云南省普洱市中小学教师慢性病就医行为研究

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中图法分类号：R197.32学校代码：10661学号：2014013密级：公开硕士学位论文（学术型学位）云南省普洱市中小学教师慢性病就医行为研究StudyontheHealthSeekingBehaviorofTeacherswithChronicDiseaseinPrimaryandMiddleSchoolinPu’erCityofYunnanProvince姓名：蒋林专业：人文医学研究方向：医药信息管理导师：李小平教授培养单位：遵义医学院2017年6月 遵义医学院硕士学位论文蒋林 遵义医学院硕士学位论文蒋林目录中英文缩略词表..........................................................................................................................................1中文摘要......................................................................................................................................................2Abstract.......................................................................................................................................................3前言......................................................................................................................................................5一、研究背景......................................................................................................................................5（一）中小学教师慢性病患病情况..........................................................................................5（二）慢性病就医行为的缘起与发展......................................................................................5二、国内外研究现状..........................................................................................................................6（一）国外研究现状..................................................................................................................6（二）国内研究现状..................................................................................................................7三、研究目的、意义..........................................................................................................................8（一）研究目的..........................................................................................................................8（二）研究意义..........................................................................................................................8四、研究思路、内容........................................................................................................................10（一）研究思路........................................................................................................................10（二）研究内容........................................................................................................................10第一章概念界定及理论基础................................................................................................................12第一节概念界定............................................................................................................................12一、就医行为............................................................................................................................12二、健康行为............................................................................................................................12三、慢性病................................................................................................................................12四、中小学教师........................................................................................................................13五、医疗保险种类....................................................................................................................13第二节理论基础............................................................................................................................14一、健康与人力资本理论........................................................................................................14二、计划行为理论....................................................................................................................14三、就医行为通用理论模型....................................................................................................14四、安德森医疗服务利用模型................................................................................................15第二章对象与方法................................................................................................................................16第一节研究对象..............................................................................................................................16一、研究对象............................................................................................................................16二、抽样设计............................................................................................................................16第二节研究方法............................................................................................................................18一、文献分析法........................................................................................................................18二、问卷调查法........................................................................................................................18三、统计分析法........................................................................................................................19第三章研究结果....................................................................................................................................24第一节基本情况............................................................................................................................24一、普洱市社会概况................................................................................................................24 遵义医学院硕士学位论文蒋林二、调查对象基本人口学特征................................................................................................25第二节慢性病患病情况及健康行为............................................................................................27一、慢性病患病情况................................................................................................................27二、慢性病患者健康行为........................................................................................................28第三节就医行为现状....................................................................................................................30一、就医行为总体情况............................................................................................................30二、初感不适的处理方式........................................................................................................32三、就医去向............................................................................................................................32四、治疗行为............................................................................................................................34五、卫生服务需求情况............................................................................................................36第四节就医行为影响因素............................................................................................................40一、就医行为影响因素............................................................................................................40二、初感不适处理方式影响因素............................................................................................40三、就医去向影响因素............................................................................................................41四、治疗行为影响因素............................................................................................................42五、卫生服务利用影响因素....................................................................................................42第四章就医行为分析............................................................................................................................44第一节慢性病患病情况与健康行为分析...................................................................................44一、患病情况具有地域性........................................................................................................44二、患病情况具有群体性........................................................................................................44三、健康行为具有社会性........................................................................................................45四、慢性病患病情况与健康行为的关系...............................................................................46第二节就医行为特征分析............................................................................................................46一、就医行为反映职业特点....................................................................................................46二、就医行为较为理性............................................................................................................47三、结合医院治疗的自我治疗率高........................................................................................48第三节就医行为影响因素分析....................................................................................................48一、社会性因素........................................................................................................................48二、生理性因素........................................................................................................................49三、可及性因素........................................................................................................................49四、主观性因素........................................................................................................................50第四节小结....................................................................................................................................50第五章结论............................................................................................................................................52第一节问题与挑战........................................................................................................................52一、卫生服务可及性及患者就医满意度提高.......................................................................52二、慢性病危险因素尚未得到有效控制...............................................................................52三、基本医疗保障体系和商业健康保险制度有待改进.......................................................53四、医疗服务超过经济承载能力，医疗保险费用控制面临挑战.......................................53第二节对策建议..............................................................................................................................54一、强化基本公共卫生服务对慢性病的防控作用...............................................................54二、合理利用健康体检预防慢性病患病年轻化...................................................................54三、创新医保举措兼顾常见慢性病防治...............................................................................55 