371例儿童紫癜性肾炎病例临床与病理回顾性分析

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分类号：学校代号：１０４７１密级：学号：２０１３２７３Ｓ爭南中复旅顷±学位巧义３７１例儿童紫療性肾炎病例临床与病理回顾性分析作者姓名：王小飞导师姓名：任献青学科专业；中医儿科学学位类型；医学专业学位一所属院部；第临床医学院２０１６年４月３０日 河南中医药大学２０１６届硕壬研究生学位论文３７１例儿童紫巧性肾炎病例临床与病理回顾性分析研究生姓名：王小飞导师：任献青教授指导组成员：下輕教授，奮文生教授郭庆寅副教授学科、专业：中医儿科学所属院一、部：第临床医学院中国．郑州２０１６年４月３０日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕±学位论文，是在导师任献青教授的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加Ｗ注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的，。个人和集体均已在文中（＾明确方式标明并致谢本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：王Ｊ年月日硕壬学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医药大学有关保留、使用硕±学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部口、机构送交本学位论文的复印件和电了版，允许论入文被查阅或借阅。本人授权河南中医药大学可将本论文的全部或部分内容编有关数据库进行检索，可１＾采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。心屯＾论文作者（签名）；心导师（签名）：以年月日年月曰 目录摘要..........................................................................................................................1Abstract.....................................................................................................................3前言..........................................................................................................................5材料与方法...............................................................................................................71研究对象.........................................................................................................72标准.................................................................................................................73研究方法.........................................................................................................74统计方法.........................................................................................................7结果..........................................................................................................................9讨论........................................................................................................................181紫癜性肾炎的发病情况.................................................................................182紫癜性肾炎的发病病因和病机.....................................................................183临床表现分析................................................................................................194病理情况.......................................................................................................205病理与临床关系............................................................................................216不足与展望....................................................................................................22结论........................................................................................................................23参考文献.................................................................................................................25致谢........................................................................................................................29附录........................................................................................................................31附录1综述.......................................................................................................31附录2发表文章...............................................................................................38 中英文缩略词对照中文名称英文名称缩略词过敏性紫癜henoch-schonleinpurpura,HSP紫癜性肾炎henoch-schonleinpurpuranephritisHSPN血管紧张素转换酶抑制angiotensinconvertingenzymeACEI剂inhibitor血管紧张素受体阻滞剂angiotensinreceptorblockersARB终末期肾脏病EndstagerenaldiseaseESRD雷公藤TripteryginumWilfordiiHook.fTW环磷酰胺cyclophosphamideCTX 摘要目的：通过对儿童紫癜性肾炎（HSPN）的临床和肾脏病理回顾性研究，进行统计学分析，探讨二者的相关性，以便更好地去认识本病，为以后的临床诊疗提供更好的材料支持。