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分类号：单位代码；１０１妨研巧生学号：２０１２７２Ｄ００９密级：公开參古林大学石巧女学位论文专化学化（）某Ｈ甲医院外科临床科室病例分型管理现况分析ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＣａｓｅＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅＳｕｒｇｉｃａｌＤｅａｒｔｍｅｎｔｏｆａＴｅｒｔｉａｒＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｉｔａｌｐｙｐ作者姓名；崔永亮类别；公共卫生硕壬研究（方向）：卫生事业管理指导教师：石东风教授培养单私：公共卫生学院２０１６年１２月 某二甲医院外科临床科室病例分型管理现况分析ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＣａｓｅＣｌａｓｓｉ巧ｃａｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎ化ｅＳｕｒｇｉｃａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆａＴｅｒｔｉａｒｙＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ姓名：崔永亮类别：公巧卫生硕±）卫生事业管理领域（方向：指导教师：石东风教授培养单位：公共卫生学院 未经本论文作者的书面授权化法收存和保管本论文书，面版本、电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租、改编等有碍作者著作权的商业性使用（但纯学术牲使用不在此限）。否则，应承担侵权。的法律责任七吉大学硕学位论文原创性声明林本人重：声所呈交位论文，是本人在指导教师的指导，独郑明学立进工。经往，行研究作所取得的成果除文中已明引用的内容外本论个己经发写过品。本文不包含任何其他人或集体表或撰的作成果对文重要贡献－，。的研究做出的个人和集体均己在文中确方式标本明明人完全意识明法律结果由本人承担。到本声的论文：作者签学位名：月曰期Ｕ／ｆｅａ曰 中文摘要某三甲医院外科临床科室病例分型管理现况分析研究目的：本研究通过将病例分型管理方法引入三甲医院外科系统临床科室管理质量考评体系，观察病例分型管理方法在临床科室质量管理中的实施效果，探讨目前三甲医院临床科室管理存在的问题，研究解决对策，为在“互联网+”环境下推动三级综合医院医疗服务能力建设提供有价值的建议和参考依据。研究方法：本研究以吉林省某三甲医院外科系统16个临床科室为研究对象，采用病例分型管理方法分析相关科室疑难患者收治情况，并结合有关调研资料，从病案首页信息处理、科室质量数据对比、整体管理状况评价等层面展开分析。研究期间，以我国医疗机构管理相关政策为参考标准，运用专业统计学方法并借助医院HIS系统数据集计算功能，在临床疑难病种病例信息大样本筛选的基础上，重点围绕临床科室质量考评指标进行数据对比分析与研究，探讨临床科室病例分型管理应用前景和三甲医院质量管理持续改进的科学措施。研究结论：经实践研究，病例分型方法能够很好应用于三甲医院外科系统临床科室质量管理，并能够有效促进科室管理良性发展。与以往粗放的医疗质量评价方法不同，病例分型方法更能够体现临床工作特点和医疗服务价值，有助于引导三甲医院进行科学定位发展。同时，病例分型方法也有助于更加科学、合理地改进医疗质控措施和评价指标，有助于规范医疗行为，并有利于推进医院精细化管理，加强医院内涵建设。但目前，三甲医院临床科室管理尚存在诊疗流程粗放、管理人才力量薄弱、医院信息化发展思路不开放等问题，作者建议通过进一步推广应用病例分型管理方法促进临床科室规范化管理及大力推动医院信息化建设等建议，以期能为进一步推动三级综合医院医疗服务能力建设提供帮助。关键词：医疗质量；病例分型；临床科室。IV AbstractAnalysisofCaseClassificationManagementintheSurgicalDepartmentofaTertiaryGeneralHospitalObjectives：Asaninnovationofthisstudy,theauthorintroducedthetheoryofCaseClassificationManagementintotheclinicaldepartmentmanagementqualityevaluationsystemofthesurgicaldepartmentinthetop-gradehospital.Afterobservingtheeffectofthecaseclassificationmanagementmethodintheclinicaldepartmentqualitymanagement,theauthoranalysedseveralcurrentproblemsinclinicaldepartmentmanagement,andalsoprovidevaluablesuggestionsandreferencesforpromotingtheconstructionofmedicalservicecapacityoftertiarygeneralhospitalsinthe"InternetplusMedicalService"environment.Methods：16clinicaldepartmentsofathree-tierhospitalinJilinProvincewereselectedasthestudysubjects.WiththethetheoryofCaseClassificationManagement,thedatawerecomparedwiththedatafromthefirstpageofthemedicalrecords.Managementstatusevaluationandotheraspectsofanalysis.Duringthestudyperiod,takingtherelevantpoliciesofChinesemedicalinstitutionmanagementasthereferencestandard,usingtheprofessionalstatisticalmethodandwiththehelpofthehospitalHISsystemdatasetcalculation,basedonthescreeningofthelargesampleofclinicaldifficultcases,thefocusonclinicaldepartmentqualityevaluationindexToanalyzeandstudythedata,toexploretheapplicationprospectsofclinicaldepartmenttypecasemanagementandthequalitymanagementofthetopthreehospitalscontinuousimprovementofscientificmeasures.Conclusion:ThemethodsofCaseClassificationManagementcanbeappliedtothequalitymanagementofthesurgicalclinicaldepartmentofthetopthreehospitals,andcaneffectivelypromotethehealthydevelopmentofthedepartment.Differentfromtheextensivemedicalqualityevaluationmethodsinthepast,thecaseclassificationmethodcanreflecttheclinicalworkcharacteristicsandthevalueofV medicalservices,andhelptoguidethedevelopmentofscientificpositioningofthetopthreehospitals.Atthesametime,thecaseclassificationmethodalsohelpstomorescientificandrationalimprovementofmedicalqualitycontrolmeasuresandevaluationindicators,helpstandardizemedicalbehavior,andisconducivetopromotingthehospitalfinemanagement,strengthenhospitalconnotationconstruction.However,atpresent,theclinicalmanagementofthetertiarygeneralhospitalstillexistintheextensivediagnosisandtreatmentprocess,theweakmanagementpersonnel,thedevelopmentofhospitalinformationisnotopenthinkingandotherissues,theauthorssuggestthatfurtherpromotetheuseofcase-basedmanagementmethodstopromotethestandardizationofclinicalmanagementandvigorouslypromotehospitalinformationSoastohelptofurtherpromotetheconstructionoftertiarygeneralhospitalmedicalservicecapacity.KeyWords：MedicalQuality，CaseClassification，ClinicalDepartments.VI 