遵义医学院硕士学位论文蒋林四、通过群体行为和家庭互助引导个人对健康的责任.......................................................55五、借鉴先进地区经验，因地制宜发展民族医药...............................................................56六、加快卫生事业信息化进程，形成有序合规的医疗服务市场.......................................56第三节研究的不足与展望............................................................................................................57参考文献....................................................................................................................................................59综述....................................................................................................................................................64附录....................................................................................................................................................77致谢....................................................................................................................................................81作者简介....................................................................................................................................................82 遵义医学院硕士学位论文蒋林中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称COPDChronicObstructivePulmonary慢性阻塞性肺病DiseasesNCDNon-communicableChronic慢性非传染性疾病DiseasesOTCOvertheCounter非处方药TPBTheoryofPlannedBehavior计划行为理论WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织1 遵义医学院硕士学位论文蒋林云南省普洱市中小学教师慢性病就医行为研究中文摘要目的：在我国居民慢性病患病率和致死率居高不下、慢性病患者疾病经济负担沉重和卫生资源配置均衡性欠佳的背景下，如何更好地保障慢性病患者的就医权益，合理使用有限的社会医疗卫生资源，推动医疗卫生服务公平性建设，备受国内社会关注。据此，本研究以医学社会学和行为科学相关理论为支撑，以普洱市中小学教师为研究对象，了解该群体慢性病患病情况，掌握其健康水平、卫生服务需求情况及存在的主要健康问题；了解该群体慢性病患者就医行为，掌握其医疗保健费用、卫生服务利用情况；分析普洱市中小学教师慢性病患者就医行为特征及其影响因素，结合该群体慢性病患者就医面临的问题和挑战，为经济欠发达地区制定适应社会现阶段的卫生发展计划和策略提供客观依据。方法：在文献研究的基础上，通过问卷调查并运用统计学方法分析普洱市中小学教师慢性病就医行为。运用分层、整群及便利抽样法在普洱市辖区内选取1个地级市2个县共14所中小学，于2016年3-5月进行中小学教师慢性病患者就医行为的调查。问卷设计参考《第五次国家卫生服务调查报告》及部分就医行为相关文献内容，根据研究需要进行必要的增减，并对问卷进行信效度分析；其中，资料分析方法为定量分析法与定性分析法相结合，主要通过简单描述性统计分析、单因素和多因素统计推断分析得出研究结果。结果：普洱市中小学教师慢性病患病率为69%，循环系统疾病为该群体高发慢性病；普洱市中小学教师慢性病患者医疗卫生服务需求量大，县级医疗机构是首选就医地点，大部分患者通过普通门诊和医院排队的渠道就医，医保定点医疗机构成为就医机构选择的首要考虑因素，但对基础医疗机构的利用率不高；没时间和自感病轻是未就医、未治疗、未入院的主要原因之一，应治疗而未治疗、应住院而未住院、自我治疗导致病情加重的情况仍然存在；普洱市中小学教师慢性病患者医疗费用高，城镇职工医疗保障基本能满足其就医需求，但大部分慢性病患者仍购买补充医疗保险，经济负担对其就医行为的影响依然很大。结论：就医决策是多种因素综合作用的结果，其中，职业带来的相对稳定的社会网络对普洱市中小学教师慢性病患者的就医行为产生了很大的影响，从群体行为入手改善慢性病患者的生活行为方式，对慢性病的防治有着积极的效用。我国正处于社会主义初级阶段，现阶段的社会和医疗环境并不能完全满足西部经济欠发达地区中小学教师慢性病患者的医疗卫生需求，经济因素在很长一段时间内对该群体就医行为存在影响，减轻疾病经济负担，需要社会和个人的共同努力。关键词：中小学教师；就医行为；慢性病；普洱市2 遵义医学院硕士学位论文蒋林AbstractObjective：Howtobetterprotectthemedicalinterestsofpatientswithchronicdiseases，rationaluseoflimitedsocialmedicalandhealthresources，andpromotethefairnessofmedicalandhealthserviceshasbecomeasocialtopicofconcerninthecontextofthehighincidenceofchronicdiseasesandthepoorbalanceofmedicalandhealthresourcesallocationinChina.Basedonthetheoryofmedicalsociology，thisstudytakestheteachersofprimaryandsecondaryschoolsinPu'erCityastheresearchobjecttounderstandtheprevalenceofchronicdiseasesinthisgroup，grasptheirhealthlevel，healthservicedemandandthemainhealthproblems；tounderstandthemedicalseekingbehaviorwithchronicpatients，tograspthehealthcarecosts，healthresourcesutilization；andtoanalyzethecharacteristicsofmedicalseekingbehavioranditsinfluencingfactorsofchronicpatientsinprimaryandsecondaryschoolteachersinPu'erCity.Combinedwiththeproblemsandchallenges，putsforwardtheobjectivebasisforthedevelopmentofhealthdevelopmentplanandstrategyfortheeconomicallyunderdevelopedareasintheeconomicallydevelopedareas.Method：Basedontheliteratureresearch，thispaperanalyzesthemedicalseekingbehaviorofchronicdiseasesinprimaryandsecondaryschoolteachersinPu'erCitybymeansofquestionnaireandstatisticalanalysis.Astratifiedclustersamplingmethodwasusedtoselectatotalof14primaryandsecondaryschoolsintwoprefecturalcitiesinthePu'erCityarea.ThesurveywasconductedonthebehaviorofpatientswithchronicdiseasesfromMarchtoAprilin2016.Accordingtotheneedsofthisstudy，thequestionnairewasdesignedwithreferencetoTheFifthNationalHealthServiceSurveyReportandpartofthemedicaltreatmentrelatedliteraturecontent.Combinedwithmethodofquantitativeanalysisandwayofqualitativeanalysis，theresultsareobtainedbysimpledescriptivestatisticalanalysis，singlefactorstatisticalinferenceanalysisandmultifactorstatisticalinferenceanalysis.Result：TheprevalencerateofchronicdiseasesamongPu'erprimaryandsecondary3 遵义医学院硕士学位论文蒋林schoolteacherswas69%;circulatorydiseaseswerehighincidenceofchronicdiseases.Theirmedicalandhealthservicesareingreatdemand，themedicalinstitutionsatthecountylevelwerethefirstchoiceformedicaltreatment.Mostpatientsthroughthegeneraloutpatientandhospitalqueuingchannelsformedicaltreatment，medicalinsurancesentinelmedicalinstitutionstobecometheprimaryconsiderationofthechoiceofmedicalinstitutions，thebasicmedicalinstitutionsutilizationisnothigh;Patientswithouttimeandself-inductanceisthemainreasonfornotmedicaltreatment，Themedicalexpensesofchronicdiseasesarehigh，medicalinsuranceforurbanworkerscanbasicallymeetthemedicalneeds，butmostofthepatientswithchronicdiseasesstillpurchasesupplementarymedicalinsurance，theeconomicburdenofdiseaseonthemedicalbehaviorisstillverylarge.Conclusion：Healthisanimportanthumancapital，forthepursuitofhealth，withhighlevelsofknowledgeandhealthliteracyofpatientswithchronicdiseaseswithmedicalbehaviorismorerationalandreasonable.However，medicaldecision-makingistheresultofacombinationofvariousfactors，inwhichtherelativelystablesocialnetworkbroughtbytheoccupationhasagreatimpactonthemedicaltreatmentofchronicdiseasesinprimaryandsecondaryschoolteachersinPu'erCity，groupbehaviorhaveapositiveeffecttopreventionandtreatmentofchronicdiseases.Inaddition，Chinaisintheprimarystageofsocialism，atthisstageofthesocialandmedicalenvironmentcannotfullymeetthewesterneconomicallyunderdevelopedareasofprimaryandsecondaryschoolteachersofchronicdiseases，economicfactorsinalongperiodoftimetoaffectthemedicalbehaviorofthecommunity，reducetheeconomicburdenofdisease，theneedforsocialandindividualjointefforts.Keywords：primaryandsecondaryschoolteachers，medicalseekingbehavior，chronicdiseases，Pu'ercity4 遵义医学院硕士学位论文蒋林前言一、研究背景（一）中小学教师慢性病患病情况随着经济和社会的发展，我国居民生活水平有了显著提高，国民生活及饮食习惯也随之发生改变，主要由不良行为生活方式导致的慢性疾病逐渐成为危害人类健康的重大公共卫生问题。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》显示，目前，我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，预计到2030年，我国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例将增至90%[1]。据统计，我国居民慢性病的患病率（按例数计算），1993年至2013年10年间，从20.7%上升至33.1%，其中，农村患慢性病者从16.5%升至29.5%，城市患慢性病者从31.5%升至36.7%[2]-[3]，其中，以中小学教师为慢性病主要发病人群，患病率高于全国平均水平，高血压、慢性咽喉炎、颈肩腰椎病、痔疮、慢性肠胃炎、胆结石、胆囊炎、代谢紊乱等慢性疾病成为危害我国中小学教师身心健康的主要疾病[4]-[7]，与我国居民常患的心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等疾病存在差异[1]。中小学教师是社会上文化水平和健康素养较高的群体，他们具有的医疗保健常识和寻求健康的能力，在一定程度上能更好的保障他们从容应对自身所患疾病，然而，较大的工作和生活压力使中小学教师慢性病患病情况依旧不乐观。慢性病作为一种行为疾病，它的发生发展与诸多行为因素密切相关，随着人们年龄增加、生活工作压力增大以及环境的变化，人群中慢性病患病率只会越来越高[8]。（二）慢性病就医行为的缘起与发展健康是人类永恒追求的主题，伴随着社会的进步和文明的发展，不同时期、不同的人对健康理念的认知是不同的，慢性病患者对生命健康及生命的高质量追求的动机，足以引发该群体因医疗服务需求而产生的就医行为。社会主义市场经济的发展和医疗卫生服务体制的改革，使我国医疗卫生服务供需、医疗费用和管理制度发生了巨大变化，自1985年和2009年启动两次医改以来，我国慢性病患者的医疗服务需求和利用率均快速上升[9]，加之医保的大范围覆盖，慢性病患者越来越趋向于积极就医，第五次国家卫生服务调查分析报告显示，全国仅有1.4%的患者未采取任何治疗措施，14.1%的患者采取了自我治疗，84.5%的患者选择到医5 遵义医学院硕士学位论文蒋林疗机构就诊[3]。慢性病患者门诊住院率均大幅度提升，就医流向也发生了改变，门诊就诊者主要流向基层医疗机构，慢性病患者的就医行为正渐渐向理性就医转变。合理的就医行为，对慢性病患者而言是追求健康、控制病情、减少并发症及向恶性疾病转变的行为，对社会而言是合理使用有限的医疗卫生资源，和科学建设适合社会发展要求的卫生制度体系的重要体现。然而，常见的慢性病种类多、发病率高、治愈率低、病程长，慢性病患者在长期的就医过程中，会产生诸多问题，如慢性病患者主观上健康素养不高，客观上卫生资源分布不均、医疗可及性低、医疗价格偏高、国家对慢性病防治的扶持力度不够等情况使其医疗需求得不到充分满足[10]。这些因素使慢性病患者的健康权益得不到充分保障，对其就医行为起严重阻碍作用。因此，在上述背景下，本研究在充分了解普洱市地理气候环境、区域人文特征、社会经济情况的前提下，对普洱市中小学教师慢性病患者的就医行为进行研究，发现问题并提出解决问题的建议，通过合理有效的治疗和良好行为习惯，缓解病情及至恢复健康，无论是对提高中小学教师患慢性病者的生命、生活质量，使其能为基础教育事业中投入更多精力，还是对优化区域内卫生资源配置，加快我国西部欠发达地区医疗卫生发展进程而言，均是一个值得卫生工作者深入探究的课题，这也正是本文的研究动机所在。二、国内外研究现状（一）国外研究现状上世纪60年代，国外学者开始对居民的就医行为进行深入研究，时至今日，已取得了颇为丰硕的研究成果。国外学术界对就医行为的研究，由界定就医行为定义始，至建立就医行为理论模型，从行为科学、行为社会学、社会心理等不同角度研究，并逐步完善就医行为理论体系。国外学术界对就医行为的研究以就医行为概念、理论模型、影响因素研究为主，而对就医行为影响因素的分析，是国外研究者最为关注的中心问题，贯穿于整个国外研究历程的始终，如安德森卫生服务利用模型和就医行为通用理论模型是比较经典的就医行为影响因素的理论模型。笔者主要通过ELSEVIER、OVID、PUNMED外文数据库进行检索，结果显示，虽然国外对就医行为研究的数量与质量都处于国际领先水平，但建立的理论模型主要面向宏观层面，没有就具体群体（如老年人、农民、教师等）、具体地6 遵义医学院硕士学位论文蒋林域做针对性研究。国外学术界对中小学教师慢性病患者的就医行为研究较少，可用文献多数是对口腔疾病患者就医行为的研究，而近几年国外学术界研究中小学教师的健康行为，主要目的是研究教师行为对青少年儿童身心健康的影响，与中小学教师慢性病就医行为相关性不大。分析原因，一方面可能与当前国外社会比较关注青少年儿童身心健康有关，另一方面，西方国家社会保障及医疗体系健全，属于中产阶级的教师群体的医疗需求并不需要社会特别关注。此外，学术界对教师群体口腔疾病就医行为的研究，可以从侧面反映出西方发达国家教师群体对非传染性慢性疾病的就医态度，为该群体的就医行为研究提供参考。（二）国内研究现状国内学者对中小学教师患病情况的关注始于上世纪50年代，经文革的研究断层，直到上世纪80年代恢复，研究成果于2013年最为突出。通过国内学者对中小学教师健康体检资料的回顾性统计分析得知，高血压、胆结石、胆囊炎、慢性咽喉炎、颈肩腰椎病、痔疮、慢性肠胃炎、代谢紊乱等疾病成为危害中小学教师健康的主要病种。研究发现，疾病发生和流行与社会经济、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关，年龄、性别、学校类别、职位职称、文化素养是最主要的响教师群体患病的因素，许多中小学教师长期存在的病痛实际是由职业压力而引起的亚健康或心理精神方面的慢性疾病。相较于国内学者对中小学教师患病情况较为全面综合的研究，学术界对中小学教师慢性病患者就医行为的研究却很少，笔者通过中国知网、万方、超星等中文数据库进行文献检索，筛选后相关文献较少且直接相关性不高。综上所述，与国外相比，国内对就医行为的研究始于上世纪90年代，而对中小学教师就医行为的研究截至目前仅有十余年，研究尚处初级摸索阶段，更倾向分析就医行为影响因素和以农民工为主的弱势群体的就医行为。另外，国内外研究现状表明，西方发达国家因社会经济文化发达而卫生事业发展健全，慢性病患者就医存在的社会问题不如我国严重，因此，研究我国居民就医行为时可借鉴国外的研究成果，但应结合我国实际国情，做有益于社会的研究。随着社会各界对基础义务教育的重视，特别是对中小学教师福利的重视，笔者认为学术界会在不远的将来越来越重视中小学教师的就医行为。7 遵义医学院硕士学位论文蒋林三、研究目的、意义（一）研究目的1998年末，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国城镇职工医疗保险制度改革迅速推进，并在连续多年的实践中逐步完善。截至2015年底，我国城乡教师均享受城镇职工医疗保险，定点医院门诊、定点药店可刷医保卡，住院可到医保中心报销部分医疗费用，部分发达地区实现了城镇职工基本医疗保险家庭互助共济。此外，2015年中旬，人力资源社会保障部、教育部印发《关于深化中小学教师职称制度改革的指导意见》和国务院办公厅印发《乡村教师支持计划（2015—2020年）的通知》，均在一定程度上均衡了区域间教师收入水平，提高了经济欠发达地区中小学教师的经济水平，也在一定程度上改善了该群体的就医条件。随着城镇职工医保政策的有力实施和经济水平的缓慢提升，表面上看，就医频率、医院门诊率和住院率的增加表明中小学教师群体就医行为趋向积极就医，该群体的就医需求基本得到满足，然而，慢性病需要长期不间断的药物治疗和健康自我管理，中小学教师慢性病患者的就医却受职业体制内在压力和社会体制外在影响，还未得到满足。