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《基于中医“心肾相关”理论对慢性肾脏病患者继发心衰的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
密级硕士学位论文基于“”理论对慢性肾脏病中医心肾相关患者继发心衰的研究：沈小停作者姓名指导教师：刘耘教授学科专业：中西医结合临床大连医科大学 中图分类号密级“”基于中医心肾相关理论对慢性肾脏病患者继发心衰的研究Ａｓｔｕｄｙｏｎｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌ＂＂ｆａｉｌｕｒｅｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｔｈｅｏｒｙｏｆＫｉｄｎｅａｎｄＨｅａｒｔｙ沈小婷计：学位论文：５１页表格：９个＇插图：４幅指导教师：刘耘教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：中西医结合临床二医二〇一培养单位：大连医科大学附属第院完成时间：七年二月／／答辩委员会主席：Ｓ卜 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研究工作及所取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地，方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果也不包含为获得大连医科大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表不谢意。学位论文作者签名：死小兮？工月＞签字日期．年ｆ日 目录一、摘要…………………………………………………………………1（一）中文摘要………………………………………………………....1（二）英文摘要………………………………………………………....3二、中英文对照词表………………………………………………........6三、正文………………………………………………………………....8（一）前言……………………………………………………………....8（二）资料和方法……………………………………………………...10（三）研究结果………………………………………………………...12（四）讨论……………………………………………………………...25（五）结论……………………………………………………………...30（六）参考文献………………………………………………………...30四、综述……………………………………………………………….34（一）综述一…………………………………………………………...34（二）参考文献………………………………………………………...41（三）综述二…………………………………………………………...44（四）参考文献………………………………………………………...47五、致谢……………………………………………………………….51 大连医科大学硕士学位论文基于中医“心肾相关”理论对慢性肾脏病患者继发心衰的研究研究生姓名：沈小婷指导教师：刘耘教授专业名称：中西医结合临床摘要研究背景及目的：诸多研究已证实心、肾在病理及生理上存在交互影响，现代医学在病理方面提出心肾综合征来定义，并对其发病机制、诊疗做了进一步的探索，而中国古代医学也早已提出心肾相关的理论来论述。近几年来，由于心、肾交互影响加重了自身疾病的发展，使得患有肾脏疾病或心脏疾病的人群的死亡率日益增高，心肾相关方面的研究越来越受到重视，并有着重要的临床指导意义。本次研究基于中医传统理论研究慢性肾脏病患者继发心衰的发生率、危险因素、与肾小球滤过率降低程度的关系，进一步运用科学的数据证实中医“心肾相关”理论的科学性，而在心力衰竭的评估方面，选取了临床常用筛查指标——BNP（brainnatriureticpeptide，脑钠肽），具体研究慢性肾脏病患者继发BNP＞400ng/L时的发生率、危险因素、与肾小球滤过率降低程度的关系。方法：研究资料选取于2015年11月-2016年4月入住大连医科大学附属第二医院肾内科病房，并且明确诊断为慢性肾脏病CKD4-5期的672病次，根据入院BNP检测结果，将400ng/L作为评估心力衰竭的界限，BNP＞400ng/L为升高组，对所有患者的人口学特征、病历资料及实验室检验结果等进行汇总，在相关数据分析方面，分类性资料用频数（百分数）表示，采用卡方检验处理；连续性资料用算数平均数±标准差表示，采用独立样本t检验，上述数据处理均使用统计学软件SPSS22.0。结果：1、慢性肾脏病患者BNP＞400ng/L的发生率为（294/672）43.75%。2、在所有纳入患者中，糖尿病肾病占慢性肾脏病患者病因的首位，且BNP＞400ng/L的发生率最高，其为59.16%。3、在所有分组分析中，就有无BNP升高的两组之间比较，性别、是否行透析治疗、院内死亡事件均无明显差异（P＞0.05）。1 大连医科大学硕士学位论文4、在所有分组分析中，就有无BNP升高的两组之间比较，慢性肾脏病CKD4期与CKD5期之间存在明显差异（P＜0.05），CKD5期患者的BNP升高发生率明显大于CKD4期患者。5、在所有纳入患者中，BNP升高的危险因素包括年龄、血清总蛋白（TP）、钙（Ca）、甘油三酯(TG)、钠(NA)、血清白蛋白（ALB）、血清铁（SI）、铁饱和度(TS)、空腹血糖（FBG）。6、对糖尿病肾病及慢性肾小球肾炎亚组分析中，BNP升高的危险因素包括年龄、血红蛋白（Hb）、甘油三酯(TG)、空腹血糖（FBG）、甲状旁腺素（PTH）；对于贫血亚组分析中，BNP升高的危险因素包括年龄、空腹血糖（FBG）、钠（NA）、甘油三酯（TG）、血清白蛋白（ALB）；对于高尿酸血症亚组分析中，BNP升高的危险因素包括年龄、血清总蛋白（TP）、甘油三酯（TG）、血清白蛋白（ALB）。7、对死亡原因亚组分析中，心源性猝死所占比例最大，其约为36.84%，其次尿毒症脑病及休克均占约15.79%。结论：1、BNP＞400ng/L在慢性肾脏病CKD4-5期患者中的发生率为43.75%。2、年龄、甘油三酯为BNP＞400ng/L的独立危险因素。3、BNP＞400ng/L与肾小球滤过率降低程度有关，CKD5期患者的发生率明显高于CKD4期，并且肾脏本身疾病越重对心功能影响越大。4、慢性肾脏病患者继发心衰普遍存在，进一步证实了中医“心肾相关”理论的科学性。关键词：慢性肾脏病心力衰竭BNP中医“心肾相关”2 大连医科大学硕士学位论文Astudyonchronicheartfailureinpatientswithchronicrenalfailurebasedonthetheoryof"KidneyandHeart"Post-graduateName:ShenXiaotingSupervisor:professorLiuYuMajor:ClinicalofintegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicineAbstractBackgroundandpurpose:manystudieshaveprovedthat,thereexistsinteractioninpathologyandphysiologyofthekidney,modernmedicineinpathologyofheartandkidneysyndromeisdefined,andmadeafurtherexplorationofthepathogenesis,diagnosisandtreatment,andhasputforwardthetheoryofancientmedicineChinaheartandkidneyrelatedtodiscuss.Inrecentyears,duetotheinteractionofheartandkidneyincreasedthedevelopmentofautoimmunedisease,whichsuffersfromkidneydiseaseorheartdiseasemortalityisincreasing,heartandkidneyrelatedresearchmoreandmoreattention,andhasimportantclinicalsignificance.Basedonthestudyoftheincidence,riskfactors,andtherateofdeclineinGFRrelationshipbetweentheoreticalresearchoftraditionalChinesemedicineinpatientswithchronicrenalinsufficiencysecondarytoheartfailure,furtheruseofscientificdataconfirmthescientificnatureofChinesemedicine"heartandkidneyrelatedtheory,andintheevaluationofheartfailure,theclinicalcommonlyusedscreeningindex:BNPspecifically,onpatientswithchronicrenalinsufficiencysecondarytoBNP>400ng/Lwhentheincidence,riskfactors,andtherelationshipbetweenthedegreeofreducedglomerularfiltrationrate.Methods:thedataofthestudywereselectedfromNovember2015to-2016intheSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversityintheDepartmentofnephrologyin,anddiagnosedaschronicrenalinsufficiencyintheCKD4-5phaseofthepatientsinthe672.AccordingtotheresultsofBNP,400ng/Lasthethresholdevaluationofheartfailure,BNP>400ng/Lelevatedgroup,ondemographiccharacteristics,medicalrecordsofallpatientsandlaboratorytestresultswerecollected,intherelevantdataanalysis,dataclassificationwithfrequency(100%),chisquaretestwithcontinuousdataprocessing;withthemean+standarddeviation,usingindependentsamplesttest,thedataprocessingusingstatisticalsoftwareSPSS22.0.3 大连医科大学硕士学位论文Result：1.TheincidenceofBNP>400ng/Linpatientswithchronicrenalinsufficiency(294/672)was43.75%.2.Inallpatients,diabeticnephropathyaccountedforthefirstcauseofchronicrenalfailure,andtheincidenceofBNP>400ng/Lwasthehighest,whichwas59.16%.3.Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsintermsofgender,dialysistreatment,andin-hospitalmortalityamongallthegroupswithorwithoutelevatedBNP(P>0.05).4.inallgroupsanalysis,thereisnocomparisonbetweenthetwogroupsofBNPincreased,therearesignificantdifferencesbetweenthechronicrenalinsufficiencyinCKD4andCKD5phase(P<0.05),CKD5patientswithincreasedBNPincidencewassignificantlyhigherthanthatofCKD4patients.5.inallpatients,theriskfactorsofBNPincludeincreasedage,serumtotalprotein(TP),calcium(Ca),triglyceride(TG),sodium(NA),serumalbumin(ALB),serumiron(SI),ironsaturation(TS),fastingbloodglucose(FBG).6.inthesubgroupofpatientswithdiabeticnephropathyandchronicglomerulonephritis,BNPincreasedriskfactorsincludeage,hemoglobin(Hb),triglyceride(TG),fastingbloodglucose(FBG),parathyroidhormone(PTH);forthesubgroupanalysisofanemia,elevatedBNPriskfactorsincludeage,fastingbloodglucose(FBG)sodium(NA),triglyceride(TG),serumalbumin(ALB);forthesubgroupanalysisofhyperuricemia,theriskfactorsofBNPincludeincreasedage,serumtotalprotein(TP),triglyceride(TG),serumalbumin(ALB).7.thecauseofdeathsubgroupanalysis,theproportionofsuddencardiacdeath,whichisabout36.84%,followedbyuremiaencephalopathyandshockaccountedforabout15.79%.Conclusion:1.TheincidenceofBNP>400ng/LinpatientswithchronicrenalinsufficiencyinCKD4-5stagewas43.75%.2.Independentriskfactorsofage,triglycerideBNP>400ng/L.3.BNP>400ng/Landglomerularfiltrationratedecreased,theincidenceofpatientswithstageCKD5wassignificantlyhigherthanthatoftheCKD4phase,andthemoreseriousthekidneyitself,thegreatertheimpactoncardiacfunction.4 大连医科大学硕士学位论文4.chronicrenalfailurepatientswithsecondaryheartfailureiswidespread,furtherconfirmedtheChinesemedicine"heartkidneyrelated"theoryofscience.Keywords:chronicrenalfailureheartfailureBNPtraditionalChinesemedicine"heartkidneyrelated"5 大连医科大学硕士学位论文中英文对照词表英文缩写名称英文全写中文全称TP（g/L）Serumtotalprotein血清总蛋白Hb（g/L）Hemoglobin血红蛋白HCT（%）Hematocrit红细胞压积MCV（fL）Meancorpuscularvolume平均红细胞体积PLT（10^9/L）Platelet血小板WBC（10^9/L）Whitebloodcells白细胞FBG（mmol/L）Fastingglucose空腹血糖ALT（U/L）Alanineaminotransferase丙氨酸氨基转移酶AST（U/L）Aspartateaminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶CHOL（mmol/L）Cholesterol胆固醇TG（mmol/L）Triglyceride甘油三酯HDL（mmol/LHighdensitylipoproteincholesterol高密脂蛋白胆固醇LDL（mmol/L）Lowdensitylipoproteincholesterol低密脂蛋白胆固醇BUN（mmol/L）Ureanitrogen尿素氮Cr（umol/L）Creatinine肌酐UA（umol/L）Uricacid尿酸CysC（mg/L）CystatinC胱抑素CCL（mmol/L）Chloride氯CO2（mmol/L）Carbondioxide二氧化碳K（mmol/L）Potassium钾Na（mmol/L）Sodium钠Ca（mmol/L）Calcium钙P（mmol/L）Phosphorus磷Mg（mmol/L）Magnesium镁ALB（g/L）Serumalbumin血清白蛋白PTH（pg/mL）Parathyroidhormone甲状旁腺素SF（ng/mL）Serumferritin血清铁蛋白SI（umol/L）Serumiron血清铁TIBC（umol/L）Totalironbindingcapacity总铁结合力UIBC（umol/L）Unsaturatediron未饱和铁TS（%）Ironsaturation铁饱和度6 大连医科大学硕士学位论文BNPBrainnatriureticpeptide脑钠肽CKDChronickidneydisease慢性肾脏病RBC（10^12/L）Redbloodcell红细胞7 大连医科大学硕士学位论文基于中医“心肾相关”理论对慢性肾脏病患者继发心衰的研究研究生姓名：沈小婷指导教师：刘耘教授专业名称：中西医结合临床前言近几年来，诸多临床研究证实心、肾在某种程度上存在生理及病理上的交互影响，并且伴随着这种恶性循环的逐步加重，患有肾脏疾病或心脏疾病的人群其死亡率日益增高[1-3]，对于心、肾对自身疾病的加重作用，无论是现代医学还是中国古代医学都进行了大量的研究，在现代医学方面，KDIGO及ADQI于2010年发表专[4,5]家共识，提出心肾综合征来定义其病理上交互作用，并且根据心肾综合征的发病时间及生理病理学特点分为5个亚型。另外，Bongartz等人对盖顿关于细胞外液量和血压的模型进行了扩展，形成心肾关系链，而目前已发现的病理机制包括RAAS作用的激活过度、NO一ROS系统功能的失衡等方面，在治疗方面，有研究认为改良利尿剂的使用有重要意义，并且正性肌力药物的使用对心功能有一定改善，尽管如此，这些治疗方案仍存在不足，而明确的心肾病理机制及有效的临床诊疗方案尚在探索中。早在秦汉时期的《黄帝内经》一书中便提出了藏象学说、五行学说，并对心肾生理及病理的关系进行了详细的描述，如《素问.玉机真藏论》所言：“肾传之[6]心……”，总结这一病机就是疾病传变的表现。近代邓氏等人归纳总结历代医家著述提出“心肾相关”理论，“心肾相关”理论包括心肾不交及心肾相交两个方面，并且无论从解剖学方面还是其具体功能方面，“心肾相关”都囊括了现代医学中心、肾的病理及生理，并有其更深层次的内涵，其中现代医学中的心肾综合[7]征是心肾不交典型表现。而在临床治疗方面，有研究证实运用中医“心肾相关”理论对某些疾病进行治疗，也取得了一定程度上的进展[8,9]。无论是现代医学还是中国古代医学方面，其具有相对完善的理论体系，但在临床数据观察方面相对来说尚有不足，尤其中国古代医学理论在数据统计方面更加欠缺，所以研究慢性肾脏病引发的心功能损伤即可以为心肾的关联性提供临床观察数据，又可以证实中医“心肾相关”理论的科学性。另一方面，既往在现代临床诊断心力衰竭时需采取多方面的信息，总计各种临8 大连医科大学硕士学位论文床数据，这其中还包括超声心动图检查等，但是在临床工作中患者病情变化莫测，并且多数受制于年龄及行动力，因此许多大型检查未能为患者治疗提供及时快捷的数据支持。20世纪末日本学者Sudoh等[10]发现的脑钠肽在某种程度上缓解了上述问题，并且BNP经多年研究发现其不受肾功能异常的影响[11]。尤其近几年来越来越多的研究支持BNP的检测的实用性，其有助于临床快速、便捷的对心力衰竭做出早期的初步诊断，便于制定治疗方案，尤其对于危急患者[12,13]。因此本次研究选取BNP作为初步筛查心力衰竭的指标，基于中医传统理论对慢性肾脏病CKD4-5期患者BNP升高的发生率及危险因素、死亡事件进行回顾性的临床观察研究，并且可以为中医“心肾相关”理论的临床应用提供客观的数据支持。9 大连医科大学硕士学位论文研究资料与方法1、研究目的1.1慢性肾脏病患者BNP＞400ng/L的发生率。1.2观察BNP＞400ng/L与慢性肾脏病肾小球滤过率降低程度的关系1.3观察BNP＞400ng/L与慢性肾脏病病因及其它临床检验指标的相关性。2、研究人群及标准2.1资料来源根据流行病学研究，因心血管事件好发于秋冬季节，故研究资料选取自于2015年11月-2016年4月入住大连医科大学附属第二医院肾内科病房，并且明确诊断为慢性肾脏病CKD4-5期的住院治疗患者。2．2研究标准2.2．1资料纳入标准：（1）性别年龄不限。（2）符合CKD诊断标准，入院明确诊断为慢性肾脏病。（3）入院时即抽取BNP血样标本，并有完整检验报告。2.2.2资料排除标准：（1）未明确CKD分期的患者。