目录中文摘要.........................................................................................................................................IABSTRACT......................................................................................................................................V目录.....................................................................................................................................VII第1章绪论.............................................................................................................................11.1研究背景......................................................................................................................................11.2研究目的......................................................................................................................................21.3病例分型管理方法概说..............................................................................................................31.3.1基本概念..............................................................................................................................31.3.2概念辨析..............................................................................................................................41.3.3病例分型的实用意义..........................................................................................................5第2章研究对象与方法..............................................................................................................82.1研究对象......................................................................................................................................82.2研究内容.......................................................................................................................................82.3研究方法......................................................................................................................................92.3.1文献法..................................................................................................................................92.3.2专家访谈法..........................................................................................................................92.3.3计算机统计方法..................................................................................................................9第3章研究结果.......................................................................................................................103.1病种收治情况及筛选原则........................................................................................................103.1.1病种收治情况....................................................................................................................103.1.2疑难病例分型原则............................................................................................................113.2外科临床科室医疗质量考核指标相关数据............................................................................163.2.1外科系统临床科室工作负荷分析....................................................................................163.2.2外科各临床科室工作效率分析........................................................................................193.3外科临床科室医疗核心指标综合评价....................................................................................223.4病例分型管理对临床科室工作的改进......................................................................................23第4章结论与讨论....................................................................................................................274.1病例分型管理效果评价.............................................................................................................274.1.1危重症患者收治比例相关因素分析...................................