因此，本研究运用就医行为相关理论，对普洱市中小学教师慢性病就医行为现状进行实证研究，了解该群体健康观念和就医行为习惯，探讨其中存在的关键性影响因素，为在有限的范围内有效配置卫生资源，引导慢性病患者合理就医提供现实依据。本研究希望达到以下3个目的：第一、了解普洱市中小学教师的慢性病患者的患病情况、医疗需求和卫生资源利用情况，了解普洱市中小学教师慢性病患者基本医疗保障的期望，分析普洱市中小学教师慢性病患者的就医行为特征；第二、分析影响普洱市中小学教师慢性病就医行为的主要因素和产生的具体原因，分析就医行为的合理程度，发现当前普洱市中小学教师慢性病就医行为存在的问题，并提出解决问题的策略；第三、探讨如何合理防治慢性病及引导普洱市中小学教师慢性病患者就医需求。（二）研究意义普洱市地处国境西南，与越南、缅甸、老挝三国山水相连，辖区内世代居住8 遵义医学院硕士学位论文蒋林着14个少数民族，民族传统深厚，中小学教师作为普洱市基础教育的主体，为该地区居民文化素养的提升做出了巨大贡献，他们在基础教育中占有重要地位，其健康状况关系着基层教师队伍的稳定和教育水平的提高。然而，在2015年之前，国家对中小学教师群体的扶持力度很小，与我国其他职业工作者相比，中小学教师为工作付出的精力与心血只多不少，他们却未获得相应的回报。如果只是一味地要求中小学教师无私奉献，却未在他们疾病缠身时给予特殊关照，如何保证他们更好的教育祖国繁荣昌盛的希望呢？此外，伴随西部大开发的进程，普洱市经济、社会、卫生随之发展，普洱市居民慢性病患者就医观念随社会的发展进步而不断趋于合理，然而，医疗卫生服务作为兼具社会性和经济性的商品，医患间信息不对称情况严重，优质医疗卫生资源过度集中于省会城市和综合性公立医院，致使慢性病患者因追求优质医疗卫生资源而产生诸多盲目的就医行为。在此背景下，本研究借鉴医学社会学和行为科学的一般理论和方法，以普洱市中小学教师为研究对象，从整个就医过程的始终关注中小学教师慢性病就医行为，掌握该群体就医行为的现状及其特点，分析影响该群体就医的主要因素，探求该种就医行为背后的深层原因。理论意义上，笔者希望通过此研究能够较好地弥补学术界对该群体慢性病就医行为研究的不足，以期在实践中完善理论，为该地区非教师群体慢性病患者的合理就医行为提供参考，也为日后新的医疗卫生体制改革提供合理的理论依据；实践意义上，研究普洱市中小学教师慢性病就医行为，了解普洱市中小学教师慢性病就医行为，发现现存问题并提出解决问题的策略，一方面有助于呼吁社会增加该群体对慢性病的关注度，使国家和政府在有限的卫生资源和经济条件下促进医疗资源合理配置，满足该群体的医疗健康需求，改善他们的生活和生命质量，另一方面，可以规范该群体的慢性病就医行为，增进健康意识，提高整体健康水平。9 遵义医学院硕士学位论文蒋林四、研究思路、内容（一）研究思路（二）研究内容就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的根本动因，只有全面掌握就医行为的现状及其特点，才能够有针对性地对医疗卫生领域及医疗保障制度进行改革和完善，从而更好地满足患者的就医需要[11]。本文从医学社会学角度，对我国的基本医疗卫生制度建立和发展的过程进行系统研究，并通过问卷调研及随机访谈，分析影响普洱市中小学教师慢性病患者就医行为的主要因素。理论研究：本文在综述国内外学者对慢性病患者就医行为相关研究的的基础上，结合国内中小学教师慢性病患者对卫生服务的需求现状，回顾中国基本医疗卫生制度下普洱市中小学教师慢性病患者就医行为的发展进程，对其就医行为变化趋势进行预测。实证分析：通过抽样调查和统计分析，结合社会、文化、经济影响因素，探寻当前普洱市中小学教师慢性病患者就医行为中存在的问题。本文主要从以下几10 遵义医学院硕士学位论文蒋林个方面探究普洱市中小学教师慢性病患者就医行为特点及影响因素：①慢性病患病情况：样本患病人数；病种；疾病严重程度；疾病的认知态度。②慢性病就医行为现状、特点：是否就医；就医时机；就医机构选择；是否治疗；是否住院；治疗方式。③慢性病就医行为影响因素：生理因素，包括性别、年龄等生理性指标的影响及不同文化水平的患者健康素养对所患疾病的认知和评估；社会因素，包括影响患者就医的社会关系等社会性因素和患者对卫生保健的态度和信念；能力因素，包括家庭经济情况、医疗卫生服务可得性对患者就医行为的影响；主观性因素，包括在就医需要的刺激下，患者的健康观念、健康素养对患者就医需求的影响。政策建议：针对普洱市中小学教师慢性病患者就医行为中存在的问题，从医药、医保、医疗“三医联动”制度建设和医疗卫生资源配置的角度出发，提出引导慢性病患者合理就医的建议，为区域卫生政策的制定，优化卫生资源的配置提供理论参考和依据。11 遵义医学院硕士学位论文蒋林第一章概念界定及理论基础第一节概念界定一、就医行为就医行为（Healthcareseekingbehavior/Healthseekingbehavior）相关的研究最早出现在西方医学社会学领域，戴维·麦肯尼克从患者的角度出发，以患者对医疗卫生资源的利用和对疾病的主观反应为切入点定义就医行为，他认为，“患病行为是个体以各种方式，对身体征兆做出的反应，并采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源[12]”。国内学者基于对就医行为的字面理解和研究所需定义就医行为，狭义上，就医行为是指人们主观上意识到身体出现不适，并具有疾病相应的症状后，寻求医疗帮助的自主行为；广义上，就医行为是指人们人们主观上意识到身体出现不适后，并非单一的寻求医疗帮助从而治愈或缓解病症，而是在积极治疗的同时，更加注重预防和康复的行为，包括找医院治疗、自己治疗等合理科学的行为[13]-[15]。本研究采用广义的就医行为概念，并根据研究对象进行适当的调整，即就医行为指特定文化社会环境下，个体在出现某种疾病症状时，综合考虑自身主客观情况，寻求医学性或非医学性求助的行为，该行为是一种复杂的患者心理和行动过程，受外部社会环境和患者自身健康素养等主客观因素的双重影响。二、健康行为与就医行为密切相关的一个概念是健康行为。一般而言，健康行为是指个体为防治疾病和保持健康，而改变不良行为习惯，采取积极治疗、遵医的行为[16]，广义的健康行为是指个人或群体在不同的社会环境中，为提高现有生活质量、增进健康而产生的信念、期望、动机、价值观等情感认知因素，以及与健康相关的行为习惯，如健康的生活方式——饮食、运动，不健康的生活方式——吸烟、饮酒等[17]-[18]。如今，健康行为无处不在，追求健康是人们共同的愿望，健康行为对维护与促进个体身心健康、提高生活质量具有非常重要的意义，而就医行为就属于一种患者积极寻求健康的行为。三、慢性病慢性病全称慢性非传染性疾病（Non-communicableChronicDiseases，NCD），是指由不良生活行为方式和环境危险因素为主引起的一组疾病，以恶心肿瘤、心12 遵义医学院硕士学位论文蒋林脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病为代表[19]-[20]。根据ICD-10标准、《行为医学》[21]和《内科学》[22]和第五次国家卫生服务调查对慢性病的定义[3]，本研究把慢性病定义为：①调查前有经过医务人员明确诊断的各类慢性疾病，在近一年内有发作并进行了治疗，但并未痊愈，通过治疗以控制病情，对患者生命和生活质量有所影响的疾病；②过去曾患慢性病，目前已经痊愈，或者在近一年内无发作或无症状体征者，以及经过网络诊断的疾病，不计为慢性病。其中，中小学教师群体中常患慢性病包括：①呼吸系统疾病（如慢性咽喉炎、慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病）；②消化系统疾（如胃肠机能性障碍、胆结石、胆囊炎、慢性肝炎）；③泌尿生殖系统疾病（如泌尿系统结石、慢性肾脏炎、乳房疾病、部分女性生殖器官慢性疾病）；④循环系统疾病（如心脑血管病、高血压病）；⑤眼耳口腔及其附属器官疾病（如白内障、中耳炎、牙齿疾病）；⑥肌肉、骨骼系统及结缔组织疾病（如类风湿性关节炎、肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出）；⑦内分泌、营养和代谢系统及免疫疾病（如糖尿病、痛风、高血脂症）；⑧精神疾病或神经系统疾病（如三叉神经痛、抑郁症、偏头痛、癫痫）；⑨血液系统疾病（如淋巴疾病、骨髓疾病）；⑩皮肤和皮下组织疾病（如各类慢性反复皮炎）；其他（如痔疮、静脉曲张、肿瘤）。四、中小学教师根据《中华人民共和国教师法》和《中华人民共和国教师资格条例》的有关规定，教师为在各级各类学校和其他教育机构中专门从事教育教学工作，依法取得教师资格，并持有与教学岗位相应的教师资格证书的中国公民[23]。本研究涉及的中小学教师是指具有初级中学教师资格的初中教师或具有小学教师资格的小学教师。五、医疗保险种类本文根据胡晓义《医疗保险和生育保险》对医疗保险的分类，结合研究对象的社会性特征，把医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险[24]。基本医疗保险是指由政府部门承办，借助经济、行政和法律手段强制实施并进行组织管理的社会医疗保险。补充医疗保险是为满足不同层次的医疗保障需求设立的，是对基本医疗保险的补充，补充医疗保险可以是政府部门承办，也可以是商业保险公司经办政府不参与。13 遵义医学院硕士学位论文蒋林第二节理论基础结合研究内容，本文主要运用了麦肯尼克就医行为通用理论，安德森卫生服务利用模型研究中小学教师慢性病患者就医行为及其影响因素。随着生物-社会-心理医疗模式的转变，计划行为理论、健康人力资本理论等涵盖了心理因素和社会因素的理论也逐渐运用于就医行为研究之中。一、健康与人力资本理论健康作为人力资本的重要组成部分，是人类追求的永恒目标之一[25]-[26]。美国经济学家贝克尔认为，人力资本是多年的连续教育、良好的健康、充足的食物和营养的结果[25]。从微观角度看，个体的健康有助于增加人们从事生产活动的时间，提高个人的生产率，从而改善个人获得收入的能力，提高个体收入水平和福利水平；从宏观角度看，在经济高速增长社会中，高度集中的健康人力资本可以更有效地助推经济增长、促进社会和谐。根据健康人力资本理论的基本观点，慢性病患者为寻求健康维持生存所需人力资本而产生就医行为。二、计划行为理论计划行为理论（TheoryofPlannedBehavior，TPB）由Ajzen和Fishbein共同提出[27]。TPB认为人的行为是经过深思熟虑计划的结果，从态度到主观规范到知觉行为控制再到行为意向，是决定个体行为结果始终的一个有序过程，一般而言，个人对态度或主观规范或知觉行为的控制趋于正向时，个人的行为意向就越强[28]。就医行为在一定程度上可以看做是一种根据态度来反应人的行为过程否理性计划行为。根据计划行为理论的基本观点，个体主观态度和符合社会行动规范的行为取向与慢性病患者就医行为密不可分，就医行为由个体所持态度引起，并受多种主客观因素的影响，行为者出于治疗疾病的目的，通过寻求医疗帮助的手段，结合当前医疗卫生资源条件，并通过自我意志的调节，做出切合社会行动规范的行为取向。三、就医行为通用理论模型麦肯尼克的求医行为通用理论模型作为最具影响力的就医行为理论模型之一，其核心理论是将患者的就医行为作为一种对患者所处文化和社会习得的反应[29]。麦肯尼克认为人的求医行为取决于10个因素，其中以患者对所患疾病症状的认知程度、危险程度、忍受程度、持续程度、所患疾病对家庭工作等社会活动的14 遵义医学院硕士学位论文蒋林影响程度及症状出现的频率、所能获取的疾病相关信息和知识、医疗资源可及性、就医行为所带来的心理压力和经济支出[30]-[31]。该模型基于患者在社会客观条件下对疾病的主观认知来解释就医行为，使多种内外因素影响患者行为的心理反应行为。根据麦肯尼克的理论，患者的就医行为受特定社会背景下多种因素的综合影响，即个体对健康状况的主观评价和社会的客观要求成为求医行为的决定因素。四、安德森医疗服务利用模型安德森医疗服务利用行为模型通过环境因素、人群特征、健康行为和健康结果四方面解释解释就医行为，个体寻求医疗卫生服务时，受预置、能力和需要三个方面因素的影响[32]-[33]。预置因素即就医行为开始前预先的安排，包括个体人口学特征、对健康的态度和信念；能力因素即获取卫生资源的能力，包括家庭收入水平、医疗保险及医疗服务的可及性；治愈或缓解疾病的刺激，预置、能力因素构成了决定个体是否寻求卫生服务的条件，即需要因素让个体决定是否就医[34]。作为一种社会群体性活动，就医行为没有单一标准，外部环境影响从客观上影响个体主观的健康行为，并通过经济情况、社会背景、政治政策、社会观念的价值反映出来。根据麦肯尼克的求医行为通用理论模式和安德森医疗服务利用模型的基本观点，慢性病患者的就医行为受许多主客观因素的共同影响，其中，客观因素主要包括社会性因素、生理性因素、可及性因素。图1普洱市中小学教师慢性病患者就医行为理论模型构建图15 遵义医学院硕士学位论文蒋林第二章对象与方法第一节研究对象一、研究对象将慢性病就医行为研究对象设定为普洱市中小学教师，主要基于以下三个方面的考虑：第一，可行性。中小学教师属于慢性病高发群体，然而国内学术界对中小学教师慢性病就医行为的研究刚刚起步，尚未形成一套完整、统一的理论体系，选择该群体为研究对象，不会大量重复其他学者的研究结果，保证了研究结果的新颖性，研究他们的就医行为，更具有现实意义。此外，中小学教师身处在一个相对稳定的职业社会网络体系中，他们拥有较高的文化水平，且工作范围较为集中且较容易接触，有利于问卷填写的质量，保障了调查数据的真实性和可靠性。第二，地域特殊性。普洱市位于我国西南边陲社会经济文化欠发达的少数民族聚居地区，毗邻国境，社会、经济、卫生等情况有别于内陆地区，因而该地区人群的慢性病患病情况与卫生资源分布在地域上具有特殊性[35]。第三，全局性。普洱市地处云南省交通要道，随着大昆曼铁路及高速路的全线贯通，普洱市可称为连接我国与东南亚各国的交通要道，随着国家加大了对西部地区的投入力度，西部地区社会发展较快，把普洱市作为研究地点，符合国家宏观发展战略。二、抽样设计本研究采用分层、整群及便利抽样法进行抽样。第一，在样本地区的选择上，按照区域分布（普洱市辖区除1个地级市外，有4个边境县和5个非边境县），在普洱市辖区内分层、整群抽样调研思茅区、江城县（边境县）和墨江县（非边境县）共3个样本地点。第二，在样本数量的选择上，由于存在城乡差异和地区差异，及每所学校教师数量的差异，本研究选取思茅区2所中学和2所小学为调研地点（思茅区共有普通中学19所，小学40所）；江城县县城选取1所中学和1所小学为调研地点，乡镇选取1所中学和1所小学为调研地点（全县共有普通中学7所，小学26所）；墨江县县城选取1所中学和1所小学为调研地点，乡镇选取2所中学和2所小学为调研地点（全县共有普通中学20所，小学54所）。第三，鉴于样本学校的调研对象配合程度，本研究根据预调研实地调查结果调整调研样本量，并在一定程度上根据各样本地区的人数，控制样本量，因此，本研究最终共选取14所中小学教师作为样本对象，发放问卷650份，回收628份，回收16 遵义医学院硕士学位论文蒋林率为96％，对问卷进行筛选后，有效问卷为577份，问卷有效率达92%。为了确保问卷的有效回收，在调研过程中，得到了调研学校工作人员的协助使调研得以顺利进行，并调研过程中，合理地控制样本人群的所在地、样本量与总人数的比率、年龄比、性别比，力求反应研究结果的客观性和真实程度。对于变量或资料采用的检验方法，不同具体实际方案的样本量计算方法各异，只有通过查阅资料，借鉴他人的经验或进行预实验确定顾及样本量决定因素的参数，便可进行估算。关于本研究样本量的效度问题，其一，关于分析性研究的变量，有关变量影响因素研究对样本量大多是根据统计学变量分析的要求，样本数至少是变量数的5-10倍，本研究的影响因素变量，首先通过文献回顾，预计约有12个影响变量的因素，如年龄、性别、婚姻情况、子女情况、职业情况、文化程度、家庭年收入、医疗费用情况、病种、疾病严重程度、自感健康状况、社会支持，那么，研究所需的样本量就可以确定在60-120例，本研究最终研究了399例样本，符合标准。其二，关于描述性研究的变量，横断面研究的抽样方法主要包括单纯随即抽样、系统抽样、分层抽样和整群抽样，本研究在充分考虑问卷调查便捷及可行性的基础上，采用分层整群抽样，选用均数抽样公式，样本量计算结果为520例，考虑到10%-15%的失访率和抽样误差，本研究根据实际情况，研究了650例，回收问卷后，进行筛选，问卷有效率达92%，即577份问卷有效，符合标准。表2-1样本频数表1类别名称实际调研学校数有效问卷数市辖区思茅区2所中学、2所小学214非边境县墨江县3所中学、3所小学223边境县江城县2所中学、2所小学140合计314577图2样本扇形图17 遵义医学院硕士学位论文蒋林表2-2样本频数表2城乡合计学校数8614有效问卷数341236577第二节研究方法一、文献分析法本研究采用healthseekingbehavior、chronicdisease、rural等关键词，检索PubMed、Ovid、Elsevier等外文数据库，中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、万方、超星等中文数据库中的相关文献，调阅遵义医学院的图书馆馆藏文献，运用文献分析法，对我国居民慢性病就医行为、职业人群就医行为、中小学教师慢性病患病情况和就医行为等方面的文献和书著进行前期理论研究，并通过查阅卫生部、云南省、普洱市以及样本城市的城镇职工卫生政策相关政策文件，参考国家和普洱市宏观卫生统计资料，追溯就医行为的理论渊源，选择合适的就医行为理论作为本文的理论基础。二、问卷调查法本研究设计的问卷参照国家第五次国家卫生服务调查问卷[3]和《问卷统计分析与SPSS应用》[36]自行编制调查问卷，研究普洱市中小学教师就医行为进行。问卷内容包括：基本情况、就医行为和健康行为。本研究的现场调研于2016年3月开始至2016年5月结束，对样本地区符合条件的研究对象进行现场调查，分两阶段进行：第一阶段为预调研阶段，问卷经初步设计，经过专家咨询确定预调查问卷进行预调查；第二阶段为正式调研阶段，通过预调研的反馈信息，对问卷进行再修改，并对问卷内容做信效度分析，最后确定调查的实施方案。通过文献回顾，证明了就医行为相关变量年龄、性别、婚姻状况、子女状况、家庭年收入、病种、疾病严重程度、健康意识、支付手段、健康状况、满意度与有、较高的信效度[3][37]-[38]，而对自设问题所涉及的影响因素职称、任教年级、任教科目、民族、最高学历、医保类型，根据变量性质按照对优先解决问题的影响力大小进行分类，并评估其可信度做信度分析，得Cronbachα系数为均为0.7以上，说明内部一致性达到了信度的基本标准，而鉴于政策的不断变化，这几个变18 遵义医学院硕士学位论文蒋林量的时效性（效度）会随之变化，因而效度有待进一步验证。总体上看，本研究所选取的因子基本符合信效度标准。三、统计分析法（一）统计分析法本研究对回收的问卷筛选后，对有效问卷内的变量进行赋值（表2-3、表2-4），使用Excel2003录入数据，并采取了二次录入减少录入偏差，进一步保证所录入数据的准确性，然后对收集到的问卷数据运用统计分析软件SPSS15.0对数据进行统计分析，其中，按照权重形成的数量特点的不同划分，分为定性赋权和定量赋权，分析内容包括：描述性统计：统计调研对象的基本人口学特征及就医行为特点；相关性（方差）分析/单因素分析：主要是对就医行为影响因素的分析。某一事物的影响因素是多方面的，确定哪些影响因素是显著的，可以用方差分析，如将一般人口学统计信息按照本次就医首诊医疗机构的选择、就医后续医疗机构、就医流向、就医时机选择、就医次数进行卡方检验。多元logistic回归分析/多因素分析：本研究中调查个体就医行为受到较多变量的影响，因此要综合考虑这些变量的因素来分析其影响程度。其中对数值变量资料分析时，对于满足正态分布的变量，采用t检验或方差分析；对于不满足方差分析要求的变量，采用非参数检验。对分类变量资料分析时，对无序分类资料主要采用卡方检验，对有序分类资料的检验使用秩和检验。鉴于政策效应的干扰和滞后性，以及测量单位不同导致水平2和水平3的方差成分一般都小于水平1方差成分，各类检验的检验水准划分为a=0.1、a=0.05，取P＜0.05。（二）相关指标计算公式[3]19 遵义医学院硕士学位论文蒋林（三）其它相关指标解释：中等收入组：根据《中国统计年鉴2015》按收入五等份分组的城镇居民人均可支配收入可知，城镇居民人均可支配收入18482.7元/年为中等偏下户，24518.3元/年为中等收入户，32415元/年为中等偏上收入组[39]。核心家庭：在社会生活中，核心家庭结构最为普遍，它们代表了大多数人的生活[40]。指由一对夫妻及其未成年或未婚子女组成的家庭，这种家庭结构简单，由夫妻、父子（女）和母子（女）组成的三角关系支撑，是一切家庭中最稳定的一种形式[41]。20 遵义医学院硕士学位论文蒋林表2-3慢性病患者基本情况统计指标赋值表一级指标二级指标指标赋值基本情况性别男=1、女=2年龄≦28岁=1、29-44岁=2、45-59岁=3、≧60岁=4民族汉族=1、少数民族=2婚姻情况已婚=1、未婚=2、离异=3、丧偶=4子女情况有子女=1、无子女=2家庭成员≦2人=1、3-5人=2、≧5人=3家庭年收入≦8万=1、8-12万=2、12-22万=3、≧22万=4最高学历大专及以下=1、本科=2、硕博=3任教年级毕业班=1、非毕业班=2、毕业班+非毕业班=3、未任教=4任教科目语数外=1、其他=2、语数外+其他=3、未任教=4职务行政：是=1、否=0年级/教研组长：是=1、否=0班主任：是=1、否=0专职教师：是=1、否=0患病情况疾病类型呼吸系统疾病：是=1、否=0循环系统疾病：是=1、否=0消化系统疾病：是=1、否=0泌尿生殖系统疾病：是=1、否=0血液系统疾病：是=1、否=0眼耳口腔类疾病：是=1、否=0肌肉结缔骨骼：是=1、否=0内分泌、营养和代谢及免疫系统疾病：是=1、否=0精神疾病及神经系统疾病：是=1、否=0肿瘤：是=1、否=0皮肤病：是=1、否=0其他：是=1、否=0疾病严重程度不严重=1、一般=2、严重=3疾病关注度不=1、很少=2、经常=3自感健康状况很好=1、好=2、一般=3、差=4、很差=521 遵义医学院硕士学位论文蒋林表2-4慢性病患者就医行为统计指标赋值表一级指标二级指标指标赋值就医行为是否就医是=1、否=2是否治疗是=1、否=2是否住院是=1、否=2治疗方式自我治疗=1、中医=2、西医=3、中西医=4就医机构医疗机构=1、自我治疗=2就医时机立即就医=1、拖着=2、自我治疗=3、无措施=4首诊就医机构私人/专科：是=1、否=0基础：是=1、否=0县级：是=1、否=0地市：是=1、否=0省级：是=1、否=0其他：是=1、否=0后续就医机构未就医=1、私人=/专科2、基础=3、县级=4、地市=5、省级=6治疗效果没有=1、有=2、明显=3、治愈=4、未就医=5治疗过程太麻烦=1、可以接受=2、便捷=3、未就医=4就医机构交通便捷：是=1、否=0选择标准熟人关系：是=1、否=0同事朋友亲友推荐：是=1、否=0知名专家：是=1、否=0医疗设备好：是=1、否=0医疗费用低：是=1、否=0服务态度好：是=1、否=0医保定点：是=1、否=0候诊时间短：是=1、否=0媒体宣传：是=1、否=0其他：是=1、否=0就医交通时间﹤1h=1、1-5h=2、﹥5h=3、未就医=4挂号类型普通=1、专家=2、普通+专家=3、未就医=4挂号途径医院排队：是=1、否=0托熟人：是=1、否=0网络电话预约：是=1、否=0委托黄牛挂号：是=1、否=0未治疗原因自感病轻：是=1、否=0经济困难：是=1、否=0无时间：是=1、否=0交通不便：是=1、否=0医疗服务差：是=1、否=0治疗效果欠佳：是=1、否=0自我治疗：是=1、否=022 遵义医学院硕士学位论文蒋林表2-4（续）慢性病患者就医行为统计指标赋值表一级指标二级指标指标赋值就医行为未住院原因没必要：是=1、否=0没时间：是=1、否=0经济困难：是=1、否=0医疗服务差：是=1、否=0无床位：是=1、否=0交通不便：是=1、否=0效果欠佳：是=1、否=0其他：是=1、否=0自我治疗方式偏方治疗：是=1、否=0按经验买药：是=1、否=0求神拜佛：是=1、否=0饮食与锻炼：是=1、否=0其他：是=1、否=0医疗花销支付方式医保=1、自费=2、医保+自费=3医疗费用承受度承受得起=1、减少一定开支=2、减少很大开支=3、承受不起=4医疗外费用很高=1、高=2、一般=3、低=4、很低=5医疗保险医保种类城镇职工医疗保险=1、补充医疗保险=2、城镇+补充=3医保是否满足是=1、就医需求否=2不满足原因自付比例高：是=1、否=0转诊手续复杂：是=1、否=0定点机构医疗质量欠佳：是=1、否=0其他：是=1、否=0购买补充保险自我意识：是=1、否=0原因自身需求：是=1、否=0安全感：是=1、否=0推销：是=1、否=0经济条件：是=1、否=0其他：是=1、否=0医保重要程度基本医疗保险：是=1、否=0商业医疗保险：是=1、否=0家庭互助：是=1、否=0同事朋友互助：是=1、否=0社会救互助：是=1、否=023 遵义医学院硕士学位论文蒋林第三章研究结果第一节基本情况一、普洱市社会概况普洱市位于我国西南边陲、云南省西南部，地处北纬22°02′—24°50′，东经99°09′—102°19′之间，国土面积4.54万平方公里，是云南省面积最大的市级行政区。