewasstatisticallysignificant(P=0.048).Also,therewasanear-significantdifferencefordischargetotalFIMscore(P=0.056).ThelowerlevelsfatiguepatientshadhigheradmissionFIMscoreanddischargecognitiveFIMscore,thanthehighlevelsfatiguepatients,buttheydidnotachievethestatisticallysignificantthreshold.Conclusion1.Thisstudyindicatedthatpoststrokefatiguehasanegativeimpactonpatients'functionalindependence,attentionandactiveduringrehabilitationprocess,prolonginpatientrehabilitationtime.2.Sincefatiguecanbealimitationfactorofparticipationinstrokerecoveryprogramsandwassignificantlyrelatedtorehabilitationoutcomes,healthcareprovidersshouldbealerttofatigueanditscausativefactorsduringtheinpatientrehabilitation.KeywordsFatigue,Stroke,Inpatient,Rehabilitation,ImpactFactorVI 目录正文部分中英文缩略词一表.........................................Ⅰ卒中后疲劳对住院病人康复效果的影响.......................11前言...................................................12对象与方法.............................................23结果...................................................54讨论..................................................105结论..................................................14参考文献................................................15综述部分卒中后疲劳的康复研究进展.................................171定义及发病率...........................................182相关因素...............................................183影响作用...............................................254康复治疗...............................................275结论...................................................30参考文献.................................................31附录部分个人简历.................................................37致谢....................................................38 中英文缩略词一览表英文缩写英文全称中文全称PSFPostStrokeFatigue卒中后疲劳FIMFunctionalIndependenceMeasure独立功能评分CRPC-reactiveProteinC反应蛋白BMIBodyMassIndex身体体重指数ADLActivitiesofdailyliving日常生活能力BUNBloodUreaNitrogen血尿素氮ASTSerumGlutamicOxaloaceticTransaminase谷草转氨酶ALTSerunGlutamicPyruvicTransaminase谷丙转氨酶WBCWhiteBloodCell白细胞RBCRedBloodCell红细胞HCTHematocrit红细胞比容SPSSStatisticalPackagefortheSocialSciences社会科学统计软件包MMSEMini-MentalStateExamination简易精神状态检查表TIATransientIschemicAttack短暂性脑缺血发作PrSFPre-strokeFatigue卒中前疲劳 卒中后疲劳对住院病人康复效果的影响研究生姓名：江泽导师：曾西主任医师郑州大学第四附属医院4500441前言脑卒中是危害中老年人群生命健康和生活质量的常见病，我国每年有150万-200万新发脑卒中患者，幸存者超过700万，且70%存在不同程度的残疾。卒中的高发病率、高致残率和高死亡率给家庭和社会带来了沉重[1]的负担。全面规范的康复治疗不仅能减轻卒中带来的残疾负担，提高患者肢体功能和日常生活能力，而且能够降低并发症发生率和再次卒中的风险。常见的卒中后精神症状的并发症包括卒中后抑郁（Poststrokedepression,PSD）、血管性认知障碍（Vascularcognitiveimpairment,VCI）以及卒中后疲劳（Poststrokefatigue,PSF）等，这些现象均严重的影响了[2]卒中患者的生活质量和长期恢复效果。PSF是卒中恢复期常见的合并症状，29%-68%的患者存在不同程度的[3]疲劳。PSF不仅限制了患者的生活行动能力，而且是影响生活质量和社[4][5]会参与度的独立危险因素。卒中患者一般病情稳定及未出现新发病灶后，均首先转至康复科进行康复训练，住院期间的康复治疗对于卒中患者的预后非常重要，但是身体机能的下降和患者心理因素的变化等很容易导致患者出现PSF。对于PSF的发病机制现在仍然存在争议，多数研究认为是多方面的生理和心理因素引起，这种复杂的机制导致了缺少行之有效[6]的药物或者非药物治疗方法。目前PSF相关研究多集中于卒中后导致疲劳的发生机制及危险因素方面，缺少PSF对于住院期间康复治疗效果影响的研究。