................................................274.1.2外科临床科室医疗安全影响因素分析............................................................................274.1.3医院病例信息规范性分析................................................................................................284.2病例分型管理意义.....................................................................................................................284.2.1病例分型有利于推进临床科室绩效考核机制进一步完善............................................284.2.2病例分型管理有利于促进规范病历书写........................................................................294.2.3病例分型管理进一步实现了“以病人为中心”的医疗服务理念.....................................29VII 4.2.4病例分型管理有利于促进临床医疗技术进步................................................................294.2.5病例分型使医疗质量管理控制标准和质量评价更加科学、全面................................304.2.6病例分型管理有利于强化医疗行为规范化管理............................................................30第5章结论及展望....................................................................................................................31参考文献......................................................................................................................................32VIII 第1章绪论1.1研究背景临床科室是医院运行发展的基础结构和核心业务单元，在“院、科两级管理责任制”框架下，如何在促进临床科室专业化发展的同时保障医院整体管理[1]效益的提升，是所有医院管理者工作内容中的核心课题。对临床科室的管理，最重要的就是医疗质量管理和评价，而医疗质量评价是实现医疗质量提升的前[[2]]提和关键环节。近年来，随着我国医疗质量管理及医院内涵机制建设相关理论的快速进步和发展，医疗质量评价方法学和理论体系也得到了极大地拓展。特别是我国新一轮卫生事业体制改革以来，医疗质量管理及评价方法与之前相比有了多方面的明显进步：如引入贯穿医疗基础质量、环节质量及终末质量等在内的“全过程质量管理”方法，不仅能够覆盖患者医疗过程中的各个质量考核要素，而且通过将疗效评价和患者满意度等指标纳入考核范围，使医疗质量[3]评价目标体系日益完善。再是通过将医疗质量评价重点由传统对工作量的关注转向包括资源、服务、安全管理等多个涉及医疗质量和内涵的考核类别,并结合对诊疗结果的综合评价，使评价内容加科学、全面。尤其是随着现代信息技术的高速发展和医院管理条件的改善，通过引入医院信息管理系统（HIS）、医院管理信息平台（OA）等技术手段，使得医疗质量评价的对象和可用方法进一步拓展，使医院管理总体呈现科学化、系统化、综合化的发展模式，极大地提高了医院运行发展状况。但在实际工作中，医疗质量受医疗资源配置、患者疾病情况等诊疗过程中多种复杂影响因素的影响，而医疗技术和医疗服务质量本身又具有多层次、多变量的特点，加之现代医疗管理内容专业化、精细化的发[4]展趋势，使得医疗质量评价的难度愈来愈大。改革开放以后，我国医院管理学界的学者们在深入学习和借鉴国外先进医疗管理经验和理论的基础上，结合国情与行业发展实际，探索引入秩和比法、综合指数法、层次分析法等多种综合评价方法，为推动当代医疗质量管理工作持续改进发挥了重要作用。目前，国内主流的医疗质量评价理论过和方法体系1 已有十余种，但多数评价方法在实际应用过程中却难对患者病情（轻重程度）进行统一、规范的判断，往往只能将普通病例和疑难复杂病例混在一起笼统计算，导致评价结果不能客观、全面地反映具体医疗工作的客观实际（如治疗难易程度），从而使医院整体性的医疗质量管理措施往往不能充分发挥作用。例如，因三甲医院收治危重患者较多，此类医院的整体治愈率、平均住院日等评价结果较低，导致其综合评价分数低于同地域内各级各类医院的平均水平；同时，也常常发现综合评价指标分数很高的一些小型医院，其技术水平和综合实力甚至不能满足其执行基本社区医疗保健职能的最低要求。20世纪80年代，我国学者在借鉴美国“诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupsystems,DRGs）”理念的基础上，提出了以“包罗模型”为代表的病例分型[[5]]质量评价理论，使得医疗质量评价理论和方法能够更贴近临床工作实际，也使评价结果更加科学和实用。病例分型的基本原理是按患者病情特点将单个临床科室乃至医院的全部病例信息分为诊疗难度相当的若干群组，实现对大量病例信息的标化处里，继而对各群组医疗质量情况进行比较。基于此种思路，充分顾及了因各医疗单元收治疾病种类的不同而导致医疗过程的差异性，将诊疗过程和医疗成本均相似的病种病例整合为同一的基本评价单位，使得统计结果能够充分满足各医疗单元间横向和纵向对比的要求，使评价结论更具有可比性[6]和可追溯性。目前，病例分型医疗质量评价理论及相关方法已得到学术界和5医院管理界的肯定，并在多家医院（尤其是军队医院）中得到良好应用。但由于地区间医疗水平的差异，以及各个管理或学术组织使用的病例分型评价标准不一，难以形成相对固定的评价体系，缺乏针对性。1.2研究目的本论文以病例分型理论为基础，结合笔者管理实践经验，以“设立指标较少，涵盖信息较多”的选材原则，对某大型综合性医院外科系统临床科室医疗质量情况进行专题研究。研究目的包括以下几方面：一是学习实践病例分型质量评价方法在综合医院外科系统临床科室中的应用，为医院管理者提供及时了2 解外科系统各科室医疗质量动态变化的科学方法和先进手段。二是结合三甲医院工作实际情况，研究探索相关医疗质量评价指标的科学使用方法。三是利用病例分型理论，科学评价临床科室各项医疗管理数据，为相关管理部门制定和完善相关管理措施提供决策依据。四是在当前“互联网+”背景下，进一步深入研究病例分型管理使用方法，为促进综合医院临床科室医疗质量持续改进提供有价值的建议和参考依据。1.3病例分型管理方法概说1.3.1基本概念（1）病例分型病例分型是根据患者单次就诊经历的总体特征（主要指患者当次治疗时病情的轻重缓急及治疗转归），将具有相似特征的病例归纳为同一类型数据，并在统计中以所属类型数据值作为评价值进行计算和描述的一种医学统计方法，主[7]要用于临床医院医疗质量评价。根据临床实践，当前国内通用的病例分型方法是按照患者入院诊断和诊疗方案为归类标准，在病例分析的过程中分别描述为单纯普通型（A型）、单纯急症型（B型）、复杂疑难型（C型）和复杂危重型（D型）四类（图1）。如此，既能够在评价医疗质量的过程中充分体现患者病情的严重程度（医疗工作难度），也能够集中反映诊疗措施的复杂程度（医疗工作成本）。图1-1.病例分型步骤（“四型三线法”）3 （2）危重症患者比例（CD率）危重症患者是指入院时病情复杂、诊疗难度大且需要消耗较多医疗资源的患者，是临床医疗质量管理的重点对象。在病例分型管理方法中，往往将研究范围内全部复杂疑难型和复杂危重型病例合一统计，考察危重症患者在住院病例总数中所占的百分比，简称CD率。其计算公式为：危重症患者比例=（C型病例数+D型病例数）/住院病例总数*100%该项指标是病例分型管理的核心内容，反映医疗机构或临床科室所收治临床患者病情的总体复杂程度及诊疗难度，能够在结果层面直接描述被评价单位的服务水平和技术能力。综合有关文献报道，国内学者及医院管理者对病种病例分型的研究及应用多数是利用危重症患者比例（CD率）对各医疗质量评价指标进行校正，这也是本论文研究的主要方法之一。（3）医疗质量综合评价医疗质量综合评价多采用信息化手段，将医疗质量管理各个环节的相关质控或评价指标项进行数据量化处里，从多个维度综合考察临床科室及医疗机构医疗服务情况，是当前医疗质量评价的普遍性做法。医疗质量综合评价中常用的数据指标有优秀病案率、治愈率、平均住院日、人均诊疗费用、手术愈合情[8]况、死亡率、抢救成功率等。1.3.2概念辨析（1）疾病分类疾病分类是指临床医学上根据发病原因、病变性质和主要病患部位等特征，将疾称分为若干类组进行规范性命名并加以编码排列，分类和命名的科学性及精细程度反映着当时医学科学水平。