方法：选取2012年至2014年河南中医学院第一附属医院儿科肾病区住院行肾穿检查的371例紫癜性肾炎患者为对象，搜集患者的临床病例及肾脏病理报告单，统计一般情况、临床表现（包括临床分型、症状、24小时尿蛋白水平等）以及病理情况（包括光镜和免疫荧光检查）。应用统计学方法，对其临床情况和病理情况进行相关性分析。结果：1.一般情况：371例HSPN患者，男性223例，女性148例，男女比为1.61:1，平均年龄（9.86±3.038）岁，主要发病年龄集中在6~12岁。2.临床情况：HSPN临床分型中，以血尿加蛋白尿型最多，肾病综合征型次之，单纯性血尿型和单纯性蛋白尿型占少数，未发现急性肾炎型、急进性肾炎综合征型及慢性肾炎型。临床表现伴有消化道症状的HSPN患儿比不伴消化道症状者更容易出现大量蛋白尿（P＜0.05）；临床表现伴有肉眼血尿症状的HSPN患儿比不伴肉眼血尿症状者更容易表现为肾病综合征（P＜0.05）。中医证型中以本证血热妄行型最多，标证中以血瘀最多。3.病理情况：病理分型以II级、III级最多；免疫荧光分型，单纯性IgA型最多，IgA+IgG型及IgA+IgM型次之，未见到IgA+IgG+IgM型；补体C3、免疫荧光分级、病理分级之间无明显关系（P＞0.05）；肾小管功能分级与病理分型间存在相关性（P＜0.05）。不含新月体的有96例，新月体含量在10%以下的有93例，新月含量在10%~20%的有89例，新月体含量在20%~30%的有49例，新月体含量在30%~40%的有25例，新月体含量在40%~50%的有13例，新月体含量＞50%的有6例。4.病理和临床关系：临床分型与病理分型存在相关性（P＜0.01）；新月体含量与尿蛋白水平存在相关性（P＜0.01）；临床分型与免疫荧光分型无明显相关。结论：1.临床表现中的肉眼血尿和消化道症状是大量蛋白尿发生的危险因素；2.临床分型与病理分型存在一定的平行关系；3.新月体含量与尿蛋白水平相关。1 关键词：紫癜性肾炎、临床、病理、蛋白尿2 Theretrospectiveanalysisofclinicalandpathologicalfeaturesof371childrenwithHenoch-schonleinpurpuranephritisWangXiaofei(PediatricsoftraditionalChinesemedicine)DirectedbyRenXianqingAbstractObjective:ToexploretherelationshipbetweenclinicalandpathologicalconditionsofchildrenwithHenoch-schonleinpurpuranephritis,byusingthemethodofretrospectiveanalysis,sothatwecouldknowitbetter,fortheclinicaldiagnosisandtreatmenttoprovidebettermaterialsupport.Methods:371patientswithpurpuranephritisintheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicinefrom2012to2014wereselectedasthesubjects.Collectingthepatient’clinicalcasesandkidneypathologyreports,countingtheirgeneralsituations,clinicalmanifestations(includingclinicalclassifications,symptoms,24hoursurinaryproteinlevels,etc)andpathologicalconditions(includingopticalmicroscopeandimmunofluorescenceexamination).Usingstatisticalmethodstoanalyzetherelationshipbetweentheclinicalandpathologicalconditions.Results:1.Thegeneralsituation:371patientswithHSPN,223malesand148females,theratioofmaletofemalewas1.61:1,theaverageagewas(9.86±3.038),themainageofonsetwas6~12yearsold.2.HPSNclinicalclassification,thetypewithhematuriaandproteinuriawasthemost.Thesecondcasewasthenephroticsyndrometype,thecaseofsimplehematuriaandpureproteinuriawasintheminority.Didnotfindthepatientswithacutenephritis,acceleratednephritissyndromeandchronicnephritis.TheclinicalmanifestationsassociatedwithgastrointestinalsymptomsofHSPNchildrenmorelikelyappearedmassiveproteinuriathanthechildrenwithoutgastrointestinalsymptoms(P<0.05);theclinicalmanifestationsofchildrenwithHSPNingrosshematuriasymptomsweremorelikelytohavenephroticsyndromethanthosewithmacroscopichaematuria(P<0.05).TheprincipalsyndromesofclinicalclassificationofChinesemedicinewassyndromeofstirringbloodduetointenseheat.Thesecondarysyndromewassyndromeofbloodstasis.3.Pathological3 