提供病人安全的

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提供病人安全的醫療服務作業生產與作業管理期末報告指導教授：盧淵源博士第二組學生：林鴻儀尹循裴董志剛江佳昌方博義1 提供病人安全的醫療服務作業大綱壹、前言貳、病人安全的定義參、病人安全的國際趨勢肆、我國病人安全的現況與作為伍、建立醫院作業安全規範陸、如何提供病人安全的醫療作業柒、結語個案報告2 壹、前言製造業不良品服務業不良事件近年來因打錯針、給錯藥、開錯刀、人球及院內感染等事件再在提醒社會大眾注意醫療疏失、病患用藥安全與醫護人員醫學倫理及教育訓練等有關病人安全課題的關注。風險管理顧客安全3 據文獻報告：病人安全(PatientSafety)已是近年來世界各先進國家最重視的議題之一，包括美、英、澳、日等各國所做的醫療不良事件發生頻率的調查研究顯示，發生醫療不良事件的比率約在2.9%至16.6%間，平均約為10%，這在醫療服務業的品質管理上確實有待努力，而美國醫療機構評鑑聯合會（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，簡稱JCAHO)自2003年開始即提出以病人為中心之概念，並提出六大目標，作為所有醫療機構應致力促進病人安全之方向，且每年更新其工作目標，除此之外，澳洲、英國及日本等國家也相繼成立相關單位推動病人安全與醫療品質的改善工作，顯然提升病人安全的各項執行作為，已在世界各地推展開來，期待藉由系統管理規劃來減少不安全的設計操作及個人行為的疏失。4 報告摘要：病人安全的醫療服務品質在各國的作為大多由政府或醫事團體”由上而下”的訂定政策、作業規範及執行策略目標，並藉著醫院評鑑及健保給付制度來要求醫療機構依醫院的特性訂定符合自己的作業標準，實施自我評鑑，並採積極正向的方式來瞭解醫療不良事件的根本原因，以達對病人安全目標的改善，故新增一目標--「鼓勵異常事件通報」,做為我國九十四年度醫院病人安全六大目標之一，病人安全的目標代表了政府提供國人安全的醫療照護的決心,也期藉此帶動我國醫療品質邁向與世界齊一的水平。5 貳、病人安全的定義6 2.1病人安全的定義美國國家病患安全基金會(NationalPatientSafetyFoundation,NPSF)於1999年定義病人安全如下：病人安全是避免、預防及改善健康照護過程中所產生之不良反映與傷害。美國醫學機構(IOM)定義病人安全為：免除意外傷害，藉由操作系統之建立以降低疏失的發生，並提高攔截誤失的可能性，以確保病人安全(IOM,1999)。7 2.1病人安全的定義(續1)對於健康照護過程中，引起的不良結果或傷害所應採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害則包含錯誤、偏差與意外(台大品質管理中心石崇良醫師，2003)。8 2.1病人安全的定義(續2)病人安全(PatientSafety)已是世界衛生組織(WHO)強調的議題，台灣醫界亦建立了以病患安全為中心的醫療服務觀點，希望能減少可避免之錯誤所帶來的醫療傷害(楊秀儀，2003)。註：將生病的人安全的治療過程健康的人INPUTPROCESSOUTPUT9 參、病人安全的國際趨勢他山之石可以攻錯10 病人安全的國際趨勢1999年至2004年間美國、英國、澳州、紐西蘭及日本等國家、對於病人安全的問題，陸續規劃相關措施與政策，以保障病人的就醫安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。11 病人安全的國際趨勢—美國據1999年12月美國國家科學研究院的附屬醫學研究機構(InstituteofMedicine，簡稱IOM)，發表了醫療疏失之報告—“ToErrisHuman：BuildingASaferHealthSystem”(IOM,1999)指出美國每年因可避免而未避免的醫療疏失造成之死亡人數為每年44,000人至98,000人。居當年十大死因的第八位，高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數，國家花費每年約170至290億美元。