自十八世纪莫尔迦尼（意大利病理学家）最早建立以器官病理解剖定位思路作为划分疾病的分类原则后，疾病分类基本[9]沿用此分类原则。但在十九世纪后，借助于医学细菌学取得的多项成就，国际通行的疾病分类原则开始按病因分类。目前国际现行的疾病分类目录有每10年修订一次的《国际疾病分类（ICD-WHO）》。（2）疾病诊断相关分组（DRGs）疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)是基于疾病分类的一4 [10]种医疗保险费用支付策略，主要是根据患者年龄、临床诊断、入院时症状分期、住院天数、手术类型与级别、疾病严重程度，以及入院时合并症与并发症，并包括患者治疗转归等因素把病例分为若干个诊断相关类别，然后按照各类别[11]对应的医疗费用支付给医疗机构，是当今医疗保险事业方面公认的先进方法。（3）临床路径临床路径是相对于以往按照医生工作习惯执行患者诊疗规划的传统路径而实施的。临床路径以循证医学证据和指南为指导，针对某一疾病（多数情况下为单一常见病种）制定一套标准化治疗模式与诊疗程序，用以促进治疗流程化组织和疾病管理持续改进，能够有效规范医疗行为、降低医疗成本、提高诊疗[12]效率的作用。相对于临床指南来说，临床路径管理更注重诊疗过程的程序性、注重治疗过程中各专科间的协同性及治疗的结果，并因为有规范诊疗步骤和医疗服务内容的各种简洁、易读的路径表单，使得临床路径对医疗工作的指导意[13]义更强，尤其适用于多学科、多部门协作。目前，临床路径由国家卫生计生行政部门主导在全国范围内推广应用。1.3.3病例分型的实用意义病例分型、DRGs与临床路径虽然都是基于相应病种选择和分类规则而实施的医疗管理方案，但笔者从医院管理实践角度考量，认为病例分型管理方法更贴近与临床实践，对提高医疗质量持续改进的意义更有意义（表1-1）。表1-1三种管理方法优缺点对比病例分型临床路径DRGs主要作用评价病例医疗质量状况规范诊疗流程控制医疗费用统计方法与诊疗要素密切①诊疗流程清晰明确；优点医疗费用精准控制相关，“粗”、“细”适当。②易于规范医疗行为。①仅适用于少数常见疾①仅适用于固定合并病；症；①需要对病案首页信息填②前期需要准备大量数据②需要对病例组合筛报进行严格规范。表单；缺点选及费用范围进行大②需要开发专门的数据筛③需要对“变异率”、“出量数据计算；选系统。路径率”等进行分析并填③项目开发及调整耗写大量表单，增加医疗工时耗力。作负担。5 从表1-1可见，因为病例分型采用相对简便的病例分类规则（四型三线法），建立数据模型所需的时间较短、耗费的成本较低，应用面广，在医疗质量管理层面乃至医疗费用管理层面都比临床路径及DRGs更具应用价值。具体分析，病例分型管理方法有以下几方面优点：（1）病例分型管理应用面更广。一般情况下，临床路径内患者病情变化需要改变既定诊疗方案时（即发生“变异”），患者后续治疗多按照非路径患者管理（即“出路径”），失去了管理样本的属性，导致有关信息缺失。这种情况在高级医院尤为突出。对现有临床路径病种范围外的病例和临床路径中需要特殊处置（“变异”、“出路径”）的情况，患者诊疗流程管理及费用控制可以引入病例分型管理措施加以规制——把医院大量散在的诊疗信息通过专业的病例分型软件或数据处理系统，对分型后的病例样本进行有关质量评价和费用归类考察，继而对医院或临床科室医疗质量管理进行科学、合理地评价与监督指导。（2）病例分型管理方法应用更为灵活。面对庞大而复杂的患者信息，病例分型管理思路借助“四型三线法”对诊疗措施实施效果进行定性分析，有利于制定更精细的医疗保险支付标准。目前，我国大部分地区医保部门以“总额控制”为其工作运行的基本思路，但其相对粗放的预付额度比例标准及过于单一的支付方式难以适应医疗单位精细化管理的发展趋势。而病例分型管理在微观层面将同一病种分为四种类型，可以方便地对具体病例的各项指标进行分析；在宏观层面，也从总体上把握和评价医疗单位的服务数量和质量，并对医疗费用超限情况进行方向性考察。利用专业分型管理信息系统可以实时采集相关病例数据，从而得到大量的病种诊疗数据作为制定医保付费标准的参考依据，能够使病种支付方式更加合理、科学。例如，同为急性阑尾炎住院，多个患者可因各自年龄、全身情况、病例分型等的不同，可以分为单纯普通型（A型）、单纯急症型（B型）、复杂危重型（C型）或复杂疑难型（D型），这四种类型病患的住院诊疗过程中医疗处置方式、住院时长、病情转归及恶化风险以及医疗费用等均不同，如果仅按“急性阑尾炎”单一病种诊断作为识别关键词使用同一费[14]用支付方式显然是不合理的。（3）病例分型更贴近于医疗实践活动，有利于促进医院及临床科室改进管理方式。病例分类管理以临床疾病状况评价为核心内容，并以大样本统计核算6 的方式对诊疗技术手段、疗效和技术效率进行数据化处里，能够使综合评价体系中的诊疗过程质控指标更加突出，使管理措施更具针对性。病例分型管理尤其侧重对危重症患者医疗质量情况的考核，其统计结果对考察临床医院工作绩效的导向性更强，从而可以鼓励临床科室和医生更重视危重症患者的管理，从而明确引导各级各类医院和业务部门提高对复杂疑难病例的关注，有利于分级诊疗策略的实施。此外，病例分型也可以通过考察医疗单位收治危重症患者比例（CD率），甄别医疗保险超额支付的部分，有利于更好地规范医生执业行为并节约医保资金，促进杜医疗单位诊疗效果的综合评价，继而对医疗费用的不合理增长趋势进行严格控制。7 第2章研究对象与方法2.1研究对象本研究选择吉林省内一家以外科为特色的三级综合甲等医院作为被调查单位。该院共有院区4个（1个中心院区，3个分院区），外科系统医疗科室共有32个，占全院医疗科室（含医技科室）数量的52%，其中12个外科科室分布在分院区。为便于研究开展，选择该院中心院区外科临床科室为研究对象，但因该院区整形外科、皮肤科等4个科室设置临床病房不足半年，故将该部分病例数据予以剔除。最终，确定以该院中心院区骨科、妇产科、肝胆胰外科等16个临床科室为研究对象，选取这些科室2015年1月1日至12月31日共47153份住院病案首页信息为样本，通过病例分型方法对病例数据进行分类统计后，对研究范围内临床科室有关医疗质量指标进行综合分析。2.2研究内容本研究以病例分型为基础理论，利用医院信息系统（HIS）建立外科系统临床科室病例分型模型，得出危重症住院患者比例等质量评价数据，结合平均住院日、手术患者比例等数据对临床科室医疗管理质量进行综合评价，得出相应的结论，提出利用病例分型方法改进临床科室医疗质量的相关建议。病例分型管理方法虽在我国多家医院进行了推广应用并有了长足发展，但其中关于具体分型标准及数据应用方向仍有待于进一步开发，因此本研究将病例分型管理理论及具体实践作为研究内容之一。危重症患者比例是病例分型管理方法的核心内容之一，是考察临床科室诊疗能力的一项重要指标，并有助于评价医院在临床科室目标管理方面的倾向性，因此本研究将此作为重点内容。当前综合医院各科室专业化分工更精细，常规科室评价指标体系往往不能反映专科特点，本研究即从管理实践出发，探索对临床科室管理情况进行多角度、多维度的综合评价方法。8 2.3研究方法2.3.1文献法以“病例分型”为主要关键词，通过利用中国知网、PubMed等数据库，对近年来的国内外有关病例分型管理的文献资料进行广泛的检索和搜集，通过整理并进行分析，全面概括目前病例分型管理方法研究的现状，了解目前国内外对于病例分型管理方法实施效果评价的新进展和主要做法，掌握目前管理实践中存在的主要问题，确定课题研究的主要方向，为进一步的研究和提出结果奠定基础。研究总结阶段，结合有关医疗管理文献资料，就有关问题解决方案进行对比研究。2.3.2专家访谈法通过选择有关医院管理领域、临床医学领域以及卫生统计管理专家及资深临床科室主任等进行访谈，筛选当前医院临床科室质量评价中存在的问题，同时结合专家意见，对目前医院外科系统临床科室病例分型标准及指标系制进行调整和完善，并对实施病例分型后科室质量管理改进进行分析及深入讨论，明确临床科室病例分型管理过程存在的不足和管理政策改进方向。2.3.3计算机统计方法本研究借助医院信息管理系统（HIS）提取指定临床科室2015年1月1日至12月31日期间全部住院患者诊疗关键信息，提高了采集的效率和完整性。同时，按照病例分型原理及分型标准开发数据筛选软件程序，直接嵌入HIS系统进行数据核算，并将最终核算出的危重症患者数据导出至Exce12010软件，进行数据最终处理及图表制作。9 第3章研究结果3.1病种收治情况及筛选原则3.1.1病种收治情况通过医院信息系统（HIS）调取了该院中心院区16个外科临床科室2015年1月1日至12月31日共47153份住院患者首页信息，各科室年度收治患者总数及病种（出院第一诊断，ICD编码三位码）数量情况如表3-1所示：表3-12015年外科系统各科室出院患者数及病种数（ICD-10）科室名称出院患者数（人次）病种数量（种）耳鼻咽喉头颈外科2252311妇产科4340351肝胆胰外科2854280骨科5862658甲状腺外科310735介入科719149泌尿外科3928266乳腺外科408988神经外二科1682305神经外一科2062374手外科2000394胃肠结直肠肛门外科6844518心外科42670胸外科3206277血管外科2373191眼科1409232病例分型管理中，病种数量的适当选择是十分重要的,既要能保证被筛选病种诊疗情况在反映医院整体医疗情况方面具有较好地代表性,同时也需要避免10 将过多精力花费在罕见病例的甄别过程上。