某综合性医院慢性阻塞性肺疾病预后因素研究

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分类号：R181.3+2学校代码：10392学科专业代码：100401学号：2120305646硕士学位论文某综合性医院慢性阻塞性肺疾病预后因素研究StudyforprognosticfactorsofChronicObstructivePulmonaryDiseaseingeneralhospital学位类型：医学硕士所在学院：公共卫生学院申请人姓名：朱玉婷学科、专业：流行病与卫生统计学导师：许能锋教授研究起止日期：2013年9月至2015年6月答辩委员会主席：郑奎城教授答辩日期：2015年06月03日二○一五年六月 目录摘要...........................................................................................................................1Abstract....................................................................................................................4前言...........................................................................................................................71材料与方法...........................................................................................................81.1研究对象.....................................................................................................81.2样本含量估计............................................................................................81.3诊断标准.....................................................................................................81.4纳入标准.....................................................................................................91.5排除标准.....................................................................................................91.6预后判定标准............................................................................................91.7研究方法...................................................................................................102研究内容.............................................................................................................102.1基本情况...................................................................................................102.2入院时情况..............................................................................................102.3实验室检查结果.......................................................................................112.4病原学检查...............................................................................................112.5辅助检查...................................................................................................122.6治疗...........................................................................................................122.7疾病转归（患者出院时情况）..............................................................122.8APACHE-II评分（见附表）.................................................................122.9Charlson合并症指数...............................................................................123数据处理及统计分析方法................................................................................134质量控制.............................................................................................................135结果.....................................................................................................................145.1患者基本情况与转归..............................................................................145.2非配比病例对照研究..............................................................................175.3匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素分析........................296讨论.....................................................................................................................31 6.1COPD住院患者基本情况分析................................................................326.2COPD住院患者预后因素分析................................................................326.3COPD预后因素分类树模型分析............................................................407结论......................................................................................................................41参考文献.................................................................................................................43综述.........................................................................................................................48致谢.........................................................................................................................62附件.........................................................................................................................63 福建医科大学硕士学位论文某综合性医院慢性阻塞性肺疾病预后因素研究摘要【目的】1.了解研究期间内COPD住院患者的病死率、恶化率等疾病预后情况。2.探讨COPD住院患者转归的预后因素，为临床医师预测、改善COPD患者的预后提供依据。3.利用分类树模型构建COPD恶化的预测模型。【方法】1．依据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2013年GOLD）中COPD的诊断标准，及病例纳入排除标准收集某综合性三级甲等医院2013年1月1日～2014年7月31日第一诊断为COPD的所有住院患者，按《COPD预后因素调查表》的各项内容，在医院病案室查阅病历，收集有关资料。2．将预后判定为恶化和死亡的患者作为病例组，好转的患者作为对照组进行非配比病例对照研究。此外，将预后判定为死亡的患者作为病例组，以同性别、同年龄组（5岁为组距）为配对条件选择预后好转的患者作为对照组进行1:4匹配病例对照研究。23．根据资料类型选择适合的单因素统计分析方法（如检验、精确概率法），结合单因素分析有统计学意义及临床上认为有意义的因素，进行Logistic多因素回归分析，并应用ExhaustiveCHAID算法对COPD的预后因素进行分类树模型分析，构建COPD恶化的预测模型。【结果】1．基本情况本研究共收集509份病例，根据诊断标准及纳入排出标准最后确定研究对象共488例，恶化率为7.79%，病死率为2.87%，男性：女性=6.87:1。最大年龄99岁，最小年龄44岁。98.16%的患者以COPD急性发作入院。纳入的COPD患者中吸烟率、戒烟率分别为76.64%（374/488）、58.82%（220/374）。合并主要并发症为慢性肺源性心脏病（41.60%）、电解质代谢紊乱（38.11%）、呼吸衰竭（37.50%）。胸部X线检出肺炎患者占47.34%，痰涂片、痰培养检出率分别为96.36%、28.35%。痰涂片显示革兰阳性球菌（83.64%）检出率最高，1 福建医科大学硕士学位论文其次是革兰阴性杆菌（54.81%），痰培养显示白色念珠菌感染率（17.78%）最高，其次是鲍曼不动杆菌（3.61%）和肺炎克雷伯菌（3.09%）。2．COPD预后因素AECOPD分级、APACHE-II评分、Charlson合并症指数、乳酸脱氢酶、T波异常、使用抗生素种类和醋酸泼尼松是COPD结局的独立预后因素。AECOPD分级越高（OR=1.55，OR95%CI:1.14-2.10）、APACHE-II评分＞9（OR=7.62，OR95%CI:1.47-39.45）、Charlson合并症指数＞1（OR=2.89，OR95%CI:1.13-7.39）、乳酸脱氢酶＞245U/L（OR=3.15，OR95%CI:1.24-8.01）、T波异常（OR=13.07，OR95%CI:2.34-73.05）、抗生素使用种类越多（OR=3.91，OR95%CI:2.45-6.25）COPD患者出院时恶化的风险升高，而使用醋酸泼尼松（OR=0.11，OR95%CI:0.03-0.47）的COPD患者出院时恶化的风险降低。其中AECOPD分级和Charlson合并症指数是COPD患者死亡的独立预后因素，AECOPD分级越高（OR=2.55，OR95%CI:1.18-5.51）、Charlson合并症指数＞1（OR=15.69，OR95%CI:2.48-99.51）的患者，出院时死亡的风险增大。3．分类树模型分析将样本随机分为训练样本（60%）与检验样本（40%），使用训练样本构建模型，分类树模型的第一层是以AECOPD分级进行拆分，拆分点为AECOPD分级是否＞中度，AECOPD分级＞中度的患者恶化风险增大，第二层是在AECOPD分级＞中度的患者中以Charlson合并症指数进行拆分，Charlson合并症指数＞0的患者恶化率较高。模型第三次对Charlson合并症指数＞0的患者再次进行拆分，以血液中乳酸脱氢酶含量是否＞204U/L作为拆分点，乳酸脱氢酶＞204U/L的COPD患者恶化率高。以此结果构建的COPD预后分级模型为：AECOPD分级≤中度的患者评为低危；AECOPD分级＞中度，且Charlson合并症指数≤0的患者评为中危；AECOPD分级＞中度，Charlson合并症指数＞0，且乳酸脱氢酶≤204U/L的患者评为高危；AECOPD分级＞中度，Charlson合并症指数＞0，且乳酸脱氢酶＞204U/L的患者评为极高危。对模型进行考核结果显示训练样本灵敏度为86.80%，特异度为71.40%，总正确率为85.70%。检验样本灵敏度为82.20%，特异度为58.80%，总正确率为80.2%。根据训练样本分类树模型所得预测概率进行ROC曲线的绘制，结果显示ROC曲线下面积为0.839，标准误为0.053，P＜0.001，有统计学意义。2 福建医科大学硕士学位论文【结论】1．研究期间某综合性三级甲等医院COPD患者的恶化率、病死率较低。胸部X线肺炎表现检出率较高。建议患者院外规律使用舒利迭，可减少肺炎的发生率，改善患者预后。2．AECOPD分级越高、APACHE-II评分＞9、Charlson合并症指数＞1、乳酸脱氢酶＞245U/L、T波异常和使用多种抗生素是COPD患者的危险预后因素，而使用醋酸泼尼松是COPD患者的保护预后因素。3．以分类树模型构建的COPD预后分级模型预测能力较好，临床应用价值较高。【关键词】慢性阻塞性肺疾病预后因素病例对照研究Logistic回归分析分类树模型3 福建医科大学硕士学位论文StudyforprognosticfactorsofChronicObstructivePulmonaryDiseaseingeneralhospitalAbstract【Objective】1.Torealizethemortality,incidenceofpoorprognosisandothersituationofpatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)duringthestudyperiod.2.ToinvestigatetheprognosticfactorsofCOPDrelatedtoin-hospitalfatalityinordertoprovidesomebasisforforecastingandimprovingtheresultofCOPD.3.ToconstructtheprognosticmodelofCOPDpatientsbyusingtheTree-basedModel.【Methods】1.ThisstudyreceivedtheCOPDpatientswhometthediagnosticcriteria,theinclusioncriteriaandtheexclusioncriteriainageneralhospitalduringthe1thJanuary2013and31thJuly2014.CollectedtheinformationofCOPDpatientsbyusingthemedicalrecordsandcontentsof“prognosticfactorsofCOPD”.2.Thereweretworesearchmethodsinthisstudy.Firstly,choosein-hospitalfatalitycasegroupfromtheCOPDpatients,andcontrolgroupfromtheCOPDpatientswhohadrecoveredfromtheillness.Secondly,a1:4matchedcase-controlstudywasconductedonCOPDinpatients.ThecasegroupwastheCOPDpatientswhoweredeadinhospital.Thecontrolgroupwasthosewhohadrecovered.Genderandagewerethematchingfactorsbetweenthetwogroups.3.ChisquaretestorFisher’sexacttestwereusedinone-wayanalysis.SelectthepossibleprognosticfactorsofCOPDwhichhassignificantdifferenceinstatisticlevelandhasvalueinclinic,andthen,LogisticanalysisandTree-basedModelwereusedtofindtheindependentprognosticfactorsinCOPDpatientsfromthosepossiblefactors,andbuildaprognosticmodelforCOPDpatients.