甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究

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甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究Ｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｙｒｏｉｄｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ研究生姓名鲁标指导教师姓施敏弊骅名专业名称呼吸内科研究方向慢性阻塞性肺疾病所在院部苏州大学附属第二医院Ｊ｜ｉ论文提交日期２０１７年３月— 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。论文作者签名：日期： 苏州大学学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即：学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报中心、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）、中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。涉密论文□本学位论文属在年月解密后适用本规定。非涉密论文□论文作者签名：日期：导师签名：日期： 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究中文摘要目的:探讨甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重程度的相关性。资料和方法:回顾性分析我院内科门诊及住院的72例慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者。根据2017年最新发布的慢性阻塞性肺疾病全球防治倡议（GOLD）诊断标准，按病情严重程度将AECOPD患者分为A组（轻度，治疗仅采用短效支气管扩张剂）、B组（中度，治疗需使用短效支气管扩张剂加抗生素和/或口服激素）、C组（重度，必须住院或急救治疗，伴有急性呼吸衰竭）作为观察对象。其中A组23例，B组30例，C组19例。另根据患者有无呼吸衰竭，将慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者分为无呼吸衰竭组（55例）和呼吸衰竭组（17例）。分别测定慢阻肺急性加重期患者治疗前后甲状腺功能（T3、T4、FT3、FT4、TSH）、动脉血气，A组和部分B组患者在治疗前测定肺功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC及FEV1%pred）。选取32例健康体检者作为对照组，按性别、年龄、体重指数匹配，测定其甲状腺功能。比较慢阻肺患者治疗前后甲状腺功能指标变化与慢阻肺病情严重程度的相关性。结果:肺功能检测显示，AECOPDB组患者治疗前的FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred较A组均明显降低，两组对比，差异明显，有显著统计学意义(P<0．05)。AECOPD各亚组治疗前血三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均值随患者病情加重而逐渐下降，其中A组T3为1.26±0.421(正常范围0.89-2.49nmol/L),FT3为3.53±0.606(正常范围2.76-6.45pmol/L)；B组T3为0.93±0.153，FT3为2.93±0.301；C组T3为0.61±0.206，FT3为2.6±0.524；A、B、C各亚组T3、FT3之间相互比较，差异有统计学意义(P<0．05)；而A、B、C各亚组四碘甲状腺原氨酸（T4）、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）之间相互比较，差异无统计学意义(P>0．05)。AECOPD患者随着疾病的加重，动脉氧分压（PaO2）值逐渐下I 降，动脉二氧化碳分压（PaCO2）值逐渐上升，PaO2下降和T3、FT3下降呈正相关；PaCO2上升和T3、FT3下降呈负相关。AECOPD各组治疗后甲状腺功能指标T3、FT3均值随患者病情缓解而逐渐上升，其中A组T3为1.39±0.411,FT3为3.67±0.6；B组T3为1.1±0.17，FT3为3.13±0.318；C组T3为0.82±0.227，FT3为2.9±0.528；AECOPD治疗前与治疗后及A、B、C各亚组之间T3、FT3相互比较，差异均有显著统计学意义(P<0．05)；除TSH外，治疗后AECOPD患者A组T4、FT4与B组、C组T4、FT4相互比较，差异均无显著统计学意义(P>0．05)。治疗前呼吸衰竭组T3、FT3值与无呼吸衰竭组及对照组相比，有明显下降，两者之间比较差异有显著统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH、FT4之间相互比较，则差异均无明显统计学意义(P>0．05)。结论:1、慢阻肺急性加重期患者常常伴有T3、FT3等甲状腺激素水平降低，而T4、FT4、TSH基本正常，即低T3综合征。2、慢阻肺急性加重期患者的缺氧程度与T3、FT3值的下降呈正相关，二氧化碳潴留程度与T3、FT3值的下降呈负相关。3、甲状腺激素T3、FT3水平的检测，可作为判断AECOPD严重程度的辅助参考指标之一。关键词：慢性阻塞性肺疾病；甲状腺功能；肺功能；动脉血气作者：鲁标指导教师：施敏骅II StudyontherelationshipbetweenthyroiddysfunctionandseverityofchronicobstructivepulmonarydiseaseAbstractObjective:Theaimofthisstudyistoinvestigatethecorrelationbetweenthyroiddysfunctionandtheseverityofchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).Methods:72casesofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseasefromoutpatientandhospitalizedpatientinourhospitalwereselectedandanalyzed.AccordingtothelatestGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)standard,patientsweredividedintothreegroupsincludinggroupA(Mild,onlyuseshort-actingbronchodilatortreatment),groupB(Moderate,requiringshort-actingbronchodilatorcombinationwithantibioticsand/ororalhormonetherapy),groupC(Severe,needhospitalizationoremergencytreatment,combinedwithacuterespiratoryfailure)astheobjectsofobservation.Therewere23casesingroupA,30casesingroupBand19casesingroupCrespectively.Accordingtothepresenceorabsenceofrespiratoryfailure,theAECOPDgroupwasdividedintonon-respiratoryfailuregroupandrespiratoryfailuregroup.Thethyroidfunction(T3,T4,FT3,FT4,TSH),arterialbloodgasanalysisweremeasuredinallpatients.Lungfunction(FEV1,FVC,thepercentageofFEV1fromFVC,andthepercentageofFEV1fromtheprojectedvalue)beforetreatmentweremeasuredinsomeofthepatients.WealsomeasuredthethyroidfunctionandbloodgasanalysisdatainCOPDgroupaftertreatment.32healthysubjectswereusedasthecontrolgroupwithage,sex,andweightmatchingwithpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Thyroidfunctioninformationwasalsotestedaftertreatment.ThechangesinthyroidfunctionparametersandtheircorrelationswiththeseverityAECOPDbeforeandaftertreatmentwerestudied.Results:PulmonaryfunctiontestresultsshowedthatFEV1,FVC,thepercentageofFEV1fromFVC,andthepercentageofFEV1fromtheprojectedvalueingroupBofAECOPDweresignificantlyreducedcomparedwiththoseingroupAwithstatisticallysignificance(P<0.05).III