按照病案首页患者第一诊断ICD-10三位码统计，该院外科系统临床科室2015年共收治病种数多达2214个，如果对每一个病种都进行具体研究，势必浪费大量的时间和精力，既无必要，也不[15]能突出课题研究重点。而根据病例分型管理的基本目标，应是以探究大量具有相似类型特征病例的统计学规律，进行数据“归集”。参考被调查医院患者数量体量，笔者认为应以年度内各病种类型收治的住院患者人数作为数据筛选的主要考察因素。观察数据发现，各科室收治的前20位病种中，患者量均达到100人次以上，且此部分患者数量总和占到科室患者收治总量的55%以上（表3-2）。故在本研究中，以各科室前20种病种住院病例信息作为最终研究样本选择范围。表3-22015年外科各临床科室前20种疾病出院患者比例出院患者前20种疾病出院患者科室名称总量（人次）患者数（人次）占本科室患者比例耳鼻咽喉头外科2252129857.64%妇产科4340364884.06%肝胆胰外科2854155754.56%骨科5862324355.32%甲状腺外科3107306798.71%介入科71957079.28%泌尿外科3928285072.56%乳腺外科4089345684.52%神经外二科1682100959.99%神经外一科2062123759.99%手外科2000106453.20%胃肠结直肠肛门外科6844483370.62%心外科42640895.77%胸外科3206254779.44%血管外科2373185878.30%眼科140991464.87%合计471533355971.17%3.1.2疑难病例分型原则一般来说，疾病谱覆盖率达患者总量的到30%以上，所选数据就能在一定[14]程度上反映一级医院的整体医疗质量状况。为保证样本选择过程中病种的病例数有较好的覆盖率，并同时保障研究所需的样本数量，结合对被调查医院既往出院患者（病案首页）疾病谱的分析，本课题选择各临床科室出院患者数量11 排名前20位病种的病例作为病例分型观察对象。参考有关文献经验及咨询专家，确定按照下列原则作为疑难病例分型（即确定CD型病例）甄别条件:①年龄>70岁；②诊断名称中有“重症”标识或出院诊断与入出院诊断不符、多系统病变；③临床分期为Ⅲ期（含Ⅲ）以上；④入院时诊断为“待查”及入院后确诊时间超过住院日期3天者；⑤入院前有急诊抢救/监护记录，或入院后有抢救记录；⑥病理诊断：首次病理诊断为恶性肿瘤类疾病；⑦三级以上手术；⑧会诊次数≥1；⑨护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者。样本范围内满足以上条件其中任一项即判定该病例为CD型病例。将病例分型甄别程序（软件）嵌入医院HIS系统，由计算机系统自动筛选出CD型病例，并按不同科室相应病种进行计数统计。在此，分别以出院患者前三位的胃肠结直肠肛门外科、骨科、妇产科为例介绍病例分型筛选结果如下：表3-32015年胃肠结直肠外科出院患者前20种疾病病例分型情况疾病名称患者数量（人次）构成比（%）AB型CD型AB型CD型肠梗阻1353962.798.19单侧腹股沟疝79401.630.83胆囊结石3200.660.00恶性肿瘤术后12538625.931.78急性阑尾炎2921056.042.17肛瘘60111.240.23肛周脓肿8671.780.14混合痔81381.680.79急性胰腺炎4380.890.17甲状腺恶性肿瘤01630.003.37结肠恶性肿瘤02710.005.6112 结肠息肉178883.681.82慢性胃炎128592.651.22消化道出血65721.341.49胃恶性肿瘤04220.008.73直肠恶性肿瘤04050.008.38乙状结肠恶性肿瘤0490.001.01胃溃疡57161.180.33胃息肉52111.080.23十二指肠球部溃疡15300.310.62合计2556227752.8947.11该院胃肠结直肠肛门外科2015年收治的前20种疾病的住院患者共计4833人次，占科室全年出院患者的70.62%；其中CD型患者共2276人次，占比为47.11%。表3-42015年骨科出院患者前20种疾病病例分型情况疾病名称患者数量（人次）构成比（%）AB型CD型AB型CD型腰椎间盘突出1213653.7311.26取出骨折内固定装置320849.872.59腰椎管狭窄912122.816.54股骨颈骨折172465.301.42股骨粗隆间骨折941172.903.61腰椎骨折231410.714.35颈椎管狭窄31270.093.92胫腓骨骨折971132.993.48股骨头缺血性坏死891102.743.39锁骨骨折11870.342.68手术后对症治疗84122.590.37颈椎间盘突出7810.222.50股骨干骨折7992.440.2813 胫骨平台骨折12720.372.22髌骨骨折21680.652.10胸椎骨折0680.002.10双侧膝关节骨性关节炎0640.001.97膝半月板撕裂27640.831.97膝关节前十字韧带损伤13620.401.91腰椎滑脱症15620.461.91合计1279196439.4460.56该院骨科2015年收治的前20种疾病的住院患者共计3243人次，占科室全年出院患者的58.6%；其中CD型患者共1964人次，占比为60.56%。表3-52015年妇产科出院患者前20种疾病病例分型情况疾病名称患者数量（人次）构成比（%）AB型CD型AB型CD型子宫平滑肌瘤2232576.117.04恶性肿瘤术后化疗3871510.610.41梗阻性分娩633321.739.10子宫颈上皮内瘤变（CIN）III级3755710.281.56子宫内膜息肉1061362.913.73医疗性流产181314.960.85人工流产158414.331.12卵巢良性肿瘤481271.323.48子宫良性肿瘤61971.672.66分娩伴脐带绕颈121230.333.37子宫腺肌瘤(子宫肌腺症)34970.932.66子宫颈恶性肿瘤01130.003.10卵巢恶性肿瘤0760.002.08早期人工流产（计划生育）6671.810.19妊娠状态61111.670.30子宫内膜恶性肿瘤0710.001.9514 子宫颈息肉6361.730.16异位妊娠15470.411.29功能性子宫出血3890.082.44卵巢巧克力样囊肿0590.001.62合计1856179250.8849.12该院妇产科2015年收治的前20种疾病的住院患者共计3648人次，占科室全年出院患者的84.06%；其中CD型患者共1792人次，占比为49.12%。按照同样方法筛选数据，最终计算得知该医院2015年外科各临床科室各自收治的前20位病种的住院患者病例分型情况如表3-6所示：表3-62015年外科系统各科室前20位病种出院患者病例分型情况科室名称前20位病种患者数量（人次）CD率（%）心外科40887.55血管外科185883.54甲状腺外科306776.25介入科57075.10泌尿外科285071.39肝胆胰外科155764.77骨科324360.56耳鼻咽喉头外科129860.54神经外二科100955.37神经外一科123754.34眼科91453.80胸外科254752.09手外科106449.33妇产科364849.12胃肠结直肠肛门外科483347.11乳腺外科345644.59观察上述数据，该院外科系统各临床科室重症患者比例（CD率）均在30%以上，符合《三级综合医院评审标准（2011年版）》对三级甲等院重症患者收15 治比例的要求。但在对具体病例信息审核时发现，部分科室收治病种中，排名靠前的病种有“术后化疗”等非外科手术适应症的疾病类型，提示医院应加强对外科系统病种收治范围的规范。3.2外科临床科室医疗质量考核指标相关数据常用于医院及临床科室医疗质量评价的指标有平均住院日、治愈率、好转率、平均医药费、入出院诊断符合率、入院三日确诊率、危重症患者抢救成功4率、手术并发症发生率、无菌手术切口感染率等。但能体现外科临床科室医疗质量的主要方面且区别力强、代表性好的指标主要包括床位使用率、平均住院[16]日、手术率。本课题即选择这三个指标作为对临床科室考核的主要指标项，并按照病例分型管理理论，通过引入危重症患者比例（CD率）为权重值，对2015年度外科系统各临床科室医疗质量情况进行综合分析与评价。3.2.1外科系统临床科室工作负荷分析（1）综合人力指数分析。临床工作的核心力量是医生团队。目前，绝大部分医院基本医疗单元为“临床医疗组”，按照“三级医生查房制”及相关医疗核心制度分配岗位职能。具体来说，每个医疗组由1名高年资医生（副高以上职务职称）担任组长，负责制定住院患者的诊疗方案并实施治疗过程的核心步骤（如担任术者执行手术）；有1~3名中级职称以上医生担任主治医生，作为组长的助手，配合组长对患者的诊疗方案进行细化完善并监督落实；另有2~6名初级职称以上医生担任住院医生，负责具体患者医疗全过程管理。考虑到医疗组内各岗位人员分工不同，各自责任比例及贡献的医疗服务价值均不相同，在测算临床科室诊疗能力时，应该对其人力资源情况进行数字标化处里。实践工作中，三甲医院外科系统临床科室医疗组内不同岗位人员薪酬分配比例大致为：组长1.0~1.5系数、主治医师0.8~1.0系数、住院医师0.5~0.8系数。