《胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号Ｒ２５５．９学校代号１０５７２ＵＤＣ６１０密级公开学号２０１５１４５０９６６＠户州中ｌｉ豸太嗲ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ硕士学位论文（港澳台、境外生）胃食管反流病中医证型分布与究精神心理状态的相关性研宄学位申请人阮氏权指导教师姓名刘凤斌专业名称中医内科学申请学位类型专业学位论文提交日期２０１８年４月 广州中医药大学学位论文原创性声明：立进行研宄工作本人郑重声明所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独所取得的成果。除文中己经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明并致谢。。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担学位论文作者签名日期：年？飧日２０１１关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版。，允许被查阋和借阅本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以米用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）、／论文作者齡＆文导随名屬曰她次餅（ｐｌｆｅ 摘要目的:分析不同中医证型下胃食管反流病（GERD）患者的精神心理状态，并探讨GERD中医证型与患者抑郁，焦虑心理可能存在的相关性，以了解情志因素在GERD发病中所起的作用，为临床治疗提供理论依据，更好地指导临床用药。方法:研究采用横断面调查研究方法，通过对门诊就诊的GERD患者收集临床研究调查表、状态—特质焦虑量表（STAI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）以及患者健康量表（PHQ-15）的信息，并对收集的数据用SPSS19.0软件进行统计分析，探讨GERD中医证型分布和GERD中医证型与精神因素的相关性。结果：本研究收回问卷104份，有效问卷96份。男性53例，女性43例。年龄范24-67岁，平均年龄48.66±11.73岁。NERD有63例，RE有27例，BE有6例。中虚气逆型有14例，气郁痰阻型有36例，肝胃郁热型16例，胆热犯胃型22例，瘀血阻络型有8例。中医症候的分布情况为：有反酸症状的患者有60例，烧心症状出现的有58例，嗳气者有68例，呕吐者4例，恶心者30例，胃脘疼痛者62例，胃脘疼痛因情绪加重者有18例，胃脘胀闷者66例，腹部胀满者44例，腹部疼痛者38例，腹部疼痛因情绪而加重者10例，咽喉部有异物感者有32例，口苦者28例，口干者54例，心烦易怒者38例，潮热者10例，乏力者44例，怕冷者42例，身体困重者30例，嘈杂不适者28例，纳差者32例。前5位的中医症候分别有反酸、烧心、嗳气、胃脘疼痛和胃脘胀闷。在S-AI、STAI和HAD-A评分上，5个证型之间不存在统计学差异（P＞0.05），而在T-AI、HAD-D和HADS评分上，5个证型之间存在统计学差异（P＜0.05）。进一步对T-AI、HAD-D和HADS评分中组内每两个证型分析，发现在T-AI评分中，瘀血阻络型评分明显高于气郁痰阻型、中虚气逆型的（P＜0.05），肝胃郁热型高于气郁痰阻型、中虚气逆型的（P＜0.05）。在HAD-D评分中，瘀血阻络型、肝胃郁热型、胆热犯胃型的评分均明显高于气郁痰阻型和中虚气逆型的（P＜0.05）。在HADS评分中，瘀血阻络型与中虚气逆型和气郁痰阻型均有统计学差异（P＜0.05）。在各证型的躯体化症状的评估中，瘀血阻络型GERD患者的躯体化症状比其他4个证型患者的更为严重，但中医证型与躯体化症状等级不存在关联性。结论：本研究初步揭示在GERD中，中医证型的分布主要以肝胃不和多见，其中气郁痰阻型、肝胃郁热型及胆热犯胃型为常见证型。中虚气逆型和气郁痰阻型是GERD的基本病机，也是本病的早期，本期患者的焦虑抑郁状态相对较轻，随着病情进展，当发I 展至肝胃郁热型或胆热犯胃型时，患者的焦虑抑郁状态会出现加重的趋势，躯体化症状也有随之加重的趋势，当疾病进入后期，即瘀血阻络型时，焦虑抑郁状态最为严重。但中医证型与躯体化症状等级不存在关联性。关键词：胃食管反流病；中医证型分布；精神心理状态；量表；相关性II ThestudyoftherelationbetweendistributionofchinesemedicalpatternsingastroesophagealrefluxdiseaseandMentalstateSpecialty:ChineseInternalMedicineAuthor:NGUYENTHIQUYENTutor:FengbinLiuAbstractObjectiveThisstudyanalysesthementalstatesofdifferentChinesemedicalpatternsingastroesophagealrefluxdisease(GERD)throughcombiningthemethodofdistributionofChinesemedicalpatternsandmental-relatedscales.AndtodiscussthepossiblecorrelationbetweenChinesemedicalpatternsinGERDanddepressedoranxiouspsychologyinordertounderstandtheinfluenceofmentalfactorintheprogressofGERD.Soprovidethetheoreticalevidencefortheclinicaltherapy,andforbetterguidancetotheherbalprescription.MethodsThisisacross-sectionalstudy,collectingtheinformationofSelf-madeQuestionnaireState-TraitAnxietyInventory(STAI),HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)andPatientHealthQuestionnaire-15(PHQ-15)fromGERDpatientsinoutpatient.ThecollecteddatawasanalysedbySPSS19.0software.ThedistributionofChinesemedicalpatternsinGERDandcorrelationbetweenChinesemedicalpatternsinGERDandmentalfactorwerediscussed.ResultsTotallyreceived104surveyscales,96available.Amongtheavailabledata,therewere53malesand43females.Agerangedfrom24to67andaverageagewas48.66±11.73.63wereNon-ErosiveRefluxDisease(NERD),27wereRefluxEsophagitis(RE),6wereBarrett'sEsophagus(BE).14wreInsufficiencyofQiwithQiReversalPattern(IQQRP),36wereQiDepressionPhlegmObstructionPattern(QDPOP),16wereStagnation-HeatinLiverandStomachPattern(SHLSP),22wereGallbladderHeatInvadeStomachPattern(GHISP),8wereBloodStasisVesselObstructionPattern(BSVOP).TheIII distributionofsyndromesofChinesemedicinewere:60sourregurgitationcases,58heartburncases,68belchingcases,4vomitingcases,30nauseacase,62gastricpaincases,18advancedgastricpainbymoodcases,66gastricdistentioncases,44abdominaldistentioncases,38abdominalpaincases,10advancedabdominalpainbymoodcases,32foreignbodysensationcases,28caseswithbittertaste,54withthirsty,38wereirritability,10hecticfevercases,44withfatigue,42aversiontocoldcases,30withacumbersomebody,28withdiscomfortstomach,32withpoorappetite.Thetop5syndromesofChinesemedicinewere:sourregurgitation,heartburn,belching,gastricpainandgastricdistention.Therewerenostatisticallydifferentamongthe5patternsinS-AI、STAIandHAD-A(P＞0.05),whiletheresultswereoppositeinT-AI、HAD-DandHADS(P＜0.05).ByfurtheranalaysingthedifferenceinT-AI、HAD-DandHADS,wefoundthatbothBSVOP`sandSHLSP`sT-AIaveragescoresovertoppedIQQRP`sandQDPOP`s(P＜0.05).ThesameresultoccurredinHAD-DalongwithGHISP(P＜0.05).InHADSscores,onlyBSVOPstillkeptthelead(P＜0.05).Intheassessmentofsomatizationsymptomindifferentpatterns,BSVOP`ssymptomweremoreseriousthananyotherpatterns,butnoconnectioncouldbefoundbetweentheChinesemedicalpatternsandsomatizationsymptom.ConclusionThisresearchpreliminaryrevealedthatliver-stomachdisharmonywastheoneofthemostcommonpatterninthedistributionChinesemedicalpatternsinGERD,preciselyQDPOP,SHLSPandGHISPweredominant.IQQRPandQDPOPwasthebasicpathogenesisinGERD,whichmainlyoccursattheearlystageoftheprogress,inthisstage,thementaldisorderofthepatientswererelativelylight.However,withtheprogressofGERDgoingon,QDPOPcouldturnedintoSHLSPorGHISP,whichcausedmoreseverementaldisorderandsomatizationsymptom,whenultimatelyturnedintoBSVOP,asthefinalstateofthedisease,theworstmentaldisorderandsomatizationsymptomoccurred.WefoundthattherewasnocorrelationbetweenChinesemedicalpatternsandsomatizationsymptom.Keywords：GastroesophagealRefluxDisease;distributionofChinesemedicalpatterns;mentalstate;scale;correlationIV 目录摘要.................................................................IAbstract...............................................................III目录.................................................................V引言.................................................................1第一章文献综述.........................................................31.1中医学对GERD的研究概况............................................31.1.1病名...........................................................31.1.2病因病机........................................................31.1.3辨证分型和证型分布..............................................51.1.4治疗...........................................................71.1.5情志与GERD相互关系...........................................91.2现代医学对GERD的研究概况.........................................101.2.1流行病学......................................................101.2.2发病机制......................................................111.2.3诊断..........................................................151.2.4治疗..........................................................161.2.5精神心理因素与GERD的相互关系................................17第二章临床研究........................................................192.1诊断标准..........................................................192.1.1西医诊断标准..................................................192.1.2中医辨证标准..................................................192.2研究对象..........................................................202.2.1病例来源......................................................202.2.2病例纳入标准..................................................202.2.3病例排除标准..................................................202.3研究方法..........................................................202.3.1研究内容......................................................202.3.2一般情况调查..................................................212.3.3精神心理状态评估..............................................212.3.4躯体化症状评价................................................212.3.5中医证型研究..................................................212.3.6数据采集方式..................................................21V 2.3.7统计学分析....................................................222.4研究结果..........................................................222.4.1一般资料......................................................222.4.2中医症候分布..................................................242.4.3不同中医证型的精神心理状态....................................252.4.4不同中医证型的躯体化症状......................................302.4.5中药使用分布情况..............................................312.5讨论..............................................................33结语................................................................35参考文献................................................................36附录................................................................42致谢................................................................50VI 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究引言胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状的一类消化系统疾病，包括反流性食管炎（RefluxEsophagitis，RE）、非糜烂性反流病（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）和Barrett食管（Barrett'sEsophagus，BE）。