【Results】1.BasicTherewere509COPDpatientsduringthisstudyperiod.Accordingtothediagnosticcriteria,theinclusioncriteriaandtheexclusioncriteria488caseswereselected.ThedeteriorationrateandthemortalityrateofCOPDinpatientswere4 福建医科大学硕士学位论文7.79%and2.87%.Theratioofmaleandfemalewas6.87:1.Theoldestpatientwas99yearsold,theminimumwas44yearsold.98.16%(374/488)patientswerehospitalizedbecauseofAcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease(AECOPD).76.64%(374/488)objectshavebeensmokingand58.82%smokershadgivenupsmokingmorethanoneyear.Chronicpulmonaryheartdisease(41.60%),water-electrolytedisturbance(38.11%)andrespiratoryfailure(37.50%)werethemaincomplicationinCOPDpatients.47.34%COPDpatientsalongwithpneumoniawhichwerecheckoutbychestX-Ray.Thepositiverateofsputumsmearandsputumculturewas96.36%and28.35.ThepositiverateofGram-positivecocciwashighest(83.64%),andthenwasGram-negativebacillus(54.81%).MoreoverthesputumcultureresultsshowthattherateofCandidaalbicanswashighest(17.74%)andthenwasAcinetobacterbaumannii(3.60%)andKlebsiellapneumoniae(3.08%).2.PrognosticfactorsofCOPDTheAECOPDscores,APACHE-IIscores,Charlsonindex,Lacticdehydrogenase,T-waveabnormalities,thenumberofusingantibioticsandtheuseofprednisoneacetateweretheindependentprognosticfactorsofCOPD.TheindependentriskprognosticfactorsofCOPDpatientswerehigherAECOPDscores(OR=1.55,OR95%CI:1.14-2.10),APACHE-IIscores＞9,Charlsonindex＞1(OR=2.89,OR95%CI:1.13-7.39),Lacticdehydrogenase＞245U/L(OR=3.15,OR95%CI:1.24-8.01),T-waveabnormalities,andthemorekindsofantibiotics.OntheotherhandtheuseofprednisoneacetatecouldreducethepejorativecasesofCOPD(OR=0.11,OR95%CI:0.03-0.47).what’smoreThehigherAECOPDscores(OR=2.55,OR95%CI:1.18-5.51)andCharlsonindex＞1(OR=15.69,OR95%CI:2.48-99.51)wererelatedtothedeathofCOPDpatients.3.Tree-basedModelSpiltthesamplebyrandomlyintotrainingsample(60%)andtestingsample(40%).Andthen,usingtrainingsamplebuildaTree-basedModel.AswecanseefromtheTree-basedModel,thetreewasclassifiedbydifferentfactors.ThefirstlayeringwasclassifiedbyAECOPDscores＞moderateandAECOPDscores≤moderate,thesecondlayeringwasseparatedbyCharlsonindex＞0andCharlsonindex≤0inthepatientswhoseAECOPDscores＞moderate,thethirdlayeringwassplitedbyLacticdehydrogenase＞204U/LandLacticdehydrogenase≤245U/Lin5 福建医科大学硕士学位论文patientswhoseCharlsonindex＞0.AccordingtothisresultwebuildamodeltoestimatetheprognosisofCOPDpatientsinclinic.ThepatientsofCOPDwhoseAECOPDscores≤Moderatearemild,whoseAECOPDscores＞ModerateandCharlsonIndex≤0aremoderate,whoseAECOPDscores＞Moderate，CharlsonIndex＞0andLacticdehydrogenase≤204U/Laresevere,whoseAECOPDscores＞Moderate，CharlsonIndex＞0andLacticdehydrogenase＞204U/Lareverysevere.Theevaluationofthismodelshowedthatthesensitivity,specificityandtotalaccuracyoftrainingsamplewas86.80%,71.40%and85.70.Thesensitivity,specificityandtotalaccuracyoftestingsamplewas82.20%,58.80%,and80.2%.TheareaunderthecurveandstandarderrorofROCcurveis0.839and0.053,P＜0.001.【Conclusion】1.ThedeteriorationrateandthemortalityrateofCOPDinpatientswerelowerthanothers.TherateofCOPDpatientsalongwithpneumoniawhowerecheckedbychestX-Raywashigh.Since,accordingtothisstudywecouldpossiblymakeaconclusionthatusingseretideregularlyoutsidethehospitalcouldreducetherateofpneumoniaandimprovetheoutcomeofCOPD.2.ThehigherAECOPDscores,APACHE-IIscores＞9,Charlsonindex＞1,Lacticdehydrogenase＞245U/L,T-waveabnormalities,andthemorekindsofantibioticsweretheindependentriskprognosticfactorsfortheCOPDpatientsandtheusedofprednisoneacetatecouldreducethepejorativecasesofCOPD.Thus,fromtheresultofthisstudywesuggestthatclinicdoctorsshouldpaymoreattentiontothepatientswhohaveriskprognosticfactors.Inaddition,prednisoneacetateissuggestedtobeusedwhenpatientsareundertreatmentinhospital,becauseitmayrelievethesymptomsofCOPDpatientsandhelppatientsrecoverquicker.3.AccordingtotheTree-basedModel,thescaleofCOPDprognosiscouldbeusedtoestimatetheprognosisofCOPDpatientsinclinic.Theevaluationofthismodelshowedthat,thepredictivepowerandthevuleofthismodelarepreferable.【Keywords】ChronicObstructivePulmonaryDisease;prognosticfactors;case-controlstudy;LogisticAnalysis;Tree-basedModel6 福建医科大学硕士学位论文某综合性医院慢性阻塞性肺疾病预后因素研究前言慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，与肺部对有害微粒和气体的异常炎症反应有关，常伴有显著的全身效应，是一种可以预[1]防和治疗的疾病。由于COPD早期漏诊率高、病程长，随着病情的进展，急性加重COPD（AcuteexacerbationsofChronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）反复发作，除了原有的咳嗽、咳痰、气促等症状和体征外，逐步出现肺、心功能不全以及其他器官受累的征象，往往表现为急性发作期与缓解期的交替出现，肺、心功能不全进一步恶化，急性发作次数增多，甚至因缺氧和CO2潴留引起肺性脑病。多数患者因病情不断恶化，肺功能减退，失去劳动能力，甚至出现残疾、生活不能自理，或因长期卧病在床，社会活动减少，家庭[2]社会地位降低，严重影响患者健康相关生活质量，预后不良，已成为社会、家庭的沉重负担，是一个重要的公共卫生问题。2014年流行病学研究显示目前大部分国家成年人COPD患病率为8%～[3]10%。2007年世界卫生组织（WHO）估计全球COPD患者超过2亿1千万[4][5]人，COPD的全球合并患病率为7.6%，近年来由于发展中国家烟草消费[6]量的增加，COPD患病率呈上升趋势。在我国，针对（北京、天津、辽宁、上海、广东、陕西）不同地理环境区域2亿3千万人的大型COPD人口学调[7]查分析发现COPD的患病率为8.2%。但由于仍有医生对COPD重视程度不[1]足，肺功能检查率低，COPD的患病率实际上存在低估的现象。据全球疾病负担研究显示，2010年COPD居死亡原因第3位，寿命损失[8,9]年（YLL）、健康寿命损失年（YLD）分别为第9位和第5位，与HIV/AIDS[10]的损失相当，每年有300万人因COPD死亡，中等收入国家就有180万人。预计2030年全球死因中COPD占7.8%，将成为第4大死亡原因。高、中、低收入地区的死因构成差异较大，分别为4.1%、12.0%、5.5%，在我国，城市居民死因构成COPD居第4位、农村地区为第3位，北方地区COPD死亡人数高于南方地区。每年一个家庭因COPD平均花费1963.8美元，占家庭平均总[11]收入（4849.8美元）的40%，且疾病严重程度越高，病死率、花费均越高。7 福建医科大学硕士学位论文COPD的社会、经济负担可想而知。因此COPD预后因素研究已引起全球广泛的关注，研究COPD的预后因素，有助于临床医生对患者进行医学干预，改善其预后，提高生存质量，减轻患者、家庭、社会的负担。然而COPD的预后受多种因素影响，目前有关COPD预后因素的研究，国际上是以前瞻性研究为主，采用生存函数对资料进行分析，国内的研究相对较分散，多中心合作的大型研究相对缺乏。另外将肺功能中FEV1和FEV1/FVC作为判定COPD严重程度的主要方法，对COPD的预后判定起了重要作用，但肺功能并不能完全反应出COPD患者疾病的情况，特别是重症COPD患者，入院后一般不适合使用肺功能测定来判定患者的预后，且肺功能本身也随着年龄的上升而下降，单独依据肺功能作为判定预后的工具并不准确。近些年一些有关评价COPD预后量表的出现（如BODE、CAT、CCQ等），对预测COPD患者的结局起到一定作用，但这些方法还未得到普遍的应用。因此本研究采用非配比病例对照研究及1:4匹配病例对照研究的方法全面分析某综合性三级甲等医院COPD患者的预后因素，探寻一种综合指标以评价COPD的预后，并提出相应的控制措施，为减缓COPD疾病的进程，改善患者的预后提供一定依据。现报告如下。1材料与方法1.1研究对象某综合性三级甲等医院2013年1月1日～2014年7月31日第一诊断为COPD的所有住院患者。1.2样本含量估计采用Logistic多因素回归分析，筛选变量，建立回归模型，样本含量一般为自变量个数的5～10倍，本研究拟分析COPD预后因素30项，故样本含量约150～300例住院患者，由于2013年1月1日～2014年7月31日第一诊断为COPD的患者有509人，是所需样本量约1.7倍，因此样本量充足。1.3诊断标准[1]依据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2013年GOLD）中COPD的诊断标准，根据临床表现、危险因素暴露史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准，存在不完全可逆性气流受限是诊断8 福建医科大学硕士学位论文COPD的必备条件，使用支气管舒张剂后（FEV1/FEVC）×100%＜70%可确[1]定为不完全可逆性气流受限。1.4纳入标准（1）入院时间为2013年1月1日～2014年7月31日。（2）出院时第一诊断满足COPD诊断标准的患者。（3）住院时间超过48小时。（4）病案资料完整的COPD患者。1.5排除标准（1）出院时仍不能确诊的患者。（2）2013年1月1日之前已入院因各种原因办重新入院手续的患者。（3）挂床未实施正常诊疗计划的患者。（4）因疾病情况以外的原因（并非因病重放弃治疗），患者自动要求出院而未完成正常诊疗计划的患者。（5）预后判定不明的患者。1.6预后判定标准[1]根据患者临床症状、实验室、辅助检查等综合判断COPD患者的转归。1.6.1好转（1）神志清楚，精神状况改善。（2）咳嗽、咳痰、症状消失，无明显气促，肺部未闻及干湿性啰音。（3）肺功能检查：（FEV1/FEVC）×100%＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%。（4）无须使用全身糖皮质激素、抗生素等急性期治疗方案，使用院外常规用药即可。（5）血气分析PH＞7.35，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg，无呼吸衰竭。（6）各实验室检查、辅助检查指标恢复正常或较前明显改善。1.6.2恶化（1）精神障碍、嗜睡、昏迷。（2）咳嗽、咳痰、气促较入院严重，肺部干湿性啰音较前增多。9 福建医科大学硕士学位论文（3）肺功能检查：（FEV1/FVC）×100%、FEV1较入院时加重，COPD[1]严重程度等级上升。（4）加大全身糖皮质激素、抗生素使用剂量仍不能改善COPD。（5）血气分析PH、PaO2、PaCO2较入院时严重，AECOPD分级加重，经氧疗和无创正压通气（NIPPV）后，低氧血症（PaO2<50mmHg）呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH<7.30）恶化。（6）各实验室检查、辅助检查指标异常程度加深。（7）出现全身各器官功能衰竭。1.6.3死亡以COPD为出院第一诊断死亡的患者。（判断COPD转归时注意判断自动出院患者是因恶化还是因为临近死亡而自动出院。）1.7研究方法1.7.1非配比病例对照研究将预后判定为恶化和死亡的患者作为病例组，好转的患者作为对照组进行非配比病例对照研究。1.7.21:4匹配病例对照研究将预后判定为死亡的患者作为病例组，以同性别、同年龄组（5岁为组距）为配对条件选择预后好转的患者作为对照组进行1:4匹配病例对照研究。1.7.3资料收集方法通过在病案室查阅病历，收集有关资料，并按《COPD预后因素调查表》（见附表）的各项内容严格填写，并适时进行复核。2研究内容研究主要内容包括有：患者基本情况；入院时情况；实验室、病原学、辅助检查结果；治疗（院外、院内）情况；疾病转归（具体详见附表）。2.1基本情况住院号、姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、住院天数、医疗费用支付方式、学历、营养状况、心理状况、睡眠状态、身高、体重、BMI。2.2入院时情况10 福建医科大学硕士学位论文（1）咳嗽、咳痰出现时间（症状出现时间）：首次出现慢性咳嗽咳痰症状。（2）首次确诊时间：经肺功能测定确诊为COPD的时间。（3）因病情加重入院次数：确诊为COPD后因病情变化需要入院治疗的次数。（4）COPD累计病程：确诊为COPD后的累计病程。（5）是否以AECOPD入院：AECOPD为COPD患者呼吸道症状急性加[12][13]重，超过平时日常情况并导致需要改变治疗方案的事件。AECOPD分级见表1。表1AECOPD分级预后分级定义分级轻度无须全身激素治疗，无呼吸衰竭中度非胃肠道激素治疗，联合或不用抗生素治疗；无呼吸衰竭重度Ⅰ型呼吸衰竭极重度Ⅱ型呼吸衰竭，伴PH7.35危及生命Ⅱ型呼吸衰竭，伴PH7.35[14]（6）吸烟史：一年吸烟量超过20包。[15]（7）戒烟史：戒烟超过12个月。（8）家族史：家族中有亲属患呼吸系统疾病病史，如哮喘、慢性支气管炎、肺癌等。（9）入院时意识状态；症状、体温、血压情况；听诊；COPD并发症与合并症。2.3实验室检查结果肺功能、血常规、生化全套、血凝全套、炎症指标、心脏评估指标、血气[1]分析，依据支气管舒张试验后FEV1、FEV1/FVC的值判定COPD严重程度（表2）。表2COPD严重程度分级COPD严重程度分级肺功能特征分级Ⅰ级（轻度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%Ⅱ级（中度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，50%≤FEV1占预计值百分比＜80%Ⅲ（重度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，30%≤FEV1占预计值百分比＜50%（FEV1/FVC）*100%＜70%，FEV1占预计值百分比＜30%或FEV1Ⅳ（极重度COPD）占预计值百分比＜50%2.4病原学检查痰涂片、痰培养、结核杆菌涂片。11 福建医科大学硕士学位论文2.5辅助检查胸部X线平片、胸部CT检查、心电图、心脏彩超、6分钟步行实验。2.6治疗院外常规用药情况、本次住院治疗情况（支气管舒张剂、多索茶碱、茶碱、糖皮质激素吸入剂、全身糖皮质激素、抗生素、化痰药、低分子肝素钠、营养支持治疗、吸氧、吸痰、机械通气、手术、是否医院感染）。2.7疾病转归（患者出院时情况）转归、气促及呼吸困难改善程度、六分钟步行实验、肺功能测定、COPD严重程度分级、胸部X线平片、胸部CT检查、心电图、心脏彩超、AECOPD分级。2.8APACHE-II评分（见附表）调查人员根据患者入院24小时内生理指标最差的情况及相关检查结果评分。2.9Charlson合并症指数Charlson指数（表3）是由Charlson等人于1986年为研究合并症与死亡[16]风险之间的关系而建立的，后被广泛用于各慢性病合并症评分对结局影响[17]的研究。近年来有研究将Charlson合并症指数作为评价COPD预后的因素，但其适用性还有待验证，因此本研究通过患者入院时的合并症情况采用Charlson合并症指数评分表对患者进行评分，探讨Charlson合并症指数在评价COPD预后上的应用价值。表3Charlson合并症指数评分表计分合并症种类相关疾病1心肌梗死包括急性和陈旧性心肌梗死慢性充血性心左心衰竭、继发于左心衰的全心衰竭、肺水肿、心源性哮1衰喘脑血管病脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成、短暂性脑缺血发作、高血1压脑病、脑血管后遗症、脑动脉综合征、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤、脑动脉粥样硬化、脑动脉炎周围血管病主动脉瘤及主动脉夹层、间歇性跛行、动脉痉挛、血管支1架植入术后、周围血管成形术后、非感染性坏疽1糖尿病无合并症的糖尿病、合并周围血管病变的糖尿病痴呆血管性痴呆、阿兹海默病、帕金森病合并痴呆、除外酒精1和药物引起的谵妄12 福建医科大学硕士学位论文续表3计分合并症种类相关疾病1溃疡病胃、十二指肠溃疡结缔组织疾病类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多1发性肌炎1轻度肝脏损害慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化糖尿病合并脏器糖尿病合并肾病、眼病、神经病变2损害2偏瘫2中-重度肾脏损伤慢性肾衰竭、慢性肾病综合症、肾性尿崩症、肾性骨病2肿瘤各种实体瘤、淋巴、造血系统恶性肿瘤3中-重度肝脏损害肝衰竭、门静脉高压、肝肾综合征、慢性肝功能衰竭6转移癌6艾滋病合计3数据处理及统计分析方法（1）录入数据前对资料进行完整性、准确性核查，采用Epidata3.02软件录入数据，并对数据进行逻辑校对，一致性检验，纠正数据录入中存在的问题。（2）采用多重回归填补法处理数据缺失值，在尽量不影响分析结果的情况下对缺失值进行合理填补。（3）统计描述：根据不同资料类型采用均数±标准差、中位数±四分位数间距、率，构成比等指标描述COPD患者的情况。22（4）统计推断：非配比病例对照研究单因素分析采用非配对检验、趋势检验，多因素采用非条件Logistic回归分析；1:4匹配病例对照研究采用COX回归分析拟合匹配Logistic回归模型进行单因素及多因素条件Logistic[18]回归分析；应用ExhaustiveCHAID算法对COPD的预后因素进行分类树模[19,20]型分析，建立COPD恶化风险的预测模型，并用ROC曲线对分类树模型[21]预测能力进行评价。以上均根据资料类型选择适合的单因素统计分析方法2（如检验、精确概率法），结合单因素分析有统计学意义及临床上认为有意义的因素，进行多因素分析，筛选COPD的独立预后因素。以上数据均用IBMSPSSStatistics20.0统计软件包进行处理。4质量控制13 福建医科大学硕士学位论文（1）选择具有严谨工作作风，诚实可靠并有一定专业知识者为调查员。（2）调查前对调查员进行统一培训，明确填写要求，熟悉各注意事项。（3）连续收集医院所有符合纳入排除标准及诊断标准的COPD病例，非随意抽样，样本量大且具有代表性，减少选择偏倚。（4）严格按照调查表客观记录各项内容。5结果5.1患者基本情况与转归5.1.1患者基本情况本次研究共收集509份病例，根据纳入排出标准最后确定研究对象共488例，男性426人，女性62人，男性:女性=6.87:1。最大年龄99岁，最小年龄44岁。