12 病人安全的國際趨勢—美國美國醫療機構評鑑聯合會（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，簡稱JCAHO)於每年六月會公布下年度病人安全之目標，目標下包含簡要且具實證或專業為基礎之建議，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫院整體遵循程度。13 病人安全的國際趨勢—英國2000年6月英國國家健康照護機構(NationalHealthService)也發表一份類似的調查報告”AnOrganizationwithaMemory”指出1999年當年，至少有400名英國人死於醫療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產生嚴重反應或後遺症。英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機構(NationalPatientSafetyAgency)負責全國醫療不當事件的資訊收集及分析，並藉由教育訓練的推廣與改善活動來降低醫療疏失。14 病人安全的國際趨勢—澳洲澳洲Wilson等人在1995年發表一項研究指出澳洲急性住院病患中約有16.6%遭受醫療不當，同樣引起澳洲政府及民眾的注意。2000年1月成立了澳洲健康照護安全與品質委員會(AustralianCouncilforSafetyandQualityinHealthCare)統籌全國病患安全與醫療品質改善的工作，特別是在建立無障礙的醫療不當事件通報系統和排除推動醫療安全環境的阻礙。15 國外不良事件率16 醫療安全新觀念(石美春，2003)17 美國JCAHO最新病人安全指標（2005年）一、改善病人辨識的正確性•無論是對病人給藥、輸血、採血、特殊的臨床檢查、及其他治療或執行照護時，應使用至少兩種病人辨識的方法二、改善醫護人員之間的溝通•接受醫囑人員應對醫囑作完全的複誦•標準化組織內較少使用但易犯錯的縮寫、簡稱及符號，並詳列之•量測與評估檢查/檢驗報告之即時性，並應對報告產出及結果通知之即時性提出具體之改善行動18 三、改善高敏感度藥品之用藥安全•單位內不存放濃縮電解液，如氯化鉀、磷酸鉀及濃度大於0.9的氯化鈉•限制醫院內藥物濃縮液的備用量並標準化•每年至少檢視及確認一次醫院內使用藥品中，外觀相似或發音相似的藥品清單，並預防藥物交互作用所引起的醫療錯誤四、改善輸液幫浦的使用安全•確保醫院內一般使用及病患控制止痛法(PCA)專用之靜脈輸液幫浦具流量失控之防護措施美國JCAHO最新病人安全指標（2005年）19 五、減少健康照護交互感染之風險•遵從疾病管制局所訂定的洗手作業指引•對於所有與健康照護交互感染相關的非預期性死亡或造成永久性身體功能喪失的個案，皆應列入警訊事件妥善管理。六、正確並完整地進行一致且持續性的照護•發展一流程能將病人先前就醫時所接受的藥物治療清單完整紀錄，並使該紀錄能與病人來院的就診紀錄一起保存，紀錄中應包括醫院提供的藥物對照表•當病人轉單位或轉院時，完整的病人藥物治療明細應能正確的被傳遞至下一個照護者手中，以進行進一步相關醫療服務。美國JCAHO最新病人安全指標（2005年）20 七、減少病人因跌倒造成的傷害•評估且視需要定期地再確認每一個病人跌倒可能的風險，包含病人因用藥而發生的危險並針對確認的風險採取預防或改善措施美國JCAHO最新病人安全指標（2005年）21 JCAHO公佈2005年美國病人安全目標2005年病人安全目標2005年執行策略1提升用藥安全1.落實正確給藥程序2.有效管理高警訊藥物3.加強門診慢性病患者用藥安全，避免重複用藥2.落實院內感染控制1.落實醫療照護相關工作人員正確洗手2.重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理3.提升手術正確性1.落實手術部位註記2.落實執行手術室安全作業規範4.提升病人辨識的正確性1.以主動溝通方式確認病人2.至少有兩種以上辨識病人身份之方法5.預防病人跌倒1.加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度2.