InthreeAECOPDpatientsgroups,themeanvalueofT3andFT3beforetreatmentinthesegroupswasfoundgraduallydecreasedwiththeseverityofthedisease.AmongthemT3valuesingroupAwas1.26±0.421(Normalvaluesfrom0.89to2.49nmol/L)andFT3valueswas3.53±0.606(Normalvaluesfrom2.76to6.45nmol/L).TheT3andFT3valueswere0.93±0.153and2.93±0.301ingroupB,0.93±0.153and2.93±0.301ingroupCrespectively.ThereweresignificantdifferenceinT3andFT3betweengroupAandgroupB,groupAandgroupC,groupBandgroupC(P<0.05).However,therewasnosignificantdifferenceofT4,TSHandFT4betweenA,BandCgroups(P>0.05).WiththedeteriorationoftheAECOPD,PaO2valuesdecreasedgraduallywhilePaCO2increasedgradually.PaO2werepositivelycorrelatedwithT3andFT3decreaseincontrasttoPaCO2whichwerenegativelycorrelatedwithT3andFT3decreased.Aftertreatment,themeanvalueofT3andFT3inAECOPDpatientsgroupsgraduallyincreasedwiththereliefofthesymptoms.TheT3andFT3valuesingroupA,BandCwere1.39±0.411and3.67±0.6;1.1±0.17and3.13±0.318;0.82±0.227and2.9±0.528.However,LevelofT4andFT4exceptTSHingroupAwassimilarcomparedwiththoseingroupBandC(P>0.05).TheT3andFT3valuesintherespiratoryfailuregroupweresignificantlylowerinthenon-respiratoryfailuregroupandthecontrolgroup(P<0.05).However,therewasnosignificantdifferenceinT4,TSHandFT4amongrespiratoryfailuregroup,non-respiratoryfailuregroupandthecontrolgroup(P>0.05).Conclusion:1DecreasedT3andFT3werecommonlyfoundinAECOPDpatients,butT4,FT4,andTSHbasicallynormal,thatislowT3syndrome.2ThedegreeofhypoxiainAECOPDpatientswaspositivelycorrelatedwiththelevelofT3andFT3incontrasttocarbondioxideretentionwasnegativelycorrelatedwithT3andFT3.3ChangesofthyroidhormonelevelsinAECOPDpatientscanbeusedtopredicttheseverityofprognosisofAECOPD.Keywords:chronicobstructivepulmonarydisease;Thyroidfunction;Lungfunction;ArterialbloodgasWrittenby：LuBiaoSupervisedby：ShiMinHuaIV 目录前言....................................................................................................................................1资料与方法............................................................................................................................3一、研究对象....................................................................................................................3二、研究方法....................................................................................................................4三、数据分析：................................................................................................................5结果....................................................................................................................................6一、研究对象一般临床资料：........................................................................................6二、肺功能检测：............................................................................................................7三、甲状腺功能检测：....................................................................................................8四、血气分析结果：......................................................................................................11讨论..................................................................................................................................16结论..................................................................................................................................19参考文献..............................................................................