conditions:ClassIIandClassIIIofpathologicalclassificationwerethemost.Immunefluorescenceparting,thetypeofsimpleIgAwasthemost,thenweretheIgA+IgGtypeandIgA+IgMtype,didnotfindtheIgA+IgG+IgMtype.TherewasnosignificantrelationshipbetweencomplementC3,immunofluorescenceclassificationandpathologicalgrading(P＞0.05).Therewasacorrelationbetweenrenaltubularfunctionclassificationandpathologicalgrading(P＜0.05).Therewere96caseswithoutthecrescent,93caseswithcrescentcontentbelow10%,89caseswithcrescentcontentbetween10%to20%，49caseswithcrescentcontentbetween20%to30%,25caseswithcrescentcontentbetween30%to40%,13caseswithcrescentcontentbetween40%to50%,6caseswithcrescentcontentabove50%.4.Thepathologicalandclinicalrelationship:Correlationbetweentheclinicalclassificationandpathologicalclassification(P<0.01）；Correlationbetweenthecrescentcontentandtheurineproteinlevels(P<0.01);Nosignificantcorrelationbetweentheclinicalclassificationandtheimmunofluorescenceclassification.Conclusion:1.Macroscopichaematuriaanddigestivetractsymptomsinclinicalmanifestationweretheriskfactorsfortheoccurrenceofalargeamountofproteinuria.2.Therewasacertainparallelrelationshipbetweenclinicalclassificationandpathologicalclassification.3.Thecontentofcrescentwasrelatedtothelevelofurinaryprotein.Keywords:Purpuranephritis;Clinical;Pathology;Proteinuria4 前言过敏性紫癜(Henoh-Schonleinpurpura,HSP)是儿童常见的疾病，是免疫介导一[1]种炎性疾病，其基本病理改变为小血管炎。HSP一年四季都可发病，但多发于冬春季节。其发病原因不明，大量文献报道可能与感染、疫苗、遗传、药物以及某些食物、气味等诱发有关。其中感染因素包括：细菌、病毒、支原体、寄生虫[2-4]等。20世纪就有大量文献对感染链球菌后发生HSP进行报道，跟据一份前瞻[5]性文献报道所调查的HSP病例中，前驱感染A组β溶血性链球菌的占60%。近年来，随着环境污染的日益加剧，HSP的发病率有所增加，流行病学研究提示，[6]其发病率为13.5~18.0/10万，好发年龄为3~10岁。HSP的发病机制目前尚未明确，主要与体液免疫相关，同时也与细胞免疫、炎症介质、一氧化氮、凝血机制[7]等因素相关。HSP临床表现为紫癜在体表分布多呈对称性，多发于四肢，高出皮肤表面，按压时不会褪色，这种疾病也能影响到其它组织器官，影响到消化道表现为腹痛、便血，影响到肌肉关节表现为肌肉关节肿胀疼痛，影响到肾脏则表现为血尿、蛋[8]白尿，少数甚至能影响到脑、心及呼吸系统。其中影响到肾脏称为紫癜性肾炎(Henoh-Schonleinpurpuranephritis,HSPN)，为儿童中最常见的继发性肾小球肾炎，是最严重的并发症，临床可有血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等症状，根据临床表现可将HSPN分为单纯性蛋白尿型、单纯性血尿型、血尿和蛋白尿型、急性肾炎型、慢性肾炎型、急进型肾炎型、肾病综合征型。HSPN的本质是免疫相关的继发性肾小球炎。肾脏病理的主要改变为肾小球系膜细胞增殖和基质的增生，以及系膜区以IgA免疫复合物沉积为主要特征，属[9]于继发性IgA肾病。紫癜性肾炎的发生率文献报道为20%~80%，近年有报道称[10]对HSPN患者进行肾活检，几乎100%的患者有不同程度的肾脏损害。另有报道称由HSP引发的肾脏损害约85%发生在起病的四周内，97%发生在起病的6个[11]月内。肾脏受累的严重程度及其转归，是决定HSP预后的重要因素，也是导致慢性肾功能不全的主要病因，有文献报道中称约1%~15.7%患者最终发展为肾衰[12]竭终末期，需要透析治疗。由于肾小球疾病有不同的病理类型，不同类型间的治疗方法有所差异，肾活检是诊断HSPN的金标准，同时也能明确肾脏受损的程度，判断疾病预后。但有时会表现出病理的表现与临床的表现的不一致性，或是临床表现重而病理表现轻，或是表现为病理表现重而临床表现轻。中医认为HSP属于中医学“血症”、“紫癜”、“紫癜风”等范畴，引起肾脏损伤称为HSPN，根据临床表现又可归为“尿血”、“水肿”等范畴。中医学通过辨证论治对HSPN治疗，取得较好的效果，但中医学对于HSPN的病因、病5 机、分型等没有统一认识，限制了进一步发展。本课题对我院371份HSPN病例进行回顾性分析，了解HSPN的临床表现、分型和病理表现、分型，并分析两者之间的相互关系，以便我们以后能更好的认识本病。6 材料与方法1研究对象以2012年1月到2014年12月，在河南中医药大学第一附属医院儿科医学部肾病病区住院，年龄小于18周岁，具有完整的临床、病理资料，肾活检明确诊断为HSPN。2标准2.1纳入标准[13]参照中华医学会儿科学制定的HSPN的诊断标准：(1)有明确的皮肤紫癜病史，伴或不伴有关节、肌肉或消化道症状；(2)尿检异常：①血尿：肉眼血尿或镜下血尿；②蛋白尿；(3)肾活检明确诊断为HSPN。2.2排除标准以下情况将从资料里剔除：(1)有家族性尿检异常史者；（2）有其它肾脏疾病者；(3)有其它免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、风湿病等；(4)肾活检不符合HSPN者，如乙肝相关性肾炎、IgA肾病等。2.3西医临床分型[13]参照中华医学会儿科肾病分会制定的HSPN的临床分型标准：I型：单纯性血尿或单纯性蛋白尿型；II型：血尿和蛋白尿型；III型：急性肾炎型；IV型：肾病综合征型；V型：急进行肾炎型；VI型：慢性肾炎型。2.4病理分型2.4.1光学显微镜分级：[13-14]按照国际儿童肾病研究会（ISKDC）分类标准，将HSPN病理表现分为：I级、II级、III级、IV级、V级、VI级。2.4.2免疫荧光分型：肾小球系膜区是免疫复合物主要沉积的部位，严重者可延伸至毛细血管壁，主要是IgA，可有IgG、IgM和补体C3、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及C1q[15-16]沉积。根据沉积的免疫复合物的不同，将免疫荧光分型分为4型：①IgA型、②IgA+IgG型、③IgA+IgM型、④IgA+IgG+IgM型。2.4.3肾小管病理分级：[17]参考刘小荣将光镜下肾小管进行分级，分为：0级、I级、II级、III级。2.5中医证型分型：[18-19]根据文献，结合我院中医辨证实际情况，将HSPN分为本证和标证，本证包括血热妄行、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚，标证包括风热、水湿、血瘀、湿热。7 3研究方法收集符合标准的HSPN患者的病历资料及肾活检病理单，从中提炼出患者的一般情况、临床分型、中医证型、24小时尿蛋白定量、肾小球及肾小管病理分型、免疫荧光分型，并探讨临床与病理之间的关系。4统计学方法应用SPSS20.0软件对资料进行处理，计量资料采用均值加减标准差描述，计数资料采用构成比或百分比描述，计数资料组间比较采用McNemar检验，新月体分组与24小时尿蛋白水平采用单因素方差分析；计数资料组间的相关性采用Spearman秩相关检验。以双侧α=0.05为检验水准。8 结果1一般情况共搜集373例病例，剔除2例，其中一例为IgA肾病，另一例为乙肝相关性肾炎，符合条件的有371例HSPN患者，男性223例，女性148例，男女比为1.61:1，住院天数（5~50）天，平均住院天数为（20.31±6.308）天，年龄2~18岁，平均年龄（9.86±3.038）岁，主要发病年龄集中在6~12岁，见图1。