住院患者焦虑抑郁问卷

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1、广元市中医医院内四科患者焦虑状况评估表6As姓名：性别：年龄：床号：住院号：您最近一个星期有以下情况吗？没有少有常有持续1.觉得比平常容易紧张和着急12342.无缘无故地感到害怕12343.容易心里烦乱或觉得惊恐12344.觉得可能要发疯12345.觉得一切都很好，也不会发生什么不幸43216.手脚发抖打颤12347.因为头痛、颈痛和背痛而苦恼12348.感觉容易衰弱和疲乏12349.觉得心平气和，并且容易安静地坐着-132110.觉得心跳得很快123411.因为一阵阵头晕而苦恼123412.有晕倒发作，或觉得要晕倒似的12

2、3413.吸气呼气都感到很容易432114.手脚麻木和刺痛123415.因为胃痛和消化不良而苦恼123416.常常要小便123417.手常常是干燥温暖的432118.脸红发热123419.容易入睡并且睡得很好-132120.做噩梦1234总分标准分（标准分工总分X1.25,取整数部分）患者：评估者：时间：年—月—日说明：1.评定的时间范围，应强调是“现在”或（最近一星期），这一时间范围应十分明确地告诉自评者;2.在评定结束时，工作人员应仔细地查一下自评结果，除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项

3、目里打两个钩（J）即不要重复评定；2.轻度焦虑（50~59分），中度焦虑（60~69分），重度焦虑（270分）。广元市中医医院内四科患者抑郁状况评估表6DS姓名：性别：年龄：床号：住院号：您最近一个星期有以下情况吗？没有少有常有持续1.感到情绪沮丧，郁闷12342.感到早晨心情最好43213.感觉到想哭12344.夜间睡眠不好12345.吃饭像平时一样多43216.性功能正常43217.感到体重减轻12348.为便秘而苦恼12349.心跳比平时快123410.无故感到疲劳123411.头脑像往常一样清楚432112.做事像平

4、时一样感到不困难432113.坐卧不安，难以保持平静123414.对未来感到有希望432115.比平时更容易激怒123416.觉得做什么决定都很容易432117.感到自己是有用的和不可缺少的人432118.觉得活着有意义432119.假若自己死了别人会过得更好123420.仍旧喜欢自己平时喜欢的东西4321总分标准分（标准分工总分X1.25,取整数部分）患者:评估者：时间：年—月—日说明：1.评定的时间范围，应强调是“现在”或（最近一星期），这一时间范围应十分明确地告诉自评者;2.在评定结束时，工作人员应仔细地查一下自评结果

5、，除有特殊情况外，一般应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里打两个钩（J）即不要重复评定；2.轻度抑郁（53%2分），中度抑郁（63~72分），重度抑郁（273分）。34