................................................20本研究创新性自我评价......................................................................................................23综述..................................................................................................................................24甲状腺功能异常与慢阻肺病情关系的研究进展..............................................................24参考文献..........................................................................................................................27中英文对照缩略词表..........................................................................................................30致谢..................................................................................................................................31 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究前言前言慢阻肺是呼吸系统常见的多发性疾病，是全世界公认的严重威胁人类身体健康的【1】慢性肺部疾病，其病死率高，目前位列世界上第四大死亡原因。据统计，2012年，全世界约有300万人死于慢阻肺，总死亡率达6％，估计至2020年慢阻肺将上升为【2】全世界第三大死亡原因。慢阻肺患病人数较多，全世界现今有约2.7亿患者。慢阻肺增加全球的经济负担，由于其合并症和并发症多，因而致残率和病死率高，常导【3、4】致患者生活质量恶化。由于慢阻肺的危险因素如环境暴露强度增加和人口老龄化、【5】平均寿命延长等因素，预计未来几十年，全球的慢阻肺患者负担将持续增加。慢性阻塞性肺疾病表现为持续呼吸道症状和气流受限，是一种可防治的疾病，【6】通常与有毒气体或颗粒的明显暴露而导致的气道、肺泡异常相关。慢阻肺常伴有【7】气道高反应性，常见的呼吸道症状有咳嗽、咳痰等。慢阻肺除与长期累积暴露于有毒气体和颗粒有关外，各种宿主因素也可促进个体发展为慢阻肺，如遗传基因异常、【8-10】童年肺发育不良和加速老化等。尽管在许多国家，户外职业暴露和室内空气污染（由木材和其他生物质燃料的燃烧引起）是慢阻肺的主要风险因素，但从慢阻肺的流【11、12】行率来看通常与吸烟有直接的相关性。这种暴露因素常常导致气道和肺部的炎【13、14】症，其中小气道的炎症在慢阻肺的发生、发展过程中起着非常重要的作用。这些肺和气道的炎症进一步导致气道弹性下降，肺泡结构破坏，肺弹性降低，小气道粘连，最终导致呼气末肺泡气流陷闭，小气道的损伤也可能有加重粘膜纤毛功能障碍，【15】导致痰液排出受阻，进一步加重气道炎症。慢阻肺的发病机制复杂，临床和病理表现存在异质性。由于该病的自然病程较长，反复发作的气道慢性炎症可引起机体气道、肺组织和其它脏器的一系列的复杂改变。慢性阻塞性肺疾病患者的慢性缺氧导致的氧化应激和蛋白酶系统的激活可以进一步放大全身炎症，导致多脏器功能损害，如合并慢性肺源性心脏病、缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、骨质疏松、糖尿病、脑血管意外等，也可出现甲状腺激素的合成【16】和代谢障碍，导致甲状腺激素水平异常。1 前言甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究八十年代初，美国华盛顿医院的LenoardWartofsky和Bunnan首先提出低T3（Lowtriiodothyoninesyndrome）综合征。后有学者将非甲状腺疾病的血清T3、FT3浓【17】度下降，而血清T4、FT4、TSH等正常或下降，正式称为“低T3综合征”。也有【18、19】部分研究表明慢阻肺与甲状腺功能异常之间存在相关性。但由于这方面研究比较有限，目前尚缺乏足够有力的证据，对是否需要甲状腺激素替代治疗也存在较大的【20】争议。本研究的目的旨在观察不同严重程度慢阻肺急性加重期时甲状腺激素水平的变化，探讨慢阻肺急性加重期患者病情的严重程度及有效干预治疗与甲状腺激素T3、FT3水平变化之间的相关性，为临床综合判断慢性阻塞性肺疾病和预后提供依据。2 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究资料与方法资料与方法一、研究对象回顾性分析2014年10月至2016年3月在无锡八院内科门诊或住院治疗的72例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，其中男性患者41例，女性患者31例，年龄64—94（81.93±4.911）岁，平均体重指数（BMI）22.19±2.31，病程4-30年。AECOPD组入选标准：参照2017年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议（GOLD）中的慢阻肺急性加重的诊断和分级标准。诊断标准：指病情出现超出一般情况的持续加重，需要改变COPD的基础常规用药，通常在疾病的进展过程中，患者咳、喘症状加重，痰增多，为脓性或黄色脓痰，可伴有发热等炎症症状明显加重。将病人分为A组（轻度，治疗仅采用短效支气管扩张剂）、B组（中度，治疗需使用短效支气管扩张剂加抗生素和/或口服激素）、C组（重度，必须住院或急救治疗，伴有急性呼吸衰竭）三组。慢阻肺患者治疗后缓解期是指AECOPD患者入院治疗直至以上症状基本消失或有明显减轻，恢复或基本接近慢阻肺急性加重前的基线水平。另根据患者血气分析结果等，将AECOPD治疗前患者分为呼吸衰竭组和无呼吸衰竭组。呼吸衰竭的诊断标准是指海平面呼吸水平，动脉PaO2明显低于60mmHg（排除心内右向左分流所致的低氧血症）和（或）PaCO2大于50mmHg（排除代谢性酸中毒所致的呼吸衰竭）。AECOPD轻度组（A组）患者23人，年龄73—89（81.61±4.54）岁，平均体重指数22.8±2.121；中度组（B组）患者30人，年龄64—94（81.97±5.834）岁，平均体重指数22.1±2.177；重度组（C组）患者19人，年龄76—89（82.26±3.856）岁，平均体重指数21.59±2.655；排除标准：①有其它呼吸系统疾病患者，如支气管哮喘、气管异物、肺癌、肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停综合症等；②伴有严重的心脑血管疾病、血液系统疾病、糖尿病、慢性肝炎、恶性肿瘤或者脏器功能衰竭等；③其它部位的感染；④免疫系统疾病、正在使用或最近使用过免疫抑制剂者。⑤患有甲状腺器质性疾病（甲减、甲亢或甲状腺炎等）。选择2014年10月至2016年3月我院体检中心的32例健康体检者作为对照组，上述体检者的性别、年龄、体重指数和AECOPD组基本匹配，其中男性为20例，女性3 资料与方法甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究为12例；年龄64—92（80.75±6.768）岁，平均体重指数22.73±2.099。二、研究方法1、实验主要仪器、设备：名称产地全自动免疫发光检测仪（SIEMENSADVIACentaurXP）德国西门子公司全自动血液检测仪（XT-1800i）日本ABL90血气分析仪北京普朗公司特定蛋白ASTEP深圳国赛公司高精度加液器德国甲状腺激素放射免疫药盒德国西门子公司台式高速离心机（TG-16B）中国.上海4℃医用冰箱青岛海尔公司1.1于入院当天抽取患者肘部静脉血，后将静脉血置入真空抗凝玻璃试管，每管4-5ml，置于4℃医用冰箱保存备用。1.2入院即经桡动脉或股动脉采血行血气分析。2、肺功能检测及评价方法：2.1采用JAEGERMS-10S型肺功能仪检测肺功能，项目包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1％pred。根据患者的性别、年龄、体重和身高自动获得肺功能预测值。2.2具体检测方法如下①肺功能测定一般在上午10时到12时。②患者穿宽松的衣服,取坐位,测量前安静休息10分钟左右,并由检查人员说明此项检查的做法,做示范动作。