（2）有恶性心律失常病史；先天性心脏病史；慢性心脏疾病继发慢性肾脏病的患者；严重的心包积液。（3）BNP检测及实验室相关化验结果数据缺失者。（4）恶性肿瘤因终末期入院治疗者。（5）具有明确的严重肝脏疾病或者血液系统疾病既往病史的住院患者。3、诊断分组标准参照3.1慢性肾脏病CKD4-5期患者临床诊断标准参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)指南。3.2慢性肾脏病患者中贫血诊断参照根据KDIGO于2012年提出的慢性肾脏病患者贫血指南的定义[14]，其中CKD患者贫血的诊断标准分为:年龄≥15岁，男性Hb＜130g/L，女性Hb＜120g/L。10 大连医科大学硕士学位论文3.3慢性肾脏病高尿酸血症诊断标准参照：男＞420umol/L(7mg/dl)，女＞357umol/L(6mg/dl)[15]。3.4BNP分组标准参照2008年欧洲心衰指南，将BNP＞400ng/L分为升高组，BNP≤400ng/L分为一组[16]。3.5其中病因分组中的糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、多囊肾、慢性间质性肾炎的诊断均为参照病例诊断。4、数据收集（1）依据资料来源中的纳入和排除标准收集符合条件的病历资料；（2）搜集如下临床病历资料及实验室检验、病理指标，包括：慢性肾脏病的病因（糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、多囊肾、IgA肾病、慢性间质性肾炎、其它及临床未确定）；患者年龄、性别；入院时BNP检测；是否进行透析治疗；是否院内死亡并死亡原因讨论结果；根据肾小球滤过率高低诊断的CKD分型；余生化指标：红细胞、血清总蛋白、血红蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积、血小板、白细胞、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨、转移酶、胆固醇、甘油三脂、高密脂蛋白胆固醇、低密脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素C、氯、二氧化碳、钾、钠、钙、磷、镁、白蛋白、甲状旁腺素、血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、未饱和铁、铁饱和度。5、统计处理方法5.1对上述所收集数据进行汇总，其中连续性资料均数用⎺X±Ｓ表示，分类性资料用百分数表示。5.2将慢性肾脏病患者分为BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组，分别比较两组患者之间的人口学特征、病因、CKD分期、是否透析治疗、院内死亡率及各项生化指标的不同，采用独立样本t检验及卡方检验进行数据分析比较。5.3按照慢性肾脏病患者主要病因（糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎）、主要临床表现（贫血）及高尿酸血症进行亚组分析，统计BNP两组之间与上述数据的区别及关联性。5.4按照死亡原因进行数据汇总，分类性资料用百分数表示。5.5P＜0.05或P＜0.01认为存在显著性统计学差异。所有统计分析均使用SPSS22.0处理软件统计分析。11 大连医科大学硕士学位论文研究结果本次研究总计收入672病次具有完整BNP数据的慢性肾脏病CK4-5期的患者，如表1所示：慢性肾脏病患者常见病因中，糖尿病肾病（240/672）35.7%、高血压肾病(122/672)18.2%、慢性肾小球肾炎（104/672）15.5%；按照CKD分期统计，其中CKD4期患者总计50例，约占7.4%；CKD5期患者总计622例，约占92.6%；入院期间接受透析治疗的患者为（312/672）46.4%；BNP＞400ng/L的发生率为（294/672）43.75%；慢性肾脏病患者的院内死亡率为（19/672）2.8%。1、慢性肾脏病患者BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组总体数据特征分析表1慢性肾脏病病例基线数据统计结果因素总例数BNP≤400ng/L组BNP＞400ng/L组P值结果结果年龄67260.20±14.7663.59±14.150.035*性别（男/女）n（%）672204（54%）/152（51.7%）/0.559174（46%）142（48.3%）病因n（%）6723782940.00*糖尿病肾病98（25.9%）142（48.3%）高血压肾病72（19.1）50（17%）慢性肾小球肾炎84（22.2%）20（6.8%）多囊肾24（6.35%）12（4.1%）IgA肾病4（1.05%）4（1.4%）慢性间质性肾炎12（3.2%）6（2%）其它及临床未确定84（22.2%）60（20.4%）CKD分期3782940.00*CKD4期40（10.6%）10（3.4%）CKD5期338（89.4%）284（96.6%）是否透析治疗6723782940.070是220（58.2%）192（65.3%）否158（41.8%）102（34.7%）生化指标67237829412 大连医科大学硕士学位论文RBC（10^12/L）3.17±0.773.14±0.740.702TP（g/L）65.08±9.0363.09±8.570.041*Hb（g/L）94.66±23.0092.48±22.110.382HCT（%）29.23±7.0428.89±6.820.659MCV（fL）92.37±5.6891.81±6.220.389PLT（10^9/L）198.93±77.41186.48±80.370.151WBC（10^9/L）7.14±2.897.43±4.930.515FBG（mmol/L）5.65±2.246.68±3.100.001*ALT（U/L）17.35±18.3126.56±111.110.263AST（U/L）18.76±27.1337.03±198.550.270CHOL（mmol/L）4.43±1.414.48±1.350.731TG（mmol/L）1.76±1.131.47±0.760.005*HDL（mmol/L）1.02±0.371.04±0.340.529LDL（mmol/L）2.29±0.882.41±1.030.251BUN（mmol/L）24.54±9.8024.99±10.340.677Cr（umol/L）759.17±323.11706.2±311.120.131UA（umol/L）470.66±402.40438.35±352.610.442CysC（mg/L）48.77±582.476.99±6.690.385CL（mmol/L）104.57±6.73109.41±85.460.438CO2（mmol/L）21.65±4.2222.16±4.460.279K（mmol/L）4.64±0.854.64±0.900.970Na（mmol/L）141.16±3.60137.96±15.290.014*Ca（mmol/L）2.04±0.241.99±0.250.040*P（mmol/L）1.87±0.631.88±0.640.888Mg（mmol/L）1.03±0.181.05±0.200.413ALB（g/L）34.80±6.4532.28±6.330.000*PTH（pg/mL）331.63±344.48309.98±293.980.543SF（ng/mL）286.56±305.94352.58±399.610.098SI（umol/L）10.85±6.689.27±6.270.028*TIBC（umol/L）38.41±9.3139.24±9.840.426UIBC（umol/L）27.55±10.3129.65±10.910.072TS（%）29.19±18.0925.28±17.680.048*死亡事件6727（1.85%）12（4.08%）0.08413 大连医科大学硕士学位论文图1两组病因中BNP＞400ng/L的发生率图2两组分期患者BNP＞400ng/L的发生率14 大连医科大学硕士学位论文如上述表1所示，BNP＞400ng/L组中年龄相对偏高，两组之间年龄存在明显差异（P＜0.05），两组之间男女性别无明显差异（P＞0.05），血清总蛋白、钙、甘油三酯、钠、血清白蛋白、血清铁、铁饱和度均低于BNP≤400ng/L组，同时空腹血糖高于BNP≤400ng/L组，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间院内死亡事件无明显差异（P＞0.05），是否进行透析治疗之间无明显差异（P＞0.05）。此外各类病因之间存在明显差异（P＜0.01），糖尿病肾病BNP升高的发生率明显高于慢性肾小球肾炎发生率，如图1所示；此外，慢性肾脏病CKD分期之间存在差异性（P＜0.01），伴随着肾小球滤过率的下降BNP升高的发生率明显增加，CKD5期患者的BNP升高发生率大于CKD4期患者，如图2所示。2、依据主要病因对慢性肾脏病患者进行亚组数据分析2.1糖尿病肾病亚组结果分析表2.1慢性肾脏病病因—糖尿病肾病亚组数据统计结果因素总例数BNP≤400ng/L组BNP＞400ng/L组P值结果结果年龄24064.06±12.4863.03±12.260.653性别（男/女）n（%）24062（63.3%）/72（50.7%）/0.05436（36.7%）70（49.3%）CKD分期240981420.016*CKD4期10（10.2%）4（2.8%）CKD5期88（89.8%）138（97.2%）是否透析治疗240981420.331是56（57.1%）90（63.4%）否42（42.9%）52（36.6%）生化指标24098142RBC（10^12/L）3.32±0.683.09±0.670.078TP（g/L）64.16±8.2061.58±8.360.096Hb（g/L）98.37±21.3290.18±20.510.036*HCT（%）30.19±6.4328.15±6.280.085MCV（fL）90.9±4.3990.89±6.240.91615 