有479例患者以AECOPD入院，占98.16%，9例患者因入院体检或巩固治疗入院。COPD患者年龄、症状出现时间、因病情加重入院次数、COPD累计病程等定量资料的统计描述见表4，经正态性检验变量均为非正态分布资料，故采用中位数及四分位数间距描述资料的集中及离散趋势。研究对象中恶化38例，恶化率为7.79%（38/488），好转450例，其中死亡14人，病死率为2.87%（14/488）。另外85.86%（419/488）的对象有社会或商业保险，其中城镇居民医保、新农合、省医保、商业保险、市医保各占58.00%、36.99%、2.39%、1.91%、0.72%（图1）。不同医保方式的COPD患者恶化率依次为商业保险50.00%，省、市医保38.46%，个人现金14.49%，城镇居民医保5.76%，新农合3.22%（表5）。纳入的COPD患者中374人有吸烟史，占76.64%，其中男性吸烟者有333人占87.40%，女性吸烟者有10人占17.86%，差别有统计学意义（²=149.86，P＜0.001），戒烟的有220人，占吸烟人数的58.82%。表4入院时基本情况统计学描述基本情况中位数四分位数间距年龄（岁）73.1114.00症状出现时间（年）14.1615.00因病情加重入院次数（次）2.412.00COPD累计病程（年）4.295.382BMI（Kg/m）21.595.23累计吸烟（年）28.3229.53吸烟指数600.00115514 福建医科大学硕士学位论文图1医保方式构成图表5不同医保方式COPD患者恶化率医保方式总人数构成比（%）恶化例数恶化率（%）商业保险81.64450.00省市医保130.61538.46个人现金6914.141014.49城镇居民医保24349.80145.76新农合15531.7953.225.1.2COPD恶化患者与无恶化患者一般情况比较COPD患者不同预后情况组间性别、职业、婚姻、家族史经检验均无统计2学意义（P＞0.05），均衡性较好（表6），由于以下变量理论频数均不满足检验要求，故采用Fisher精确概率法计算概率。表6COPD患者恶化与无恶化患者一般情况比较。一般情况恶化人数无恶化人数P性别0.80男34392女458职业0.09农民986工人021公务员212离退人员20164自由职业121无业6146婚姻0.35已婚31397未婚11215 福建医科大学硕士学位论文续表6一般情况恶化人数无恶化人数P丧偶640离异01家族史0.79有351无353995.1.3COPD患者并发症发生情况COPD患者出现并发症共350人，占71.72%，其中慢性肺源性心脏病、电解质代谢紊乱、呼吸衰竭的发生率较高分别为41.60%、38.11%、37.50%（表7）。表7COPD患者并发症情况（n=488）并发症发生例数发生率（%）慢性肺源性心脏病20341.60电解质代谢紊乱18638.11呼吸衰竭18337.50心力衰竭326.56胸腔积液285.73气胸214.30肺性脑病122.46肺动脉高压40.82肺纤维化20.415.1.4痰涂片及培养情况痰涂片检查385人，占78.89%，阳性371人，阳性率96.36%，痰培养388人，阳性110人，阳性率28.35%，结核菌涂片138人，阳性3人，阳性率2.17%（表8）。表8痰涂片及培养检查情况实验室检查检查人数阳性人数阳性率（%）痰涂片38537196.36革兰阳性球菌32283.64革兰阴性杆菌21154.81革兰阴性球菌9825.45真菌5614.55革兰阳性杆菌297.53痰培养38811028.35白色念珠菌6917.78鲍曼不动杆菌143.61铜绿假单胞菌123.09肺炎克雷伯菌102.58肺炎链球菌51.29其他194.9016 福建医科大学硕士学位论文5.1.5肺功能、6分钟步行试验检查情况COPD患者中经肺功能检查者有150人，占研究对象的30.74%（150/488），COPD严重程度分级情况见表9，其中有6人未做支气管舒张试验无法判断COPD严重程度。BD试验阳性患者有72人，占肺功能检查者48.00%。将是否有肺功能检查与AECOPD分级进行线性趋势检验、相关分析，结果见表10。COPD患者入院时有进行6分钟步行试验的患者仅占0.61%（3/488），出院6分钟步行试验的测验率为3.48%（17/488）。表9肺功能严重程度分级情况COPD严重程度分级人数构成比（%）轻度117.64中度4329.86重度4531.25极重度4531.25合计144100.00表10肺功能检查情况与入院时AECOPD分级之间的关系AECOPD分级肺功能无AECOPD轻度中度重度极重度危及生命无410663356664有5822914101022线性趋势检验值为36.67，P＜0.001，相关分析结果Eta值为0.282，SpearmanCorrelation=-0.276，P＜0.001，呈负相关。5.1.6院外用药对COPD患者的影响统计得出入院时合并肺炎（入院时胸部X线平片提示）的患者有231人，占47.34%。经检验得出，院外常规用药（OR=0.51,OR95%CI:0.33-0.78）对COPD患者是否合并肺炎有影响，差异有统计学意义，其中院外常规使用舒利迭（OR=0.54,OR95%CI:0.34-0.84）可减少患者合并肺炎的风险（表11）。表11院外用药对COPD患者入院时胸部X线正位片提示肺炎的影响用药情况X线肺炎人数无肺炎人数检验统计量POROR95%CI院外用药9.82＜0.050.510.33-0.78是38115否132203舒利迭7.40＜0.050.540.34-0.84是3296否1382225.2非配比病例对照研究5.2.1COPD预后因素单因素分析（1）COPD患者基本情况对COPD预后影响的单因素分析17 福建医科大学硕士学位论文单因素分析结果显示：年龄、住院时间、医保方式、学历、营养状况、心理状况对COPD预后的影响具有统计学意义（P＜0.05），性别对COPD预后的影响无统计学意义（P＞0.05）。年龄＞75岁（OR：2.06、OR95%CI：1.05-4.05）、住院时间＞21天（OR：2.75、OR95%CI：1.30-5.85）的COPD患者恶化风险增大。学历、营养状况、心理状况对COPD患者预后的影响随着学历的升高，营养状况、心理状况的恶化，OR值呈上升趋势，COPD患者恶化的风险上升，2趋势检验结果P＜0.05（表12）。表12COPD患者基本情况对COPD预后影响的单因素分析暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI性别0.80男34392女458年龄>75岁4.53<0.052.061.05-4.05有23192无15258住院时间>21天7.44<0.012.751.30-5.85有1158无27392医保方式<0.001个人现金1059市医保30省医保28城镇居民14229新农合5150商业保险44学历0.012*小学及以下122201初中61091.01高中（中专）13862.77大专4174.31大学及以上3183.06营养状况11.55<0.01*良好81321中等192711.16不良11473.86心理状态<0.001*正常233951抑郁2103.43焦虑8216.54其他5243.58*2趋势检验结果P<0.0518 福建医科大学硕士学位论文（2）COPD患者入院一般情况对COPD预后影响的单因素分析单因素分析结果显示：症状出现时间、累计病程、AECOPD分级、戒烟时间是否＞14.5年、意识状态、有无并发症、并发症种类、是否并发气胸、呼吸衰竭、肺动脉高压、电解质代谢紊乱、心力衰竭、是否合并房性早搏、肝功能损害，APACHE-II评分，Charlson合并症指数对COPD预后的影响有统计学意义（P＜0.05）。症状出现时间、累计病程越长，AECOPD分级、Charlson合并症指数越高、并发症种类越多、意识状障碍越重的COPD患者，出院时2恶化风险越大，趋势检验结果P＜0.05。戒烟时间＞14.5年、有并发症、并发气胸、呼吸衰竭、肺动脉高压、电解质代谢紊乱、心力衰竭、合并房性早搏、肝功能损害、APACHE-II评分＞9的COPD患者出院时恶化风险增大。BMI、睡眠状况、入院次数、吸烟史、戒烟史、并发肺性脑病、结核史对COPD患者预后的影响无统计学意义（P＞0.05）（表13）。表13COPD患者入院一般情况对COPD预后影响的单因素分析暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CIBMI<20㎏/㎡0.05>0.05是12153否26297睡眠0.40正常29340失眠8105服镇静剂14昏迷00症状出现时间（年）4.298<0.05*~971861~18171373.29~278752.8328~6523.07累计病程（年）7.552<0.01*0~1630615~13842.9610~5322.9915~4272.83入院次数>13.26>0.05有32317无6133AECOPD分级38.84<0.001*轻度31851中度3892.08重度4455.48极重度175917.77危及生命10649.64吸烟史0.84有3135519 福建医科大学硕士学位论文续表13暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI无795戒烟0.006>0.05有16201无9117戒烟＞14.5年0.0422.661.12-6.35是841否23314意识状态<0.001*神志清楚304371嗜睡或昏迷7119.27中昏迷127.28深昏迷00浅昏迷00并发症10.76<0.057.801.85-32.84有36314无2136并发症种类44.85<0.001*011311141363.8521111212.873144838.21471561.14气胸0.0035.441.98-14.97有615无32435呼吸衰竭30.21<0.0017.283.26-16.26有30153无8297肺动脉高压0.0312.441.70-90.96有22无36448肺性脑病0.06有39无35441电解质代谢紊乱16.05<0.0013.931.93-7.99有26160无12290心力衰竭<0.0016.953.00-16.09有1022无28428房性早搏<0.0015.602.46-12.71有1027无28423肝功能损害<0.0014.832.21-10.55有1135无27415结核史0.33>0.05有767无3138220 福建医科大学硕士学位论文续表13暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CIAPACHE-II评分>920.47<0.00113.403.19-56.32有36258无2192Charlson合并症指数50.508<0.001*0~1436212~15755.174~6917.246~3419.39*2趋势检验结果P＜0.05（3）COPD患者入院实验室检查结果对COPD预后影响的单因素分析单因素分析结果显示：痰涂片真菌，痰培养结果阳性，感染鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、白色念珠菌、热带假丝酵母，血液学检查结果乳酸脱氢酶，肌酸激酶同工酶，D-二聚体，降钙素原，肌钙蛋白，B型钠尿肽（＞75岁人群）异常，辅助检查出现肺门扩大，肺炎（胸部X线平片），室性早搏，T波异常对COPD患者预后的影响有统计学意义（P＜0.05），增大COPD患者恶化的风险（表14）。男性血红蛋白，血小板计数，谷草转氨酶，尿素氮，肌酐，尿酸，氯，钙，活化部分凝血活酶时间sec，纤维蛋白原，二氧化碳分压，实际碳酸氢根，细胞外剩余碱，对COPD预后的影响有统计学意义（P＜0.05）。表14COPD患者入院实验室检查结果对COPD预后影响的单因素分析暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI痰涂片真菌0.022.961.27-6.88有947无20307痰培养12.74<0.053.421.69-6.93阳性1991阴性16262鲍曼不动杆菌<0.00116.525.36-50.97有86无28347屎肠球菌0.02420.711.83-234.29有21无34352白色念珠菌6.61<0.052.601.23-5.49有1257无24296热带假丝酵母菌0.04410.321.41-75.62有22无34351血红蛋白g/L男性10.89<0.01<12024163120~1601022121 福建医科大学硕士学位论文续表14暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI>16008女性1.00<110233110~150224>15001血小板计数10^9/L0.008<1251046125~35025381>350323谷草转氨酶U/L9.44<0.01<15210415~4027294>40952乳酸脱氢酶U/L38.82<0.0017.103.56-14.17~24516377>2452273肌酸激酶同工酶U/L0.033.061.17-7.970~3132424>31626尿素氮mmol/L16.26<0.001<201082.1~7.117329>7.121113肌酐umol/L0.002<4051740~13528416>135514尿酸umol/L9.34<0.01<2081499208~42815290>428961氯mmol/L<0.001<992918099~1109267>11003钙mmol/L7.30<0.05<2.25302562.25~2.657182>2.65112活化部分凝血活酶时间sec6.06<0.05<28.001128.0~43.527373>43.51166纤维蛋白原g/L7.05<0.05<2.003102.00~4.0021199>4.0014241D-二聚体ug/L11.05<0.017.961.89-33.530~0.502138>0.5036312降钙素原ng/mL5.60<0.052.311.14-4.680~0.0512232>0.052621822 福建医科大学硕士学位论文续表14暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI肌钙蛋白ng/mL<0.0014.892.37-10.080~0.124402>0.11448B型钠尿肽Pg/ml>75岁10.50<0.054.021.65-9.76~179911151>18001241二氧化碳分压mmHg15.81<0.001<3527135~455163>4531216实际碳酸氢根mmol/L6.42<0.05<21.403421.4~27.311182>27.327234细胞外剩余碱mmol/L11.03<0.05<-3.0147-3.0~3.010207>327196胸部X线肺门扩大<0.053.661.53-8.72有1022无22177胸部X线肺炎20.48<0.0014.602.26-9.39有26144无6251室性早搏0.0352.681.09-6.58有734无29378T波异常0.0058.692.34-32.27有46无34443（4）COPD患者入院治疗对COPD预后影响的单因素分析单因素分析结果显示：住院期间噻托溴铵、多索茶碱、舒利迭、醋酸泼尼松、抗生素的使用、抗生素使用种类、气管切开、医院感染、下呼吸道院感对COPD患者的预后有影响（P<0.05）。院外用药、住院期间使用β2受体激动剂、可比特、布地奈德、全身糖皮质激素、甲强龙、化痰药、吉诺通、吸氧、有创通气、无创通气对COPD患者的预后无影响（P＞0.05）。使用噻托溴铵、多索茶碱、舒利迭、醋酸泼尼松、抗生素的COPD患者出院时恶化的风险下降，但抗生素使用种类超过1种，且随着种类的增多，COPD患者恶化的风险越大，2趋势检验结果P<0.05。另外住院期间有气管切开、医院感染，感染部位在下呼吸道的COPD患者恶化的风险增大，差异有统计学意义（P<0.05）（表15）。23 福建医科大学硕士学位论文表15COPD患者入院治疗对COPD预后影响的单因素分析暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI院外用药1.14>0.05有9144无29305β2受体激动剂1.000有119无37431可比特>0.05有22223无16227噻托溴铵8.43<0.050.120.04-0.65有2119无36331多索茶碱5.53<0.050.430.21-0.88有26376无1274布地奈德0.01>0.05有33390无560舒利迭6.89<0.050.390.19-0.81有11230无27220全身糖皮质激素0.06>0.05有17192无21258甲强龙0.04>0.05有15170无23280醋酸泼尼松9.96<0.050.180.05-0.59有3146无35304抗生素0.0380.900.88-0.93有38407无043抗生素种类90.83<0.001*1428912101106.57393220.324~151957.04化痰药3.43>0.05有36375无275吉诺通0.15>0.05有15192无23258吸氧2.96>0.05有35364无386有创通气0.097有2524 福建医科大学硕士学位论文续表15暴露因素恶化人数好转人数检验统计量POROR95%CI无36445无创通气3.64>0.05有1175无27375气管切开<0.00127.154.80-153.74是42否33448医院感染<0.0018.153.75-17.68有1327无25423下呼吸道院感<0.0019.234.21-20.26有1324无25426*2趋势检验结果P＜0.055.2.2非配比病例对照研究COPD预后相关因素共线性诊断对非配比病例对照研究COPD预后因素进行共线性诊断结果显示：因素间不存在共线性（VIF＜5）（表16）。表16非配比病例对照研究COPD预后相关因素共线性诊断结果自变量VIF自变量VIF性别1.68B型钠尿肽1.29年龄＞75岁1.37二氧化碳分压1.64学历1.29实际碳酸氢根1.43营养状况1.29细胞外剩余碱1.94心理状态1.44真菌1.24睡眠1.13鲍曼不动杆菌1.51BMI＜20㎏/㎡1.19胸部X线肺炎1.31吸烟史1.55舒利迭1.30戒烟史1.29噻托溴铵1.31AECOPD分级3.84多索茶碱（安塞玛）1.41并发症2.19全身糖皮质激素1.35并发症种类3.89醋酸泼尼松2.40呼吸衰竭3.97甲强龙2.34心力衰竭1.41抗生素1.24乳酸脱氢酶1.81抗生素种类1.81肌酸激酶1.35化痰药1.37肌酸激酶同工酶1.45吉诺通1.36尿素氮1.41有创通气1.28钙1.11无创通气1.79镁1.44APACHE大于91.38C反应蛋白1.54Charlson合并症指数1.46降钙素原1.43院内感染1.605.2.3COPD预后相关因素非条件Logistic多因素回归分析多因素非条件Logistic回归分析结果显示：AECOPD分级、APACHE-II25 福建医科大学硕士学位论文评分、Charlson合并症指数、乳酸脱氢酶、T波异常、使用抗生素种类和醋酸泼尼松是影响COPD结局的独立预后因素。AECOPD分级越大，APACHE-II评分＞9，Charlson合并症指数＞1，乳酸脱氢酶＞245U/L，T波异常，抗生素使用种类越多COPD患者出院时恶化的风险增大，而使用醋酸泼尼松的COPD患者出院时恶化的风险降低（表17）。表17COPD预后相关因素非条件Logistic多因素回归分析预后因素SEWald2PEXP（）EXP（）95%CIAECOPD分级0.440.167.990.0051.551.14-2.10APACHE-II评分>92.030.845.870.0157.621.47-39.45Charlson合并症指数>11.060.484.890.0272.891.13-7.39乳酸脱氢酶>245U/L1.150.485.810.0163.151.24-8.01T波异常2.570.888.570.00313.072.34-73.05抗生素种类1.360.2432.56<0.0013.912.45-6.25醋酸泼尼松-2.200.748.860.0030.110.03-0.475.2.4COPD预后因素分类树模型分析（1）分类树模型图将样本随机分为训练样本（60%）与检验样本（40%），对训练样本采用ExhaustiveCHAID算法进行COPD预后相关因素分类树模型分析（图2），结果显示：根节点中COPD患者恶化所占比例为7.30%，随后分类树的第一层是以AECOPD分级进行拆分，拆分点为AECOPD分级是否＞中度，＞中度的114位患者中，15.80%的COPD患者恶化，≤中度的172位患者中，1.70%的2患者恶化，差别具有统计学意义（=19.88，P＜0.001）。第二层是在AECOPD分级大于中度的患者中以Charlson合并症指数进行拆分，Charlson合并症指数＞0的患者恶化率上升到30.00%，Charlson合并症指数≤0的患者恶化率为24.70%，差别有统计学意义（=13.53，P＜0.001）。