GERD患者典型症状为烧心、反流，不典型症状有咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛等。现代人饮食结构和方式的失衡、烟酒不良嗜好的增多、作息不规律的不良习性的养成，GERD的发病率在逐渐增高。40岁以上多见，男女比例接近，大多数GERD病例呈慢性复发性，终止治疗后复发。中华消化学会在2007年制定的GERD治疗共识中明确指出PPI是治疗GERD最有效的方法。但近年来，PPI治疗GERD失败的情况增多，从而逐渐衍生出一种新的疾病概念，难治性胃食管反流病。该病是指经标准PPIs治疗4-8wk后仍持续表现严重而频繁的反流症状的疾病。越来越多的研究表明GERD的发病、发展及转归与精神心理状态息息相关，临床上对GERD的治疗也不再局限于抑酸治疗，抗焦虑药物、抗抑郁药物等。在祖国医学中，GERD属于“吐酸”、“反胃”等范畴，针对GERD的中医证型分类国内尚未有明确的统一定论，但主要证型有肝胃郁热型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、气郁痰阻型、胃阴不足型等，其中以肝胃不和为最常见证型，包括肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证，为本课题重点研究对象。这些中医分型，均提示患者具有一定的精神心理状态的异常情况，往往伴随有抑郁或焦虑的精神心理状态，目前较多研究都指出胃食管反流病患者较正常人或者其他消化系统疾病的患者，具有更明显的焦虑或抑郁状态，且抗焦虑或抗抑郁的精神药物的配合使用能进一步提高胃食管反流病的治疗效果。但对于不同的胃食管反流病中医证型中的精神心理状态情况，则是一个值得探究的问题。1 广州中医药大学2018届硕士学位论文2 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究第一章文献综述1.1中医学对GERD的研究概况1.1.1病名在中医疾病术语中无与GERD准确对应的命名，而是根据疾病主要的临床表现来划分其归属。中医最早对GERD的描述记载是在《黄帝内经》中，《素问·至真要大论》中有“诸呕吐酸，皆属于热”的论述，并指明其病因为“热”，此后有不同医家对此病有各种论述与记载，巢元方《诸病源候论·噫醋候》云：“噫醋者……好噫而吞酸，气息醋臭”，而“吞酸”、“吐酸”之病名直到明张景岳《景岳全书》一书才正式提出，并且详细论述了“反胃”、“噎膈”，并提出“吞酸、嘈杂可渐至反胃、[1]噎膈之类”。谭万初等认为只有反酸这一病名似乎能够表达出GERD的主要病理即胃内容物反流这一征，但中医的反酸病证仅指泛吐酸水的症状而言，与GERD相关的[2]中医病名尚未有定，而提出“胸痞”作为GERD相关的中医病名。程秀玲等认为GERD为消化道运动障碍性疾病，属“吐酸”、“嘈杂”、“胃痛”和“噎膈”等范畴，王肯堂《证治准绳·嘈杂》认为“嘈杂与吞酸一类……每求食以自救，盖土虚不[3]禁木所摇，故治法必当补土伐术”。王朋辉认为GERD属于《内经》中“呕胆”、“胆瘅”，如《内经》云“善呕，呕有苦，长太息，……则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆”《素问·奇病论》：“口苦者，病名为何？名曰胆瘅。胆瘅者……热也。”在《中医临床诊疗术语·疾病病部》中首次将GERD称为“食管瘅”，这是对GERD中医病名的一个创举，且与反流性食管炎十分相近，不过并不能概括大多数GERD患[4]者的症状，所以得不到普遍应用，还需要进一步完善。郭莉等认为文献大多GERD中医病名依据发病时的不同主症，将本病归属于吐酸、胸痹、呕叶、嘈杂、噎膈、胃痞、胃痛、哮喘等其它多种名称，众说不一，有以偏概全之嫌，用某一个固定的中医病名定义本病，还有很多难题需要克服，可以从不同的主诉对本病进行不同的命名，不必强求于用一个中医病名进行概括。结合上述内容可得，在中医疾病术语中无与胃食管反流病准确对应的命名，而是根据疾病主要的临床表现来划分，以反酸为主症者属“吐酸”、“吞酸”范畴，以胃脘部疼痛不适为主症者属“嘈杂”、“胃痛”范畴，以胸部疼痛不适为主症者属“胸痞”、“胸痹”范畴，以咽喉部症状为主症者属“梅核气”、“咳嗽”、“哮喘”等范畴，以此类推，更有立新者，如“食管瘅”之类，不过仍待考究。1.1.2病因病机1.1.2.1病位GERD为胃、十二指内容物经食管反流而上所引起的病证，其病位在食管，属胃气所主，涉及肝胆脾，《素问·至真要大论》曰“少阳之胜，热克于胃……呕酸善饥”，指出胆腑偏盛，郁热犯胃，以成呕酸之症。陈士铎《石室秘录》曰：“肝经之3 广州中医药大学2018届硕士学位论文[5]病……犯胃，则肝胃不和……可见吞酸”，指出本病发生与肝气横逆相关。徐景藩认为RE的病机以肝胃郁热多见，其病位虽在食道，而以肝、胃为发病之要。杨定太[6]提出胆病在GRED发生发展过程为主要病机所在。1.1.2.2病因病机GERD属中医“吐酸”、“胸痛”、“噎证”、“胃痛”等病证的范畴，是以烧心、泛酸、胸痛、吞咽困难及胃脘隐痛等为主要临床表现的一种疾病。病因病机以饮食不节、情志失调、肝气郁结、外感六淫、脾胃虚弱等而致胃失和降，痰浊或瘀血阻滞，气机不畅，脘管功能失调。上述病因病机，可单独致病，亦可兼夹为病。①情志失调：忧思郁怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆则泛酸、嗳气；肝郁化火，阴津受损，脘管失润，则饮食难下、噎塞之感而生。忧思伤脾，脾伤气结，津液失于输布，凝聚成痰，痰气交阻，逆而不降，食管为痰浊所阻，气机不畅则见胸骨后闷痛不适。肝失疏泄，气滞血瘀，则可见痰瘀互结，不通则痛，胸骨后疼痛加剧，入夜尤甚。《内经》云“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之……则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆”，指出情志不调之人易患呕苦，明代龚廷贤《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸”，说明与肝气有关，清高斗魁《四明心法·吞酸》云“凡为吞酸尽属肝木，……尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也”，认为吞酸与肝气郁滞有关。牛[7]兴东等认为本病的主要致病因素是情志失调，从而导致气、火、湿、痰、瘀等病理[8]产物互结，这些病理产物又成为致病的主要病机。朱生樑等认为本病发病机理常见“六郁”，所以本病注重从郁病的角度入手，临床多为六种郁病类型相兼为病，如气[9]血郁滞，痰湿郁滞，气滞火郁等。李志伟等认为，本病主要病因为肝郁气滞，横逆犯胃为主要环节，由此产生的气郁、痰、火三者。②饮食不节：恣食辛辣、煎炒油炸食物，或嗜烟酒，或暴饮暴食，惯食过烫、过酸、过咸或霉腐之物，耗损胃气，损伤胃阴，胃失和降则泛酸、嗳气由作。酒食、腐霉易生痰浊，痰浊内阻，脾失运化，升降失常，气机不利，不通则痛。滥服药物或误服腐蚀之品,损伤食道，脘管失润，逆而不降，发为本病。元朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“饮食入胃……其食不得传之，故作酸也”，指出饮食积滞在胃，运化不能则反酸。清李用粹于《证治汇补·吞酸》中言：“凡积滞中焦，久郁成热，因而作酸者，此酸之属于热也”，说明中焦有积，化热而为酸。明秦景明《病因脉治》曰：“呕吐酸水之因……郁而成积，积之既久，湿能生热……停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，[10]也是提出郁积化热而为酸。魏品康等认为本病多以脾失健运，痰浊中焦为要，当世之人不知节制，食伤脾胃，脾气虚弱从而影响肝疏泄功能，脾虚不能运湿，肝郁不能[11]升发，久而生湿郁成痰而发病。金小晶等亦提出本病多因饮食积滞而致脾胃虚弱，又兼肝郁，以致气机失调，胃失和降发为本病。4 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究③脾胃虚弱：先天不足或后天所伤，均可致脾胃虚弱，运化无力，通降失职，食停气滞，甚而上逆，或胃中阴火灼伤而发病。脾胃功能失职，胀满而气逆。《诸病源候论·噫醋候》中载有“脾胃……不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸”，指出脾胃有谷则中焦之气不能降，逆上而为吞酸。明薛己《内科摘要》曰：“脾胃亏损，吞酸嗳腐”。说明脾胃无力运化，水谷郁滞，胃气不降，逆而为患。王[12]庆其教授认为，饮食不节制，饥饱失常，三餐不定时，长期处于多食过饱的状态，[13]伤及脾胃肝胆，导致气机升降失常为最多。单兆伟教授认为脾胃为中焦气机之枢，脾主运化，主升清，胃主受纳，主降浊，故本病与脾胃密切相关。④外感六淫：寒温失调，或邪毒循咽而入，犯及脘管。脘管受侵，升降失调,胃气上逆，则嗳气、泛酸，邪阻气机则闷痛不适，吞咽不畅。李用粹于《证治汇补·吞酸》中言：“若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，此酸之属于寒也”，提出寒邪皆可致反酸。《景岳全书·吞酸》言:“凡肌表暴受风寒，则多有吞酸者……此明显系寒邪犯胃也”，亦认为酸由寒所致，外来寒邪犯胃导致中焦气郁，气[14]滞不行而致气逆，气逆而引酸。孙志广认为反流性食管炎与寒邪犯胃密切相关，外[15]感寒邪入里化火，导致肝脾肺胃气机升降失调，出现上逆之象。吴林提出GERD多因外感寒、热之邪，导致脾胃虚弱，加之肝郁者，以致气机失调，胃失和降。1.1.2.3总结GERD病位在食管，属胃气所主，涉及肝胆脾，主要病机是胃失和降、浊气上逆。