图1：年龄频数分布图其中发病只伴有消化道症状者75例（20.22%），只伴有关节、肌肉症状者80例（21.56%），同时伴有消化道症状及关节、肌肉症状者139例（37.47%），无上述症状者有77（20.75%）例。出现皮肤紫癜后发生尿检异常时间：1天内发生肾损害的有66例（17.79%），1周内发生肾损害的有123例（33.15%），15天内发生肾损害的有219例（59.03%），30天内发生肾损害的有317例（85.44%），3个月内发生肾损害的有346例(93.26%)，3~6个月内发生肾损害的有10例，6~12个月发生肾损害的有6例，超过1年发生肾损害的有9例，最长时间发生肾损害的为皮肤紫癜发生后5年。见表1。9 表1HSPN患儿肾损害发生的时间发生肾损害时间1~天1~周1~月3~月6~月超过年1例数（）n123194291069百分比（）%33.1552.297.822.701.622.432临床特点2.1临床分型：所搜集的病例HPSN临床分型中，单纯性血尿型有12例（3.23%），单纯性蛋白尿型有12例（3.23%），血尿加蛋白尿型有291例（78.44%），肾病综合征型有56例（15.09%），未发现急性肾炎型、急进型肾炎综合症型及慢性肾炎型。24小时尿蛋白定量达到肾病水平者共有160例，其中单纯性蛋白尿型者2例，血尿加蛋白尿型者102例，肾病综合征型者56例。见表2。表2紫癜性肾炎的临床分型临床分型例数（）n百分比（）%单纯性蛋白尿型123.23单纯性血尿型123.23血尿加蛋白尿型29178.44肾病综合征型5615.09合计3711002.2肉眼血尿与临床分型之间的关系：发生肉眼血尿者有18例，其中肾病综合征型中有7/18，血尿加蛋白尿型中有11/18，单纯血尿型及单纯蛋白尿型中未发现2有肉眼血尿者。两组间进行x检验，P=0，小于0.05，具有明显统计学意义，说明肾病综合征型发生肉眼血尿比率较高。见表3。表3肉眼血尿发生不同临床分型的情况肉眼血尿2临床分型合计xp有无肾病综合征型7495628.3720血尿加蛋白尿型11280291合计183292.3消化道症状与肾病水平蛋白尿的关系：病史中出现肾病水平蛋白尿者共161例（2例单纯蛋白尿型、56例肾病综合征型、103例血尿加蛋白尿型），见表4。出现消化道症状者有214例，117例出现消化道症状者但未达到肾病水平蛋白尿，只有97例符合条件（39例肾病综合征型和58例血尿加蛋白尿型）。不伴有消化10 道症状的有157例，其中满足肾病水平蛋白尿的有63例（2例单纯蛋白尿型、17例肾病综合征型、44例血尿加蛋白尿型）。有无消化道症状两组间进行McNemar2x检验，P<0.05，差别具有统计学意义，说明有消化道症状的HSPN发生大量蛋白尿的比例较高。见表5。表4临床分型与大量蛋白尿的关系临床分型总数（n）达到大量蛋白尿例数（n）构成比（%）单纯蛋白尿型12216.67肾病综合征型5656100血尿加蛋白尿型29110335.05单纯性血尿型1200合计371161表5消化道症状与大量蛋白尿的关系大量蛋白尿例数（n）2临床分型合计χ有无有消化道症状9711721415.606无消化道症状6394157合计160211注：进行McNemar检验，卡方15.606，P<0.052.4中医证型：中医证型分本证与标证，本证中血热妄行型285例、阴虚火旺型16例、气阴两虚型62例、脾肾阳虚型4例，标证中血瘀合计360例、湿热合计9例、水湿合计4例、风热合计10例。见表6。表6中医证型本证与标证标证（n）本证及例数（n）血瘀湿热水湿风热血热妄行285279816阴虚火旺1616012气阴两虚6662101脾肾阳虚43021合计371360941011 3病理特点3.1光镜检查：所搜集病例中，按照国际儿童肾病研究会制定的分级标准，I级有8例（2.16%），II级共有79例（21.29%），其中IIa有67例，IIb有12例，III级共有277例（74.66%），其中IIIa有173例，IIIb有105例，IV级有5例，V级有1例。见表7。表7371例紫癜性肾炎的病理分级病理分型例数（）n百分比（）%I82.16IIa6718.06IIIIb123.23IIIa17346.63IIIIIIb10528.30IV51.35V10.27合计3711003.2免疫荧光检查：所搜集的病例当中，主要是以沉积于系膜区的IgA为主，少数沉积于毛细血管袢处，也有IgM、IgG沉积，可伴有C1q、C3、FIB沉积。371份病理中均含有IgA沉积，其中IgA型有309例，IgA+IgG型有10例，IgA+IgM型有52例，IgA+IgG+IgM型0例，没有无免疫复合物沉着者，伴有C3沉着者有132例，仅有7例无FIB沉着，未发现有C1q沉着者。伴有C3沉着的132例中，有109例为IgA型，3例为IgA+IgG型，20例为IgA+IgM型。见表8。对免疫荧光分型与补体C3沉积的关系进行Spearman秩相关，P＞0.05，说明免疫荧光分型与补体C3沉积无明显相关性，见表9。表8免疫荧光分型免疫荧光分型例数（）n百分比（）%IgA型30983.29IgA+IgG型102.70IgA+IgM型5214.02IgA+IgG+IgM型00.00伴有C3沉积13235.60伴有C1q沉积00伴有FIB沉积36498.1112 表9C3沉积与免疫荧光分型的关系C3沉积（）n免疫荧光分型C3沉积百分比（）%有无IgA型10920029.38IgA+IgG型370.81IgA+IgM型20325.39IgA+IgG+IgM型000合计13223935.58注：r=-0.16，P>0.053.3免疫荧光分型与病理分型关系：I级中IgA型有7例，IgA+IgM型有1例；IIa中有60例IgA型，有1例IgA+IgG型，有6例IgA+IgM型；IIb有9例IgA型，有2例IgA+IgG型，有1例IgA+IgM型；IIIa有146例IgA型，有1例IgA+IgG型，有26例IgA+IgM型；IIIb有82例IgA型，有6例IgA+IgG型，有17例IgA+IgM型；IV级中IgA型有4例，IgA+IgM型有1例；V级1例为IgA型。对免疫荧光分型与病理分型的关系进行Spearman秩相关，P＞0.05，说明免疫荧光分型与病理分型间无明显相关性，见表10。表10免疫荧光分型与病理分型的关系免疫荧光分型（）n病理分型IgA型IgA+IgG型IgA+IgM型IgA+IgG+IgM型I7010IIa60160IIIIb9210IIIa1461260IIIIIIb826170IV4010V1000合计30910520注：r=0.61，P>0.053.4免疫复合物中伴有C3沉积与病理分型的关系：I级中有4例有C3沉积，有4例无C3沉积；IIa有18例有C3沉积，有49例无C3沉积；IIb有2例有C3沉积，有10例无C3沉积；IIIa有73例有C3沉积，有100例无C3沉积；IIIb有34例有C3沉积，有71例无C3沉积；IV级有1例有C3沉积，有4例无C3沉积；V级总13 共有1例，无C3沉积。对病理分型与补体C3沉积关系进行Spearman秩相关，P＞0.05，说明病理分型与补体C3沉积间无明显相关性，见表11。表11病理分型与补体C3沉积C3沉积（n）病理分型C3沉积百分比（%）有无I441.08IIa18494.85IIIIb2100.54IIIa7310019.68IIIIIIb34719.16IV140.27V010合计13223935.58注：r=-0.072，P>0.053.5肾小管功能分级与病理分型关系：有44例（11.9%）肾小管病变为0级，有160例（43.1%）肾小管病变为I级，有165例（44.5%）肾小管病变为II级，有2例（0.5%）肾小管病变为III级。对病理分型与肾小管病理分级关系进行Spearman秩相关，P＜0.01，具有明显的统计学意义，说明病理分型与肾小管病理分级间有相关性，肾小管病理越重，病理分型越重。见表12。