大连医科大学硕士学位论文PLT（10^9/L）208.10±75.40202.32±84.850.702WBC（10^9/L）7.77±3.687.24±2.660.365FBG（mmol/L）6.71±3.157.97±3.400.041*ALT（U/L）16.76±14.4116.40±12.880.888AST（U/L）16.78±12.0216.57±8.730.915CHOL（mmol/L）4.48±1.364.73±1.460.345TG（mmol/L）2.02±1.151.57±0.810.021*HDL（mmol/L）0.95±0.381.06±0.340.092LDL（mmol/L）2.31±0.822.59±1.230.166BUN（mmol/L）25.27±8.9324.17±9.250.515Cr（umol/L）722.12±278.12650.08±220.410.133UA（umol/L）537.60±660.18465.17±492.860.493CysC（mg/L）169.88±1143.936.28±1.780.322CL（mmol/L）105.51±7.98116.69±122.880.527CO2（mmol/L）21.90±3.8522.69±4.720.335K（mmol/L）4.78±0.744.70±0.960.645Na（mmol/L）141.82±4.44137.47±15.670.062Ca（mmol/L）2.05±0.231.96±0.220.031*P（mmol/L）1.83±0.551.81±0.560.821Mg（mmol/L）1.02±0.181.06±0.200.338ALB（g/L）33.36±7.0931.75±6.040.184PTH（pg/mL）310.14±347.02258.63±197.560.351SF（ng/mL）274.87±210.12325.21±371.980.393SI（umol/L）10.27±5.848.65±5.250.116TIBC（umol/L）37.61±8.9239.18±9.640.368UIBC（umol/L）27.34±9.1330.52±10.060.080TS（%）27.84±16.1422.79±13.760.068死亡事件2402（2.04%）2（1.41%）0.707如上表2.1所示，从所有慢性肾脏病患者中选取病因为糖尿病肾病的人群进行亚组分析，其中BNP≤400ng/L与BNP＞400ng/L两组之间年龄无明显差异性（P＞0.05），两组之间男女性别无明显差异（P＞0.05），血红蛋白、甘油三酯均低于16 大连医科大学硕士学位论文BNP≤400ng/L组，同时空腹血糖水平明显高于BNP≤400ng/L组，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间院内死亡事件无明显差异（P＞0.05），同时，两组之间是否进行透析治疗无明显差异（P＞0.05）。除此之外，两组之间慢性肾脏病CKD分期存在差异性（P＜0.05），伴随着肾小球滤过率的下降BNP＞400ng/L的发生率升高，CKD5期患者的BNP升高发生率大于CKD4期患者。2.2慢性肾小球肾炎亚组结果分析表2.2慢性肾脏病病因—慢性肾小球肾炎亚组数据统计结果因素总例数BNP≤400ng/L组BNP＞400ng/L组P值结果结果年龄10452.19±14.9051.60±5.360.913性别（男/女）n（%）10450（59.5%）/12（60%）/0.96934（40.5%）8（40%）CKD分期10484200.034*CKD4期16（19.05%）0CKD5期68（80.95%）20（100%）是否透析治疗10484200.969是50（59.5%）12（60%）否34（40.5%）8（40%）生化指标1048420RBC（10^12/L）3.05±0.7232.99±0.620.799TP（g/L）66.28±9.1667.37±6.920.725Hb（g/L）91.11±22.2890.70±22.290.959HCT（%）27.87±6.6627.84±6.670.990MCV（fL）91.51±6.9692.82±4.390.575PLT（10^9/L）200.41±80.46180.30±73.850.474WBC（10^9/L）6.57±2.437.02±2.870.609FBG（mmol/L）5.21±0.976.66±4.650.350ALT（U/L）18.43±22.27150.70±423.360.34917 大连医科大学硕士学位论文AST（U/L）18.08±12.58254.60±757.020.349CHOL（mmol/L）4.25±1.474.79±1.060.285TG（mmol/L）1.76±0.981.56±1.240.582HDL（mmol/L）0.98±0.371.24±0.430.063LDL（mmol/L）2.18±0.902.48±1.010.359BUN（mmol/L）24.19±10.8028.86±13.510.247Cr（umol/L）796.35±395.26918.67±509.890.410UA（umol/L）423.61±99.16445.13±119.870.556CysC（mg/L）6.67±2.237.93±2.590.127CL（mmol/L）102.97±6.45104.06±5.550.624CO2（mmol/L）22.93±3.9621.75±2.990.383K（mmol/L）4.29±0.814.58±0.880.330Na（mmol/L）140.84±3.00141.47±3.430.565Ca（mmol/L）2.05±0.282.06±0.270.949P（mmol/L）1.85±0.612.12±0.630.222Mg（mmol/L）0.97±0.211.04±0.210.398ALB（g/L）36.30±7.0038.24±4.760.411PTH（pg/mL）387.28±341.44771.82±553.470.007*SF（ng/mL）373.66±467.82352.05±464.940.896SI（umol/L）11.98±7.9911.58±8.560.889TIBC（umol/L）40.01±9.5042.59±4.470.214UIBC（umol/L）28.03±11.3231.01±7.010.431TS（%）30.81±20.1126.33±18.050.522死亡事件1041（1.19%）1（5%）0.260如上表2.2所示，从所有慢性肾脏病患者中选取病因为慢性肾小球肾炎的人群，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间年龄无明显差异（P＞0.05），男女性别无明显差异（P＞0.05），同时，BNP＞400ng/L的甲状旁腺素（PTH）水平明显高于BNP≤400ng/L组，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间院内死亡事件无明显差异（P＞0.05），两组之间是否进行透析治疗无明显差异（P＞0.05）。除此之外，两组之间慢性肾脏病CKD分期存在差异性（P＜0.05），伴随着肾小球18 大连医科大学硕士学位论文滤过率的下降BNP＞400ng/L的发生率明显升高，CKD5期患者BNP升高的发生率大于CKD4期患者。3、依据慢性肾脏病患者临床表现（贫血）进行亚组分析表3.1慢性肾脏病临床表现—贫血亚组数据统计结果因素总例数BNP≤400ng/L组BNP＞400ng/L组P值结果结果年龄60860.39±14.7763.80±13.800.041*性别（男/女）n（%）608188（55.3%）/142（53%）/0.570152（44.7%）126（47%）CKD分期6083402680.001*CKD4期38（11.2%）10（3.7%）CKD5期302（88.8%）258（96.3%）是否透析治疗6083402680.066是188（55.3%）168（62.7%）否152（44.7%）100（37.3%）生化指标608340268RBC（10^12/L）3.02±0.663.03±0.670.938TP（g/L）64.46±8.6862.99±8.610.142Hb（g/L）90.08±19.188.74±19.230.545HCT（%）27.86±5.9327.78±6.040.915MCV（fL）92.38±5.8891.53±6.180.225PLT（10^9/L）200.71±78.53190.88±80.880.286WBC（10^9/L）7.15±2.977.48±5.120.482FBG（mmol/L）5.64±2.286.83±3.160.00*ALT（U/L）17.94±19.1027.41±116.310.280AST（U/L）19.09±28.5238.70±207.930.349CHOL（mmol/L）4.39±1.434.54±1.370.38119 大连医科大学硕士学位论文TG（mmol/L）1.73±1.131.47±0.760.016*HDL（mmol/L）1.01±0.371.04±0.350.506LDL（mmol/L）2.27±0.882.46±1.050.080BUN（mmol/L）24.86±9.9724.88±10.340.984Cr（umol/L）751.96±327.30698.05±310.870.146UA（umol/L）453.71±238.63437.13±368.320.636CysC（mg/L）53.38±614.176.98±6.990.383CL（mmol/L）104.91±6.71110.27±89.480.437CO2（mmol/L）21.42±4.2422.33±4.390.070K（mmol/L）4.64±0.854.65±0.910.969Na（mmol/L）141.17±3.63137.93±16.000.023*Ca（mmol/L）2.03±0.231.99±0.240.137P（mmol/L）1.86±0.621.85±0.620.950Mg（mmol/L）1.02±0.171.05±0.200.179ALB（g/L）34.37±6.3332.15±6.360.003*PTH（pg/mL）322.15±335.83307.57±298.380.694SF（ng/mL）292.18±314.41368.02±414.060.080SI（umol/L）10.79±6.829.48±6.390.089TIBC（umol/L）38.19±9.2639.13±9.600.390UIBC（umol/L）27.40±10.4129.29±10.540.119TS（%）29.26±18.6525.80±17.830.103死亡事件6086（1.76%）10（3.7%）0.133如上述表3.1所示，从所有慢性肾脏病患者中选取具有贫血表现的人群进行亚组分析，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间年龄存在明显差异（P＜0.05），其中BNP＞400ng/L组年龄相对偏高，两组之间男女性别无明显差异（P＞0.05），BNP＞400ng/L组空腹血糖（FBG）水平高于BNP≤400ng/L组，同时钠（NA）、甘油三酯（TG）、血清白蛋白（ALB）水平明显低于BNP≤400ng/L组，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间院内死亡事件无明显差异（P＞0.05），是否进行透析治疗之间无明显差异（P＞0.05）。除此之外，其中慢性肾脏病CKD20 大连医科大学硕士学位论文分期之间存在差异性（P＜0.05），伴随着肾小球滤过率的下降BNP＞400ng/L的发生率明显升高，CKD5期患者BNP升高的发生率大于CKD4期患者。