模型第三次对Charlson合并症指数＞0的患者再次进行拆分，以血液中乳酸脱氢酶含量是否＞204U/L作为拆分点，乳酸脱氢酶＞204U/L的COPD患者恶化率为47.80%，≤2204.00U/L的COPD患者恶化率为14.80%，差别有统计学意义（=6.45，P=0.011）。（2）COPD预后相关因素分类树模型增益表从训练样本分类树模型节点增益表可以看出，占总样本量8.00%的节点5增益最高，有47.80%的COPD患者恶化，和根节点的7.30%相比，响应率提升指数为651.30%（表18）。26 福建医科大学硕士学位论文图2COPD预后相关因素分类树模型图27 福建医科大学硕士学位论文表18COPD预后相关因素分类树模型节点增益表节点增益节点响应%指数%N百分比%N百分比%5238.001152.4047.80651.306279.40419.0014.80201.8046422.40314.304.7063.80217260.10314.301.7023.80（3）对分类树模型预测准确性的测量结果显示：训练样本大约有24.80%的患者会被错分，检验样本约有37.10%的患者会被错分（表19）。COPD患者恶化风险训练样本、检验样本分类树模型索引图、增益图分别见图3、图4。表19分类树模型风险估计表风险方法估计标准误训练样本0.2480.053检验样本0.3710.079图3COPD患者恶化风险分类树模型索引图图4COPD患者恶化风险分类树模型增益图28 福建医科大学硕士学位论文（4）对分类树模型的考核结果将样本随机分为训练样本（60%）与检验样本（40%），使用训练样本构建模型，模型结构见图2，并对样本进行预测。结果显示训练样本灵敏度为86.80%，特异度为71.40%，总正确率为85.70%。检验样本灵敏度为82.20%，特异度为58.80%，总正确率为80.2%。（见表20）。表20分类树模型训练样本与检验样本考核结果预测样本观测好转恶化正确百分比好转2303586.8%训练恶化61571.4%85.7%好转1523382.2%检验恶化71058.8%80.2%（5）使用分类树模型预测率绘制ROC曲线根据训练样本分类树模型所得预测概率进行ROC曲线的绘制（图5），结果显示ROC曲线下面积为0.839，标准误为0.053，P＜0.001有统计学意义。图5分类树模型预测率所绘制得ROC曲线5.3匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素分析5.3.1匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素的单因素分析匹配病例对照研究单因素分析结果显示（表21）：住院时间＞14天、AECOPD分级越高、APACHE-II评分＞15、Charlson合并症指数＞1、并发症种类越多、并发呼吸衰竭和电解质代谢紊乱、合并肝功能损害、胸部X线平片29 福建医科大学硕士学位论文显示肺炎、嗜酸性细胞、血小板计数、乳酸脱氢酶、尿素氮、凝血酶原时间sec、二氧化碳分压和细胞外剩余碱异常，抗生素使用种类越多和存在院内感染，COPD患者出院时恶化风险增大，P＜0.05，差异有统计学意义。症状出现时间是否＞9年，累计病程是否＞2年，吸烟史，戒烟史，心力衰竭，痰涂片真菌，痰培养白色念珠菌，血红蛋白，肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌酸，尿酸，钙含量，院外是否常规用药，住院期间是否使用醋酸泼尼松，甲强龙，无创通气对COPD患者预后无影响（P＞0.05）。表21匹配（1：4）病例对照研究COPD预后影响单因素分析2预后因素BSEWaldPExp(B)Exp(B)95%CI一般情况住院时间＞14天3.261.079.24＜0.05*25.923.18-211.50AECOPD分级0.750.287.370.01*2.111.23-3.63症状出现时间＞9年1.420.823.040.084.140.84-20.47累计病程＞2年1.490.813.350.074.430.90-21.81APACHE-II评分＞151.620.666.080.01*5.041.39-18.20Charlson合并症指数＞12.270.6711.55＜0.05*9.702.62-35.96吸烟史-0.570.720.640.420.560.14-2.29戒烟史-0.160.730.050.820.850.21-3.52并发症种类0.750.287.020.01*2.111.21-3.67呼吸衰竭3.151.068.85＜0.05*23.292.93-185.42电解质代谢紊乱1.310.644.210.04*3.691.06-12.86心力衰竭1.620.933.040.085.040.82-30.99肝功能损害1.790.913.850.05*6.001.00-35.91辅助检查情况痰涂片真菌0.900.841.150.282.470.47-12.88痰培养白色念珠菌0.540.640.720.401.720.49-6.04胸部X线肺炎1.810.687.010.01*6.111.60-23.34嗜酸性细胞-1.430.664.630.03*0.240.07-0.88血红蛋白-1.550.813.690.050.210.04-1.03血小板计数-1.740.893.850.05*0.170.03-1.00乳酸脱氢酶2.230.827.290.01*9.271.84-46.65肌酸激酶-0.450.760.340.560.640.14-2.85肌酸激酶同工酶1.391.001.920.174.000.56-28.40尿素氮2.080.796.870.01*8.011.69-37.98肌酐0.681.060.400.521.960.25-15.73尿酸0.220.470.220.641.240.50-3.11钙-1.400.783.260.070.250.05-1.13凝血酶原时间sec1.140.544.550.03*3.131.10-8.94二氧化碳分压1.220.515.720.02*3.401.25-9.27细胞外剩余碱1.050.523.990.05*2.851.02-7.95治疗情况是否院外常规用药-0.450.700.410.520.640.16-2.5130 福建医科大学硕士学位论文续表212预后因素BSEWaldPExp(B)Exp(B)95%CI醋酸泼尼松-0.480.820.340.560.620.12-3.10甲强龙1.170.603.750.053.210.99-10.47抗生素种类2.901.354.630.03*18.191.30-255.19是否无创通气0.780.930.700.402.170.35-13.47院内感染3.471.0610.68＜0.05*32.004.00-255.85*P＜0.05，有统计学意义5.3.2匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素共线性诊断对匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素进行共线性诊断结果显示：因素间不存在共线性（VIF＜5）（见表22）。表22匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素共线性诊断自变量VIF自变量VIF住院时间＞14天2.06心力衰竭2.19AECOPD分级2.93肝功能损害2.06症状出现时间＞9年1.39白色念珠菌1.82累计病程＞2年1.55胸部X线肺炎1.39APACHE-II评分＞152.63乳酸脱氢酶2.10Charlson合并症指数＞11.83尿酸1.56戒烟史1.58钙1.39并发症种类4.19凝血酶原时间sec1.65呼吸衰竭3.45醋酸泼尼松1.55电解质代谢紊乱1.71是否院内感染2.165.3.3匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素多因素条件Logistic回归分析多因素条件Logistic分析结果显示：AECOPD分级和Charlson合并症指数是影响COPD死亡的独立预后因素，AECOPD分级越高，Charlson合并症指数＞1的患者，出院时死亡的风险增大（见表23）。表23匹配（1:4）病例对照研究COPD预后影响因素多因素条件Logistic回归分析2预后因素BSEWaldPExp(B)Exp(B)95%CIAECOPD分级0.940.395.680.0172.551.18-5.51Charlson合并症指数＞12.750.948.540.00315.692.48-99.516讨论本研究以某综合性三级甲等医院2013年1月1日～2014年7月31日之间入院的所有符合纳入排除标准以及COPD诊断标准的COPD患者为研究对象，将恶化与死亡患者作为病例组进行非配比病例对照研究，和以死亡为病例组进行1:4匹配病例对照研究，匹配条件为同性别、同年龄组（5岁为组距）。31 福建医科大学硕士学位论文调查过程严格按照《COPD预后因素调查表》的各项填写要求严格完成，资料较为完整，应用多因素非条件和条件Logistic回归分析COPD预后因素，同时利用分类树模型构建COPD恶化风险的预测模型，为COPD的预后判断提供了一定依据。6.1COPD住院患者基本情况分析本次研究共收集488例COPD患者，病例组与对照组的性别、职业、婚姻、家族史构成情况差异无统计学意义，均衡性较好。大部分（98.16%）COPD患者是以AECOPD入院，出院时恶化的患者38例，好转450例，恶化率为7.79%，其中死亡14人，病死率为2.87%，这与一些研究结果相比较低，如英[22]国学者Roberts等人报道的大型综合性医院COPD住院患者的病死率为[23]11.2%，国内李镛的调查显示老年COPD患者的病死率为8%，但本研究结[24]果与Patil等人对COPD住院患者横断面调查的病死率结果2.5%相似，亦低于利用美国医疗保健中心数据库所做的研究。6.2COPD住院患者预后因素分析6.2.1性别性别在本研究中对COPD预后的影响无统计学意义，尽管以往对COPD及其预后的观点和研究普遍认为男性COPD的发病率及病死率均较女性高，[25]男性COPD预后不良的风险较女性大，但近几年来不断有研究显示，女性的发病率及病死率逐年上升，在工业化国家与20年前相比升高了2倍以上，男性则相对稳定，女性的发病率与病死率的升高与女性吸烟量上升有关，同时[26]女性对烟草的敏感性，烟草对女性呼吸道的不良影响比男性大，此外，由于社会对女性COPD不够关注，女性发现COPD时的严重程度普遍较高，因此尽管目前仍显示女性的吸烟率（17.86%）较男性（87.40%）低，差距有统计学意义（²=149.86，P＜0.001），但不同性别对于COPD预后的影响在逐渐缩小。虽然女性对于烟草的敏感性，充气过度的严重程度较男性高，但有研究[27]表明女性戒烟、气道重塑后的肺功能恢复效果要比男性好，因此提高对女性COPD的关注是十分有必要的。6.2.2年龄[28]肺功能随着年龄的增长而下降是不可避免的，且伴随着年龄上升，全身各器官功能的老化、合并症增多、免疫力下降加重了COPD患者的负担。32 福建医科大学硕士学位论文本次研究对象的中位年龄为73.11岁，四分位数间距为14.00，最大年龄者99岁，最小年龄44岁，年龄＞75岁的COPD患者出院时恶化的风险增大，差别有统计学意义（P＜0.05，OR=2.06，OR95%CI：1.05-4.05），年龄越高COPD[29]患者死亡率越高。有研究显示与COPD住院患者死亡率和年龄相关的因素[30]包括有社会支持、残疾、抑郁、生命质量，年龄并不是影响影响COPD预[31]后的独立因素，Yohannes等学者的研究中单因素分析显示年龄＞75岁的COPD患者恶化风险增大，差别有统计学意义（OR=5.26，OR95%CI：2.70-10.24），多因素分析则显示年龄对COPD的预后判定没有提示作用，这与本研究的结果类似，将年龄纳入非条件与条件Logistic回归分析中均显示年龄不是COPD的独立预后因素。6.2.3参保方式、学历从COPD住院患者医疗保险情况可以看出目前城镇居民医保，新型农村合作医疗保险共占医疗保险结构的81.56%，是主要组成部分。从恶化率得出参与商业保险、省、市医保COPD住院患者的恶化率较其他医疗保险类型患者高，且差异有统计学意义（P＜0.001）。医疗保险的参保类型可以从侧面反应出患者的经济情况，参与以上3类保险的患者一般家庭经济情况较好，社会[32][24]地位较高，有研究表明，社会经济水平越高的患者病死率越低，而Patil等人对影响COPD预后的多因素分析显示，经济条件越高的患者恶化风险越大，分析原因可能是由于经济条件差的重症患者较易放弃入院治疗，从而形成经济条件较好的患者入院时COPD严重程度更高的现象，本研究中参与商业保险、省、市医保的患者社会经济水平较高，且对自身健康状况更加关注，造成以上参保方式的患者入院时COPD严重程度较高，出院时恶化风险加大的结果。此外本研究中学历越高的COPD患者恶化风险越大，这也可能是由于学历较高的患者，社会经济水平较高，入院时病情较重引起的，因此解释医保方式、经济情况、学历对COPD预后的影响时应更加谨慎。6.2.4吸烟、戒烟情况COPD患者肺实质或气道受到病理损害后产生慢性不可逆性气道阻塞、呼吸阻力增加、肺功能不全等肺部疾病。作为烟草大国，国家卫计委于2014年12月10日召开例行新闻发布会，介绍我国控烟形式及控烟法制化建设情况时指出，我国吸烟人数已超过3亿，15岁以上的人群吸烟率为28.1%，7.4亿非33 福建医科大学硕士学位论文吸烟人群遭受二手烟的危害，吸烟成为威胁我国人民身心健康尤其是肺部健康的危险因素。烟草中的有害物质，如尼古丁，焦油等通过呼吸道粘附在上皮细胞上，使支气管纤毛变短，腺体分泌增加，巨细胞功能减弱造成肺部病理性的[33]损伤。从本研究结果显示COPD患者的吸烟率高达76.64%，累计吸烟年数、吸烟指数中位数分别为28.32年、600，一项瑞典的研究显示在＞45岁的吸烟[15]人群中大约50%的吸烟者将会发展成为COPD，烟草对于我国COPD的疾病负担可想而知。因此戒烟已成为治疗COPD的首要方针，戒烟虽然不可逆转COPD患者肺部损伤但可以减缓COPD患者FEV1的下降，一项前瞻性的[34]研究结果显示，戒烟14.5年后的患者与未戒烟者相比肺功能，生存率更高，但本研究结果显示戒烟＞14.5年患者COPD出院时恶化风险增大（OR=2.66，OR95%CI:1.12-6.35），这与该研究的结果不符，究其可能原因分析以下几点：首先，有研究显示COPD严重程度高的患者戒烟率较高，加上本研究中COPD患者年龄中位数较大（73.11岁），年龄越大戒烟的效果越差，年龄、疾病严重程度与戒烟年数之间可能存在混杂作用，因此将年龄、疾病严重程度、戒烟年[35]数是否＞14.5年三者均放入多元回归中进行分析，结果显示戒烟年数在本研究中不是影响COPD预后的独立因素。其次，来自大型研究的结果表明，造成中度COPD患者死亡的主要原因是肿瘤和心血管疾病，戒烟能减小COPD患者的死亡率主要原因是降低了以上两种疾病的死亡风险，但随着COPD疾病严重程度的加重，由非恶性呼吸系统疾病引起死亡的数量在增加，本研究的对象来自某综合性三级甲等医院，患者入院时COPD严重程度较其他等级医院更高，COPD患者死亡的主要原因为呼吸衰竭等呼吸系统疾病，因此戒烟对[36]COPD患者预后的保护作用减弱。再次，由于本研究为回顾性研究，调查过程中难免存在信息偏倚，与前瞻性研究相比理论验证能力较弱，因此对于本研究中戒烟年数＞14.5年是COPD预后不良因素的结论需要慎重考虑。6.2.5并发症从表7可以看出，COPD患者并发症发生率依次为慢性肺源性心脏病（41.60%）、电解质代谢紊乱（38.11%）、呼吸衰竭（37.50%）、心力衰竭（6.56%）。COPD定义中明确说明COPD患者常伴有全身效应，患者由于肺部通气功能[37]障碍，呼吸阻力、肺动脉压力增大，易造成慢性肺源性心脏病、心力衰竭等一系列并发症。最新调查研究显示COPD患者中伴随心功能不全的患者约34 福建医科大学硕士学位论文有17%，心力衰竭的住院患者中也有10%合并COPD，COPD并发心力衰竭的[38]患者恶化的风险是没有并发心力衰竭患者的4.5倍左右。本研究中有并发症的COPD患者恶化的风险是没有并发症患者的7.8倍（OR95%CI:1.85-32.84）,差别有统计学意义，并发电解质代谢紊乱、呼吸衰竭、心力衰竭的COPD患者恶化风险是无并发患者的3.93(OR95%CI:1.93-14.97）、7.28（OR95%CI:3.26-16.26）、6.95（OR95%CI:3.00-16.09）倍，并发症的种类越多COPD患者恶化的风险越大，²趋势检验结果P＜0.001，并发症种类为1、2、3、4种的COPD患者恶化的风险分别是没有并发症患者的3.85、12.87、38.21、61.14倍。因此，临床上应尽量早期客观的评估COPD各种并发症的严重程度，及时控制纠正患者电解质代谢紊乱、呼吸衰竭、心力衰竭等并发症情况以更好的控制COPD患者病情进展。6.2.6合并症COPD住院患者年龄相对较大，患者除了COPD疾病本身及其并发症外，通常还存在多种合并症，合并症的存在不仅加重COPD患者的病情，同时使COPD患者病情的判定更加复杂，Charlson合并症指数作为一种判定慢性疾病[16]合并症严重情况与死亡风险的综合指标，对COPD患者的预后判定起到一定作用，但目前对于Charlson合并症指数判定COPD预后的效果仍存在争议，AlmagroP等学者的研究表明Charlson合并症指数可能低估COPD患者合并症[39]的严重程度，但国内有研究对Charlson合并症指数进行多因素回归分析结果显示Charlson合并症指数是AECOPD患者住院死亡的独立预后因素，Charlson合并症指数≥3的患者住院死亡风险是指数＜3患者的4倍左右[17]（OR=4.61，OR95%CI:1.33-15.97），本研究对Charlson合并症指数进行单因素分析结果显示，Charlson合并症指数对COPD预后的影响有统计学意义，随着Charlson合并症指数的增高，COPD患者恶化的风险增大，²趋势检验有统计学意义（P＜0.05），而非条件与条件Logistic多因素回归分析均证明Charlson合并症指数＞1是影响COPD的独立预后因素，Charlson合并症指数＞1的患者恶化、死亡的风险是指数≤1患者的2.89倍、15.69倍。由于Charlson合并症指数是以肺癌患者作为研究对象制定出的，合并症指数评分表中无呼吸系统合并症的评估体系，不能较完全的评估COPD患者的病情，因此本研究考虑将Charlson合并症指数联合其他可能影响COPD预后的指标，建立COPD35 福建医科大学硕士学位论文患者预后的预测模型，以综合判断COPD患者的预后，具体详见以下分类树模型分析。6.2.7疾病严重程度对于COPD患者疾病严重程度的判定目前主要是依据全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议（GOLD）中的标准，将肺功能测定中FEV1和FEV1/FVC作为判断指标。由于肺功能会随着年龄的上升而下降，单独以肺功能指标作为评价COPD严重程度的标准并不能全面反应出COPD患者的真实情况，且本研究调查发现COPD患者肺功能检查率仅为30.74%，而是否进行肺功能检查与入院时AECOPD分级存在相关关系，AECOPD分级越低，肺功能检查率越高，说明症状较轻的患者肺功能检查率高，而病情较为严重的患者检查率低。6分钟步行实验的测验率则更低，入院时不到1%，出院时患者测验率稍有提高为3.48%。可能原因有：COPD病情较为严重的患者，很难配合肺功能、6分钟步行实验过程，加上我国日渐紧张的医患关系，临床医师倾向于选择尽量避免可能造成病情恶化的操作，以免病人及病人家属误会。2013年全球防制COPD策略提出联合AECOPD发作次数、GOLD肺功能分级、呼吸困难指数（mMRC）、生活质量评估问卷CAT共同构成COPD预后评估系统，以综合[1]判断COPD患者恶化风险。这项新标准对于较为严重的COPD患者来说还[12]是较难实现，因此本研究将AECOPD分级等可能与COPD预后相关的因素进行多因素回归分析，结果非条件与条件Logistic多因素回归分析均显示AECOPD分级是COPD患者预后的独立影响因素，AECOPD分级越高，COPD患者恶化风险越大。AECOPD分级是以患者用药情况、呼吸衰竭程度综合判断患者预后的分类方法，该方法较为简单，对患者的配合度要求较低，可实现对COPD患者预后的评估，特别是对于那些较严重的COPD患者来说，不失为一种简便的方法。6.2.8营养状况COPD患者常伴有营养失调。营养失调容易造成机体免疫力下降，肌肉萎缩，呼吸运动能力下降等一系列问题，有研究结果显示营养失调将使COPD[40]患者恶化、死亡风险增大，BMI＜20㎏/㎡的COPD患者住院率高、生存时间短。