普洱市海拔在317-3370米之间，年均气温18.9°，年均降雨量1598毫米，为亚热带季风气候区，山川秀丽，气候宜人，冬无严寒，夏无酷暑，生态完好，是最适宜人类居住的地方之一[42]。普洱市辖思茅区、宁洱哈尼族彝族自治县、墨江哈尼族自治县、景东彝族自治县、景谷傣族彝族自治县、镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县、江城哈尼族彝族自治县、孟连傣族拉祜族佤族自治县、澜沧拉祜族自治县、西盟佤族自治县共1区9县，国境线长486.29千米，江城、澜沧、孟连、西盟4个边境县与越南、老挝、缅甸山水相连[43]。随着国家面向西南对外开放的桥头堡战略的实施，中国—东盟自由贸易区的建立、澜沧江—湄公河次区域合作的推进、昆曼大通道的全线贯通、泛亚铁路中线的建成，普洱将成为中国面向东南亚、南亚开放的黄金前沿和重要的边疆城市、国门城市[42]。截至2015年底，普洱市常住人口260.5万人，共有36个少数民族，居住着汉、哈尼、彝、拉祜、佤、傣等14个世居民族，少数民族人口占全市人口的60%，普洱市城镇人口101.22万人，城镇化率为38.9%（2015年中国城镇化率56.1%）；另外，普洱市全市中学在校生113455人，小学在校生176010人，中小学教育系统职工数总为2.53万人，全市职工年平均工资48969元/人。普洱市全市共有各类医疗卫生机构509个，医院36个，疾病预防控制中心11个，卫生监督所/中心11个[44]。普洱市2015年末城镇职工基本医疗保险当期收入17042万元、支出9004万元，当期结余8038万元，全省商业保险收入271.30万元，赔付100.11万元，赔付率36.9%[45]。受地区间财政水平限制，医保具有地域性，各地实施可能会根据地方政策存在部分调整，根据2016年《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》规定，普洱市城镇镇职工基本医疗保险缴费费率为12%，其中单位10%、个人2%，统筹基金起付标准：一级医院（乡镇卫生院和社区卫生服务站）300元，二级医院（县或区医院）600元，三级医院（市级）800元；转往省城驻地昆明市或省外住院起付标准为1000元；年内第二次住院的起付标准降低100元，第三次及以上住24 遵义医学院硕士学位论文蒋林院的，在年内首次住院的起付标准的基础上降低200元；住院费用达不到起付标准的不计住院次数；统筹基金年最高支付限额（封顶线）为4万元（含住院医疗费和特殊病门诊医疗费），超过部分进入大病补充医疗保险，大病补充医疗保险年最高支付限额为15万元，累计限额达19万元[46]。二、调查对象基本人口学特征本研究选取普洱市辖区内1区2县共14所中小学教师作为调研对象，发放问卷650份，回收628份，回收率为96％，对问卷进行筛选后，有效问卷为577份，问卷有效率为92%。表3-1-1显示，本次调研对象中，女性（55.6%）多于男性，以29-59岁的中青年教师为主（84.8%），少数民族占多数（56.8%），已婚（82.8%）、有子女（79.7%）、家庭成员数3-5人（87.3%）和家庭年收入8万以下（77.8%）的家庭占多数，最高学历本科（73.8%）、任教非毕业班（63.4%）和语数外三大主课（55.3%）的教师的占多数。其中，被调研的577人中患慢性病的教师有399人，患病率为69%，女性患者202人，占50.6%；患病年龄集中在29-59岁之间，占93.5%，平均患病年龄为43.5岁；少数民族患者229人，占57.4%；患者最高学历以本科（72.9%）为主；从职务看，患者以任教非毕业班（64.4%）和语数外传统三大主课（57.9%）为主；从家庭情况看，已婚（91.0%）、有子女（88.2%）和家庭成员数3-5人（89.0%），即以父母和未婚子女组成的核心家庭类型为主的患者居多；72.7%的患者家庭年收入在8万元以下，多数家庭均为中等收入家庭。表3-1-2显示，除购买国家强制的基本医疗保险外，67.4%的普洱市中小学教师慢性病患者购买了补充保险，他们对补充保险的需求很大。表3-1-3显示，自付比例太高、对定点医疗机构不满意、和转诊手续复杂是基本医疗保险未能满足其就医需求的主要原因；根据保障项目购买、根据自我需求购买、购买保险后有安全感是其购买补充保险的主要原因。表3-1-4显示，患者在就医过程中的医疗费用支付方式多为医保和自费相结合，他们期望的保险方式排序为：基本医疗保险、社会互助、家庭互助、同事朋友互助、商业医疗保险。我国医疗保险是一种国民收入再分配的表现形式，目前我国城镇职工基本医疗保险为统账结合，职工医疗保险费均由用人单位和职工共同缴纳划入职工个人医疗账户，此外，医保待遇审核及支付手复杂以保障医保基金的专款专用。与国外对比，自20世纪50年代后，国外普遍建立起比较完善的医疗保险制度，无论是国家保险模式还是社会保险模式，对于平等地解决国民医疗保障，促进劳动力的再生产，缓和劳资矛盾，稳定25 遵义医学院硕士学位论文蒋林社会环境，都起到了积极的作用，而社会医疗保险，也是一种强调个人对健康的责任的有效方式。表3-1-1调查对象人口结构基本情况频数表人口学特征频数（总）构成比频数（患病）构成比性别男25644.4%19749.4%女32155.6%20250.6%年龄≤28岁8013.9%235.8%29-44岁28950.1%20551.4%45-59岁20034.7%16842.1%≥60岁81.4%30.8%民族汉族24943.2%17042.6%少数民族32856.8%22957.4%婚姻情况已婚47882.8%36391.0%未婚8815.3%266.5%离异91.6%82.0%丧偶20.3%20.5%子女情况有子女46079.7%35288.2%无子女11720.3%4711.8%家庭成员≤2人529.0%287.0%3-5人50487.3%35589.0%≥5人213.6%164.0%家庭年收入﹤8万44977.8%29072.7%8-12万12321.3%10426.1%12-20万50.9%51.3%﹥20万00.0%00.0%最高学历大专14224.6%10626.6%本科42673.8%29172.9%硕博91.6%20.5%职务行政人员518.8%389.5%年级组长5910.2%4310.8%班主任22338.6%14235.6%专任教师55896.7%38596.5%任教年级毕业班13022.5%9423.6%非毕业班36663.4%25764.4%非毕业+毕业班539.2%276.8%未任教284.9%215.3%任教科目语数外31955.3%23157.9%其他19333.4%12731.8%语数外+其他376.4%205.0%未任教284.9%215.3%合计57739926 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-1-2医保制度实施情况频数表1[n=399]项目变量频数构成比医保参保方式城镇职工医疗保险13032.6%补充保险00.0%城镇+补充26967.4%参保方式是否满足需要是13032.6%否26967.4%表3-1-3医保制度实施情况频数表2[n=269]项目变量频数构成比参保方式不满足原因自付比例高15959.1%定点机构医疗质量欠佳13048.3%转诊手续复杂10338.3%其他165.9%购买补充保险原因根据保障项目购买14754.6%根据自我需求购买14152.4%安全感需要9234.2%根据推销购买186.7%其他155.6%根据经济条件购买62.2%表3-1-4医疗服务支付方式频数表[n=399]项目变量频数构成比支付方式医保17644.1%自费10.3%医保+自费22255.6%最为重要的支付方式基本医疗保险38797.0%社会互助10225.6%家庭互助9423.6%同事朋友互助5714.3%商业健康保险338.3%第二节慢性病患病情况及健康行为慢性病是一种主要由不良行为方式引致的疾病[47]，不健康的行为和生活方式增加了慢性病的患病率，在慢性病导致的死亡中，依次为心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病及糖尿病这4类非传染性慢性病疾病，这些疾病有4个共同危险因素：烟草使用、缺乏运动、有害使用酒精以及不健康饮食[48]。因此本文根据此种相关关系，了解普洱市中小学教师的健康行为和慢性病患病情况，探索其间存在的规律和联系，达到预防疾病促进健康目的。一、慢性病患病情况本研究结果显示，普洱市中小学教师慢性病患病率为69%。慢性病病种繁多，27 遵义医学院硕士学位论文蒋林为便于统计，本研究从宏观上做一个大致统计。表3-2-1显示，普洱市中小学教师常患慢性疾病以肌肉骨骼系统及结缔组织疾病为主，其次是循环系统疾病，消化系统疾病紧随其后，呼吸系统疾病和泌尿生殖系统疾病并列第四，内分泌、营养和代谢及免疫系统疾病所占比例也不小。患病教师中，多数患者自感健康状况一般，从普洱市中小学教师慢性病患者自评疾病严重程度可知，他们认为自身所患慢性病对其生活和工作影响不大。表3-2-1普洱市中小学教师慢性病患病情况频数表[n=399]项目变量频数构成比疾病类型肌肉、骨骼系统及结缔组织疾病19248.1%循环系统疾病16541.4%消化系统疾病15338.3%呼吸系统疾病12431.1%泌尿生殖系统疾病12431.1%内分泌、营养和代谢及免疫系统疾病8721.8%精神疾病及神经系统疾病5513.8%皮肤病297.3%其他102.5%眼耳口腔类疾病41.0%血液系统疾病30.8%肿瘤20.5%所患疾病严重程度不严重10125.3%一般26466.2%严重348.5%自感健康状况很好246.0%好8521.3%一般23959.9%差4711.8%很差41.0%二、慢性病患者健康行为表3-2-2显示，普洱市中小学教师慢性病患者对于健康知识和疾病治疗知识的关注，以被动关注为主，他们主要通过电视、医生、网络和同事亲友交流获取健康知识和疾病治疗知识。良好的行为方式对健康的影响不容忽视，多数普洱市患慢性病的中小学教师一日三餐也较为正常，并经常参加低强度的体育锻炼，他们均认为饮食方式和生活方式对健康存在影响。由此可见，普洱市患慢性病的中小学教师健康知识获取的渠道有利于他们较为健康的行为方式。此外，90.2%的患者积极参加学校组织的健康体格检查，但是个人定期医院体格检查执行程度不高。28 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-2-2普洱市中小学教师健康行为频数表[n=399]项目变量频数构成比健康知识关注情况不关注369.1%被动关注22456.1%主动关注13934.8%疾病治疗知识关注情况不关注307.5%被动关注21253.2%主动关注15739.3%认知途径电视传播22355.9%医生告知22055.1%网络传播20050.1%同事交流19248.1%朋友交流17142.9%家人交流15839.6%报刊传播13233.1%其他389.5%一日三餐是否正常是34486.2%否5513.8%饮食方式对健康的影响有36190.5%没有164.0%不清楚225.5%生活方式对健康的影响有35990.0%没有164.0%不清楚246.0%体育锻炼情况不参加9323.3%户外锻炼23759.4%室内锻炼276.8%户外+室内4210.5%每周超过半小时的锻炼0次9323.3%1-5次26165.4%5次以上4511.3%个人是否定期到医院体检是18245.6%否21754.4%是否参加学校组织的健康体检是36090.2%否399.8%29 遵义医学院硕士学位论文蒋林第三节就医行为现状就医行为研究之所以倍受关注，主要原因是现代社会层出不穷的疾病、不断增加的患病风险带给患者的影响，以及现代医疗卫生事业和公共卫生发展带来的影响[8]。行为是一种复杂而顽固的习惯，行为的好坏主要以主观体验和客观影响做参考，根据计划行为理论、社会行动理论，本研究对初感不适处理方式、就医去向、卫生服务利用行为、治疗行为、医疗开支五个方面对就医行为现状进行分析。一、就医行为总体情况表3-3-1显示，93.7%的普洱市中小学教师慢性病患者发病后选择就医，99.5%选择治疗，21.3%选择住院，另外，98.2%的患者在医院治疗的基础上进行自我治疗。表3-3-2显示，年龄、子女情况、疾病严重程度、疾病关注度、自感健康状况、支付方式、疾病医疗负担（医疗费用及医疗外开支）、医保类型与普洱市中小学教师慢性病患者就医行为相关（P﹤0.05），由卡方值可知，医疗外开支（χ2=61.033）相关度最大，而子女状况（χ2=6.753）相关度最小。其中，做出就医选择的患者，多数集中于29-59岁中青年年龄组，这也表明了该群体已婚的人数最多，基本切合普洱市人口整体概况，证明以中小学教师为研究对象的代表性较高；经常关注自身所患疾病、所患疾病较严重且自感健康状况差的患者就医较为积极；而纯粹自费医疗的患者几乎没有，他们大多数参加了城镇职工医疗保险和补充医疗保险，但他们的疾病经济负担依旧很大。表3-3-1普洱市中小学教师慢性病总体就医情况频数表[n=399]项目变量频数构成比是否就医是37493.7%否256.3%是否治疗是39799.5%否20.5%是否住院是8521.3%否31478.7%是否自我治疗是39298.2%否71.8%（注：此处的自我治疗率为配合医院治疗的自我治疗，而非纯粹的自我治疗。）30 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-3-2普洱市中小学教师慢性病就医行为列联表[例（%）]变量合计就医不就医χ2值P值年龄10.7990.013≤28岁23（5.8）19（82.6）4（17.4）29-44205（51.4）188（91.7）17（8.3）45-59168（42.1）164（97.6）4（2.4）≥60岁3（0.8）3（100.0）0（0.0）子女情况6.7530.009有352（88.2）334（94.9）18（5.1）无47（11.8）40（85.1）7（14.9）所患疾病严重程度10.1240.006不严重101（25.3）88（87.1）13（12.9）一般264（66.2）253（95.8）11（4.2）严重34（8.5）33（97.1）1（2.9）所患疾病关注度16.773＜0.001不关注37（9.3）29（78.4）8（21.6）很少关注248（62.2）235（94.8）13（5.2）经常关注114（28.6）110（96.5）4（3.5）自感健康状况23.538＜0.001很好24（6.0）22（91.7）2（8.3）好85（21.3）71（83.5）14（16.5）一般239（59.9）232（97.1）7（2.9）差47（11.8）46（97.9）1（2.1）很差4（1.0）3（75.0）1（25.0）支付方式15.0630.001医保176（44.1）166（94.3）10（5.7）自费1（0.3）0（0.0）1（100.0）医保+自费222（55.6）208（93.7）14（6.3）医疗费用承受度14.1410.002承受得起68（17.0）57（83.8）11（16.2）需减少一定开支208（52.1）199（95.7）9（4.3）需减少很大开支76（19.0）74（97.4）2（2.6）承受不起47（11.8）44（93.6）3（6.4）医疗外费用61.033＜0.001很高27（6.8）26（96.3）1（3.7）高120（30.1）117（97.5）3（2.5）一般208（52.1）197（94.7）11（5.3）低35（8.8）31（88.6）4（11.4）很低9（2.3）3（33.3）6（66.7）医保类型9.1280.003城镇职工医疗保险130（32.6）115（88.5）15（11.5）城镇+补充269（67.4）259（96.3）10（3.7）合计399374（93.7）25（6.3）（P＜0.05）31 遵义医学院硕士学位论文蒋林二、初感不适的处理方式计划行为理论认为，态度是行为的前提，慢性病患者的就医行为源于对自身所患疾病初感不适后的处理态度。慢性病患者初感不适后的处理方式往往关系到疾病的治疗与预后是否能起到应有效果，表3-3-3显示，普洱市中小学教师慢性病患者初感不适的处理方式以主动的立即就医为主，其次为被动的延迟就医，自我治疗所占比例也不小，而发病后不采取任何措施的患者几乎没有。疾病关注度、自感健康状况与普洱市中小学教师慢性病患者初感不适的处理方式存在显著性差异（P﹤0.05），由卡方值可知，疾病关注度（χ2=22.517）对普洱市中小学教师慢性病初感不适的处理方式的影响最大。其中，很少关注自身疾病、自感健康状况很差的患者大多延迟就医；经常关注自身疾病、自感健康状况很好的患者多数选择立即就医；相对于延迟就医，经常关注自身疾病、健康状况好的患者会选择自我治疗。表3-3-3普洱市中小学教师慢性病初感不适的处理方式列联表[例（%）]变量合计立即就医延迟就医自我治疗无措施χ2值P值所患疾病关注度22.5170.001不关注37（9.3）12（32.4）14（37.8）10（27.1）1（2.7）很少关注248（62.1）87（35.1）95（38.3）66（26.6）0（0.0）经常关注114（28.6）58（50.8）24（21.1）32（28.1）0（0.0）自感健康状况20.8340.050很好24（6.0）14（58.3）4（16.7）6（25.0）0（0.0）好85（21.3）36（42.4）21（24.7）28（32.9）0（0.0）一般239（59.9）97（40.6）82（34.3）59（24.7）1（0.4）差47（11.8）9（19.1）23（48.9）15（31.9）0（0.0）很差4（1.0）1（25.0）3（75.0）0（0.0）0（0.0）合计399157（39.3）133（33.3）108（27.1）1（0.3）（P＜0.05）三、就医去向慢性病患者的就医去向可看做是患者对医疗机构的选择意愿，分为首诊就医机构的选择和后续就医机构的选择，而患者对后续就医机构的选择，往往更能反映患者对自身患病情况的主观认知和对社会医疗资源的客观利用情况。因此，本研究主要从患者对后续医疗机构的选择入手，分析慢性病患者的就医去向。本研究结果显示，县级、地市级医疗机构为普洱市中小学教师慢性病患者主要的首诊和后续就医机构；与首诊就医机构的选择不同，患者后续就医时除了很少选择私人医疗机构和基础医疗机构外，患病时间较长而近一年来未后续就医的患者也占32 遵义医学院硕士学位论文蒋林有一定比例。通过定性资料得出后续就医的354名普洱市中小学教师慢性病患者医疗机构的选择标准为（首位到末位）：医保定点医院、交通便捷、医疗设备好、知名专家、同事亲友推荐、医疗服务态度好、有熟人关系、候诊时间短、医疗费用较低、其他、媒体宣传。表3-3-4显示，家庭成员数、家庭年收入、疾病严重程度、疾病关注度、自感健康状况、支付方式、疾病经济负担、医保类型与普洱市中小学教师慢性病患者就医去向相关（P＜0.05），由卡方值可知，医疗外开支（χ2=103.787）相关度最大，医保类型（χ2=12.864）相关度最小。选择基础医疗机构的患者中，5人以上的家庭、年收入8万以下、所患疾病不严重、很少关注自身疾病、自感健康状况好、疾病经济负担不大的患者更多会选择基础医疗机构就医。