其发病与肝气郁滞、脾胃受损，气、火、痰、瘀阻于胸膈，升降失常，胃火、浊气上逆有关；病因多为情志不畅，其后为饮食失调、劳累过度等。情志不畅，肝失疏泄，气机升降失调；饮食不节、烟酒过度、损伤脾胃，以致湿热壅积于中；或久病伤脾，脾气虚弱，土虚木郁，肝胃不和，以上诸多因素均可致痰、气、热、瘀结于食管，胃之通降受阻，而见恶心、呕吐、泛酸、嗳气、胸痛等证，甚则吞咽困难，饮食难下或食入反出。1.1.3辨证分型和证型分布中医界目前对GERD的辨证分型认识，尚无统一标准，各地区各临床调查研究人员依病人主要症候群的不同区分了出不同证型，其中以肝胃不和证、肝胃郁热证为最主要证型。[16]在众多中医临床调查研究人员中，有主张将其分为三种证型者，王文婷等对北京中医药大学东方医院消化门诊的253例患者进行调查，将其分为类肝胃郁热证、类寒热错杂证、类肝脾胃不和证三大类证群，比例由高到低分别为40.71%、35.17%、24.11%。[17]有主张分为四种证型者，谭洁对三亚地区144例RE患者进行辨证分型，其分布由高到低分别为肝胃郁热证48例，中虚气逆证39例，痰湿内阻证32例，瘀[18]血阻络证25例。冯小艳等采用聚类分析研究河南郑州地区RE患者166例证型5 广州中医药大学2018届硕士学位论文分布规律，分为肝胃郁热证65例、肝热脾虚证39例、中虚气逆证33例、肝胃不和证29例共4证，比例依次为：39.2%、23.5%、19.8%、17.5%。[19]有主张分为五种证型者，候政昆收集刘凤斌教授广州中医药大学第一附属医院门诊就诊的112例GERD患者资料，整理分型为肝胃不和证（40例，35.7%）、肝胃郁热证（26例，23.2%）、气阴两虚证（19例，17.0%）、脾虚湿热证（17例，[20]15.2%）、脾胃不和证（10例，8.9%）共5种证型。范小芊调查大连医科大学附属第二医院127例RE患者，发现其中肝胃不和型患者46例，肝胃郁热型患者33例，合计达到62.2%，其他证型依次为脾胃湿热证25例（20.5%）、中虚气逆证15[21]例（11.8%）、气郁痰阻证8例（5.5%）。盖学明在山东中医药大学脾胃门诊收集GERD患者114例，认为最普遍的类型则为寒热错杂证组，共39例(34.2%)，其余为肝胃郁热证27例、肝胃不和证21例、痰湿内阻证16例以及中虚气逆证11例。[22]伦月采集北京东直门医院消化门诊115例GERD患者，其中肝胃郁热证患者54例，达到46.96%，胆热犯胃证32例(27.82%)，中虚气逆证12例，气郁痰阻证11例，瘀血阻络证6例。[23]有主张分为六种证型者，胡静怡通过调查99例就诊于江苏省中医院的RE病人，其中最多的为肝胃不和证(20.2%)，其次为脾胃虚弱证(19.2%)、肝胃郁热证、脾胃湿热证(各17.2%)，最少为痰气郁结证(14.1%)及胃阴不足证(12.1%)，总结得出[24]RE患者中病位关于肝胃两脏的病例最多。陈雪萍收集厦门市365例RE患者，统计分析归纳得出肝胃不和证患者97例(26.58%)、脾虚胃热证74例(20.27%)、肝郁化热证68例(18.63%)，余脾虚气滞证、气虚血瘀证、寒热错杂证共126例[25](34.52%)。朱莎莎收集南京市中医院194例GERD患者，其中肝胃郁热证59例(30.57%)＞肝胃不和证49例(25.39%)＞脾虚湿热证30例(15.54%)＞脾胃虚寒证[26]28例(14.51%)＞痰气交阻证14例(7.25%)＞胃热阴虚证13例(6.74%)。赵慧收集江苏省中医院300例GERD患者，在其六种分型中最常见的为肝胃郁热证103例(34.33%)及肝胃不和证65例(21.67%)，余下依次为中虚气滞证52例，胃阴不足证33例，痰气交阻证31例，气滞血瘀证16例。[27]有主张分为七种及以上证型者，谢彬收集南京溧水区中医院200例RE患者，认为九大证型中肝胃郁热证（20.0%）、脾胃虚弱证（20.0%）、痰气交阻证（15.0%）、肝胃不和证（15.0%）为发生率最高的四大证型，均显著高于其余五种[28]（P＜0.05）。朱恩超整理云南中医学院第三附属医院275例RE患者并分为7大证型，其中肝胃不和99例（36%），肝胃郁热66例（24%），脾胃虚寒60（21.82%），气郁痰热18例（6.54%）四类占据绝大多数。由上述多位中医临床调查人员结果可知，GERD患者中肝胃郁热证、肝胃不和证[29]所占的比例最大，在一项荟萃分析中，师宁等通过对知网文献进行检索，收集到的3078例RE患者中，肝胃郁热证996例(32.36%)，肝胃不和证832例(27,03%)，6 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究亦佐证了现下中医关于GERD患者辨证分型的认识中，肝胃郁热证、肝胃不和证为主要分布证候是其主流。1.1.4治疗中医对于GERD临床治疗的认识，集中体现在老一辈名医教授的学术思想经验中，亦在年轻一代临床中医工作人员的一线调查中得到了广泛的发挥和运用。[30]1.1.4.1近现代医家治疗胃食管反流病学术思想经验单兆伟治疗反流性食管炎秉承“通降、柔空、濡润、抑酸”四大理念，认为RE主要病机为胃失和降、胃气上逆，可用通腑法、和胃降逆法、肃降肺气法、脾升胃降法平调胃气，常用药对如枳壳桔梗、瓜蒌杏仁、沉香升麻等；又食管易为气、痰、瘀所阻，可多用宣通之品如威灵仙、王不留行、鹅卵石等复其柔空之性；佐以甘寒柔润之品如北沙参、麦冬、生地、玉竹等滋养胃阴；同时制定“护膜法”，强调保护食管黏膜，合用乌贼骨、大贝母制[31]酸护膜。冯五金认为胃食管反流病以胃失和降而上逆为基本病机，治法当以和胃降逆为主，临床治疗擅用竹叶石膏汤加减(竹叶、石膏、麦冬、半夏、党参、陈皮、木香、黄连、煅瓦楞)，畏寒肢冷者加小茴香、香附；胃黏膜糜烂者加蒲公英、山药、白芨；呃逆者加枳实、柴胡、生地；主张因时因证因人而异，灵活运用加减。姚乃礼[32]辨治GERD认为需把握虚实、治分初中末期，初期疏肝和胃、理气清热，中期虚实兼顾，清热化痰、润养胃络，末期调补气阴兼以清热化痰，活血散结通络；以润为降，滋养肺胃阴津如沙参、生地、玄参、麦冬等需贯穿始终；同时防微杜渐，宣通气机以防病邪深入，协调脾胃、肺胃、肝胃气机；疾病中期需注重清热化痰，后期则重补气[33]阴同时散结通络以祛邪。王常琦名老中医治疗以疏肝理气、调和肝胃、开膈化痰、活血化瘀、降逆清热为法，常用个人经验方(柴胡、白芍、枳壳、川朴花、郁金、元胡、香附、川棟子、砂仁、三七粉、丹参、莪术、黄连、竹茹、吴荣英、沙参、麦冬、石斛、旋复花、代赭石、降香、鸡内金)加减，重在肝胃同调、气血同治、清滋同用，并加化痰药如川贝、浙贝、胆南星等以清上焦之痰，同时此病易为反复，需注重长期[34]服药、调畅情志、休息戒口，方能减少复发。王焕禄自创治疗RE经验方红藤棱莪煎(红藤，三棱，莪术，三七粉，金银花，蒲公英，败酱草，海螵蛸，川贝粉，瓦楞子，黄连，吴茱萸，清半夏)，呃逆嗳气加旋覆花、生赭石，胁痛加玫瑰、青皮或四逆散，湿重加薏苡仁、竹叶、白蔻，气虚加黄芪、党参，王老认为RE的病机关键为湿热血瘀，故应以清热利湿、活血化瘀、和胃降逆、对症抑酸为治疗大法，恢复食管[35]柔通之性。龙祖宏则强调运用“和法”治疗NERD，肝胃不和证以疏肝和胃法，方用调胃汤；寒热错杂证以寒热同治法，方用半夏泻心汤；湿热阴伤证以清湿润燥法，方用连朴饮合芍药甘草汤；处方用药中当注意脾胃病需疏理气机，平复升降，补气健脾的同时兼顾扶正祛邪关系，滋润之余佐以燥湿，清热之中不忘除湿，健脾不伤肝，养肝不滞脾，理气益气、活血养血兼顾，充分体现以疏肝和胃为基本，并调和寒热、恢复升降、除湿润燥、抑肝扶脾的中医“和”法特色。7 广州中医药大学2018届硕士学位论文1.1.4.2胃食管反流病临床观察研究现状在胃食管反流病的临床观察中，目前临床上对于肝胃郁热证、肝胃不和证、痰气交阻证等实证多用以舒肝解郁、和胃降逆为基本治法的经验自组方为主，佐以清热化[36]痰、辛开苦降等法，宗湘裕等采用柴芍降逆方联合雷贝拉唑治疗肝胃不和证反流性食管炎36例，对照组为雷贝拉唑加莫沙必利36例，治疗8周随访月，结果显示治疗组在临床症状总有效率(97.2%)、组内镜总有效率(94.4%)方面均高于对照组(P＜0.05)，同时治疗3月、6月后复发率(3.57%、4.55%)均低于对照组(P＜0.05)。牛[37]柯敏等采用“降逆清热化浊方”治疗肝胃不和型非糜烂性反流病(NERD)60例，对照组雷贝拉唑治疗30例，研究显示第4、第8周治疗组量表评分、中医症候积分、主要单项症状积分、生活质量量表积分等方面均优于对照组(P＜0.05)，同时8周后[38]治疗组反酸、烧心症状计分明显下降，较对照组更显著(P＜0.05)。黄恒青等采用疏肝和胃1号方(小柴胡汤合四逆散化裁)加减治疗肝胃不和型NERD30例，对照组30例采用兰索拉唑+莫沙必利治疗，治疗4周后提示实验组在反流症状、食管下括约肌功能、食道体部收缩能力、反流情况中具有改善作用，但组间对比无明显差异(P＞0.05)，在改善中医证候、焦虑抑郁情绪方面则较对照组差异显著(P＜0.05)。郭小[39]丽采用益气百合汤治疗GERD患者50例，对比对照组奥美拉唑+莫沙必利48例，治疗8周后发现，实验组在胃镜下食管黏膜改善情况方面则无明显差异(P＞0.05)，而在总有效率(93.88%)、中医症候总积分、单项积分、随访6月复发情况方面则均[40]优于对照组(P＜0.05)。徐婷婷采用加味左金丸治疗难治性胃食管反流病30例，对比埃索美拉唑单药治疗30例，得出在主要症状和次要症状如脘腹胀满、口干口苦、大便秘结、胃脘灼痛、嗳气嘈杂等实验组优于对照组(P＜0.05)，而在缓解焦虑抑郁[41]方面，加味左金丸对比埃索美拉唑具有显著疗效(P＜0.01)。王聪纳入30例气郁痰阻型RE，用越鞠丸合乌贝散治疗，对比30例西药泰美尼克+吗叮啉治疗的患者，疗程均为2个月，实验组总有效率96.67%优于对照组83.33%，中医症状总积分具有显著性差异(P＜0.01)，胃镜分级方面(P＞0.05)，说明实验组在提高总有效率、改善中医症状总积分等方面优于对照组，在消除食管黏膜炎症方面效果与对照组相当。