落實執行有效的跌倒防範措施6.鼓勵異常事件通報1.鼓勵營造非懲罰性主動通報異常事件的機制2.針對重大異常事件進行原因分析並採取改善措施3.鼓勵建立異常檢查/檢驗値即時通報與處理22 綜觀國際病人安全的措施醫療異常事件通報的文化是建立病安文化不可或缺的一環病醫關係的合作醫學倫理的教育23 肆、我國病人安全的現況與作為24 台灣醫療品質管理演進法規的要求醫師法醫療法醫療機構設置標準…政策及制度建立醫療網醫院評鑑專科醫師制度…全民健保實施滿意度調查專業審查合理門診量…非政府組織的促進品質學會醫策會..醫院自發性活動TQM,QCC,ISO,臨床路徑品質指標,證據醫學…19801980-9019952000非政府組織的促進品質學會醫策會..2003Accountability25 台灣醫療糾紛案件醫療不當24%手術相關15%延誤就醫11%用藥不當9%147件/年406件/年─案件其中有8成(78%)發生在醫院衛生署醫事鑑定小組1987~200126 病人安全委員會台灣醫療不良死亡6000~20000人/年─9202丹麥醫師會會長Dr.JesperPoulsen衛生署於92年2月正式成立「病人安全委員會」醫策會亦同步成立「病人安全與品質專案小組」27 病人安全三大構面政府體系病人安全現況分析策略與方案社會體系醫療體系現況分析策略與方案現況分析策略與方案28 政府體系歷年政策2003.02行政院衛生署成立病人安全委員會2003.11召開全國衛生醫療政策會議提出「病人安全十大行動綱領」提出93年及94年病人安全工作目標推動病人安全週─93年播種(病人安全我關心)94年茁壯成長(病人安全我參與)95年整體社會主動參與(病人安全我放心)訂定醫院安全作業指引建立「台灣病人安全通報系統」增列醫院評鑑之病人安全規定加強醫療機構督導考核委託各醫事團體進行各項病人安全計畫29 政府體系病人安全十大行動綱領全面設置病人安全專責單位及人員建構以學習和改善為目的之醫療錯誤通報系統研發病人安全指標及指引重視病人權益的文化，加強醫病溝通推廣病人就醫權益之指引加強醫事人員的病人安全建構病人安全資訊體系建構病人用藥安全機制加強院內感染管理制措施強化醫療程序與作業安全92.11.28全國衛生醫療政策會議30 政府體系病人安全通報系統TTR衛生署92年委託醫策會進行評值規劃彌補醫院醫師不良的院內通報系統減少醫療疏失提昇病人安全強調自願性、保密與無責任通報整合同質性高個案進行趨勢分析提供預警避免再犯96年起系統正式展開31 醫療體系2005病人安全六大目標提升用藥安全落實院內感染控制提昇手術正確性提昇病人辨識的正確性預防病人跌倒鼓勵異議事件通報美國醫療評鑑單位JCAHO32 醫療體系醫院十大安全作業指引藥事護理急診檢驗（查）手術室產房放射麻醉院內感染緊急災難病人安全委員會33 醫療體系病人安全委員會輸血委員會（輸血安全）手術室管理委員會（手術與麻醉安全、同意書）醫院感染管制委員會（感染管控）醫療糾紛處理委員會（醫病關係與醫糾處理）幅射防護管理委員會（幅射安全）性騷擾與性侵犯處理委員會（病患權益保障）醫學倫理委員會（醫學倫理與人體試驗安全）醫學教育委員會（持續專業訓練）設施安全維護小組（安全的醫療環境）政風督導小組會報（財物及人身安全）34 醫療體系病療照顧體系六大目標安全－避免在診療中受傷實證－基於科學證據治療以病人為中心－尊重病人即時－減少等待與延遲有效－避免無謂資源與精力浪費平等－同等對待所有病人35 醫療體系醫院評鑑改革重點1.建立以病人為中心的評鑑制度2.評鑑重點由結構面已轉變為過程面及結果面3.加強評鑑委員共識，務使標準一致4.評鑑行政作業均資訊化、網路化5.規劃建立醫院評鑑收費制度6.規劃建立評鑑資料庫評估成效7.規劃建立評鑑委員專任制度8.定期不定時之評鑑追蹤輔導制度9.研議評鑑結果減少分級或不分級之可行性36 醫療體系醫院評鑑制度分級37 社會體系維護病人安全就醫的權益─醫病關係是權力與義務重視病人安全促進社會和諧─強化醫病雙方良好互動新聞媒體在病人安全之衛教與自律─新聞道德38 伍、建立醫院作業安全規範39 病人安全委員會台灣最高衛生主管機關行政院衛生署於九十二年二月成立推動以病人為中心之作業環境—建置醫院之作業流程規範邀請各專家學者及各醫院層級代表，建立了以病人為中心防範錯誤發生之作業指引，提供全國醫院參考，並獲得各醫院高度之肯定。