神经内科疾病护理常规

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民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订神经内科疾病护理常规目录1.神经内科疾病一般护理常规2.意识障碍的护理3.肢体瘫痪的护理4.吞咽障碍的护理5.应激性溃疡的护理6.颅内高压综合征的护理7.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的护理8.短暂性脑缺血发作的护理9.缺血性脑血管病的护理10.出血性脑血管病的护理11.脑炎、脑膜炎的护理12.脑囊虫病的护理13.多发硬化的护理14.癫痫的护理15.老年痴呆的护理16.重症肌无力患者的护理17.帕金森病的护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订神经内科一般护理常规1.主动接待新病人于指定床位，及时向病人及家属介绍病房环境及住院规章。2.新病人入院需留血、尿、便常规。3.新病人住院后每日测体温脉搏4次，连续3天，以后每日测一次。发热在37.5℃以上者每日测4次，正常3天后，改为一天一次。4.发热在38.5℃以上者，除通知医师外，应给予冰袋、酒精擦浴等物理降温。物理降温后半小时，应再试表一次。看体温是否下降，若下降，应记录在体温单上，若不下降，可采取其它方法。5.肢体麻木者，保温时注意预防烫伤。6.腰椎穿刺术后，病人需去枕平卧4—6小时，并鼓励多饮水。7.坐骨神经痛的病人，应睡木板床。8.密切注意病人的神志、意识、血压、瞳孔的改变及肢体活动情况。9.病室内要保持病人床单位的物品齐全，并注意保管，防止丢失。10.昏迷、鼻饲、危重等病人，应做好口腔护理。11.昏迷或肢体瘫痪病人，每两小时翻身一次，将肢体放于功能位置，保持床单位的平整干燥，以预防褥疮的发生。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订意识障碍护理一概述意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上可通过患者的语言、运动、对刺激的反应来判断意识状态。二护理措施（一）评估与监测l一般意识状态：护士通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上缘中内1／3处，观察患者的面部表情、肢体活动或翻身动作、应答情况，以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面来判定。用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。另外可以应用格拉斯哥意识障碍量表评定意识障碍。表3-l格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼动作言语反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分疼痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分量表说明：格拉斯哥意识障碍量表分为睁眼动作、言语反应、运动反应三部分组成，通过所得的分值可判断意识障碍的程度，病情越重得分越低。正常者总分为15分，8分以下为昏迷，3分以下以下提示为脑死亡或预后不良。有气管插管时言语评估应给予注明，或按评估的标准计分；对于失语的患者评估言语时，可让患者根据检查者的要求进行肢体语言的表达，并有注释，肢体有感觉障碍和瘫痪者应查健侧且有注释。2特姝意识状态评估：(1)去皮质综合征；(2)无动性缄默；(3)闭锁综合征(4)持久性植物状态。（二）护理要点1定时监测：生命体征、意识状态，发现变化立即报告医师，按要求做好护理记录。2建立并保持持呼吸道畅：取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰；必要时给口咽通气道通气；有呼吸机通气者做好机械通气护理。3维持水分与电解质的平衡：给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，患者出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养的供给，及时吸净口腔残留物，防止误吸。4维持正常排泄：定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。5注意眼、口、鼻部护理：预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素软膏加盖纱布。张口呼吸的意识障碍患者，口部要外敷双层湿润的纱布，有利于呼吸道粘膜的保护。做好患者的基础护理。6安全护理：躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保护性约束。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤颊部，预防发生意外伤害。7预防肺部感染：每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理每日两次。8预防压疮：使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。9适当的肢体活动：定期给予肢体的被动活动，保持肢体的良肢位。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订10降低颅内压：抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订肢体瘫痪护理一、概述瘫痪是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。根据瘫痪性质分为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），根据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、局限性瘫。二、护理措施（一）评估与监测l肌力：按肌力分级标准评估，详见表3-2。表3-2肌力分级标准级别评定标准O级完全瘫痪，无肌肉收缩l级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差5级正常肌力说明：肌力评估在患者入院时评估一次；入院后根据其病情变化随时评估：当患者病情相对平稳则两周评估一次。2压疮：按Braden量表评估，详见表3-3。表3-3Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿活动卧床不起局限座椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题说明：总分23分，最低分6分，得分越低发生压疮的危险性越高。15-18分提示轻度危险，l次／周：13-14分提示中度危险，2次／周；10-12分提示高度危险，1次／天；9分以下提示极度危险，l次／班。新入院患者当日完成首次评估，患者病情随时变化应随时评估，病情平稳者应两周评估一次，每次评估完成在护理记录中记录。3自理能力：按Barthel指数记分法量表评估，详见表3-4.表3-4Barthel指数记分法日常活动项目独立部分独立需极大完全不能独立需部分帮助帮助进食1050洗澡50修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便105037 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订控制小便1050入厕（包括拭净，整理衣裤，冲水1050床椅转移45M151050平地行走151050上下楼梯1050Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便，入厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常生活的独立程度打分的方法来分等级的。记分为0-100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需要帮助。根据Barthel指数记分，将日常生活能力分成良、中、差三级；大于60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60-41分中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；小于等于40分为差，有重度要功能障碍，大部分日常日常生活活动不能完成或需要他人服侍。4排泄异常：按是否大小便失禁、尿潴留、便秘进行评估。5有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。（二）护理要点l基础护理：依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。2安全护理(1)防止坠床：警示牌提示：合理使用床挡；遵医嘱给予适当约束；根据患者情况专人陪护。