③鼻夹,使用一次性口器连接口与肺功能计量仪。④指导病人平稳呼吸15秒，并指示病人呼气末最大吸气量，然后迅速用力呼尽，直到通气结束，不得中断，呼气时间不得少于4秒。⑤每名患者重复三次(如有必要，休息5-10分钟再开始),选择用力肺活量和第一秒用力呼气容积均为最大的,通过检查仪记录第一秒用力呼气容积占预计值比值及一秒率的值。4 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究资料与方法⑥依据患者的性别、年龄、身高、体重等算出其预计值。2.3慢阻肺急性加重期治疗前C组患者及部分B组患者由于临床症状重，胸闷、气喘明显，活动耐力差，血气分析示动脉氧分压低伴或不伴二氧化碳潴留，不能顺利完成肺功能的检查，为保证患者的生命安全、防止发生意外，而未检查肺功能。三、数据分析：采用SPSS17统计软件对数据进行分析，用均值和标准差表示测量数据，采用t检验比较两两组间的数据，计数资料用卡方检验。检验标准取a=0.05，P<0.05表示差异有显著统计学意义。5 结果甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结果一、研究对象一般临床资料：1本回顾性研究共选取AECOPD患者72例，对照组32例。其中AECOPD男性患者41例，女性患者31例；对照组男性体检者20例，女性12例。AECOPD组患者与对照组之间以及AECOPD各亚组患者之间年龄、性别、体重指数等研究对象人口学特征比较无统计学差异（P>0.05）（表1）。表1研究对象人口学特征比较（x±s）对照组A组B组C组例数32233019男/女20/1214/918/129/10年龄（岁）80.75±6.76881.61±4.5481.97±5.83482.26±3.856体重指数22.73±2.09922.8±2.12122.1±2.17721.59±2.6552所有AECOPD患者在治疗前和治疗后均通过采血检查甲状腺功能及血气分析，部分AECOPD治疗前患者（主要是C组和部分B组患者）因气急明显无法耐受肺功能检查，所有对照组的健康体检者只检查甲状腺功能（表2）。表2不同程度AECOPD患者检查肺功能和甲状腺功能例数组别n肺功能检查患者数甲状腺功能检查患者数A组2323（100%）23（100%）B组3015（50%）30（100%）C组190（0%）19（100%）总数7238（52.8%）72（100%）对照组320（0%）32（100%）3在72例AECOPD治疗前患者中，有29例存在低T3综合征，所占比例为40.3%，其中A组最低为13%，B组比例其次为30%，C组比例最高达89.5%；在72例AECOPD治疗有效恢复至稳定期患者中，有19例存在低T3综合征，所占比例为26.4%，其中A组治疗前、后低T3综合征例数一致，均为13%，B组低T3综合征比例下降至10%，C组低T3综合征比例下降至68.4%，而对照组甲状腺功能均无异常（表3）。6 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结果表3不同程度AECOPD患者低T3综合征发病情况AECOPD患者治疗前低T3综合征AECOPD患者治疗后低T3综合征组别n例数（%）例数（%）A233（13%）3（13%）B309（30%）3（10%）C1917（89.5%）13（68.4%）总和7229（40.3%）19（26.4%）对照组320（0%）二、肺功能检测：1、AECOPD患者治疗前A组、B组的FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred值随临床分期的增加而逐渐减小，A组与B组的上述指标相比较，差异有统计学意义(P<0．05)，表明随着AECOPD分级的升高，肺通气功能逐步降低（表4、图1）。表4AECOPD患者治疗前肺通气的结果（x±s）组别nFEV1FVCFEV1/FVCFEV1%predA组231.5±0.2852.45±0.22360.99±7.77270.98±9.91B组150.94±0.2162.06±0.20245.39±8.25943.13±6.1513.52.45±0.22332.06±0.2022.51.5±0.2852A组0.94±0.216B组1.510.50FEV1FVC7 结果甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究1009070.98±9.918060.99±7.772706045.39±8.25943.13±6.151%A组50B组403020100FEV1/FVCFEV1%pred图1A组、B组各项肺功能检测指标比较三、甲状腺功能检测：1、AECOPD患者治疗前甲状腺激素T3、FT3值低于治疗后及对照组。AECOPD治疗前与治疗后的甲状腺激素T3、FT3相比较，差异显著，有统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH及FT4之间相互比较，差异不明显，无统计学意义(P>0．05)。AECOPD组治疗前、后T3、FT3分别与对照组T3、FT3之间比较，均有下降，差异有明显统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH、FT4之间相互比较，无明显差别，差异无统计学意义(P>0．05)(表5、图2)。表5AECOPD患者治疗前后及对照组的各项甲状腺功能比较（x±s）T3T4TSHFT3FT4组别n（nmol/L）（nmol/L）（mIU/L）（pmol/L）（pmol/L）*#*#AECOPD治疗前720.95±0.37198.32±19.2320.98±0.4613.03±0.59612.23±2.426**AECOPD治疗后721.12±0.35398.07±16.5570.98±0.3633.24±0.56512.25±2.361对照组321.64±0.43697.1±24.6321.39±1.0044.26±1.02912.84±2.308参考值范围0.89-2.4964.4-186.60.5-7.32.76-6.456.44-18.02*#注：与对照组之间比较，P<0.05；治疗前后之间比较，P<0.058 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结果64.26±1.02953.03±0.5963.24±0.5654T331.64±0.4361.12±0.353FT30.95±0.371210AECOPD治疗前AECOPD治疗后对照组图2治疗前后及对照组T3、FT3比较2、AECOPD治疗前、后各亚组T3、FT3分别与对照组T3、FT3比较，均有下降，差异显著，有统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH及FT4之间相互比较，无明显变化，差异无统计学意义(P>0．05)。随着临床分期的升高，AECOPD患者甲状腺激素T3、FT3水平逐渐下降。AECOPD治疗前患者，其A、B、C各亚组之间的甲状腺激素T3及FT3相互比较，差异有统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH及FT4之间相互比较，差异无统计学意义(P>0．05)。治疗后稳定期的患者，A组与C组、A组与B组、B组与C组之间的T3、FT3相互比较，差异仍有统计学意义(P<0．05)；B组除TSH外，T4、FT4值与A组、C组相互比较，差异无统计学意义(P>0．05)。AECOPD治疗前、后患者，其A组与A组、B组与B组、C组与C组之间的甲状腺激素T3、FT3分别相互比较，差异有统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH及FT4之间相互比较，差异无统计学意义(P>0．05)（表6、图3、图4）。