因此，本次研究我们收集了卒中患者康复住院期间功能评定指标和相关生化指标，旨在探讨PSF是否影响住院期间康复治疗效果，并筛选出与PSF具有相关性的因素，为PSF患者住院期间的临床康复管理提供新的数据支持。1 2对象与方法2.1研究对象随机选取2015年3月～2015年12月期间在美国波士顿斯波尔丁康复医院（SpauldingRehabilitationHospital）的脑卒中患者46名，其中男性患者25人，女性21人，平均年龄69.7±11.3岁。本研究实施前已通过斯波尔丁康复医院伦理委员会的审查。2.1.1入选标准：①年龄≥18岁；②生命体征平稳；③临床病历和影像学资料证实为脑卒中；④住院时间在1周以上，主动参与康复训练。2.1.2排除标准：①既往脑外伤或肿瘤病史；②存在严重的认知、交流障碍，无法配合完成调查问卷；③存在严重的心理疾病。2.2研究方法2.2.1疲劳程度：通过视觉模拟疲劳量表评定，这种量表简单易用，临床医生可随身携带，患者可通过图片准确的表达疲劳程度，具有可靠的信度和效度，能有[7]效的反馈卒中患者疲劳对日常生活的影响（图1）。这种疲劳图表包括疲劳程度和日常活动积极性的影响2个问题，第一个问题评估患者疲劳程度：“上一周你感觉疲劳吗？”，然后根据病人选择的视觉模拟答案进行评分，从0分（一点也不疲劳）至4分（非常疲劳），一共五个等级；第二个问题是评估疲劳对患者日常活动积极性的影响：“你感觉疲劳对你平常活动影响大吗？”，评分从0分（完全没影响）至4分（我什么都不想做），2 一共五个等级。患者入院后经过一周的常规卒中康复训练，然后询问患者经过上一周的康复训练后，有无持续性的、通过休息无法缓解的疲劳，及这种持续性疲劳对日常活动积极性的影响。根据患者选择图片及对应文字进行评分，疲劳评分＜3分判断为无或轻度疲劳，评分≥3分判断为中度至重度疲劳，可考虑为PSF。图1视觉模拟疲劳量表2.2.2个人资料：患者基本信息均从斯波尔丁康复医院病例系统收集，可保证信息完整性及准确性。身体体重指数（Bodymassindex,BMI）评估肥胖情况；合并疾病分为高血压、房颤、冠状动脉疾病和糖尿病，均为卒中高危因素；卒中类型分为缺血性和出血性；卒中部位分为左侧、右侧和双侧；住院时长在患者出院后进行记录。2.2.3功能独立性：采用目前国际上最为常用的功能独立性评定量表（Functionalindependencemeasure,FIM），也是美国康复数据系统的重要组成部分，在国际社会得到广泛的认可。FIM总共包括18个项目，其中13个运动功3 能评定，5个认知功能评定，包括日常生活能力、大小便括约肌控制、转移、行动和社会认知，主要用来反映患者肢体障碍程度和日常生活的独立性。每个项目评分从1分（完全依赖）到7分（完全独立），总分从18[8]分至126分，反映了患者功能独立程度。通过评估入院和出院时患者FIM评分，分析患者住院期间康复效果。2.2.4注意力和记忆力患者入院1周后，注意力和记忆力均由经验丰富的斯波尔丁康复医院言语治疗师评估，并将数据记录在病例系统中。注意力和记忆力评分均为1分（无障碍）至3分（严重降低）。2.2.5血清生化指标根据患者入院后每周均根据斯波尔丁康复医院病历系统收集血清生化数据，包括血尿素氮（BUN）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、白细胞（WBC）、红细胞(RBC)和红细胞比容（HCT），根据每周数据计算出住院期间平均值。2.2.6C反应蛋白每周1取得患者血清，使用人CRP免疫ELISA试剂盒（DCRP00,R&DSystems,Inc.MN,USA）检测患者C反应蛋白（C-reactiveProtein,CRP）水平。步骤：①微孔板上每孔均加入100μL检测稀释液RD1F，摇晃均匀；②依次在每孔中加入50μL标准液、稀释标准液或样本血清，盖好薄膜后室温下培育2小时；③弃去微孔板中液体，每孔加入400μL洗涤液，反复清洗三次；④每孔加入200μLCRP连接液，盖上新薄膜，在室温下培育2小时；⑤弃去微孔板中液体，每孔加入400μL洗涤液，反复清洗三次；4 ⑥每孔加入200μL底物液，避光室温情况下培育30分钟；⑦每孔加入50μL终止液，微孔板中液体由蓝色变为黄色；⑧30分钟内使用酶标仪(Bio-RadLaboratories,CA,USA)450nm比色测定光密度；⑨计算出标准曲线和样本血清CRP水平（ng/mL)。2.2.7疼痛评分疼痛评分采用视觉模拟评分法（图2），患者根据疼痛程度选择相应的文字及图像进行评分，入院第一周每天均进行统计，求出7天平均值。图2视觉模拟疼痛评分量表2.3统计方法疲劳程度与各变量的关系使用Spearman相关性分析，使用独立样本t检验分析轻度或者无疲劳（疲劳评分＜3）与中度至重度疲劳（疲劳评分≥3）患者FIM评分的差异，配对样本t检验分析患者CRP变化趋势。P＜0.05表示差异具有统计学意义，所有数据均使用SPSS20.0分析。5 3结果3.1患者基本情况本研究共有46名脑卒中患者参与，其中男性25人，女性21人，平均年龄69.7±11.3岁，大部分为缺血性脑卒中患者，占82.6%（表1）。表1患者入院时基本情况基本情况(n=46)年龄（岁）69.70±11.272(41-95)性别男性25(54.3%)女性21(45.7%)住院时间(天)22.28±12.45(8-75)2身体质量指数(BMI,kg/m)27.75±5.45(18.41-46.98)危险因素高血压39(84.8%)房颤11(23.9%)冠心病12(26.1%)糖尿病17(37%)卒中类型缺血性38(82.6%)出血性8(17.4%)卒中部位右侧22(47.8%)左侧24(52.2%)3.2疲劳和活动积极性评分患者疲劳程度和活动积极性分布详见图3，评分越高表示患者疲劳程度越高，活动积极性越差；高疲劳组（疲劳程度≥3）患者为18人，占39.2%，低疲劳组（疲劳评分＜3分）患者为28人，占61.2%。注意力和记忆力评分患者分布详见图4。患者各项FIM评分、血液学检测结果和疼痛评分详见表2，入院时FIM总评分为50.67±18.61，出院时为75.13±21.04，两评分具有显著差异（P＜0.01）。6 图3疲劳评分和活动积极性患者分布图图4注意力和记忆力患者分布图表2患者入院后各项临床数据（平均值±标准差）数值入院时FIM评分运动30.52±13.19认知18.09±6.56总分50.67±18.61出院时FIM评分运动47.85±16.50认知24.00±5.39总分75.13±21.04BUN(mg/dL)21.60±9.73AST(units/L)24.67±8.21ALT(units/L)30.92±16.473WBC(K/mm)8.07±2.58RBC(M/uL)4.28±0.58HCT(%)37.73±4.74疼痛评分2.04±2.287 3.3相关性分析结果通过Spearman相关性统计分析结果显示：疲劳程度与活动积极性、注意力、年龄、住院时长及运动功能独立性均相关（P＜0.05），而与记忆力及认知功能无相关性（P＞0.05）。