图3慢性肾脏病贫血患者所占比例慢性肾脏病临床表现-贫血的患病率为（608/672）90.5%，如上图3所示；贫血与非贫血的临床表现在BNP两组之间无明显差异，且贫血与非贫血组之间BNP数值无明显差异（P＞0.05），如下表3.2所示。表3.2是否贫血与BNP两组之间关系的分析BNP总例数非贫血组贫血组P值结果结果672BNP≤400ng/L组383400.596BNP＞400ng/L组26268BNP数值1019.41±1629.99928.56±1328.810.71921 大连医科大学硕士学位论文4、依据慢性肾脏病患者中高尿酸血症人群进行亚组分析表4高尿酸血症亚组数据统计结果因素总例数BNP≤400ng/L组BNP＞400ng/L组P值结果结果年龄38058.78±15.1464.57±14.680.011*性别（男/女）n（%）380124（52.5%）/62（43%）/0.073112（47.5%）82（57%）CKD分期3802361440.014*CKD4期32（13.6%）8（5.6%）CKD5期204（86.4%）136（94.4%）是否透析治疗3802361440.827是124（52.5%）74（51.4%）否112（47.5%）70（48.6%）生化指标380236144RBC（10^12/L）3.14±0.703.07±0.750.500TP（g/L）65.41±8.4261.81±8.300.005*Hb（g/L）93.71±21.3890.57±22.690.338HCT（%）28.94±6.5228.23±7.030.483MCV（fL）92.28±5.7591.69±6.130.505PLT（10^9/L）199.40±78.43187.08±76.820.291WBC（10^9/L）7.32±3.147.31±3.490.992FBG（mmol/L）5.75±2.506.46±2.770.070ALT（U/L）18.32±22.0236.13±158.180.229AST（U/L）20.35±33.8351.55±281.950.353CHOL（mmol/L）4.50±1.504.46±1.330.833TG（mmol/L）1.88±1.251.40±0.670.001*HDL（mmol/L）0.99±0.291.04±0.290.282LDL（mmol/L）2.34±0.952.47±1.150.412BUN（mmol/L）27.32±10.3629.12±10.160.241Cr（umol/L）789.42±349.52744.25±364.440.39622 大连医科大学硕士学位论文UA（umol/L）563.93±484.89558.83±472.100.943CysC（mg/L）74.19±737.176.12±1.580.435CL（mmol/L）105.09±6.76104.14±5.940.327CO2（mmol/L）20.87±3.9321.37±4.720.431K（mmol/L）4.71±0.794.70±0.820.912Na（mmol/L）141.33±3.83139.02±15.520.124Ca（mmol/L）2.04±0.251.98±0.270.136P（mmol/L）1.97±0.661.98±0.640.971Mg（mmol/L）1.06±0.171.08±0.230.495ALB（g/L）35.00±6.3131.48±6.370.000*PTH（pg/mL）357.30±345.58288.78±253.960.146SF（ng/mL）253.56±263.73313.06±308.120.159SI（umol/L）10.08±5.318.70±4.760.072TIBC（umol/L）38.44±8.9739.03±9.9970.674UIBC（umol/L）28.19±10.0729.67±10.650.339TS（%）27.80±16.5824.63±15.680.193死亡事件3806（2.54%）6（4.17%）0.380如上述表4所示，从所有慢性肾脏病患者中选取诊断为高尿酸血症的人群进行亚组分析，，BNP≤400ng/L和BNP＞400ng/L两组之间年龄存在明显差异（P＜0.05），其中BNP＞400ng/L组年龄相对偏高，两组之间男女性别无明显差异（P＞0.05），同时，BNP＞400ng/L组的血清总蛋白（TP）、甘油三酯（TG）、血清白蛋白（ALB）水平低于BNP≤400ng/L组，BNP≤400ng/L组和BNP＞400ng/L组两组之间院内死亡事件无明显差异（P＞0.05），两组之间是否进行透析治疗无明显差异（P＞0.05）。23 大连医科大学硕士学位论文除此之外，两组之间慢性肾脏病CKD分期存在差异性（P＜0.05），伴随着肾小球滤过率的下降BNP＞400ng/L的发生率明显升高，CKD5期患者的BNP升高发生率大于CKD4期患者。5、慢性肾脏病患者死亡原因的分析研究本次研究次研究总计收入672例具有完整BNP数据的慢性肾脏病CKD4-5期的患者，其中院内总死亡率为（19/672）2.8%。对死亡病例进行亚组分析，根据死亡原因临床讨论结果统计得出如图4所示，这其中心源性猝死约占36.84%、尿毒症脑病约占15.79%、上消化道出血10.53%、休克（包括感染性及低血容量休克）15.79%、呼吸衰竭（包括Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭）约占10.53%。图4：死亡患者中各类死亡原因所占比例24 大连医科大学硕士学位论文讨论本次研究以中医“心肾相关”为理论基础，选取心力衰竭评估指标BNP，回顾性研究慢性肾脏病CKD4-5期患者继发BNP＞400ng/L的发生率、危险因素，且其与院内死亡率的关系。立足于本次研究数据分析，慢性肾脏病CKD4-5期患者普遍存在BNP＞400ng/L，其发生率为43.75%（294/672），BNP＞400ng/L与院内死亡率无明显关系（P＞0.05），如表1；BNP是否大于400ng/L两组之间在性别、是否进行透析治疗方面无明显差异（P＞0.05），同时，两组之间慢性肾脏病患者的不同病因之间存在明显差异（P＜0.01），其中糖尿病肾病BNP升高的发生率最高为59.16%，所有分组综合分析中甘油三脂（TG）、年龄为BNP＞400ng/L的独立危险因素，除此之外，BNP升高与肾小球滤过（GFR）降低程度有关（P＜0.05），慢性肾脏病CKD5期患者的BNP升高的发生率明显高于CKD4期患者，如图2所示。1、依据主要病因对慢性肾脏病患者进行亚组数据分析通过对所有病例进行分析，发现各类病因之间存在明显差异性（P＜0.01），为除外病因对其它相关危险因素的干扰，故选取慢性肾脏病病因进行亚组分析，选取时包括了原发性与继发性病因两种。1.1糖尿病肾病亚组分析数据结果显示糖尿病肾病患者BNP升高的发生率最高，在所有病因中所占比例也最大，相关文献所述糖尿病肾病为慢性肾衰竭的首要原因[17]，这与本次研究结果相符，然而相关研究认为糖尿病、高血压等合并症，就其疾病本身而言亦可加重心功能损害[18]，所以慢性肾脏病患者继发心衰不能除外糖尿病本身对心肌的伤害，因此有必要将糖尿病肾病这类人群单独进行分析，分析所有糖尿病肾病患者BNP与其它数据的相关性，便于分类诊治研究。糖尿病肾病亚组分析结果示：两组之间血糖（FBG）、血红蛋白（Hb）、甘油三酯（TG）、钙（Ca）存在明显差异性（P＜0.05），BNP升高组血糖水平较高，而血红蛋白、甘油三酯、钙水平较低。这其中就甘油三酯而言，相关研究已经证实肾功能异常的患者存在脂肪酶代谢功能缺失现象，伴随着功能异常导致其中的甘油三酯及其LDL（低密脂蛋白胆固醇）积聚，同时降解减少，除此之外，慢性肾脏病终末期因长期进行血液透析进而导致营养不良的患者也易诱发脂代谢异常[19]，而长期的脂代谢的异常可通过一系列的反应加重影响心肾两脏器，引发肾功能损害和心血管病变[20]，另外，近期研究证实左室肥25 大连医科大学硕士学位论文厚的主要因素包括甘油三酯、总胆固醇，其中总胆固醇为首要[21]，更有研究数据直接显示CKD死亡率的危险因素包括甘油三酯[22]。本次研究结果与相关文献认为甘油三酯为心脏结构改变的独立因素有一致性，虽然研究结果中BNP＞400ng/L组甘油三酯水平略低于另一组，分析原因:考虑本次研究中多数患者已行透析治疗且年龄偏高，由此存在营养不良可能性较大，此外不除外口服降脂类药物影响。另外，关于血清中Ca的两组之间的差异性，分析：心肌不同于骨骼肌，心肌细胞需要大量外源Ca，因此低Ca可导致心功能异常。故在临床治疗过程中，对慢性肾功不全患者进行血脂、血钙检测，及早发现异常情况，综合评估病情，做到中医所说“未病先防，既病防变”，做出早期的判断及预防，以期减缓心血管事件。1.2慢性肾小球肾炎亚组分析本次研究选择亚组进行分析时，除考虑慢性肾小球肾炎本身在慢性肾脏病病因所占比例较高外，还着重于国际上在定义心肾综合征时强调了原发性疾病，故选取以慢性肾小球肾炎为病因的这类人群进行亚组分析，分析这类人群中BNP与其它数据的相关性，便于临床分类诊治研究。分析结果：BNP两组之间甲状旁腺素（PTH）存在明显差异（P＜0.05），BNP＞400ng/L组甲状旁腺素（PTH）水平明显高于BNP≤400ng/L组，在这方面相关文献研究证实，PTH作为尿毒症的一种心脏毒素，其在心肌肥厚、心肌间质纤维化等心脏结构改变中发挥作用，进而引发血压升高、心肌缺血等功能改变[22]，是尿毒症心血管病变的主要因素之一，所以PTH为BNP升高的危险因素，在慢性肾脏病患者住院治疗期间，监测PTH必不可少。2、依据慢性肾脏病患者临床表现（贫血）进行亚组分析本次研究中慢性肾脏病患者的贫血发生率高达（608/672）90.5%，并且据相关研究发现贫血可引起心脏结构的改变，诸如心脏扩大等[24]，上述情况可进一步诱发心力衰竭，贫血也是导致慢性肾衰竭患者死亡的独立危险因素之一[25]，虽然本次研究中BNP是否升高两组在是否贫血之间无明显差异性（P＞0.05），分析原因：考虑本次样本收集的患者多数为终末期肾病患者，因贫血表现普遍存在，故此数据之间差异性较小，但仍然不能除外贫血本身对心功能的影响，又因贫血人群较大，故此将贫血因素除外后进行亚组分析，分析贫血这类人群中BNP与其它数据的相关性，便于临床对这类人群的数据监测。在贫血亚组分析中，BNP升高组空腹血糖（FBG）水平高于BNP≤400ng/L组，同时钠（NA）、甘油三酯（TG）、血清白蛋26 大连医科大学硕士学位论文白（ALB）水平明显低于BNP≤400ng/L组，就其中血清蛋白而言，考虑终末期肾病患者多进行透析治疗进而导致蛋白流失可能性大。另一方面，虽然本次亚组研究及其它几组研究中，BNP两组之间是否进行透析治疗均无明显差异性，但相关研究显示BNP在透析前后有一定程度的变化，透析后水平略低[26]，而金烈等人研究认为慢性肾脏病的患者血浆BNP检测有助于确立心功能不全，且于透析六小时后检测诊断的意义较大，分析原因：考虑本次研究血液标本受采取时间影响较大，因此数据差异性不明显，但依据相关文献，针对慢性肾脏病患者继发心力衰竭，及时有效的透析治疗方案在某一程度可以缓解因容量过大对心脏的负荷，目前，超滤也被作为治疗心肾综合征的有效方案。