表12肾小管功能分级与病理分型关系病理分型肾小管功能IIIIIIIVV合计0级618200044I级04711300160II级21414540165III级000112合计87927851371注：r=0.366，P＜0.013.6新月体量分级：不含新月体的有96例，新月体含量在10%以下的有93例，新月含量在10%~20%的有89例，新月体含量在20%~30%的有49例，新月体含14 量在30%~40%的有25例，新月体含量在40%~50%的有13例，新月体含量＞50%的有6例。见表13。表13新月体含量情况新月体含量（）%合计00~10~20~30~40~50~例数（）n9693894925136371百分比（）%25.8825.0823.9913.216.743.501.621004病理与临床4.1病理分型与临床分型的关系：I级有8例患者，血尿型1例，血尿加蛋白尿型7例；IIa级有67例患者，蛋白尿型7例,血尿型5例，血尿加蛋白尿型54例，肾病综合征型1例；IIb级有12例患者，血尿型1例，血尿加蛋白尿型10例，肾病综合征型1例；IIIa级有173例患者，蛋白尿型4例,血尿型2例，血尿加蛋白尿型152例，肾病综合征型15例；IIIb级有105例患者，蛋白尿型1例,血尿型2例，血尿加蛋白尿型65例，肾病综合征型38例；IV级有5例患者，血尿加蛋白尿型4例，肾病综合征型1例；V级有1例患者，为血尿型。对病理分型与临床分型关系进行Spearman秩相关，P＜0.01，具有明显的统计学意义，说明病理分型与临床分型间有相关性，病理分型越重，临床症状越重。见表14。表14病理分型与临床分型的关系临床分型（）n病理分型蛋白尿型血尿型血尿加蛋白尿型肾病综合征型I0170IIa75541IIIIb01101IIIa4215215IIIIIIb126438IV0041V0100合计121229156注：r=0.264，P＜0.014.2免疫沉积物分型与临床分型的关系：单纯蛋白尿型有10例IgA型，2例IgA+IgM型；单纯血尿型有11例IgA型，1例IgA+IgM型；血尿加蛋白尿型有15 246例IgA型，7例IgA+IgG型，38例IgA+IgM型；肾病综合征型7例IgA型，3例IgA+IgG型，11例IgA+IgM型。对免疫沉积物分型与临床分型关系进行Spearman秩相关，P＞0.05，说明免疫沉积物分型与临床分型间不具有有相关性。见表15。表15免疫沉积物分型与临床分型的关系免疫荧光分型（）n临床分型IgA型IgA+IgG型IgA+IgM型IgA+IgG+IgM型蛋白尿型10020血尿型11010血尿加蛋白尿型2467380肾病综合征型423110注：r=0.087，P＞0.054.3新月体含量与尿蛋白水平的关系：表13将新月体按含量分成了7组，计算每组间的均值加减标准差，根据新月体的含量分组与24小时尿蛋白量进行单因素方差分析，P＜0.05，具有明显的统计学意义，说明新月体的含量与24小时尿蛋白量有相关性。见表16、图2。表16新月体含量与尿蛋白水平的关系新月体分比例（）%均值加减标准差P01.34±1.450.010~1.56±1.2410~1.81±1.6520~1.81±1.1330~1.99±1.4640~3.19±2.0050~2.28±1.7016 图2新月体含量与24小时尿蛋白定量的关系17 讨论过敏性紫癜(Henoh-Schonleinpurpura,HSP)是常见的免疫性疾病，一年四季均可以发病，以冬季、春季节居多。可发病于任何年龄，以儿童居多，好发于3~10[7]岁，发病率为13.5~18.0/10万，其临床表现主要累及皮肤、关节、胃肠道以及[8]肾脏，基本病理改变为毛细血管炎。肾脏损伤是HSP最严重的并发症，称为紫癜性肾炎(Henoh-Schonleinpurpuranephritis,HSPN)，临床可表现为血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿，严重的则表现为肾病综合征、高血压、进行性肾功能减退。HSPN是儿童时期最常见的继发性肾小球肾炎。有文献报道近乎100%的[11]HSP患者，肾活检均能发现肾脏损伤，另有报道称由HSP引发的肾脏损害约[20]85%发生在起病的四周内，97%发生在起病的6个月内。对于HSPN的及时干预治疗，是影响HSPN预后的关键。1紫癜性肾炎的发病情况本课题收集的患者是未成年人，年龄2~18岁，平均年龄为（9.86±3.038）岁，[21]主要发病年龄集中在6~12岁，学龄期为高发年龄段，与文献一致，男女比为[21]1.61:1，符合于紫癜发病男多于女的文献。此病的发病率可能与基因及地域相关，欧洲及亚洲要高于其他地区，白色人种发病最常见，黑色人种发病最少见，[22]可能与第6号染色体中负责组织相容的基因片段的多态性相关。在临床观察中，发现在河南地域范围内，以周口、商丘发生此病患者居多，可能与环境污染因素相关，但本课题未涉及相关调查。有大量文献报道，皮肤紫癜症状发生后，肾脏[23-24]损害是不可避免的，有资料报道皮肤紫癜发生后的1个月内是肾脏损害发生[25-26]的高发期。本组资料显示，1天内发生肾损害的有66例（17.79%），1周内发生肾损害的有123例（33.15%），15天内发生肾损害的有219例（59.03%），30天内发生肾损害的有317例（85.44%），3个月内发生肾损害的有346例(93.26%)，3~6个月内发生肾损害的有10例，6~12个月发生肾损害的有6例，超过1年发生肾损害的有9例，最长时间发生肾损害的为皮肤紫癜发生后5年，表明1个月内是肾脏损害的高发期，与文献记录结果一致。因此对于HSP初发的患者，在发病后的第1个月内应积极接受治疗，减少紫癜反复，并及时复查尿常规及尿微量蛋白检查，尽早发现尿检问题然后进行相关治疗是非常必要的，甚至进行不少于半年的尿常规随访检查。2HSPN的发病病因和病机2.1西医对于病因病机的认识：目前对于HSP及HSPN的病因、病机都尚未明确。发病原因可能涉及感染、18 遗传、药物、疫苗、食物等因素。发病机制涉及免疫异常，以体液免疫为主，T淋巴细胞功能改变、细胞因子、炎症介质等参与有着比较重要的联系。2.2中医对于病因病机的认识：自古以来，古代医家将HSPN归为“斑疹”、“葡萄疫”、“尿血”、“水肿”等范畴。通过对此病长期的认识，将此病的病因归为内、外因两个方面。外[27][28]因有冯晓纯的“邪毒”说，认为“络伤血瘀”是此病病机的关键；有陈权的“风毒”说，认为“风毒伤及肺卫，入血分后伤及肾络”为本病主要的病机；[29]有刘以敏的“风、热、湿、疲”说，认为“外邪入内，伤及脉络，离经之血外[30]溢”为主要病机。外因有：康兴霞认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其[31]气必虚，正气虚弱是本病发病的内因”；郑平东教授认为，本病病因为先天禀[32]赋不足，以至于体内营血伏热，又感受风热、湿热之外邪而发病。吴震宇教授认为本病的病因，主要是平素体质差，尤其是小儿乃纯阳之体，感受外邪，而发病。3临床表现分析3.1消化道症状：表现为腹痛，以肚脐周围疼痛为主，严重的甚至表现为便血、肠套叠、肠梗阻。免疫反应导致肠道内膜肿胀、狭窄，从而导致了腹痛、便血。国外专家将严重的消化道症状作为引起肾脏损害危险指标。本组发病只伴有消化道症状者75例（20.22%），同时伴有消化道症状及关节、肌肉症状者139例（37.47%）。本组资料对消化道症状与24小时尿检表现为大量蛋白尿进行McNemar检验，卡方15.606，P<0.05，具有明显的统计学意义，说明发生消化道症状与出现大量蛋白[33]尿具有相关性，比不伴有消化道症状的患者要高，与文献表述的具有一致性，表明了消化道症状与肾损害尿蛋白水平存在平行关系，随着消化道症状的出现，发生大量蛋白尿的可能性会增加。3.2临床分型：本组资料中单纯性血尿型有12例（3.2%），单纯性蛋白尿型有12例（3.2%），血尿加蛋白尿型有291例（78.4%），肾病综合征型有56例（15.1%），未发现急性肾炎型、急进型肾炎综合症型及慢性肾炎型，在371例病例中，未发现有高[34]血压及肾功能异常者。