(2)防止跌倒：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项；清除病室障碍物及危险物；患者洗漱、入厕时有人陪伴。（3）防止烫伤：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项如禁用热水袋保暖。3良肢位摆放和康复训练(1)健侧卧位摆放：头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髋部外展。（2）患侧卧位摆放：头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支持。（3）仰卧位摆放：头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲；在患侧肩胛下放个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。4并发症护理(l)压疮护理：①预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并给予防压疮气垫床使用、水囊保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。②已出现压疮的护理：配合专业护士进行评级并换药。(2)下肢深静脉血栓：①预防：鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜，以防止血液滞留在下肢②将患侧肢体抬高20-30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。(3)肺部感染：(参见缺血性脑血管病的护理)。（4）肠胀气及便秘护理：鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订吞咽障碍护理一、概述吞咽障碍是指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。是由于各种原因损害了双侧舌咽、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经和肌肉功能发生障碍，导致吞咽功能不能进行。临床常见真性延髓麻痹与假性延髓麻痹，均可造成进食呛咳、吞咽困难、言语不清等表现。二、护理措施(一)评估与监测1吞咽状态可应用洼田饮水试验进行评估：洼田饮水试验即让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级(详见表3-5)。表3-5洼田饮水试验分级级别评定标准Ⅰ级能不呛的一次饮下30ml温水Ⅱ级分两次饮下，不呛III级能一次饮下，但有呛咳IV级分两次以上饮下，有呛咳V级屡屡呛咳，难以全部饮下2鼻饲喂养中的监测：胃内残留液的性质、色、量；喂养中患者的病情变化。（二）护理要点l喂养的护理：(1)经口进食时对面肌麻痹的患者，喂食时应将食物送至口腔健侧近舌根处；早、晚及患者进食后，用温盐水为其清洗口腔，清洗时特别要注意对口腔内瘫痪侧颊粘膜的清洁，以免食物残渣存留于瘫痪侧面而发生口腔感染及误吸，有假牙的患者在睡觉前一定要取下，清洗干净后放在盛有凉开水的容器内。(2)肠内营养支持：对于吞咽困难的患者在补充营养时最好的方法是鼻饲法。鼻饲喂养食物常见种类有能全力、瑞高、瑞代等。鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵入。鼻饲喂养的原则是浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快，即由半量逐渐增至全量（1000-2000ml)速度从80ml／h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至120-150ml/h泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量。在鼻饲喂养中注意并发症的预防及处理：①呕吐的预防与处理：鼻饲喂养前翻身、抽背、吸痰、清理呼吸道。喂养中如出现呕吐应立即将患者头偏向一侧，停止营养的供给，进行气道吸引清理，防止误吸发生；有心电监护者监测血氧饱和度等。②胃内残留的预防与处理：喂养时一定保证抬高床头30-45°角；胃内残留液<100ml继续喂养但减慢速度、100ml<胃内容物<150ml，延缓泵人1-2小时或停止泵入（遵医嘱）；持续滴注喂养过程中抽吸胃内残留q4h。③堵管的预防与处理：持续高浓度、高蛋白营养液输注时，选择大管径喂养管，并用营养泵控制速度；口服药充分研碎；持续泵人者用20～30ml温开水冲洗导管q4h。④返流-误吸的预防与处理：鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量的多少，持续泵入者抽吸胃内残留q4h；鼻饲时床头抬高30-45°角；鼻饲后保持半卧位30-60min；鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰。⑤脱管的预防与处理：对躁动患者适当约束，移动患者前固定鼻饲管。⑥腹泻的预防与处理：观察记录粪便性质排泄量和次数，留取标本；保特营养液温度、输入速度，避免外源性污染，并注意患者肛周清洁。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订⑦便秘的预防与处理：补充温开水和给缓泻剂。⑧消化道出血的预防与处理：胃内出血量<100ml可适量给营养液，胃内出血量>100ml停给营养液，注意记录残留液及大便的量、色、性质(主要遵医嘱)。(3)暂禁食：评价患者的胃肠功能，如是否有呕吐、腹胀、排便、未排气及肠鸣音异常、应激性溃疡出血量在50ml以上者，必要时应暂禁食。(4)窒息的急救：患者进食时一旦出现窒息，应立即解除窒息的原因，停止饮食（或营养液）的摄入，迅速建立人工气道，清理异物，氧气吸入，排痰，维持生命体征等。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订应激性溃疡护理一、概述创伤、感染、外科手术或药物因素，导致机体发生应激反应，可出现消化道粘膜充血、水肿、糜烂、坏死或溃疡等改变，导致不同程度的上消化道出血，称为应激性溃疡。它是神经重症患者常合并的并发症。颅脑损伤引起应激性溃疡是其他部位引起者的2倍。应激性溃疡患者多表现为腹胀，呕吐物中含有咖啡色物或大便呈柏油样便，甚至鲜血，严重者可出现休克。二、护理措施（一）评估与监测1全身状态的监测遵医嘱严密监测生命体征、排便颜色与量。2胃内容物监测(1)监测方法：①鼻胃管（肠管）的留置：发病后(24-48小时)给予留置胃肠管，②发现患者出现咖啡色胃内容物，应立即送胃液潜血与PH值的检测，可早期预防与纠正。准确记录胃内出血量、颜色、性状，以及粪便排血量、颜色、性质，并留取标本送检(排除药物因素混杂)。(2)出血程度的判断：①轻度：仅胃液潜血试验阳性；②中度：胃管内有咖啡样液体或柏油样便，但血压平稳；③重度：呕血，便血引起血压明显下降，需要输血来维持。（二）护理要点1鼻饲喂养（参见吞咽困难的护理）。2胃内残留物的观察在持续喂养过程中，每4小时抽吸胃内残留一次，胃残留<100ml，可继续肠内营养，但须减慢速度。100ml<胃内容物<150ml，延缓泵入l～2小时或停止泵入（遵医嘱）。3胃内出血并发症的预防与处理：出血量<100ml，继续肠内喂养，但须减慢速度(30-50ml／h)，并加强监测；出血量>100ml，立即停止肠内营养液输注。出现大出血的患者，应立即给予急救措施，并停止肠内营养。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订颅内高压综合征护理一、概述颅内压是指颅脏内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内容积增加的总和超过颅腔代偿的容积时，均会导致颅内压增高，当颅内压超过200mmH20，称为颅内高压。如果颅内压增高未经诊治或不恰当的治疗，将引起严重脑功能损伤、脑疝而导致死亡。颅内容物主要是由三种成分构成：脑组织容积、血液容积和脑脊液容积，任何一种成份的增多均会导致颅内压增高。二、护理措施（一）评估与监测颅内压监测方法：正常颅内压是指正常人侧卧位时，脑室内液体的压力，因与脊髓蛛网膜下腔相通，因此颅内压与侧卧位腰穿所测的压力相等。正常值为80-180mmH2O。1颅内高压的症状监测：(l)瞳孔的观察：普通光线下瞳孔的正常直径为3-4mm，<2mm为瞳孔缩小，>5mm为瞳孔散大，并观察对光反应。（2)头痛的观察：疼痛的程度、持续时间、是否伴随意识障碍、视力障碍和呕吐等。(3)生命体征的观察：是否出现心跳减慢、呼吸减慢、血压增高等表现。（4）呕吐：是否为喷射性呕吐。（5）防御反射：脑膜刺激征、出入量记录。2有创颅内压的监测：(1)腰椎穿刺术监测。(2)使用颅内压监测仪进行监测，20mmHg(2.67kpa)为颅内压轻度增高，21-40mmHg(2.67-5.33kpa)颅内压为中度增高，40mmHg(5.33kpa)颅内压为重度增高。(3)脑室穿刺（具体监测方法见后面）。（二）护理要点1密切观察颅内压监护仪的变化，保证监护系统的正常运转：通过监测数值观察患者的病情变化，及时通知医生并给予药物进行纠正。