故本课题即参考此系数模式，将各科室医生人力资源情况按以下方式（表3-7）进行标化处里：16 表3-72015年外科系统各科室医师资源分析各岗位人数（人）科室名称带组教授主治医师经治医师综合人力指数（1.0系数）（0.8系数）（0.5系数）骨科19284664.4胃肠结直肠肛门外科10212941.3泌尿外科9142532.7妇产科10112631.8眼科1082026.4胸外科852625.0肝胆外科6131322.9神经外二科591720.7神经外一科4131220.4耳鼻喉科5101420.0乳腺外科481919.9甲状腺外科551617.0血管外科461214.8手外科531313.9心外科45912.5介入科2165.8数据结果显示，该院骨科医生团队力量较强，综合人力指数（64.4），远高于其他科室；而介入科医生团队力量则较为薄弱，仅为5.8。笔者就“外科各临床科室医生团队力量比较”话题与该院有关专家进行访谈，专家就各科室医生团队实力所做意向性判断与数据核算结果相似。（2）科室人均负担住院患者量。在对各科室医生人力资源配置情况进行数字量化处里的基础上，计算2015年度各科室医生平均工作量及承担的危重患者救治工作负荷情况如下表所示：17 表3-82015年外科各科室平均每名医生承担的业务量情况科室名称出院患者数（人次）平均工作量（人次）CD型患者人数（人次）甲状腺外科3107183139血管外科2373160134介入科71912493乳腺外科408920592泌尿外科392812086肝胆胰外科285412581胃肠结直肠肛门外科684416678手外科200014471耳鼻咽喉头外科225211368妇产科434013667胸外科320612867骨科58629155神经外一科206210155神经外二科16828145心外科4263430眼科14095329数据分析显示，该院外科系统各临床科室中，乳腺外科医生承担的年度工作量最大，其次为甲状腺外科，最少的的是心外科。但甲状腺外科医生平均承担的危重症患者人次数量最高，提示该科室医生工作负担较重，需要高度注意患者安全管理。（3）科室人均承担手术量。外科与内科临床工作的最大不同，在于外科医生日常工作内容最重要的一项内容——执行手术。因此，考察医生人均手术量是外科临床科室管理的一项核心内容。该院2015年度外科各科室人均手术量情况如下表所示：18 表3-92015年外科各科室医生人均手术量统计科别手术量（例次）人均工作量（例次）甲状腺外科2748162手外科1450104妇产科286990乳腺外科179090泌尿外科279285胃结直肠肛门外科343883耳鼻喉头颈外科158779骨科502678介入科44577肝胆胰外科111549血管外科68446神经外二科91744胸外科108743神经外一科80539眼科95636心外科24620数据结果显示，甲状腺外科医生人均承担的手术量最大，其次为手外科，最少的的是心外科。但结合上述医生人均承担住院患者量的数据，甲状腺外科医生重症患者及手术量的压力均为最高值，提示科室内需持续加强患者安全管理。3.2.2外科各临床科室工作效率分析根据医院常规管理方案，分别对各临床科室的床位使用率、出院患者平均住院日、住院患者手术率3个指标数据完成情况进行排名，并按排名优秀程度从高向低依次打分（1至16分，限定上限值者除外），最后核算评价分，作为临床科室医疗质量管理的综合评价分。19 （1）床位使用率。床位使用率是考核临床科室工作效率的一项重要指标，反映临床科室住院[17]患者周转的快慢程度，患者入出院越频繁的，其床位使用率越高。理想的床位使用率应保持在95%~105%之间，超过100%表示科室患者收治量超过额定数量，提示工作负担超重；低于90%表示科室闲置病床较多，运营成本负担增加。表3-102015年外科各科室床位使用率排名排名科别床位使用率（%）分值1乳腺外科122.98142眼科108.77143胸外科106.01144甲状腺外科104.43135肝胆胰外科103.39126手外科100.33117泌尿外科91.74108血管外科89.4399介入科85.16810神经外二科84.09711骨科83.19612胃结直肠肛门外科83.12513妇产科81.91414耳鼻喉头颈外科81.44315神经外一科71.81216心外科29.351数据结果显示，床位使用率超过105%的科室有3个。为保障患者安全，突出合理控制加床的工作要求，对床位使用率超高的科室按照其中使用率最低值赋分，故乳腺外科、眼科、胸外科的床位使用率绩效分值均为14。（2）出院患者平均住院日。出院患者平均住院日是考核临床科室工作效率的一项核心指标，不仅反映[18]了科室诊疗能力，而且与患者住院费用等密切相关。出院患者平均住院日时20 长与诊疗流程执行情况相关，能够较好反映科室管理质量情况。但平均住院日也与科室收治患者病情特点相关，收治重症患者较多（即CD率较高）的科室，其平均住院日一般较长。2015年该医院外科各科室平均住院日情况如下表所示：表3-112015年外科各科室出院患者平均住院日排名排名科别平均住院日分值1乳腺外科6.60162妇产科6.66153甲状腺外科7.31144耳鼻喉头颈外科7.96135介入科8.13126眼科8.27117泌尿外科9.82108肝胆胰外科9.9199胃结直肠肛门外科9.94810手外科10.31711胸外科11.49612骨科11.84513神经外一科12.46414心外科13.88315神经外二科14.93216血管外科15.8112015年，该院外科系统临床科室出院患者平均住院日为10.08天。其中，低于总体平均水平的科室有9个，高于平均值的有7个（手外科、胸外科、骨科、神经外一科、心外科、神经外二科、血管外科）。考察发现，胸外科等7个科室均为传统手术规模较大的科室，故其日常统计中出院患者平均住院时间即相对较长。（3）住院患者手术率。对外科临床科室还有一项重要的考核指标即是住院患者手术率，该项指标能够直接反映外科临床科室患者入院指证应用的规范性，并常作为科室核心业21 2务执行情况的考核指标。2015年被调查医院外科各科室住院患者手术情况如下表所示：表3-122015年外科各科室住院患者手术率排名科别手术率（%）分值1骨科89.91162甲状腺外科89.13153耳鼻喉头颈外科73.95144泌尿外科69.80135手外科67.19126介入科58.63117眼科56.27108妇产科52.5399心外科52.23810乳腺外科49.68711胃结直肠肛门外科48.12612神经外二科47.29513肝胆胰外科46.13414神经外一科38.35315胸外科32.29216血管外科30.4813.3外科临床科室医疗核心指标综合评价以外科临床工作相关核心指标考核结果为基础，引入科室危重患者比例情况后，对各科室质量管理进行综合评价（表3-13）。结果显示，引入危重症患者比例后，眼科、乳腺外科、介入科等科室因收治危重症患者比例较少，综合排名均被下调；骨科、肝胆胰外科等科室综合评价排名略有提高，原本分值相同的科室耳鼻咽喉头颈外科与骨科也因危重症患者比例的引入而出现了明显的数据差异。综上，病例分型综合考评结果与传统评价方式考评结果有明显差异。22 表3-132015年外科各科室核心指标综合评价结果平均住院手术率排名科别床位使用率评价合计CD率（%）综合指数日评价评价1甲状腺外科1314154276.2532.032泌尿外科1010133371.3923.563介入科812113175.1023.284眼科1411103553.8018.835耳鼻喉头颈外科313143060.5418.166乳腺外科141673744.5916.507骨科65162760.5616.358肝胆胰外科12942564.7716.199手外科117123049.3314.8010妇产科41592849.1213.7511胸外科14622252.0911.4612心外科1381287.5510.5113血管外科9111183.549.1914胃结直肠肛门外科5861947.118.9515神经外二科7251455.377.7516神经外一科243954.344.893.4病例分型管理对临床科室工作的改进2016年伊始，该院根据上述医疗质控指标情况以及引入病例分型后综合评价结论的变化，对外科系统临床科室采取了以下管理措施：一是严格规范外科入院指证，规定“术后化疗”患者均由肿瘤科收治，将其他非手术患者转至康复科等相关内科收治，进一步提高住院患者手术比例。二是强化三甲医院职能角色，鼓励科室提高危重症患者比例，并将住院患者CD率正式纳入科室绩效考核体系中。三是进一步理顺手术患者诊疗流程，规范诊疗行为，提高危重症患者的诊疗效果。四是开展住院病案首页填写规范培训工作，为下一步病例分型23 数据统计做好基础。对此，外科各临床科室进一步提高了对重症住院患者的重视，按照医院政策要求积极调整了工作方向。到2016年上半年，外科各临床科室管理情况得到进一步改进：表3-142016年上半年外科各科室业务量情况手术率科室出院患者量（人次）手术患者量（人）（%）骨科2781249289.61甲状腺外科1437127688.80泌尿外科1911141073.78耳鼻喉头颈外科116084672.93手外科102470368.65心外科24716365.99介入科39426065.99眼科62334855.86妇产科2186112151.28胃结直肠肛门外科3485176950.76乳腺外科2025102350.52神经外一科101943943.08肝胆胰外科147460841.25神经外二科80831739.23胸外科155749231.60血管外科110930027.05数据分析显示，2016年上半年外科各科室手术患者比例均有明显增加，床位使用率情况得到明显好转，大部分科室的平均住院日也下降明显（图3-1，图3-2），说明医院管理措施发挥了作用。