文献报道，HSPN临床分型以血尿加蛋白尿型最常见，肾病综合征型及单纯性蛋白尿型、单纯性血尿型次之，而急性肾炎型、急进性肾炎型、慢性肾炎型则少见，与我们本组观察结果基本一致。3.3肉眼血尿与临床分型：HSPN出现肉眼血尿，是肾脏发生损害的危险因素之一，较其它更容易临床[35]表现为肾病综合征。本组资料共18例出现肉眼血尿，有7例为肾病综合征型19 2、11例血尿加蛋白尿型，两组间进行χ检验，P＜0.05，具有明显统计学意义，说明肾病综合征型发生肉眼血尿比率较高，与上述文献记录一致。3.4中医分型：对371例资料进行中医辨证分型，分为本证和标证，本证中血热妄行型285例（76.82%）、阴虚火旺型16例（4.31%）、气阴两虚型62例（16.71%）、脾肾阳虚型4例（1.08%），标证中血瘀合计360例、湿热合计9例、水湿合计4例、风热合计10例。疾病急性期，热毒之邪侵扰脉络，表现为皮肤紫斑，证型以血热妄行为主；疾病缓解期及恢复期，毒邪耗伤正气，则以阴虚火旺、气阴两虚、脾肾阳虚为主。标证中血瘀基本存在本证中，表明血瘀贯穿于整个疾病过程当中，[36]与文献报道一致。4病理情况4.1病理分型：对于本组资料的病理分型是按照国际儿童肾病研究会制定的分级标准，I级有8例（2.16%），II级共有79例（21.29%），其中IIa有67例，IIb有12例，III级共有277例（74.66%），其中IIIa有173例，IIIb有105例，IV级有5例（1.35%），V级有1例（0.27%），病理分型以II级、III级为主，并且III级要比II级多，[37][15]与古娜娜·托列提别克的文献报道的内容一致，与俞蕾报告的HSPN的病理分型结果不一致（其结果为：I级9.1%，II级49.1%，III级29.1%，IV级16.3%，[38]V级为6.5%，VI级3.6%），也与周玲报告的结果不一致（其结果为：I级3.6%，II级70.0%，III级16.0%，IV级6.4%，V级3.2%，无VI级），之所以有差别考虑为与病例来源的地域及其他所选的病例样本含量较少有关。4.2免疫荧光与病理分型：本组资料所有病例均有IgA沉着于系膜区，HSPN患者IgA或免疫复合物主要通过旁路途径，其次通过植物凝集素途径激活补体，过量的补体激活可导致肾[39][15]损害发生。有资料报道52.8%的患者系膜区同时有IgA+IgG+IgM沉积，本组资料未见到IgA+IgG+IgM型。有35.58%的患者可见有补体C3沉积，C3沉积主要集中于III级病变。对免疫荧光分型与补体C3之间的关系进行Spearman秩相关分析，P＞0.05，说明补体C3沉积与免疫荧光分型之间并无明显相关性。对免疫荧光分型与病理分型之间关系进行Spearman秩相关，P=0.061＞0.05，说明免疫荧光分型与病理分型之间关系不紧密，与文献报道的单IgA沉积以IIb、IIIb为主，[40]和IgA+IgM+IgG型及IgA+IgM型病理类型在IV~V有增多趋势表现不相符。4.3肾小管病变与病理分型关系：在既往的临床中往往只看重肾实质的病变，而忽视肾间质的病变，近年来随着人们对肾脏疾病认识的加深，对于肾小管功能的情况越来越受到重视，因为随20 着肾间质炎症细胞浸润，肾小管凋亡、萎缩，肾间质慢慢发生纤维化，最终导致终末期肾功能衰竭的发生。紫癜性肾炎患者大部分同时存在肾小球及肾小管病变，两者基本病变相平行，而且与临床症状的严重程度一致，也提示小球病变与小管病变严重程度存在一定相关性。本组患儿病理结果都存在不同程度的肾小球和肾小管病变。对肾小管病变与病理分型之间关系进行Spearman秩相关分析，P＜0.05，说明肾小管病变程度与病理分型之间存在相应关系，也就是说肾小管病变[41]程度与病理分型间存在正相关，与文献报道的肾小球疾病的发展不但与肾小球本身受损相关，更与肾小管病变程度密切相一致。5病理与临床关系5.1临床分型与病理分型的关系：HSPN的临床表现多种多样，轻重不一，可以从无症状的镜下血尿、蛋白型到病情凶险的急进型肾炎型，肾功能可以从良性状态变化到急性肾功能衰竭。病理改变，轻者可见光镜下无改变或轻微病变，重者可表现为肾小球坏死伴新月体形成，病久者可表现为肾小球硬化改变。本组资料显示，临床表现为单纯性血尿型和单纯性蛋白尿型的病理改变多以II级为主，血尿加蛋白尿型的病理分级多以II级和III级为主，肾病综合征型的病理分级多以III级为主。对患者的临床分型与病理分级进行Spearman相关性分型，P＜0.01，说明HSPN患者的临床症状的严重程度与肾脏损伤程度有一定程度相关的性，临床分型越重，则肾脏病理损害也相对越重，但也有例外的情况，有时也会常常表现为临床与病理情况的不一致，如本组资料中的病理分级为V级的临床表现为单纯血尿型，因此在临床上不能单纯凭借患者的临床症状去推断患者的病理类型，往往会误判病情，导致误诊。5.2新月体与尿蛋白水平的关系:新月体是一病理学名词，新月体的形成是肾小球毛细血管袢坏死伴上皮细胞大量增殖所出现的严重肾小球损伤的病理表现，其形成的机制尚不完全明确，目前认为在肾小球囊壁积聚可能形成新月体的细胞成分有单核细胞、上皮细胞、纤维母细胞样细胞及T淋巴细胞，除上皮细胞外这些细胞的主要来源有两种：（1）来源于肾小球毛细血管的病变，外周血中单核巨噬细胞由血管内向包曼氏囊腔移动；（2）可能来源于包曼氏囊壁的病变，包括包曼氏囊壁的断裂、肾小球周围或[42-43]肾间质炎症性细胞侵入包曼氏囊腔。在多种肾小球疾病中新月体的形成与肾[44]功能进行性恶化、大量蛋白尿等密切相关，对预后的影响起到非常关键的作用。新月体都发生在病理分级III级以上，本组资料根据病理改变中有无新月体及新月体的含量进行分组，并计算各组间的均值，发现随着新月体含量的增多，24小时尿蛋白水平有增多的趋势，进行单因素方差分析，P＜0.05，具有显著的统计学意义，说明不同比例的新月体组间尿蛋白水平是有差异的，与上述文献报道的结21 果一致。6不足与展望6.1不足：HSPN是一漫长的疾病，需要长期治疗，由于随访机制不完善，信息收集较困难，脱落病例较多，又因为疾病的特殊性，生病的主体是人，而非实验动物，对于某个病人制定的治疗方案常常很难去执行到底，常常需要更换方案，很难去比较不同方案之间的优劣，本课题仅仅收集了住院期间的治疗方案，并未对患者进行随访。6.2展望：建立完善的随访机制，实施就诊实名制，全国各个医院检验及用药信息网络共享，这样就可以对某一病人或疾病进行终身的随访，减轻随访的困难，这对于我们对疾病的治疗和认识是非常重要的。22 结论1.HSPN的发病，男高于女，学龄期为发病的高发年龄段。2.HSPN的中医临床分型以血热妄行为主，标证血瘀贯穿于疾病的始终。3.患者的临床表现如消化道症状、肉眼血尿与发生大量蛋白尿呈正相关。HSPN的临床表现多样，371例病例临床分型以血尿加蛋白尿型为多。4.HSPN的病理分型以II级、III级为主，免疫荧光以系膜区IgA沉积为主，免疫荧光分型与病理分型之间无明显关系。5.HSPN的病理分型与临床分型、肾小管病理分级之间存在正相关，病理分型越重，临床分型和肾小管病理分级越重。6.新月体的含量与尿蛋白水平呈正相关。23 24 参考文献[1]中华医学会儿科学分会免疫学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童过敏性紫癜循证诊治建议[J].中华儿科杂志,2013,51(7):502-507.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.006[2]CunninghamMW.PathogenesisofgroupAstreptococcalinfections.ClinicalMicrobiologyReviews.2000[3]WeissPF,KlinkAJ,XianqunL,etal.TemporalassociationofStreptococcus,Staphylococcus,andparainfluenzapediatrichospitalizationsandhospitalizedcasesofHenoch-Sch?nleinpurpura.