表6不同程度AECOPD患者及对照组甲状腺功能比较（x±s）组别（n）T3T4TSHFT3FT4（nmol/L）（nmol/L）（mIU/L）（pmol/L）（pmol/L）*#&*#&AECOPD患A（23）1.26±0.42199.91±18.2791.06±0.5593.53±0.60613.09±2.21*#&#*#&者治疗前B（30）0.93±0.15398.18±19.0261±0.3712.93±0.30111.8±2.668（72）*#&*#&C（19）0.61±0.20696.62±21.4710.86±0.4582.6±0.52411.86±2.094*#*#AECOPD患A（23）1.39±0.41198.88±16.4331.07±0.4443.67±0.613.24±2.278*#*#者治疗后B（30）1.1±0.1798.7±15.8290.99±0.3143.13±0.31811.81±2.491*#*#（72）C（19）0.82±0.22796.09±18.4910.87±0.3082.9±0.52811.74±1.949对照组321.64±0.43697.1±24.6321.39±1.0044.26±1.02912.84±2.308*#&注：与对照组之间比较，P<0.05；各亚组之间比较，P<0.05；治疗前后比较，P<0.059 结果甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究32.51.64±0.4361.64±0.4361.64±0.4361.39±0.41121.26±0.4211.1±0.17治疗前0.93±0.1530.82±0.227治疗后1.50.61±0.206对照组10.50ABC图3AECOPD患者治疗前与治疗后各亚组及对照组T3比较64.26±1.0294.26±1.0294.26±1.0293.67±0.653.53±0.6063.13±0.3182.9±0.5282.93±0.30142.6±0.524治疗前3治疗后对照组210ABC图4AECOPD患者治疗前与治疗后各亚组及对照组FT3比较3、合并有呼吸衰竭的AECOPD患者甲状腺激素T3、FT3值和无呼吸衰竭组及健康对照组比较，明显下降，差异有统计学意义(P<0．05)；而T4、TSH、FT4之间相互比较，差异无统计学意义(P>0．05)（表7、图5）。10 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结果表7呼吸衰竭组、无呼吸衰竭组及对照组甲状腺功能比较（x±s）组别nT3（nmol/L）T4（nmol/L）TSH(mIU/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)*#*#呼吸衰竭170.6±0.21498.86±21.2330.9±0.4692.64±0.54111.85±2.216**无呼吸衰竭551.06±0.34298.15±18.7781.01±0.463.16±0.56212.35±2.496对照组321.64±0.43697.1±24.6321.39±1.0044.26±1.02912.84±2.308*#注：与对照组之间比较，P<0.05；呼吸衰竭组与无呼吸衰竭组之间比较，P<0.0564.26±1.02953.16±0.56242.64±0.5411.64±0.436T33FT31.06±0.34220.6±0.21410呼吸衰竭组无呼吸衰竭组对照组图5呼吸衰竭组、无呼吸衰竭组及健康对照组T3、FT3比较四、血气分析结果：1、AECOPD治疗前患者各组间比较发现，随着分级升高，PaO2均值渐下降，PaCO2均值渐上升，其中C组AECOPD患者几乎都出现了明显的呼吸衰竭；A、B、C三组之间的PaO2、PaCO2相互比较，差异有统计学意义(P<0．05)。AECOPD治疗后稳定期患者，随着患者病情缓解，各组的氧分压分别较治疗前明显上升，二氧化碳潴留明显下降。治疗前各亚组PaO2、PaCO2与治疗后各亚组比较，差异有统计学意义(P<0．05)（表8、图6）。11 结果甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究表8AECOPD患者治疗前后各亚组氧分压、二氧化碳分压比较（x±s）AECOPD患者治疗前AECOPD患者治疗后组别nPaO2(83-108mmHg)PaCO2(35-45mmHg)PaO2(83-108mmHg)PaCO2(35-45mmHg)##A2381.09±1.53939.07±3.11990.55±2.99237.51±1.378*#*#B3073.8±8.46543.21±3.5786.79±3.64940.19±3.306*#*#C1956.44±3.30855.82±4.55981.05±2.61146.75±2.406*#注：治疗前各亚组之间比较，P<0.05；治疗前后各亚组比较，P<0.0514012090.55±2.99281.05±2.61181.09±1.53986.79±3.64910073.8±8.46555.82±4.55946.75±2.40639.07±3.1198056.44±3.308PaO243.21±3.5737.51±1.37840.19±3.306PaCO26040200治疗前A组治疗前B组治疗前C组治疗后A组治疗后B组治疗后C组图6各亚组治疗前、后PaO2、PaCO2比较2、治疗前患者氧分压、二氧化碳分压分别与T3、FT3值的关系：AECOPD治疗前患者，氧分压越低，其T3、FT3值越低，氧分压与T3、FT3值呈正相关（图7、图8）；二氧化碳分压越高，其T3、FT3值越低，二氧化碳分压与T3、FT3值呈负相关（图9、图10）；12 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结果10090y=20.019x+52.5152R=0.439880PaO2PaO270线性(PaO2)60504000.511.522.53T3图7AECOPD组氧分压与T3值的关系10090y=9.4218x+42.9592R=0.251780PaO2PaO270线性(PaO2)6050400123456FT3图8AECOPD组氧分压与FT3值的关系13 结果甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究70656055PaCO2PaCO250线性(PaCO2)45y=-13.379x+57.938240R=0.4286353000.511.522.5T3图9AECOPD组二氧化碳分压与T3值的关系70656055PaCO2PaCO250线性(PaCO2)4540y=-7.3599x+67.551R2=0.335135300123456FT3图10AECOPD组二氧化碳分压与FT3值的关系14 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结果3、以上结果显示，随着AECOPD患者病情严重程度增加，其肺功能逐渐降低，缺氧程度更加严重，二氧化碳潴留更加明显，甲状腺激素水平T3、FT3有不同程度的下降；而在大多数治疗有效AECOPD患者中，随着病情的缓解，甲状腺激素T3、FT3水平逐渐接近正常或恢复正常；AECOPD患者的缺氧程度与T3、FT3值的下降呈正相关，二氧化碳潴留程度与T3、FT3值的下降呈负相关。15 讨论甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究讨论慢性阻塞性肺疾病是老年人常见病、多发病，是一种由于慢性支气管炎和肺气肿导致慢性缺氧和/或二氧化碳潴留为基础改变的慢性肺部疾病。呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是本病最多见的症状。在慢阻肺发展过程中，缺氧和/或二氧化碳潴留也可以引起一系列的疾病，包括糖尿病等内分泌疾病、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、心脑血【21】管疾病、抑郁、贫血等。慢阻肺患者由于长期的组织消耗导致营养物质如蛋白质、脂肪、碳水化合物的负平衡，这种消耗性改变最终会导致患者呼吸肌乏力、营养极度缺乏、身体组织消耗进一步增加，进而形成恶液质，而恶液质状态与患者的预后密切相关，并反过来影响患者的通气功能。【22】以往常根据AECOPD患者的肺功能分级来判断患者的病情及预后。但观察发现部分气流受限的患者无呼吸道症状；还有研究显示，有明显的呼吸系统症状的吸烟患者和非吸烟患者检查表现为一定程度的气道壁增厚，伴有肺气肿，但肺通气功能基本【23】正常，尚未达到慢阻肺的诊断标准。慢阻肺患者常并发有心脑血管疾病、消化功能障碍及代谢综合征等慢性病，这些并发症可能会影响到患者的生活质量、住院次数甚至死亡。因此，如何全面地诊断、评估慢阻肺显得尤为重要。COPD的全身表现包括【24、25】几种内分泌紊乱。COPD改变内分泌，特别是甲状腺功能的机制尚未完全了解，但可能涉及低氧血症、高碳酸血症和全身性炎症。甲状腺激素是人体内一种非常重要的内分泌激素，对人体的生长发育和活动代谢具有非常重要的意义，在疾病中的变化越来越受到临床重视。有研究证实，不单甲状腺疾病本身会引起甲状腺功能变化，一些急性和慢性非甲状腺疾病，例如长期饥饿或营养不良，甚至一些药物可以导致甲状【26、27】腺功能异常，这就是甲状腺功能病态综合征。临床甲状腺激素T3、FT3水平降【28】低，T4、FT4下降或正常，TSH正常或降低，称为“低T3综合征”。慢阻肺急性加重期患者的甲状腺激素也存在上述的变化，当前已有一些研究表明慢阻肺急性加重期与【29】甲状腺激素之间存在关联，被认为是低T3综合征的一种表现形式。近些年，有研究证实，一些重症患者，如肝肾功能衰竭、慢性心力衰竭、严重感染等都会引起甲状腺激素水平的变化，包括血清甲状腺激素T3、FT3值的降低。