3、依据慢性肾脏病患者中高尿酸血症人群进行亚组分析在选取病例样本时，考虑地域因素，因当地人多食鱼、虾等海鲜，高尿酸血症的发病率较高，且相关研究认为尿酸对心肾两脏器在不同程度上存在功能损伤[28]，同时，在摒除其它危险因素干扰后也发现尿酸可能是诱发心血管事件及肾脏疾病的独立因素[29]，因此本次研究除外高尿酸因素干扰的情况下，对患有高尿酸血症的这类人群进行亚组分析，分析这类人群中BNP与其它数据的相关性，在高尿酸血症亚组分析中，BNP升高组血清总蛋白（TP）、甘油三酯（TG）、血清白蛋白（ALB）水平明显低于BNP≤400ng/L组，在诊治慢性肾脏病患者兼有高尿酸血症时，有必要加强上述指标的检测。4、慢性肾脏病患者死亡原因的分析研究本次就BNP升高而言，虽然其与院内死亡事件无明显关系性（P＞0.05），但电话回访慢性肾脏病患者继发心衰的死亡率较高，分析院内死亡原因不难发现，其心源性猝死原因所占比例较高，本次统计死亡原因得出心源性猝死所占比例约为36.84%，而且国内关于慢性肾脏病患者死亡事件早有研究统计结果，这其中刘昱圻等[30]人就184例患者展开研究，他们研究发现肾功能不全的严重程度作为独立预测因素存在于老年ACS（急性冠状动脉综合征）主要心血管不良及远期预后不良事件中，另一层面上，患有肾脏疾病的人群出现心力衰竭、心肌梗死不良事件的风险亦明显加重，这其中约超过50%的透析患者于心血管不良事件中去世。除此之外，2006年曾做的一项荟萃分析结果显示终末期肾病患者死亡事件中大多数死亡原因为心血管疾病而非肾脏本身疾病[31]，这也与本次研究所得死亡原因分析结果大致相27 大连医科大学硕士学位论文符。另一方面，诸多研究证实检测BNP不但有助于评估心梗患者预后，还被国际上作为金指标诊断及评估心衰[32]，所以本次研究所得BNP发生率具有一定的临床评估价值，并且在临床工作中对慢性肾脏病患者提早进行BNP检测必不可少，有助早期干预心功能异常，减少突发事件。5、运用中医“心肾相关”理论浅析本次研究相关数据结果1976年美国明尼苏达大学奎克教授就通过临床病例研究发现患有肾脏疾病的病人可能有一定程度的听力障碍，这一临床发现也与中国古代医学认为肾在窍为耳相吻合，而就现代医学上心肾交互影响而言，许多研究认为中医心肾相关理论在生理及病理都可以对其做更大范围的阐释[33]。中医心肾相关理论囊括了心肾的病理及生理现象，并包括不同层次的内涵，其中现代医学中的心肾综合征是心肾不交典型表现。在目前现代医学对心肾综合征的发病机制尚无明确结论的情况下，中医心肾相关理论为慢性肾脏病继发心脏病变在临床治疗上提供了重要的理论支持[33]。5.1年龄心与肾相互为用、相互制约的关系称为心肾相交，心肾相交体现心肾生理方面的内容。相关研究认为心肾相交学说源于易学，后世孙思邈在前人论述的基础上于《备急千金要方》一书中提出“夫心者火也，肾者水也，心肾相交，水火相济”，明确提出心肾相交理论。进一步解析心肾相交本始含义可理解为:肾为水脏，心为火脏，心肾相交，即阴阳相和，故人体康泰[34]。从五行学说论述，心在五行中属火，因其居于上而属于阳，肾在五行中属水,由因其居于下而属阴，中医学理论认为因心肾阴阳、水火、上下之间相互交通且维持平衡关系，元代朱丹溪认为“水能升而火能降，一升一降，无有穷矣,故生意存焉”，另有真阴真阳学说认为水火中之真阴真阳也[35]，因此心肾相交理论可概括:心属火，属阳，而阳中寓阴；肾属水，属阴，阴中寓阳。就生理情况而言，心火由其内真阴牵掣，并下助肾阳，使其肾水不寒；肾水由其内真阳鼓动，得以上济心阴，阴阳协调，得以维持人体的动态平衡，而这种平衡受到又年龄的影响关系，《素问.上古天真论》记载人体不同年龄阶段的阴阳状态，其中女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，说明随着年龄的增长肾精始衰，进而影响身体的其它机能，故就肾脏病患者而言，年龄这28 大连医科大学硕士学位论文一因素在其本身疾病的基础上加重了对心功能的影响，年龄是为慢性肾脏病患者继发心功能不全的独立危险因素。5.2甘油三酯现代医学研究证实患有肾脏疾病时可以出现各种代谢障碍，其中多种异常脂质代谢检出率可达75%以上。甘油三酯作为心脏结构改变的危险因素之一，其有赖于血液的运行，《灵枢·百病始生》曰，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成已矣”“汁沫与血相传，则合并凝聚不得散而积成矣”，日久影响血脉通常，而脉出于心，为心所主，经脉功能正常与心的关系极为密切。经脉凝涩挛缩、甚则闭塞都可导致心的功能异常。同时，经脉凝涩挛缩、闭塞则血不能渗于脉外化生津液，而津液也不能渗灌于脉内化成血液并随经脉循环，从而导致津液储留，形成水肿，仲景提出“血不利则为水”的论断，后世医家则将这一诊断推到更高的程度,故《血证论》曰:“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，故此肾与心交互影响。甘油三酯作为慢性肾脏病继发心衰的独立危险因素有一定的理论基础。6、简述中医心肾相关理论的临床应用成果相关研究在临床上将慢性肾脏病并发心脏病变分成以下：水旺乘火型、水枯火旺型、水火独旺型、水火俱虚型，并且针对不同类型亦提出不同治疗方案[33]。另有研究收取大量临床资料进行中医证型研究，得出慢性肾脏病继发心功能异常的患者中气虚证发生率较高，占57.95%，标实证中血瘀证发生率较高，占77.27%，将中医理论与现代临床相结合，为也心肾综合征的治疗提供理论基础[36]。近几年来，“心肾相关”理论也越来越多的被应用于临床，并且取得了显著的疗效，如困扰人们日常生活的失眠病症，失眠从中医医学论归属于“不寐”等范围内，是多发常见病证之一，对患者无论是肉体或者精神及日常生活都造成了严重的困扰，中医医学在此方面有着相对有效的措施，经过近几年的数据统计分析，失眠症分型中心肾不交型比例较高，且多发生于中老年患者群体，运用心肾相关理论对其论治，效果显著[37]。戴氏等人收集心肾不交类型的失眠患者，进行对照比较，使用中药治疗的实验组较之口服舒乐安定的对照组其症状改善率明显，（P<0.05）[38]。李氏等人收集了甘麦大枣汤合天王补心丹的应用效果作为统计数据，其显示在治疗心肾不交型失眠时，总有效率可达95.18%[39]。另外，王彦副主任医29 大连医科大学硕士学位论文师通过收集40例入院后明确诊断为慢性心衰的患者，治疗组采用心肾双补的办法，实验对照结果显示治疗组各项生化指标有明显改善，其中BNP显著降低，射血分数提高明显，提示心肾相关理论在治疗慢性心衰临床应用中发挥着重要的作用，可有效的减少死亡率，进而改善病人的生存质量[9]。除此之外，在早泄、小儿遗尿、遗精、健忘等领域也多有涉足，诸如此类研究不胜枚举，这侧面说明中医心肾相关理论的临床应用价值。结论本次研究得出BNP＞400ng/L在慢性肾脏病CKD4-5期患者中发生率较高，并BNP升高与肾小球滤过率降低程度有关，CKD5期患者的BNP升高发生率明显高于CKD4期患者，进一步验证了中医心肾相关理论的科学性，参考文献[1]黄小驰,刘莹.心肾综合征的分级、发病机制及中西医结合治疗进展[J].辽宁中医药大学学报,2016(03):218-221.[2]贾焯文,张瑞英.心肾综合征的最新进展[J].心血管病学进展,2012(02):214-217.[3]徐志伟,刘小斌,邱仕君,等.中医“五脏相关”理论继承与创新的初步研究[J].广州中医药大学学报,2008(06):475-479.[4]RoncoC,HaapioM,HouseAA,etal.Cardiorenalsyndrome.[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2008,52(19):1527-1539.[5]RoncoC,RoncoF.Cardio-renalsyndromes:asystematicapproachforconsensusdefinitionandclassification.[J].Heartfailurereviews,2012,17(2):151-160.[6]邓铁涛.略论五脏相关取代五行学说[J].广州中医学院学报,1988(02):65-68.[7]杨正,于文明.浅谈心肾综合征的中医认识与治疗[J].中国中医急症,2016(01):92-93.[8]徐志伟,张进,张明.从心肾相关探讨干细胞移植治疗冠心病心衰的中医理30 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大连医科大学硕士学位论文综述一中医心肾相关理论沈小婷综述刘耘教授校审一、中医心肾相关理论的起源与发展中医医学最初的基础构架融合了许多的哲学思想，古代人使用虽含蓄但深刻的文字记录了这一门学科的发展，其中心肾作为中医医学的骨血开端于《周易》。这本书中所推崇的八卦学说，中医医学与其完美的挂靠，如心因其功能与生理特点属于离，中医肾则为坎，与其坎离在八卦中的方位意义一样，心肾之间不仅存[1]在着相反对立的关系，而且还互用相辅。虽有一个开端，但这一理论另一更加确切的说法是源自于《黄帝内经》，《黄帝内经》所形成的五行学说揭示了自然环[2]境四季气的运动变化规律、人与自然的整体性、人体各脏器内在相互联系。又因五行与自然四时节气的联系，《黄帝内经》也别称其为五运。后世《尚书正义》另言：“言五者，各有材干也。谓之行者，若在天，则为五气流注；在地，世所行用也”，这一理论更加超越物质性的概念，到达新的高度。另有《尚书.洪范》经典性概括：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼墙”，按照[3]其特性把五脏分属五行，明确指出心属火，肾归火，分属南北两个方位。随后各大医家延用上述理论构架，总结出心肾生理上的交互关系，作出多方面的论著，其中如《千金》等也有心肾的涉及。对心肾在一般生理的内在联系上，祖国医学除了五行阴阳的学说外，还通过经络学说进行了论证，如《素问.经脉》中就提出肾分属于足少阴之脉，其支者是从肺出络心，注胸中。这其中另有“心开窍为舌，肾开窍为耳”，随着近代医学的发展，某一研究发现突发性耳聋的诱因可能与血管因素等有关，而血管因素为占病因的大多数，其依据为心血管病变等可导致内耳缺氧从而发生一系列复杂的生[4]物化学变化，进而造成耳聋，说明心与耳也存在某种密切的联系，这从侧面也说明心肾通过经脉的交互关系。《难经》承接《内经》就心肾在病理方面指出五脏内在传变联系，并提出了相关的防治原则，如《难经.五十三难》“假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也”，不但明确了心肾相关的病理联系，后[5]世更总结出关于肾病及四脏的中医理论。34 大连医科大学硕士学位论文中医医学在历史的沉淀过程中，有几个至关重要的时期及代表人物，这其中以东汉大家张仲景为代表。