[J].JournalofRheumatology,2010,37(12):2587-2594.[4]PunnooseAR，LynmC，GolubRMJAMApatientpageHenochSchonleinpurpura［J］JAMA，2012，307(7):742[5]杨华彬,易著文.过敏性紫癜肾炎病因及发病机制[J].中国实用儿科杂志,2009,02:102-105.[6]PraisDario,AmirJacob,NussinovitchMoshe.RecurrentHenoch-Schönleinpurpurainchildren.[J].JournalofClinicalRheumatology,2007,131:.[7]唐雪梅.过敏性紫癜病因及免疫发病机制[J].实用儿科临床杂志,2012,21:1634-1636.[8]沈晓明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.182～184[9]RostokerG.Schonlein-Henochpurpurainchildrenandadults:diagnosis,pathophysiologyandmanagement.[J].BiodrugsClinicalImmunotherapeuticsBiopharmaceuticals&GeneTherapy,2001,15(2):99-138.[10]易著文.实用小儿肾脏病手册[M].北京:人民卫生出版社,2005:449-453.[11]NarchiH.RiskoflongtermrenalimpairmentanddurationoffollowuprecommendedforHenoch-Schonleinpurpurawithnormalorminimalurinaryfindings:asystematicreview.ArchDisChi1d,2005,90:916-920[12]RonkainenJ,Ala-HouhalaM,HuttunenNP.OutcomeofHenoch-Schonleinnephritiswithnephtotic-rangeproteinuria[J].ClinicalNephrology,2003,(02):80-84.[13]中华医学会儿科学分会肾脏病学组,姚勇,杨霁云,陈述枚,丁洁.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志,2001,12:45-48.[15]俞蕾.儿童紫癜性肾炎临床与病理分析[D].新疆医科大学,2009.[16]邵金金.132例过敏性紫癜性肾炎临床病理分析[D].山西医科大学,2009..25 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28 致谢跟从恩师这三年来，我不仅跟着恩师学习专业知识，而且跟着恩师学习如何做人，我不禁折服于恩师妙手回春的医术，跟敬佩恩师待人诚恳、友善，感谢恩师对我在学业和生活上的教导和帮助。这三年来，我未为家里贡献过一丝一毫，一直在索取，从未奉献过，感谢我的父母，他们不辞辛苦的劳动、省吃俭用，是他们的支持使我能够走到今天而不至于饿了肚子，使我能够顺利的毕业，在这里再次谢谢我的父母！感谢些年来陪伴、支持、帮助我过的所有人！最后，感谢所有参与论文评审的各位老师！29 30 附录1综述中西医治疗儿童重症紫癜性肾炎研究现状关键词：紫癜性肾炎、免疫抑制剂、疗效过敏性紫癜（Henoch-Schonleinpurprura，HSP），是全身性的小血管炎[1]性病变，多见于儿童或青春期患者。由于环境污染等因素，近年小儿HSP[2]的发病率明显上升，国内有报道患病率5年中增加了2倍，达121/10000。[3]皮肤、肾脏、胃肠道及关节是HSP最常见的受累脏器，HSP出现的肾实质损害称为紫癜性肾炎（Henoch-Schonleinpurpruranephritis，HSPN），肾脏是否受损及受损的程度影响HSPN的预后。HSPN患儿可由于个体体质的不同、过敏源的不同，以及血管炎性病变累及器官病变程度的轻重不同，就会在临床表现和肾脏病理改变上呈现出不[4]同的表现，从而影响患者对治疗的效果和预后。因此，临床上强调分型治疗。仅表现为少量蛋白尿或镜下血尿、肾穿刺病理表现为轻型系膜增生的HSPN患者预后较好，而临床表现有肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能损害、高血压，肾穿刺病理改变为有大量新月体形成伴有袢坏死、血栓形成等急性[5]病变的重症病例，部分患者进入终末期肾病（ESRD），预后差。Ronkainen[6]等对47例儿童HSP平均随访了24.1年后发现，起病肾损害轻者（蛋白尿<1g/24h，伴少量血尿）无1例进入ESRD；而蛋白尿>1g/24h、表现为肾炎综合症和/或肾病综合征的病例10%进入ESRD。因此，对于重症活动性HSPN，我需要给予极高的重视，积极治疗，以改善患者的预后情况。1研究现状1.1中医研究1.1.1中医病因病机：自古以来，古代医家将紫癜性肾炎归为“斑疹”、“葡萄疫”、“尿血”、“水肿”等范畴。通过对此病长期的认识，将此病的病因归为内、外因两面。外[7][8]因有冯晓纯的“邪毒”说，认为“络伤血瘀”是此病病机的关键；有陈权的“风毒”说，认为“风毒伤及肺卫，入血分后伤及肾络”为本病主要的病机；有[9]刘以敏的“风、热、湿、疲”说，认为“外邪入内，伤及脉络，离经之血外溢”[10]为主要病机。外因有：康兴霞认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必[11]虚，正气虚弱是本病发病的内因”；郑平东教授认为，本病病因为先天禀赋不[12]足，以至体内营血伏热，又感受风热、湿热之外邪而发病。吴震宇教授认为本病的病因，主要是平素体质差，尤其是小儿乃纯阳之体，感受外邪，而发病。31 1.1.2中医辩证论治：中医药通过辩证论治，因人制宜，对此病治疗有较好疗效，无论是治疗[13]肉眼血尿，还是镜下血尿、蛋白尿都较好的效果。用药方法包括辨证论治[14]和专方专药，辨证论治分型很多，如阴虚火旺，血热妄行，气不统血，气滞血瘀，风热夹瘀，热毒内蕴，脾肾两虚，肾虚血热，脾虚，脾肾阳虚等，也有不少采用专方治疗的报道。不论分型如何比较公认的是血瘀是过敏性紫[15-16]癜性肾炎自始至终的病机改变。1.1.3中药单药研究：[17]雷公滕多苷(TW)是从中药雷公藤植物根茎中提炼出来的，具有我国自[18]主知识产权，雷公藤多苷具有抗炎、抑制免疫等药理的作用，在对于多种疾病的治疗中显示了独特的疗效，已渐渐在医学界得到认可。雷公藤多苷在治疗儿童HSP反复和HSPN方面有显著的效果，不但价格便宜、使用方便，适用于多数尤其是血尿兼蛋白尿患者，但其也有一定的副作用，且对副作用的研究不够透彻，特别是对性腺的副作用，限制了此药在临床上的推广，使我们临床医生不敢大胆、合理的应用，而致诸多HSPN患儿失去治疗机会。由丁樱、翟文生教授承担的国家十一·五及十二·五科技攻关项目《小儿紫癜性肾炎中医综合治疗方案的示范研究》，以雷公藤多苷为基本药物，配合中药辩证治疗，对轻中型HSPN进行了疗效观察，取得满意疗效。既往的临床观察表明，双倍剂量的TW对重型HSPN有效，并且有研究发现，TW不仅能够抑制机体免疫和减轻炎症反应外，还能够减轻血管内皮损伤的程度、[19]修复血管内皮损伤，进而起到了治疗肾血管炎性病变的效果。因此，对于临床表现有肉眼血尿、肾病水平蛋白尿的，肾穿刺病理可见新月体、袢坏死、[20]间质血管炎的，预后较差，称为重症HSPN。我们设想TW治疗有效。1.2西医研究1.2.1西医病因研究：过敏性紫癜的主要病理改变为全身性的坏死性小血管炎，可累及全身多[21]器官，当出现肾脏受损时，以往多称为“过敏性紫癜性肾炎”，后因带有“过敏性”不能够引起大众的重视，遂改为“紫癜性肾炎”。此病发病的病因及发病机制到目前仍未完全明确。