今年度配合行政院衛生署九十三年五大工作目標，訂定相關之作業指引本年度計畫執行重點:分別為藥事、護理、急診、檢驗（查）、手術室、產房、放射、麻醉、院內感染及緊急災難作業安全參考40 作業安全指引護理作業安全參考指引急診作業安全指引手術室作業安全參考指引藥事作業安全參考指引檢驗作業安全指引放射作業安全參考指引麻醉作業安全參考指引產房作業安全指引院內感染作業安全指引醫院重大事件緊急處理作業指引其中緊急災難係今年度新增訂定之項目，期能藉此讓醫院即時解決突發事件，進而營造安全的就醫環境，有關參考指引概述如后。41 護理作業安全參考指引1.病人辨識作業2.給藥護理作業3.備血輸血護理作業4.維持呼吸道順暢作業5.疫苗使用作業6.一般傷口引流護理作業7.胸腔引流護理作業8.儀器使用作業9.冷應用護理作業10.熱應用護理作業11.病人移位作業12.鼻胃管路照護作業13.門診病人看診作業42 以手術室作業安全參考指引為例資料來源：台灣醫院協會手術室作業小組召集人傅玲93年8月7日43 手術室作業安全參考指引確認手術病人、手術術式及手術部位作業指引紗布敷料、尖銳物品及器械計數之安全作業指引手術電刀安全使用作業指引手術擺位病人之安全作業指引手術過程中正確用藥安全作業指引手術室感染控制之安全作業指引無菌技術安全作業指引轉運病人安全作業指引44 確認手術病人、手術術式及手術部位作業手術室是發生醫療疏失的高機率作業場所，而這些醫療疏失絕大部份是可以經由流程中的“確認”過程予以預防。因此醫療機構應建立手術病人在手術流程中“確認”作業的規範/政策，並手術小組成員應遵守規範落實於工作上，以防範醫療疏失，確保手術病人的安全。目標:一、手術病人正確二、手術術式正確三、手術部位正確基本安全指引:一、手術病人正確二、手術術式及手術部位正確45 一、手術病人正確(一)確認病人之基本資料姓名(2)身份證字號(3)出生日期(4)電話號碼(5)住址(至少核對二種以上資料）(二）確認時間點1、在病人抵達手術室等候區時2、在病人進入手術房間前3、手術開始前（三）記錄負責查核人員正確記錄並簽名46 一、手術病人正確確認方法:（1）意識清楚病人由病人自行敘述其姓名及至少另外一項個人資料，並確認其敘述資料與手圈記錄資料符合。（2）虛弱/重病/智力不足/意識不清病人由家屬/陪伴者敘述其姓名及至少另外一項個人資料，確認其敘述資料與手圈記錄資料符合，病人手圈上應提供二種以上資料，以便確認病人的正確性。47 二、手術術式及手術部位正確(一)手術術式及手術部位應記錄於手術同意書。(二)手術部位的標示，應儘量讓病人參與。建議方法如下：1.病人於手術前應經手術醫師儘量以病人所能瞭解之方式說明手術之相關資訊後，給予病患充分時間詢問有關該次手術的問題後，經聲明同意，始簽具手術同意書。2.手術前，由手術小組成員與病人共同確認後，在手術部位註記。48 手術之相關資訊：需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性手術併發症及可能處理方式不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀提供病人參閱其他手術相關說明資料二、手術術式及手術部位正確49 確認方法:1.由負責之醫師/手術室護理人員/麻醉人員在病人麻醉之前再次與病人確認手術術式及部位。2.確認與病歷/手術同意書/麻醉同意書記錄資料相符。3.在即將開始手術之前，由手術小組所有成員共同完成最後的確認作業。4.負責查核人員應完成記錄並簽名。5.手術室流動護理人員應確認完成查核流程及正確性。如發現異常，應立即停止手術，直到問題澄清為止。評值:一、醫療院所俱備有「確認手術病人、手術術式及手術部位」安全指引，並定期修訂。二、定期稽核手術室工作人員執行確認手術病人、手術術式及手術部位之流程作業。三、具備異常事件處理流程及報告，並提出檢討分析及改善措施。