张仲景虽然没有明确提出心肾相关理论，但他基于《黄帝内经》及《难经》的著述并糅合自我实践的内容将“治未病”思想做了完善及[6]推广。张仲景“治未病”思想具体体现在其所著《金匮要略》中，其开篇即提出[7]“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪……”。他不仅仅注意到了疾病的传变，还在其具体治疗配伍中多加应用，其经典代表方剂如[8]真武汤，其辨证分型为肾阳虚水气凌心，方中以恢复心肾相交为主旨，为心肾同治铺就了理论基础，为后世医家辨明方向。随着时代的发展，中国古代及近现代各个时期的医者都在继承中探索，进而完善了中医医学的系统框架，使其日益饱满壮硕，并且各学派理论层出不穷，都在一定程度上对心肾相关有一定的论述。这其中邓铁涛教授在研究与实践中基于五行阴阳学说明确提出中医五脏相关学说，其使用现代语言描述于脏腑系统，他的[9]这一学说是对传统医学的发扬。五脏相关学说其中包括心肾相关理论，该学说尤其在近几年的的临床实践探索中越来越得到认可及拓展。二、简述中医心肾相关理论的中心内容从传统医学发展之初到现在，争议伴随着探索从未停止，关于心肾理论，历代医学大家纷纷提出自己的著述，如心肾相交、水火既济、心肾失交等来概括心肾之间的生理和病理上的交互关系。也因此，心肾相交经过历代医家的研究得出了广义及狭义两个概念，狭义是从阴阳气化出发进行定义，广义涵盖了心肾两脏生[10]理功能。但随着时代的发展，临床研究的进步，许多医家发现诸如此类的概念都在某种程度上存在偏失与歧义。在探索过程中，近代学者邓铁涛教授提出的五脏相关理论既包括生理状态下单个脏腑系统内部、两个及多个脏腑之间、脏腑与整个人体之间、脏腑与自然环境之间等存在着千丝万缕的联系，也包括病理状态[11]下脏腑系统中疾病的变化及交互影响。故此，心肾相关作为五脏相关的其中的十分之一内容，不但承接了其内涵，还有着其特殊性。后世许多学者也对心肾相交及心肾相关进行了辨析，徐志伟教授等认为心肾相关在内涵上比之前者更能涵盖心肾两脏腑的内在交互关系，无论是从单一还是多向都具有更加实用的临床价[12]值，并对心肾相关进行了深度解析及临床观察研究。相比心肾相关而言，心肾[13]相交可狭义理解为心肾两脏生理方面的表现。35 大连医科大学硕士学位论文在病理方面，历代医家提出心肾不交、水火不济等来论述，其中心肾不交在近现代应用更广泛。其是指心与肾自身及两系统之间失去正常协调关系从而所表现[14]出的一系列失去了平衡的病理状态。心肾不交的病因可包括单一脏腑系统的病变、两系统之间交互路径发生变化而产生的病变，然而也有医家论述指出心肾的病理表现不单单是心肾不交，还应该包括疾病的传变，如《素问.玉机真藏论》所言：“肾传之心，病筋脉相引而急，病名曰瘛”，总结这一病机就是疾病传变的表现，由外及内、由皮肤累及脏腑。故此也有人提出心肾失交、肾病及心、心病[15]及肾来弥补其概念上的不足，使之更为准确。但目前诸多医家仍较多使用心肾不交来说明心肾病理相关联系。整体来看，心肾相关理论从中医基础理念——整体观念的视角出发，可构建出三个不同层次的中心内容：①心肾各自系统内部的相关性，如心与小肠为表里的联系；②心肾两系统之间的联系性，如精血互化；③心肾系统与外界大环境的整[16]体性。简而言之，心肾相交被现代学者用来阐释心肾两脏生理上的相互联系，心肾不[17]交被用来说明心肾两脏病理上的交互影响。而心肾相关囊括了两者，并包括不[18]同层次的内涵，其中近代医学中的心肾综合征是心肾不交典型表现。三、简述中医心肾相关常见病证及治疗从几千年到近现代，中医心肾相关理论一直在临床应用中探索着前进，因其内涵广泛而深刻，各大医家学者总结论述也不一而足，但因局限于研究条件所致，本综述主要简述其病理某些方面的内容及应用治疗，即心肾不交，本文着重于从阴阳、表里、升降论述。36 大连医科大学硕士学位论文（一）从阴阳不调论治证型病机临床表现治则参考方药心阳不足，鼓气由少腹上冲温助心阳，平桂枝加桂汤加[12]动无力，则无到心下，严重冲降逆减、苓桂术[19][21]心阳虚型以下温肾水，的则出现胸甘汤加减等致肾中阴水上咽，或者起则方剂逆，心阳虚严出现头晕目重的则可病发眩，烦躁而不[20]奔豚气。安，较短时间后就可以恢复正常，心慌、心悸，胸闷，四肢不温，舌质紫暗，苔白，脉沉弱而无力等[19]肾阳虚型肾阳虚，气化形寒肢冷，小温补肾阳以制真武汤加减等[14]不利，津液代便不利，心悸水谢失司，肾中心慌，水肿，寒水不化，或全身无力，口水气上而凌唇指甲青紫，心，或者聚而甚者喘息不能成痰。平卧，舌质青紫暗，苔白滑，脉沉细微等。37 大连医科大学硕士学位论文[19]心肾阳虚型肾阳不足从而身疲欲寐，形温补心肾，利真武汤或四逆[22]不能上济心寒肢冷，肢体水消肿汤、真武汤阳，或者心阳水肿不利，小合保元汤加减[21]虚衰进而不能便短少或清等下温肾阳，致长，胸闷、气使心阳、肾阳短或伴喘息，俱虚，周而复心悸不安，口始，功能失司，唇指甲青紫，本证型为上述舌嫩胖伴有齿两型的加重发痕，苔白滑，展。脉结代等肾阴虚心火旺肾阴不足无以腰膝酸软无滋阴降火肾阴不足为[19]型上制心火，心力，骨蒸潮热主，则选知柏火相对亢盛于盗汗，心悸，地黄丸加减、[21]上，或者伴失眠健忘，多左归饮加减心阴本身不梦，耳鸣耳聋，等，心阴不足足，导致心阴、舌瘦小，苔少为主者，则方肾阴俱损。等。选天王补心丹[23]加减等心火旺肾阴虚心火旺盛于心悸不安，头滋补肾阴，清泻心汤加黄连[19]型上，下而暖肾晕头痛，失眠泻心火，如阿胶汤加减等太过，劫耗肾健忘，五心烦《医宗必读》阴，肾阴耗损热，腰膝酸软所述：“水壮不足从而不能无力，舌红绛，而火熄,物汲[24]上济于心阴，脉细数等。汲于清心。”致心阴不足，心火旺更甚。38 大连医科大学硕士学位论文肾阳虚心火旺肾阳虚，则气腰膝酸软无温补肾阳，降交泰丸加减等[19]型化不利，肾阴力，小便清长，泻心火从而不能上济心悸失眠，口心阴，导致心舌生疮，舌质阴不足，心火淡红，苔白，则相对偏盛，脉虚等。浮阳上越而致病。除上述几种类型外，李氏等认为心肾精气不交、神志失交、经络交通异常等方[19]面皆属心肾不交，所致病症不一。（二）从表里相通论治关于心肾表里关系，其中《素问·刺禁论》有所述：“肝生于左，肺藏于右。心布于表，肾治于里。”，就心肾而论，心主火，火曰炎上，散布于表；肾主水，水性寒凝，则入于里。另一方面，肾为阴脏，心为阳脏，故此心肾有着表里相通、[25]阴阳相生的关系。如肾阳虚，则阳虚水泛，发为肌肤水肿，从表里相通论，表里异常，其在温补肾阳的同时，加用温补心阳，代表方剂如真武汤。近代医家运用这一理论于临床实践，采用温通心肾之法治疗心阳推动无力而致窦房结综合征，[26]其临床试验结果有效可达到87.5%。（三）从升降失常论治从中医基本理论——整体观论述，人体是一个不可分割的整体，各个脏腑器官协调工作，如《黄帝内经》所云：“升降出入，无器不有”，五脏六腑以升降出入为中心轴来共同维持人体的生命活动，缺一不可。其中心肾的升降出入带动了水火协调运动，升降协调则水火既济，升降失常，则气机异常，出现心肾阴阳不调时所相应的临床症状，故此调畅气机升降被认为在治疗心肾不交时有着至关重要的作用，其中代表方剂如交泰丸，其诚如《韩氏医通》所言，交通心肾，协调[25]升降。诚如上述《黄帝内经》所言，升降出入不但涉及心肾，其中脾主升清，肝主升发，肺主肃降等功能也发挥着重要的作用，五脏六腑整体协同作用，人体才能维系正常的生命活动。历代医家在临床治疗中也多有记述，其中有运用调理脾胃来39 大连医科大学硕士学位论文[27,28]协调升降达到治疗失眠、遗精等病证的作用。另有应用滋肾养肝法联合交通[29,30]心肾来治疗更年期诸症，临床效果显著。四、简述中医心肾相关理论在临床的应用及展望心肾相关理论不但在传统中医病证上疗效显著，近代医学在此方面也进行了深入的研究及探索，许多学者医家从新的视角协同西医医学来治疗临床上出现的疾[31]病，并且取得一定的成果。徐志伟等从中医心肾相关理论出发进行冠心病慢性心力衰竭的治疗研究，从肾主藏精入手，根据相关研究得出“干细胞具先天之精属性”理论，进而探讨干细胞移植治疗心衰的可行性，认为其能发挥药物不能达到的作用，具有临床可行性，并且在细胞层次上对中医理论进行了探索。王彦副主任医师通过收集40例入院后明确诊断为慢性心衰的患者，治疗组采用心肾双补的办法，实验对照结果显示治疗组各项生化指标有明显改善，其中BNP显著降低，射血分数提高明显，提示心肾相关理论在治疗慢性心衰临床应用中发挥着重要的[32]作用，可有效的减少死亡率，进而改善病人的生存质量。虽然中医心肾相关理论在临床应用中取得了可喜的结果，但临床发展研究永无止境。近几年来医学生物学家提出了心肾综合征这一名词，许多近代医学领域的专家学者在积极探索其发病机制的同时，不再只把目光局限于一隅，而是从新的[33]视角探索性联系心肾相关理论来得到治疗上或者机理阐释上的目的。在CRS复杂的发病机理尚未明确的前提下，通过运用中医心肾相关理论来调节阴阳、水火，交通心肾被证实可以达到某种程度上的治疗作用，并且在疾病的防治传变中更具[34,35]有理论优势。因此交通心肾法成为探索道路上的一种新视角。每一个探索的过程，都是在质疑、解惑的循环中前进的，由于中医医学的心肾相关理论未有系统规范的内涵，概念也界定不清，在此方面受到了诸多的质疑，换而言之，中医心肾相关理论的研究还存在巨大的空间，未来需要更多的关注与[31]投入。其次在心肾综合征的探究中，中医心肾相关理论尚未有统一及规范的分型，目前进行的大多数研究都是在少数病例或者是个别病例的基础上开展的，缺乏大规模临床试验研究，存在着探索及发展空间。40 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]陈德邦.浅谈坎离与心肾[J].内蒙古中医药,2012(09):54-55.[2]陈吉全.《黄帝内经》五行学说源流及应用的研究[D].广州中医药大学,2011.[3]王世舜.尚书译注[M].成都:四川人民出版社,1982.[4]黎云.关于“心开窍于耳”的讨论[J].北京中医药大学学报,1997(05):16-17.[5]胡雪华,戴永生.论《内经》《难经》中的肾脏病机五行传变[J].辽宁中医学院学报,2005(04):320-321.[6]谈运良,李培生,梅国强.《伤寒论》“心肾相关”思想探讨[J].湖北中医杂志,1987(04):2-5.[7]袁哲鸣,孙强.《金匮要略》治法研究[J].实用中医内科杂志,2015(10):29-30.[8]梁华龙.真武汤及其辨证[J].河南中医,2005(10):3-5.[9]刘小斌,邱仕君,郑洪,等.邓铁涛“五脏相关”理论研究[J].中国中医基础医学杂志,2008(01):20-22.[10]李晓芸,杨柏灿.心肾相交实质探析[J].上海中医药杂志,2014(09):31-34.[11]邓铁涛.略论五脏相关取代五行学说[J].广州中医学院学报,1988(02):65-68.[12]童晓云,杨忠奇,冼绍祥,等.心肾相关理论的中医内涵探析[J].辽宁中医杂志,2009(01):35-36.[13]徐志伟,刘小斌,邱仕君,等.中医“五脏相关”理论继承与创新的初步研究[J].