同时对于GERD中虚气逆证、脾胃虚寒证，则佐以补中降逆，温胃散寒，健脾化痰等[42]法，收到了较好的临床疗效。王瑶收集35例中虚气逆证GERD患者，口服谢晶日教授经验方补中降逆饮(炒白术、茯苓、柴胡、积壳、陈皮、炙甘草等)，第4周、第8周及停药后第4周GerdQ量表，统计结果得出有效率为94.29%，治疗前后中医症候总积分、单项症候总积分(咽部不适、口干口苦、胃脘痛、便秘等)有显著差异(P＜0.05)，随访4周临床复发率为11.3%，认为补中降逆饮治疗中虚气逆型GERD[43]具有较好临床疗效。庄鸿莉给予28例气虚痰印证GERD患者香砂六君子加味口服，疗程8周，治疗前后对照症状积分及24h食管ph值变化，结果显示总有效率8 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究94.6%，24h食管ph值监测比较具有统计学意义(P＜0.05)，证实以健脾理气、和胃化痰为法的香砂六君子汤加味对治疗GERD气虚痰饮证具有良好效果。从各位医家学术思想经验可总结得出，在GERD的中医临床治疗中，应多从肝、脾、胃、食管出发，疏肝解郁，和胃降逆，宣发郁热，固护脾胃的同时避免滋生痰湿，兼顾食管的生理特性，使之通而不堵，并要重视随证加减，把握疾病的发展过程。大量的临床观察实例亦证明，以疏肝解郁、和胃降逆为法的代表方如柴芍降逆方、降逆清热化浊方都在各项临床调查中取得了比雷贝拉唑、莫沙必利等常用西药更优越的疗效，对于改善患者症状、提高生活质量发挥了重要的作用。1.1.5情志与GERD相互关系情志是中医学对情绪特有的称谓，即是对现代心理学中情绪的中医命名。是人对内外环境变化进行认知评价而产生的涉及心理、生理两大系统的复杂反应。中医学历来重视情志在疾病发生发展过程的作用，情志是一把双刃剑，既能有益于人，亦能有害于人，如《养性延命录》所说：“喜怒无常，过之为害。”1.1.5.1情志不畅与GERD相互影响中医认为，情志不畅是GERD发病的重要因素之一。肝木喜条达而恶抑郁，李东垣于《脾胃论卷中·脾胃虚不可妄用吐药论》曰：“肝木受邪，食塞胸咽，故曰在上者因而越之”。肝气不舒，横犯脾胃，胃失和降而壅遏于上，脾不升清故积聚于下，脾胃功能失调因而影响食管的肃纳通降功能。正如《寿世保元》云：“一论男子妇人一切气不和，多因忧愁、思虑、愤怒、伤神，或临食忧戚，或事不随意，使抑郁之气留滞不散，停于胸隔之间，不能流畅，致心胸痞闷、胁肋虚胀、噎塞不通、噎气吞酸、呕恶不思饮食。”[44]同时，GERD的反复迁延不愈又影响情志的舒畅。何璠在对130例GERD患者的中医证型与心理状态研究中，通过SDS及SAS评分得出GERD患者相较正常人具有明显的抑郁及焦虑倾向，其中心理异常的患者更是达到了46.9%。一方面，GERD的患者大都迁延不愈，反复无常，病程往往绵延数年治数十年，给患者精神、心理、日常生活及经济造成了极大的负担，从而加重了“肝失疏泄——肝气不舒——情志不畅”的恶性循环；另一方面，GERD患者自身脾胃功能受损，亦可影响情志的正常，五志为五脏所生，五脏太过或不及，便可影响五志的正常。脾主思，思伤脾，七情之中，“思”为各种情绪生发的必经过程。当脾胃失其运化水谷功能，水谷精微不足以生化气血故情志活动乏源，加重了思结思虑之情。1.1.5.2调畅情志是GERD的重要中医治法中医讲求天人合一，要使人的生理与心理达到和谐统一，必须兼顾人的情志整体调养。中医心理学提出五志相胜法、移精变气法、以理遣情法用于GERD的临床治疗[45]。早在《黄帝内经》中就有五志相胜的情志疗法记载：“悲胜思…恐胜喜…喜胜忧…思胜恐…怒胜思”，临床中多用愤怒来控制易于过分思虑的患者，多用哀曲悲乐9 广州中医药大学2018届硕士学位论文来转移易怒患者的注意力等等，同时通过意念控制，调畅全身气机，用理智驾驭情感[46]摆脱负面情绪，从而达到治疗GERD的目的。徐婷婷更从伏邪学说角度提出，早期的情志不畅、忧郁思怒，导致肝胃失调，肝气不舒，气郁化火，伏生积聚，促生它邪交结而共同致病。故治疗应调畅内伏之肝胃气机，清化内伏之脾胃湿热，使邪有出路，做到“未病先防，既病防变”。在临床治疗上，许多中医学者亦从情志角度探究GERD的多样化中医治法。赵倩[47]倩依据情志病从督脉论治的理论，通过针刺30例GERD患者督脉背段(选穴身柱、神道、灵台、至阳等)，对比30例口服奥美拉唑患者，治疗8周后发现实验组SAS、SDS评分较对照组差异有显著性(P＜0.05)，认为改善GERD患者焦虑抑郁状态，消[48]除不良情绪对疾病的治疗具有重要意义。王琦从心神角度出发，在对照组30例NERD患者中采用疏肝通降法(自拟经验方)口服中药，而治疗组30例患者在对照组的基础上加用浮小麦30g、茯神15g，即疏肝通降调神法，通过评价服药8周后的RDQ、SAS、SDS评分，发现治疗组可显著改善NERD患者伴随症状及心理异常(P＜0.05)。1.2现代医学对GERD的研究概况1.2.1流行病学GERD是一种以烧心、反酸、胸骨后灼热感等为主要症状，可伴有上腹痛、嗳气、呃逆、咽部异物感、咳嗽、咽痛等不典型症状的消化道疾病。据有GERD的流行病学文献的系统评价记载，在全世界范围内，GERD以发达国家或部分发展中国家多见，例如美国、澳大利亚、英国、瑞典、西班牙、中国、阿根廷等国家，其他国家诸如发达国家日本及巴西、俄罗斯、印度和非洲等重要的发展中国家仍缺乏相关的文献报道[49]。其中在欧美国家患病率最高，为十分常见的疾病，20%的北美人群患有反复频繁[50]发作的胃食管反流症状，且其发病率在一直上升。巴雷特食管作为GERD的一种较为严重的并发症，其存在恶变的风险。在一项接受上消化道内镜检查的人群研究中发[51]现，巴雷特食管的发病率可达到13%，远高于其他临床文献中说提及的发病率。以每周至少发生1次胃食管反流典型症状(烧心和/或反酸、反食)为标准，亚洲地区的患病率为2.5%-7.1%，其中我国人群每周出现烧心、反流表现的发病率分别为1.83%[52]和4.23%，烧心和(或)反流总发生率为5.16%，这一趋势仍在上升中。仍以每周1次以上的胃食管反流征为标准，北京成年人该病的患病率为10.19%-29.3%,其中多为轻度、症状较重、发生频次较高者占3%，上海市的患病率为7.76%，广东省社区人群的患病率为6.2%，除广东社区人群外，北京、上海、西安的40岁以上反流症[53-56]状患病率明显高于40岁以下。我国部分地区GERD患病率的Meta分析指出，我国GERD的患病率为12.5%，95%的置信区间为12.2%至12.7%，其中山东、西藏和新疆患病率高于全国平均水平，广东和吉林为患病率最低的两个省份，我国总体患[57]病率呈现出西高东低的趋势，农村和城市的患病率没有统计学差异。在年龄分布上，10 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究老年人的患病率一般高于中青年人群的发病率，即随着年龄的增长，GERD的患病率会逐步增高。在性别的差异上，男女的患病率各地区不同的研究结论不一。1.2.2发病机制GERD被定义为一种上消化道动力障碍疾病和酸相关性疾病，目前关于GERD的发病机制的研究，主要围绕抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的侵袭作用加强这两方面进行阐述。抗反流的防御机制下降表现为食管括约肌（LES）功能障碍、食管清除功能下降、食管上皮渗透性改变、食管组织抵抗力减弱、胃排空延迟、唾液的防御作用等；反流物对食管黏膜的侵袭作用增强表现为胃酸、胃蛋白酶、胆汁反流、幽门螺杆菌感染等攻击因子对食管黏膜的损害。上述因素中以LES功能障碍的研究最为普遍。1.2.2.1一过性食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛(TransientLowerEsophagealSphincterRelaxation，TLESR)为抗酸反流机制减弱的最主要原因。既往研究认为，TLESR是指在无吞咽状态下，LES区域出现短暂性的松弛，松弛的时间比吞咽过程中LES的松弛时间更长，由于LES的一过性松弛导致食管下段的压力减弱，胃内容物在胃内压力的推动作用下，突破反流至压力不足的食管下段，引起对食管下段的损伤和侵蚀，产生反酸、烧心感等症状。在欧美国家，TLESR已被证实为GERD的发病机制，然而在中国，有研究指出相反的观点，经过对54例GERD患者和28例健康正常人的胃食管下括约肌测压的比对，发现两组之间并未有显著统计学差异（P=0.34），但是在pH值的比对时，两[58,59]组则具有统计学差异，而且GERD组较正常健康人组有更慢的初级蠕动能力。亦有研究对三种不同类型的GERD患者进行食管测压和24h食管pH检测，发现RE组比NERD组和BE组的下食管括约肌压力减低，但差异不具有统计学差异，在食管体部各段收缩波幅的比较和无效食管运动的比较中，RE组均比NERD组明显降低（P＜[60]0.05），提示不同类型的GERD在TLESR这项发病机制上可存在差异。1.2.2.2一氧化氮因素至于TLESR形成的原因，较多文献从内源性一氧化氮（NO）的角度进行探究。有研究应用硝酸还原酶法对GERD患者血清NO含量进行测定，结果发现与对照组相比，GERD患者血清NO含量明显增高，而同时研究者也测量了两组人群的LES压力、食管下段蠕动幅度和食管内24小时pH值，结果发现GERD的LES压力和食管下段蠕动幅度比对照组要显著降低，食管内24小时pH值则明显高于对照组，由此考虑内源性[61]NO可能参与胃食管反流的发病机制。WilsonKT比较BE及食管腺癌组织中诱导型一氧化氮合酶和环氧酶2的mRNA及蛋白水平表达，发现一氧化氮合酶的mRNA在BE组织中的表达高达76.2%，环氧酶2的mRNA表达高达81%，因而认为一氧化氮合酶和环氧酶2有参与在胃食管反流疾病的进程中。