盆底中心专科门诊病历-产康版(1)

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盆底中心专科门诊病历-产康版(1)　评估编号：　治疗编号：　盆底项目客户登记表　姓　名：　联系电话：　初诊日期：　治疗师：　赵屯医院盆底康复中心　一般情况姓　名　年　龄　产　后　天新生儿　g分娩方式□顺产　□剖腹产分娩次数□头胎　□二胎　□三胎身　高cm体 　重kg腰　围cm臀　围cm月经史　岁　/　天末次月经　年　月　日哺乳期□是　□不是客户主诉□漏尿、溢尿　□尿频□性生活障碍　□阴道疼痛、性交痛　□会阴疼痛□子宫脱垂　□阴道前壁膨出　□直肠膨出　□膀胱膨出□肛门失禁　□便秘孕产史孕产史孕：　产：　流产：　引产：　胎次第一胎第二胎第三胎第四胎分娩日期　头位、正常分娩 　剖宫产　无痛分娩　产钳/胎头吸引　会阴侧切术　既往史□糖尿病　□心脑血管疾病　□坐骨神经痛　□肥胖□肝炎　□阴道炎　□腰椎疾病　□慢性咳嗽□高血压　□漏尿　□漏尿药物治疗:是、否　药物名称：　家族史□尿失禁　□粪失禁　□子宫脱垂　□阴道膨出（前、后）　专　项　情　况泌尿妇科史□尿路感染 　每年：1～3次、4～10次、10次　□尿路梗阻　肛肠科史□便秘　□肛门失禁　□大便疼痛　发生次数：　次/天□胀气　□痔疮　□直肠阴道漏　□其他症状尿失禁初发时间　年　月　频次：　次/天　次/周　月/次每天总排尿次数5～7次　8～10次　超过10次　夜间排尿次数　0～1次　2～3次　超过4次尿失禁特征□喷射状 　□溢出　□排尿无感觉　□过后才有感觉　□其他尿失禁时间□白天　□夜间　□腹压增加时　□起立活动时　□卧位体位变化时　溢尿量□几滴（偶尔用卫生巾）　□少量(每天2条卫生巾）　□溢出（一直用卫生巾）　常喝饮料□茶　□咖啡　□有汽的饮料　饮用量：　ml/日压力性尿失禁□轻度□咳嗽　□打喷嚏　□健身　□行走　□奔跑　□大笑　□性交□中度□腹压增加 　□直立活动□重度□卧位体位变化时膀胱过度活动症紧张：　□尿意　□溢出寒冷：　□尿意　□溢出流水声：　□尿意　□溢出浸冷水：　□尿意　□溢出盆腔器官脱垂脱垂种类□子宫脱垂　□阴道前壁膨出　□膀胱膨出□后穹窿脱垂　□阴道后壁膨出　□直肠膨出慢性盆腔疼痛有/无最高评　分（满分10分）　盆底治疗史尿失禁治疗□药物治疗　□手术治疗　□康复治疗　□其他治疗康复治疗类型□缩肛运动（Kegel)　□阴道哑铃　□电疗法　□生物反馈 　盆底肌功能评估检查项目　指标　正常范围　检查结果　1静息阶段平均值22--44VV　2快肌（Ⅱ类肌）功能最大值35--45VV　3慢肌（Ⅰ类肌）功能平均值30--40VV　表面肌电检查□松弛型　□过度活动型　□正常□盆腹运动协调性差　□混合型　诊　断　意　见肌力分级（IC，1级～5级）　□0级　□1级　□2级　□3级　□4级　□5级　尿失禁□压力性（轻度 　中度　重度）　□急迫性　□混合性　□充盈性　1h尿垫试验：轻度1g　中度1～10g　重度10～50g　极重度50g脏器脱垂阴道前壁膨出□有　□无阴道后壁膨出□有　□无子宫脱垂□有　□无性功能障碍□性欲障碍　□性交痛　□性唤起障碍　□性.障碍产后问题□腹直肌分离　□泌乳不足　□腰背痛　□肌肉酸痛□尿失禁　□子宫复旧不良　□尿潴留□粪失禁　□形体恢复　□便秘 　是/否功能性便秘　其它诊断□膀胱过度活动综合征　□慢性盆腔疼痛　客户签名：　治疗师签名：　年　月　日　盆底康复治疗记录姓名：　年龄：　岁　治疗编号：　第　1　疗程治疗时间开始时间年　月　日结束日期年　月　日调理方案　盆底功能评估时　间结　果第1次评估年 　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V第2次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V第3次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V盆　底　治　疗次数日期治疗方案治疗中特殊情况记录1　2　3　4　5　6　7　8 　9　10　11　12　客户签名：　治疗师签名：　年　月　日　盆底康复治疗记录姓名：　年龄：　岁　治疗编号：　第　2　疗程治疗时间开始时间年　月　日结束日期年　月　日治疗方案　盆底功能评估时　间结 　果第1次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V第2次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V第3次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V盆　底　治　疗次数日期治疗方案治疗中特殊情况记录1　2　3　4　5　6　7 　8　9　10　11　12　客户签名：　治疗师签名：　年　月　日　盆底康复治疗记录姓名：　年龄：　岁　治疗编号：　第　3　疗程治疗时间开始时间年　月　日结束日期年　月　日治疗方案　盆底功能评估时 　间结　果第1次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V第2次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V第3次评估年　月静息值：　V；Ⅱ型肌：　V；Ⅰ型肌：　V盆　底　治　疗次数日期治疗方案治疗中特殊情况记录1　2　3　4　5　6 　7　8　9　10　11　12　客户签名：　治疗师签名：　年　月　日　盆底功能随访表姓名：　年龄：　岁　治疗编号：　项目名称治疗后1月治疗后3月治疗后6月随访日期　随访方式电话　门诊电话　门诊电话　门诊尿失禁分度无　轻度 　中度　重度　盆腔脏器脱垂子宫脱垂　阴道前壁膨出　阴道后壁膨出　盆底肌功能评估盆底肌快肌功能　盆底肌慢肌功能　生活质量评估尿失禁生活质量评分　性生活质量评分　盆底功能障碍评分　随访中特殊情况记录　随访者签名