二、手術術式及手術部位正確50 確認手術病人、手術術式及手術部位作業查檢表51 紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業手術中使用紗布敷料、尖銳物品及器械等，手術室應建立標準之手術用物作業流程，為工作人員共同遵循依據，並進行持續性之品質監測，確保手術病人安全。目標手術中使用紗布敷料、尖銳物品及器械之計數正確，未遺留病人體內。52 基本安全指引一、檢視手術房間內，確認無前一台手術紗布敷料、尖銳物品及器械之遺留，若有時立即追蹤。二、手術中可能留置病人體內之物品，包含紗布敷料、尖銳物品及器械等均應計數。三、手術開始時，紗布敷料、尖銳物品及器械均需進行第一次計數，建立計數基準值，需再次計數之情形如下：-手術中追加任何紗布敷料、尖銳物品及器械時-關閉深且大的傷口及體腔前-關閉深且大的傷口及體腔後-更換流動及刷手人員時-手術完成前手術中使紗布敷料、尖銳物品及器械之計數正確53 四、手術中紗布敷料、尖銳物品及器械計數之結果應有記錄，其記錄內容至少應包含：-紗布敷料、尖銳物品及器械計數品項及數量-執行計數人員職稱及姓名-手術用物計數結果-計數不符處理之情形五、手術室應建立有關計數紗布敷料、尖銳物品及器械之安全指引，定期修訂並作為工作指引及教育訓練之依據，其內容至少應包括：-紗布敷料、尖銳物品及器械之標準計數作業流程-紗布敷料、尖銳物品及器械計數之記錄規定-工作人員職掌-計數不符時所應採取之護理措施54 確認方法:（一）紗布、敷料手術中應使用X光可探測到之紗布敷料覆蓋傷口只能使用無X光顯影條之紗布敷料紗布敷料應分開計算。-計數時流動、刷手護士逐一出聲對數並記錄任何分解之紗布應以完整之狀態計數用過之紗布敷料應置於計數盒或可固定計數之容器內清楚呈現手術未結束前，所有計數過之紗布敷料需留置於手術房間內手術中使紗布敷料、尖銳物品及器械之計數正確55 （二）尖銳物品縫針應依包裝上標明之針數來計數尖銳物應分開計算，計數時流動及刷手護士需逐一出聲對數並記錄已計數之縫針應留置在無菌區內，避免帶入傷口尖銳物應完整置於防水、防穿透的容器內手術中任何斷裂之尖銳物品，應以完整狀態計數手術未結束前，所有計數過之尖銳物品需留置於手術房間內若有破損時應確認所有碎片均存在（三）器械手術室應建立最恰當品項及數量之器械盤包手術中任何分解或斷裂之器械，應以完整狀態計數手術未結束前，所有計數過之器械需留置於手術房間內56 手術中使紗布敷料、尖銳物品及器械之計數正確評值一、醫療院所具備有「手術紗布敷料、尖銳物品及器械計數安全指引」，並定期修訂。二、定期稽核手術紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業流程。三、具備手術紗布敷料、尖銳物品及器械計數異常事件處理流程及報告，並提出檢討分析及改進措施。57 手術紗布敷料、尖銳物品、器械計數作業查檢表58 陸、如何提升病人安全的醫療作業59 一、執行病人安全工作目標建立醫院強制性通報系統輔導各醫院建立醫療作業標準作業流程建立以病人安全為主的督導考核標準邀請病人或家屬，與醫療人員分享有關醫療錯誤的經驗增進醫院及組織內的病人安全鼓勵病人安全的改善專案及獎勵措施與病人及家屬的溝通及夥伴關係觸角擴及社區如何提升病人安全的醫療作業60 如何提升病人安全的醫療作業二、在醫學中心、區域醫院及地區醫院原有的評鑑標準，加強或增修感染控制、危機管理、病人安全(含醫療疏失)、全人教育及醫學倫理等項目。三、配合行政院2008年國家重點發展計畫中，揭示醫療服務社區化的要求，參考日本及國際評鑑標準持續修訂一全新的醫院評鑑61 如何提升病人安全的醫療作業四、進行醫療疏失的相關研究：參考國外的做法先了解國內存在的醫療疏失到底有多少，有多少可以被預防，最常發生的醫療疏失是哪些，根本原因何在，該如何預防，這些可透過研究獲得答案。五、建立無障礙的醫療疏失通報系統與系統性思考的醫療疏失討論。62 如何提升病人安全的醫療作業六、透過病人安全觀念的宣導與教育訓練，拉近民眾的期待或認知與醫療服務提供者間的認知差距，以病人為中心的醫療模式，灌輸病人安全是每一個人的責任。