目前认为NO可能是TLESR的启动因子，因NO合成后可增加LES和食管远端平滑肌中鸟苷酸环化酶的含量，通过激活鸟苷酸11 广州中医药大学2018届硕士学位论文环化酶的蛋白激酶促使得细胞质内的钙离子外流并且抑制钙离子内流，从而导致细胞质内游离的钙离子浓度减低，进而抑制兴奋收缩偶联，同时NO也可通过致使膈脚的[62]松弛影响LES的压力，这可能是NO导致TLESR的机理。而当利用人工合成的血红蛋白结合NO后，LES松弛能有所改善，这也提示NO可能就是LES松弛发生的内源性神经递质。1.2.2.3膈脚抗反流作用的减弱既往有研究发现，因肿瘤而切除近端胃和食管末端的患者（即LES平滑肌被切除[60]的患者），仍存在胃食管高压带，也就是说LES松弛不能完全解释反流现象。孙晓红发现与正常健康人相比，GERD患者的餐前及餐后的静息膈脚张力均有明显的降低，[63]且差异具有明显的统计学意义。Mittal等发现在TLESR发生时，纵行肌和环形肌[64]有所缩短，膈脚的电和机械活动也受到抑制。这些研究共同表明，膈脚抗反流作用与LES具有协同作用，他们共同保障抗反流屏障的防御能力。1.2.2.4食管上皮渗透性改变新近的一些研究则发现食管上皮渗透性改变亦参与了GERD的发病机制当中。因为存在有一部分人群，他们虽然拥有完整的食管下括约肌（腹部食管下括约肌长度>1cm,食管下括约肌长度>2cm,食管下括约肌压力积分>400mmHg/(s•cm)），但[65]仍出现了食管内24小时pH监测阳性，这样一来传统认为的TLESR机制则受到了冲击，因此不得不寻求新的发病机制。Jovov等将GERD的病因研究深化到细胞与分子层面，利用电镜发现胃食管反流患者存在食管上皮细胞间隙增宽的现象，他们采用蛋白印迹检测发现GERD患者的食管上皮细胞钙黏蛋白有被降解，同时食管上皮电阻监测电阻降低及光素监测流量升高，两者共同支持钙黏蛋白的降解会导致食管上皮渗透性增加并进而导致上皮功能障碍的观点，证实了食管上皮细胞钙黏蛋白具有保持上皮[66]细胞间连接和加强上皮屏障的作用。Savarino等也发现食管下段组织活检有是区别微观食管炎与功能性烧心患者比较可靠的证据，提示食管上皮微完整性缺失，细胞[67]膨胀间隙也可能是导致食管上皮渗透性改变和发生炎症的原因之一。1.2.2.5食管清除率下降根据文献报道，食管清除率下降这一机制并非独立致病机制，其致病作用的先决条件胃TLESR的出现。刘会敏将10例GERD患者和10例健康人进行同步LES连续5小时的测压值进行比较，发现GERD组的食管原发性蠕动功能异常，特别在食管远端表现胃蠕动缺乏和蠕动的不完全，包括蠕动波幅降低，时限延长，因此考虑食管清除[68]率下降可能是GERD的一个发病机制之一。孙晓红将GERD组和健康正常人组的餐前后下食管括约肌压力进行比较，发现两组的下食管括约肌压力在餐后均较餐前下降(P<0.001)，但是在对胃食管反流组和健康正常组餐后或餐前的下食管括约肌压力比较时，却不存在统计学差异，这观点与之前的国内研究相符，而GERD组餐前及餐后与吞咽相关的下食管括约肌松弛后蠕动收缩波幅明显低于健康正常人组，两组比较具12 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究有显著的统计学差异(P<0.001)，提示GERD患者不仅LES区域清除功能下降，甚至[63]食管远端清除功能也降低。这两项研究结果可提示GERD患者和健康人皆可有TLESR的存在，但是健康人之所以无反流症状则归功于其有完善的食管清除功能，而GERD患者出现TLESR并反流后，食管不能及时清除胃内容物导致病损。1.2.2.6胃排空延迟据目前报道有一半的GERD患者存在胃排空延迟的情况，而通过促胃动力药物可改善GERD患者的反流症状，但尽管如此，胃排空延迟能否成为GERD的其中一个发病[69]机制仍未得到证实。在一项关于胃排空功能延迟和胃排空功能正常的两组人群的反流症状比较的研究中，结果显示胃排空延迟的患者要比正常人的餐后反酸发作频率要[69]明显增高（P=0.04）。一项研究显示，71例存在胃排空障碍和胃食管反流症状的患者，近端胃排空延迟导致餐后酸反流和24小时酸反流次数的增加，而总胃排空和[70]远端胃排空与酸反流无关。现认为胃排空延迟患者和持续的近端胃扩张有关，胃排空延迟迫使食物残留在胃中引起近端胃扩张，扩张的近端胃则会缩短LES的长度直到其功能受损，在括约肌变短受损和大量胃内容物排空障碍的双重因素影响下，反流症[71]状出现，提示了胃排空延迟在GERD中所起的作用。Leahy等对40例GERD患者（其中20例仅有反酸症状，20例伴有反流和食物反食症状)以及30名健康者的胃电图进行了比对，结果显示50%伴有反食的GERD患者在测试餐前和餐后均出现胃节律障碍(主要表现为胃电过速)，其发生率明显高于其他两组，伴有食物反流和胃电节[72]律异常的患者要比胃电节律正常者有更多的酸反流现象（P＜0.05）。1.2.2.7唾液的防御作用尽管绝大多数关于GERD发病机制的研究均从LES及食管上皮的机械屏障作用等胃食管交界处解剖生理结构方向探讨,但也有少量研究从口腔唾液的分泌的角度进行探析，发现GERD患者的唾液中生长因子分泌量不足，认为口腔的唾液也能是对食管抗反流的防御机制有着不可或缺的重要作用。对照研究发现GERD患者的唾液PH﹑分泌量及表皮生长因子含量均明显低于正常人,提示GERD患者可能存在唾液腺功能不良，研究揭示从口腔下咽的唾液对食管有清除作用，其一方面可中和及稀释进入食管中的反流物，减少反流物对食管粘膜的损伤，另一方面唾液中含有促进食管表皮细胞[73]生长的表皮生长因子，能促进损伤的食管粘膜的修复。还有研究将50只GERD老鼠随机分成5-羟色胺激动剂组和对照组，发现用5-羟色胺激动剂可以促进唾液腺的分泌功能，并使食管碳酸氢盐流量和表皮生长因子均增加，故5-羟色胺激动剂对唾液[74]分泌的影响可能是其在促动力之外的另一个GERD治疗靶点。另外，唾液之所以能快速移送到食管下段主要是依靠食管蠕动，但在GERD患者当中，咽喉及上段食管的[75]平均唾液移动分数明显比正常人的低。1.2.2.8幽门螺杆菌感染与根除13 广州中医药大学2018届硕士学位论文目前对幽门螺杆菌和GERD之间是否存在影响还未达成一致共识，且存在较大争议。幽门螺杆菌目前普遍认为与胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃MALT淋巴瘤、胃癌等[76]发病密切相关，这一点国内外有关幽门螺杆菌的文献报道及指南共识均无异议。但是关于GERD和幽门螺杆菌的关系，则尚未十分清晰明朗，最新指南并未支持幽门螺杆菌感染会诱发GERD。幽门螺杆菌感染可引起胃体、胃窦粘膜炎症，反复刺激下可诱使固有腺体萎缩，胃壁细胞减少，胃酸分泌减少。既往研究发现幽门螺杆菌所致的壁细胞炎症及其尿素酶产生的氨和重碳酸等碱性物质均可以使局部酸性物质减少,胃[77]酸的减少促进胃泌素分泌,使LES压增高，从而减少反流的出现。也有观点认为反流现象的减少是因为幽门螺杆菌感染后，胃体炎症致使该区壁细胞破坏，从而胃酸分泌减少，壁细胞泌酸功能减弱，故能减少反流的出现。流行病学调查有发现GERD患者的幽门螺杆菌感染率更低，这均提示与其他消化道疾病不同，幽门螺杆菌感染反而可能是GERD的保护因素。而幽门螺杆菌的根除是否与GERD的发生有关，东西方国家之间的研究结果存在着较大差异。根除幽门螺杆菌感染，对有明显消化道症状的慢性非萎缩性胃炎、胃溃[78]疡、慢性萎缩性胃炎、胃MALT淋巴瘤和胃癌患者均有所获益。但对GERD患者或既往无GERD患者而言，则可能增加其获得反流症状的机会，俄罗斯的一项前瞻性研究[79]发现幽门螺杆菌根除可增加原来无反流症状的胃溃疡患者获得GERD的风险。类似的研究结果在其他东方的研究（如中国、日本等）中也可看到，根除幽门螺杆菌可能[80,81]增加GERD发生的危险性。相反的，在西方国家，根除幽门螺杆菌并不会增加反流症状的发生风险，无论是既往有无胃食管反流症状。这提示在东方国家中，幽门螺杆菌的根除可能是GERD的危险因素。1.2.2.9胆汁反流因素部分GERD患者的反流症状并与酸性反流有关，而是与十二指肠胃反流和十二指肠胃食管反流有关。十二指肠内容物主要为胆汁和胰蛋白酶，国内有学者指出逆行的十二指肠收缩活动推动十二指肠内容物逆向移动以及幽门口开放是十二指肠胃反流的[82]两个前提条件。一旦胆汁反流至食管，可直接或间接损伤食管黏膜，胃食管反流中单纯酸反流占23.5%，单纯胆汁反流占5.9%，混合性反流占64.7%，可见混合性反流[83]在GERD的发病中起主要作用，较单纯反流更具危害性。1.2.2.10社会精神心理因素除了TLESR、食管清除率下降、膈脚抗反流作用减弱等食管抗反流屏障功能障碍及胆汁反流因素等攻击因子对食管黏膜的损害因素以外,越来越多的证据提示精神心[84]理因素在GERD的发病及诊治中起重要作用。一项纳入了65333名GERD患者的流行[85]病学Meta分析发现,焦虑、抑郁或职业紧张应激与GERD的发生息息相关。而且合[86]并焦虑、抑郁状态的患者,反流症状的发生风险增加。本课题研究的重点涉及到精14 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究神心理因素与GERD的相互关系以及精神心理状态与GERD中医证型分布的相关性，这一部分内容将在后续的章节中详细阐述。1.2.3诊断1.2.3.1国内GERD的诊断标准目前我们针对GERD的诊断的指南标准尚无定论，唯一可明确为指南是中华消化[87]内镜杂志在2003年制定了我国反流性食管炎（RE）诊断及治疗指南。指南中提到主要根据4点：1..RE的内镜诊断及分级，2.RE的病例分级，3.PPI试验，4.鉴别诊断。里面指出有典型的GERD症状如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等，而无报警症状者需要具备下列RE的内镜依据：0级：正常（可有组织学改变）；Ⅰa级：点状或条状发红、糜烂<2处；Ib：点状或条状发红、糜烂≥2处；II级：有条状发红、糜烂,并有融合,但并非全周性,融合<75%；III级：病变广泛,发红、糜烂融合呈全周性,融合≥75%。