2排除颅内压增高的因素：当患者出现烦躁不安时，寻找原因，并运用护理手段或遵医嘱给与对症处理；对于便秘、尿潴留等症状，遵医嘱给予缓泻剂、灌肠、人工排便、导尿等措施以减轻负压而可引起血压、颅压的增加。3保障呼吸道通畅，给予足够的氧气供给：当患者出现烦躁不安、呼吸费力、脉搏加快、血氧饱和度下降等缺氧症状时，应立即采取措施保持呼吸道通畅，必要时给予人工气道的建立。4注意患者卧位：给予患者头抬高：20°～30°，可有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿使颅内压降低。（三）颅内压监测仪监测的护理颅内压监测仪指通过不同有创方法将压力传感器置入颅内，进行颅内压测定的仪器。1术前准备(1)物品准备：备好颅骨钻孔的物品、监护仪和有创监测插件、压力传导组。(2)手术患者及家属的准备：向清醒的患者、家属说明术前、术中、术后如何配合。2术后监测护理(1)严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则防止颅内感染。（2）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给予降颅压药物治疗，颅内压低时给予补液，并作好记录。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(3)保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲。（4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测血压时患者挣扎、躁动、用力咳嗽，憋气等因素都会影响其压力的准确性。（5）动态监测颅内压曲线图的变化，注意随时调整及保持调零的位置在外耳道的水平。(6)注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑皮质损伤等并发症。颅高压监测管理留置时间应<7天，防止留置时问过长导致感染的发生。（四）脑室穿刺引流术的护理脑室引流是指侧脑室穿刺及持续外引流术，是神经科诊断和治疗重要的手段之一。1术前准备(1)物品的准备：骨钻或骨锥、脑室引流器、缝台包、常规消毒物品、无菌注射器器、手套、局麻药及甲紫、一次性弯盘、CT或MRI片、测压管、抢救药品及物品。(2)病人准备：术前监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔，并遵医嘱给予术前用药，并向清醒的患者、家属说明术中、后如何配合。2术后监测护理（1)引流管的护理：①不同的引流方式，注意引流管与引流瓶（袋）的高度，以免引流不足或过度，引流瓶的高度距穿刺点为10～15cm。②保持引流管的通畅：防止扭曲受压，保持引流管道的密闭。观察引流液的性质、量、颜色以及患者颅内压的改变情况，如有异常应立即通知医生。③防止感染：穿刺部位给予定期小换药，并保证敷料干燥无渗出，无污染。引流管应每日更换，更换时应夹闭引流管，引流装置应注意防止反流，引流管拔出后，应注意观察穿刺处有无渗液或漏液，避免出现逆行感染。④防止脱管：患者烦躁、躁动时给予保护性约束。给予患者翻身、搬运、晨间护理时，要注意动作轻柔，应先固定好引流管再给予操作，防止引流管的脱出。如出现突发脱管应立即通知医生给予处理。⑤术后的观察：根据患者不同引流的方式，密切观察患者病情变化，如果意识情况恢复或稍好转，应注意尽早拔除引流管。如果昏迷程度逐渐加深、加重，或出现剧烈头痛颅内压增高、瞳孔的改变，应立即检查引流管的通畅性，并通知医生给予及时处理。⑥引流管是否通畅的观察方法。a用肉眼观察患者颅内压升高时，可见引流管内有脑脊液流出。b压迫患者一侧颈静脉约10秒钟，此时脑脊液压力升高，很快可达原有的1倍，此时应有脑脊液流出。c压迫患者腹部，此时脑脊液压力升高，应有脑脊液流出，但要时间短暂。⑦每日详细记录出入量，尤其脑脊液引流量，24小时应<500ml。因此要注意观察引流管的位置，防止引流压力过低而导致脑脊液大量引出，出现低颅压现象。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病。临床表现为①病前1-4周有胃肠道和呼吸道的感染症状，或有疫苗接种史。②多为急性或亚急性起病，多于数日至2周达到高峰，四周停止进展；③发病时多有肢体感觉异常，感觉呈手套袜套样分布；④瘫痪特点：四肢瘫痪为对称性、迟缓性瘫痪，自近端向远端发展或相反或远近端同时受累，并可波及躯干，累及肋间肌、膈肌引起呼吸麻痹；有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见；⑤自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重者可见心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。⑥脑脊液特征性改变：蛋白增高而细胞数正常或接近正常，称蛋白-细胞分离现象。主要运用激素、丙种球蛋白、呼吸机应用等对症治疗。二、护理措施(一)病情观察l严密观察患者的呼吸变化：呼吸的频率、深浅、呼吸形态的变化，随时询问患者有无胸闷、气短、呼吸困难等不适。2观察有无心动过缓、心动过速等不适，并定时监测其生命体征的变化：应用心电监护，观察血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化。3运动感觉、颅神经损害的程度、自理能力。4异常的心理状态（二）呼吸衰竭急救流程图3-1缺氧早期，主诉憋气、呼吸表浅、快、口唇紫绀。通知医生立即清理呼吸道急查血气心电监护生命体征，血氧饱和度，开放静脉通路，遵医嘱给药。呼吸衰竭：血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，PO2<60mmH2O，PCO2>40mmH2OⅡ型呼吸衰竭，PO2<60mmH2O，PCO2>50mmH2O通知医生请麻醉科立即气管插管；呼吸机辅助呼吸。连接呼吸机管路，执行呼吸机使用护理常规。图3-1呼吸衰竭急救流程（三）护理要点l保持呼吸道通畅：头偏向一侧。定时翻身、扣背、吸痰，给予雾化吸入抗生素、化痰稀释药物、体位引流，以利于呼吸道分泌物及时排除，预防肺不张和肺部感染。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订2改善缺氧状态：根据患者的缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；抬高床头、半坐位；并及时发现患者缺氧症状，遵医嘱给予急救处理。3.准备好急救物品：做好气管插管、气管切开、呼吸机使用的配合、常规护理；危重患者做好重症监护护理。4预防并发症(1)预防肺部感染（参见缺血性脑血管病的护理）。(2)防止瘫痪肢体废用综合征的危险：注意良肢位的摆放，遵康复师意见给予肢具使用以防肩关节、髋关节外展、足下垂等合并症的发生。(3)预防压疮的护理：（参见肢体瘫痪的护理）。(4)预防深静脉血栓及并发的肺栓塞（参见肢体瘫痪的护理)。5安全的护理(1)防止坠床、跌倒的危险，当患者存在瘫痪时给予使用床档，并有床头警示牌提示，肢体无力但能行走时要有人陪伴。(2)防止误吸：吞咽困难时，应给予糊状食物，饮食时将床头抬高使其取半卧位。如有呛咳无法自行饮食，可给予鼻饲饮食。（3）面神经受损，眼睑不能闭合者，给予金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖双眼。（4）肢体疼痛严重或小儿哭闹者，遵医嘱给予镇静止痛剂，禁用杜冷丁等麻醉止痛剂。（四）用药护理：应用免疫球蛋白治疗时应注意1应用前从4摄氏度冰箱内取出在室温下放置30分钟复温，以不冰手为宜。输注前后、每瓶输注间隔应先输注生理盐水冲管；药物应先用现配。2开始静脉点滴的速度为1.0ml/min(约为20滴/min)，持续15分钟后无不良反应可逐渐加快速度，但最快速度不超过3.0ml/min(约为60滴/min。3输入前告知患者如出现过敏反应会有哪些不适症状，如有不适反应要及时呼唤医务人人员，输入过程中应观察患者有无头痛、发热寒战、呼吸急促、背痛、皮疹、恶心、呕吐等过敏反应，及时处理或停用。4每次用药前后、用药过程中有无过敏反应,应有护理记录。5如有药物不良反应发生者，及时上报并保留药品送检。（五）健康教育1评估患者出院时的状态给予相应护理指导。2康复师指导肢体康复锻炼。3预防受凉感冒、劳累，注意休息。短暂性脑缺血发作护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述短暂牲脑缺血发作(TIA)的发作好发于中年以后，50-70岁多见，男性多于女性。起病突然，历时短暂，症状和体征出现后迅速达高峰，持续时间为数秒至数分钟、数小时，24小时内完全恢复正常而无后遗症。患者的局灶性神经功能缺失症状，常按一定的血管支配而反复刻板地山现，多则一日数次，少则数周、数月甚至数年才发作1次，椎基底动脉系统的TIA发作较频繁。根据受累的血管不同临床上将TIA分为两大类，即颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。颈内动脉系统TIA以大脑中动脉最为多见，其主要表现以上肢和面瘫为主的对侧肢体无力、病理反射阳性，伴有对侧肢体感觉障碍、对侧偏盲、记忆障碍、情感障碍、人格障碍、失语、失读、失写等。