表3-3-4普洱市中小学教师慢性病就医去向列联表[例（%）]变量合计未就医私人基础县级地市级省级χ2值P值家庭成员24.9210.005≤2人28（7.0）5（17.9）0（0.0）1（3.6）12（42.9）6（21.4）4（14.3）3-5人355（89.0）39（11.0）27（7.6）24（6.8）157（44.2）71（20.0）37（10.4）≥5人16（4.0）1（6.3）1（6.3）6（37.5）4（25.0）3（18.8）1（6.3）家庭年收入20.5960.024＜8万元290（72.7）38（13.1）23（7.9）27（9.3）128（44.1）49（16.9）25（8.6）8-12万元104（26.1）7（6.7）4（3.8）4（3.8）42（40.4）30（28.8）17（16.3）12-22万元5（1.3）0（0.0）1（20.0）0（0.0）3（60.0）1（20.0）0（0.0）疾病严重程度28.1770.002不严重101（25.3）21（20.8）6（5.9）13（12.9）41（40.6）17（16.8）3（3.0）一般264（66.2）21（8.0）20（7.6）18（6.8）116（43.9）57（21.6）32（12.1）严重34（8.5）3（8.8）2（5.9）0（0.0）16（47.1）6（17.6）7（20.6）疾病关注度34.4250.001不关注37（9.3）13（35.1）0（0.0）1（2.7）14（37.8）5（13.5）4（10.8）很少关注248（62.2）23（9.3）17（6.9）22（8.9）115（46.4）52（21.0）19（7.7）经常关注114（28.6）9（7.9）11（9.6）8（7.0）44（38.6）23（20.2）19（16.7）自感健康状况46.030.001很好24（6.0）2（8.3）0（0.0）1（4.2）11（45.8）8（33.3）2（8.3）好85（21.3）18（21.2）7（8.2）16（18.8）25（29.4）12（14.1）7（8.2）一般239（59.9）21（8.8）19（7.9）13（5.4）116（48.5）47（19.7）23（9.6）差47（11.8）3（6.4）2（4.3）1（2.1）20（42.6）12（25.5）9（19.1）很差4（1.0）1（25.0）0（0.0）0（0.0）1（25.0）1（25.0）1（25.0）支付方式18.2530.050医保176（44.1）20（11.4）7（4.0）12（6.8）89（50.6）29（16.5）19（10.8）自费1（0.3）1（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）医保+自费222（55.6）24（10.8）21（9.5）19（8.6）84（37.8）51（23.0）23（10.4）（P＜0.05）33 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-3-4（续）普洱市中小学教师慢性病就医去向列联表[例（%）]变量合计未就医私人基础县级地市级省级χ2值P值医疗费用承受度35.0670.002承受得起68（17.0）16（23.5）2（2.9）11（16.2）20（29.4）10（14.7）9（13.2）减少一定开支208（52.1）20（9.6）12（5.8）16（7.7）92（44.2）48（23.1）20（9.6）减少很大开支76（19.0）4（5.3）10（13.2）2（2.6）39（51.3）13（17.1）8（10.5）承受不起47（11.8）5（10.6）4（8.5）2（4.3）22（46.8）9（19.1）5（10.6）医保类型12.8640.025城镇130（32.6）23（17.7）8（6.2）7（5.4）49（37.7）32（24.6）11（8.5）城镇+补充269（67.4）22（8.2）20（7.4）24（8.9）124（46.1）48（17.8）31（11.5）医疗外费用103.787＜0.001很高27（6.8）1（3.7）4（14.8）2（7.4）12（44.4）3（11.1）5（18.5）高120（30.1）8（6.7）11（9.2）4（3.3）50（41.7）18（15.0）29（24.2）一般208（52.1）22（10.6）12（5.8）18（8.7）94（45.2）54（26.0）8（3.8）低35（8.8）7（20.0）1（2.9）7（20.0）16（45.7）4（11.4）0（0.0）很低9（2.3）7（77.8）0（0.0）0（0.0）1（11.1）1（11.1）0（0.0）合计39945（11.3）28（7.0）31（7.8）173（43.4）80（20.1）42（10.5）（P＜0.05）四、治疗行为（一）治疗方式图3显示，99%的患者患病后选择治疗，其中93%的患者选择医疗机构治疗，而在自我治疗的基础上有98%的患者选择自我治疗。表3-3-5显示，普洱市中小学教师慢性病患者选择西医治疗的最多，其次是中西医结合治疗，单纯选择中医治疗或自我治疗的较少。年龄、子女情况、任教年级、疾病严重程度、疾病关注度、自感健康状况、支付方式、疾病经济负担、医保类型与普洱市中小学教师慢性病治疗方式相关（P＜0.05），由卡方值可知，医疗外花销（χ2=67.872）相关度最大，医保类型（χ2=10.337）相关度最小。其中，29-44岁、所患疾病不严重、很少关注自身所患疾病、自感健康状况好的患者选择自我治疗，他们的支付方式多为医保和自费，疾病经济负担较轻、基本医疗保障就能满足其就医需求。34 遵义医学院硕士学位论文蒋林图3治疗行为表3-3-5治疗行为列联表[例（%）]变量合计自我治疗中医西医中西医不治疗χ2值P值年龄24.6520.017≤28岁23（5.8）4（17.4）3（13.0）10（43.5）5（21.7）1（4.3）29-44岁205（51。4）19（9.3）25（12.2）93（45.4）68（33.2）0（0.0）45-59岁168（42。1）4（2.4）18（10.7）70（41.7）75（44.6）1（0.6）≥60岁3（0.8）0（0.0）0（0.0）2（66.7）1（33.3）0（0.0）任教年级22.7450.030毕业班94（23.6）8（8.5）12（12.8）38（40.4）36（38.3）0（0.0）非毕业班257（64.4）18（7.0）28（10.9）123（47.9）86（33.5）2（0.8）毕业班+非毕业班27（6.8）1（3.7）3（11.1）3（11.1）20（74.1）0（0.0）没任教21（5.3）0（0.0）3（14.3）11（52.4）7（33.3）0（0.0）疾病严重程度21.3360.006不严重101（25.3）14（13.9）14（13.9）48（47.5）25（24.8）0（0.0）一般264（66.2）12（4.5）30（11.4）115（43.6）105（39.8）2（0.8）严重34（8.5）1（2.9）2（5.9）12（35.3）19（55.9）0（0.0）疾病关注度20.6140.008不关注37（9.3）8（21.6）4（10.8）18（48.6）7（18.9）0（0.0）很少关注248（62.2）15（6.0）31（12.5）110（44.4）91（36.7）1（0.4）经常关注114（28.6）4（3.5）11（9.6）47（41.2）51（44.7）1（0.9）自感健康状况37.6830.002很好24（6.0）2（8.3）3（12.5）11（45.8）7（29.2）1（4.2）好85（21.3）14（16.5）8（9.4）38（44.7）24（28.2）1（1.2）一般239（59.9）8（3.3）28（11.7）111（46.4）92（38.5）0（0.0）差47（11.8）2（4.3）7（14.9）15（31.9）23（48.9）0（0.0）很差4（1.0）1（25.0）0（0.0）0（0.0）3（75.0）0（0.0）（P＜0.05）35 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-3-5（续）治疗行为列联表[例（%）]变量合计自我治疗中医西医中西医不治疗χ2值P值支付方式19.4590.013医保176（44.1）11（6.3）23（13.1）86（48.9）55（31.3）1（0.6）自费1（0.3）1（100.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）0（0.0）医保+自费222（55.6）15（6.8）23（10.4）89（40.1）94（42.3）1（0.5）医疗费用承受度22.2390.035承受得起68（17.0）11（16.2）6（8.8）33（48.5）18（26.5）0（0.0）减少一定开支208（52.1）11（5.3）19（9.1）95（45.7）81（38.9）2（1.0）减少很大开支76（19.0）2（2.6）13（17.1）29（38.2）32（42.1）0（0.0）承受不起47（11.8）3（6.4）8（17.0）18（38.3）18（38.3）0（0.0）医疗外费用67.872<0.001很高27（6.8）1（3.7）4（14.8）8（29.6）13（48.1）1（3.7）高120（30.1）3（2.5）14（11.7）57（47.5）46（38.3）0（0.0）一般208（52.1）13（6.3）21（10.1）95（45.7）78（37.5）1（0.5）低35（8.8）4（11.4）6（17.1）13（37.1）12（34.3）0（0.0）很低9（2.3）6（66.7）1（11.1）2（22.2）0（0.0）0（0.0）医保种类10.3370.035城镇130（32.6）15（11.5）10（7.7）54（41.5）51（39.2）0（0.0）城镇+补充269（67.4）12（4.5）36（13.4）121（45.0）98（36.4）2（0.7）合计39927（6.8）46（11.5）175（43.9）149（37.3）2（0.5）（P＜0.05）（二）自我治疗本研究结果显示，普洱市中小学教师慢性病患者中有98%选择在医院治疗的基础上自我治疗，普洱市中小学教师慢性病患者的自我治疗偏好主要是按照以往经验买药，其次是通过饮食锻炼进行自我治疗，根据民间验方进行治疗的也不少。自我治疗的原因以没时间去医院就医、自感病轻和医院治疗疗效欠佳为主。五、卫生服务需求情况就医者的卫生服务利用情况可直接反应出卫生政策实施的合理与否[49]，研究慢性病患者的卫生服务利用情况可为调整卫生政策提供理论依据。本研究从门诊、住院情况和挂号情况分析普洱市中小学教师慢性病患者的卫生服务需求情况，同时通过对就诊过程的满意度调查，有助于发现并改进卫生系统工作中的不足，从而立于卫生服务提供方的角度，尽可能地满足慢性病患者的就医需求。（一）门诊利用情况本研究结果显示，普洱市中小学教师慢性病患者的挂号类型多为普通门诊，挂号途径多是医院排队。表3-3-6显示，调查前一年内，普洱市中小学教师慢性病36 遵义医学院硕士学位论文蒋林患者利用门诊多数为1-3次；年龄、婚姻情况、子女情况、疾病严重程度、疾病关注度、自感健康状况、支付方式、疾病经济负担、医保类型与普洱市中小学教师慢性病患者门诊利用情况相关（P＜0.05），由卡方值可知，医疗外开支（χ2=61.729）相关度最大，子女状况（χ2=7.399）相关度最小。其中，年龄在29-59岁的患者利用门诊最多，他们很少关注自身所患疾病，自感健康状况一般，门诊时利用医保支付最多，疾病经济负担重，因基本医疗保险不能满足其就医需求而购买补充医疗保险。表3-3-6门诊利用情况列联表[例（%）]变量合计0次1-3次＞3次χ2值P值年龄15.30.018≤28岁23（5.8）4（17.4）18（78.3）1（4.3）29-44岁205（51.4）17（8.3）171（83.4）17（8.3）45-59岁168（42.1）4（2.4）139（82.7）25（14.9）≥60岁3（0.8）0（0.0）3（100.0）0（0.0）子女情况7.3990.025有352（88.2）18（5.1）294（83.5）40（11.4）无47（11.8）7（14.9）37（78.7）3（6.4）婚姻情况19.450.003已婚363（91.0）22（6.1）302（83.2）39（10.7）未婚26（6.5）3（11.5）22（84.6）1（3.8）离异8（2.0）0（0.0）7（87.5）1（12.5）丧偶2（0.5）0（0.0）0（0.0）2（100.0）疾病严重程度29.028＜0.001不严重101（25.3）13（12.9）83（82.2）5（5.0）一般264（66.2）11（4.2）226（85.6）27（10.2）严重34（8.5）1（2.9）22（64.7）11（32.4）疾病关注度24.59＜0.001a不关注37（9.3）8（21.6）25（67.6）4（10.8）很少关注248（62.2）13（5.2）216（87.1）19（7.7）经常关注114（28.6）4（3.5）90（78.9）20（17.5）自感健康状况38.244＜0.001很好24（6.0）2（8.3）20（83.3）2（8.3）好85（21.3）14（16.5）68（80.0）3（3.5）一般239（59.9）7（2.9）207（86.6）25（10.5）差47（11.8）1（2.1）34（72.3）12（25.5）很差4（1.0）1（25.0）2（50.0）1（25.0）支付方式16.8450.002医保176（44.1）10（5.7）151（85.8）15（8.5）自费1（0.3）1（100.0）0（0.0）0（0.0）医保+自费222（55.6）14（6.3）180（81.1）28（12.6）（P＜0.05）37 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-3-6（续）门诊利用情况列联表[例（%）]变量合计0次1-3次＞3次χ2值P值医疗费用承受度26.898＜0.001承受得起68（17.0）11（16.2）57（83.8）0（0.0）减少一定开支208（52.1）9（4.3）168（80.8）31（14.9）减少很大开支76（19.0）2（2.6）69（90.8）5（6.6）承受不起47（11.8）3（6.4）37（78.7）7（14.9）医疗外费用61.729＜0.001很高27（6.8）1（3.7）23（85.2）3（11.1）高120（30.1）3（2.5）105（87.5）12（10.0）一般208（52.1）11（5.3）172（82.7）25（12.0）低35（8.8）4（11.4）28（80.0）3（8.6）很低9（2.3）6（66.7）3（33.3）0（0.0）医保类型9.3070.010城镇130（32.6）15（11.5）103（79.2）12（9.2）城镇+补充269（67.4）10（3.7）228（84.8）31（11.5）合计39925（6.3）331（83.0）43（10.8）（P＜0.05）（二）住院利用情况本研究未住院原因显示，未住院治疗的患者中，除了没必要住院治疗的207名患者外，应住院而未住院的原因排序是：没时间、经济困难、医院治疗效果欠佳、无床位、医院服务差、交通不便以及其他原因。表3-3-7显示，普洱市中小学教师慢性病患者多数未选择住院治疗，年龄、婚姻情况、子女情况、疾病严重程度、疾病关注度、自感健康状况、支付方式、医疗费用承受度与普洱市中小学教师慢性病患者住院利用情况相关（P＜0.05），由卡方值可知，疾病关注度（χ2=34.289）相关度最大，子女情况（χ2=9.558）相关度最小。其中，45-59岁的患者选择住院治疗的比其他年龄段的患者多，已婚、有子女、任教语数外、所患疾病严重、很少关注自身所患疾病、自感健康状况一般的患者会选择住院治疗。38 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-3-7住院利用情况列联表[例（%）]变量合计0次1-3次3次以上χ2值P值年龄27.844＜0.001≤28岁23（5.8）20（87.0）1（4.3）2（8.7）29-44岁205（51.4）168（82.0）37（18.0）0（0.0）45-59岁168（42.1）124（73.8）43（25.6）1（0.6）≥60岁3（0.8）2（66.7）1（33.3）0（0.0）婚姻情况12.80.046已婚363（91.0）285（78.5）76（20.9）2（0.6）未婚26（6.5）22（84.6）3（11.5）1（3.8）离异8（2.0）7（87.5）1（12.5）0（0.0）丧偶2（0.5）0（0.0）2（100.0）0（0.0）子女情况9.5580.008有352（88.2）276（78.4）75（21.3）1（0.3）无47（11.8）38（80.9）7（14.9）2（4.3）疾病严重程度29.028＜0.001不严重101（25.3）86（85.1）14（13.9）1（1.0）一般264（66.2）214（81.1）48（18.2）2（0.8）严重34（8.5）14（41.2）20（58.8）0（0.0）疾病关注度34.289＜0.001不关注37（9.3）8（21.6）25（67.6）4（10.8）很少关注248（62.2）13（5.2）216（87.1）19（7.7）经常关注114（28.6）4（3.5）90（78.9）20（17.5）自感健康状况21.2110.007很好24（6.0）22（91.7）1（4.2）1（4.2）好85（21.3）75（88.2）9（10.6）1（1.2）一般239（59.9）184（77.0）54（22.6）1（0.4）差47（11.8）31（66.0）16（34.0）0（0.0）很差4（1.0）2（50.0）2（50.0）0（0.0）支付方式16.8450.002医保176（44.1）10（5.7）151（85.8）15（8.5）自费1（0.3）1（100.0）0（0.0）0（0.0）医保+自费222（55.6）14（6.3）180（81.1）28（12.6）医疗费用承受度12.9790.043承受得起68（17.0）61（89.7）7（10.3）0（0.0）减少一定开支208（52.1）167（80.3）39（18.8）2（1.0）减少很大开支76（19.0）55（72.4）20（26.3）1（1.3）承受不起47（11.8）31（66.0）16（34.0）0（0.0）合计399314（78.7）82（20.6）3（0.8）（P＜0.05）39 遵义医学院硕士学位论文蒋林第四节就医行为影响因素按照研究设计思路，本研究对初感不适处理方式、就医去向、卫生服务利用情况、治疗行为四个方面进行就医行为影响因素分析。根据麦肯尼克求医行为通用理论模型和安德森医疗服务利用模型，为了解影响因素与就医行为之间的具体关系，在单因素卡方检验分析的结果基础上，对就医行为的影响因素进行多元回归分析，以期通过这些分析，发现影响中小学教师就医行为的主要因素，并根据这些影响因素，探索该群体就医的行为的深层影响机制。一、就医行为影响因素表3-4-1显示，职务、患病类型、任教科目、自感健康状况、医疗外花销、医保类型对普洱市中小学教师慢性病患者的就医行为存在影响（P＜0.05）。非班主任、患外科血管类疾病以外的慢性病、没任教、自感健康状况好或很差、同时参加城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险的教师更愿意就医。表3-4-1普洱市中小学教师慢性病就医行为多因素Logistic回归分析项目变量BSbχ2值P值OR95%CI职务班主任2.4191.2423.7930.05011.2380.985128.262非班主任参照组患病类型外科血管疾病4.2441.8845.0750.02069.6681.7362796.419非外科血管疾病参照组任教科目语数外-6.1902.0329.2780.0020.0023.82E-050.110其他-4.7451.9965.6510.0200.0090.0001740.435没任教参照组健康状况很好-11.5605.4054.5740.0309.54E-062.39E-100.380好-9.6275.0533.6300.0606.59E-053.29E-091.319一般-12.8205.4065.6230.0202.71E-066.77E-110.108差-11.1245.0394.8740.0301.48E-057.58E-100.287很差参照组医疗外费用很高-10.8544.7575.2070.0201.93E-051.72E-090.216高-8.5113.5395.7850.0200.00021.96E-070.207一般-6.8833.6063.6440.0600.0018.74E-071.202低-6.7333.6603.3840.0700.0019.14E-071.553很低参照组医保类型城镇1.9790.9624.2310.0407.2341.09847.664城镇+补充参照组（P＜0.05）二、初感不适处理方式影响因素表3-4-2显示，职务、患病类型、疾病关注度、医疗费用承受度对普洱市中小学教师慢性病患者初感不适的处理方式存在影响（P＜0.05）。其中，任职年级或教研组长、患肌肉骨骼体统和结缔组织疾、经常关注自身所患疾病、承受不起医40 遵义医学院硕士学位论文蒋林疗费用的教师处理方式较差。表3-4-2普洱市中小学教师慢性病就医时机多因素Logistic回归分析项目变量BSbχ2值P值OR95%CI职务非年级或教研组长-0.8400.3376.2020.0130.4320.223-0.836年级或教研组长参照组患病类型非肌肉、骨骼系统及结缔组织疾病-0.510.2284.9910.0250.6010.384-0.94肌肉、骨骼系统及结缔组织疾病参照组疾病关注度不关注0.9300.4075.2320.0222.5351.142-5.624很少关注0.5030.2424.3330.0371.6541.029-2.656经常关注参照组医疗费用承受度承受得起1.1260.4456.4050.0113.0831.289-7.374需减少一定开支0.8730.3655.7360.0172.3941.172-4.894需减少很大开支0.9380.3975.5850.0182.5551.174-5.562承受不起参照组（P＜0.05）三、就医去向影响因素表3-4-3知，职务、患病类型、家庭成员数、医疗外开支、对就医机构的满意度、交通时间对后续医疗机构的选择存在影响（P＜0.05）。其中，2人以下家庭，非班主任，患有精神或神经系统疾病以外慢性病，对就医机构满意度不高的教师就医去向基本一致；医疗外开支很低、交通时间大于5小时的教师首诊与后续的选择存在差异。表3-4-3普洱市中小学教师慢性病就医去向多因素Logistic回归分析项目变量BSbχ2值P值OR95%CI职务非班主任-0.5450.2305.6380.0180.5800.370-0.909班主任参照组患病类型非精神、神经系统疾病-0.6610.3084.6100.0320.5170.283-0.944精神、神经系统疾病参照组家庭成员数≤2人1.3650.6684.1710.0413.9151.056-14.5053-5人0.7780.5082.3480.1252.1770.805-5.891≥5人参照组医疗外费用很高3.0971.0518.6810.00322.1422.821-173.805高3.5990.99813.0100.00036.5505.172-258.305一般2.7680.9867.8840.00515.9232.307-109.921低2.4211.0175.6740.01711.2621.536-82.589很低参照组医疗满意度不满意0.9770.4864.0410.0442.6581.025-6.893满意0.6280.4491.9560.1621.8750.777-4.523很满意参照组交通时间＜1小时-3.2610.53736.8270.0000.0380.013-0.111-5小时-1.9640.52613.9180.0000.1400.050-0.394＞5小时参照组（P＜0.05）41 遵义医学院硕士学位论文蒋林四、治疗行为影响因素治疗方式影响因素研究结果显示，普洱市中小学教师慢性病的治疗方式在一定程度上不受主客观因素的影响，本研究假设的影响因素未对普洱市中小学教师慢性病患者的原因可能是：影响因素和治疗行为之间的联系尚缺乏足够的证据；缺乏有说服力的证据或与结论不一致；多种影响因素同时存在，缺乏有代表性的指标；影响因素有变异，不易于用适当指标来描述；无充分应用价值；影响因素指标之间有重复；变量间存在的误差或其他未知原因造成的结果。以上的原因值得我们在今后的研究中进一步深入挖掘。