疲劳与各项临床指标相关性详见表3。表3疲劳程度与各项临床指标相关性rP**活动积极性0.6710.000入院时FIM评分运动-0.2830.057认知-0.1230.416总分-0.2530.089出院时FIM评分*运动-0.3060.039认知-0.1000.510*总分-0.2920.049*注意力0.4280.003记忆力0.1790.235*年龄0.3380.022*住院时长0.3040.040BMI-0.0170.913*BUN0.3430.020*HCT-0.3340.023CRP（第1周）-0.0480.765疼痛评分-0.0360.810***P＜0.05，P＜0.013.4FIM评分比较入院时高疲劳组（疲劳评分≥3）与低疲劳组（疲劳评分＜3）运动功能独立性评分无差异（P=0.124）；经过3周左右的康复治疗后，出院时2组患者运动和认知功能独立性均有明显改善，但低疲劳组运动功能独立性明显优于高疲劳组（P=0.048），且出院时2组总FIM评分接近于存在明显差异（P=0.056）；2组患者认知功能独立性康复前后均无明显差异（P＞0.05）。8 表4低疲劳组与高疲劳组FIM评分比较疲劳评分＜3疲劳评分≥3P(n=28)(n=18)入院时FIM评分运动32.93±12.9026.78±13.110.124认知18.86±6.6916.89±6.310.325总分54.04±17.7045.44±19.300.128出院时FIM评分*运动51.68±16.5941.89±14.900.048认知24.71±4.5722.89±6.440.267总分79.86±19.9667.78±21.100.056*P＜0.053.5CRP水平通过Spearman相关性分析，第一周CRP水平与疲劳程度没有相关性（P=0.765），且患者住院前三周CRP平均值与疲劳程度亦无相关性。患者住院康复前三周CRP进行配对t检验分析结果显示，患者住院期间CRP水平存在下降趋势（图5），第三周CRP水平较第一周存在明显下降（P=0.019）。图5CRP水平变化趋势9 4讨论卒中后疲劳是卒中患者恢复期常见的并发症，本次临床研究中52.2%的卒中患者存在轻度至重度的疲劳，39.2%的患者存在中重度疲劳，已经影响到康复训练。先前的研究表明，PSF是在卒中患者中间是相当的普遍[9][10]但是却又很复杂的一种现象，严重影响了病人的康复进程。近年来，PSF逐渐成为国内外卒中研究的热点，但是PSF的发生机制仍然存在争论，而且很少有研究关注PSF对患者住院期间功能独立性的影响。卒中后住院期间的康复治疗对于患者的预后非常重要，但是身体机能的下降和心态的变化等很容易导致患者出现PSF。因此，我们通过研究疲劳与临床常用的康复评定指标间的关系，研究与PSF具有相关性的因素，为PSF的临床管理和治疗提供新的思路。FIM量表目前是世界上使用范围最广的功能独立性评分量表，可以有效的评估患者住院期间运动和认知功能的变化，反映患者的日常生活能力，具有较高的敏感度和可信度，常用来评定患者的康复效果。本次研究数据显示，疲劳程度与运动功能独立性、活动积极性密切相关，且出院时低疲劳组运动FIM评分提升高于高疲劳组。运动FIM评分是住院康复期间一项重要的肢体运动能力评定项目，评定主要包括日常生活自理活动、括约肌控制、转移和行动能力，反映了患者日常生活中肢体活动功能的独立性。疲劳影响运动功能恢复可能是由PSF使患者的康复参与度降低引起，先前研究发现大部分的PSF患者在康复训练过程中的表现出运动积[11][12]极性下降的现象，导致患者总体康复效率下降，我们在研究中也发现患者随着疲劳程度的上升，其康复活动积极性明显下降，表现为疲劳感、[13]精神差及主动活动减少等症状。Lenze等研究发现，PSF患者康复训练中的低参与度延缓了肢体功能的恢复，且使得患者住院康复时间延长，这与我们的研究结果相似。认知FIM评分包括交流和社会认知两大方面，其中交流包含理解能力和表达能力，社会认知包含社会交往能力、解决问题能力和记忆力。卒10 中患者因为神经功能受损，认知功能下降，在解决问题时需要更多的脑部活动，这可能加重患者疲劳感。但是，Halvor等使用简易精神状态检查表(Mini-Mentalstateexamination，MMSE)对患者进行认知评估，结果显示[14]疲劳程度与认知功能无明显相关性，我们也在研究中发现了患者疲劳程度与认知FIM评分间无相关性。这可能与使用的认知评估量表有关，[15]MMSE多用于认知障碍的筛查，对卒中患者缺乏特异性和敏感性，而FIM量表认知部分又过于简单，将来需要使用更为详细的神经心理学量表进行研究。总之，对于PSF患者，我们应当早期给予干预治疗，制定合适的康复训练计划，促进运动功能独立性早期恢复，减少住院时长，减轻患者经济负担。PSF对患者的注意力具有一定的影响，我们在排除了年龄因素后发现疲劳程度和注意力存在负相关性。通过对患者的调查后发现，患者因为疲劳很难集中注意力于康复项目，从而导致康复效率下降。虽然目前还不明白疲劳和注意力之间关系的机制，而且我们需要更大的样本量来确定结果的可靠性，但是通过此次研究结果我们认为干预PSF可能有助于提高患者注意力，提高康复效率。本次研究研究显示患者疲劳程度随着年龄的增加而逐渐加重，与先前[16][17]的研究结果相同。但是，Lerdal等研究发现，低年龄组（年龄＜60岁）和高年龄组（年龄≥75）卒中患者比中年龄组（60≤年龄＜75岁）更容易患有PSF，他们认为低年龄组患者因为卒中使得社会参与度和工作能力下降、家庭生活压力增大和身体机能迅速下降，导致患者抑郁和焦虑，最终产生PSF；高年龄组患者因为年龄较高，肌肉耐受力下降，合并疾病较多，从而容易疲劳。尽管年龄因素与肢体功能障碍和神经损伤相比，对于疲劳的影响只占很小一部分，但是我们应该多关注更易疲劳的患者，积极控制易引发PSF的危险因素，降低患者疲劳程度。患者血清生化指标中血尿素氮（BUN）和红细胞比容（HCT）与疲劳程度存在相关性。BUN是人体蛋白质代谢的最终产物之一，长时间康复训练后，机体耐受力较差，不能通过糖和脂肪代谢获得足够的能量，蛋11 白质分解增加，可使血液中BUN含量增加。HCT常作为诊断贫血的辅助指标，贫血会导致患者血液携氧能力下降，大脑氧供减少，卒中后患者自身调节能力下降，影响神经和运动功能。这种相关性可能是由因为疲劳和生化因素的相互影响引起，卒中后整体健康状况的下降使患者易于出现PSF，同时长期的疲劳也导致了机体免疫力的下降，加重了健康状况的下[18][19]降。