椎基底动脉系统TIA的最常见症状有复视、偏盲、眩晕、呕吐、眼球震颤、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、共济失调、猝倒发作、单或双侧的口周及舌部麻木。二、护理措施（一）病情观察由于短暂性脑缺血反复发作的临床特点，因此要观察其发作原因、频次、规律及发作时的临床症状。(二)短暂性脑缺血发作急救流程（图3-2）短暂性脑缺血发作急行头颅CT除外颅内出血及新发梗死遵医嘱抽血急查凝血功能、进行静脉输液，输注抗凝药物病因处理年龄70岁以下，排出溶栓禁忌，迅速进行介入溶栓治疗降纤、扩容、抗血小板治疗图3-2短暂性脑缺血发作急救流程（三）护理要点1安全护理（参见肢体瘫痪护理）。2偏瘫护理（参见肢体瘫痪护理）。（四）用药护理使用溶栓降纤治疗、扩容治疗、抗血小扳治疗、抗凝治疗的患者，做好家属及患者的用药告知；注意观察患者有无颅内、消化道、皮肤粘膜、泌尿系、牙龈、耳道等的出血倾向。（五）数字减影全脑血管造影术(DSA)的护理数字减影全脑血管造影术(DSA)是指使用造影导管在脑血管内注入造影剂，显示脑动脉或静脉系统的结构和病变的一种脑血管造影方法，对缺血性脑血管病可明确脑血管狭窄部位、狭窄程度，出血性脑血管病可明确动脉瘤及动静脉畸形等。l术前护理：遵医嘱进行血尿便、生化、凝血、血型、澳抗等检查。术前一天进行37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订双侧腹股沟备皮，护士进行术前宣教，手术当日晨开始禁食水药，术前进行鲁米那0.1肌肉注射。2术后护理：术后返回病房监测血压变化，2小时内每l5分钟监测双侧足背动脉（或肱动脉）搏动情况，持续监测2小时，并填写介入术后护理观察记录单；观察患者有无恶心、呕吐、头晕症状；回病房患者术侧肢体应制动8小时，卧床24小时。观察穿刺处伤口有无出血及血肿，嘱患者避免增加腹压的动作，咳嗽时用手压迫穿刺部位防止出血。观察穿刺肢体皮肤的色泽、温度，嘱患者多饮水，将造影剂排出。（六）健康教育1介绍短暂性脑缺血发作的临床症状，使之学会自我监测、发作时如何预防跌伤；并告知其随时就医，调整药物。2根据说明书做好应用抗凝及降压药物指导。3做好避免发病的危险因素指导保持食物结构品质优良，饮食上应做到全面均衡，不宜吃油腻和油炸食物，并减少盐分的摄入；养成良好的饮食习惯；吸烟、饮酒者注意禁烟、禁酒。缺血性脑血管病护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述缺血性脑血管病又称脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床表现不同，主要有意识障碍；失语、失写、失读、失认、认知障碍；单眼失明、复视、同向偏盲；面瘫、发音不清、吞咽困难；单瘫、偏瘫、共济失调；尿失禁；肢体忽略；偏深感觉障碍等，按发病机制脑梗死分为：（一）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，血管狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。(二)脑栓塞脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。（三）腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指大脑半球深部白质或脑干的缺血性微梗死。（四）分水岭梗死分水岭梗死是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。缺血性脑血管病急性期的治疗原则为维持患者生命需要、调整血压、防止血栓进展，增加侧支循环，减少梗塞范围，挽救半影区，减轻脑水肿，防治并发症。如给予降压、溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管扩张、降低颅内压、钙拮抗剂药物治疗及外科治疗。二、护理措施（一）病情观察密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化：有无头痛、恶心、喷射样呕吐；肢体瘫痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。（二）脑梗死的急教流程(图3-3)37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订急性脑梗死大面积脑梗死脱水降颅压、介入治疗检查CT、MRI、血糖、血脂、血流变化、凝血机制防止血栓进展、发病6小时内溶栓脑疝早期：剧烈头痛、频繁呕吐、血压升高立即通知医生：开放静脉，遵医嘱给予20%甘露醇静点；保持呼吸道通畅，行CT检查脑疝形成：瞳孔不等大肢体瘫痪进行性昏迷呼吸心跳停止抗凝降纤抗血小板聚集保护脑细胞心肺复苏气管插管呼吸机维持心脏按压血管活性药物生命体征监测除颤图3-3脑梗死的急教流程（三）护理要点l意识障碍护理：（参见意识障碍护理）。2气道护理：保恃呼吸道通畅，及时吸痰；存在呼吸障碍协助医师进行气管插管及使用呼吸机辅助通气，并做好呼吸机管理、气道护理。3营养支持护理：（参见吞咽困难的护理）4并发症的护理（1）脑疝（参见缺血性脑血管病的护理）。(2)肺部感染：预防措施为①维持肺部功能如定时翻身、扣背、咳嗽锻炼，并鼓励清醒患者充分深呼吸，以伸展肺的不活动部分；②保持呼吸道通畅，促进痰液排出如有效的扣背，使用扣背机扣背排痰；有效吸痰，超声雾化吸入；③维持肺内残气量，保证充分氧合，在病情允许情况下患者应取半卧位或床头抬高30°以上，并使用通气道：④正确喂养，预防误吸及相关性肺炎的发生；⑤做好有关器具的消毒，如患者吸氧使用的氧气湿化瓶和管道、超声雾化装置及与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具，均应严格消毒后方能使用；护理人员注意手的消毒；⑥有发热的患者，给予降温护理。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(3)心脏损害：观察心电图变化，注意输液速度，观察尿量。(4)应激性溃疡：（参见吞咽障碍）。(5)泌尿系统感染：留置导尿期间每日清洁尿道口，每两周更换尿管一次，定时检查尿常规，观察尿液的颜色、性质、量的变化。防止翻身拉伸尿管，以防人为外力损伤尿道。(6)压疮：保持良好的肢体位置。（参见肢体瘫痪的护理）。(7)深静脉血栓形成：下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动。（参见肢体瘫痪的护理）（8）发热：急性脑卒中患者常伴有发热，主要原因为感染性发热、中枢性发热、吸收热和脱水热，头部禁止使用冰袋。（参见脑炎、脑膜炎的护理）(9)癫痫护理：（参见癫痫的护理）（10）康复护理：早期进行肢体的功能锻炼。5语言交流障碍的护理(1)采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需要。(2)利用表情-手势-语言相结合方法进行交流，或使用具体实物交流。(3)对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。（四）用药护理1动静脉溶栓护理：观察患者有无过敏反应，如恶心、呕吐，皮疹，荨麻疹等；监测体温、脉搏呼吸、血压的变化；肌力及语言情况；意识、瞳孔的变化；心电图的变化；颅内压增高的表现；尿、便颜色；严格监测凝血酶和凝血酶原时间，注意注射部位及全身有无出血倾向。随时记录，以便掌握动态变化，尽早发现可能出现的并发症。（1）静脉溶栓临床护理路径（图3—4）急性缺血性脑血管病急诊室通知病房符合静脉溶栓适应症准备床单位监护仪、氧气管、输液泵尿激酶或RT-PA患者入病房建立静脉通路通知医生吸氧、心电监护、护理记录37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订急查的化验及时记录抽取时间、回报结果，通知医生。注意患者主诉，观察有无消化道出血、尿色、牙龈出血、皮肤粘膜出血等并每班注意观察记录。完善护理记录并发症的观察：注意有无颅内出血、再栓塞的发生输注过程中注意患者意识、肌力、语言的变化情况2小时内15分钟监测血压一次15-30分钟泵入完毕遵医嘱给予泵入尿激酶或RT-PA药物泵入完毕，记录时间，记录患者意识、肌力、言语变化图3-4静脉溶栓临床护理路径37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订（2）动脉溶栓临床护理路径图3-5急性缺血性脑血管病符合静脉溶栓适应症急诊室介入中心溶栓治疗通知病房准备床单位、监护仪、氧气管溶栓完毕回病房足背动脉监测1次/15分钟至2小时患肢制动8小时吸氧、心电监护、24小时后拆除绷带、护理记录观察皮肤粘膜等出血情况观察伤口情况、嘱卧床24小时完善护理记录遵医嘱给予泵入尿激酶或RT-PA观察病情及时记录图3-5动脉溶栓临床护理路径2脱水药物护理，20%甘露醇静脉输注的注意事项：37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(1)甘露醇的存放，防止药物结晶。(2)输液速度。(3)静脉输注的病情观察①如出现胸闷不适、气急时应立即停用，以免发生心衰、肺水肿及猝死。