本研究发现营养状况不良的COPD患者恶化风险增大，且随着营养不良程度加深，COPD恶化的风险越大,，²趋势检验结果P＜0.01，但单因素分36 福建医科大学硕士学位论文析BMI＜20㎏/㎡对COPD预后的影响无统计学意义。BMI常作为COPD患者营养状况的评估指标，为进一步深入研究BMI对COPD患者预后的影响，Vestbo等学者根据人体组成成分将BMI分为两个部分，脂肪量和去脂体重[41]（FFM），结果表明排除BMI这个因素后FFM与COPD患者的预后相关，甚至是在BMI正常的COPD患者中，FFM低的患者更容易发生恶化的风险，该研究结果显示FFM的分布与BMI的不同，13%的研究对象BMI正常，但FFMI（去脂体重指数）较低，实际上与低BMI患者相比有更多正常BMI患者FFMI低，说明影响COPD患者预后的因素主要是FFM引起的。另外本研究调查过程中发现，病情较重患者入院时一般不测身高体重，或者仅以患者以往的身高体重进行填写，存在缺失值，在对数据进行多重回归填补处理后，对分析结果影响不大，且BMI指标资料完整的患者一般入院时症状较轻，造成BMI对COPD预后无影响的结果，因此应更加谨慎地认识本研究中BMI对COPD预后影响的相关结论。6.2.9肺炎COPD患者合并肺炎的现象时常发生，本研究发现47.34%的COPD患者合并肺炎（入院时胸部X线平片提示），合并肺炎的COPD患者恶化的风险增大，（OR=4.60,OR95%CI:2.26-9.39）。相关研究显示，COPD稳定期患者肺部感染率为48.20%和43.00%，AECOPD患者肺部感染率为69.6%，与本研究结[12]果近似。肺炎被认为是COPD患者急性发作的首要诱导因素，使COPD患者AECOPD发生频率上升，肺功能下降，疾病严重程度加重，住院时间延长，[42]而AECOPD的发生频率与COPD患者的预后，生命质量密切相关，已被作[1]为评价COPD患者疾病严重程度的标准之一。本研究将患者院外用药与合并肺炎情况进行分析，发现院外常规用药与COPD住院患者入院时是否合并肺炎有关，院外用药可减少肺炎的发病率，是肺炎的保护因素，其中主要是舒利迭的使用与COPD患者合并肺炎的情况相关，舒利迭的使用可减少COPD患者合并肺炎的发生率，而肺炎发病率的下降可减轻患者临床症状，提高生命质量。此外本研究还发现是否院内感染对COPD患者的预后存在影响，其中院内感染主要为下呼吸道感染，存在院内感染、下呼吸道感染的患者恶化风险是无感染患者的8.15、9.23倍，由于COPD患者一般年龄较大，肺部受到不可逆性损伤，加上免疫力下降，抗生素的过量使用等因素，定植于口腔、呼吸道37 福建医科大学硕士学位论文的菌群失调，容易引起院内感染，院内感染又加重了患者的病情，影响COPD患者的转归，增加患者住院时间、医疗成本，因此临床医师应注意COPD患者住院期间医院感染相关控制措施的实施，以减少患者医院感染发生率。6.2.10症状出现时间、累计病程长期慢性咳嗽、咳痰、气促，症状进行性加重是COPD的一个主要特征，症状出现时间、累计病程越长COPD恶化的风险越大，²趋势检验结果有统计学意义（P＜0.05）。症状出现时间、累计病程越长，肺部受到不可逆性损害越重，同时伴随着患者年龄增大，自身修复能力，免疫力减弱，更易受到外界不良因素的影响，恢复能力下降。H.Gunen等人对COPD住院患者随访三年的研究结果提示，COPD患者病程越长，或者因咳嗽咳痰首次就诊治疗时间越长，患者的远期病死率越高。病程＜10年、10～19年、≥20年的COPD患者3年病死率分别为43%、50%、68%，首次就诊时间1～5年、＞5年的COPD[43]患者3年病死率分别为47%、64%。另外本研究还发现患者住院时间＞21天，COPD患者恶化的风险增大，这可能与患者疾病严重程度，医保方式，院内感染有一定关系，有待于进一步深入调查研究。因此症状出现时间，累计病程对于预测COPD患者预后具有一定参考价值。6.2.11实验室检查情况临床实验室检查及辅助检查项目较为客观，可协助临床医师判断COPD[44,45]患者的病情，及时调整治疗方案。本研究结果显示血液检查中，男性血红蛋白含量、血小板计数、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、肌酐、尿酸、氯、钙、活化部分凝血活酶时间sec、纤维蛋白原、D-二聚体、降钙素原、肌钙蛋白、B型钠尿肽、二氧化碳分压、实际碳酸氢根、细胞外剩余碱，胸部X线正位片提示肺门扩大、心电图提示室性早搏、T波异常影响COPD患者的预后，差异具有统计学意义。血红蛋白含量常用来表示患者的营养状况，营养状况对COPD患者的预后有影响，营养状况越差，COPD患者恶化的风险越大。血小板计数、活化部分凝血活酶时间sec、纤维蛋白原、D-二聚体反应患者的凝血功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、肌酐、尿酸、肌钙蛋白、B型钠尿肽、室性早搏、T波异常体现患者的心脏、肾脏功能，谷草转氨酶可以看出患者肝脏功能，而肝功能损害的患者COPD恶化的风险增大（OR=4.83,OR95%CI:2.21-10.55）,因此谷草转氨酶对COPD患者预38 福建医科大学硕士学位论文后的影响可能是由于患者肝功能损害引起的。降钙素原是全身炎症反应、严重感染时的重要指标，近年来逐渐被应用于鉴别感染性肺炎与非感染性肺炎，其被证明比C-反应蛋白更加具有临床价值，甚至可作为是否停用抗生素的指标[46,47]。氯、钙的异常说明患者电解质代谢出现紊乱，电解质代谢紊乱的患者较正常患者预后不良风险增大。依据患者入院24小时内各生理参数最严重值进行APACHE-II评分，APACHE-II评分系统是用于评价COPD患者疾病严重程度的指标，特别是对重症监护（ICU）患者急性疾病严重程度的评估上，已得到较好应用，近些年也被应用于COPD预后相关因素的研究中，多数研究均[48]表明APACHE-II评分是影响COPD患者预后的独立因素，本研究结果显示APACHE-II评分＞9分的COPD患者恶化的风险是评分≤9分患者的13.40倍，差别有统计学意义（OR=13.40,OR95%CI:3.19-56.32）。经非条件Logistic多因素回归分析得出APACHE-II评分＞9分、乳酸脱氢酶＞245U/L、T波异常是COPD的独立危险预后因素，其恶化的风险分别是APACHE-II评分≤9分、乳酸脱氢酶≤245U/L、T波正常患者的7.62,、3.15、13.07倍，因此可以综合APACHE-II评分系统、乳酸脱氢酶＞245U/L、T波异常来评价患者的疾病情况，为分析COPD患者预后情况提供一定依据。6.2.12治疗情况AECOPD是COPD患者呼吸道症状急性加重，超过日常情况并导致需要改变治疗方案而入院治疗的事件，AECOPD的发生损害患者的身心健康，增加患者恶化、死亡风险，并产生巨额医疗费用，严重影响患者的健康生命质量。治疗措施虽然不能使患者受损的肺部恢复正常，但可以减轻症状，减缓肺功能下降速度，提高患者生存质量，常用的药物有支气管舒张剂、激素、抗生素、以及其他一些化痰、止咳药物。本研究结果显示：住院期间使用噻托溴铵、多索茶碱、舒利迭（美沙特罗/氟替卡松）、醋酸泼尼松、抗生素可降低COPD患者恶化的风险，差别有统计学意义，OR值分别为0.12、0.43、0.39、0.18、0.90。JadwigaA等人于2007年报告的一项临床试验研究，结果证明噻托溴铵、舒利[49]迭均可以降低患者AECOPD发生率，提高FEV1水平。另外多索茶碱的使用可以帮助患者化痰、排痰，减轻呼吸道不适症状。醋酸泼尼松的使用可减轻患者炎症作用，缩短疾病恢复时间，而抗生素的使用能有效的控制肺部炎症，但随着抗生素种类的增多，COPD患者恶化的风险增大，²趋势检验有统计学39 福建医科大学硕士学位论文意义。经非条件Logistic多因素回归分析得出，抗生素使用种类越多COPD患3.91者恶化风险越大，种类每增加一种恶化风险增加49.90（e）倍，而醋酸泼尼松的使用可降低COPD患者恶化的风险（OR=0.11）。治疗情况单因素分析中气管切开COPD患者恶化风险增大，可能是由于本研究为回顾性研究，如患者系由恶化后再行气管切开，因果关系无法明确判断，有待进一步研究明确[1]两者关系。因此根据本研究结果及COLD指南建议，急性期可使用噻托溴铵、多索茶碱、舒利迭、全身糖皮质激素（醋酸泼尼松）、抗生素减轻患者症状，加快恢复，缩短住院时间，以提高患者生存质量，但要注意控制抗生素的使用种类，可根据药敏结果选择、调整抗生素，结合降钙素原判断是否可以停用抗生素。6.3COPD预后因素分类树模型分析分类树模型的主要原理为利用递归划分自变量空间的思想将自变量分为不同类别以构建树模型，再通过验证数据进行剪枝的过程。CHAID算法是树模型发展较早的一种算法，主要是利用²检验为分类验证的基本方法，ExhaustiveCHAID是CHAID算法的扩展，适用于因变量为分类变量、自变量为分类或连续变量的数据，对于两种以上的分类变量，该模型会检验每一种可能的组合自动合并没有统计学意义的分组，将有统计学意义的分组类型呈现出来，与人为分组相比更加客观科学。分类树模型最大的优点是其算法为非参数模型，对资料的类型没有要求，应用范围广泛，许多传统的多因素分析方法对资料的类型要求相对严格，对于资料共线性及变量间交互作用的识别能力较弱，当因变量和所分析的自变量之间存在非常复杂的非线性函数时，有些传统模型甚至不能显示出表达式，而分类树模型可以不受共线性的影响，也可对变量间的交互作用进行处理，另外分类树模型的分析原理、呈现模型简单易懂，便于对变量进行分析解释，但分类树模型也有较为明显的缺点，其对样本量的[21,50]要求较大，本研究合计样本量为488，基本满足要求。将单因素分析结果，以及专业上认为有意义的变量，进行分类树模型分析，不断调整模型结构使其符合专业认知及临床需求，结果见图2。根节点中COPD患者恶化所占比例为7.30%，随后分类树的第一层是以AECOPD分级进行拆分，拆分点为AECOPD分级是否＞中度，AECOPD分级＞中度的患者恶化率较高。第二层是在AECOPD分级＞中度的患者中以Charlson合并症指数进行40 福建医科大学硕士学位论文拆分，Charlson合并症指数＞0的患者恶化率较高。模型第三次对Charlson合并症指数＞0的患者再次进行拆分，以血液中乳酸脱氢酶含量是否＞204U/L作为拆分点，乳酸脱氢酶＞204U/L的COPD患者恶化率高。依据以上信息设计出表24，该表结合了AECOPD分级、Charlson合并症指数、及乳酸脱氢酶以综合评估COPD住院患者的预后，完善、补充了AECOPD分级表、Charlson合并症指数对COPD预后的判定，同时对于不能进行肺功能、6分钟步行实验等测试的患者是一种选择。将样本随机分为训练样本与检验样本，利用训练样本建立模型，对模型准确性检验结果显示训练样本错分率为24.80%，检验样本错分率为37.10%。分类树模型考核结果显示：训练样本总正确率为85.70%＞85.00%，检验样本总正确率为80.2%＞75.00%，说明模型预测能力较好。利用训练样本分类树模型的预测概率绘制ROC曲线，得曲线下面积为0.839，P＜0.001有统计学意义，说明此模型临床诊断价值较高。表24COPD住院患者预后分级预后分级定义低危AECOPD分级≤中度中危AECOPD分级＞中度，Charlson合并症指数≤0高危AECOPD分级＞中度，Charlson合并症指数＞0，乳酸脱氢酶≤204U/L极高危AECOPD分级＞中度，Charlson合并症指数＞0，乳酸脱氢酶＞204U/L7结论7.1主要结论7.1.1研究期间某综合性三级甲等医院COPD患者的恶化率、病死率较低。胸部X线肺炎表现检出率较高。建议患者院外规律使用舒利迭，可减少肺炎的发生率，改善患者预后。7.1.2AECOPD分级越高、APACHE-II评分＞9、Charlson合并症指数＞1、乳酸脱氢酶＞245U/L、T波异常和使用多种抗生素是COPD患者的危险预后因素，而使用醋酸泼尼松是COPD患者的保护预后因素。7.1.3以分类树模型构建的COPD预后分级模型预测能力较好，临床应用价值较高。7.2研究创新点本研究的创新点在于，首先，本研究调整了Charlson合并症指数，将其41 福建医科大学硕士学位论文与AECOPD分级等COPD预后相关因素结合，使之适用于综合评定COPD患者预后。其次，建立COPD预后的预测模型，探索适合评价重度COPD患者预后的模型，特别是对于不能行肺功能检查、6分钟步行实验等神志不清、行动不便的患者，目前国内外较少有此方面的研究报道。7.3研究不足及今后研究方向首先本研究利用某综合性三级甲等医院病案室资料作回顾性分析，研究对象的范围较局限，可能存在入院率偏倚等问题，可靠性较队列研究相比存在不足，希望日后可以开展多中心合作的前瞻性研究，进一步验证本研究中的结论。其次本课题收集研究期间内所有符合诊断标准、纳入排除标准的COPD患者作为研究对象，受到时间因素的影响较小，但结局为恶化的患者较好转患者少，因此本研究通过分类树模型对数据进行分析，改善因差异问题对结局的影响。再次本研究对于气管切开时间与患者恶化出现时间之间的关系不能较好的区分，这些不足待更多研究去完善、解决。42 福建医科大学硕士学位论文参考文献[1]VestboJ,HurdSS,AgustiAG,etal.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2013,187(4):347-365.[2]施焕中,刘又宁.慢性阻塞性肺疾病[M].北京:人民卫生出版社,2006:180-185.[3]Diaz-GuzmanE,ManninoDM.Epidemiologyandprevalenceofchronicobstructivepulmonarydisease.ClinChestMed2014;35(1):7-16[4]CruzAA,BousquetJ,KhaltaevN.Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach:WorldHealthOrganization:2007[EB/OL].http://books.google.com.hk/books?hl=zh-CN&lr=&id=gdj5iU5FrXEC&oi=fnd&pg=PR5&dq=Prevention+and+Control+of+Chronic+Respiratory+Diseases:+A+Comprehensive+Approach.+Geneva,+Switzerland:+World+Health+Organization%3B+2007&ots=Et1-1DD0jx&sig=pKHNEo-bQsMw_75o_G00KgNk_aU&redir_esc=y&hl=zh-CN&sourceid=cndr#v=onepage&q&f=false,2014-05-01:[5]HalbertR,NatoliJ,GanoA,etal.GlobalburdenofCOPD:systematicreviewandmeta-analysis[J].EuropeanRespiratoryJournal,2006,28(3):523-532.[6]ChapmanK,ManninoDM,SorianoJ,etal.Epidemiologyandcostsofchronicobstructivepulmonarydisease[j].EuropeanRespiratoryJournal,2006,27(1):188-207.[7]ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina:alarge,population-basedsurvey[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2007,176(8):753-760.[8]LozanoR,NaghaviM,ForemanK,etal.Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].TheLancet,2012,380(9859):2095-2128.[9]VosT,FlaxmanAD,NaghaviM,etal.Yearslivedwithdisability(YLDs)for1160sequelaeof289diseasesandinjuries1990–2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].TheLancet,2012,380(9859):2163-2196.[10]LopezA,ShibuyaK,RaoC,etal.Chronicobstructivepulmonarydisease:current43 福建医科大学硕士学位论文burdenandfutureprojections[J].EuropeanRespiratoryJournal,2006,27(2):397-412.[11]FangX,WangX,BaiC.COPDinChinaTheBurdenandImportanceofProperManagement[J].CHESTJournal,2011,139(4):920-929.[12]BurgeS,WedzichaJA.COPDexacerbations:definitionsandclassifications[J].TheEuropeanrespiratoryjournal.Supplement,2003,41:46s-53s.[13]周新,韩伟.COPD预后评价指标的研究[J].中国实用内科杂志:临床前沿版,2006,26(9):1388-1390.[14]SalviSS,BarnesPJ.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinnon-smokers[J].Thelancet,2009,374(9691):733-743.[15]LundbäckB,LindbergA,LindströmM,etal.Not15but50%ofsmokersdevelopCOPD?—reportfromtheobstructivelungdiseaseinNorthernSwedenStudies[J].Respiratorymedicine,2003,97(2):115-122.[16]CharlsonME,PompeiP,AlesKL,etal.Anewmethodofclassifyingprognosticcomorbidityinlongitudinalstudies:developmentandvalidation[J].JChronicDis,1987,40(5):373-383.[17]漆波.COPD急性加重住院患者预后影响因素研究及二级综合性医院医生对COPD诊治指南知晓度调查[D],苏州:苏州大学,2009:[18]李永红.病例对照研究列联表资料的SPSS分析[J].公共卫生与预防医学,2007,18(6):114-115.[19]赵自强,郑明.应用分类树模型筛选logistic回归中的交互因素[J].中国卫生统计,2007,24(2):114-116.[20]杜琳,刘伟佳,刘伟,等.SPSS中的分类树模型在分析伤害影响因素中的应用[J].中国卫生统计,2010,27(5):546-48.[21]刘建平,程锦泉,张仁利,等.应用分类树模型构建缺血性脑卒中发病风险的预测模型[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(3):254-258.[22]RobertsCM,BarnesS,LoweD,etal.EvidenceforalinkbetweenmortalityinacuteCOPDandhospitaltypeandresources[J].Thorax,2003,58(11):947-949.[23]李镛.100例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床分析[J].临床肺科杂志,2004,9(5):497-498.44 福建医科大学硕士学位论文[24]PatilSP,KrishnanJA,LechtzinN,etal.In-hospitalmortalityfollowingacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].ArchInternMed,2003,163(10):1180-1186.[25]ManninoDM,DohertyDE,SoniaBuistA.GlobalInitiativeonObstructiveLungDisease(GOLD)classificationoflungdiseaseandmortality:findingsfromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)study[J].Respiratorymedicine,2006,100(1):115-122.