近年来，随着三级预防和诊治水平的提升，卒中患者恢复速度逐渐加快，但卒中后疼痛如头痛、肢体痛等在患者中仍很常见，严重影响着患者的生活质量和远期生存率。考虑到疼痛可以加重患者的生理和心理负担，很容易导致PSF，但本次研究及Apperlros等研究均显示疼痛与疲劳之间[20]并无直接相关性，原因可能是疼痛患者更容易出现睡眠障碍、焦虑和[21][22]抑郁等症状，且抑郁是PSF的独立危险因素，说明疲劳和疼痛之间的关系很可能具有间接性。C反应蛋白（CRP）是一种敏感的非特异性炎性反应蛋白，在正常人血液中含量很低，炎症开始时迅速升高，可以反映机体的炎症活跃程度，临床应用非常广泛。我们研究数据显示CRP水平与疲劳程度无明显相关[23]性。在一项65名患者的长期研究中，CRP水平在卒中后1个月和12个月时无相关性，仅在6个月时存在弱相关性（P=0.04）。在卒中后的不同时期，疲劳程度的影响因素并不相同，可能导致了CRP水平与PSF的相关性变化。定性研究显示，在卒中急性期和恢复期，影响PSF程度的[24]主要因素分别是卒中部位和生活方式的改变。随着卒中损伤的恢复，卒中本身对PSF的影响逐渐减弱，免疫、心理等他因素成为主要因素，这可能解释了1个月时CRP水平与PSF无相关性，6个月时出现相关性，但是加入焦虑、抑郁和每日步行步数等因素进行多元线性回归后，结果显示仅焦虑与PSF有关系，而且焦虑状态较重的患者CRP水平与疲劳程度[25]明显相关，同先前的McKechnie等研究结果相似。PSF与免疫因素的相关性研究不容忽略，且可能有助于探索PSF发生机制，值得纳入更大的样本数和更多的免疫指标进一步研究。另外，患者康复第三周的CRP12 水平较入院时明显下降，整个康复期间处于一个下降趋势，说明综合的康复训练有助于降低炎症反应。关于PSF的研究目前仍然存在许多争议，本次研究也有潜在的不足之处。首先，我们的样本数相对较小，这可能会影响到统计数据的代表性，将来我们会纳入更多的患者进行研究统计；另外，此次患者的疲劳只进行了一次的统计，可能会影响到数据的可靠性，今后还需要记录患者住院期间疲劳的长期变化，观察PSF对远期康复效果的影响；最后，此次研究我们并没有考虑精神因素与疲劳的关系，需要进行更多的亚组分析，排除干扰因素，增强数据可靠性。13 5结论1．PSF在卒中患者中很常见；2．PSF可影响卒中患者在住院康复治疗期间运动功能独立性、注意力和活动积极性，并与住院时间有相关性；3．PSF疲劳可影响卒中患者住院期间康复效果，应加强临床管理，定期监测患者疲劳程度，早期进行干预治疗。14 参考文献[1].WenZW,SallyS,LeonidC,etal.StrokerehabilitationinChina:asystematicreviewandmeta-analysis.[J].InternationalJournalofStrokeOfficialJournaloftheInternationalStrokeSociety,2014,9(4):494-502.[2].SicardMN,LienK,LanctotK,etal.The"Doc"Screen:Rapid,RoutineScreeningforDepression,ObstructiveSleepApneaandCognitiveImpairmentisFeasibleinStroke/TIAClinics[J].Stroke,2013:E188-E188.[3].LerdalA,BakkenLN,KouwenhovenSE,etal.Poststrokefatigue--areview.[J].JournalofPain&SymptomManagement,2009,38(6):928-49.[4].PortIGLVD,KwakkelG,,SchepersVPM,etal.Isfatigueanindependentfactorassociatedwithactivitiesofdailyliving,instrumentalactivitiesofdailylivingandhealth-relatedqualityoflifeinchronicstroke?[J].CerebrovascularDiseases,2007,23(1):40-45.[5].AndersenG,,ChristensenD,,KirkevoldM,,etal.Post-strokefatigueandreturntowork:a2-yearfollow-up.[J].ActaNeurologicaScandinavica,2012,125(4):248-53.[6].WuS,KutlubaevMA,ChunHYY,etal.Interventionsforpost-strokefatigue[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2015,7.[7].FitchMI,TerryB,DebraB,etal.Thefatiguepictogram:psychometricevaluationofanewclinicaltool.[J].Canadianoncologynursingjournal=Revuecanadiennedenursingoncologique,2011,21(4):205-17.[8].KeithRA,GrangerCV,HamiltonBB,etal.Thefunctionalindependencemeasure:anewtoolforrehabilitation.[J].AdvancesinClinicalRehabilitation,1987,1(1):6-18.[9].SmiCK,HanSW,SunUK,etal.Poststrokefatigue:characteristicsandrelatedfactors.[J].CerebrovascularDiseases,2005,19(2):84-90.[10].MorleyW,,JacksonK,,MeadGE.Post-strokefatigue:animportantyetneglectedsymptom.[J].Age&Ageing,2005,34(3):313-313.[11].ZedlitzAM,VissermeilyAJ,SchepersVP,etal.Patientswithseverepoststrokefatigueshowapsychosocialprofilecomparabletopatientswithotherchronicdisease:implicationsfordiagnosisandtreatment.[J].InternationalScholarlyResearchNotices,2011,2011(7).