②糖尿病患者反复大剂量输注应遵医嘱监测患者神志、血压、血糖变化。③大剂量甘露醇可发生甘露醇肾病，对肾功能不全者及老年人，密切关注尿量、尿常规及肾功能的轻微变化，遵医嘱记录出入量。（五）健康教育（参见短暂性脑缺血发作护理）。1告知患者改变体位时动作缓慢，防止直立性低血压。2适当体育活动，促进血液循环。3告知长期卧床病人合并症的预防措施。出血性脑血管病护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述出血性脑血管病包括脑出血及蛛网膜下腔出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血；蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。(一)壳核出血壳核出血由于损伤内囊而出现三偏征：①偏瘫②偏身感觉障碍③偏盲。另外，主侧大脑半球出血可伴有失语症，脑出血后患者亦可发生顶叶综合征，如体象障碍（偏瘫无知症、幻多肢、错觉性肢体移位等）、失结构症、地理定向障碍。记忆力、分析理解、计算等智能活动往往在脑出血后明显减退。（二）脑桥出血脑桥出血常突然起病，出现剧烈头痛、头晕、呕吐、复视、呐吃、吞咽困难、一侧面部发麻等症状，起病出意识可部分保留，但常数分钟内进入深度昏迷。（三）小脑出血小脑出血出现急性颅内压增高，脑干受压，甚至发生枕骨大孔疝，起病急骡，少数病情凶险异常，可即刻出现深度昏迷短时间内呼吸停止。（四）脑室出血脑室出血往往在1-2h内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。可出现阵发性强直痉挛或去脑强直状态。呕吐咖啡色残渣样液体，高热、多汗和瞳孔极度缩小，呼吸深大带有鼾声后转为浅速和不规则。二、护理措施（一）病情观察观察患者有无突然头晕、头痛、恶心、呕吐、失语、意识障碍等表现，有无突然偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等症状。观察患者有无呼吸道阻塞、自理能力和生活习惯和焦虑、恐惧等心理状态的改变。（二）脑出血急救流程图3-637 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订急性脑出血初步采集病史、判断生命体征、检查:CT、MRI首选20%甘露醇脱水降颅压控制血压，使血压控制在理想水平保持呼吸道通畅，及时清除分泌物大面积瘀血神经外科手术治疗病情进展维持营养、水电解质酸碱平衡，促进脑细胞代谢、脑活素、ATP、辅酶-A脑疝早期：剧烈头痛，频繁呕吐，血压升高立即通知医生；开放静脉，遵医嘱给予20%甘露醇静点；保持呼吸道通畅，行CT检查脑疝形成：瞳孔不等大肢体瘫痪进行性昏迷呼吸心跳停止心肺复苏气管插管呼吸机支持心脏按压血管活血药物生命体征监测除颤图3-6脑出血急救流程（三）护理要点1保持安静：急性期卧床休息，减少搬运，躁动者加用床挡或约束带。2意识障碍护理（参见意识障碍的护理）。3气道护理：保持呼吸道通畅．及时吸痰：存在呼吸障碍协助医师进行气管插管及使用呼吸机辅助通气。4避免颅压增高的护理(1)监测意识状态，瞳孔、血压变化。(2)改变体位动作轻；避免患者用力咳嗽、排便。(3)避免使用镇静或麻醉剂，以免抑制呼吸。5营养支持护理（参见吞咽障碍的护理）。6并发症的护理（参见缺血性脑血管病的护理）。（四）用药护理1脱水药物观察（参见缺血性脑血管病的护理）2降压药物护理（1）应用排钾利尿剂如双氢克尿噻时注意低血钾的表现；卡托普利有干咳味觉异常皮疹等副作用；当出现副作用时及时报告医生，调整用药。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(2)应用降压药物过程中，应向患者说明，从坐位起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓馒，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。（五）健康教育1介绍引起出血性脑血管疾病的危险因素和预防方法。2养成良好的排便习惯以保持大便通畅。3指导家属及患者做好各种基础护理；偏瘫肢体注意康复训练，应循序渐进，不宜过度劳累；按时门诊复查。4普及护理知识。5根据说明书做好应用降压药物指导。脑炎、脑膜炎的护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述（一）单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢系统感染。病变主要侵犯颞叶额叶和边缘叶脑组织。病毒性脑炎是最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病。约占所有脑炎的5%-20%，占病毒性脑炎的20%-68%。临床上多急性起病，发病后患者可出现高热、头痛、精神和行为异常．多数患者有不同程度的意识障碍且呈进行性加重。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。（二）化脓性脑膜炎又称软脑膜炎化脓性脑膜炎又称软脑膜炎，是化脓性细菌所致的软脑膜-蛛网膜及其包绕的蛛网膜下腔及脑室内液体的炎性反应，脑及脊髓的表面轻度受累。临床上多有起病急、高热、头痛、呕吐、抽搐、颈项强直及意识障碍等。（三）病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎又称无菌性脑膜炎，是由多种特异性病毒感染所致的良性自限性中枢神经系统疾病。主要为急性或亚急性起病，多有全身感染症状和周身不适等。患者多有发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和颈项强直。（四）结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病。临床上起病隐匿，病程长。主要有颅内压增高、脑膜刺激症状、精神症状，或意识障碍，抽搐等表现。（五）隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和脑所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是深部真菌病中较常见的一种类型。临床上常有高颅压表现、脑膜刺激征、高热，少数患者有癫痫发作、精神异常等。脑炎脑膜炎的治疗原则为抗病毒、抗菌、抗结核、肾上腺皮质类固醇治疗及对症支持治疗。二、护理措施(一)病情观察l密切观察生命体征及意识、瞳孔变化，密切观察头痛、恶心、呕吐的程度及性质。2密切观察有无癫痫发作及其发作的类型、持续的时间、频次。3密切观察精神异常如认知力、行为、情绪变化，有无自杀或暴力倾向。（二）急救流程：（参见缺血性脑血管病的护理、癫痫的护理）。（三）护理要点1意识障碍的护理：（参见意识障碍的护理）。2颅内高压的护理：（参见颅内高压综合征的护理）。3高热的护理（1）监测体温：体温在38.5℃（包括38.5℃）以上者，每4小时监测体温-次：37.5℃至38.4℃，每天测4次体温。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温或物理降温，30分钟后要复测体温。同时还要注意观察发热时的热型及伴随症状。监测血清电解质、血常规等变化。患者大量出汗、呕吐时，应密切观察有无脱水现象。注意观察患者末梢循环情况。(2)保持环境安静及适宜的温湿度，空气新鲜，定时开窗通风，但要注意为患者保暖。（3）做好基础护理及晨晚间护理。(4)高热期应提供高维生素、高热量、营养丰富的易消化流质饮食或半流食。不能进食者适当补液，保证水的摄入量。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(5)物理降温：①冰袋在头、颈、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋，②温水擦浴。③降温毯使用。(6)卧床休息，有谵妄者，加用床挡保护、，保证患者安全。4精神症状的护理(1)给予床头警示牌警示，按要求定时巡视病房。(2)减少环境、语言、行为等刺激源，保持病房安静，尽量放小房间；由家属陪护，加用床挡；对患者说话时声音要放低；治疗护理尽量集中做，避免反复操作激惹患者。(3)当患者暴力行为、烦躁不可控制时，遵医嘱给予保护性约束及镇静药物。(4)将危险品远离患者并告知家属将剪刀或水果刀等危险物品保存好，以防自伤或伤及他人。5癫痫的护理：（参见癫痫的护理）。（四）用药护理1．甘油果糖：甘油果糖属于持续降低颅内压药物，应用此药时速度不要过快，250ml应在2小时内滴注完毕。2应用20%甘露醇静点护理：（参见缺血性脑血管病的护理）。3抗病毒药无环鸟苷应用的注意事项：(l)配置浓度为0.5mg/l00ml，最高药物浓度不超过7g/L；(2)静脉滴注时应缓慢滴注，给药2h时尿中药物浓度达最高，此时要注意给患者补充水份，同时应用脱水药物的患者亦应补足水份，以免引起肾功能损伤；（3）静脉滴注时应选择粗大血管，滴注过程中避免外渗，随时观察局部有无红肿、疼痛等。静脉炎一旦出现，急时处理；(4)应用时观察有无谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性增高等副作用，及时发现，及时报告医生。