24 图3-12016年上半年外科各科室床位使用率情况图3-22016年上半年外科各科室平均住院日情况此外，医院以推进病案首页数据规范填写为契机，重点围绕危重症患者管理，进一步加强了出院病历书写质量的管理，收到了比较满意的成果。如表3-15所示，2016年上半年16个外科临床科室出院病历书写质量缺陷率整体呈持续降低状态，大多数科室住院病历质量缺陷率在6月底降低到1%以下。表3-152016年上半年外科各临床科室出院病历质量监测结果出院病历缺陷率（%）科室名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份耳鼻咽喉头外科1.651.341.271.210.980.87妇产科1.321.271.151.170.970.76肝胆胰外科1.861.671.641.331.100.91骨科1.261.471.181.030.971.01甲状腺外科1.351.311.331.150.930.61介入科1.751.531.561.431.531.15泌尿外科1.691.671.421.221.311.17乳腺外科1.661.251.381.301.070.92神经外二科1.261.341.471.160.930.9325 神经外一科1.021.271.311.050.940.73手外科1.591.461.531.251.130.90胃肠结直肠肛门外科1.341.311.271.170.810.92心外科1.861.771.531.181.071.12胸外科1.441.561.311.331.251.13血管外科1.361.671.371.561.121.07眼科1.781.311.340.980.910.8126 第4章结论与讨论4.1病例分型管理效果评价4.1.1危重症患者收治比例相关因素分析当前，大多数地区的医疗保险支付策略采取总额预付制管理，患者按照所享受的医保种类及疾病诊断的固定医保支付比例结算诊疗费用，并且对各病种支付额度设有费用“封顶”。如某市医保规定单侧、单例的“关节置换术”医保支付起付线为¥1000.00元，单次住院治疗费用医保支付上限值为¥40,000.00元（“封顶线”），住院费用超额部分由医院承担。遇有多关节损伤的患者，如在三甲医院行多关节同期置换术（四级手术，收治病例归类为D型）治疗，可以通过一次手术将多关节损伤的问题一并解决，并且住院时间较短，患者痛苦较少。但在上述医保限制下，除非患者病情需要，医生一般不会选择推荐多关节同期置换术，患者也倾向于选择在单次住院时间内仅治疗病情最终的一侧关节损伤，如此需要数次住院才能将全部问题解决。在类似情况下，医院也倾向于收治轻症患者以获取足够的医保支付比例，这也是当前多数三级医院功能缺失的主要因素。而通过本次病例分型数据分析可见，该医院外科临床科室住院患者中危重症患者比例均在55%以上，符合国家对三甲医院危重症患者收治比例的要求（一般要求应在30%以上）。但在对具体病例信息进行核查时，发现有部分外科科室收治了大量非手术指证的病例（如“手术后对症治疗”、“术后化疗”等），这造成了外科床位的浪费，提示外科各科室需要进一步加强患者住院指证的管理。4.1.2外科临床科室医疗安全影响因素分析对被研究医院相关数据分析，该院外科临床科室收治患者体量较大，但医生数相对较少，是医疗安全隐患的主要风险点。如2015年该院甲状腺外科临床医生人均管理住院患者量为183人次，人均手术量为162人次，均排在外科系统各科室前列。病例分型数据显示，该科室疑难患者量达到76.25%，也位于外科各科室前列，提示该科室面临较高的医疗风险。除心外科、介入科等规模较27 小的科室，该院各临床科室均存在因医生数量相对不足而面临的风险情况。因此，医院应该进一步加强外科临床科室疑难重症患者的管理，合理配置资源，优化诊疗流程，确保患者安全。4.1.3医院病例信息规范性分析研究过程中，发现2015年该医院外科大部分临床科室收治的病种数量达到100个以上，但前20种疾病患者比例竟占到本科室患者总量近一半以上。考察具体病例发现有大量病例的入出院诊断未按照规范要求填写，说明部分医生在工作中存在住院患者收治指证掌握不清，不熟悉相关医疗制度等问题。后经医院采取广泛宣传医疗核心制度、开展病历书写规范培训讲座、加大出院病历质量检查等措施，使病历缺陷率逐渐降低，病例信息质量也得到了进一步提高。这从侧面可以反映出，医院病例信息质量也影响着病例分型管理的实施过程。4.2病例分型管理意义通过本次课题研究，笔者总结病例分型方法对改进医院临床科室管理效果有以下几方面重要意义：4.2.1病例分型有利于推进临床科室绩效考核机制进一步完善随着我国医改不断深入，医院管理面临更多机遇和挑战。现行社会经济发展背景下，医学模式的高速发展使我们传统的医院管理理念和管理模式面临重要挑战。如何进一步深化医院内涵建设，改进工作效率和管理策略是今后各级4医院亟待解决的重要任务。笔者认为，在医院基础设施条件充分现代化发展的今天，运用先进的病例分型管理理论和信息工具，可以进一步提高病例信息在医疗质量管理、绩效考核等方面的利用价值，既能减轻医院管理人员的工作量，又可以降低管理政策实施过程中的认为干扰因素，并能够极大程度地保证质量5评价体系的客观性和操作性。例如本课题所调查的医院，在医疗质量管理工作中引入病例分型管理方法对病例信息开展持续监测，使传统分类统计工作及文案编辑的工作量大大降低，在提高管理工作效率的同时，也掌握了大量一线病例数据，从而对医患需求有了更深入的了解，可以很方便地用详细量化的病例分型数据反映临床科室及一线医生的工作质量和劳务价值，并对各岗位医生进28 行合理绩效分配，有效地提高了一线医生的工作积极性。4.2.2病例分型管理有利于促进规范病历书写病例分型管理需要采集的有关数据几乎全部来源于病案首页，故此项工作2的开展对病案首页相关项目的填写规范和数据质量要求较高。本课题所调查医院在实施病例分型管理前，虽然也将病案质量管理作为医疗质量管理的核心业务之一，但常不被临床科室所重视，科室医疗组在执行三级医师查房等诊疗行为期间也经常忽视病历书写质量审核这一环节。医院推行病例分型管理之后，临床科室及一线医生的绩效考核中明确了病例信息质量的相关考核指标，科室及医生由此提高了对病历规范书写的重视，使得全院病历质量和病案首页数据质量大为提高。在此过程中，以往病历质检中存在的查房医生不签字、交接班病情汇报不详、手术记录不规范等不良现象也在病历规范书写改进的过程中凸现出来，促使医疗行为规范性得到持续改进，整体医疗质量得到明显提升。4.2.3病例分型管理进一步实现了“以病人为中心”的医疗服务理念调查医院实施病例分型管理，根本目的是转变医院和临床医生的服务理念，进一步促进医疗质量的提升。病例分型管理方法重点在于从临床医学的角度对患者病情进行科学分类，并利用分类的病例数据引导医务人员给予重症患者更贴切的关照，以及筹备必要的医疗救护措施来降低危急情况的损害。并且，调查医院根据三甲医院职能定位，将危重患者收治比例作为临床科室目标管理指标，并采取严厉措施加强对超限病例和缺陷病例的监控，进一步强化了临床医生规范医疗行为的意识，积极改进服务理念，更有利于维护患者生命健康权益。4.2.4病例分型管理有利于促进临床医疗技术进步病例分型管理的核心理念是对患者病情和关键诊疗措施进行科学分类，基于病例分型的质控数据能够有效评价监控临床常见病、多发病的诊疗措施是否规范、合理，并能够鼓励临床一线应用新技术处里疑难复杂病症，减轻患者痛[19]苦。因病例分型方法能够直接评价具体诊疗过程的质量状况，结合其灵活的分型标准调整方式，既可以在评估临床技术效益方面发挥作用，也能够有效促[20]进适宜新技术技术的开展和应用。病例分型管理及配套的绩效分配机制可以29 有效引导三甲医院临床科室收治危重症患者，并将患者病情因素、诊疗效果、临床转归作为医疗质量控制和科室综合评价的重点内容，促进医院积极开发利用先进管理方法和技术手段，进而推动医学技术的发展。4.2.5病例分型使医疗质量管理控制标准和质量评价更加科学、全面严格来说，一些传统的医院医疗质量评价指标，如治愈率、平均住院日、床位周转率、死亡率等，因学科专业及收治病种类型的不同而在不同临床专科[21]之间缺乏可比性。收治危重患者多的科室，反映质量的指标值常表现为治愈率低、死亡率高、平均住院日长、医疗消费额高；反而收治轻症患者多的科室，其质控指标数据较为好看。而且，收治危重症患者多的科室，往往其专科诊疗技术难度大，采用的高新技术项目也多——从某种角度来说，这部分临床专科[22]是医学科学进步的主导力量。但若不充分考虑临床专科收治病种的复杂程度和专科技术的难易程度，就无法客观地评价科室间医疗质量水平的高低，进而对临床科室绩效考评也就缺乏公正性。评价科室医疗质量，首先应该量化的是危重患者所占比例，危重患者比例越大，说明科室及其医务人员诊疗患者付出的代价高、技术能力强。