不断完善病历书写质量主动应对“举证倒置”1

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不断完善病历书写质量主动应对“举证倒置”江苏省中医院吴荣华12/28/20211 案例一女子治眼睛被治成植物人医院被判赔偿113万元——摘自《扬子晚报》2006年9月20日12/28/20212 事件回放某女，2004年9月29日去美容院洗面，回家后感觉眼睛刺痛，而且不停流泪，9月30日去某医院就诊决定为其进行氧氟沙星与葡萄糖注射液静滴抗感染治疗。在输液几分钟后患者出现瘙痒不适症状，不到10分钟其下巴开始出现红斑，咨询医生，医生查看病人后，认为其正常反应。随后，病人出现心慌、气急、四肢抽搐等，且症状不断恶化，最终心跳停止。医院通过3天抢救，患者生命体征平稳，但却持续出现昏迷，以致成了植物人。后经多家医院一致诊断：“患者系过敏性休克、急性缺氧性脑病。12/28/20213 庭审焦点一、复苏过程是否得当其中：原告还认为，医院事后为规避责任，还曾篡改、伪造病历。原告指出，医院事后擅自在2004年9月30日的门诊病历上，将入诊时间8:40改为9时，而输液卡记录为9月31日，而事实上，9月并无31日这天。另外，医院还把输液10多分钟改为2分钟。12/28/20214 法院判定——医院分担80％医疗损失法院审理认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定：“被告不能举证证实为原告输液的医疗行为无过错，该医疗行为与原告的损害结果存在因果关系。12/28/20215 案例二虽非医疗事故，律师巧妙诉讼双胞胎盲童打赢官司——摘自《扬子晚报》2006年9月8日12/28/20216 故事梗概2006年2月15日，随着南京白下区人民法院的当庭宣判，一对双胞胎小朋友因视网膜病变导致双目失明，诉南京某医院人身侵权损害赔偿纠纷一案终于尘埃落定。一审判决院方赔偿原告各种费用352772.23元。12/28/20217 事件回放一、早产吸氧，双胞胎成盲童二、山重水复，诉讼陷入僵局三、另辟蹊径，两患儿终获胜12/28/20218 获胜焦点律师以医鉴（2004）085号医疗事故技术鉴定书中发现：医院在患儿出院时的医嘱中，并没有告知其家长患儿有产生视网膜病变（ROP）的可能，使家长延误了治疗的最佳时间，而这和两个患儿最终失明是有因果关系的。而且经过调查发现，“早产儿视网膜病变”原称“晶体后纤维增生症”，1984年就由世界眼科学会正式定名。也就是说，早在1984年，这种病变就已经成为了医学界共识。作为一家医院理应早已知道这种病变的后果，所以医院没有告知，应该存在重大过失，也就具备了依据该司法解释进行诉讼的前提。12/28/20219 案例三血透时莫名染上丙肝医院难洗“清白”，赔钱——摘自《扬子晚报》2006年9月1日12/28/202110 故事梗概某县一农民，因患严重的尿毒症，长期做血透。高额的费用让他和家人不堪重负，于是狠狠心决定换肾，但在换肾前夕，这位患者意外地被查出患有丙肝，肾也就换不成了，患者认为丙肝是在医院做血透所致；医院认为此事与他们无关，诉诸法院后，一审败诉，二审法院提出“举证责任倒置”，结果医院不能证明自己无错，最后补偿65000元。12/28/202111 案例四婴儿死亡6天竟“复活”医院称护士笔误，家属索赔6万——摘自《扬子晚报》2005年8月10日12/28/202112 焦点一名4个月婴儿，因病在医院死亡，但令人称奇的是，这个婴儿在医院的档案中竟有4个相差悬殊的年龄，在婴儿死亡6天后，其家人在医院危重病人护理记录上却发现，医院还在对婴儿做护理记录，且记录的内容极为详细。难道婴儿真的复活了？12/28/202113 案例五住院46天花费近40万突然离世病人死亡后医疗费用竟未停——摘自《扬子晚报》2006年7月9日12/28/202114 故事梗概某医院于5月22日发出的《出院病人问卷调查表》寄到某女士的手中，信封上的收信人是该女士已经死亡的丈夫，这封信让悲痛刚刚平复的张女士很受刺激，同时也勾起了她对院方种种不可能让她理解行为的不满。12/28/202115 焦点张女士丈夫死亡通知书上时间为2006年1月5日10时30分，然而当天发生的费用都是按照全天收取的，而且1月6日的时候，医疗费的清单上又出现了大堆各种费用。后来找护士长要说法，这笔费用才取消。但是5日的一些费用全天收费肯定不正常，也没有退给该女士12/28/202116 案例六临终前他大喊“医院问题太大了”面对患者家人查出的医院篡改病历等恶劣行为，医院开出国内第一高价赔偿单——摘自《现代快报》2006年3月15日12/28/202117 【事件】患者入院11月丢了性命【痛诉】一、医生擅自改变手术方式二、病历上多处都被篡改三、输血反应却写“无反应”四、隐瞒病情藏匿检查结果12/28/202118 【结果】一、患者在剧痛中含恨离世二、遗体停放医院8个月三、高额赔偿据称全国第一12/28/202119 案例七心脏还在跳，医生说已死了家属质疑医生见死不救，医院坚称自己没有责任——摘自《扬子晚报》2006年2月15日12/28/202120 故事梗概2月14日上午一名年仅24岁的男子深夜突然发病，被紧急送往海南省文昌市龙楼镇卫生院抢救，可到医院后接诊医生未采取任何救治措施。病人家属质疑医生见死不救，而医生则声称病人在送到医院时就已经死亡，医患双方各执一词。12/28/202121 一、死者母亲到医院时儿子还活着二、目击者介绍医生没有抢救病人三、医生说法到医院前就已死亡四、病人死亡医院没做任何记录五、专家表示确认死亡有严格程序12/28/202122 案例八惊喜于“病历丢失天价赔”——摘自《现代快报》2006年9月18日12/28/202123 故事梗概杨某父亲因病五次住进北京市大红门医院，去年9月10日死亡。去年11月29日，医院发现患者住院病历部分丢失。法院认为，医院对杨某父亲的病历保管不力，应承担赔偿责任。法院最后酌定由大红门医院承担全部经济损失的70％（10万元）。12/28/202124 案例九医院放弃举证等同有错北京某医院医疗纠纷遭败诉——摘自《健康报》2006年11月16日12/28/202125 故事梗概北京一家美容外科专科医院，因为放弃医疗事故诉讼中的举证义务，而被一审法院直接判决为放弃举证等同于承认医院存在医疗过错，而且医疗过错与患者的损害存在因果关系，最终败诉。12/28/202126 从上述案例中我们应吸取哪些经验和教训？应了解哪些法律、法规，不断完善病历的书写质量，主动应对“举证倒置”？12/28/202127 何谓举证倒置？因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在医疗过错承担举证责任。12/28/202128 “举证倒置”一词的来源最高人民法院法释【2001】33号，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》有关医患纠纷作为特殊民事侵权案件将适用举证倒置的司法解释于2002年4月1日起施行。