4两性霉素B：两性霉索B主要选择性地结合于真菌细胞膜麦角同醇，破坏细胞膜的完整性，使其通透性增加，细胞内的物质外漏而使真菌死亡。应用两性霉素B的使用注意事项：(l)因两性霉素B遇光易于分解，所以应现配现用，并用黑色布套避光以防分解；(2)稀释时用5%的葡萄糖液配置，其量要精确，井使用带低密度过滤器的输液器输入；严格控制补液速：以l5～20滴／min为宜；（3）使用中观察药物的毒副作用引起的病情变化：严密观察生命体征的变化，注意患者的主诉，如有无寒战、发热、头痛、食欲改变、惊厥、胸闷、心动过速、室颤等；（4)定期进行各项检查：每周检查肝肾功能、电解质、血常规和心电图，及时了解两性霉素B是否引起了重要脏器的损害。为预防不良反应，应在用药过程中配合使用保肝药及营养心肌的药物，并口服或静脉补充钾盐。鼓励患者多食含钾的水果与食物，如橙子、橘子、香菇、木耳等。(5)注意应用大血管静脉给药，防止两性霉素B对血管刺激引起的静脉炎。（五）健康教育1评估患者目前存在的护理问题，以做相应的出院指导。2适当锻炼，防止感冒受凉。3用药指导：抗癫痫药物指导、抗精神症状药物指导。（六）腰椎穿刺术的护理腰椎穿刺术是神经疾病常用的一种诊断治疗方法，通过留取脑脊液及测压力和向脊髓腔内注射药物，达到诊断治疗的目的。1术前准备37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(1）物品准备：医用垃圾袋、消毒用品、一次性腰穿包、麻醉药品、胶布；吸氧设备备用状态。(2)术前协助患者排空尿、便；指导患者选择适当体位。2术中配合(1)协助医生打开局麻药并进行核对。(2)医生进行穿刺时，护士站在患者面侧，协助患者保持合适体位。(3)医生连接测压管时护士协助患者将两腿慢慢伸直，嘱患者全身放松．根据医生的要求分别给予按压颈部和（或）按压腹部进行测压。(4)术中要注意观察患者的面色、呼吸及脉搏等情况。操作过程中观察患者有无躁动情况并遵医嘱给予镇静药物。3术后护理(1)并发症观察腰穿后低颅压头痛：它是常见的并发症。患者平卧时无头痛表现，站立时感头痛，伴有恶心、呕吐、耳鸣等。中枢神经系统感染：它是较少见的并发症。腰穿后头痛性质、部位改变，不明原因发热，颈项强直。注意观察患者体温变化，有无不明原因的发热。腰穿部位疼痛：由于多次进针造成的软组织损伤。注意倾听患者的主诉，穿刺部位有无红肿热痛等情况发生。脑疝：它是术后最危险的并发症，易发生在颅内压高的患者，如颅内压高而又必须行腰椎穿刺者，在术前一定要先用脱水药物。脑囊虫病护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述脑囊虫病是链状绦虫（猪绦虫）的幼虫寄生于人脑所引起的疾病，是我国最常见的中枢神经系统寄生虫病之一。60%-96%的囊虫寄生于脑内。临床表现为头痛、癫痫发作、颅内高压、精神症状、智能障碍及脑膜刺激征。药物治疗有：丙硫咪唑、吡喹酮治疗。二、护理措施（一）病情观察1患者有无认知障碍及偏瘫、偏盲、失语、感觉缺失、癫痫发作、共济失调、痴呆等临床表现。2用药后密切观察生命体征及意识、瞳孔的变化：有无眩晕、头痛、恶心、呕吐。（二）急救流程（参见脑疝急救流程、癫痫发作急救流程）。（三）护理要点1颅内高压综台症的护理：（参见颅内高压综合症的护理）。2意识障碍的护理：（参见意识障碍的护理）。3癫痫的护理：（参见癫痫的护理）。4精神症状的护理：（参见脑炎、脑膜炎的护理）。5智能障碍的护理：(参见老年性痴呆的护理)。（四）用药护理：主要治疗猪绦虫及囊尾蚴，常用药物有吡喹酮和阿苯哒唑。l脑囊虫患者应先从小量开始，根据用药反应可逐渐加量，每日剂量不超过1g，达到总剂量即为一个疗程：囊虫数量少、病情较轻者，加量可较快：囊虫数量多、病情较重者，加量宜缓慢；2～3个月后再进行第二疗程的治疗．共治疗3～4个疗程。2用抗寄生虫药物后，死亡的囊尾蚴可引起严重的急性炎症反应和脑水肿，可导致颅内压急剧增高，并可引起脑疝，用药过程中必须严密监测，同时应给予皮质类固醇或脱水剂治疗。（五）健康教育1改变不良的饮食习惯，生、熟食物要分开放置，不吃生猪肉或牛肉。生吃瓜果要洗净。2指导患者配台治疗，在服用吡喹酮后，偶有头晕、乏力等不适，数日内可自行消失。教育患者注意卫生，衣服（尤其内裤）、被褥、便盆等用具应加强消毒，防止虫卵污染水、食物及手而感染自身或他人。3在医生指导下服药．如有不适随时就医。对驱虫后大便中未找到头节者，应定期复查。告知患者半年内无节片排出，虫卵转阴即为痊愈。多发性硬化护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述多发性硬化是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。临床分为：复发缓解型、原发进展型、进展复发型、维发进展型。临床表现为运动障碍、感觉障碍、视觉障碍、共济失调、精神症状及膀胱功能障碍；具有复发一缓解的特点。对多发性硬化这种疾病有皮质类固醇、干扰素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、血浆置换及对症治疗。二、护理措施（一）病情观察视力障碍：肢体有无麻木、无力、痛性痉挛、共济失调情况的进展：构音障碍、吞咽困难、排泄困难、有无精神异常等。（二）急救流程：（参见急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理中呼吸衰竭急救流程）。（三）护理要点1视力障碍的护理：保持环境的安全性，如病房宽敞，地面无障碍物，光线充足，日常生活用品放在患者视觉较好的一侧，并反复和其交待物品的位置；活动时用眼罩遮挡另一支眼，当眶周疼痛感疲劳时，嘱患者闭目休息或轻柔眼部。2肢体感觉异常的护理(1)预防烫伤：患者洗漱时注意水温的测试，比正常感觉的水温再低2℃为宜；淋浴室内的热水管上一定有醒目标识，以防不慎触及而烫伤；保暖时禁用热水袋。(2)减轻异常感觉所带来的不适：穿宽松肥大的棉制衣服以防止束带感加重；凉水擦拭四肢以减轻烧灼感：给患者静脉输液时选择肢体感觉相对完整的肢体的大血管，最好给予静脉留置，并定时巡视输液肢有无肿胀及肤色异常等。(3)缓解感觉异常的训练指导：①对于感觉麻木的患者给予痛、温觉刺激：②对于痛性痉挛的患者请康复师给予肢体的主被动运动及按摩、针灸配台药物治疗，减少痉挛的发生。3并发症的护理：(1)排便困难的护理：应多食用粗纤维食物，促进肠蠕动而利于排便；遵医嘱应用缓泻剂；养成定时排便的习惯。运用排便刺激法诱导排便，即排便前先使用开塞露，然后用手刺激肛周10-15分钟，再协助患者坐在便器上利用重力排便。(2)排尿异常的护理：留置导尿协助排尿。注意定时夹闭尿管；预防泌尿系感染。(3)晚期并发症护理：（参见缺血性脑血管病护理），做好基础护理及晨晚间护理。（四）用药指导1皮质类固醇激素的使用：（参见重症肌无力的护理）。2免疫球蛋白的使用：（参见急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理）。（五）健康教育1预防复发：避免感冒、发热、外伤、手术、拔牙、过度紧张、药物过敏及寒冷；热敷、热水浴、理疗等使体温增高而诱发本病。2运动训练如游泳是最理想的运动方式有浮力支持和低温环境。3晚期症状护理指导。癫痫护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复和短暂发作的特点。任何导致大脑神经元异常放电的致病因素均可能诱发癫痫。临床分为①原发性癫痫；②隐源性癫痫；③症状性癫痫，其主要有脑部疾病如脑部感染肿瘤、外伤、脑血管病及全身疾病如中毒等引起。根船病变累及大脑的部位，临床上可表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同程度的障碍。而临床上全面性强直一阵挛发怍是常见的发作类型之一，以意识丧失和全身性抽搐为特征。患者突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩；上脸抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先强张，而后突闭，可能咬破舌尖；颈部和躯干先屈曲而后反张，上肢先上举后旋再变为内收前旋，下肢自屈曲转变为强烈伸直，强直期持续10-20秒后，全身成为间歇性阵挛，最后一次强烈阵挛后，抽搐终止，所有肌肉松弛；发作过程中可见心率加快，血压升高，汗液、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔扩大等自主神经征象；呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为发绀，瞳孔散大、对光反射及深、浅反射消失，病理反射阳性；痉挛时造成牙关紧闭和大小便失禁；发作后呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识逐渐转清，自发作开始至意识恢复约5-10min；清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对抽搐全无记忆；不少患者发作后进入昏睡，个别患者在完全清醒前有自动症或暴怒、惊恐等情感反应。发热、失眠、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、停药、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱、过度换气、过度饮水、月经期或妊娠等都能诱发痫性发作。