本研16 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究讨论究显示AECOPD治疗前各亚组甲状腺激素T3、FT3显著低于AECOPD治疗后稳定期各亚组及健康对照组，表明病情越严重的AECOPD患者，其甲状腺激素T3、FT3水平越低；呼吸衰竭组甲状腺激素T3、FT3均显著低于无呼吸衰竭组及对照组。据此可以得出结论，血清甲状腺激素T3、FT3降低对于判断AECOPD病情严重性有一定的参考价值。低T3综合征的发病机制可能与以下因素有关：1.长期缺氧损伤下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，【30、31】减少促甲状腺激素分泌，进而降低甲状腺激素分泌。2.缺氧使5'-脱碘酶活【32】性受到抑制,致使T4转换为T3减少，进而引起T3浓度下降，导致发生低T3综合征。3.呼吸衰竭引起胃肠道粘膜瘀血及水肿,导致肠道吸收碘减少。缺氧还可引起严重的器官功能障碍，使肾血流量减少，肾小管重吸收碘减少，使用利尿剂后，尿碘增加，【33】进一步加重碘缺乏,使血T3下降。4.发热、感染等应激性状态下可引起甲状腺结合球蛋白降低,影响与甲状腺激素结合,使T3值下降。5.白细胞介素-6、肿瘤坏死因【34】子等诱导的氧化应激可降低脱碘酶的活性，进而减少T4向T3转化。6.慢阻肺患者多见于老年人，由于年老体弱导致本身甲状腺功能减退，另外由于反复呼吸道感染、【35】缺氧等直接损害甲状腺，导致甲状腺素合成减少。7.AECOPD重症患者，随着病程的延长，组织缺氧日趋严重，各脏器功能逐渐出现衰竭，尤其是并发呼吸衰竭和心力衰竭时，机体组织及器官缺氧更为严重、功能下降更为明显，加上营养不良、代谢紊乱、消耗增加等的影响，甲状腺功能出现不同程度的下降，导致T3的降低。我们认为，血清甲状腺激素水平变化尤其是T3、FT3的降低是慢阻肺急性加重过程中机体的一种保护性的代偿适应，能够使机体维持在一个相对的低消耗水平状态,减少组织氧和能量的消耗,以便适应机体缺氧的应激状态,有助于病情的缓解与恢复。综上所述，在COPD急性加重期患者，尤其是呼吸衰竭的病人，有一定程度的甲状腺功能减退，主要表现为低T3综合征，即T3、FT3下降。随着AECOPD患者病情严重程度增加，其肺功能逐渐降低，缺氧更加严重，二氧化碳潴留更加明显，甲状腺激素水平T3、FT3有不同程度的下降；AECOPD患者的缺氧程度与T3、FT3值的下降呈正相关，二氧化碳潴留程度与T3、FT3值的下降呈负相关。由于选取的AECOPD患者已排除甲状腺疾病，所有研究对象均未给予甲状腺激素替代治疗。随着症状的缓解和改善，甲状腺激素T3和FT3水平可以逆转，说明合并有低T3综合征的AECOPD患者的甲状腺激素水17 讨论甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究平有自愈性，无需甲状腺激素替代治疗。因此，甲状腺激素T3、FT3值的测定有助于从机体整体角度判断AECOPD患者病情的严重度。对慢阻肺急性加重期患者尽早进行有效的抗感染和以通气为主的综合治疗措施，可纠正低氧血症，改善血液供应和组织供氧，减轻应激反应，减少不良刺激，这对甲状腺机能的恢复十分关键。此时如果忽略原发病的治疗而仅仅给予甲状腺激素替代治疗可能会破坏机体的保护机制，导致负面效果，影响病情的缓解。当然，由于我们的研究样本数较少及研究时间短等因素，对病例的选取及分组等可能会造成数据偏移，难免存在某些方面的不足，今后怎样更加合理的去定义AECOPD，包括更加合理的进行AECOPD分组和进行干预性的随机对照研究需要我们进一步的努力。18 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究结论结论1、慢阻肺急性加重期患者常常伴有T3、FT3等甲状腺激素水平降低，而T4、FT4、TSH基本正常，即低T3综合征。2、慢阻肺急性加重期患者的缺氧程度与T3、FT3值的下降呈正相关，二氧化碳潴留程度与T3、FT3值的下降呈负相关。3、甲状腺激素T3、FT3水平的检测，可作为判断AECOPD严重程度的辅助参考指标之一。19 参考文献甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究参考文献[1]AibekEMirrakhimov.Chronicobstructivepulmonarydiseaseandglucosemetabolism:abittersweetsymphony.CardiovascDiabetol,2012,11:132.[2]余国辉,陈敏.慢性阻塞性肺疾病发病机制的发展状况.临床肺科杂志,2010,15(1):72-74.[3]LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2012;380(9859):2095-128.[4]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2012;380(9859):2163-96.[5]MathersCD,LoncarD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030.PLoSMed2006;3(11):442.[6]KimV,CrapoJ,ZhaoH,etal.ComparisonbetweenanalternativeandtheclassicdefinitionofchronicbronchitisinCOPDGene.AnnalsoftheAmericanThoracicSociety2015;12(3):332-9.[7]BeasleyV,JoshiPV,SinganayagamA,etal.LungmicrobiologyandexacerbationsinCOPD,IntJChronObstructPulmonDis,2012,7:555-569.[8]LangeP,CelliB,AgustiA,etal.Lung-FunctionTrajectoriesLeadingtoChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed2015;373(2):111-22.[9]SternDA,MorganWJ,WrightAL,GuerraS,MartinezFD.Poorairwayfunctioninearlyinfancyandlungfunctionbyage22years:anon-selectivelongitudinalcohortstudy.Lancet2007;370(9589):758-64.[10]TashkinDP,AltoseMD,BleeckerER,etal.Thelunghealthstudy:airwayresponsivenesstoinhaledmethacholineinsmokerswithmildtomoderateairflowlimitation.TheLungHealthStudyResearchGroup.AmRevRespirDis1992;145(2Pt1):301-10.[11]EisnerMD,AnthonisenN,CoultasD,etal.AnofficialAmericanThoracicSocietypublicpolicystatement:Novelriskfactorsandtheglobalburdenofchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespirCritCareMed2010;182(5):693-718.20 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究参考文献[12]SalviSS,BarnesPJ.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinnon-smokers.Lancet2009;374(9691):733-43.[13]田春燕,张继等.细胞因子与COPD炎症机制研究进展.临床肺科杂志,2011，16(2)：248-249.[14]HoenderdosK,CondliffeA.Theneutrophilinchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespirCellMolBiol,2013，48(5)：531-539.[15]KesslerR,PartridgeMR,MiravitllesM,etal.SymptomvariabilityinpatientswithsevereCOPD:apanEuropeancross-sectionalstudy.EurRespirJ2011,37(2):264-72.