RE的基本病理改变是：(1)食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；(2)黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张，充血及(或)出血；(3)上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润；(4)黏膜糜烂或溃疡形成，炎细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化；(5)胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。2014年中国GERD专家共识意见指出GERD的诊断可以依赖于PPI试验、食管反流监测和内镜检查（内镜检查正常者不推荐行食管或组织检查），食管[88]测压检查可用于术前评估但不能用于诊断GERD。中医虽然没有GERD一说，但根据该病烧心、反酸、胸痛、上腹痛等特点，GERD在祖国医学可归属为“反胃”、“吐酸”、“噎膈”、“胸痛”、“呃逆”、“梅[89]核气”、“痞满”、“食管瘅”等中医症候范畴。早在清代医家叶天士在《临证指南医案》中已提出GERD相关症候的中医病机主要包括肝胃不和，胃失和降；肝郁脾[90]虚，脾胃运化失常；食伤脾胃，气机升降失职以及年老体弱，胃阳衰败等。结合古代及现代医家对GERD病因病机的认识，认为其与肝胆疏泄和脾胃运化失常，导致肝郁胆逆与胃失和降,浊气上逆所致关系密切。中华中医药学会脾胃病分会在2009年深圳制定的GERD中医诊疗公示意见中也指出：各种因素（情志不遂、饮食不节、烟酒无度、先天脾弱、素罹胆病）导致脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，,以致胃气上逆，上犯食管而形成本病，并分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、[91]中虚气逆证、气郁痰阻证、瘀血阻络证5种证型。尽管GERD中医诊疗共识已经颁布，但目前对该病诊疗临床医生多根据自己的临床经验来辨证分型，临床上多以肝胃郁热、胆热犯胃、肝胃不和、肝郁脾虚、脾胃湿热、脾胃虚弱等进行分型论治。综上中医部分所述，肝胃不和可认为是贯穿始终的GERD中医病机和中医证型，而肝胃郁热、胆热犯胃、肝郁脾虚、气郁痰阻证等皆可认为属于广义的肝胃不和证型中的具体表现。15 广州中医药大学2018届硕士学位论文1.2.3.2国外GERD的诊断标准1995年美国胃肠病学会发表了GERD诊治指南，并于1999年和2005年两次更[92]新。2005年版指南中指出：质子泵抑制剂试验在具有典型反流症状患者中仍为首选的诊断方法，24小时反流监测可作为NERD患者内镜或者外科治疗前的评估方法，钡剂造影诊断和食管测压不推荐用于常规诊断GERD工具。2003年新加坡举行的亚太地区消化疾病周通过了亚太地区GERD诊治共识中提到上部胃肠内镜检查是诊断糜烂性的GERD的金标准，而非糜烂性的GERD无金标准，诊断主要靠症状表现、有价值的[93]24小时PH测定或PPI试验。关于RE内镜判断食管炎程度分级,国际上已通用洛杉矶分级：正常：食管粘膜无破损；A级：一个或一个以上粘膜破损，长径小于5mm；B级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损有融合，至少达到75%的食管周[94]径。1.2.4治疗1.2.4.1国内GERD的治疗方案中华消化内镜杂志制定的RE诊断及治疗指南提出针对RE的4种治疗方案，其中包括一般治疗、药物治疗、内镜治疗和外科治疗四大类，以药物治疗为主。药物治疗建议：(1)推荐递减法：开始用质子泵抑制剂标准剂量或双倍剂量，治疗8周，改成维持治疗，维持治疗可用小剂量质子泵抑制剂或治疗量H2受体拮抗剂，每天服药，至少6个月。维持治疗也可以采用按需服药方法。(2)I级患者可首选H2受体拮抗剂或H2受体拮抗剂联合促动力药。2007年西安GERD治疗共识意见指出抑制胃酸分泌[95]是目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗两个阶段。H2RA仅适用于轻度至中度GERD治疗，PPI是GERD治疗中最常用的药物，伴有食管炎的GERD治疗上首选PPI，但对抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，特别是对于伴有胃排空延迟的患者。2014年中国GERD专家共识意见指出：PPI是治疗GERD的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，治疗时间至少[88]8周。除了运用PPI治疗GERD外，国内有众多临床研究中均有提及联合抗焦虑抑郁药[96]物治疗GERD患者疗效会更加可观，因焦虑和抑郁与GERD的发生具有密切的相关性。1.2.4.2国外GERD的治疗方案2005年美国胃肠病学会制定的GERD诊治指南认为PPI仍是GERD主要的治疗药物，初始治疗建议疗程也为8周，建议每天单次剂量，若患者症状缓解不理想，可调[97]整用药时间。如未经动力学检查，不推荐合用促胃肠动力药。2016年亚太地区GERD诊治共识（更新版）也认为PPI是GERD最有效的治疗方式，按需治疗对NERD和轻度的RE疗效显著，而抗反流手术治疗疗效则取决于施术者的能力。共识建议不[98]具有报警症状的但具有典型GERD症状的患者当在按需治疗前以PPI治疗两周。16 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究1.2.5精神心理因素与GERD的相互关系WangK通过fMRI发现GERD患者的大脑前额皮质区和岛叶皮质区活动要比正常[99]对照的大脑皮层活动明显，提示精神心理因素在GERD患者中有着十分重要的作用。徐志洁等根据胃食管24小时pH值监测和胃镜检查结果将206例GERD患者分为4个亚组，比较各组的酸反流特点和心理精神状态，心理精神状态通过采用SCL-90和HAD量表分别对GERD的不同亚型(包括RE和NERD)进行心理状态评分和比较，发现44.6%的患者存在抑郁，36.9%的患者存在焦虑，且大多数参数的差异具有统计学意义[96]。张艳丽等通过对连续入组的278例GERD患者的症状谱、生活质量和精神心理状态进行问卷调查，调查中发现有相当比例的患者存在精神心理异常，且研究中NERD组患者伴有精神心理异常的比例明显高于RE组，相较于RE组有更为明显的抑郁倾向[100]或抑郁状态。蒋应玲等在对70例GERD患者相关因素的调查分析后发现GERD病人[101]存在一定程度的焦虑、抑郁心理，与正常人群相比差异具有明显统计学意义。1.2.5.1GERD对精神心理的影响GERD会在生存质量的各个方面影响着患者，但是本研究重点关注的是精神心理的影响。Farup等利用SF-36量表等评估GERD患者的生活质量，结果提示GERD患者[102]精神心理评估部分和日常生活功能均受到较为严重的损伤。一项由21674名GERD患者组成的队列研究表明GERD患者发生精神疾病的风险会比一般人要增加，相对危险比为2.29，95%的可信区间为1.58至3.36，差异具有统计学意义，且合并精神心[103]理因素的GERD患者多对常规PPI治疗效果差，两者相互影响。目前应用标准可靠确凿的生存质量评价工具，我们可以发现胃食管反流对患者的心理造成巨大的创伤，这些心理创伤主要表现为焦虑、抑郁、悲观、纠结，甚至涉及到精神疾病的诊断。而[104]当患者处于精神心理失常的状态时，将不利于他们接受治疗后的效果。1.2.5.2精神心理因素对GERD的影响Jansson等研究发现,相对于不伴焦虑、抑郁症状的患者而言,存在焦虑状态的患者,反流症状的风险增加了3.2倍,而存在抑郁状态的患者,反流症状的风险增加[105]了1.7倍,焦虑、抑郁并存的患者,反流症状发生的风险增加了2.8倍。1.2.5.3精神心理因素对GERD的影响的机制尽管精神心理因素与GERD的发病相互影响，但心理因素在本病中的发病机制目前仍未明确，研究认为精神心理因素可能通过神经内分泌系统导致胃肠运动失调、有道食管上皮细胞间隙扩张、食管动力及下食管括约肌压力及增加食管对酸或其他反流[106]物的敏感性从而加重胃食管反流的症状。其中，脑-肠轴被认为是精神心理因素影响胃肠道功能的解剖生理基础，是构建在感情中枢与神经内分泌系统及肠神经系统之间的桥梁，即精神心理因素借助脑-肠轴影响神经内分泌系统和肠神经系统，与此同时，胃肠道的症状也借助脑-肠轴影响感情中枢，从而引起精神心理障碍的表现。由此可见，精神心理因素可认为是胃肠疾病的发病诱因，也可看作是胃肠疾病的表现。17 广州中医药大学2018届硕士学位论文1.2.5.4精神心理的干预和治疗对GERD转归的影响通过对GERD患者进行心理干预，予以抗焦虑、抗抑郁药物的治疗，能缓解患者心理压力，改善焦虑和抑郁状态，减轻心理精神障碍的影响，可起到改善GERD患者的症状和生活质量。邹义龙对氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物治疗GERD的疗效和安全性进行Meta分析，研究共纳入超过1000例患者，得出结论为与对照组相比,氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物对胃食管症状应答更显著，OR值为5.41，95%CI为(3.20，9.14)，差异具有明显统计学意义，治疗4周后的症状缓解有效率和治疗8周后症状缓解有效率均有统计学差异，而心理障碍方面，汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿[107]焦虑量表评价治疗期末抑郁和焦虑状态也得到改善。