癫痫持续状态是一种以癫痫性抽搐为特征的状态，它是指癫痫在短时间内频繁发作，全身性发作在2次发作间歇期意识不恢复，部分性发作一次持续30分钟以上称为癫痫持续状态。癫痫持续状态分为全面性癫痫持续状志和局部性癫痫持续状态。对于痫性发作主要有病因治疗、药物和手术治疗三种方式，目的为控制发作。二、护理措施（一）病情观察1痫性发作期的病情观察：发作时间、意识状态、瞳孔变化、发作起始部位、持续时间、伴随症状；2痫性发作后病情观察：意识状态、瞳孔恢复情况，有无头痛、疲乏或自动症；3痫性发作间歇期的病情观察：有无情感和认知改变；有无发作先兆的表现如幻觉，看见闪光，听见嗡嗡声；记忆障碍、似曾相识；思维障碍表现为思维中断、强制性思维；内脏、自主神经障碍如突发腹痛、出汗等。（二）癫痫发作急救流程（图3—7）遵医嘱给予抗癫痫药物立即平卧通知医生癫痫发作保护患者，防止坠床，牙垫或纱布防止舌咬伤，勿按压肢体，以防骨折必要时气管插管，呼吸机使用清理呼吸道，头偏向一侧，侧卧位监测生命体征图3—7癫痫发作急救流程l痫性发作期护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(1)防止室息：保持呼吸道通畅，卧床、头偏向一侧，取下义齿和眼镜，松开衣领裤带，使用牙垫防止舌咬伤；备吸痰用物。(2)吸氧。(3)防止受伤：加用床挡专人守护，切勿用力按压患者身体。患者出现兴奋躁动时，应加强保护，防止自伤或他伤。(4)控制发作，遵医嘱缓慢静注抗癫痫药，同时密切观察患者意识、呼吸、心率、血压的变化。2痫性发作后期护理：保持病室安静，减少操作与打扰，使患者得到充分休息。3预防性安全护理措施（1）掌握发作规律：①入院时仔细询问知情人（患儿父母、成人配偶等）患者癫痫发作史，了解患者的发作类型及规律性。②护理人员通过和患者沟通交流，预见性判患者有无危险，并采取安全保护措施，③纠正诱因存在的危险，如纠正患者的发热、失眠、疲劳、饥饿、便秘、饮酒等。(2)使用防止意外发生的警示牌“谨防摔倒、小心舌咬伤、小心跌伤”等警示牌警示。(3)使用防护用具：患者病室外活动时要佩带安全帽、随身携带安全卡（注明患者姓名、年龄、所住病区、诊断）；患者外出有人陪伴。(4)对攻击性行为的护理，易激惹、易冲动及性格改变是癫痫伴发精神障碍患者最突出的特点，而且此类患者的攻击行为往往出现突然，且无目的、攻击工具常随手而得，因而造成防范的困难。护理手段：①对新入院的患者询问病史、病情、既往有无攻击行为，对在病区内出现的攻击行为应认真记录，尤其对有严重攻击行为的患者应作为护理的重点并设专人看管；②严重的攻击行为仅仅起因于小小的争吵，及时处理是预防攻击行为的重要环节。发现患者间有矛盾时，为了避免冲突升级，在劝架时应表面上“偏向”容易出现攻击行为的一方，待双方情绪稳定下来之后再从心理上解决患者之间的问题，切忌不要当着两个患者的面讲谁是谁非；③对爱管事的病友，应教育他们讲话和气，不用暴力或不文明的方式管制病友；④发现有不满情绪时，鼓励患者讲出自己的不满而使其情绪得到宣泄，以免引发为冲动行为；⑤在与患者接触交谈时，要讲究语言艺术，要设法满足其合理要求与其建立良好的护患关系；⑥对有妄想、幻觉的患者，可采取转移其注意力，暂时中断妄想思维的方法，帮助患者回到现实中来，并根据幻想妄想的内容，预防各种意外。4癫痫持续状态护理(1)保持呼吸道通畅，吸净口腔分泌物；吸氧，保证脑部氧的供应。(2)评估癫痫发作持续时间，发作特点。（3)心电监测生命体征、意识状态、瞳孔、血氧饱和度、电解质血糖变化；使用呼吸机者，监测呼吸机显示的各种参数变化。(4)抑制癫痫持续状态发作的用药观察：①意识状态观察：用药前后评估患者意识状态，判断意识状态改变是否与用药有关。②呼吸状态观察：苯巴比妥可以20mg/min静脉内给药，但若在之前己用了苯二氨卓类药物，发生呼吸抑制的危险性就大大增加；地西泮用l-5min后即出现呼吸抑制。因此在给药前、中、后要注意患者呼吸频率、深浅、方式、监测血氧饱和度及血气分析，备好床旁急救用品。如出现呼吸困难加重，立即抢救处理，(5)生命支持的护理：给予患者鼻饲营养，保证每日入量，增加其能量，减少体能消耗；保持病室的安静，护理治疗集中做，减少对患者的不良刺激而诱发的癫痫发作。(6)意外伤害的安全护理：使用气垫床，肘、足棉布保护，以防碰伤、摩擦伤；使用带海棉套床档以防坠床及碰伤；给予垫牙垫防止舌咬伤；不要按压患者，防止骨折。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订(7)注意做好基础护理和重症护理：特别注意做口腔护理时观察有无牙齿松动，鼻饲管是否在胃内，及时给予处理，以防异物误服；定时适当平移气管插管位置，防止口腔压伤。（三）用药护理l用药教育（1)用药方法：①病因明确者应进行病因治疗；②根据发作类型选择抗癫痫药物；③根据血药浓度给药；④坚持先单用后联合的给药方法。(2)用药时间：长期坚持用药，不宜随意减量或停药，以免诱发呈癫痫持续状态。（3)用药剂量：应自小剂量开始，缓慢增量至能满意控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂量。在医生指导下换药、停药、增减药物。2服药注意事项(1)缓释片不可研碎如德巴金、得理多等。(2)饮食与服药时间：胃内食物可能会稀释或吸附药物，或与药物结合；而胃肠道的食物可影响胃黏膜毛细血管的血流量、从而影响药物的吸收；如丙戊酸钠餐后吸收延缓易于餐前服用；苯妥英钠与食物同服其吸收加快，卡马西平和食物同服可增加其吸收，则此两种药易和食物同服。（3）抗癫痫药物可加速维生素D的代谢，长期服用可引起软骨病甲状腺功能低下，使儿童发育迟滞，因此长期服药期间注意在医生指导下补充维生素D和甲状腺素片。3服药期间定期查血常规、血色素、肝功能、血药浓度，随时观察有无牙龈出血、牙龈炎等，及时治疗。（四）健康教育1患者外出时，随身携带注明姓名、地址、诊断的卡片，以便急救时参考。2告知长期服药者按时服药及定期复查，不宜自行停药或减量。3指导患者了解过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素。生活工作有规律，不登高、不游泳、不驾驶车船和航空器。注意周边环境，防止意外发生。4鼓励患者适当的参加体力和脑力活动。（五）视频脑电图(V-EEG)护理视频脑电图(V-EEG)是借助电子放大技术，通过计算机描记脑部自发性生物电位，同时结台视频技术监测患者的临床表现，以研究大脑功能有无障碍的技术。1检查前护理(l)检查前3天停服一切对脑电影响大的药物，并在医生指导下减药或停用抗癫痫药物。但对长期服药的患者来说，停药可能导致癫痫发作，甚至可致癫痫持续性状态的出现。因此，不能停药的应在申请单上注明药物名称、剂量、用药情况等。(2)检查前一天要剃头、洗头，不能用头油及护发素（女性患者的头发最好不要过肩，否则有可能会影响结果。安放电极时还需要用95%酒精或丙酮擦净头皮，使电极与头皮有良好的接触。(3)检查前一天晚上少睡觉或不睡觉（至少后夜不睡觉）。(4)检查当天不要空腹（要求吃饱吃好）。（5)做好健康教育。要详细讲解此项检查的重要性，特别是停药后患者可出现EP发作，以及检查中的注意事项，取得患者的合作。对于不合作的患者，应详细向患者家属讲解检查中的注意事项：①检查时穿衣服要适度（不宜过冷或过热），不要穿毛或人造纤维类衣服，检查时需要患者和衣睡觉，不能盖被子，否则会影响检查效果；②当日早晨不能空腹，要正常进食。血糖过低可影响脑电图的结果；③调整受检查者的精神状态；④对于不合作的小儿、精神病患者，可在检查前给予适量快速催化剂或镇静剂，常用10%水合氯醛。检查前还需嘱患者排空小便。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订2检查中护理(1)检查过程中要注意观察患者的每项活动，随时记录一次。观察患者的内容包括闭目静坐，卧床，散步吃饭，看电视，读书，大小便．睡眠及其他活动。记录时要写明时间、患者的活动状态等。(2)检查过程中，特别要向患者问清有无头痛、恶心、抽搐发作及其他不适症状等，调整患者过度紧张情绪。(3)检查过程中若有癫痫发作应及时呼唤患者姓名，了解意识状况并通知医生，保护好患者，避免发生意外，同时详细记录癫痫发作的起始时间、持续时间、抽搐开始部位，以及扩展抽搐后肢体有无瘫痪、意识改变、瞳孔改变、大小便失禁等。对发作中尚清醒的患者，要向其询问姓名、简单的计算及刚才发生的事情，以利鉴别是复杂的部分性发作，还是简单的部分发作。(4)遇到癫痫发作的患者，首先要保证呼吸道通畅，防止舌咬伤，防止坠床及受伤。若持续发作，应据医嘱进行抗惊厥处理和吸氧等。(5)患者在发作过程中照顾者不得靠近患者，以免影响摄像效果。(6)检查过程中避免牵拉电极线，倘若有电极脱落应及时按原部位粘牢。(7)保证室内温度适宜，温度过高，患者出汗，头皮上电极易脱落；温度过低，在安放电极时粘胶不易干，粘不牢。3检查后护理：由家属陪同安返病房，协助洗头并保证患者休息。老年性痴呆护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述老年性痴呆又称为阿尔茨海默病(简称AD)，是一组慢性进行性疾病，以记忆力、抽象思维、定向力障碍以及社会功能减退为主要临床表现的中枢神经系统退行性疾病。