[12].Su-YinY,KengHeK.Levelandpredictorsofparticipationinpatientswithstrokeundergoinginpatientrehabilitation.[J].SingaporeMedicalJournal,2013,54(10):564-8.[13].LenzeEJ,MuninMC,TanyaQ,etal.ThePittsburghRehabilitationParticipationScale:reliabilityandvalidityofaclinician-ratedmeasureofparticipationinacuterehabilitation.[J].ArchivesofPhysicalMedicine&Rehabilitation,2004,85(3):380-4.[14].HalvorN,NylandHI,LarsT,etal.Fatigueatlong-termfollow-upinyoungadultswithcerebralinfarction.[J].CerebrovascularDiseases,2005,20(4):245-50.[15].OlivierG,AndreasF,MartineR,etal.IstheMontrealCognitiveAssessmentsuperiortotheMini-MentalStateExaminationtodetectpoststrokecognitiveimpairment?Astudywithneuropsychologicalevaluation.[J].Stroke.201142(6):1712-6.[16].FeiginVL,SuzanneBC,VarshaP,etal.Prevalenceandpredictorsof6-month15 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综述卒中后疲劳的康复研究进展江泽综述曾西审校疲劳是一种常见的感觉疲乏无力的状态，通常与人们的机体功能和精神状态相关。疲劳可以分为主观性和客观性，主观性疲劳是一种机体的正常反应，通常在劳累后出现，可以通过休息得到缓解，持续时间短；客观性疲劳也称为病理性疲劳，是一种伴随着某些疾病的感觉状态，休息后通常无法缓解，通常存在着慢性进行性加重趋势。肿瘤、多发性硬化和卒中等疾病常常会引起患者产生疲劳感，且多数患者患病前并没有产生过这种感觉，这种伴随着疾病的疲劳感通常为病理性疲劳，随着病[1]情的发展而变化，其发生机制尚不明确。急性脑血管病又称卒中，是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高致残率和高死亡率给患者、家庭和社会带来了沉重的负担和巨大的痛[2]苦。尽管近年来卒中三级预防制度的逐步完善，诊疗技术也已有很大进展，并很大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，卒中急性期过后康复治疗也就显得尤为重要，及时有效的康复训练可以促进神经功能缺损的恢复，加快提升运动功能和日常生活活动能力，明显降低卒中后继发合并症，在残疾、残损、残[3]障三个层次上提高患者生活质量。卒中后疲劳(Poststrokefaitgue,PSF)是卒中后患者自觉疲劳、乏力和活动积极性下降，而影响自主活动的一种主观感受。PSF在卒中患者中很常见，但经常被误认为是慢性疲劳而被忽略，这样会加重PSF的发展，最终影响患者的康复效率，降低生存质量。目前对于PSF的发病机制尚不明确，其临床特点、治疗干预措施等尚无公认的诊治标准。但是，PSF已成为影响康复进程的常见因素，逐渐成为临床研究的重点，本文通过收集国内外PSF研究数据，就PSF17 的基本特点、相关因素、影响因素和康复治疗进展等方面进行综述。1定义及发病率PSF是卒中后常见的一种并发症，是增加卒中后死亡率的独立危险[4]因素。虽然目前PSF尚无准确的定义，但是通常认为是一种生理或心理上持续存在的疲劳感、虚弱感或者力竭感，而且与发病前的活动状态[5][6]-[9]无相关性。卒中后疲劳的发病率在卒中患者中高达29%-68%，这么广泛的范围主要是因为关于PSF并没有明确的定义、类型分类和测量方法。目前尚无用于评估PSF的专业量表，多数研究人员使用疲劳严重度量表（FSS）、疲劳评估量表（FAS）、心境量表（POMS）、疲劳症状[9]量表（MFIS）和视觉模拟疲劳量表等，但是这些量表都缺少明确的诊断为疲劳的确切值，导致很难统一PSF在卒中患者当中的发病率。另外，在卒中患者中评估疲劳的时间不同，也会导致不同的疲劳发[10]病率。Christensen等研究发现，患者卒中后10天、3个月、1年和2年的PSF发病率分别是59%、44%、38%和40%，而另外的一个长期研究却报道卒中患者入院时、6个月和1年的PSF发病率分别是51.5%、[11]64.1%和69.5%。虽然PSF发病率仍然存在争议，但是PSF在卒中患者中的普遍性仍然不容忽略。2相关因素PSF是卒中患者的一种暂时性症状，随着生理、心理、行为和环境[12]等各种因素的相互影响而变化。通过对PSF相关因素的研究，有助于探索PSF的发生机制，及时有效的干预PSF。18 2.1卒中类型和部位疲劳与卒中类型和部位的关系仍然存在争议，多数研究表明卒中部位和卒中类型与疲劳无明显相关性，但再次卒中会使患者疲劳程度明显上升，也有研究表明出血性较梗塞性脑卒中患者更容易疲劳。Staub等通过综述指出，PSF患者多为脑干梗塞，其次为皮质下梗塞，[5]很少发生于皮质梗塞患者。Tang等发现PSF与基底节和脑干的急性梗[13][14]塞存在相关性，而Snaphaan等却认为幕下卒中患者却更容易疲劳。部分学者认为PSF可能与脑干中的上行网状结构损伤，导致觉醒功能及[5]注意力下降有关，我们在临床试验中也发现了疲劳程度与注意力下降具有明显相关性。但上述研究样本量均较少，并且没有对卒中部位进行细分，也没有排除各种可能导致疲劳的合并疾病，均没有足够证据进行支持，上述研究结果有待进一步证实。[15]Kutlubaev等经过系统回顾性研究后认为，结构神经成像技术（如磁共振等）没有足够的敏感度揭示其疲劳与卒中部位的相关性，功能神经成像技术（如功能磁共振和经颅磁刺激等）可以更精确的探索神经解剖结构，反映与疲劳间的关系。2.2患者基本情况2.2.1年龄多数研究会将年龄纳入研究对象，但是年龄与PSF相关性仍然存在[16]争议。Parks等发现年龄较低的卒中患者更容易合并PSF，然而其他学[17]者则认为PSF患病率随着年龄的提升而增加。