63 如何提升病人安全的醫療作業七、確實落實衛生署94年度病人安全工作目標(一)提升用藥安全(二)落實院內感染控制(三)提升手術正確性(四)避免藥物錯誤(五)預防病人跌倒(六)鼓勵異常事件通報並及早規劃衛生署95年兩項新增的安全目標：(七)改善交接病人之溝通與安全(八)鼓勵病患及家屬參與病人安全活動64 柒、結語服務業的事業主及高階領導人應有的觀念及作為即是如何保障顧客的安全與服務品質，如果產生不良事件將導致嚴重後果，尤其在醫療服務業的領域上更應竭盡所能以發掘問題、原因分析、謀求精進作法、以確實改善系統流程設計及防止人為疏失徹底落實病人安全工作，以達完整的醫療服務品質。65 提升病人安全的醫療服務作業個案報告以南部某區域教學醫院及地區醫院執行病人安全個案討論與建議某醫院對病人安全作為現況如下：某醫院自91年至94年醫療糾分處理案件統計：91年3件(給付慰問金計98萬元)92年3件(給付慰問金計250萬元)93年4件(給付慰問金計158萬元)94年6件(給付慰問金計315萬元)以冰山理論可見不良事件比這個數目還多。66 以某醫院執行病人安全個案討論1.成立病人安全委員會：每季召開會議乙次(1)目的：在使病人免於因為醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害。(2)釐清病人安全相關名詞的定義(病人安全相關名詞的解釋如後註)2.實施醫療不良事件案例宣導：內容包括案情摘要、處理結果、檢討分析及精進作法。3.病人安全教育訓練的推動：舉辦相關研討會及實際演練4.規劃研議不以懲罰為手段之通報制度。67 以某醫院執行病人安全個案討論(1)強制性通報系統。(2)自願性通報系統(保密、無責、中立、可信、專業)(3)通報方式：可用傳真、電子郵件、意見箱、免付費電話、書面等5.參加與病人相關之『台灣醫療品質指標計畫』（TaiwanQualityIndicatorProject簡稱TQIP）TQIP及「台灣醫療照護品質指標系列（TaiwanHealthcareIndicatorSeries簡稱THIS）THIS指標6.依據衛生署訂定之安全目標及執行策略實施。68 以某醫院執行病人安全個案討論與建議討論與建議：1.在病人安全異常事件通報系統上尚待努力：經訪問某醫院領導層級人員表示，雖然已有病人安全委員會的編組及運作雛型，但仍存有過去的觀念，深怕背負責任，引起醫療糾紛等的顧慮，因此必須建立一套完整的異常事件通報的文化，改變舊觀念。從以下的圖稍為介紹給各位瞭解有關醫療錯誤及醫療不良事件。2.應建立P-D-C-A（戴明循環）等病人安全持續品質改善醫療服務作業的品管模式。建立醫療品質=病人安全的觀念。69 註：由本圖的相關性可以看出醫療錯誤及醫療不良事件不代表就是醫療過失，故94年政府及醫院希望藉由異常通報系統的推動變成文化以解決系統設計及人為誤失的部分70 病人安全相關名詞的解釋一般名詞1.病人安全（patientsafety）在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。2.風險管理（riskmanagement）就病人安全領域而言，風險管理係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。3.根本原因分析（rootcauseanalysis）針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。(資料來源:醫策會病人安全專區)71 病人安全相關名詞的解釋事件（event）1.警訊事件（sentinelevent）警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。2.意外事件（accident）非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。3.異常事件（incident）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷72 病人安全相關名詞的解釋4.重大異常事件（criticalincident）凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。5.異常事件報告（incidentreporting）用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。