临床表现为①记忆力下降是患者最早发生的症状，尤其是近期记忆；②视空间技能障碍先从对顺序、时间的定向障碍开始，其后出现地点、人物的定向障碍；常会不知自己身居何处或甚至迷路；③语言障碍，AD患者初期语言障碍的程度轻，但健忘性失语、无意义语言明显。中期对言语不能理解，错语很多，语言流畅性障碍，不能准确交谈。到后期一句整话也说不出来，只能简单1-2个字，如“不”、“好好”等；能力下降；④高级皮层功能障碍，工作能力下降，稍微复杂便不能完成。运用障碍多在本病中期出现；⑤计算障碍，加法运算、减法运算以及其他一些数学运算都不能很好地完成；⑥思维和判断能力障碍，较早出现抽象思维、概括、综合分析、判断等能力减退，呈进行性发展；⑦行为心理异常，精神症状；妄想、幻觉、抑郁、焦虑；攻击性行为是指语言或躯体的攻击行为；破坏性行为，摔东西、诬告；异常行为如漫游（无目的性或夜间）、反复性、错认（身份识别错误）、重复动作、激惹、欣快、淡漠、退缩等。二、护理措施（一）病情观察|1痴呆的进展、智能下降、注意力、记忆力、计算力、定向力减退、生活自理的程度。2心理行为异常：人格是否有改变。3精神异常（二）护理要点1房间内有鲜明的标记，不应随意变更病室内的物品摆设，且允许患者放置熟悉的私人物品，有利强化记忆。2耐心重复指导患者熟悉现有的事件、时间、地点及人物，应定期评估患者的定向力。3提醒、督促、协助患者完成自我照顾，尽量避免代替。4对有收藏废物、脏物行为的患者，耐心劝阻，经常检查；对吸烟的患者，应劝其戒烟，必要时有专人监护。5对有听觉、认知障碍的患者，加强有效沟通，要耐心、细致，说话态度和蔼，宜简短，速度慢。6对孤独、行为退缩的患者，组织患者参加简单工娱治疗、适宜的文体活动。为患者佩戴写有姓名、地址、诊断的联系卡。7尊重患者，尽量满足患者的合理要求，根据患者特点，做好心理护理；多使用指令性及鼓励性语言。8满足营养需求同时要照顾患者口味，提供软质或流质，且含高热量、高蛋白的清淡饮食注意患者水分的摄取，以及电解质的平衡。9对年老、体弱、病态不稳的患者，防止摔伤等意外发生。10对卧床和生活不能自理的患者做好生括护理。11在实施精神科护理同时，注意躯体疾患观察和护理。密切观察患者的病情变化及用药后的反应。（三）健康教育1鼓励患者参与社交活动，组织指导患者进行力所能及的社交娱乐活动，最大限度的发挥其残余的心理功能，获得心理支持，建立生活信心。2协助家属接纳患者，并提供家属疾病的相关知识，指导家属掌握护理患者的方法。37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订3家中药物要保管好，以防误服。4要远离家中电源、煤气等危险物品防止意外发生。重症肌无力护理37 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订一、概述重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导的的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。临床表现为：①女性多于男性，感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等可为诱因；②本病大多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹，但瞳孔括约肌一般不受累，双侧眼症状多不对称；③受累肌肉群分布：全身骨骼肌均可受累，但以颅神经支配的肌群多见，主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，具有活动后加重、休息后减轻，多在下午或傍晚劳累后加重，称为晨轻暮重的波动性变化的特征。患者可出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等症状；④常见致死原因有肌无力危向、肺部感染、心力衰竭。重症肌无力的治疗主要有药物治疗，如胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗；另外还有胸腺治疗、血浆置换治疗；大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗。肌无力危象分三种类型，①肌无力危象，是重症肌无力本身加重，呼吸肌无力导致的呼吸困难；治疗上应加大抗胆碱酯酶药物的剂量。②胆碱能危象，是在肌无力治疗过程中抗胆碱脂酶药的剂量过大；应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。③反拗危象为对胆碱脂酶抑制剂治疗无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药物而用输液维持。肌无力危象最常见，患者如急骤发生延髓支配肌肉咽喉肌和呼吸肌严重受累，突然出现吞咽困难、语言困难、呼吸困难，以致不能维持换气功能即为肌无力危象，是本病致死原因；肺部感染、手术可诱发危象。二、护理措施（一）病情观察呼吸形态、呼吸频率、呼吸困难程度、面色、口唇颜色、两肺底呼吸音、构音是否清楚、言语音量大小、是否带有鼻音、有无吞咽困难，咳嗽反射、监测血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压值。（二）肌无力危象急救流程(图3-8)缺氧早期，主诉憋气、呼吸表浅、快、口唇紫绀通知医师立即吸氧清理呼吸道急查血气心电监测生命体征、血氧饱和度开放静脉通路，遵医嘱给药呼吸衰竭：血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，PO2<60mmH2O，PCO2>40mmH2OⅡ型呼吸衰竭，PO2<60mmH2O，PCO2>50mmH2O通知医生请麻醉科立即气管插管；呼吸机辅助呼吸。连接呼吸机管路，执行呼吸机使用护理常规。图3-8肌无力危象急救流程（三）护理要点1保持呼吸道通畅维持正常呼吸：改善缺氧状态，准备好急救物品，随时准备做好气管切开、气管插管的急救及护理（参见急性炎症脱髓鞘性多发性神经病护理）237 民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订轻症者充分休息：按护理级别限制活动范围，防止受凉；重症者做好晨晚问护理，按护理级别定时巡视病房，及时满足患者生活需要，预防并发症的发生。3营养支持的护理、有效沟通的护理、预防压疮、肺部感染的护理（参见缺血性脑血管病）。4调动家庭社会支持力量：社会支持是指来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同事、工会等组织给予的精神上的和物质上的帮助和支援。反应了一个人与社会联系的密切程度，具有减轻应激的作用。重症肌无力是慢性自身免疫性疾病，需要长时间的治疗与护理，无论从心理上、日常生活，还是经济上都需要家人的关心和帮助。当患者情绪低落、消极时，家人要多陪伴照顾，多沟通，解除患者的孤独感，使其得到家庭的温暖，心情舒畅。（四）用药护理l糖皮质激素：应用糖皮质激素治疗早期致病情加重、恶化，在应用冲击量甲强龙激素治疗时应密切观察患者原有症状是否加重，认真听其主诉，及时报告医生，以便调整药物。另外肌无力危象时，抗胆碱酯酶药物的效果常呈进行性减退，加大药量后；易出现从一种危象到另一种危象，应有所警惕。2注意肾上腺皮质激素的副作用：大量应用肾上腺皮质激素可产生高血压、高血糖、低血钾、水钠潴留、皮疹、皮肤痤疮等副作用，尤其容易继发感染性疾病及精神异常。因此冲击量应用肾上腺皮质激素时注意监测血糖、血钾值、记录出入量、观察患者精神状态等；当症状控制、病情稳定后，应严格遵医嘱逐渐减量，切忌减量过快或突然停药。3科学掌握用药时间：皮质激素在人体的分泌具有规律性，及即上午8-10点为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12点为分泌低潮期，因此皮质激素以清晨8点顿服好。口服激素应饭后服药，以减少对胃肠道的刺激，防止消化道出血。抗胆碱酯酶药物、吡啶斯的明应于一般饭前30min给药，新斯的明应于饭前15min肌注，使患者进餐时间正是其药物疗效的高峰期，此时患者的吞咽功能最佳状态，以达到满意的效果。4严格掌握慎用或禁用的药物：对呼吸有抑制作用的药物应慎用如吗啡和镇静剂；抑制乙酰胆碱产生和释放的药物要禁用，包括氨基糖甙类抗生素、抗心率失常药、肌松剂及含有镇静成分的中成药。（五）健康教育1用药治疗的指导（参见本节前面所述）。2预防发病的风险因素(1)避免情绪过分波动、过劳；不宜饮酒等。这些均可能促发重症肌无力危象。(2)感冒或呼吸道疾病流行期，尽量少去公共场所，避免呼吸道感染。如有感染迹象，立即就医。（六）神经、肌肉活组织检查术的护理神经活组织检查是通过取材腓肠神经来做病理，对周围神经的定性诊断和病变的程度的判断。肌肉活组织检查主要取材于肱二头肌、肱三头肌、三角肌、股四头肌和腓肠肌做病理，明确病变的性质，并鉴别神经原性和肌原性萎缩损害。1术前准备(1)准备用物：静切包、消毒物品、2%利多卡因。（2）评估皮肤完整状态。(3)告知患者活检的目的、部位、方法、术中配合及术后注意事项。2术中配合：协助摆好体位。3术后护理伤口部位保持干燥，随时观察伤口有无红肿及皮下出血。活检术后患者抬高，如为下肢活检者3天内嘱患者不能走动，以免牵拉跟腱部位，造成出血，延长伤口愈合时间。37