广州中医药大学学报,2008(06):475-479.[14]陈政光.浅论心肾不交[J].中医药研究,2001(01):8-9.[15]李伟南.中医心肾相关理论源流梳理及其临床应用探讨[D].广州中医药大学,2011.[16]陈坚雄,邱仕君,肖莹.试论中医五脏相关学说的理论内涵[J].广州中医药大学学报,2007(02):87-90.41 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大连医科大学硕士学位论文2016(01):92-93.[34]许烨,远方.心肾综合征的分级、发病机制及中西医结合治疗进展:中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2015年学术年会,中国广西南宁,2015[C].[35]黄小驰,刘莹.心肾综合征的分级、发病机制及中西医结合治疗进展[J].辽宁中医药大学学报,2016(03):218-221.43 大连医科大学硕士学位论文综述二心肾综合征沈小婷综述刘耘教授校审从意识到心、肾两器官存在着疾病的相关联系到心肾综合征的广义概念被明确提出，越来越多的临床研究对其进行了探索，并且取得了某些领域的进展，然而[1]明确的定义范围及其机理仍存在疑问。在临床治疗过程中，这种疑问无疑使临床医学治疗存在隐患，虽然临床研究探索不止，但是往往疑问不能在短时间内解决，因此，明确的认识目前已发现的心肾病理生理联系，有助于为治疗心肾综合征提供新思路及早期防治措施。本文着重于对心肾综合征的发病机理、诊治、新进展等进行综述。一、目前心肾综合征的定义及分型心肾综合征（CardiorenalSyndrome,CRS）的雏形于1951年被最早指出，但是当时仅仅只局限于对心力衰竭患者继发出现初发或者加重的肾功能不全的认识。随着认识的深入，美国心肺血液2004年学会上，这其中就有学者试图修改定义，[1]但部分学者认为修改内容过于片面而失于准确。经过几年的临床探索，2007年[2,3]于世界肾脏学会议上，Ronco等专家着眼于心肾的双向关系，并且提出新的CRS定义，新定义较之之前更加广泛。KDIGO及ADQI于2010年发表专家共识，其中明确其定义及分型，提出CRS是指心脏及肾脏中任意一个器官的急性或慢性功能[4,5]障碍可能导致其中另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。在此会议上根据CRS的发病时间及生理病理学特点分为5个亚型。I型心肾综合征为：急性心肾综合征，简述为：急性心功能不全的患者继发出[6]现急性肾功能障碍。II型心肾综合征为：慢性心肾综合征，简述为：长期患有慢性心力衰竭的患者[7]引发慢性肾脏病。III型心肾综合征为：急性肾心综合征，简述为：肾功能急性恶化导致急性心[8]脏损伤。IV型心肾综合征为：慢性肾心综合征，简述为慢性肾功能衰竭导致慢性心功[9]能下降、心肌肥厚或者增加心血管事件的风险。44 大连医科大学硕士学位论文V型心肾综合征为：继发性心肾综合征，简述为系统性疾病导致心脏和肾脏同[10]时出现功能障碍。二、目前研究的心肾综合征的发病机制简述虽然心肾综合征的发病机制尚未有明确及完整的说法，但是在某些领域有大致系统性的发现，Bongartz等人对盖顿关于细胞外液量和血压的模型进行了扩展，[11][12]形成心肾关系链。如下图所示：名称内容概述RAAS作用的激RAAS系统由多种重要物质组成，其中包括醛固酮、某些活性活过度抗体、代谢用的酶、肾素、血管紧张素，其一旦被过度激活将[13]引发血管收缩、蛋白尿等一系列的不良反应。并经由激活尼克酰胺腺嘌呤磷酸氧化酶导致ROS形成，除引起血管炎性反应[14]外，同时引发交感神经系统的激活。RAAS能够在局部合成[15]血管紧张素II，多种物质共同发挥作用，维持机体的稳定。NO一ROS系统功NO是作为信使分子存在于细胞内，参与多个系统的病理及生[16]能的失衡理调节，具备使血管扩张、防止细胞凋亡等作用，正常的生理功能只需适量的NO释放即可，另一方面不足或者过量的释放它，终将导致系列的病理反应。ROS具有衡量作用，NO-ROS的失于平衡引发抗氧化应激及氧化应激的进一步失衡，是心肾功能损害生理病理发展过程起关键作用的环节。除此之外，ROS及NO异常导致的NO一ROS失衡经过一系列过程最终激活[16]RAAS交感神经系统的由神经交感系统的活化过度可引发心肾功能的衰竭，参与引起过度激活状态严重心肾综合征。其经过促进肾、ROS、去甲肾上腺素调节因[14]子的生成和释放神经肽Y，进而促进炎性反应。交感神经系统过度活化可引起一系列的心肌损伤，由此心率变异率过度缩小，致使发生心律失常的可能性增加。炎性反应无论是肾功能衰竭或者是心功能衰竭都具有炎性反应状态，炎[17]性反应借助活化白细胞达到促进ROS生成的目的。45 大连医科大学硕士学位论文三、心肾综合征新的临床观点[18]随着近几年的研究深入，其中HUSAIN-SYED等人研究发现肺在心肾综合征的生理病理过程中发挥着重要的作用。肺由于自身的功能特性——免疫器官，其发挥连接作用于心肾功能损害的过程。在缺血性AKI实验中发现白细胞、肺血管[19]通透性、肺泡淤血、细胞凋亡的移除增加明显。研究过程中发现，肺在有创机械通气时同时导致了白细胞介素8、环氧合酶[20]的增加。心力衰竭合并肺淤血时引发肺结构重构，重构后其通过间接影响血流动力学从而最终发生心、肾功能不全。由此，许多研究者认识了肺在其中的所起的作用后，对传统意义上的心肾综合征定义有了新的观点——心一肺一肾相互作用(cardio-pul-monary-renalinteractions,CPRI)，但其仍是一种新的认识，[21]有待进一步的探索。四、目前临床治疗进展随着近代医学的进步，发现有诸多危因素可致使心衰患者发展为极严重的肾功能损伤其中据有关研究统计急性失代偿心衰(a-cutedecompensatedHFADHF)患者中约四分之一可发生重症肾功能不全，心肾两器官交互影响，这一过程加剧了[22,23]疾病病程的进展。目前正在探索或者改良有效的诊疗方案，改善心肾综合征[24]患者的症状。（1）改良利尿剂的使用：使用利尿剂于治疗心肾综合征的治疗仍存在着争议。虽然没有明确的统计学数据说明其可以减少死亡率，但是其在治疗过程中又不可或[25]缺。但其在使用过程中的剂量及监测问题致使其存在安全隐患。Salvador等研究认为袢利尿剂吠塞米使用静脉滴注的方法较与单次冲击给药对比，其不仅更安[26]全，并且疗效显著。（2）正性肌力药物的探索使用：正性肌力药中为代表的多巴胺等，其一方面具有改善短期的血流动力学和肾功能的能力，但另一方面存在不利影响，故其使用仍[27]存在争议性。[28]Kellum等由荟萃分析的结果引出多巴胺的使用尚无明确证据，因此不作为常规临床用药。（3）血管舒张剂及奈西立肽：血管舒张剂中硝酸甘油静脉注射可改善由于急性失46 大连医科大学硕士学位论文代偿性心衰而造成的肺淤血，适量硝酸甘油在短期内可维持血流动力学稳定及缓[29]解相关症状，但目前长期效果尚不明确。奈西立肽其属于强效扩血管药物，它[30]的作用在于改善呼吸困难症状。（4）超滤的使用：心肾综合征的患者肾功能损害明显，并且兼顾容量超载及DR[31]的患者其适用于超滤治疗，且效果显著。有研究表明其联合利尿剂使用可在90天内有效降低再入院率。然而其不能作为长期治疗方案，其适用于终末期姑息疗[32]法。（5）其他新兴药物：近期临床研究中，正在尝试新的药物或者试图改进用药，其中对血管加压素受体拮抗剂、选择性腺苷A1受体拮抗剂、高渗盐水与吠塞米联合治疗等药物及方法多有研究，它们对心肾病变有明显改善作用，但具体方案及疗[33-35]效监测仍在探索中。参考文献[1]梁馨苓,史伟.心肾综合征新视角[J].实用医院临床杂志,2012(02):31-37.[2]RoncoC,HaapioM,HouseAA,etal.Cardiorenalsyndrome.[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2008,52(19):1527-1539.[3]RoncoC,RoncoF.Cardio-renalsyndromes:asystematicapproachforconsensusdefinitionandclassification.[J].Heartfailurereviews,2012,17(2):151-160.[4]McCulloughPA,HaapioM,MankadS,etal.Preventionofcardio-renalsyndromes:workgroupstatementsfromthe7thADQIConsensusConference.:NephrolDialTransplant.2010Jun;25(6):1777-84.doi:10.1093/ndt/gfq180.Epub2010Apr6.[Z].2010:25,1777-1784.[5]BagshawSM,CruzDN,AspromonteN,etal.Epidemiologyofcardio-renalsyndromes:workgroupstatementsfromthe7thADQIConsensusConference.[J].Nephrology,dialysis,transplantation:officialpublicationoftheEuropeanDialysisandTransplantAssociation-EuropeanRenalAssociation,2010,25(5):1406-1416.[6]HaaseM,MullerC,DammanK,etal.Pathogenesisofcardiorenalsyndrometype1inacutedecompensatedheartfailure:workgroupstatementsfromtheeleventhconsensusconferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI).:Contrib47 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大连医科大学硕士学位论文致谢历数三年时光，一步步走来，无论收获的是欢笑还是泪水，都值得我去感恩，感恩我的老师和朋友，谢谢你们在这段时光里帮助我成长。在漫漫求学路上，最感谢的是老师的知遇之恩，谢谢我的导师——刘耘教授在我最困苦的时段里伸出了她的手，给与我继续前行的力量，每每回想老师说过的话语，至今尤暖胸怀。感谢中医科XX主任的劝勉之恩，在中医科学习的六个月中，彻底改变了我对主任的定位，她的豁达及高瞻远瞩深深的影响了我，感谢她那些劝勉的话，值得我用一生去参悟。感谢三年来一起哭一起笑的朋友，那些曾经年少的小脾气，曾经不懂事的小别扭，曾经言语的小伤害，谢谢你们用包容去改变我的不成熟，没有轰轰烈烈，只有细水长流，那些一起走过的岁月，我会一直记得。感谢三年科室轮转中遇到的所有老师、师哥、师姐，未来我将带着我的收获，大步自信的前进。51 ４—．＇？：一－＇－？一＊二：送眺鷹诚医科有