[26]UcinskaR,Damps-KonstanskaI,SieminskaA,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinwomen[J].PneumonolAlergolPol,2012,80(2):140-145.[27]ConnettJE,MurrayRP,BuistAS,etal.Changesinsmokingstatusaffectwomenmorethanmen:resultsoftheLungHealthStudy[J].AmericanJournalofEpidemiology,2003,157(11):973-979.[28]TantucciC,ModinaD.LungfunctiondeclineinCOPD[J].Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2012,7:95-99.[29]ManninoDM,DohertyDE,SoniaBuistA.GlobalInitiativeonObstructiveLungDisease(GOLD)classificationoflungdiseaseandmortality:findingsfromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)study[J].Respiratorymedicine,2006,100(1):115-122.[30]DolanS,VarkeyB.Prognosticfactorsinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Currentopinioninpulmonarymedicine,2005,11(2):149-152.[31]YohannesAM,ConnollyMJ.Effectofdichotomisingageinmultivariatemodelanalysis[J].Thorax,2006,61(6):548.authorreply48-49.[32]ViegiG,ScognamiglioA,BaldacciS,etal.Epidemiologyofchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)[J].Respiration,2001,68(1):4-19[33]张明,陈娜.吸烟对健康人肺功能的影响临床观察[J].中国误诊学杂志,2007,7(21):4990-4991.[34]TonnesenP.SmokingcessationandCOPD[J].Europeanrespiratoryreview:anofficialjournaloftheEuropeanRespiratorySociety,2013,22(127):37-43.[35]王少飞,张庆,王聪颖,等.450例COPD患者基本情况的回顾分析[J].现代预防医学,2013,40(18):3511-3513.[36]BerryCE,WiseRA.MortalityinCOPD:causes,riskfactors,andprevention[J].45 福建医科大学硕士学位论文CopdJid–101211769,2010,7(5):375-382.[37]WeitzenblumE,ChaouatA,KesslerR.Pulmonaryhypertensioninchronicobstructivepulmonarydisease[J].PneumonolAlergolPolJID–9302892,2013,81(4):390-398.[38]JavierdeMiguelDiezJ,ChancafeMorganJ,JimenezGarciaR.TheassociationbetweenCOPDandheartfailurerisk:areview[J].Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2013,8:305-312.[39]AlmagroP,LópezGarcíaF,CabreraF,etal.Comorbidityandgender-relateddifferencesinpatientshospitalizedforCOPD.TheECCOstudy[J].Respiratorymedicine,2010,104(2):253-259.[40]ChailleuxE,LaabanJ-P,VealeD.PrognosticValueofNutritionalDepletioninPatientsWithCOPDTreatedbyLong-termOxygenTherapyDataFromtheANTADIRObservatory[J].CHESTJournal,2003,123(5):1460-1466.[41]VestboJ,PrescottE,AlmdalT,etal.Bodymass,fat-freebodymass,andprognosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasefromarandompopulationsample:findingsfromtheCopenhagenCityHeartStudy[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2006,173(1):79-83.[42]BeasleyV,JoshiPV,SinganayagamA,etal.LungmicrobiologyandexacerbationsinCOPD[J].InternationalJuournalofCOPD,2012,7:555-569.[43]GunenH,HacievliyagilS,KosarF,etal.FactorsaffectingsurvivalofhospitalisedpatientswithCOPD[J].EuropeanRespiratoryJournal,2005,26(2):234-241.[44]李硕,郑亚安,刘桂花.慢性阻塞性肺疾病急性加重期急诊住院患者预后影响因素研究[J].中国全科医学,2012,15(12):4163-4165+4168.[45]李毅云,钱传云.慢性阻塞性肺病致急性呼吸衰竭的相关危险及预后因素分析[J].现代预防医学,2013,40(21):4103-4105.[46]姚反修,邹红波.C反应蛋白和降钙素原在COPD病程中的检测及其临床意义探讨[J].现代预防医学,2012,39(15):4014-4015+4017.[47]LacomaA,RodriguezN,PratC,etal.Usefulnessofconsecutivebiomarkersmeasurementinthemanagementofcommunity-acquiredpneumonia[J].EurJClinMicrobiolInfectDis,2012,31(5):825-833.46 福建医科大学硕士学位论文[48]李君荣,孙丽萍.COPD呼吸衰竭病人机械通气预后因素研究[J].陕西医学杂志,2008,37(01):64-66.[49]WedzichaJA,CalverleyPM,SeemungalTA,etal.Thepreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbationsbysalmeterol/fluticasonepropionateortiotropiumbromide[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2008,177(1):19-26[50]张文彤,董伟.SPSS统计分析高级教程[M].北京:高等教育出版社,2013:321-336。47 福建医科大学硕士学位论文综述慢性阻塞性肺疾病的预后及其预后因素研究摘要：慢性阻塞性肺疾病不仅严重影响患者的健康生命质量，对社会、家庭都带来沉重的负担。预后因素的确定有助于改善COPD患者的结局，减轻社会、家庭的压力。本文根据现有研究综合论述了COPD的预后因素，主要有早期诊断、疾病严重程度、AECOPD发作次数、合并症和并发症、病程、药物治疗、非药物治疗（手术、氧疗、肺康复治疗等）、年龄、性别、基因、营养状况、吸烟、遵医嘱、抑郁和焦虑、空气污染、生物暴露、职业暴露、受教育程度、社会经济条件等。在COPD的治疗历程中应根据这些预后因素，采取相应的控制措施，尽量减少不良预后的发生，给于COPD患者支持，帮助患者与COPD长期和平共存。关键字：COPD流行现况预后预后因素慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，与肺部对有害微粒和气体的异常炎症反应有关，常伴有显著的全身效应，是一种可以预[1]防和治疗的疾病。由于COPD早期漏诊率高、病程长，急性加重COPD（AcuteexacerbationsofChronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）反复发作等原因，对患者的生活质量造成严重影响，已成为社会、家庭的沉重负担，是一个重要的公共卫生问题。据2007年世界卫生组织发布的资料显示2000年估计有[2]2亿1千万的COPD患者，COPD的全球合并患病率为7.6%，呈上升的趋势[3]。2007年我国由钟南山组织的大型COPD人口学调查，收集了包括（北京、天津、辽宁、上海、广东、陕西）不同地理环境区域年龄大于40岁的2亿3[4]千万人数据，分析发现COPD的患病率为8.2%。2000年COPD已造成超过2千6百万伤残调整寿命年（DALYs）损失，占疾病总负担的2%，与HIV/AIDS[5]的损失相当，每年有3百万人因COPD死亡。预计2030年全球死因中COPD[6]占7.8%，将成为第4大死亡原因。在我国COPD占城市地区死因第四位、农村地区为第三位，北方地区COPD死亡人数高于南方地区，每年一个家庭因COPD平均花费1963.8美元，占家庭平均总收入（4849.8美元）的40%，48 福建医科大学硕士学位论文[7,8]且疾病严重程度越高，死亡率、花费均越高。因此了解COPD的预后，研究影响COPD的预后因素，对改善COPD的预后，减轻COPD对人类生命健康的伤害至关重要，但目前对COPD预后因素的确定还存在争议，故以下综合论述COPD的预后及其预后因素，为进一步研究提供依据。1.COPD的预后COPD发展缓慢，病程长，随着疾病的进展，除了原有的咳嗽、咳痰、气促等症状和体征外，主要逐步出现肺、心功能不全以及其他器官受累的征象，往往表现为急性发作期与缓解期的交替出现，肺、心功能不全进一步恶化，急性发作次数增多，肺、心功能损害愈重，甚至因缺氧和CO2潴留引起肺性脑病。多数患者因病情不断恶化，肺功能减退，失去劳动能力，甚至出现残疾、生活不能自理，或因长期卧病在床，社会活动减少，家庭社会地位降低，严重[9]影响患者健康相关生活质量，因此COPD患者大多预后不良。2.COPD的预后因素由于COPD肺部不完全可逆性的改变，预后不良，医疗费用较高等原因，疾病早期医生常常忽略对COPD预后的干预。因此研究COPD的预后因素，有助于临床医生对患者进行医学干预，包括筛检、及时诊断、积极治疗和改变患者不良行为等，从而改善COPD患者疾病预后，提高健康生命质量，减轻[10]患者、家庭、社会的负担。但影响COPD的预后因素是复杂多样的，且目前COPD的预后因素还存在争议，今概括以下几个方面。2.1早期诊断早期诊断COPD，医生可对早期COPD的患者进行其他危险因素、合并症的评估，展开COPD的防治措施。但据研究显示COPD的漏诊、误诊率较[11]高,年龄大于40岁者COPD的漏诊率在10%-20%左右，特别是在社区医院，吸烟患者出现咳嗽、咳痰等症状时通常会被认为是与吸烟有关的慢性咽炎等疾病，很少会被诊断为COPD。面对如此高的漏诊率和误诊率，可通过肺功能测定、临床症状和一些量表（如CAT）综合判断后确诊来尽量避免。如果一天对一位吸烟的患者进行肺功能测定，那么一周平均将会确诊一位COPD患者。对确诊后的COPD患者可采取针对性的防制措施改变疾病的预后。COPD的防制措施包括一级预防：主要是帮助患者改变与COPD危险因素相关的行为，其中最重要的为戒烟，有研究表明早期诊断COPD有助于提高患者的戒烟率。49 福建医科大学硕士学位论文二级预防：对吸烟等高危人群进行COPD的筛检，已确诊的COPD患者，通过肺功能测定进一步明确COPD的严重程度，三级预防：根据患者COPD的严重程度，采取相应的治疗方案，尽量减少COPD不良后果及并发症（如肺[12]心病、肺性脑病等）的发生，减缓COPD的进展，改善患者的生存质量。因此早期诊断与COPD的预后关系密切。2.2疾病本身的特点及患者病情2.2.1疾病严重程度肺功能变化情况与COPD预后的关系密切，COPD不完全可逆性的肺部损伤，伴随着肺功能日趋下降，多项研究均指出肺功能可长期用于评估COPD患者疾病严重程度的敏感指标，另外支气管高反应性、肺通气过度的程度均与[13]COPD的预后相关，程度越高COPD患者的病死率越高。COPD的严重程[14]度分级主要是通过肺功能测定中的FEV1和FEV1/FVC的大小来判断的。[15]DavidM.Mannino等人用GOLD对COPD患者分组后随访11年发现，COPD的严重程度分级越高，患者的死亡率，慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）[16]次数，入院率也越高。GOLD2、GOLD3、GOLD4的患者平均一年AECOPD的发作次数分别为0.85次、1.34次、2次。AECOPD发作越频繁，对肺部的伤害就越大，同时加快COPD患者病情[]恶化。每年平均发作1到2次AECOPD的患者死亡风险是没有发作患者的2倍，每年发作3到4次的患者死亡风险将更高，患者入院治疗的频率也升高，[17]而高入院率也与死亡率相关，形成恶性循环。AECOPD住院病死率为2.5%～36.6%，出院后1-2年、3年、5年的病死率分别为22～59%、49～63.5%、55～75.9%，2002年据国际健康学会报道，每年因AECOPD死亡110,000人，入[18]院500,000人，直接经济负担180亿美元。因此AECOPD的发作次数是影响COPD预后的重要因素，目前已经认识到AECOPD每年平均发作2次以上应作为影响COPD不良预后的因素，与GOLD肺功能分级、呼吸困难指数（mMRC）、生活质量评估问卷CAT共同构成COPD预后的评估系统，如下图所示，将COPD分为四个等级A、B、C、D，当使用GOLD分类和AECOPD分类出现不一致的时候，选择等级高的作为最后的评估结果，这与单纯使用肺功能相比，更能综合体现COPD患者的整体情况，合理的评价COPD不良预[19]后的发生。50 福建医科大学硕士学位论文2.2.2并发症及合并症COPD患者常伴有显著的全身效应，最常见的是由于缺氧导致肺动脉高压，从而引起慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭。COPD的并发症主要有慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、心力衰竭、肺炎、肺纤维化、焦虑抑郁、骨质疏松、营[20]养不良、贫血、睡眠障碍、睡眠呼吸暂停综合征等，合并症主要有肺癌、支气管哮喘、肺栓塞、高血压、糖尿病、脑梗塞、冠心病等。由于COPD与心力衰竭拥有共同的病理生理机制，COPD并发心力衰竭临床上时有发[21][22]生,COPD患者20%～32%并发心力衰竭，10%的心力衰竭患者并发COPD,多种疾病的共存增加了COPD患者的病死率，及预后不良发生率。近几年有学者将Charlson合并症指数应用于对COPD患者合并症的评估，有些研究表[23]明Charlson合并症指数越高COPD患者的病死率越高，但也有研究表示[24]Charlson合并症指数可能低估了COPD患者合并症的严重程度,目前对此还存在争议。不可否认的是，所有的这些并发症和合并症都会加重COPD的病情，增加患者的入院率和治疗费用，并且导致呼吸衰竭、心功能衰竭，甚至死亡。这些疾病的并存使COPD患者的治疗变得更加艰难，因此评估COPD患者的并发症与合并症的情况，采取恰当的治疗方案，控制COPD患者病情的恶化，对改善COPD患者的预后至关重要。2.2.3COPD病程COPD的疾病特征决定了COPD患者将长期与该疾病作战，COPD患者一般有长期慢性咳嗽、咳痰的病史，且病程长，反复发作的特点。H.Gunen等人对COPD住院患者随访三年的研究结果提示，COPD患者病程越长，或者因咳嗽咳痰首次就诊治疗时间越长，患者的远期病死率越高。病程＜10年、10～51 福建医科大学硕士学位论文19年、≥20年的COPD患者3年病死率分别为43%、50%、68%。首次就诊[25]时间1～5年、＞5年的COPD患者3年病死率分别为47%、64%。由此提示患者病程、与COPD患者的病死率成正比，影响COPD的预后。2.3治疗2.3.1药物治疗到目前为止，已有的COPD治疗药物并不能改变COPD患者远期肺功能进行性下降的事实，这是COPD药物治疗的一个特点，但是药物治疗可以减少AECOPD的发生次数，减轻COPD患者咳嗽、咳痰、气促的症状，提高患[19]者的耐受力和生存质量。主要使用的药物包括支气管舒张剂、激素、抗生素、以及其他一些化痰、止咳药物。支气管舒张剂包括β2受体激动剂、抗胆碱药。当COPD严重程度较轻时可选择短效支气管舒张剂，暂时缓解COPD的症状，在COPD的长期治疗中主要使用的是长效支气管舒张剂或联合使用糖皮质激素，支气管舒张剂可以减少肺部过度充气，减轻气道阻塞状况，缓解急性发作时呼吸困难的症状，另外吸入支气管舒张剂和糖皮质激素可以减少[26]AECOPD的发生率。需要注意的一点是近年来越来越多的研究都表示长期吸入糖皮质激素可增加COPD患者感染肺炎的危险，与吸入糖皮质激素相关[27]的肺炎比例达34%，使用剂量越高，肺炎的发生率越大，且糖皮质激素的使用并不能提高COPD患者6个月到3年的生存率，尽管糖皮质激素的使用提高肺炎的发生率，但也没有研究得出长期吸入糖皮质激素与COPD的病死率有关。另外COPD患者肺炎发生率的升高主要与氟替卡松和莫米松相关，[28,29]与布地奈德的联系还没被发现。根据COLD的建议，可依照COPD严重程度分级，适当的选择支气管舒张剂和糖皮质激素治疗COPD。在AECOPD发作时，使用全身糖皮质激素和抗生素缩短疾病恢复的时间，提高肺功能（FEV1）、血氧分压，减少复发、治[19]疗失败的风险，缩短住院时间。同时加以足够的营养支持治疗（同时进行[30]肠内外联合营养支持资料），改善COPD预后、运动耐力、降低AECOPD[31]发生率及死亡风险。2.3.2非药物治疗COPD患者在药物治疗失败的基础上可适当的选择手术治疗，手术治疗的方法主要有肺大泡切除术、肺减容术、肺移植。近年来随着微创技术的发展，52 福建医科大学硕士学位论文胸腔镜与传统COPD手术结合的方式得以应用。肺大泡加重肺部的负担，压迫正常的肺，使患者发生呼吸困难、胸痛、胸闷、气胸等症状，在胸腔镜下行肺大泡切除术随访3～36个月后发现患者呼吸困难、胸闷等症状减轻，肺功能[32]较术前改善。肺减容术治疗COPD患者的近期效果较好，术后肺功能逐月[33]增加，随访3～12个月后发现患者的生活质量得到提高，远期效果还需观察。肺减容术术后的并发症较多，病死率为5%左右，3年生存率为69%～82%，5年生存率为42%～74%，对比内科治疗者3年生存率为40%～50%。而肺移植的手术死亡率最高达20%，术后并发症比肺减容术高，术后5年生存率约为50%。因此，临床上因根据患者病情的需要，评估患者手术后可能的预后[34]情况，与患者及家属良好沟通，共同决定是否行手术治疗。缺氧、低氧血症是影响重度以上老年COPD患者预后的重要因素，PaO2≤60mmHg的患者5年和10年的生存率均比PaO2＞60mmHg者低，同时缺氧还是引起肺动脉高压的始动因子，因此解决缺氧问题对改善COPD的预后至关重要。对重度COPD的患者来说，无创呼吸机吸氧患者比未使用者生存期[35]长，病死率低。近年来更多提倡无创正压通气（NIPPV）在COPD患者中的使用，研究显示NIPPV是降低COPD死亡率、病死率、避免有创通气、缩短住院时间、减少住院费用的重要新方法，对急性期COPD患者改善呼吸困[36]难也是十分有益的。稳定期的患者则建议长期使用家庭氧疗，而使用夜间氧疗的患者死亡率是持续家庭氧疗1.94倍，没有氧疗的患者5年死亡率比有[37]使用氧疗者高，说明氧疗可以延长患者的生存期，改善患者的预后。另外肺康复治疗及适量规律运动可降低COPD患者的入院率、病死率，提高患者[38,39]的活动耐力，健康生命质量，被不断提倡应用于COPD患者3级预防中。2.4患者身体素质及行为COPD患者随着年龄的增长，基础病、合并症增多，人体免疫功能下降，[40]肺部不可逆性改变加重，患者肺功能下降速度随着年龄的升高而加快，病死率增加，43-49岁、50-54岁、55-59岁、60-66岁患者死亡率分别为3.7‰、[15]6.1‰、10.3‰、17.2‰。