于此方面考虑，病例分型管理能够将具有相同统计学属性的临床病例进行科学分类，并借助强大的信息化手段，医院可以应用危重患者比例这一关键指标对传统医疗评价数据结果进行校正和补充，能够有效解[23]决传统医疗质控指标在临床专科间缺乏可比性的问题。4.2.6病例分型管理有利于强化医疗行为规范化管理规范医疗行为是加强医疗过程管理的关键，对于不同病情的病例采用相应2的诊疗手段，是规范医疗行为的基点。借助先进的医院信息管理系统（HIS），病例分型管理程序在患者入院时即可明确其所患疾病的分型类别，提示临床医生根据患者入院时情况制定相应的诊治方案，并能够对医疗过程实施动态管理及科学测评。通过定期分析临床科室病例分型数据，医务管理部门可以直接监测发现临床科室或临床医生超范围收治患者及过度医疗等问题，进而按照相应病例的质量数据评价情况实施相应的管理措施，规范医疗行为。30 第5章结论及展望用直观的定量数据体现临床工作绩效和医务人员劳务价值，从正面引导临床科室及医务人员不断提高业务技能、强化服务意识，是未来医院管理策略改[24]进的必然方向。综合相关文献研究，病例分型管理方法因其数据样本（具体病例）直接取自患者病历，相关数据均与临床业务紧密结合，在管理实践中能够对传统医院质量管理指标进行有机融合及优化，是医疗质量管理的有效工具。本课题所调查的医院通过引入病例分型管理方法，为临床科室建立了更加客观、公正的绩效评价体系。通过对该院2015年度16个外科临床科室出院患者抽样数据病例分型分析，结合科室相关医疗质量指标，证明病例分型管理对于改善临床科室医疗质量综合评价，以及提高临床科室医疗质量管理水平和工作积极性方面都能起到明显的改进作用。病例分型综合评价管理的重要特征是以“疾病”特征为关注点，利用相应质控指标的导向性把诊疗过程各参与者的切身利益有机地结合起来，激励临床医生把医疗管理制度内化为自觉行动，充分提高全体医务人员的工作积极性和工作效率。结合当前医改形势，特别是在“互联网+医疗”思路的启发下，笔者建议规模以上医院应该推广应用病例分型管理方法，利用自身信息管理系统，进一步提高临床科室绩效综合管理水平，持续提高医疗质量。31 参考文献[1]马慧芬,袁海波,戴红芳.医院医疗质量管理存在的问题与对策[J].中国管理信息化.2016(02)[2]徐莉.临床医师医疗质量评价研究[D].第二军医大学.2007[3]李刚,唐锦辉,廖家智.强化环节质量管理保障医疗质量和安全[J].现代医院.2014(06)[4]晋淑媛,郝斌.综合医院医疗质量控制管理体系实践研究[J].现代医院.2013(09)[5]郭俊.病例分型在医院医疗质量管理中的应用研究[D]..第二军医大学.2001[6]肖雄,杨云滨.病例分型理论及应用研究进展[J].中国医药科学.2012(17)[7]张力，董军，邹卫军，马健，熊林平，李淑惠.病例分型的原则和方法[J].解放军医院管理杂志.2000（04）[8]孔桂兰,马谢民,赵乐平,俞国培,李岩,张俊,李毅,王静,刘徽,于娜,马雯,许蓓蓓.我国医院医疗质量综合评估现状研究[J].中国医院管理.2012(09)[9]文野,马立,王锦.张大发谈北京市按病种付费改革[J].中国卫生人才.2012(05)[10]李珑,徐锡武,王辰.疾病诊断相关组概述及其在我国的适用性分析[J].中国医院管理.2013(01)[11]秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组(DRGs)的保障[J].中国病案.2007（07）[12]黄先涛,武雪亮,薛军,杨立民.临床路径文献回顾性分析[J].中国病案.2014(03)[13]何海燕，张祖莉.临床路径在社区获得性肺炎诊治及护理中的应用[J].现代医药卫生.2012（05）[14]陶月玉,钱介荣,庄永忠,郭晓东,张红英,朱林杰,徐正超.临床路径和病例分型在医疗保险费支付中的应用[J].解放军医院管理杂志.2003（11）[15]王淼;刘永斌;于广军;樊建花;方明俊.基于病例分型原理的病种难易度评估模型研究[J].中国医院管理.2015(10)[16]黄海.美国医院质量管理的做法及启示[J].医院院长论坛-首都医科大学学报(社会科学版).2014(01)[17]晋淑媛,郝斌.综合医院医疗质量控制管理体系实践研究[J].现代医院.2013（09）[18]迟蔚蔚,高海燕,王清亮,韩辉.病例分型与医疗费用支付方式的相关性研究[J].中国医院管理.2013(10)[19]向月应,邹贵勉.病例分型管理在整体医疗中的应用[J].人民军医.2012(07)[20]许凤娟,张秀云,赵红,冯宇,滕双艳,孙博.病例分型管理办法在医院业绩评价体系32 中的应用[J].中国医院管理.2010(11)[21]朱有为,柏涌海,陆莉,刘宇,陈羽中,蔡剑飞.应用病例分型原理构建双向转诊指标框架体系的探讨[J].中国卫生资源.2013（07）[22]彭相文,王永晨,李则河.手术分级与病例分型管理的应用研究[J].中国医院管理.2011(03)[23]姚军.基于病例分型的医疗质量管理信息系统设计研究[D].复旦大学.2009[24]孔桂兰,马谢民,赵乐平,俞国培,李岩,张俊,李毅,王静,刘徽,于娜,马雯,许蓓蓓.我国医院医疗质量综合评估现状研究[J].中国医院管理.2012(09)[25]齐惠玲.利用出院病案信息进行病例分型的探讨[J].中国病案.2009(04)[26]崔迎慧,吴正一,周礼明,戴星,柏金喜.上海某三甲医院内部绩效考核指标体系构建研究[J].中国医院管理.2015(11)[27]马燕蓉,姚炯.临床路径的应用效果分析[J].中国病案.2012(03)[28]窦婧婧,李伟,徐锡武,李超,王勤.临床路径系统对临床路径实施效果的影响[J].中国病案.2016(02)[29]孟庆跃.支付方式改革慎行[J].中国医院院长.2012(Z1)[30]王虎峰,刘芳,廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险.2015(06)[31]赵卉生,陈彩霞,陈华青,孙大华.病例分型管理促进医院发展[J].现代医院.2006(12)[32]修金来.病例分型管理的经典读本[J].中国医院院长.2006(15)[33]李涛,彭传薇,刘琛玺.病例分型管理软件在我院应用初期的探讨[J].中国卫生统计.2006(06)[34]张罗漫,钱亢,熊林平,孟虹,张力.病种病例分型方法研究[J].中国卫生统计.2005(01)[35]华来庆,熊林平,张力.1995—2002年14万住院病人病例分型分析[J].中国医院统计.2004(02)[36]华木松,戎华,王锡宁.病例分型管理系统在医院信息化建设中的应用[J].中国医院管理.2003(05)[37]周凤琼,廖振尔.综合指数法用于我院医疗质量评价效果分析[J].中华医院管理杂志.2000(02)[38]张力,马健,董军,邹卫军,王晓利.病例组合综合质量评价微机判定系统的设计与应用 [J].解放军医院管理杂志.1999(06)[39]吴清平,张璐,滕国召,彭玉文.医院内各病区医疗质量横向分析比较探讨[J].中华医院管理杂志.1999(02)[40]胡向阳,王原,张修梅.病例组合概念及其应用[J].中华医院管理杂志.1994(12)[41]黄伟灿,吕世伟,刘阳,徐莉.病例分型应用研究概述[J].中国卫生质量管理.2006(02)[42]吕世伟,徐莉,刘阳,黄伟灿.病例分型医疗质量评价指标体系的构建与应用[J].中国卫生质量管理.2006(02)[43]吕世伟,王杰宁,黄伟灿.病例分型医疗质量评价研究[J].中国医院管理.2005(01)[44]熊林平,张力,华来庆.病例分型在评价病人住院日和医疗费中的应用[J].解放军医院管理杂志.2004(02)[45]高晓凤,曾庆.病例组合的研究现状及问题[J].中国医院统计.2004(01)[46]洪国灿,曹建文,胡善联,姚诠,邵黎兵.常见住院病种的病例分型探讨[J].中国医院管理.2003(12)[47]徐勇勇,张音,潘峰,胡湖,宁义,夏结来,宇传华,曹秀堂.基于我国病案首页的病例组合方案与病例组合指数[J].中华医院管理杂志.2001(01)[48]张力,王文中,董军,黄峰军,祝清华,邹卫军.病例分型的特点和技术要点[J].中华医院管理杂志.2000(07)[49]董军,曹秀堂,张力,代伟.病种病例分型实验分析研究[J].解放军医院管理杂志.2000(02)[50]鄂琼,陈英耀.我国公立医院绩效评价的现状与问题[J].中国卫生事业管理.2007(05)[51]杨帆,秦银河,董军.医疗质量评价方法的应用和展望[J].中华医院管理杂志.2005(03)[52]杨萍,张乐辉,马莉.医院评审与医院质量管理[J].中华医院管理杂志.2004(01)[53]李立新.护理工作质量综合评价方法的探讨[J].中华护理杂志.2004(06)[54]吴清平.临床科室工作量评价方法及其应用[J].中国医院管理.2003(06)[55]严金燕,贾氢,严红艳.医技科室综合效率纵向评价[J].中华医院管理杂志.34 2001(08)[56]于扬,卢萍,吴清平.专科医院住院部各科医疗质量综合评价的初步探讨[J].广州医药.2001(02)[57]吴清平,张丹,肖建德,陈斌,李立新,阎德文.住院科室医疗工作质量综合月评价研究[J].中国医院统计.2001(04)[58]肖建德,吴清平,孙安琼,李立新,阎德文.住院科室医疗质量环节评价子系统研究[J].中国医院管理.2001(05)35 36 37