有资料显示，临床上22%~30%患儿发[21]病前有过敏史,但缺乏确切证据；而因为感染而诱发的患者更常见，有资料显示30%~50%的患儿有发病前有上呼吸道感染史，如感染支原体、链球[22]菌、微小病毒等，提示感染可能与本病的发生有密切关系。肾脏损伤程度与本病预后密切相关。1.2.2病理分型：32 肾穿刺病理检查是诊断HSPN的金标准。普遍接受的病理分级是ISKDC[23-24]和2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定制定的标准,将紫癜性肾炎分为6级，I级：肾小球轻微异常。II级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性。III级：系膜增生，伴有<50％肾小球新月体形成／节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：a.局灶/节段；b.弥漫性。IV级：病变同III级，50％-75％的肾小球伴有前述病变，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性。V级：病变同III级，>75％的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性。VI级：膜增生性肾小球肾炎。近年来随着对HSPN临床表现跟病理改变的进一步认识，发现在治疗HSPN时，肾小管及[25]肾间质的病变程度与治疗效果及患者预后密切相关，但是此分级标准并未涉及到肾小管的病理分级。1.2.3治疗现状：2000年11月中华医学会儿科分会肾脏病学组珠海会议提出的HSPN治[23]疗方案是：①孤立性血尿或病理I级：用双嘧达莫片抗凝或运用清热活血的中药；②血尿和蛋白尿或病理IIa级：口服3个月的TW减量治疗，有必要时延长疗程；③急性肾炎型（尿蛋白>1g/d）或病理IIb、IIIa级：口服3至6个月的TW减量治疗；④肾病综合征或病理IIIb、IV级：TW联合醋酸泼尼松治疗，或着醋酸泼尼松联合环磷酰胺冲击治疗，激素不应该大量长期应用；⑤急进性肾炎型或病理VI级：甲基泼尼松龙联合环磷酰胺双冲击疗[23]法，并运用低分子肝素和双嘧达莫片抗凝治疗，必要时透析或血浆置换。2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组按循证医学制定了HSPN的治疗方[21]案：①孤立性血尿或病理I级：推荐方案，随访，可选方案：口服TW；②孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿（少量程度蛋白尿）或病理IIa级：推荐方案，口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)治疗；可选方案：口服TW治疗；③中度蛋白尿(24h尿蛋白定量25~50mg/kg)或病理IIb、IIIa级：推荐方案：同②的推荐方案；可选方案：口服TW治疗，或口服激素联合环磷酰胺冲击治疗；④肾病水平蛋白尿(24h尿蛋白定量>50mg/kg)或病理IIIb、IV级：推荐方案：口服ACEI或/和ARB药物、激素联合环磷酰胺冲击，可选方案：激素联合一种免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯）；⑤急进性肾炎或病理表现为IV、V级：推荐方案：同2000年四联方案；可选方案：在推荐方案的基础上运用尿激酶和法华林抗凝，并口服泼尼松治疗。而2012改善全球肾脏病预后组织(KidneyDisease：Im—provingGlobalOutcomes，KDIGO)对于HSPN的治疗[26]主要参照于IgA肾病的治疗经验。33 南京军区总医院总结自己的经验，针对成人HSPN结合临床和病理情况，将HSPN分为轻、中、重三型，制定了治疗方案，以激素、吗替麦考酚酯、TW和大黄素构成HSPN治疗的核心：①轻度紫癜性肾炎：口服泼尼松、TW1mg／(kg·d)、新肾炎胶囊（主要成分为大黄素）。②中度紫癜性肾炎：静脉滴注甲强龙针，1天1次，连用3天，其余治疗同轻型，维持期加用ACEI或ARB，总疗程不得短于2年。③重度紫癜性肾炎：在中型基础上加用吗替麦考酚酯口服或环磷酰胺（CTX）冲击方案，其余治疗同中型，总疗程需超[27]过2年。我院儿科肾病区，为全国最大的紫癜病区，拥有丰富的诊疗经验。我们通常对于新月体比例＞30%的HSPN患者，根据应用免疫抑制剂的不同，常用三种治疗方案，首先都是主张先采用甲强龙冲击治疗，15～30mg／(kg·d)2或1000mg／(1.73m·d)，单次最大剂量不超过1g连续3天，或隔日1次连续3次，为一疗程,然后序贯口服泼尼松治疗，1.5~2mg/(kg.d)，最大量60mg/d，4周后隔日递减5mg，减至隔后，每两周减2.5mg，并运用中医辨证用药治疗。方案一：泼尼松联合TW，最初剂量2mg/kg.d，最大剂量120mg/d，分三次口服，如无明显副作用，3个月后减至1.5mg/kg.d，再服3个月减至91mg/kg.d维持，总疗程至少6个月，治疗过程中如WBC<3×10/L或+9ALT>120u/L，或CD4T细胞<200/ul，剂量减半；如WBC<2×10/L，ALT>200u/L，暂停TW。方案二：泼尼松联合吗替麦考酚酯，最初剂量为25mg/kg.d，单日最大量为1.5g/d，分2次口服，假使未发生明显不良反应，至少要接受6个月的治疗，初始服用药物治疗时，若产生了严重的消化道症状者，则应将原来的剂量减半，等到不良反应减轻后，再逐渐加至原始计量，9+治疗过程中如WBC<3×10/L或CD4T细胞<200/ul，剂量减半；如果WBC<29×10/L，先停用吗替麦考酚酯，若是合并有感染，吗替麦考酚酯应减量至0.5g/d或是停用，激素同时减量，等到完全控制住感染1周后再加至初始剂量。方案三：环磷酰胺CTX静脉滴注每次剂量为8～12mg/kg.d，最大剂量1g/次，前3次，每2周一次，等到第4～6次时每月一次，第6次以后改为每3个月冲击一次，总治疗时间为12个月，冲击时要充分水化，总共用药量≤8g。在临床中三种治疗方案，均取得了不错的治疗效果，但缺乏对照研究，并不能得出三种治疗方法的优劣。2存在问题尽管中华医学会针对HSPN制定了统一的诊疗方案，但是由于肾活检技术在很多医院的儿科科室并没有得到开展，而且不少学者对于指南中针对HSPN有不认同的地方，在肾脏病理分级方面，认为只有肾小球的病变并不34 识也不完全统一，并且经常会出现临床表现的轻重与病理分级不相匹配的情况；随着医学的进展，吗替麦考酚酯逐渐应用于临床，其对重型HSPN的肯定疗效屡被报道，而方案既没有定义重型紫癜性肾炎的概念，也没有将吗替[28]麦考酚酯治疗方案纳入主流，加上临床医师对雷公藤多苷的疗效及副作用的认识差别等原因，很多医师对TW的骨髓抑制、肝损、性腺抑制等副作用提出质疑，但是临床长期应用CTX也存在相同的潜在副作用，而吗替麦考酚酯对免疫的强大抑制而出现重症感染导致死亡也不乏报道。另外，部分重症HSPN尽管使用了激素联合CTX、吗替麦考酚酯治疗仍然不能取得疗效。南京军区总医院的针对成人HSPN而制定的治疗方案，目前并没有儿童[29-30]大样本使用的经验。林炯程、胡伟新等研究表明吗替麦考酚酯联合激素治疗的总缓解率高于CTX疗法，且随着治疗时间的增长，吗替麦考酚酯组缓解率逐步提高，而CTX组治疗6个月后总缓解率未再提高，而2012年KDIGO指南仅推荐用CTX联合激素治疗或者美罗华联合激素治疗，不支持使用吗替麦考酚酯，这点是相互矛盾的，这一点也与我们临床所得的认识相悖。既往我们多采用激素联合CTX或TW，同时加上中药辩证治疗，取得较满意疗效，但缺乏严格的对照观察。是重症HSPN儿童与成人之间的差异，还是我们的认识存在较强主观性？国内尚无严格对照研究的关于儿童重症HSPN不同疗法的疗效比较，因而将TW、吗替麦考酚酯和CTX进行分组对照研究有着深刻的临床意义。35 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