尽管年龄因素不可改变，但有研究表明，存在与年龄相关的潜在可调整因素，包括社会支持、残疾、抑郁、生命质量，这些因素与住院患者的死亡率有关，说明临床上可通过改善这些因素，减少与年龄相关[16]的住院患者死亡率。53 福建医科大学硕士学位论文不同性别的COPD患者死亡率不同,男性、女性死亡率分别为11.5‰、6.9‰[41]，这与男性的烟草消费量比女性多有关，但有调查显示，2010年美国因COPD[42]死亡的女性比男性多，实际上女性对烟草的敏感性比男性高,即暴露于烟草[43]对女性来说更易患COPD，与此同时，肺部康复对女性肺功能恢复效果比男性更好。因此戒烟对女性来说，可更加明显的改善COPD的预后。根据对COPD的研究，了解到除吸烟这个重要因素与COPD疾病发展有关外，基因、环境因素也相当重要。目前大多学者认为COPD是多基因遗传病，与COPD相关的基因研究较多的是α-抗胰蛋白酶，发现COPD的患者中[44]常存在α-抗胰蛋白酶基因缺陷，基因缺陷与疾病的发展、预后有较大的关系，有关基因多态性，还需更深入的研究。COPD患者的营养状况常用BMI来表示，BMI与COPD预后间的关系已基本得到认可，BMI越低COPD患者的预后越差，BMI＜20㎏/㎡的COPD患[45]者住院率最高、生存时间最短、严重影响患者的健康生命质量。BMI可分为两部分，一部分是脂肪量，另一部分是去脂体重（FFM），JørgenVestbo等人对BMI与COPD的预后进行深入研究，发现与COPD预后直接相关的主要是去脂体重，有些即使BMI是正常的COPD患者，其去脂体重仍与COPD的病死率、AECOPD的发生率相关，说明FFM对预测COPD的预后更加敏感，[46]但COPD患者去脂体重消耗的机制还不清楚，需要进一步研究。吸烟对COPD预后的研究已有较长时间，吸烟或被动吸烟对COPD患者的预后都将产生不良影响，吸烟对肺部的损伤加速COPD患者肺功能下降，使COPD引起的伤残率、病死率增加，一项对戒烟与影响COPD预后的研究显示，患者5年的戒烟率为37%，14.5年后戒烟患者生存时间比未戒烟患者高,戒烟虽然不能逆转COPD患者肺部的损伤，但可以减缓肺功能下降的速度，降低AECOPD的发作次数、病死率、医疗费用，减轻家庭、社会的负担，提[47]高患者的健康生命质量，这就是为什么戒烟被认为是治疗COPD的首要方案。另外遵医嘱，坚持长期规律用药对COPD的预后也有影响，遵医嘱是COPD预后的保护因素，可减少患者因AECOPD入院的次数，降低死亡风险。因此遵医嘱也有必要作为COPD三级预防的一种手段，预防COPD患者不良[48]事件的发生。54 福建医科大学硕士学位论文COPD患者病程长，且随着时间的推移患者日渐失去劳动能力，加上沉重的经济负担，COPD患者常出现抑郁和焦虑等心理问题，抑郁和焦虑在COPD患者的出现率均较高分别为25%、10%～33%，二者经常同时出现，并随着疾病严重程度加深呈上升趋势，抑郁和焦虑对患者的生活、AECOPD的发生率、疾病恢复、病死率都会产生重大的影响。抑郁和焦虑的COPD患者死亡风险均为与无心理问题患者的1.27倍（RR=1.27；95%CI=1.00-3.36）、（RR=1.27；95%CI=1.02-1.58），另外抑郁和焦虑可以使AECOPD的风险增加31%。同时还会影响患者遵医嘱，规律用药的行为。但目前临床医生对COPD患者的心理问题并没有很重视，对COPD患者进行心理辅导和治疗的比例较低，不到6%。因此提倡临床上要多关注患者的心理变化情况，必要时应给与相应的心理治疗，另外社会、家庭成员也应多给予COPD患者支持，这对帮助COPD[49]患者改善预后是十分有益的。2.5其他因素随着城市化进程的加快，空气污染、生物暴露、职业暴露对COPD预后的影响应引起重视。25%-45%的未吸烟COPD患者，可能与暴露于生物燃料，职业环境中的有害粉尘、气体，污染的空气，幼儿时呼吸道感染，有哮喘、肺结核病史，受教育程度、社会经济条件差等有关。城市中的空气污染主要来源于工业污染、汽车尾气，在过去的20年里发达国家的空气污染状况改善，但[50]发展中国家的空气污染却日趋严重，如亚洲、南美洲、非洲等地。我国从2013年开始，中东部地区，京津翼、长三角和珠三角区域重度雾霾现象频发，而冬季呼吸道疾病的发生与空气质量相关，空气污染指数越高，呼吸科门诊就[51]诊人数越多。这些因素将诱发AECOPD发作，对COPD患者的预后产生不利影响，应尽量避免接触，做好防护措施，减少AECOPD的发作次数，防止COPD病情加重，促进COPD患者病情的改善。3.预后因素研究的不足，未来的研究方向COPD的预后受多种因素影响，目前有关COPD预后因素的研究，国际上主要是采用前瞻性的研究，用生存分析对资料进行处理，国内的研究相对较分散，多中心合作的大型研究缺乏，使用回顾性的研究较多，建议采用多中心联合的前瞻性研究，或近年来发展起来的多水平分析模型，根据多水平分析的结果，确定我国COPD患者的预后因素，结合我国传统医学，建立符合我国55 福建医科大学硕士学位论文国情并具有中国特色的改善预后方案。有关COPD严重程度判定方面，根据国际认可的COPD严重程度分级方法，将肺功能中FEV1和FEV1/FVC作为主要判定标准，对COPD的预后判定起了一定的作用，但肺功能并不能完全反[52]应出COPD患者疾病的情况，且肺功能本身也随着年龄的上升而下降，单独依据肺功能作为判定预后的工具并不准确。近些年一些有关评价COPD预后量表的出现（如BODE、CAT、CCQ等），对预测COPD患者的结局有一定的作用，但这些方法还未得到普遍的认可和应用，因此寻找一种综合性指标来全面的评价COPD预后，提出相应的控制措施，减缓COPD疾病的进程，改善患者的预后，成为今后预后因素研究的一个发展方向，另外还应增加除吸烟以外预后因素的调查，加强对COPD患者心理因素干预的研究。综上所述，COPD对社会、家庭带来的经济负担较重，严重影响患者的健康生命质量。COPD的预后因素主要有早期诊断、疾病严重程度、AECOPD发作次数、合并症和并发症、病程、药物治疗、非药物治疗（手术、氧疗、肺康复治疗等）、年龄、性别、基因、营养状况、吸烟、遵医嘱、抑郁和焦虑、空气污染、生物暴露、职业暴露、受教育程度、社会经济条件等。在COPD的治疗历程中应根据这些预后因素，采取相应的控制措施，尽量减少不良预后的发生，给于COPD患者支持，帮助患者与COPD长期和平共存。56 福建医科大学硕士学位论文参考文献[1]RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etal.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2007,176(6):532-555.[2]CruzAA,BousquetJ,KhaltaevN.Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach:WorldHealthOrganization:2007[EB/OL].http://books.google.com.hk/books?hl=zh-CN&lr=&id=gdj5iU5FrXEC&oi=fnd&pg=PR5&dq=Prevention+and+Control+of+Chronic+Respiratory+Diseases:+A+Comprehensive+Approach.+Geneva,+Switzerland:+World+Health+Organization%3B+2007&ots=Et1-1DD0jx&sig=pKHNEo-bQsMw_75o_G00KgNk_aU&redir_esc=y&hl=zh-CN&sourceid=cndr#v=onepage&q&f=false,2014-05-01:[3]HalbertR,NatoliJ,GanoA,etal.GlobalburdenofCOPD:systematicreviewandmeta-analysis[J].EuropeanRespiratoryJournal,2006,28(3):523-532.[4]ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina:alarge,population-basedsurvey[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2007,176(8):753-760.[5]LopezA,ShibuyaK,RaoC,etal.Chronicobstructivepulmonarydisease:currentburdenandfutureprojections[J].EuropeanRespiratoryJournal,2006,27(2):397-412.[6]MathersCD,LoncarD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030[J].PLoSmedicine,2006,3(11):e442.[7]FangX,WangX,BaiC.COPDinChinaTheBurdenandImportanceofProperManagement[J].CHESTJournal,2011,139(4):920-929.[8]ManninoDM,DohertyDE,SoniaBuistA.GlobalInitiativeonObstructiveLungDisease(GOLD)classificationoflungdiseaseandmortality:findingsfromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)study[J].Respiratorymedicine,2006,100(1):115-122.[9]施焕中,刘又宁.慢性阻塞性肺疾病[M].北京:人民卫生出版社,2006:180-185.[10]王家良,王吉耀,王觉生,等.临床流行病学：临床科研设计、衡量与评价[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2001:287-288.[11]TinkelmanD,PriceD,NordykeR,etal.COPDscreeningeffortsinprimary57 福建医科大学硕士学位论文care:whatistheyield[J].Primarycarerespiratoryjournal:journaloftheGeneralPracticeAirwaysGroup,2007,16(1):41-48.[12]SorianoJB,ZielinskiJ,PriceD.Screeningforandearlydetectionofchronicobstructivepulmonarydisease[J].TheLancet,2009,374(9691):721-732.[13]DolanS,VarkeyB.Prognosticfactorsinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Currentopinioninpulmonarymedicine,2005,11(2):149-152.[14]SchunemannHJ,DornJ,GrantBJ,etal.PulmonaryFunctionIsaLong-termPredictorofMortalityintheGeneralPopulation29-YearFollow-upoftheBuffaloHealthStudy[J].CHESTJournal,2000,118(3):656-664.[15]ManninoDM,DohertyDE,SoniaBuistA.GlobalInitiativeonObstructiveLungDisease(GOLD)classificationoflungdiseaseandmortality:findingsfromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)study[J].Respiratorymedicine,2006,100(1):115-122.[16]DolanS,VarkeyB.Prognosticfactorsinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Currentopinioninpulmonarymedicine,2005,11(2):149-152.[17]HurstJR,VestboJ,AnzuetoA,etal.Susceptibilitytoexacerbationinchronicobstructivepulmonarydisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,363(12):1128-1138.[18]漆波.COPD急性加重住院患者预后影响因素研究及二级综合性医院医生对COPD诊治指南知晓度调查[D].苏州:苏州大学,2009.[19]VestboJ,HurdSS,AgustiAG,etal.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2013,187(4):347-365.[20]CavaillesA,Brinchault-RabinG,DixmierA,etal.ComorbiditiesofCOPD[J].EurRespirRevJID-9111391,2013,22(130):454-475.[21]deMiguelDiezJ,ChancafeMorganJ,JimenezGarciaR.TheassociationbetweenCOPDandheartfailurerisk:areview[J].Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2013,8:305-312.[22]NiH,NaumanDJ,HershbergerRE.Managedcareandoutcomesofhospitalizationamongelderlypatientswithcongestiveheartfailure[J].Archivesofinternalmedicine,1998,158(11):1231-1236.[23]AlmagroP,CalboE,deEchaguenAO,etal.MortalityafterhospitalizationforCOPD[J].CHESTJournal,2002,121(5):1441-1448.58 福建医科大学硕士学位论文[24]AlmagroP,LópezGarcíaF,CabreraF,etal.Comorbidityandgender-relateddifferencesinpatientshospitalizedforCOPD.TheECCOstudy[J].Respiratorymedicine,2010,104(2):253-259.[25]GunenH,HacievliyagilS,KosarF,etal.FactorsaffectingsurvivalofhospitalisedpatientswithCOPD[J].EuropeanRespiratoryJournal,2005,26(2):234-241.[26]WedzichaJA,DecramerM,SeemungalTA.TheroleofbronchodilatortreatmentinthepreventionofexacerbationsofCOPD[J].TheEuropeanrespiratoryjournal,2012,40(6):1545-1554.[27]DrummondMB,DasenbrookEC,PitzMW,etal.Inhaledcorticosteroidsinpatientswithstablechronicobstructivepulmonarydisease:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Jama,2008,300(20):2407-2416.[28]SibilaO,AnzuetoA,RestrepoMI.THEPARADOXICALEFFECTONPNEUMONIAOFCHRONICINHALEDCORTICOSTEROIDS[J].Clinicalpulmonarymedicine,2013,20(1).[29]SinghS,LokeYK.Riskofpneumoniaassociatedwithlong-termuseofinhaledcorticosteroidsinCOPD:Acriticalreviewandupdate[J].Currentopinioninpulmonarymedicine,2010,16(2):118-122.[30]李君荣,孙丽萍.COPD呼吸衰竭病人机械通气预后因素研究[J].陕西医学杂志,2008(01):64-66.[31]ItohM,TsujiT,NemotoK,etal.UndernutritioninpatientswithCOPDanditstreatment[J].NutrientsJID-101521595,2013,5(4):1316-1335.[32]吴云飞,税跃平.胸腔镜手术对慢性阻塞性肺病伴肺大疱患者的治疗研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(11):1860-1861.[33]GoldsteinR,ToddT,GuyattG,etal.Influenceoflungvolumereductionsurgery(LVRS)onhealthrelatedqualityoflifeinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J].Thorax,2003,58(5):405-410.[34]施焕中,刘又宁.慢性阻塞性肺疾病[M].北京:人民卫生出版社,2006:180-185.[35]杨慧,张二明,郭伟安,等.老年重度慢性阻塞性肺疾病的预后研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012(03):213-217.[36]WardNS,DushayKM.Clinicalconcisereview:Mechanicalventilationofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J].Criticalcaremedicine,2008,36(5):1614-1619.59 福建医科大学硕士学位论文[37]BerryCE,WiseRA.MortalityinCOPD:causes,riskfactors,andprevention[J].CopdJid-101211769,2010,7(5):375-382.[38]PuhanMA,ScharplatzM,TroostersT,etal.RespiratoryrehabilitationafteracuteexacerbationofCOPDmayreduceriskforreadmissionandmortality--asystematicreview[J].RespirResJID-101090633,2005,6:54.[39]Garcia-AymerichJ,LangeP,BenetM,etal.Regularphysicalactivityreduceshospitaladmissionandmortalityinchronicobstructivepulmonarydisease:apopulationbasedcohortstudy[J].Thorax,2006,61(9):772-778.[40]TantucciC,ModinaD.LungfunctiondeclineinCOPD[J].Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2012,7:95-99.[41]TonnesenP.SmokingcessationandCOPD[J].Europeanrespiratoryreview:anofficialjournaloftheEuropeanRespiratorySociety,2013,22(127):37-43.[42]MurphySL,XuJ,KochanekKD.Deaths:finaldatafor2010[J].Nationalvitalstatisticsreports,2013,61(4)1-117.[43]ConnettJE,MurrayRP,BuistAS,etal.Changesinsmokingstatusaffectwomenmorethanmen:resultsoftheLungHealthStudy[J].AmericanJournalofpidemiology,2003,157(11):973-979.