[16]ManciniA,CorboGM,GabalioA,etal.Relationbetweenplasmaantioxidantsandthyroidhormonesinchronicobstructivepulmonarydisease．ExpClinEndocrinolDiabetes，2012，120(10)：623-628．[17]SchillingJU,ZimmermannT,AlbrechtS,etal.LowT3syndromeinmultipletraumapatientsphenomenonorimportantpathogeneticfactor.MedKlin,1999，94：66.[18]KlempererJD,OjamaaK,KlelinI.Thyroidhormonetherapyincardiovasculardisease.ProgCardiovasicDis,1996,38:329.[19]柳涛，王保法，王晓红，等.甘草对慢性阻塞性肺疾病患者糖皮质激素受体的影响.中华结核和呼吸杂志，1999,22:595.[20]EconomidouF,DoukaE,TzanelaM,etal.Thyroidfunctionduringcriticalillness.Hormones(Athens),2011,10(2):117-124.[21]Agustl`A.Systemiceffectsofchronicobstructivepulmonarydisease.ProcAmThoracSoc2005;2:367一370.[22]姚婉贞，徐永健主编.慢性阻塞性肺疾病.北京：北京大学医学出版社，2007：321-325.[23]ReganEA,LynchDA,Curran-EverettD,etal.ClinicalandRadiologicDiseaseinSmokersWithNormalSpirometry.JAMAInternMed2015;175(9):1539-49.[24]RasmussenAK(2000)Cytokineactionsonthethyroidgland.DanMedBull47(2):94–114.[25]CreutzbergEC,CasaburiR(2003)Endocrinologicaldisturbancesinchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ22(Suppl46):76s–80s.[26]KaradagF,OzcanH,KarulAB,etal.Correlatesofnonthyroidalillnesssyndromeinchronicobstructivepulmonarydisease.RsepirMed,2007，101（7）:1439–1446.21 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甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究本研究创新性自我评价本研究创新性自我评价目前，国内外对于甲状腺激素与慢性阻塞性肺疾病病情严重性关系的报道并不多。本课题研究了不同严重度的AECOPD患者治疗前、后甲状腺激素水平、血气分析和肺功能等，结果发现慢阻肺急性加重期患者血甲状腺激素T3、FT3有一定下降，T3、FT3水平降低与慢阻肺病情严重程度相关，随着COPD患者病情的好转，甲状腺激素水平有恢复正常的趋势，这一结论报道不多见。23 综述甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究综述甲状腺功能异常与慢阻肺病情关系的研究进展鲁标综述施敏骅审校慢阻肺是世界上发病率和死亡率高的主要原因之一，它造成了严重经济负担和社【1、2】会压力。不同国家和地区的COPD患病率和死亡率不同。慢性阻塞性肺病是一种长期累积暴露于有毒颗粒和气体，结合多种宿主因素，包括遗传学、气道高反应性和儿【3-5】童期间肺生长发育不良等的复杂的相互作用的结果。尽管在许多国家，室外职业和室内空气污染（由木材和其他生物质燃料的燃烧产生）是COPD的主要危险因素，但【6、7】通常情况下，COPD的患病率与吸烟的流行率有直接相关性。据估计，2010年全球【8】COPD患者为3.84亿，全球流行率为11.7％。每一年全球有约300万慢阻肺患者死亡【9】。随着发展中国家吸烟人群日益增多，以及发达国家人口老龄化，预计COPD的患【10、11】病率在未来30年将进一步增加，到2030年可能超过4.5亿。预计，COPD的患病【12】人数和经济负担在未来将持续增加。咳嗽、咳痰以及慢性和进行性的呼吸困难是COPD最常见的临床症状，这些症状【13】可引起并发症和焦虑。有部分患者常以劳力性呼吸困难为首发症状，咳嗽、咳痰症状反而并不明显，此时可能已经发生不可逆性肺功能损害、病情较严重，使患者生产、生活受到严重影响，甚至危及生命。由于本病表型不尽相同，个体之间自然病程及预后差别大，且后期治疗依从性不尽相同，如果能得到及早的、有效的防治，可更好的控制病情，减缓疾病进展，减轻患者痛苦，改善患者的生活质量。因此，怎样更好的判断AECOPD患者病情的严重性、减少住院次数和时间以及提高患者的生存率有着较大的现实意义，是临床医生需要尽快解决的问题。近年来，甲状腺激素与AECOPD之间的相关性已见部分报道。有研究显示，慢阻肺急性发作期甲状腺激素的下降与病情严重性有一定关联。COPD患者病程长，体内常出现较多并发症，如电解质紊乱、肺心病、气胸、肺动脉高压、慢性呼吸衰竭、右心衰竭等。慢性缺氧可对组织器官造成损害。人体为了24 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究综述适应不断变化的外部环境和在体内保持一个相对稳定的内部环境，通过其内分泌系统和免疫系统的调节与协调，使人体器官功能保持一致性，维持身体正常的生理活动和新陈代谢需要。下丘脑-垂体-甲状腺轴调节人体的代谢，垂体在下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素催化下，分泌促甲状腺激素，甲状腺在促甲状腺激素的催化下分泌甲状腺激素，在人体抵抗疾病的过程中甲状腺激素起着非常重要的作用。近年来，非器质性甲状腺疾病患者T3、FT3水平降低，T4、FT4下降或正常，TSH正常或降低，称【14】为“低T3综合征”。我们的观察显示，慢阻肺急性加重期患者甲状腺功能有一定程度的降低，尤其是并发有呼吸衰竭者其甲状腺激素T3、FT3明显下降，而T4、FT4、TSH基本正常；慢阻肺治疗后稳定期患者其甲状腺激素T3、FT3较治疗前上升明显；相关性分析显示，甲状腺激素T3、FT3水平下降与氧分压的下降呈正相关，与二氧化碳分压的上升呈负相关。表明随着慢阻肺急性加重期患者病情加重，其缺氧更明显，二氧化碳潴留更严重，甲状腺激素T3、FT3水平下降更显著。经过积极的氧疗、抗感染、解痉、平喘等有效治疗后，缺氧及二氧化碳潴留状况明显改善，甲状腺激素T3、FT3水平明显好转，逐渐接近正常或恢复正常，表明缺氧情况下甲状腺激素水平尤其是T3、FT3的变化是【15】继发、可逆的，是机体的一种自我保护机制，是患者病情严重性的一种表现。因此，监测甲状腺激素可以判断COPD患者疾病严重性及评估预后。低氧血症使AECOPD患者体内激素合成和释放发生障碍从而影响甲状腺功能。其原因可能是：缺氧和二氧化碳潴留造成高碳酸血症，刺激下丘脑-垂体-甲状腺轴，使其功能紊乱，导致甲状腺功能减退；也可能使皮质醇合成和释放增加，抑制促甲状腺【16】激素释放，减少生成，进一步抑制外周组织将T4转换为T3。此外，重度AECOPD患者，由于缺氧严重加上高碳酸血症和器官损伤，可以增加T3在组织的使用，使T3【17】下降。COPD患者长期缺氧可导致肺组织结构和功能的改变，增加肺血管阻力继而增加【18】肺动脉压力，进一步使右心室扩大肥厚，导致右心衰竭，形成肺心病。右心功能衰竭进一步导致心脏血液淤积，进而导致胃肠道粘膜充血水肿引起消化功能减退、进食减少，使胃肠道吸收碘减少，体内碘缺乏。肾血浆流量的减少，可造成肾小管重吸收碘减少，由于钠和水的潴留，使用利尿剂后，尿碘进一步增加，加重碘缺乏，导致25 综述甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究【19】T3、T4在外周组织的脱碘减弱，使具有生物活性的FT3减少。甲状腺可能是C0PD患者肺外损伤的靶器官之一，甲状腺激素对慢阻肺的影响可能是甲状腺功能病态综合【20、21】征发病机制。此外，慢性心肺功能不全，致使人体交感神经系统引起多种激素代谢紊乱，包括甲状腺激素的分泌。重症AECOPD患者发生呼吸衰竭时，皮质醇的分泌增加是由于机体的应激反应所致；慢阻肺患者急性加重时，常伴胸闷、气喘，为改善临床症状，局部气道会吸入各种激素或会静脉滴注激素，加上各种不规范使用激素，这些会增加体内激素的数量，使下丘脑的负反馈调节垂体功能，导致甲状腺激素的释放减少，从而降低T3的浓度。