6.醫療不良事件（medicaladverseevent）傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。73 病人安全相關名詞的解釋7.未造成傷害的異常事件（noharmevent）錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。8.可預防之不良事件（preventable－avoidableadverseevent）意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。9.高危險性藥物（high-alertdrugs）凡經由不當使用，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物，稱為高危險性藥物。74 病人安全相關名詞的解釋10.藥物不良反應（adversedrugreaction[ADR]）凡病人因使用藥物而產生非預期、不希望發生、或是過度強烈的反應，因而造成以下狀況之一者：>>需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質）>>需要更換藥物治療>>需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外）>>必須住院>>延長住院時間>>需要支持性治療>>明顯使診斷複雜化>>對預後產生負面影響>>導致暫時或永久性的傷害，殘障或死75 病人安全相關名詞的解釋11.藥物不良事件（adversedrugevent[ADE]）病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷害事件。12.潛在性藥物不良事件（potentialadversedrugevent）與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生，但是並未釀成病人傷害的藥物異常事件。76 病人安全相關名詞的解釋錯誤（error）1.醫療錯誤（medicalerror）醫療錯誤是指以下兩種狀況：>>未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』）>>採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的錯誤』）2.藥物錯誤（medicationerror）藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。77 病人安全相關名詞的解釋3.跡近錯失（nearmiss）由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。4.醫療過失（medicalnegligence）醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。（並合於現今法律名詞定義）5.系統性錯誤（systemerrors）由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。78 參考資料1新制醫院評鑑之精神與規範………….中山醫學大學王俊文2推動以病人為中心之作業環境—建置醫院之作業流程規範……台灣醫院協會2005年編製3病患安全之國際趨勢………………臺大醫院品質管理中心執行長石崇良4談病人安全國際趨勢對我國醫療機構之影響…….台灣醫院協會秘書長黃淑雅5醫策會、醫院協會等相關網站資料6某兩家醫院的內部資料78病人安全通報後年上路-自由時報記者鍾麗華9醫院執行病人安全工作目標之建議參考手冊-財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會10病人安全系統之建置與應用-長庚紀念醫院行政中心楊麗珠副主任11Vivianhomepage12病人安全與醫學倫理-邱文達石崇良侯勝茂13九十四年度醫院執行病人安全工作目標之建議參考手冊…行政院衛生署79 謝謝指教80