五、卫生服务利用影响因素（一）住院利用影响因素表3-4-4显示，患病类型、疾病严重程度对普洱市中小学教师慢性病患者住院利用度存在影响（P＜0.05），患外科血管疾病的教师更不愿意住院，病情严重的教师更愿意住院。表3-4-4普洱市中小学教师慢性病住院利用多因素Logistic回归分析项目变量BSbχ2值P值OR95%CI患病类型非外科血管类疾病-1.2730.4229.0780.0030.2800.122-0.641外科血管类疾病参照组疾病严重程度不严重-2.4330.67912.8530.0000.0880.023-0.332一般-2.2800.55316.990.0000.1020.035-0.303严重参照组（P＜0.05）（二）门诊利用影响因素表3-4-5显示，职务、患病类型、年龄、疾病严重程度、疾病关注度、自感健康状况、医疗外花销、医保类型对普洱市中小学教师慢性病患者门诊利用情况存在影响（P＜0.05）。其中，44岁以下的教师更不愿意利用门诊；非行政职务和患外科血管类疾病以外慢性病的教师更不愿意利用门诊；病情严重、经常关注自身疾病情况、自感健康状况很差、医疗外花销很低、购买了城镇医保和补充医保的教师的教师更愿意利用门诊。42 遵义医学院硕士学位论文蒋林表3-4-5普洱市中小学教师慢性病门诊利用多因素Logistic回归分析项目变量BSbχ2值P值OR95%CI职务非行政-1.4200.6454.8430.0280.2420.068-0.856行政参照组患病类型非外科血管疾病-1.0650.4755.0320.0250.3450.136-0.874外科血管疾病参照组年龄28岁以下-4.1072.0693.9400.0470.0160.000-0.94929-44-3.6621.9433.5510.0600.0260.001-1.15845-59-2.6981.9181.9790.1590.0670.002-2.88860岁以上参照组疾病严重程度不严重-1.7320.7285.6610.0170.1770.042-0.737一般-1.3950.5915.5710.0180.2480.078-0.789严重参照组疾病关注度不-1.4980.6705.0000.0250.2240.060-0.831很少-1.1000.3708.8290.0030.3330.161-0.688经常参照组自感健康状况很好3.0861.7173.2290.07221.8950.756-634.138好1.8091.6191.2480.2646.1030.256-145.706一般3.4031.5904.5830.03230.0511.333-677.436差3.6021.5965.0960.02436.6841.608-837.109很差参照组医疗外费用很高3.4321.5215.0920.02430.9531.570-610.190高3.0301.4234.5340.03320.7071.273-336.935一般3.4411.4165.9050.01531.2061.945-500.569低3.2801.4555.0810.02426.5811.534-460.496很低参照组医保类型城镇-0.9640.3726.7160.0100.3810.184-0.791城+补参照组（P＜0.05）43 遵义医学院硕士学位论文蒋林第四章就医行为分析第一节慢性病患病情况与健康行为分析本研究结果显示，普洱市中小学教师慢性病患病率达69%，高于我国居民总体慢性病患病率和部分地区中小学教师类职业人群慢性病率[4]-[7]。他们的慢性病患病率较高，其中以循环系统、消化系统、内分泌系统、呼吸系统、骨骼系统疾病为主，如高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、胆结石胆囊炎、脊椎疾病、鼻炎等，同普洱市居民常患慢性病有一定的区别[50]。究其原因，笔者认为，一方面是普洱市的地理环境、气候等生物性因素造成的慢性病病种地域差异，另一方面还因地方习俗、普洱市中小学教师所处社会网络等非生物性因素造成的差异。此外，本研对慢性病患病率的统计，并非是到医疗机构进行系统的统计，而是笔者对调研对象主观上的问询，鉴于笔者医学知识有限，可能统计结果与专业统计结果有出入。一、患病情况具有地域性地域性主要表现为普洱市中小学教师所患慢性病受当地人文环境影响。本研究结果显示，普洱市中小学教师慢性疾病以肌肉骨骼系统及结缔组织疾病，消化系统疾病，呼吸系统疾病，泌尿生殖系统疾病，循环系统疾病，内分泌、营养和代谢系统疾病为主。分析原因，第一，普洱市地处我国西南边陲，位于亚热带季风气候区，昼夜温差大，全年降水季节性分明，普洱市中小学教师慢性病患病情况受区域气候和人文环境的影响，呈现出高发肌肉、骨骼系统及结缔组织疾病，如风湿性关节炎等；第二，普洱市居民饮食习惯为一日三餐，但喜辣食和凉菜，且多为精细食物，加之少数民族地区的传统习俗，当地居民喜饮自考酒，此外，云南又是一个烟草大省，烟民较多[51]，因此，受地域影响的生活方式使普洱市中小学教师常患消化系统、呼吸系统和循环系统疾病[52]，如慢性胃肠炎、鼻炎、高血压等。二、患病情况具有群体性群体性主要表现为同一社会网络中慢性病患者所患疾病基本相近。本研究结果及国内学者对我国部分地区中小学教师慢性病患病情况的调查显示[4]-[6]，循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病是我国中小学教师最常见的慢性病。分析原因，第一，普洱市中小学教师慢性病患者工作和生活压力大，生活中形成的规44 遵义医学院硕士学位论文蒋林律带有明显的职业特点，他们三餐正常却缺乏科学性，如三餐时间随工作时间而变化，他们保持适当的体育运动，却带有很大的自发性和盲目性，笔者分析，这或许是该群体循环系统、消化系统等慢性病患病率高于城镇居民的主要原因，这也提示，职业因素是不可忽视的致病因素；第二，随着社会的进步，人们尤其重视中小学生的教育问题，大部分教师不仅要提升自身能力来应对教育体制改革，还要面对家长和学生带来的各种问题，身心上承受着巨大的压力，最终导致过度的焦虑、抑郁、紧张等不健康的心理，从而出现各脏器的功能及神经体液调节障碍。有研究证明，职业紧张程度高的人群患病率高于非紧张者[53]，可见高度紧张工作的中小学教师更易患病。三、健康行为具有社会性健康是最重要的人力资本，当个体受疾病侵袭，劳动力自然降低。《世界卫生组织组织法》指出，“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态”[54]。这个对健康观念包括躯体健康、精神健康和有正常的社会适应能力三个方面，开阔了人们对健康认识的视野，促进了人们从整体现念出发，去理解和认识身体、心理和精神等方面的和谐与统一，从而促进整个社会健康发展。正如布鲁姆、拉隆达和德威尔等学者在20世纪70年代提出的影响健康的四大因素，包括生活方式与行为、环境因家、人类生物学因素和卫生保健服务[55]，表明在现代人类社会中，人群对健康的认知水平和执行程度，能有效反映在慢性病发病率，以及慢性病患者科学合理的配合医务人员，通过健康自我管理达到慢性病防治及预后的目的。本研究显示，普洱市中小学教师受过良好的教育，懂得如何避免危害，如何采取健康的生活方式，如何最好的利用医疗服务，如何够获得有效信息以解决他们自己的社会、生理、精神问题，他们能使所自身所存在的条件发挥出最大优势，采用科学的方式或相应的措施有效地排除某些危害健康的因。同时得益于近年来国家政策对西部欠发达地区中小学教师的财政扶持，普洱市中小学教师经济条件明显改善，经济是决定健康水平的基础[56]，经济因素中国民收入的水平对衡量和保证人民健康水平起着重要的作用，经济水平的提高直接影响了该群体的健康水平的提高，这是毋庸置疑的。此外，学校组织文化以物质为基础，随着社会物质生产而发展，并在许多方面影响着健康[57]。45 遵义医学院硕士学位论文蒋林四、慢性病患病情况与健康行为的关系普洱市中小学教师作为具有代表性的“单位人”，教育系统的文化和社会活动氛围、宽松的办公室环境均对他们自身所患疾病的关注度和健康、疾病治疗知识的关注度都有影响，表现在他们会主动或是被动地增进个人健康素养。根据对普洱市中小学教师健康知识获取途径的调查得知，该群体的健康素养，取决于医疗机构和医生的主动宣传，以及电视网络媒体的科学报道。医学知识是专业性很强的知识，夸大或错误的医学知识对于接收者来说，百害无一利。但是，普洱市中小学教师慢性病患病率较高，从这个层面上看，他们较高的患病率也许来自于自身对疾病预防不够重视的原因。慢性病防治新的工作机制要求“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”，实际上，没生病时，个体是意识不到预防的重要性的。因此，定期的体格检查不仅可以排查疾病的潜在风险，更是慢性病患者防治慢性病的必要手段[58]。健康体检是个人和社会促进健康的重要手段之一，一项研究表明，在美国，健康行为促进工作已取得显著成效，降低冠心病、癌症等慢性病致死人数已达到预期目标[59]，即通过健康行为的促进，使慢性病患者主观上对所患疾病有着更深的认识，如慢性病的危险性和严重性，并通过和所处社会网络中的其他个体良性互动，积极执行健康行为，接受治疗[60]。通过定期健康体检，是对疾病早发现、早预防、早治疗，通过花最少的钱获得健康的最佳效益行为，也就是尽可能的早发现慢性病及其危险因素，以便有针对性的对慢性病进行有效防治十分必要[6]。根据《教师法》第六章第二十九条之规定，定期地组织教师进行身体健康检查，并形成制度，坚持实行[61]。根据笔者了解，普洱市中小学校定期健康体检执行度不高，妇女还要一年一次的妇科体检，而男性教师却没有过定期的体检。这也表明，健康素养的改变，任重而道远。第二节就医行为特征分析一、就医行为反映职业特点普洱市中小学教师慢性病患者最明显的就医行为特征：第一，存在断续治疗或集中于寒暑假治疗的现象；第二，从对医疗机构的选择标准看出，除了医保定点和交通便捷外，同事的意见明显影响了普洱市中小学教师的就医去向。分析原因，同一社会群体相似的病例和长时间的相处，导致该群体中成员间依赖度和信46 遵义医学院硕士学位论文蒋林任度较高，如果同事和自身所患疾病相似，而又得到了有效治疗，不论治疗方式是医院治疗还是自我治疗，患者都会较为采纳同事的意见。计划行为理论和社会行动理论认为，行为的发生源于个体的认知程度而引起的态度，认知是一种心理倾向，是行为的准备状态，行为是个体的外部表现，要改变一个人的行为，必须首先改变这个人的认识，反之，一旦了解了某人的认识，就可以预测这个人的行为表现。一个人对某件事情的认知一旦形成，就有一定的稳定性，一些从经验，体验习惯中形成的认识和态度往往是很深蒂固的，这种认识对行为影响很大。二、就医行为较为理性本研究显示，普洱市中小学教师在就医时是较为理性。第一，就医率、治疗率和治疗方式都表明，普洱市中小学教师慢性病患者较为信任医疗机构的治疗效果，在治疗过程中患者有自己的主观判断，根据病情调整治疗方案，多管齐下，以理性、科学合理的治疗方法做出对本身最有利的选择。第二，在就医机构的选择上，普洱市中小学教师门诊时就近就医，不论首诊还是后续治疗，均以县级医疗机构为主，交通为第一选择要素，就医需求基本上能够在辖区医疗机构解决；对挂号类型和途径的选择上，他们从实际情况出发，不盲目寻求专家的帮助，通过正常的有序排队的方式就行就诊，当然这也存在因工作原因没时间或与专家就诊时间对不上号的情况。第三，普洱市中小学教师慢性病患者对自我患病角色的接受度高，不存在逃避患病角色的行为，从就医时机的选择，即发病后立即就医率和延迟就医率相差不大可以看出，患病后患者自我判断患病，并采取就医行为以缓和或消除躯体上的病痛，向社会承认自己是一个病人。然而，这种理性又是有限的。普洱市中小学教师对慢性病的认知水平有限，多数患者认为只有医院开设的特殊慢性病窗口才是真正意义上的慢性病，对自身所患疾病的认识度不高。此外，该群体虽然偏好于在同等条件下选择更先进的医疗设备、水平更高的医疗机构就医，特别是住院时惯性的就高不就低，但由于区域间卫生资源分布不均，云南省较好的医疗资源集中在昆明等经济较发达的地区，普洱市的医疗卫生资源相对匮乏，因而存在首诊机构治疗无效果但后续治疗依旧选择首诊机构的现象。当然，随着国家加大对西部欠发达地区的医疗卫生投入力度，未来良好的医疗资源会渐渐为每一个需要它的患者所使用。47 遵义医学院硕士学位论文蒋林三、结合医院治疗的自我治疗率高普洱市中小学教师慢性病患者纯粹的自我治疗率低，多数患者以西医治疗为主，并在医院治疗的基础上以自我治疗为辅助措施。本研究结果显示，普洱市中小学教师慢性病患者偏向于通过根据经验购买OTC药物及配合饮食锻炼治疗慢性病，但此种方法需要患者较高的健康素养为依托。分析原因，第一，普洱市中小学教师慢性病患者掌握了一定的健康知识，也不排除“久病成医”的可能，他们意识到饮食锻炼防治疾病的重要性。随着文明进步，丰富的健康教育信息逐渐普及向普通民众，知识水平较高的中小学教师比较容易获得疾病治疗知识和健康知识，同时，患者到医疗机构就医和自我治疗的便捷度的强烈对比，促使患者认为所患疾病不至于寻求医疗帮助时，自我诊断和自我治疗也能控制病情，患者便更愿意进行自我治疗治。第二，卫生资源的配置存在地区差异，不同等级医疗机构报销比例、就医人次、就医方便程度不同，较好的卫生资源并不是唾手可得的，而少数民族地区拥有宝贵的非物质文化遗产，如植物、矿物、动物等民族民间验方对他们慢性病的自我治疗有着影响[62]。自我治疗以患者较高的健康素养为依托，随着市场经济的发展，我国国民的教育素养也随之提升，加之医保制度的改革和完善，非处方的药品在市场中的可及性提高，自我治疗作为一种替代慢性病患者医疗卫生服务需求的方式，在满足慢性病患者医疗卫生服务需求上起到了重要作用[63]。然而，自我治疗虽可分散就医人流，提高卫生资源利用率，也使疾病的治疗更加便捷，自我治疗也因个体健康素养的差异而产生不同的治疗后果。当慢性病患者身体不适时，他们通常凭借以往“丰富”的治疗经验判断自己当前的健康状况，并结合合理膳食，加强体育锻炼等方式辅助治疗，由此可知，越来越多的慢性病患者在所处社会条件的潜移默化下，逐渐追求健康的生活方式并减少对医院药物治疗的依赖。第三节就医行为影响因素分析一、社会性因素本研究在探讨社会性因素时，主要从中小学教师职业相关的社会网络关系分析影响普洱市中小学教师就医行为的因素。社会性因素对普洱市中小学教师就医行为存在很大程度的影响，其中以职业因素最为突出，职业的社会影响来自中小学教师的职业地位与职业责任。笔者分析，工作性质越稳定工作时间越长的患者，48 遵义医学院硕士学位论文蒋林其健康状况可能越差，从而影响医疗资源的获取能力。因此，社会因素是在研究中小学教师就医行为时必须考虑的影响因素，让卫生保健提供者和人们普遍地认识到那些增进健康和导致厌病的社会因素是重要的，但是这种影响性并不是普遍存在的，需要结合职业来确定。家庭因素是影响普洱市中小学教师慢性病患者就医的另一社会性因素。家庭对慢性病患者的支持，比其他的社会关系更为重要[64]。本研究结果显示，家庭规模和家庭收入对普洱市中小学教师就医行为存在一定程度的影响。分析原因，普洱市中小学教师均为中等收入和核心家庭结构，这样的家庭规模结构也是是我国常见的中青年人群所处的家庭结构，这样的家庭结构对慢性病患者就医行为的影响主要体现在经济和健康状况的影响上。二、生理性因素生理性因素是指与人的生理构造有关的影响因素[65]，本研究主要分析性别、年龄、个人体质等生理性指标对普洱市中小学教师慢性病就医行为的影响。本研究结果显示，年龄对卫生服务的利用，特别是对门诊的利用存在影响，即年龄越高，个人健康状况越差，对卫生服务的需求越大，而性别对就医行为不存在影响。以上分析表明，生理因素对普洱市中小学教师就医行为存在一定影响，年龄是慢性病发病的一个危险因素，一般意义上，慢性病高发于老年人群，然而本研究和《第五次国家卫生服务调查》均显示[3]，当今社会，慢性病越来越向低龄化发展。此外，通过对患病类型和疾病严重度分析结果可知，慢性病患者采取何种处理方式的首要考虑因素来自疾病类型和病症严重程度，比如发病急的慢性病如高血压、冠心病等，就需要及时就医。因此，笔者认为，本研究的小范围样本调研对影响普洱市中小学教师就医行为的生理因素存在一定的限制，更科学的结论还需进一步的实践验证。三、可及性因素安德森医疗服务利用行为模型通过环境因素、人群特征、健康行为和健康结果四方面解释解释就医行为[33]，而影响就医行为的能力因素及获得医疗服务的可及性因素包括：家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源的可及性[32]。经济因素是个体社会行动背后重要的动因，慢性病患者就医过程中出现的消费心理，以及决定行为前的态度反应均与经济因素相关。本研究显示，随着社会发展和生活方式的改变，普洱市中小学教师慢性病患者数量增长迅速，发病49 遵义医学院硕士学位论文蒋林年龄呈现年轻化趋势，慢性病在疾病负担中所占比重明显升高，医疗外开支过高已成为制约慢性病患者利用卫生服务的主要因素之一。随着城镇职工基本医疗保险的有力实施，确保了普洱市中小学教师慢性病患者积极的就医态度，医疗保险的保障水平是否符合社会发展需求成为影响慢性病患者就医行为的重要因素，尤其是在选择正规医疗卫生机构和非正规医疗卫生机构方面。此外，时间因素在患者就医过程中所花费的时间对就医决策产生的影响力，是可及性因素的一个重要部分[66]，普洱市中小学教师慢性病患者从做出寻求医疗卫生服务的决定到结束就医行为整个过程，大致分为就医途中消耗时长、就医等待时长和诊疗时长、治疗周期以及就医时间占工作时间的时长，时间因素对普洱市中小学教师慢性病患者就医时机、就医去向、治疗方式的选择上，都存在影响。四、主观性因素主观性因素主要指慢性病患者自身的医疗保健意识，即健康素养。健康素养是对健康观念的量化数值，其中患者自感健康状况在一定程度上反映着主观上对就医的需要，即主观因素与慢性病患者的就医行为呈显著正相关[67]。本研究显示，健康素养对普洱市中小学教师慢性病患者的就医行为存在一定程度的影响，实际上，寻求积极治疗的行为本就蕴含着保健观念的内容，慢性病患者的健康素养对门诊的利用、住院的利用、医生的选择、治疗方式否选择以及疾病处理态度间的影响取决于患者主观的理智就医行为。不论在何种文化背景中，健康素养水平的高低影响着患者对自身症状及疾病严重性的认知程度，自感健康状况实际与慢性病对生理的损伤有一定差距，因此合理的就医行为需要的较高的健康素养的依托。第四节小结本研究通过对普洱市中小学教师慢性病患者就医行为的调查，分析了普洱市中小学教师慢性病患者的基本健康情况、就医需求和卫生服务利用情况、就医行为及健康行为，通过分析就医行为特征及影响就医行为的因素，剖析其中存在的主要问题，探究问题背后的原因和解决办法，为普洱市中小学教师慢性病患者合理就医提供建议。对改善普洱市中小学教师慢性病患者的健康状况，科学的执行符合其自身的就医行为，提高普洱市中小学教师健康素养，有着促进教师自身和学生的健康有着双重意义。研究结果主要内容如下：第一，普洱市中小学教师慢性病患病率高。调查中，普洱市中小学教师慢性50 遵义医学院硕士学位论文蒋林病患病率处于较高水平，且高于全国水平，循环系统疾病如高血压呈现年轻化趋势，消化系统疾病如慢性胃炎发病率很高，慢性病已成为危害该群体健康的重要因素。第二，普洱市中小学教师慢性病患者就医行为受所处社会网络影响，主要特征有：该群体慢性病患者发病时多选择县级医疗机构就医，对基层医疗卫生机构如社区卫生服务中心的利用率较低，患病后住院治疗集中在寒暑假，且多选择三级医院；受地域习俗影响，该群体常选择民间民族医药和中医药辅助治疗。第三，普洱市中小学教师慢性病患者就医行为受多种因素共同影响。就医行为受病情严重程度、自感健康状况、医疗卫生资源分布情况、家庭情况、社会关系等因素的共同影响；经济因素、健康状况、就医时间共同作用于未就医选择。第四，普洱市中小学教师慢性病患者认为医保不能满足其就医需求主要有两方面：一方面，转诊手续太过复杂，社保系统工作人员办事效率低，信息公开度不足；另一方面，就现在普洱市甚至我国的医保支付水平，远远还达不到患者就医需求。随着社会主义市场经济体制的逐步完善和国民物质文化水平的不断提高，我国西南边陲欠发达地区社会经济也在发展进步，人们的保健意识不断增强，健康成为人们关注的主要问题之一，对卫生服务质量的需要也不断增加。51 遵义医学院硕士学位论文蒋林第五章结论第一节问题与挑战一、卫生服务可及性及患者就医满意度提高本研究显示，我国适时启动的新一轮医药卫生体制改革，增强了医疗卫生服务能力及医疗服务体系的建设，医疗卫生资源配置的合理性进一步完善，城乡三级医疗卫生服务体系网络建成，增强了普洱市居民“有病可医”的距离可及性，不同地区间和不同人群间获得医疗卫生服务的差距逐步缩小，不断满足了慢性病患者的就医需要和需求，慢性病患者卫生需求满意度显著明显提升，促进了就医公平。此外，普洱市合理利用丰富的中草药及民族医药资源，传统民族医药与中西医协调发展，大力发挥民族医药对慢性病防治的特色优势，在人口老龄化的加剧、职业压力与日俱增、生活行为方式的改变以及城镇化进程加快的背景下，逐步满足与经济社会同步发展的人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。二、慢性病危险因素尚未得到有效控制健康危险因素是指在内外环境中与疾病的发生、发展和死亡有联系的诱发因素[55]。慢性病的发生往往与人们不良的行为生活方式、有害的环境因素、有风险的生物遗传因素和不合理的卫生服务相关。由于慢性病患病危险因素的存在及其对机体的作用，随着危险因素的累积和作用时间持续，机体便从健康向疾病状态转化，疾病逐渐以明显的形式显示出来[68]。普洱市中小学教师慢性病患病率增加，慢性病患病率高出全国平均水平很多，慢性病患病年龄由中老年向中青年发展，中小学教师作为社会上知识水平层次高的人群，对慢性病防控工作形势依然很严峻。第一，城镇职工医保参保率提高，健康意识提高，使原有慢性病在就诊时被发现的几率提高，使慢性病患病率整体上升。第二，中小学教师的职业体制内在压力，致使他们对健康饮食、保持运动和良好生活发方式等健康产业的投入比较缺乏，造成慢性病患病率逐步上升。第三，公共卫生部门有效的慢性病防治宣传，可以长久有效的影响社会对慢性病防治的关注度，然后当前面向社会的慢性病危险因素及防治的宣传还处于起步阶段，并缺乏主流权威专家和媒体的参与，信息传播渠道狭窄，受众小，公共部门投入力度弱，慢性病危险因素尚未从宏观层面得到有效控制。52 遵义医学院硕士学位论文蒋林三、基本医疗保障体系和商业健康保险制度有待改进社会经济的发展增加了财政对医疗卫生行业的投入，对改善中小学教师经济条件的政策，体现在需要支付能力保底的各项社会活动中，而医疗机构信息化也使就医等候时间正迅速缩短，患者就医满意度提升。然而，结合中国当前城市医疗保险覆盖的现状和水平可以得知，现行医保政策仍强调属地管理，基本医疗保障体系有待完善。本研究显示，云南省实行新一轮医保政策后，城镇职工基本医疗保险报销比例有所提高，参保人由于经济原因导致不能充分利用医疗服务的情况明显减少，患者就医率和住院率的增加得益于医保异地就医、联网保障等一系列便民的措施的基本完善[44]，然而，普洱市中小学教师慢性病患者普遍反映其所享受的城镇职工基本医疗保障对大病慢性病的补偿有限、医保制度刚性太强缺乏灵活性、转诊手续复杂、社保局工作人员服务有待提高等问题。