【22、23】此外，肾上腺皮质激素的增加也可以抑制T4到T3的转化。COPD患者反复呼吸道感染可引起机体产生一系列炎性细胞因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等，诱导的氧化应激反应可降低甲状腺的活性，减少T4到T3的转换，【24】并增加T3和T4的失活。血液中的T3和T4可与甲状腺球蛋白结合呈游离状态，两者之间相互转化，以保持平衡，满足人体的正常生理代谢需要。蛋白还能与脂肪酸等多种物质结合，而脂肪酸能替代甲状腺素与甲状腺球蛋白结合，当COPD患者出现营养不良、蛋白下降时，脂肪酸竞争性与甲状腺球蛋白结合，减少甲状腺素的血液浓【25】度。AECOPD患者脂类代谢增加，形成过量脂类过氧化物，造成大量氧自由基，破坏机体氧化还原平衡，损伤蛋白质、核酸等的氧化，造成器官功能损害，影响甲状腺【26、27】激素的形成。所以，可以认为COPD患者的缺氧、高碳酸血症以及呼吸道感染等可导致体内一系列生理功能紊乱和脏器功能损害，影响甲状腺激素的释放和形成。甲状腺功能的变化对人体组织的作用广泛。人体内最大的内分泌腺体是腺甲状腺，通过甲状腺素的分泌、释放来影响新陈代谢和组织活动。由于甲状腺激素T3的生物活性远大于T4，因此，T3决定甲状腺的生理活性。人体内甲状腺激素的作用非常广泛，甲状腺激素能增加组织的耗氧率，产生热效应。这类产热效应或许与甲状腺++++激素能增加细胞膜上Na-K泵（Na-K-ATP酶）的合成有关，还可以增加其活力。甲状腺可以促进肌肉、骨骼等蛋白质合成，甲状腺激素可以促进小肠粘膜吸收糖，使肝糖元分解增加。同时，还可以促进糖在外周组织中的应用。总之，甲状腺激素可以加26 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究综述速碳水化合物和脂肪的代谢，特别是促进蛋白质的氧化和分解，使组织的氧消耗增加，加速基础代谢率，加快生长、分化。目前，多数学者认为甲状腺激素核染色质中存在T3结合位点，T3与染色质非蛋【28、29】白结合，促进转录，T3还可以增加核糖核酸（RNA）合成，促进蛋白质的增加。【30】AECOPD患者的甲状腺激素的降低，很有可能是由重大的病理损伤所致。综上所述，AECOPD患者血清甲状腺激素的变化只是发病过程中病理生理变化的一个方面，经过系统的氧疗、抗感染、平喘、化痰等综合治疗，患者病情改善，临床症状缓解，甲状腺激素T3、FT3值逐渐接近正常或恢复正常。所以，监测慢阻肺患者血清甲状腺激素T3、FT3是可以判断病情严重性的。参考文献[1]LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2012;380(9859):2095-128.[2]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet2012;380(9859):2163-96.[3]LangeP,CelliB,AgustiA,etal.Lung-FunctionTrajectoriesLeadingtoChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed2015;373(2):111-22.[4]SternDA,MorganWJ,WrightAL,GuerraS,MartinezFD.Poorairwayfunctioninearlyinfancyandlungfunctionbyage22years:anon-selectivelongitudinalcohortstudy.Lancet2007;370(9589):758-64.[5]TashkinDP,AltoseMD,BleeckerER,etal.Thelunghealthstudy:airwayresponsivenesstoinhaledmethacholineinsmokerswithmildtomoderateairflowlimitation.TheLungHealthStudyResearchGroup.AmRevRespirDis1992;145(2Pt1):301-10.[6]EisnerMD,AnthonisenN,CoultasD,etal.AnofficialAmericanThoracicSocietypublicpolicystatement:Novelriskfactorsandtheglobalburdenofchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespirCritCareMed2010;182(5):693-718.[7]SalviSS,BarnesPJ.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinnon-smokers.Lancet2009;374(9691):733-43.27 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中英文对照缩略词表甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究中英文对照缩略词表英文缩写英文全称中文全称AECOPDAcuteexacerbationofchronicobstructive慢性阻塞性肺疾病急性加重pulmonarydiseaseBMIBodymassindex体重指数COPDChronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病FEV1Forcedexpiratoryvolumeinonesecond第一秒用力呼气容积FEV1/FVCForcedexpiratoryvolumeinonesecond/一秒率ForcedvitalcapacityFEV1%predForcedexpiratoryvolumeinonesecond第一秒用力呼气容积占预计totalpredictedvalue值百分比FVCForcedvitalcapacity用力肺活量FT3Freetri-iodothyronine游离三碘甲状腺原氨酸FT4Freethyroxine游离甲状腺素LT3SLowtriiodothyoninesyndrome低T3综合征PCO2ArterialPartialPressureofCarbon动脉二氧化碳分压DioxidePO2ArterialPartialPressureofOxygen动脉氧分压T3Tri-iodothyronine三碘甲状腺原氨酸T4Thyroxine四碘甲状腺原氨酸TSHThyroidstimulatinghormone促甲状腺激素30 甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究致谢致谢光阴似箭，岁月如梭，在即将交付论文之际，心情澎湃。或许正因为经历了工作的喧嚣与坎坷，才让我倍加珍惜做研究时的那份宁静与美好。回首最近几年的求学历程，在专业知识上一步一个脚印，最终实现了质的飞跃；我亦收获不少为人处世之道。导师、同事和同学们的热心帮助和深切关怀仍再现在眼前，谨以此文表达我深深的谢意和感激之情。首先，感谢苏州大学，给予我学习的土壤、成长的平台、试练的机遇。衷心感谢导师施敏骅教授。老师渊博的知识、精湛的医术、高尚的品德、严谨的治学态度以及不断进取的创新精神、孜孜不倦的工作态度、不断探索永无止境的敬业精神、诲人不倦的风范令我由衷的敬仰，也为我树立了学习的榜样。老师在论文的选题、设计、方法实施以及撰写过程中，既悉心指导又给予很大的自由空间来锻炼我独立从事科研的能力。老师牺牲了许多宝贵的休息时间和与家人团聚时间，呕心沥血。老师的言传身教使我受益匪浅。能有这个机缘师从施敏骅老师，是我最大的荣幸。在此表示我最诚挚感谢!顺利完成硕士阶段的学习和科研经历，离不开众多老师和同事的帮助、启发、鼓励。无论是慷慨解囊还是详尽解疑；无论是物质馈赠还是精神鼓励；无论是秉烛夜读的畅聊还是内心深处的倾诉，都是我受益匪浅。在此，一并郑重感谢。衷心感谢所有关心和教导我的老师。你们有很多的努力都倾注在我的学习上，你们的老师作风让我佩服。感谢你们在课题设计和实施过程中给我的指导和建议，感谢你们在我最需要的时候帮我答疑解惑，真诚感谢所有帮助过我的人。感谢所有长期关心、支持、鼓励和帮助我的同学们!更要感谢老婆及儿子对我的体谅和理解。需要特别感谢的是我的父母。父母的养育之恩恩重如山，他们为我塑造了健康的身体，是我工作和学习的坚强的后援，在我人生路上的十字路口，默默的支持和鼓励我，为我出谋划策、排忧解难。研究生生活即将结束，感谢那些在我的生活中出现过的人们，感谢你们的无私的帮助，我将与你们共同前进，共创美好未来。31 致谢甲状腺功能异常与慢阻肺病情严重性的相关性研究最后，向在百忙之中挤出宝贵时间对本文进行评阅的专家、老师表示衷心感谢，谢谢你们的辛勤工作！32 苏州大学同等学力人员硕士学位论文（学术学位）ｈ－－