最近一篇纳入115名卒[18]中患者的研究发现，年龄＜60岁和年龄≥75岁卒中患者更容易疲劳，患者年龄与PSF关系呈现U型曲线，他们认为低年龄组患者因为患病使得工作能力和社会参与度下降，家庭负担加重，从而容易焦虑和抑郁，最终导致PSF；高年龄组患者则因为年龄较高，身体机能下降，合并疾病较多，从而容易并发PSF。尽管年龄因素与精神症状和肢体功能障碍19 相比，对于PSF的影响只占很小一部分，但是我们应该给予易疲劳年龄段患者更多的关注，减少PSF对康复效果的影响，增强康复效率。2.2.2性别[19][20]大范围普通人群调查发现女性更容易疲劳，这与女性的生活习惯和心理状态相关。但是性别与PSF的相关性仍然存在争议，有些研究[14][21]认为性别与PSF无必然相关性，有些研究则发现女性更容易患有[22][23]PSF，认为与女性激素和压力因素引相关，也可能与男女间自我感觉和表达不同相关，其相关性需要大样本研究进一步证实。2.2.3血压[24][25]研究发现高血压及低血压均可引起长期慢性疲劳。Harbison等通过监测卒中和短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack,TIA)患者[26]24小时动态血压发现，正常血压患者较高血压和低血压患者疲劳程度明显降低，卒中患者较TIA患者更容易疲劳。β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂等降压药物均会产生疲劳等副作用，但是这些药物结构和作用机制均不同，同时Harbison等也发现增加服药量并不会影响疲劳程度，说明药物本身不会使病人产生疲劳，而是血压下降与疲劳有关；低血压患者易疲劳可能与体位性低血压有关，由于体位性低血压多数无症状，很难考虑到因低血压导致疲劳，容易被忽略。PSF与血压相关的作用机制尚不明确，在今后的康复过程中应积极控制病人的血压，防止高血压和体位性低血压。2.2.4血糖糖尿病是卒中的独立危险因素，大约有20%的糖尿病患者死于卒中[2][27]，但血糖水平与PSF相关性的研究较少，Scott等检测结果显示2/3[28]的梗塞性卒中患者在发病初期存在高血糖（血糖＞6.0mmol/l）；Heidi20 等研究发现，高血糖在卒中后6个月和12个月时，是产生PSF的危险[29]因素，具有明显相关性。目前认为，高血糖使大脑皮层细胞酸中毒和脑梗塞区域线粒体功能降低,从而影响大脑缺血区域葡萄糖利用率，不利[30]-[32]于临床预后。高血糖也可能直接影响膜脂质过氧化和细胞裂解，导[33]致脑细胞厌氧代谢,乳酸产生过多,大量自由基产生，延缓神经恢复。我们应当积极控制患者血糖水平，预防再次卒中，防止并发症。2.2.5细胞因子[29]Heidi等使用Luminex检测了卒中患者13种人细胞因子后发现，在卒中后6个月IL-1β与疲劳程度呈正相关，卒中后12个月IL-1ra和IL-9与疲劳程度存在负相关，卒中后18个月无细胞因子与疲劳程度具有相关性。IL-1β是人体非常重要的炎性细胞因子，可在炎症发生时诱导疲劳、发热、睡眠障碍和食欲减退等疾病，对于疲劳的影响可能通过抑制谷氨[34]酸信号传导，降低大脑信息收集和传导，从而导致PSF。IL-1ra是IL-1β的拮抗因子，具有神经保护作用，对于风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)等自身免疫性疾病有明显的疗效，且有文章表明IL-1ra有助于缺血[35]性卒中的神经恢复，这些特点均有利于减轻患者疲劳，值得进一步研究。目前关于IL-9在卒中恢复过程中的作用还没有得到证实，Ormstad等研究预测IL-9可能通过抗细胞凋亡，促进神经细胞恢复，从而缓解PSF[29]症状。[36]目前细胞因子可能导致PSF仍停留在初步探索和假设阶段，细胞因子间不仅存在协同或者拮抗作用，而且还有很多未被发现的细胞因子也可能参与到神经调节修复网络，但是细胞因子做为神经系统中不可忽略的一部分，通过研究细胞因子与PSF间的关系可能有助于了解PSF的发病机制，值得做为新的研究方向。21 2.3运动功能肢体功能障碍是卒中后最常见的结果，通常认为功能障碍与PSF间存在相互作用。研究认为患者卒中后肢体运动功能下降，更容易产生疲劳，随后又使得运动积极性下降，减缓肢体运动功能恢复。[37]正常人群通过运动训练激活交感神经系统增加脑血流量，中央控制系统也可以通过运动训练增加岛页和前扣带皮质血流量，这些部位的卒中均可能导致PSF。在分子水平，运动功能障碍可以影响神经信号传[38][39]导功能，以及肌肉诱导因子IL-6的合成，这也使患者易于疲劳。Susan等研究指出在排除年龄、性别和情绪因素后，下肢伸肌力量[40]与疲劳程度具有相关性。Benjamin等通过研究劳累后疲劳和慢性疲劳区别后发现，有氧运动能显著增加劳累后疲劳程度，对于慢性疲劳却没[41]有相关性。根据Portenoy等总结的疲劳模型指出，劳累后疲劳与生理性因素（如积极性降低和肢体功能障碍等）相关，而慢性疲劳与心理因[42]素（如抑郁和焦虑）相关。[43]但是Duncan等回顾性研究发现，肢体运动功能和健康状态与PSF无明显相关性，但精神因素对运动功能的影响不容忽略，抑郁、自我期望等精神因素均可对运动功能产生影响。因此，虽然运动功能与PSF直接相关性仍然存才争议，但是PSF对运动功能的恢复具有不容忽视的影响，值得进一步研究证实。2.4认知功能由蛛网膜下腔出血和脑外伤引起认知损伤的患者，经研究发现更容[44][45]易产生疲劳感。Park等使用简易精神量表（MMSE）评估患者后指出，认知功能与PSF无直接联系，且疲劳患者与非疲劳患者认知评分相[46]近，这可能与使用的认知评估量表有关，MMSE多用于常规认知障碍的筛查，对卒中患者缺乏特异性和敏感性，今后的研究中需要使用更为详细的卒中认知评估量表进行评估。Wu等在回顾性分析10项认知与PSF的研究中，8项研究中认知功能与PSF有联系，但无明显相关性；然而，22 1项研究认为卒中后6个月和12个月时，PSF与注意力下降相关，另1[12]项研究报道卒中后1年PSF与认知功能损伤相关。目前尚无足够证据证明认知功能与PSF的关系，其相关性值得进一步研究。2.5心理因素2.5.1抑郁和焦虑目前研究认为焦虑和抑郁等心理因素与PSF密切相关。多数研究报道说明抑郁和PSF具有明显相关性，虽然疲劳也是抑郁的一种症状，但[47]抑郁和PSF是两个完全不同的卒中后并发症，约有29%的卒中患者合[48]并两种症状。Choi-Kwon等使用老年抑郁量表评估患者抑郁程度，这种量表排除了与疲劳相关的项目，结果显示抑郁和抑郁相关因素（如失眠和食欲减退等）均与PSF具有相关性，多变量分析结果指出抑郁是PSF的一项独立危险因素。