[44]DahlM,NordestgaardBG.MarkersofearlydiseaseandprognosisinCOPD[J].IntJChronObstructPulmonDisJID-101273481,2009,4:157-167.[45]ChailleuxE,LaabanJ-P,VealeD.PrognosticValueofNutritionalDepletioninPatientsWithCOPDTreatedbyLong-termOxygenTherapyDataFromtheANTADIRObservatory[J].CHESTJournal,2003,123(5):1460-1466.[46]VestboJ,PrescottE,AlmdalT,etal.Bodymass,fat-freebodymass,andprognosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasefromarandompopulationsample:findingsfromtheCopenhagenCityHeartStudy[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2006,173(1):79-83.[47]TonnesenP.SmokingcessationandCOPD[J].Europeanrespiratoryreview:anofficialjournaloftheEuropeanRespiratorySociety,2013,22(127):37-43.[48]VestboJ,AndersonJA,CalverleyPM,etal.Adherencetoinhaledtherapy,mortalityandhospitaladmissioninCOPD[J].Thorax,2009,64(11):939-943.[49]AlmagroP,CastroA.HelpingCOPDpatientschangehealthbehaviorinordertoimprovetheirqualityoflife[J].Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2013,8:335-345.[50]SalviSS,BarnesPJ.Chronicobstructivepulmonarydiseaseinnon-smokers[J].60 福建医科大学硕士学位论文Thelancet,2009,374(9691):733-743.[51]韩鹏.某市级医院呼吸科门诊冬季患者疾病结构与空气质量相关性[D].郑州:郑州大学,2013.[52]CalverleyPM.TheGOLDclassificationhasnotadvancedunderstandingofCOPD[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2004,170(3):212-213.61 福建医科大学硕士学位论文致谢值此论文完成之际，谨向尊敬的许能锋导师表示衷心的感谢，感谢您三年来给予我学业上的帮助以及在课题设计、现场调查、论文撰写等诸多方面的悉心指导，老师以朋友式的交谈方式培养了我独立思考的能力，以严谨、认真、耐心、负责的科研态度让我们学会了应该以实事求是的心态完成课题，绝不弄虚作假。老师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，让我在轻松愉快的环境中完成了我的毕业课题，受益匪浅，在此向我的导师许能锋教授表示深深的谢意和祝福。衷心感谢福建省立医院呼吸科许能銮主任医师在课题设计上给予的指导及病案室全体成员在课题资料收集中的理解与支持，感谢福建医科大学流行病与卫生统计学系田俊、林涛、林少伟、林征老师对我统计方法上的指导和帮助，同时感谢练发扬、陈志高学长的热心帮助，当我遇到困难时学长的帮助和鼓励，对我顺利完成课题起了十分重要的作用，另外还要感谢父母对我的养育之恩及学业的支持，你们的鼓励是我最大的动力。还要感谢福建医科大学及公共卫生学院为我提供了良好的学习平台和研究条件。在这三年的学习期间无论是专业知识，还是做人的道理和治学的精神，都是我生命中宝贵的财富。在此毕业之际，思绪万千，心存太多的感激。最后，再次对关心、帮助我的老师、学长、同学表示衷心的感谢！62 福建医科大学硕士学位论文附件编号□□□IDCOPD预后因素调查表一、基本信息：1.住院号：□□□□□□□□A12.姓名：□□A23.性别：1男2女□A34.年龄：岁□□□A45.职业：1农民2工人3公务员4离退休5自由职业6无业□A56.婚姻：1已婚2未婚3丧偶4离异□A67.电话：□□□□□□□□□□A78.入院时间：年月日□□□□□□A89.出院时间：年月日□□□□□□A910.本次住院天数天□□□□A1011.医疗支付方式：1个人现金2市医保3省医保4城镇居民医保5新农合6商业保险□A1112.学历：1小学及以下2初中3高中（中专）4大专5大学及以上□A1213.营养状况：1良好2中等3.不良□A1314.心理状态：1正常2.抑郁3.焦虑□A1415.睡眠：1正常2失眠3服镇静剂4昏迷□A1516.身高：CM□A1617.体重：KG□A1718.BMI：□A18二、入院时情况：1.年前出现咳嗽、咳痰症状□□B12.首次确诊时间（出现气促或有肺功能指标异常）：年月日□B23.因病情加重入院（住院）次数：□□B34.COPD累计病程：年□B45.是否以AECOPD入院：0否1是□□B56.AECOPD分级□B6预后分级定义分级轻度无须全身激素治疗，无呼吸衰竭中度非胃肠道激素治疗，联合或不用抗生素治疗；无呼吸衰竭重度Ⅰ型呼吸衰竭极重度Ⅱ型呼吸衰竭，伴PH7.35危及生命Ⅱ型呼吸衰竭，伴PH7.357.吸烟史（100支以上）：0否1是（每天吸烟支，□B71累计吸烟年□B72）□B78.戒烟：0否1是戒烟年□□B81□B89.工种（从个人史中查询）□B910.家族史：家族中是否有COPD患者0否1是□B1063 福建医科大学硕士学位论文11.入住时意识状态：1神清2嗜睡或昏睡3浅昏迷4中昏迷5深昏迷□B1112.症状：1咳嗽2咳痰3气促或呼吸困难4发热5胸闷或胸痛6咯血□B1213.体温：℃□□B1314.血压:/mmHg□□□□□□B1415.听诊：1呼吸音低2啰音（1湿性啰音2干啰音（含哮鸣音）3痰鸣音□B1516.COPD并发症：0无1有□B161气胸2呼吸衰竭3慢性肺源性心脏病4肺动脉高压5肺性脑病6肺纤维化7胸腔积液8电解质代谢紊乱9心力衰竭17.COPD合并症:0无1有□B171高血压2糖尿病3冠心病4心律失常（1心房纤颤2房性早搏3室性早搏4室上性心动过速）5肺炎6慢性肾病7脑卒中8骨质疏松9支气管哮喘10肺栓塞11血脂紊乱12下肢静脉栓塞13非创伤性骨折14肺癌15肝功能损害16肥胖症17其他：）三、实验室检查结果：1.基线肺功能情况：0无1有□C1扩张前FVCL,占预计值%,FEV1L,占预计值%，FEV1/FVC%，占预计值%扩张后FVCL,占预计值%,FEV1L,占预计值%，FEV1/FVC%，占预计值%BD试验1阳性2阴性残气量（RV）BD值_____%COPD严重程度分级肺功能特征分级Ⅰ级（轻度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%Ⅱ级（中度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，50%≤FEV1占预计值百分比＜80%Ⅲ（重度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，30%≤FEV1占预计值百分比＜50%（FEV1/FVC）*100%＜70%，FEV1占预计值百分比＜30%或FEV1占Ⅳ（极重度COPD）预计值百分比＜50%2.血常规：□C29WBC×10/LNe%%Ly%%EOP%%HGBg/L9HCT%%PLT×10/L3.生化全套：□C3TPg/LALBg/LGLBg/LALTU/LASTU/LTGmmol/LHDLmmol/LLDLmmol/LGLUmmol/LLDHU/LCKU/LCK-MBU/LBUNumol/LCrumol/LUAmmol/LKmmol/LNammol/LClmmol/LCammol/LMgmmol/L4.血凝全套：□C4PTsINRAPTTsFibg/LD-Dug/L5.炎症指标：□C5ESRmm/hCRPug/mlNAP积分分PCTng/ml6.心脏评估：□C6CTnIng/mlBNPpg/ml7.血气分析：□C7-PHPaO2mmHgPaCO2mmHgHCO3mmol/LBEmmol/LSpaO2%FiO2%64 福建医科大学硕士学位论文四、病原学：1.痰涂片：0无1有□D11革兰阴性球菌2革兰阴性杆菌3革兰阳性球菌4革兰性阳性杆菌5真菌6未检出2.痰培养：0无1有0阴性1阳性□D21铜绿假单胞菌2大肠埃希菌3肺炎克雷伯菌4肺炎链球菌5鲍曼不动杆菌6洋葱假单胞菌7嗜麦芽窄食单胞菌8阴沟肠杆菌9金黄色葡萄球菌10溶血葡萄球菌11表皮葡萄球菌12屎肠球菌13白色念珠菌（白假丝酵母菌）14热带假丝酵母菌15近平滑假丝酵母菌16曲霉菌17其他)3.结核菌涂片：0无1有0阴性1阳性□D3五、辅助检查：1.胸部X线平片：0无1有□E11肺纹理增多或紊乱2肺充气过度或肺气肿3右心增大4肺动脉圆锥膨5肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽6肺炎7肺大泡8渗出性病变9未见明显异常2.胸部CT检查：0无1有□E21肺气肿2肺部浸润影或渗出性病变（部位：1左上2左舍叶3左下4右上5右中6右下）3支气管扩张或管壁增厚4肺不张5气胸（1左2右）6右心增大7肺部结节影或肿物8蜂窝肺9肺炎10肺大泡11胸膜增厚12胸腔积液13肺间质纤维化14未见明显异常3.心电图：0无1有□E31肺性P波2T波倒置或髙尖3Q动态加深4T波ST异常5顺钟向转位6逆钟向转位7不完全性右/左束支传导阻滞8右心室肥大9房颤10房早11室早12窦性心律13R波异常14完全性右/左束支传导阻滞15窦性心动过速4.心脏彩超：0无1有□E41三尖瓣反流速度增快2右室运动减弱(右室前壁运动幅度＜5mm)3EF%4右房室扩大5左房室扩大6室间隔左移和运动异常7肺动脉压差mmHg8三尖瓣反流9二尖瓣反流10左室壁运动减弱11肺动脉增宽12.未见明显异常5.6分钟步行实验6MWT：0无1有0.<=1491.150-2492.250-3493.>=350□E5六、治疗1.院外常规用药情况（从病史中查阅）：0无1有（给药途径：1吸入2口服）□F1药物名称单次剂量给药次数给药途径使用时间是否持续噻托溴铵（18ug）舒利迭（250ug）舒利迭（500ug）信必可（160ug）布地奈德（普米克令舒）茶碱缓释片多索茶碱氨溴索全身糖皮质激素（强的松或地塞米松或甲强龙）家庭氧疗家庭无创通气65 福建医科大学硕士学位论文2.本次住院治疗情况：1)支气管扩张剂：0无1有□F2①β2受体激动剂：0无1有□F21短效定量吸入：1沙丁胺醇2特布他林□F2101长效定量吸入：1福莫特罗2印达特罗□F2102②抗胆碱药：0无1有□F2121可必特2噻托溴铵3异丙托溴铵（爱全乐）□F21212)多索茶碱（安塞玛）：0无1有□F223)茶碱:0无1有□F234)糖皮质激素：0无1有□F241布地奈德（普米克令舒）0无1有□F2412糖皮质激素与β2受体激动剂联合制剂0无1有□F2421布地奈德/福莫特罗（信必可）2氟地卡松/沙美特罗（舒利迭250ug）3氟地卡松/沙美特罗（舒利迭500ug））□F24215)全身糖皮质激素（甲强龙或强的松）：0无1有□F25甲强龙起始剂量用药频率累计用药天数累计剂量（4mg甲强龙=5mg强的松）强的松或泼尼起始剂量用药频率累计用药天数累计剂量松6)抗生素：0无1有□F26抗生素种类0无1有起始剂量用药频率累计用药天数累计剂量头孢类喹诺酮类（左氧或可乐必妥、莫西沙星或拜复乐）头孢三代加酶（特治星、舒普深）大环内酯类（阿奇霉素）氨基糖苷类（妥布霉素、丁胺卡那、阿米卡星）抗真菌（唑类、棘白霉素）糖肽类（万古、替考拉宁、利奈唑胺）66 福建医科大学硕士学位论文碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）广谱青霉素类（阿莫西林、氨苄西林）其他7)化痰：0无1有□F271氨溴索（沐舒坦）0无1有□F271种类起始剂量用药频率累计用药天数累计剂量2吉诺通0无1有□F272种类起始剂量用药频率累计用药天数累计剂量8)低分子肝素（博璞青或舒碧宁）：0无1有□F28种类起始剂量用药频率累计用药天数累计剂量9)营养支持：0无1有（1肠内营养2肠外营养3肠内营养+肠外营养）□F2910)吸氧：0无1有hour/每天□F21011)吸痰：0无1有次/每天□F21112）机械通气：0无1有□F212①有创机械通气□F2121开始时间年月日停止时间年月日②无创正压通气（NIPPV）□F2122开始时间年月日停止时间年月日13）气管切开：0无1有□F213开始时间年月日停止时间年月日14）手术：0无1有□F2141肺大泡切除术2肺减容术□F214115）是否院内感染：0无1有□F215感染部位：1.下呼吸道2.上呼吸道3.泌尿道4.胃肠道5.中枢神经系统6.皮肤和软组织7.手术切口8.血液系统9.其它）□F215167 福建医科大学硕士学位论文七、转归：1.转归：0好转（缓解）1无明显改善2恶化3死亡□G12.气促、呼吸困难改善程度：0恶化1无变化2改善□G23.六分钟步行实验6MWT：0无1有0.<=1491.150-2492.250-3493.>=350□G34.肺功能测定0无1有□G4扩张前FVCL,占预计值%,FEV1L,占预计值%，FEV1/FVC%，占预计值%扩张后FVCL,占预计值%,FEV1L,占预计值%，FEV1/FVC%，占预计值%BD试验1阳性2阴性5COPD肺功能分级：□G5COPD严重程度分级肺功能特征分级Ⅰ级（轻度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%Ⅱ级（中度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，50%≤FEV1占预计值百分比＜80%Ⅲ（重度COPD）（FEV1/FVC）*100%＜70%，30%≤FEV1占预计值百分比＜50%（FEV1/FVC）*100%＜70%，FEV1占预计值百分比＜30%或Ⅳ（极重度COPD）FEV1占预计值百分比＜50%6.胸部X线平片：0无1有□G61肺纹理增多或紊乱2肺充气过度或肺气肿3右心增大4肺动脉圆锥膨5肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽6肺炎7肺大泡8渗出性病变9未见明显异常7.胸部CT检查：0无1有□G71肺气肿2局限性肺部浸润影或渗出性病变（部位：1左上2左舍叶3左下4右上5右中6右下）3支气管扩张或管壁增厚4肺不张5气胸（1左2右）6右心增大7肺部结节影或肿物8蜂窝肺9间质性肺炎10肺大泡11胸膜增厚12胸腔积液13肺间质纤维化14未见明显异常8.心脏彩超：0无1有□G81三尖瓣反流速度增快2右室运动减弱(右室前壁运动幅度＜5mm)3EF%4右房室扩大5左房室扩大6室间隔左移和运动异常7肺动脉压力mmHg8三尖瓣反流9二尖瓣反流10左室壁运动减弱11肺动脉增宽12.未见明显异常9.心电图：0无1有□G91肺性P波2T波倒置或髙尖3Q动态加深4T波ST异常5顺钟向转位6逆钟向转位7不完全性右/左束支传导阻滞8右心室肥大9房颤10房早11室早12窦性心律13R波异常14完全性右/左束支传导阻滞10.AECOPD分级□G10预后分级定义分级轻度无须全身激素治疗，无呼吸衰竭中度非胃肠道激素治疗，联合或不用抗生素治疗；无呼吸衰竭重度Ⅰ型呼吸衰竭级重度Ⅱ型呼吸衰竭，伴PH7.35危及生命Ⅱ型呼吸衰竭，伴PH7.35调查者调查日期2014年月日核查者核查日期2014年月日68 福建医科大学硕士学位论文编号□□□IDAPACHE-Ⅱ评分系统表□C10姓名：性别：床位：住院号：入院日期：记录日期：年龄评分APS参数分值得分43210年龄（岁）≧7565～7455～6445～54≦44急性生理学评分（APS）参数分值得分43210直肠温度（℃）≧4139～40.9－38.5～38.9﹥35.9≦29.930～31.932～33.934～35.9－平均动脉压≧160130～159110～129－70～109（mmHg）≦49－50～69－－心率≧180140～179110～139－70～109（次/分）≦3940～5455～69－－呼吸频率≧5035～49－25～3412～24（次/分）≦5－6～910～11－氧合作用当FiO2﹤0.5时用PaO2；FiO2≧0.5时用肺泡－动脉氧分压差【（A－a）DO2】PaO2（mmHg）﹤5555～60－61～70﹥70－血液酸碱度血液酸碱度以动脉血PH值为好，无血气分析则用静脉血HCO3代替≧7.77.6～7.69－7.5～7.597.33～7.49动脉血PH≦7.147.15～7.247.25～7.32－－血Na＋≧180160～179155～159150～154130～149（mmol/l）≦110111～119120～129－－血K＋≧7.06～6.9－5.5～5.93.5～5.4（mmol/l）﹤2.5－2.5～2.93～3.4－Cr（急性肾衰时≧309176～308124～175－53～123加倍）（umol/l）－－－﹤53－红细胞压积≧60－50～59.946～49.930～45.9（HCT%）﹤20－20～29.9－－白细胞计数≧40－20～39.915～19.93～14.9（WBC）（×﹤1.0－1.0～2.9－－Glasgow昏迷等于15减去实际GCS分值（GCS分值见附表一）评分慢性健康状况评分（CPS）评分法：凡下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性病，如行急诊手术或未得分手术者加5分，择期手术者加2分。休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如：心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等心血管系统或符合美国纽约心脏协会制定的心功能4级标准。慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼或做家务或有慢性缺氧、呼吸系统高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（40mmHg）或需呼吸机支持。经活检确诊肝硬化伴门脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏肝脏迷史。肾脏接受长期透析治疗。接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期激素治疗，或近期使用大量激素，或患有白血病、淋巴瘤或免疫功能障碍AIDS等抗感染能力低下者。GCS昏迷评分睁眼反应评分应答反应评分运动反应评分自动睁眼4回答准确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答有错误4对刺激能移位5刺痛睁眼2答非所问3对刺激能躲避4不睁眼1只能发声2刺激肢体屈曲反应3不能言语1刺激肢体过伸2无运动169 福建医科大学硕士学位论文Charlson合并症指数评分表□H1计分合并症种类相关疾病1心肌梗死包括急性和陈旧性心肌梗死左心衰竭、继发于左心衰的全心衰竭、肺水肿、心源1慢性充血性心衰性哮喘脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成、短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑血管后遗症、脑动脉综合征、脑出血、1脑血管病蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤、脑动脉粥样硬化、脑动脉炎主动脉瘤及主动脉夹层、间歇性跛行、动脉痉挛、血1周围血管病管支架植入术后、周围血管成形术后、非感染性坏疽1糖尿病无合并症的糖尿病、合并周围血管病变的糖尿病血管性痴呆、阿兹海默病、帕金森病合并痴呆、除外1痴呆酒精和药物引起的谵妄1溃疡病胃、十二指肠溃疡类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、1结缔组织疾病多发性肌炎1轻度肝脏损害慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化糖尿病合并脏器损糖尿病合并肾病、眼病、神经病变2害2偏瘫慢性肾衰竭、慢性肾病综合症、肾性尿崩症、肾性骨2中-重度肾脏损伤病2肿瘤各种实体瘤、淋巴、造血系统恶性肿瘤3中-重度肝脏损害肝衰竭、门静脉高压、肝肾综合征、慢性肝功能衰竭6转移癌6艾滋病合计70