当前的基本医疗保险政策还不能满足普洱市中小学教师慢性病患者的医保需求，据笔者了解，普洱市城镇职医保住院待遇和门诊待遇相差较大，医保支出有结余，与支出对半，然而累计结余基金越来越多，医保支付门槛却越来越高，虽然控制支出克减少浪费，这样的硬性规定却损害了大部分患者的切身利益。此外，健康商业保险赔付率低甚至达不到全国水平表明商业保险市场发展不完善，投保过高而赔付率较低，也就是说患者为了得到36元的赔付须向保险公司支付100元[45]。商业保险公司是盈利机构，虽不是慈善家，但也不能为了眼前的利益而损人利己，对于健康商业保险行业，需要强调的是一颗健康商业保险的责任心。四、医疗服务超过经济承载能力，医疗保险费用控制面临挑战当前社会总体趋势为慢性病患者对高端医疗资源需求增加，出现过度消费、医保搭便车等现状，促使了医疗费用的不断上涨，“以药养医”变为“以技养医”的结果却大同小异，医疗费用的控制依旧面临着严峻的挑战。经济是决定健康水平的基础[69]，人们的劳动、生活方式的性质以及人口变动和营养状况等无不受经济因素的制约[56]，慢性病患者支付能力的增加，客观上促使了医疗费用合理增长，医疗卫生行业市场化却要求医疗机构以盈利为目的促进医院发展，政府的公共卫生职能与计划经济时代相比大大减弱，医疗市场作为单方垄断的市场体系，控制着医疗费用，因而慢性病患者的疾病经济负担依旧沉重。普洱市中小学教师100%购买医疗保险，因为自付比例过高而有67%的患者还购买补充保险，对于购买补53 遵义医学院硕士学位论文蒋林充保险的原因，多数是自我需求医疗较高的人群。对于承受不起医疗开支和治疗过程中承受不起医疗外开支的患者的来说，如何在花钱最少的基础上执行最适合的就医行为，是他们首要考虑的因素。慢性病病程长，病因复杂，从决定是否就医开始，到最后结束就医，经济因素的影响贯穿始终。如果说就医行为具有一定的合理性的话，那也一定是寻求经济损失最小化的有限理性。医疗保险费用控制是一个世界性难题[70]。在医疗服务市场中，医疗服务供给方始终处于主动地位和相对的垄断地位，而医疗服务需求方的医疗消费则是被动的，这样的结果，是患者很难真正通过市场手段来选择医疗服务的内容和数量，也没有足够的动机去主动控制医疗费用的支出。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定可以看出，我国城镇职工基本医疗保险制度报销范围其实有限，一方面是经济体制转轨，资金来源和经济承受力的巨大限制，社保基金的不足，另一方面是医保存在搭便车现象，医保不合理，患者就医行为受到影响。第二节对策建议一、强化基本公共卫生服务对慢性病的防控作用慢性病属于病程长、病因复杂、并发症多样且疾病经济负担沉重的一类疾病，与人的生活习惯、行为方式、环境污染等有密切关系[6]，于多数慢性病来说，公立医疗机构尤其是基本公共卫生服务机构，能为其提供最佳的医疗服务。当前慢性病患者，特别是享有城镇职工医疗保险的慢性病患者，发病时对基本公共卫生服务机构利用率较低。因此，发挥基本公共卫生服务机构对慢性病的预防控制作用，第一，需加强基础医疗机构的人才队伍建设，避免基层优秀人力资源流失，不断提高基础医疗机构医务人员的医疗水平和人员素质，给予基础卫生人员足够的职业发展空间，并充分发挥基础医疗机构价格低廉、就医便捷的优势，结合当地的卫生需求的实际情况，实现医疗卫生资源配置的最优效用；第二，卫生政策加大对分级诊疗制度的实施力度，改革基础医疗机构体制，真正从实处落实基础医疗机构健康“守门人”作用[71]。二、合理利用健康体检预防慢性病患病年轻化定期健康体检可发现病变而后引起患者重视，通过加大对健康体检的宣传力度、财政投入力度，并提升体检便捷度，可更有效的预防慢性病年轻化。慢性病54 遵义医学院硕士学位论文蒋林的预防和管理是中低收入国家卫生体系建设的试金石[72]，预防慢性病发病人群年轻化，第一，强调个人对健康的责任，改变不良生活习惯控制慢性病危险因素，并加强中小学教师对健康体检的重视程度，提高该群体的预防保健水平；第二，慢性病预防需要强调“治未病”思想，充分发挥中医药在预防保健、养生康复和慢性病防治中的优势作用，通过中医药的民族医药进行慢性病患者的预防、保健、康复工作。三、创新医保举措兼顾常见慢性病防治基本医疗保障从从参保、筹集、支付、报销一系列过程中强调参保人的责任与义务，强调风险分担、统筹互助、所得再分配，达到医保合作共济的作用，从而保障患者的就医权利。第一，建立健全符合社会主义市场经济的医疗保障体系，强调医保费用制约机制，执行规模效益，节约资源，避免过度的搭便车行为，确保基金安全与专款专用；第二，加快医疗保障体系的信息化建设，以信息系统建设为技术手段，简化医保报销程序，为患者提供便利的办事渠道，减轻属地管理带来的约束；第三，在保障参保人自身就医权益的基础上，扩大保障覆盖对象，把直系亲属纳入保障范围，减轻参保人家庭负担。此外，加快建设多层次的医疗保障体系，重视补充医疗保险制度的发展建设，建立多元化和灵活的医疗保障体系，使强制性的社会医保和营利性的商业医保相互衔接、有机结合，保护消费者利益，让不同参保群体更为合理安排个人医疗保障资金，有效缓解医保基金沉淀压力。四、通过群体行为和家庭互助引导个人对健康的责任就医行为不仅仅是一种个体独立完成的行为，它涵盖了个体、家庭和整个社会体系，是在特定的社会文化和社会经济等因素共同作用下的结果。因此，树立适应社会发展水平就医行为习惯，以科学合理的群体行为引导个人行为，对个人行为的盲目性、就医倾向、个人观念等行为的改善至关重要。第一，中小学教师处于一个长期稳定的社会网络之中，通过提高群体行为的科学性，可以有效的改变个人行为的不合理性，如普及慢性病知识，拓宽就医信息渠道，可加强患者的政策认知，改善就医习惯，促进患者合理的就医行为；第二，普洱市世代居住的少数民族群体中，普遍存在“自然崇拜”“神灵崇拜”的传统观念，与之相关的环境习惯法和民间验方，逐渐成为普洱市各少数民族千百年来在社会生产和生活55 遵义医学院硕士学位论文蒋林中的一种行为规范[62]，对于边疆多民族地区的普洱市中小学教师慢性病患者，可结合其较高的文化水平和教育背景，通过尊重该地区传承下来的优秀的民族传统，使其更深刻的认识现代医学技术的科学疗法。家庭互助文化在中华民族传统文化中占据着重要的位置[56]，除了群体行为对个人的影响外，家庭也深刻的影响着一个人的价值观念。本研究表明，除了较为信任基础医疗保险外，家庭互助是中小学教师就医时的依赖方式，因此，发挥家庭对疾病风险分担的积极作用，与国内当前尚未完善的基本医疗保障制度互补，可大大减轻患者就医的后顾之忧。五、借鉴先进地区经验，因地制宜发展民族医药社会发达程度影响社会卫生资源的配置合理与否，也就影响了就医行为的发生。普洱市社会经济水平落后于我国东中部许多经济发达地区，借鉴先进地区经验，因地制宜开发民族医药对慢性病防治的效用。第一，借鉴上海市、浙江省新增优质医疗资源优先发展县级医院[73]-[74]，在资金投入、高端医疗设备配置、人才培养、科技项目和学科建设等方面向县级医院倾斜，提高县域慢性病患者对优质医疗资源的可及性。第二，借鉴云南开远大医院托管卫生院的经验[75]，通过政策上的宽松环境和科学引导，最大程度满足慢性病患者需求，减少不必要的医疗开支；第三，普洱市居民对传统的民族医药和对民间验方的文化认同，可结合普洱市当地情况因地制宜，根据慢性病患者的治疗偏好合理引导其就医行为，并通过医保政策保障慢性病患者对民族医药使用的权利，协调发展民族医药对慢性病治疗的特色优势；第四，创新体制机制，大力发展民族医药临床研究基地，加强对民族医药的文化宣传工作，利用医保提升基层民族医药服务能力，引导民族医药产业健康发展。六、加快卫生事业信息化进程，形成有序合规的医疗服务市场目前，普洱市的政府性或公益性的医疗卫生健康信息网站建设相较于上海等发达地区较落后，网站信息更新慢，信息陈旧，信息索引复杂不简洁，此外，各级医疗机构间还未实现统一高效、互联互通、信息共享、便利快捷，适应医药卫生体制改革发展需要和群众健康需求的卫生信息化体系。加快卫生事业信息化进程，第一，需建立完善慢性病患者健康信息化标准规范体系，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全体慢性病患者健康信息服务和智慧医疗服务，提高服务能力和管理水平，实现慢性病患者的全程管理；56 遵义医学院硕士学位论文蒋林第二，依托国家电子政务网，构建与互联网安全隔离，加强信息安全防护体系建设，联通各级平台和各级各类卫生计生机构，保护个人的隐私权，形成高效、安全、稳定的信息网络[76]；第三，大力推进各级医疗机构、医疗保障系统和公共卫生服务机构间信息的共享与信息交流，推进业务协同改革，减少不必要的重复医疗，节约有限的医疗卫生资源；第四，强化媒体协作，合理引导舆论导向，进一步健全基本公共卫生服务项目信息监测体系。第三节研究的不足与展望回顾整个文章内容，本研究基本达到了预期的研究目标，研究结论基本证实了理论文献中对普洱市中小学教师就医行为的假设，但也存在不足之处。第一，研究样本代表性不足。本文研究对象并非正在进行门诊或者住院治疗的患者，因此就医行为的调研会因个体主观上的差异产生一些不可控因素；而样本的选取虽然在调查中刻意控制了样本的特征因素，但是由于调查的样本数量较少，且只有一年份的数据，样本存在一定的偏态，研究结果可以一定程度上反映普洱市中小学教师慢性病患者的就医特点，并不能代表普洱市辖区内整个小学教师群体的情况。第二，研究深度不足。由于作者理论水平有限，对慢性病患者健康相关生活质量影响因素仅从医学社会学方面做了广泛的调研；研究虽兼顾了定量与定性分析，但笔者研究过程中，感觉两者结合的难度之大，样本的代表性、数据的准确性和问卷的合理性等方面都存在或多或少的不足，从而对中小学教师慢性病就医行为的分析可能有不够深入的地方，且没有纵向对比也没有横向对比，存在一定的主观性。第三，研究方法不足。鉴于本研究部分大数据资料来自于普洱市政府公开公开信息、历年卫生统计资料、卫生统计年鉴，内容涉及面广，数据量大，本研究由于时间局限只能分析到2015年年底为止的卫生资源等情况，故本研究仅对其中部分指标进行了分析，统计资料具有一定的时滞性，且只做了简单描述性分析、单因素和多因素分析；本研究只证实了社会网络与普洱市中小学教师就医行为之间的重要关系，而职业体制内在压力导致的行为因素因很难量化，本研究并未做相关数据分析。因此，在将来的研究须充分考虑上述因素，做进一步的探讨，为制订相关干57 遵义医学院硕士学位论文蒋林预措施提供参考依据，为以后深入的挖掘就医行为机制提供了研究依据。笔者根据本文研究结果，提出以下两方面的研究展望：一方面，普洱市中小学教师慢性病患病率高，缺乏科学的慢性病预防机制，基本医疗保险侧重于疾病的治疗，因而未来的研究方向可从医疗保险保障范围入手，研究医保的支持对慢性病预防的作用；另一方面，当前国家政策关注社会健康，慢性病患者科学合理的就医行为是社会健康的表现，因而未来的研究工作不仅需要研究慢性病患者的就医行为，更需要研究慢性病患者的健康素养、健康意识，通过个体健康行为，达到全民健康、全面健康。58 遵义医学院硕士学位论文蒋林参考文献[1]国务院办公厅．国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知[R]．北京：中华人民共和国中央人民政府，2017．[2]国家卫生计生委统计信息中心．第一次国家卫生服务调查分析报告[M]．北京：中国协和医科大学出版社，1993：32-35．[3]国家卫生计生委统计信息中心．第五次国家卫生服务调查分析报告[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2015：38-41．[4]孙锋，张俊青，凤翀．合肥市中小学教师健康素养水平与慢性病患病情况的关系分析[J]．健康教育与健康促进，2014，22（2）：101-104．[5]孙锋，张俊青，凤翀．合肥市中小学教师健康素养水平与慢性病患病情况的关系分析[J]．健康教育与促进，2014，9（6）：417-419．[6]郭建花．北京市某区部分中小学教师健康体检结果分析[J]．中国实用医药，2014，9（19）：271-271．[7]侯小丽，马明所．中小学教师常见职业病的调查研究[J]．科教导刊（上旬刊），2011，（7）：194-195．[8]张大庆，程之范，彭瑞骢．20世纪医学：回顾与思考[J]．医学与哲学，2011，22（6）：60-62．[9]吴佳昱，李正直，乔慧，等．宁夏海原县医改项目实施后门诊卫生服务利用现况调查[J]．医学与社会，2015，（2）：34-36．[10]李瑞云．镇江慢性病患者就医行为的影响因素研究[D]．南京：南京中医药大学，2011．[11]唐绍禹．城镇居民就医行为的影响因素研究[D]．成都：西南财经大学，2014．[12]威廉·科克汉姆．医学社会学[M]．北京：华夏出版社，2000：21．[13]张容瑜，尹爱田，安健，等．就医行为及政策影响因素研究进展[J]．中国公共卫生，2012，28（6）：861-862．[14]胡继春．医学社会学[M]．武汉：华中科技大学出版社，2013：60-61．[15]李力，邱泽奇．求医行为及其社会影响因素分析[J]．重庆医学，2014，43（2）：230-232．[16]程翠萍，张永红．时限性自我调节理论：健康行为研究的一种新取向[J]．心理科学进展，2011，19（8）：1186-1192．[17]GlanzK，OldenburgB．Relevanceofhealthbehaviorresearchtohealthpromotionandhealth59 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遵义医学院硕士学位论文蒋林综述中小学教师慢性病就医行为研究进展20世纪60年代，国外学者已开始关注居民的就医行为，并取得了相应的研究成果。而在中国，直到20世纪90年代，我国部分学者才开始对就医行为进行小范围的研究。虽然国内学者对就医行为进行了研究，并步形成了理论层面和实证层面研究体系，但纵观国内研究历程，却未如国外学术界一般，有成熟和完善统一的理论模型将中小学教师这个特定的社会群体纳入就医行为研究之中，更缺乏对该群体中半数以上的慢性病患者就医行为的研究。自1998年底国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的文件开始，城镇职工医疗保险改革在全国迅速推广，城乡教师均享受城镇职工医疗保险，定点医院门诊、定点药店可刷医保卡，住院可到医保中心报销部分医疗费用。表面上看，就医频率、医院门诊率和住院率的增加似乎在表明中小学教师群体就医行为的提升，但实际情况又是怎样呢？中小学教师的就医行为是否随慢性病病谱、社会经济条件和卫生水平的改变而改变？笔者通过阅读国内外大量就医行为文献，从中小学教师患病情况、就医行为特点、就医行为影响因素等方面对现有文献进行综述，并在此基础上探寻我国中小学教师就医过程中存在的问题。1研究背景1.1中小学教师慢性病患病情况慢性病患者的就医行为源于慢性疾病长期反复发生与寻求健康的需要，通过阅读中小学教师患病情况相关文献（运用“老师”、“中小学教师”、“患病”等主题词在CNKI、万方、超星等数据库检索文献，并通过筛选得文献近2000篇）。从国内学者对中小学教师健康体检资料的回顾性统计分析得知，慢性咽炎、颈肩腰椎病、痔疮和慢性肠胃炎高居中小学教师常患疾病前四位[1]-[2]。此外，学者刁丽萍研究结果显示代谢紊乱性疾病成为危害中小学教师健康的主要因素[3]。由此可见，中小学教师慢性病患病情况与我国居民慢性病患病情况与我国居民常见慢性病（心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等）存在差异[4]。同时，国内外研究均发现，中小学教师长期存在的病痛实际是由职业压力引起的亚健康或心理精神方面的慢性疾病。慢性精神性疾病存在于任何一个处在高压状态下的64 遵义医学院硕士学位论文蒋林群体，中学教师的发率较高，与他们所处的经济社会中，职业体制下较高的压力水平有关[5]-[7]，2012年12月25日，日本NHK电视台报道，近一年内，全日本的公立中小学有近5300名教师因患抑郁症或其他精神疾病而请病假，占全年请病假教师的62%，而10年前，这一数字仅为现在的一半[8]。“三寸粉笔，三尺讲台系国运；一颗丹心，一生秉烛铸民魂”，中小学教师是青少年的启蒙老师，对塑造青少年健康向上的价值观与灵魂有着非凡的意义，而要塑造好青少年的灵魂，教师首先须拥有健康的体魄与心灵。1.2中小学教师慢性疾病发生因素疾病发生、发展与社会经济、生态环境、文化习俗和生活方式密切相关。不同学者过对男性、女性教师慢性病发病因素的研究显示，女教师患乳腺疾病高居榜首，而男教师主要以慢性胆囊炎、胆结石、肝囊肿、肾结石、前列腺增生等消化系统和泌尿系统疾病为主[9]；学者邓燕红的科学研究表明，男性教师患高血压的比例高于女性教师，且不同年龄阶段高血压患病率存在差异，并随着年龄的增长患病率呈上升趋势[10]；另外，女教师患精神方面疾病比男教师更为突出[11]。中国健康教育中心李莉研究表明，所处社会环境、文化程度和家庭收入是教师健康素养水平导致慢性疾病发病差异的影响因素[12]。因此，年龄、性别、学校类别、职位职称、文化素养是最主要的响教师群体患病的因素。当今社会，人文致病因素对居民健康的影响越来越大，国内外文献报道称，生活环境、社会心理、精神因素是教师群体慢性病的致病原因之一，且由过去的诱发作用逐渐向致病作用变[13]-[15]。不同的行为模式选择与所处的社会环境、扮演的社会角色、获得的社会支持之间具有密切的联系，不同类型的教师职业，所处的不同的经济社会环境，都会影响他们的患病情况、就医观念及行为。中小学教师不仅要承担繁重的教学任务，面对过多的升学压力，还要应对家长的不满、社会的指责，对于他们所患的疾病，合理的就医行为可以改善其生活和生命质量。2就医行为内涵研究社会心理学家麦肯尼克从患者对医疗卫生资源的利用及对所患疾病的反应定义就医行为[16]，他认为“患病行为是个体以各种方式，对身体征兆做出的反应，并采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源[17]”。山东大学卫生管理与政策研究中心张容瑜，尹爱田等依据麦肯尼克的理论界定就医行为，即患者对医65 遵义医学院硕士学位论文蒋林疗卫生服务的利用行为或健康促进行为[18]。随着生物-心理-社会医学模式的发展，人们对自身健康越来越重视，传统意义上的就医行为不再是单纯地治疗疾病，而是发展成为一中个体有意识的积极的促进健康的行为。国内学者将healthcareseekingbehavior和healthseekingbehavior均译为就医行为，基于对就医行为的字面理解和研究所需定义就医行为，狭义上，就医行为是指人们主观上意识到身体出现不适，并具有疾病相应的症状后，寻求医疗帮助的自主行为；广义上，就医行为是指人们人们主观上意识到身体出现不适后，并非单一的寻求医疗帮助从而治愈或缓解病症，而是在积极治疗的同时，更加注重预防和康复的行为，包括找医院治疗、自己治疗等合理科学的行为[19]-[20]。也就是说，就医行为是行为个体在出现某种病症时，为应对和缓解病症而寻求医疗帮助的行为，是在特定经济社会文化背景下，综合考虑自身主观因素和社会经济客观因素而做出的行为选择[21]。随着人们生活水平的提高和医疗卫生水平的进步，传统意义上单纯的寻求医疗帮助的就医行为扩展为一种社会性的健康行为，即就医行为很大程度上反映了患者的医疗卫生服务需求程度，人们做出这种行为选择，不仅是因为生理性的差异，还是个体所处的文化、制度和生活环境的差异，宏观上反映健康公平。3就医行为理论模型研究国内外学者对就医行为的理论模型的研究，主要有描述就医过程的麦肯尼克就医行为通用理论、萨奇曼就医过程理论、安建民“三模式”论，和描述影响就医行为因素的理论如安德森卫生服务利用模型，以及根据该模型衍生出的就医行为影响因素理论。随着生物-社会-心理医疗模式的转变，计划行为理论、健康人力资本理论等涵盖了心理因素和社会因素的理论也逐渐运用于就医行为研究之中。3.1就医行为过程理论3.1.1麦肯尼克就医行为通用理论20世纪60年代，美国学者麦肯尼克与沃尔卡特合作，建立了就医行为的通用理论模型，作为就医行为理论中一个较为早期也是较为经典的一个理论[22]。该理论主要从患者个体间差异、不同疾病的不同症状和危险程度的疾病特点分析，认为患者就医认知取决于既定人群中，病症的常见度和熟悉度，当某种疾病症状很容易被人们识别出来，并被认为没有危险，该疾病也就不会引起人们的足够重视，也许就不会就医或延迟就医。此外，患者的就医行为受特定社会背景下多种因素66 遵义医学院硕士学位论文蒋林的综合影响，即个体对健康状况的社会客观要求和主观评价决定就医行为[23]。作为沿用至今的就医行为的通用理论，麦肯尼克就医行为通用模型从个体心理特征的角度，为患者就医行为初步决策的认知研究提供了一个良好的切入点，并为患者的决策过程提供了一个合理的解释。3.1.2萨奇曼就医过程理论萨奇曼的理论完整地研究了患者的首诊过程，即该理论描述了患者的患病经历各个阶段[24]。萨奇曼的研究成果显示，个体虽然存在着自身的特性，但也存在共性，即当个体意识到到躯体不适后，患者主要精力了5个阶段的心理历程：①症状体验；②承担病人角色；③接触医疗保健；④依赖性患者角色；⑤痊愈和康复。在第一阶段时，患者通过自我经验确定进入患病角色，此时他还可能尝试通过自我治疗的非正式就医渠道治病；第二阶段则表现为患者充分认识到病症，并完全接受了患病角色；当患者放弃非正式的医疗手段转而寻求正规的医疗帮助，并积极主动的参与治疗过程，则进入了第三阶段；第四阶段，医生和患者双方均认为实施治疗是必要的，只有通过治疗才能摆脱疾病的困扰；第五阶段，患者经过有效治疗后，恢复到正常社会角色中[25]。萨奇曼的理论，不再是单纯的考量患者单方面的行为因素，他把医患沟通过程纳入就医行为的分析之中，并从医患双方对病症的定位角度，完整的分析了就医行为过程的始终，从这个意义上看，该理论为后来的研究者提供了一个科学的行为过程，但该理论同时也存在分析面过于狭小的缺点。3.1.3安建民“三模式”论安建民从患者对就医机构的选择入手分析，对群体就医行为的共性按实际发生过程分为三种模式：①被动就医型特征，发病→初级医疗机构初诊→由下而上逐级转诊；②病情引导型特征，发病→据病情选择就诊医院→一次性到达就诊单位；③自我保健型特征，无病或小病→保健性检查欲望→体检性就医[26]。安建民认为，模式一和模式二的区别在于病情的严重程度和突发程度，当病情严重并且是急性突发的，患者倾向于一次性到达就诊单位而不是选择分级诊疗；至于自我保健型的模式三，主要取决于在经济条件的改善，使得人们对健康的关注程度逐渐上升，是医疗卫生服务水平虽社会发展而发展所呈现的结果。3.2就医行为影响因素理论67 遵义医学院硕士学位论文蒋林3.2.1安德森卫生服务利用模型医疗保健服务利用行为模式（TheBehavioralModelofHealthServicesUse）是近20年来国际上有关卫生服务研究领域中较有影响力的就医行为研究模式。该模式由美国学者安德森于1968年提出并创立，至今已有30多年的历史，并广泛地被卫生经济学家和社会心理学家所接受。