排除卒中后抑郁患者后，仍然有50%的患者患有PSF，在这些人群中失眠、食欲减退等抑郁相关因素也不再与PSF存在相关性。这种PSF与抑郁独立存在于患者的现象，在多发性硬化和帕金[49][50]森病等其他神经疾病研究中也得到了证实。[51]焦虑同样使卒中患者更易产生疲劳，Radman等在研究中发现，患者注意力、执行功能障碍和焦虑均在PSF的发展中起到了重要作用。抑郁和焦虑均可使用药物进行控制，改善患者心理状态，可以减轻精神心理因素在PSF发生发展中的负面影响，值得进行更多的临床试验指导治疗。2.5.2卒中前疲劳[52]Lerdal等对95名第一次卒中患者进行了18个月的跟踪随访，随着患病时间的延长，先前患有卒中前疲劳(Pre-strokefatigue,PrSF)的患者出现了较高的疲劳程度，没有合并PrSF的患者则疲劳程度相对较低。另23 [53]外，研究发现PrSF患者患病前拥有更多的合并疾病，这可能因为长时间的疲劳导致机体功能下降，卒中后更容易出现PSF有关。由于PrSF较难评估，很多的研究中未对PrSF进行控制，应当在今后的研究中考虑PrSF对PSF的影响，使结果可靠性增高。2.5.3睡眠障碍睡眠障碍在卒中患者中非常常见，约有50%的患者表示患病后睡眠[54]状态的改变，出现夜间睡眠时间延长而且白天容易疲劳。Ponchel等回[55]顾性研究指出，9项研究报道夜间睡眠障碍与PSF相关，3项研究指出无相关性。另外，4篇文章报道白天嗜睡与PSF相关，2篇文章报道无相关性。我们认为改善睡眠状况有助于减轻患者疲劳感，调整精神状态，促进康复训练后机体功能的修复，从而减轻患者疲劳感，形成良性循环。2.6疼痛卒中患者因为肢体功能障碍及神经损伤，经常康复过程中会出现局部疼痛，且长期伴随着患者，导致患者生活质量下降，病死率上升。研究发现，约有10%患者同时患有PSF、抑郁和疼痛，20%患者同时患有[56]PSF和疼痛。Appelros等发现疼痛与PSF无相关性，这与我们临床观察结果一致，而Naess等认为疼痛患者疲劳程度更为严重，而且同时存在睡眠障碍和抑郁症状。因此，我们认为疼痛和PSF间也许存在间接关系，在康复过程中应该注意疼痛管理。2.7药物药物同样可以导致PSF，在临床工作中也经常有患者反映服用药物后出现疲劳症状，但均含有部分主观性，其准确度值得进一步确定。24 [55]Ponchel等回顾性研究指出，目前关于药物对PSF的研究较少，其中三项研究指出药物与PSF无必然联系，一项研究发现β受体阻滞剂和他汀类药物能导致PSF，另外有研究发现镇静药、抗抑郁药、安眠药及抗高血压药与PSF具有相关性，但其可靠性需要进一步研究证实。3影响作用3.1日常生活患者出现PSF后，生活质量较单纯的卒中患者明显降低。随着康复训练及神经功能的逐渐恢复，卒中患者病情多得到有效改善，日常生活能力逐步提升；但患者合并PSF后，康复效率因为受到PSF影响，导致康复时间延长，加重患者心理负担，康复积极性进一步下降，直接影响患者生活质量。Port等发现在排除抑郁的影响后，生活质量依然与PSF存在相关性[57][58]。Naess等根据两年的随访调查指出，PSF引起的生活质量下降可提高患者死亡率，而且在随后的纳入190名卒中后6年的成年患者研究[59]中发现，PSF是引起患者死亡的独立危险因素，这可能与年轻卒中患者更容易出现糖尿病、心肌梗死和心理疾病等原因引起。一项纳入458名急性脑梗塞患者的研究发现，疲劳可对患者短期（卒中后3个月内）生活质量产生负面影响，通过早期对PSF进行确认和干预可增强患者生[60]活质量。疲劳对机体的影响是多方面的，一项关于疲劳对帕金森病患者生活质量影响的研究显示，生理性疲劳与运动和日常生活能力相关；心理性疲劳则影响认知、自我感觉和交流；整体疲劳感则与机体的舒适度相关，[61]这些都直接影响患者的生活质量。疲劳做为一种患者的自我感觉，长期的不适很容易使患者产生心理25 或生理状态下降，加上患病后肢体功能障碍，日常活动能力受限，使得患者生活积极性明显下降。因此，对于疑似PSF的患者应当尽早给予干预措施，防止病情加重对患者的整体康复效果产生不良影响，提高生活[62]质量，使卒中的恢复产生良性循环。3.2康复训练PSF能够降低康复训练中的参与度，使康复效率下降，康复时间延长，进而延缓神经功能恢复。Yang等纳入的122名住院康复卒中患者的[63]研究发现，PSF程度越高患者康复积极性越低。Anners等通过对96名卒中患者18个月跟踪随访发现，急性期卒中患者在排除抑郁状态后，PSF仍可影响远期健康状况，但是急性期健康状况却不能影响远期PSF[64]程度。患者因为PSF而工作积极性降低，社会活动明显减少，依赖性明显增强。我们在临床观察中发现，PSF能延缓功能独立性恢复进程，降低康复效率，这种现象可能与康复积极性下降有关。Michaeal等对53名卒[65]中患者调查后发现，有氧运动强度与PSF程度无相关性，但是PSF与患者的平衡功能相关，平衡功能障碍严重的患者PSF程度较高。相反，[66]Miller等并没有发现患者平衡功能和步行能力与PSF相关，这同样得[67]到了Hoang等的证实，这种现象可能与几项研究中患者的肢体功能障碍程度不同引起，需要大样本数据进一步研究证实。另外，Michaeal和Miller的研究中都发现，虽然2组研究中平衡功能和PSF相关性存在争议，但患者平衡自我感觉和PSF程度均明确相关，这也许可以推断患者因为缺乏自信而导致肢体功能下降，社会参与度降低。PSF对康复效果的负面影响可能与抑郁状态有关，抑郁是一种负面的心理作用，使PSF患者自信心降低，导致康复训练积极性下降，最终影响康复进程。但是Glader等研究后认为在排除合并抑郁症的患者后，[68]PSF仍是康复效果的独立预测因素。26 总之，PSF严重影响了患者社会参与度和生活质量，而且使患者康复积极性和功能独立性下降，不利于肢体功能的恢复。对于PSF高危险因素患者，我们应当定期评估患者疲劳程度，尽早发现和干预，降低PSF的负面影响，提高患者生活质量，促进肢体功能恢复。4康复治疗PSF能直接影响患者的生活质量和康复效果，增加卒中后死亡率，但是因为其发生机制尚不明确，多种因素均可引起PSF，且目前多数研究集中在探讨PSF的预防、评估、相关因素和影响作用方面，很少有研究发现针对PSF的特效治疗。虽然尚无治疗方法能明显改善PSF症状，但是早期的诊断，全面评估患者病情，综合的康复治疗仍有助于减轻患者疲劳程度，提高生活质量，促进康复进程。4.1药物治疗药物治疗主要用于提高神经兴奋、抗抑郁、改善睡眠及减轻疼痛等治疗卒中后各种合并症，减轻这些因素对PSF的影响。Andrea等观察了莫达非尼对卒中患者的作用，莫达非尼是一种中枢神经兴奋性药物，常用于抑郁症患者。服药3个月后，脑干梗塞和间脑梗塞患者PSF程度明显下降，皮质梗塞患者无明显变化。