12/28/202129 中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》已经于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，现予公布，自2002年9月1日起实施。总理朱镕基2002年4月4日12/28/202130 《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。12/28/202131 《护士条例》第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。12/28/202132 《护士条例》第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。12/28/202133 《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医疗影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。12/28/202134 《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。12/28/202135 2002年8月，卫生部、国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》共四章三十七条。其中对护理记录作了明确的要求。12/28/202136 《中医、中西医结合病历书写与基本规范（试行）》第三章住院病历书写要求及内容第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。12/28/202137 《中医、中西医结合病历书写与基本规范（试行）》第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。12/28/202138 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。12/28/202139 六.护理记录单格式江苏省中医院护理记录单姓名科别病区床号住院号日期时间T℃P次分R次分BPmmHg内容签名12/28/202140 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。12/28/202141 采取中医护理措施应当体现辨证施护。12/28/202142 辨证施治〔护〕所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系概括判断为某种性质的证。论治（护），又称施治（护），则是根据辨证的结果，确定相应的治疗（护理）方法。12/28/202143 辨证是决定治疗（护理）的前提和依据。施治（护）是治疗（护理）疾病的手段和方法。12/28/202144 我们如何传承和发扬祖国医学的宝贵遗产，用中医理论指导护理实践，做好饮食护理、情志护理（心理护理）、健康教育、服药护理等。12/28/202145 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、卫生部、国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。本规定自2002年9月1日起实施。12/28/202146 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第一章基本要求12/28/202147 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。12/28/202148 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》12/28/202149 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。12/28/202150 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》12/28/202151 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》12/28/202152 根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》中与护理工作有直接关系的部分主要有：体温单、医嘱单、护理记录，但与其他的记录均有间接关系。12/28/202153 病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。12/28/202154 病历是具有法律效力的医疗文件。因此，临床医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。12/28/202155 目前病历书写质量能应对“举证倒置”吗？上述案例告诉我们，——相距甚远12/28/202156 主要存在问题有哪些？怎么办？问题一：多年养成的不良习惯，使病历内容缺乏真实性、严谨性。12/28/202157 举例书写不规范如：654－210mg654－210mg硫酸镁2.5ml25％硫酸镁10ml青霉素过敏与皮试阳性的区别时间记录上的误差12/28/202158 医嘱不正确如：肝素封管生大黄30g灌肠今晚流质灌肠悬红2U红悬2U面积的描述不正确正确：1×1cm21cm×1cm错误：1×1cm12/28/202159 年龄上的误差剂量不准确如：西地兰0.4mg西地兰0.4硝酸甘油0.5mg硝酸甘油0.5病历首页病程记录护理记录检查报告单检验单12/28/202160 问题二：护理人员对国家的有关法律法规不了解，法律意识淡漠。12/28/202161 问题三：护理管理者制订有关标准时，重形式轻内涵。12/28/202162 怎么办？对策一：必须摒弃过去书写病历的不良习惯，使病历内容客观、真实、准确、及时、完整。12/28/202163 对策二：加强对各级各类人员法律、法规知识的学习，使护理人员知法、懂法、用法、守法。12/28/202164 对策三：护理管理者应与时俱进不断更新理念，抓好病历书写的内涵质量。12/28/202165 结语：随着全民法律意识的不断提高，病人的维权意识日益增强，为了维护病人的权力和护理人员的自身权利，护理人员应时刻牢记依法执业，认真执行诊疗护理规范、常规，正确做好各项记录，规避各种护理风险，主动应对“举证倒置”。12/28/202166 谢谢聆听12/28/202167