安德森认为，个体寻求医疗卫生服务时，受预置、能力和需要三个方面因素的影响[27]，预置因素即就医行为开始前预先的安排，包括个体人口学特征、对健康的态度和信念；能力因素即获取卫生资源的能力，包括家庭收入水平、医疗保险及医疗服务的可及性；治愈或缓解疾病的刺激，预置、能力因素构成了决定个体是否寻求卫生服务的条件，即需要因素让个体决定是否就医[28]。安德森的就医行为模型属于预测模型，通过预测卫生服务利用的水平帮助研究者从观察到的现状中预测未来趋势，但模型本身不能解释这些影响就医行为的因素会对卫生服务利用产生何种影响，因此该模型主要应用于就医行为影响因素的的研究方面。3.2.2就医行为影响因素国内外学者认为，在不同经济、社会和文化条件下，影响患者就医行为的主导因素存在差异。研究者的学科背景和研究切入点的差异，以及研究主体就医行为的差异，会使就医行为影响因素的研究从医学或经济学或社会学或三者兼具的角度进行研究。当前，国内外学者的研究思路一般从就医行为特点到影响就医行为的因素，而研究数据多数基于对患者就医行为的实证调查。从患者主观上看，第一，年龄、性别、自身文化水平和健康需要以及健康素养等影响了患者的就医行为[29]-[31]。第二，多数学者认为自我治疗行为很大程度上影响了患者的就医行为。南京医科大学博士、副教授钱东福的研究显示城市慢性病患者更可能选择自我治疗[32]，自我治疗对个人健康行为起积极作用[33]，此种方式提高了治疗的方便性、及时性，同时也降低了医疗成本。然而自我治疗给居民带来便捷的同时也存在很大的隐患，第三军医大学学者罗兴能[34]认为缺乏相应医学知识的患者，自我诊断和治疗容易引起误诊并加重病情，尤其对于症状程度较重者，其医疗风险是显而易见的。自我治疗行为可谓居民健康行为的一种选择，然而如何把握自我治疗与选择医疗机构就医之间的度，是就医行为研究中的一个重要课题。68 遵义医学院硕士学位论文蒋林从客观上看，患者所处的家庭、经济水平、医患关系、医疗服务可及性和医院卫生服务水平等社会经济因素对其就医行为有着不同方面的显著影响[35]-[37]。而卫生体系和卫生政策直接或间接地影响患者的就医行为[38]。鉴于经济因素对就医行为的影响程度，医疗保险是影响患者就医的一个关键性环节，并对患者就医行为的影响通过医疗费用直接起作用。多数学者回顾我国医疗保险制度的演变对居民就医行为的影响并客观对其进行评价，认为医疗保险是影响卫生服务利用的重要因素[39]。当前我国居民，拥有了覆盖全民的基本医疗保险，然而仅仅是基本医疗保险还不足以满足当前国民日益增长的医疗费用开支，适当的增加补充医疗保险是必不可少的。3.3就医行为相关社会学研究3.3.1健康资本理论格罗斯曼将贝尔克提出的家庭生产函数概念契合地融入了健康效用函数分析中[40]，并构建了健康资本需求模型。格罗斯曼认为健康是一种持久的资本，是个体通过遗传获得的一笔初始财富，这笔“财富”随着年龄的增长而日渐贬值，但如果个体通过有效的投资，如合理就医和保持运动等方式而再次获得[41]。在格罗斯曼的健康资本理论模型中，健康所带来的收益表现在两个方面，即直接效用的增加和活动时间的增加，这些活动包括消费以及对健康的投资，并且这两种收益被认为是互相替代的[42]。Grossman（1972）还认为教育与健康具有正向关系。健康是人力资本的重要组成部分，是人类追求的永恒目标之一[43]。从微观角度上看，个体的健康有助于增加人们从事生产活动的时间，提高个人的生产率，从而改善个人获得收入的能力，提高个体收入水平和福利水平；在经济高速增长社会中，高度集中的健康人力资本可以更有效地助推经济增长、促进社会和谐。根据健康人力资本理论的基本观点，慢性病患者为寻求健康维持生存所需人力资本而产生就医行为。3.3.2计划行为理论计划行为理论（TheoryofPlannedBehavior，TPB）由Ajzen和Fishbein共同提出[44]。TPB认为人的行为是经过深思熟虑计划的结果，从态度到主观规范到知觉行为控制再到行为意向，是决定个体行为结果始终的一个有序过程，一般而言，个人对态度或主观规范或知觉行为的控制趋于正向时，个人的行为意向就越强[45]。69 遵义医学院硕士学位论文蒋林就医行为在一定程度上可以看做是一种根据态度来反应人的行为过程否理性计划行为。根据计划行为理论的基本观点，个体主观态度和符合社会行动规范的行为取向与慢性病患者就医行为密不可分，就医行为由个体所持态度引起，并受多种主客观因素的影响，行为者出于治疗疾病的目的，通过寻求医疗帮助的手段，结合当前医疗卫生资源条件，并通过自我意志的调节，做出切合社会行动规范的行为取向。4中小学教师慢性病就医行为研究现状4.1国外研究现状20纪60年代，西方学者开始对居民的就医行为进行深入研究，时至今日，已取得了颇为丰硕的研究成果。西方学术界通过就医行为定义的界定研究、建立就医行为理论模型，从社会行为、社会心理等不同角度研究就医行为，逐渐完善就医行为理论体系，而就医行为影响因素，是研究者们最关心的问题，贯穿于整个研究历程的始终，如计划行为理论、安德森卫生服务利用模型和麦肯尼克就医行为通用理论模型是较为经典的理论及模型。虽然国外对就医行为研究的数量与质量都处于国际领先水平，但建立的理论模型主要面向宏观层面，没有就具体群体（如老年人、农民、教师等）、具体地域做针对性研究。通过文献检索得知（运用“middleschoolschoolteachers”“elementaryschoolschoolteachers”“chronicdisease”，“healthseekingbehavior”等主题词在爱思唯尔ScienceDirect、OVID、Pubmed等数据库进行检索，筛选出有用文献56篇），国外对教师就医行为的研究主要涉及以下3个方面：①中小学教师就医行为的影响因素研究。国外学者通过理论与实证结合的研究方法，从性别、年龄，种族，健康状况等不同方面对影响患者就医的因素进行了不同程度的研究，认为慢性病患者的社会地位、文化教育水平和社会关系网络都是影响个体医疗服务的可及性的显著因素。如EleniMantzaria等研究表明收入水平是影响患者就医行为最重要的因素[46]，学者CaitrionaMunier、SteinhaedtMA认为职业、年龄、工作压力等影响了教师的健康以及其对健康行为的态度[47]-[48]，JonB．Christianson在引入患者就医产生的交通成本、医疗保障覆盖范围、家庭经济收入、患者对医疗保健的态度、对医生的态度等因素，比较研究了患者选择医疗服务供给方的行为[49]。但是这些研究都是通过对全体社会成员就医行为的研究而涉及中小学教师群体，并没有单70 遵义医学院硕士学位论文蒋林独针对该群体进行研究。②中小学教师口腔疾病就医行为研究。如美国学者Almas研究结果显示教师定期口腔检查治疗的实践率较低，男性与女性就医行为存在差异[50]。口腔健康是人体健康的组成部分，维护口腔健康可对全身健康状况产生积极影响，然而口腔疾病就医行为并不能全面反映中小学教师群体其他慢性疾病的就医行为，单从此方面进行就医行为研究，涉及面还较为单薄。③职业、性别与健康行为关系研究。如荷兰学者IvanNyklc뵈ek通过对比不同性别教师，研究职业与健康行为之间的关系[51]。此方面的研究，更注重研究教师的健康行为，就医行为仅是包含于健康行为之中。综上所述，国外对中小学教师慢性病就医行为的研究较少，可用文献多数是对口腔疾病的就医行为研究，而近几年国外学术界研究中小学教师的健康行为，主要目的是研究教师行为对青少年儿童健康的影响。分析原因，一方面可能与当前国外社会比较关注青少年儿童身心健康有关，另一方面，西方国家社会保障及医疗体系健全，属于中产阶级的教师群体的医疗需求并不需要社会特别关注。而学术界对教师群体口腔疾病就医行为的研究，可以从侧面反映出西方发达国家教师群体对非传染性慢性疾病的就医态度，为该群体的就医行为研究提供参考。4.2国内研究现状通过文献检索得知（运用“慢性病”、“就医行为”、“求医行为”、“中小学教师”等主题词在CNKI、万方、超星等数据库检索文献，通过筛选仅有6篇相关文献，研究时间从2002年开始至今），国内对中小学教师就医行为的研究很少，主要有以下4方面：①研究仅通过职业划分涉及中小学教师群体，缺乏系统性研究。同济医科大学颜江瑛的研究表明，30~50岁的在岗职业女性慢性病患病率较高[52]，首都医科大学郭爱民等的研究也是通过职业划分涉及到的中小学教师群体[53]。不同群体生命质量具有不同的特点，有必要对中小学教师作特别研究。②对教师口腔疾病就医行为关注较多，缺少专门针对慢性病就医行为的研究。浙江大学附属医学院陆英、学者史雅书的研究显示，中小学教师口腔患病率高，但大多数教师并未意识到定期口腔检查和及早采取预防措施的重要性[54]-[55]，中小学教师的口腔卫生习惯和口腔健康知识的掌握水平不够理想。③多数学者仅从医保角度分析中小学教师就医过程中面临的困难。学者高飞翔认为农村教师在使用医疗保险就医的过程中遇到的问题尤为严重[56]，学者张省的研究显示，多数教师看病71 遵义医学院硕士学位论文蒋林难主要原因是基本医疗保险制度跟不上当下经济发展水平，从而导致就医行为的滞后[57]。不同的研究角度得出的结果也不同，多角度认识和研究中小学教师就医行为是很有必要的，仅从医保角度分析，还不足以涵盖就医行为的方方面面。④中小学教师多数患有亚健康和心理精神疾病，却因疾病不易诊断和治疗忽视了对该类型疾病的就医。综上所述，与国外相比，国内对就医行为的研究始于20世纪90年代，而对中小学教师就医行为的研究截至目前仅有十余年，研究尚处初级阶段，多数学者针对以农民工、老年人为主的弱势群体的就医行为。另外，国内外研究现状表明，西方发达国家因社会经济文化发达而卫生事业发展健全，慢性病患者就医存在的社会问题不如我国严重，因此，研究我国居民就医行为时可借鉴国外的研究成果，但应结合我国实际国情，做有益于社会的研究。随着社会各界对基础义务教育的重视，特别是对中小学教师福利的重视，笔者认为学术界会在不远的将来越来越重视中小学教师的就医行为。5总结与展望在对就医行为的研究中，我国对慢性病患者就医相关行为理论与实践的研究和探索也在不断发展。然而，目前国内在就医行为领域的研究，多以实证研究为主，而在理论层次，多为引用国外学者的研究成果，即理论研究较为欠缺。鉴于我国所处的社会主义市场经济环境以及慢性病在当今社会中带来的各类公共卫生问题，因此，对中小学教师慢性病患者的就医行为研究，便具有我国特有的社会性特征。且不论国内还是国外，对社会上各群体就医行为的研究一般以通用理论为基础，没有适合分析特殊群体的的特殊理论。其次，国家基本医疗保障机制的逐步完善对慢性病患者就医行为产生了积极的作用，然而针对中小学教师就医行为与医疗保障机制间关系的研究并不多见。再次，与经济发达国家的的研究相比，我国在该领域的研究更多来自于社会经济因素的影响。以社会经济因素为主的影响因素的研究，虽抓住了问题的主要方面，但也使我们在分析问题的时候人为的了弱化了其他分析角度，从而使研究存在局限性。通过对中小学教师患病情况、慢性病就医行为的研究，笔者认为可以对以下几方面做更深入、系统的研究：①可研究不同学校类型中小学教师慢性病就医行为；②研究中小学教师自我治疗与医疗机构治疗之间度的把握；③深入研究卫生72 遵义医学院硕士学位论文蒋林经济政策对中小学教师就医行为的影响；④研究中小学教师的心理精神健康以及亚健康就医行为。参考文献[1]侯小丽，马明所．中小学教师常见职业病的调查研究[J]．科教导刊（上旬刊），2011（7）：194-195．[2]郭平，刘厥军，彭材华．吉安市1642名中小学教师嗓音疾病现状调查[J]．江西医药，2010，45（5）：466-467．[3]刁丽萍，张毅，孟祥贵．4305名中小学教师健康状况分析[J]．重庆医学，2011，40（2）：158-159．[4]秦江梅，张艳春，张丽芳，等．典型城市居民慢性病患病率及患者疾病负担分析[J]．中国公共卫生，2014，30（1）：5-7．[5]KovessMV，RiosSC，SevillaDC．Teachers’mentalhealthandteachinglevels[J]．TeachingTeacherEdu，2007，23（7）：1177-1192．[6]杜鹃，刘向红，郭爱民．北京市西城区德胜社区职业人群健康状况及影响因素调查[J]．医学与社会，2013，26（2）：12-15．[7]赵燕，张翔，韦磐石．民族地区中小学教师职业压力与心理健康关系[J]．中国公共卫生，2010，26（5）：568-569．[8]高珮莙．日本教师为何频患精神疾病[J]．人民文摘，2013，（3）：44-45．[9]曹慕慧，胡仲新．武汉市武昌区10095名中小学教师健康状况调查分析[J]．中国卫生信息管理杂志，2010，7（2）：76-78．[10]邓燕红，黄奕涛．广州市海珠区部分中学教师高血压患病情况调查[J]．宜春学院学报，2011，33（12）：79-80．[11]何树德．四川省达州市中小学教师的心理健康问题与对策[J]．福建论坛（社科教育版），2010，（2）：92-93．[12]李莉，李英华，聂雪琼．2012年中国居民健康素养监测中教师健康素养现状分析[J]．中国健康教育，2015，31（2）：141-146．[13]王海明．兰州地区450名教师支气管哮喘患者发病的社会心理因素分析[J]．中国校医，2012，26（6）：431-432．[14]EyigorH，ArihanG，ErginF，etal．Psychiatricdisorderprofileinpatientswithchronicpharyngitis[J]．KulakBurunBogazIhtisasDergisi，2006，16（4）：178-182．[15]陈洁瑜，赵晓山，罗仁．中学教师亚健康与生活事件关系的病例对照研究[J]．中国学校卫生，2015，36（3）：418-421．[16]CarneyRM，FreedlandL，ShelineYI，etal．Depres-sionandcoronaryheartdisease：areview73 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遵义医学院硕士学位论文蒋林附录就医行为调查问卷调查员调研致辞尊敬的老师：您好！非常感谢您在百忙之中填写本调查问卷。我是遵义医学院的研究生，为完成硕士毕业论文《普洱市中小学教师慢性病就医行为研究》，需要了解普洱市中小学教师慢性病就医行为相关情况，为此，特邀您参与此次调研活动。请您根据自己的意愿逐项填写问卷中的题目，问卷中的所有问题仅为调查而设计，您的回答无所谓对错，只要反应您的真实情况和想法，就是对我们调查工作的最大支持。所有调查不记姓名，调查内容仅用于统计分析，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您的信息予以保密。非常感谢您的支持与配合！（具体问题如不能作答，请调查员协助！）此致敬礼！遵义医学院人文医学研究中心指导老师：李小平研究生：蒋林“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。”《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条）请根据您就医的实际情况填写以下内容，如无（多选）标记均为单选：序号问题及选项请填写您的个人基本情况：A1性别：A.男B.女A2年龄：A.28周岁以下B.29-44周岁C.45-59周岁D.60周岁以上A3民族：A.汉族B.少数民族A4婚姻状况：A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶A5子女状况：A.有子女B.无子女A6家庭成员：A.2人及以下B.3-5人C.5人以上77 遵义医学院硕士学位论文蒋林A7家庭年收入：A..8万元以下B.8万-12万元C.12-20万元D.20万元及以上A8最高学历：A.大专及以下B.本科C.硕士/博士A9职务（多选）：A.行政人员B.教研组长或年级组长C.班主任D.专职教师A10任教年级（多选）：A.毕业班B.非毕业班C.没有任教A11任教科目（多选）：A.语数外B.其他科目请填写您的健康行为：您身体不舒服的时候，一般会：B1A.立刻去看病B.一直拖着，直到忍无可忍才去看病C.不去看病，进行自我治疗D.不会做任何措施B2您经常参加的体育锻炼是（多选）：A.不参加B.户外运动C.户内运动B3您每周超过半小时的锻炼有：A.0次B.1-5次C.5次以上您一般从哪里获取健康保健知识（多选）：B4A.医生B.家人C.同事D.朋友E.电视媒体F.报刊杂志G.网络H.其他B5您平时对养生保健类知识关心吗：A.没看过B.不主动去看C.主动关注B6您平时对疾病治疗类知识关心吗：A.没看过B.不主动去看C.主动关注B7您的一日三餐是否正常进行：A.是B.否B8您认为饮食方式对您的健康有影响吗：A.有B.没有C.不清楚B9您认为生活方式对您的健康有影响吗：A.有B.没有C.不清楚B10您是否会定期到医院做检查：A.是B.否B11学校组织的健康体检对您健康是否有用：A.是B.否请填写您所患慢性病患病情况及健康情况：C1您是否患有慢性疾病：A.是B.否（问卷结束）您患有下列哪些慢性疾病（多选）：（请在疾病上打钩）A.哮喘等支气管类疾病、肺部疾病B.心脑血管疾病、心脏疾病、冠心病、脑血栓、高血压、中风C.胃肠道疾病，肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝脏疾病，胆结石、胆囊炎，胰腺炎，腹膜炎D.肾病、肾炎，泌尿系统感染E.贫血、淋巴疾病、骨髓疾病、出血性疾病C2F.鼻炎，白内障、玻璃体混浊等眼部疾病G.风湿性疾病、关节炎、骨质增生、腰椎间盘突出、肩周炎、颈椎病H.甲亢等甲状腺疾病、低血糖、糖尿病、痛风、高血脂、骨质疏松I.神经痛、慢性头痛、肌无力、麻痹症、神经衰弱J.痔疮、静脉曲张K.癌症L.先天性疾病M.慢性妇科病N.皮肤病O.其它（）C3您所患疾病的严重程度：A.不严重B.一般C.很重78 遵义医学院硕士学位论文蒋林您是否经常查阅自身所患疾病的有关资料和就医信息：C4A.不查阅B.很少查阅C.经常查阅C5总的来说您认为您目前的健康状况如何：A.很好B.好C.一般D.差E.很差请填写您所患慢性病近一年．．．就医情况和卫生服务利用情况：（一）诊断与治疗情况您所患慢性病首次．．诊断机构为（多选）：D1A.私人诊所/专科医院B.基础医疗机构C.县级医疗机构D.地市级医疗机构E.省级医疗机构F.其他（）您所患慢性病最近一次．．．．就医的医疗机构为：D2A.没有就医（请从D7作答）B.私人诊所/专科医院C.基础医疗机构D.县级医疗机构E.地市级医疗机构F.省级医疗机构G.其他（）D3你认为在该机构治疗有效果吗：A.没有效果B.有所好转C.明显好转D.治愈D4如何看待本次就诊的诊断和治疗过程：A.太麻烦B.可以接受C.很便捷选择该机构的标准（多选）：A.交通便捷B.有熟人关系C.同事朋友及亲友推荐D.有知名专家，医疗水平高D5E.医疗设备好F.医疗费用较低G.医护人员服务态度好H.医保定点医院I.候诊时间短J.媒体宣传K.其他（）D6您到这家医疗机构的交通时间:A.1小时以内B.1-5小时C.5小时以上D7您的治疗方式是（多选）：A.西医治疗B.中医治疗C.自我治疗D.不治疗您自我治疗．．．．的方式是（多选）：D8A.找偏方B.按照以往经验买药C.求神拜佛D.饮食及锻炼E.其他（）若未到医院．．．．治疗，主要的原因是（多选）：D9A.自感病轻B.经济困难C.无时间D.交通不便E.医疗服务差F.治疗效果欠佳（二）门诊和住院利用情况D10您近一年内所患慢性病就诊次数：A.0次（请从D15作答）B.1-3次C.3次以上D11您就诊的挂号类型是（多选）：A.普通门诊B.专家门诊D12您就诊的挂号途径是（多选）：A.医院排队B.托熟人C.网上/电话预约D.黄牛挂号D13近一年内住院次数：A.0次（请作答D14）B.1-3次C.3次以上未能住院的原因（多选）：D14A.自感病轻，没必要B.没时间C.经济困难D.医院服务差E.无床位F.交通不便G.医院治疗效果欠佳H.其他（）79 遵义医学院硕士学位论文蒋林（三）就医花销情况D15就医支付方式（多选）：A.医保支付B.自费您认为对该病的治疗开销对您家庭收入来说：D16A.完全承受得起B.承受得起，但需要减少一定量的其他开支C.承受得起，但需要减少很大的其他开支D.承受不起您就医时除医疗费用外其他花费高吗（如交通食宿费等）：D17A.很高B.高C.一般D.低E.很低（四）医疗保障现状你参加了哪种医疗保险（多选）：D18A.城镇职工基本医疗保险B.补充医疗保险保险C.其它（）（补充医疗保险包括：商业保险、社会互助保险、社区医疗保险等）D19现有保障方式是否能满足您的就医需求：A.是B.否如果不能满足，原因是（多选）：D20A.自付比例太高B.转诊手续复杂C.对定点医院服务水平不满意D.其他（）您购买补充医疗保险．．．．．．的原因是（多选）：D21A.家庭成员及自我意识需要购买B.保障项目适合自身需求C.购买该保险后有安全感D.推销及宣传措施得力E.家庭经济条件好F.其他（）您认为以下哪些方式对解决您的医疗保障问题最为重要（多选）：D22A.基本医疗保险B.商业医疗保险C.家庭互助D.同事朋友互助E.社会互助80 遵义医学院硕士学位论文蒋林致谢本次毕业论文能够得以顺利完成，首先要感谢我的导师李小平教授三年来对我的谆谆教诲和悉心指导，我要在这里对她表示深深的谢意！感谢李小平教授对我生活和学业上无微不至的关心和帮助，李老师品德高尚、待人和善、治学严谨、学识渊博，在我三年的硕士学习期间，她不仅传授了我做学问的技巧，还传授了我做人的准则，这些必将让我受益终身。感谢遵义医学院，给予我继续学习的平台。感谢人文医学研究中心的各位老师，是你们诲人不倦才有了现在的我。感谢我的父母，没有他们，就没有我的今天，他们的支持与鼓励，永远是支撑我前进的最大动力。感谢14级人文医学专业的同学们，感谢人文医学研究中心13级的师姐们，感谢15级、16级的师弟师妹们，感谢你们同我共进退、正是由于你们的帮助和支持，我才能克服一个一个的困难和疑惑，直至本文的顺利完成。最后，我要向百忙之中参与审阅、评议本论文各位老师、向参与本人论文答辩的各位老师表示由衷的感谢！人生的每个阶段都值得好好珍惜，这段美好岁月，因为有你们的关心和帮助，我很幸福。我会更加勤奋学习、认真研究，我会努力做得更好，我想这也是我能给你们的最好的回报。感谢所有关心帮助过我的人，祝你们一切顺利，幸福美满！81 遵义医学院硕士学位论文蒋林作者简介姓名：蒋林性别：女出生日期：1992-3-23籍贯：云南普洱最后学历（学位）：硕士毕业院校：遵义医学院工作经历：无在学期间参加的研究项目：《贵州省新医药与健康养生产业发展研究》发表论文、著作、申请专利：*序号论文题目期刊名称期刊级别年、卷、期、页本人排名1不同地区机构养情报科学南大核心2016年121/5老模式下老年人增刊月34卷日常生活信息查P68-71询行为特征分析2普洱市中小学教职业与健康统计源科2017年2月1/3师慢性病就医行技核心33卷第4期为及其影响因素P526-529*填写本人排名情况（格式如“1/5”）。在读研究生期获奖情况：遵义医学院2016年度三等学业奖学金82