研究结果验证了“网[69]状激活系统受损介导中枢性疲劳”的假说。[70]Choi-Kwon等研究发现，研究共纳入了83名卒中后14个月左右的精神障碍患者，治疗组给予氟西汀20mg每天，使用疲劳严重度量表和视觉模拟量表分别在治疗开始时、3月后和6月后评估患者疲劳程度，结果显示患者疲劳程度并无差别，但是治疗组患者抑郁症状明显减轻。27 Karaiskos等使用度洛西汀或舍曲林等抗抑郁药治疗PSF患者三月后，得到[71]了相似的结论，说明卒中后抑郁和疲劳之间虽然具有相关性，但仍然是完全独立的两种合并症。虽然疼痛程度与PSF无明显相关性，但是缓解疼痛可能有助于患者积极参加康复训练，增强康复效果，而且能够减轻因为疼痛带来的精神症状，提高患者生活质量。可以对头痛、肢体疼痛患者给予短期止痛药，使患者更加专注于康复训练，增加训练强度耐受性。目前尚无应用改善睡眠药物对PSF患者作用的研究，但是鉴于多数PSF患者常合并睡眠障碍，可以给予适当促进睡眠药物，减轻日常活动及康复训练引起的疲劳感，加速机体功能恢复。4.2非药物治疗非药物治疗是康复医学的重要组成部分，对于PSF康复通常涵盖物理治疗、心理治疗、中医药调理和改善环境等，主张各种治疗相互协作，循序渐进和患者主动参与的原则。4.2.1物理治疗由于PSF患者易于疲劳，机体耐受力较差，康复参与度较低，因此对于PSF患者不建议使用常规的卒中康复运动疗法。肿瘤和多发性硬化[72][74]的研究中发现，等级物理训练方法不仅有助于提升肢体功能，而且可以避免患者因为过度的康复训练而产生的疲劳感，从而减轻患者疲劳[73]程度。Zedlitz等通过临床观察性研究发现，多数卒中患者在急性期和恢复期均出现运动积极性降低，等级物理训练方法不仅使患者有效的进行物理康复训练，而且又不至于增加患者疲劳感。[75]一个关于PSF患者的多中心、随机对照研究指出，超过12周的等级运动训练合并认知训练较单纯认知训练能显著减轻PSF患者疲劳程度，而且在随后6个月的随访中发现，等级运动训练合并认知训练使患28 者具有更好的肢体功能、更轻的抑郁状态、更好的睡眠状态和机体耐受力。梁汉周等对PSF患者给予针对性的康复运动训练后，患者日常生活[76]能力得到明显改善。呼吸睡眠暂停合并PSF患者因为夜间反复的上呼吸道阻塞及低氧血症，导致睡眠效率下降，使用呼气末正压通气（CPAP）可改善睡眠，减[77]轻疲劳程度，但对于其他睡眠障碍PSF患者无明显改善。4.2.2心理治疗心理治疗是指通过使用语言或者非语言的交流方式，治疗患者心理、精神和认知等方面的问题。PSF患者多合并有抑郁和焦虑症状，患者心[78]理负担较重，影响康复效果。研究表明，认知-行为疗法可有效的改善患者PSF症状。通过对患者进行指导、鼓励、安慰和疏导的方法，使患者逐步认识疾病，适应现实环境，形成积极向上的精神状态，可以明显的提升康复效果，提高生活质量。同时，也要对患者家属进行沟通教育，使家属了解患者的心理变化，积极配合医务工作者的工作，共同提高患者康复效果。4.2.3中医治疗中医文献中虽然没有关于PSF相应的病名，但是通过中医辩证分型治疗，对于PSF具有特殊的疗效。PSF的在中医中被认为是由多种原因所致，[79]以气阴两虚、脏腑亏损及气机失调等为主要原因的虚症。李成栋等通[80]过中医症候聚类分析，将PSF分为：脾肾阳虚、气虚痰瘀、肝郁脾虚和气阴两虚4型。多项中医临床研究表明，通过给予PSF患者口服补中益气类汤药后，患者疲劳、乏力等症状明显改善，FSS评分较治疗前明显下[81]-[83]降，康复效果明显。[84]研究表明，通过给予电针及腰背部拔罐后，患者疲劳感明显降低，且效果作用持久，患者接受度较高，生活质量明显提升。另外，耳穴贴29 压疗法通过补中益气，养血安神对PSF患者康复起到了较好的辅助作用[85]。4.2.4环境因素现代康复不仅是功能障碍的恢复，更要求能够使患者具备更高的日常生活能力，提高生活质量。因此，良好康复环境可以使患者具有好的心情，生活质量得到提升，并有助于减轻疾病带来的负面情绪，为早日[86]重返社会提供良好的基础。调查显示，PSF患者在卒中前通常独自生活、日常活动能力受限，而且多次发生卒中，这种现象在排除年龄因素后依然存在。因此，我们要重点关注这类高发病率群体，做好预防工作，给他们提供良好的生活环境。另外，对患者康复过程的鼓励，改善营养状况和足够的休息均有助于提升PSF患者康复效果。5结论综上所述，PSF是卒中患者恢复期的常见症状，严重影响着患者的康复进程，给患者、家庭和社会带来了极大的负担。近年来对于PSF的发生机制、相关因素及治疗方法的研究取得了很大的进展，但是其复杂的病因使得目前仍然缺少相对有效的干预措施，需要开展更为深入的基础及临床医学研究，争取早日对PSF更进一步的认识。30 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37 个人简历基本情况姓名：江泽性别：男民族：汉籍贯：河南周口出生年月：1990年12月学习经历2008.9-2013.7河南科技大学临床医学2013.9-至今郑州大学第四附属医院外科学研究经历1.电刺激舌下神经治疗阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征临床观察研郑州大学第四附属医院（郑州市科技局项目）2.星状神经节阻滞治疗对OSAHS致睡眠障碍的临床研究郑州大学第四附属医院（河南省医学科技攻关普通项目）3.ImpairedMemoryPerformanceineNOSKnock-outMiceafterIschemicStroke麻省总医院(MassachusettsGeneralHospital)4.TheImpactofPoststrokeFatigueinStrokeInpatientRehabilitation.斯波尔丁康复医院(SpauldingRehabilitationHospital)38 致谢值此论文完成之际，衷心感谢我的导师曾西教授给予我的精心指导。他渊博的专业知识，严谨的科研精神，高尚的医德使我终身受益。感谢他一直以来对我生活和学业上的无私帮助，推荐我至美国哈佛医学院交流访学，激励我不断的前进，使我终身受益。衷心感谢哈佛医学院王青梅教授在麻省总医院/斯波尔丁康复医院科研和实践中给予的指导和帮助，使我能够深入的了解美国的基础科研和临床工作，对我将来的学习和工作受益匪浅。感谢刘丽主任、王留根主任、李和平主任、曾超住院医师、邓苏丹住院医师、焦冰住院医师等老师和同学在我临床实践学习中给予的帮助和指导！感谢单春雷主任医师、槐雅萍主任医师、王尧主治医师、胡安明博士、王青志博士、李珊珊等老师和同事在美学习期间对我生活和科研上的热诚帮助！感谢我的家人和朋友的支持，尤其是父母对我完成学业的默默支持。感谢所有帮助和关心过我的人们！39