赵昌东采用GERD问卷、综合医院焦虑/抑郁情绪测定量表调查84例NERD患者,结果提示心理干预、黛力新、雷贝拉唑钠肠溶片治疗与单用雷贝拉唑治疗后，GERD问卷症状评分及综合医院焦虑/抑郁情绪测定量表评分结果差异均有显著统计学意义(P<0.01)，干预组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.01)，提示心理干预联合黛力新治疗NERD合并精神心理障碍患者能[108]够显著提高治疗效果，降低复发率。潘莉萍对GERD患者62例进行研究，发现增加认知、情绪、行为、社会支持等方法进行心理干预的患者，要比只有常规治疗措施的患者，具有更低的焦虑自评量表和抑郁自评量表得分，更高的生活质量综合评定问卷评分（包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质功能和总分），提示心理干预能[109]有效改善GERD患者的焦虑、抑郁状态及生活质量。18 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究第二章临床研究2.1诊断标准2.1.1西医诊断标准参考2014年中华医学会消化病学分会制定的“2014年中国胃食管反流病专家共识意见”制定。符合下列第一条及第三至第六条中任意一条，或符合第二条可诊断为GERD。①有GERD症状群:有典型的烧心和反流症状或有反流相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、哮喘。②上消化道内镜及病理检查:证实有RE或BE。③质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗:服用标准剂量PPI，日两次，疗程1-2周。服药后如症状明显改善。④胃食管反流证据的检查:X线片和放射性核素检查证实有黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等。或24h食管pH监测证实反流存在。⑤食管测压:证实有反流动力学紊乱基础(LES压力降低、食管清除功能减弱等)。⑥食管胆汁反流测定:证实有胆汁反流。并注意排除其他引起反流的病理或生理状态，如妊娠、贲门失弛缓症、贲门切除术后、胃次全切除术后、免疫性食管炎、药物性食管炎及食管癌等。RE内镜诊断及分级标准:按国际通用的洛杉矶分类法:表1洛杉矶RE的内镜分级分级胃镜下表现A级一个或一个以上食管黏膜破损，长径<5MMB级一个或一个以上黏膜破损，长径>5MMC级黏膜破损有融合，但<75%的食管周径D级黏膜破损融合，且>75%的食管周径，食管下段溃疡也归入D级2.1.2中医辨证标准中医证型辨证标准参照2017年中华中医药学会脾胃病分会制定的《胃食管反流病中医诊断共识意见》制定以下标准：①肝胃郁热证。主症：烧心；反酸。次症：胸骨后灼痛；胃脘灼痛；脘腹胀满；嗳气反流；心烦易怒；嘈杂易饥。舌红、苔黄，脉弦。②胆热犯胃证。主症：口苦咽干；烧心。次症：脘肋胀痛；胸痛背痛；反酸；嗳气反流；心烦失眠；嘈杂易饥。舌红、苔黄腻，脉弦滑。19 广州中医药大学2018届硕士学位论文③中虚气逆证。主症：反酸或泛吐清水；嗳气反流。次症：胃脘隐痛；胃痞胀满；食欲不振；神疲乏力；大便溏薄。舌淡、苔薄，脉细弱。④气郁痰阻证。主症：咽喉不适如有痰梗;胸膺不适。次症：嗳气或反流；吞咽困难；声音嘶哑；半夜呛咳。舌苔白腻，脉弦滑。⑤瘀血阻络证。主症：胸骨后灼痛或刺痛。次症：后背痛；呕血或黑便；烧心反酸；嗳气反流；胃脘隐痛。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。2.2研究对象2.2.1病例来源从2016年12月到2017年12月在广州中医药大学第一附属医院脾胃病科病房及岭南名医门诊进行收集资料，将符合标准的对象纳入研究，进行相关的统计分析。2.2.2病例纳入标准①符合中医辨证诊断及西医诊断标准者。②年龄在18-70岁，自愿参加此项调查并如实填写调查表的患者。③病历资料完整准确，可靠性强。2.2.3病例排除标准①不符合纳入标准者。②胃镜检查表现为食管恶性病变如食管癌等。③有幽门梗阻、胃次全切除术后等继发因素引起反流者。④药物性食管炎，如霉菌性食管炎、腐蚀性食管炎等。⑤妊娠期等各种原因引起的腹内压增高者。⑥患者年龄<18岁或>70岁。⑦有严重认知障碍、精神病患者，及不愿意参加本次调查者。2.3研究方法2.3.1研究内容研究采用横断面调查研究方法，通过对GERD患者的临床研究调查表和状态—特质焦虑量表（STAI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）以及病人健康量表（PHQ-15）的统计分析，对GERD中医证型分布和GERD中医证型与精神因素的关系进行探讨。20 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究2.3.2一般情况调查通过对GERD文献研究、专家咨询、参照《中国胃食管反流病共识意见》、《中药新药临床研究指导原则》的辨证标准自行设计GERD研究调查表，包括一般情况、胃镜观察表及中医证型调查表。(附表1)2.3.3精神心理状态评估2.3.3.1状态—特质焦虑问卷（State-TraitAnxietyInventory,STAI）本量表由Spielberger等人编制的自评问卷，含40项目，前20项为状态焦虑量表（S-AI），主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的恐惧，紧张，忧虑和神经质的体验或感受，可用来评价应激情况下的状态焦虑。后20项为特质焦虑量表（T-AI），用于评定性格特点（焦虑情绪反应）和常见的情绪体验。STAI采用4点评分法，前20项各级标准为：1分=完全没有，2分=有些，3分=中等程度，4分=非常明显；后20项各级标准为：1分=几乎没有，2分=有时有，3分=经常有，4分=几乎总是如此。反向计分则按上述顺序依次评为4,3,2,1。分别计算S-AT和T-AI量表的累加分，最低20分，最高80分。（附表2）2.3.3.2医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,HADS）本研究采用叶维菲等翻译的医院焦虑抑郁量表中文版作为评估工具，该量表14个项目组成，原作者Zigmond等认为该量表由2个因子组成,其中7个项目评定焦虑，组成焦虑分量表（HAD-A）；另7个项目评定抑郁，组成抑郁分量表（HAD-D），每个分量表0-21分。各分量表采用8分作为划界分，即HAD-A≧8为存在焦虑，HAD-D≧8为存在抑郁。（附表3）2.3.4躯体化症状评价患者健康量表PHQ-15（PatientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）：包括头痛，头晕，晕厥，四肢或关节痛，背痛，气促，恶心，胸痛，心悸，胃痛，胀气或消化不良，便秘或腹泻，月经异常，性生活不适，感到疲乏或精力不足，睡眠困难等15个躯体化症状,分无影响(0分)、略有影响(1分)及较大影响(2分)3个等级，总体分无(0～4分)、轻度(5～9分)、中度(10～14分)、重度(15～30分)，分值越高表明躯体化症状越重。（附表4）2.3.5中医证型研究通过分析患者的临床症状、舌象、脉象分析，参考《胃食管反流病中医诊断共识意见》（2017）和《中医消化病诊疗指南》，进行辨证辨证分型。2.3.6数据采集方式所有纳入本研究患者填写相关表格，抑郁自评量表和焦虑自评量表均由调查者用统一用语向患者解释填写该表的目的和方法，让患者在不受外界干扰的情况下自行填写。余调查表均由调查人员填写。并根据表格填写的内容进行相关评分及判定。21 广州中医药大学2018届硕士学位论文第一部分：分别采集GERD患者性别、年龄、职业、收入、学历、不良生活事件、胃镜下分级及中医证型分布情况。第二部分：分别录入GERD患者GERD患者的临床研究调查表和状态—特质焦虑量表（STAI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）以及病人健康量表（PHQ-15）等数据信息。2.3.7统计学分析采用SPSS19.0统计软件对研究资料数据进行录入、分析，统计数据以均数士标准差(X士SD)表示，两组间均数差异的比较服从正态分布且方差齐性的采用独立样本t检验、不服从正态分布的采用独立样本的非参数检验（秩和检验）。多组间均数差异的比较采用单因素方差分析。两组及多组间相关性分析采用卡方检验。P<0.05表示差异有显著性。2.4研究结果2.4.1一般资料本研究所采集的GERD患者均为2016年12月到2017年12月在广州中医药大学第一附属医院岭南名医门诊就诊的门诊患者，本次病例采集共收回患者问卷104份，其中有效问卷96份，有效问卷中男性53例，占55.2%，女性43例，占44.8%（表2和图一）。年龄范围为24-67岁，平均年龄为48.66±11.73岁，中位数为49.50岁，下四分位数为39.75岁，上四分位数为60岁。从临床分型而言，NERD有63例，占65.6%，RE有27例，占28.1%，BE有6例，占6.3%（表3和图二）。从中医证型分布而言，中虚气逆型有14例，占14.6%，气郁痰阻型有36例，占37.5%，肝胃郁热型16例，占16.7%，胆热犯胃型22例，占22.9%，瘀血阻络型有8例，占8.3%（表4和图三）。表2性别分布情况表性别例数百分比男5355.2%女4344.8%合计96100%图一性别分布情况图22 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究表3临床分型分布情况表临床分型例数百分比NERD6365.6%RE2728.1%BE66.3%合计96100%图二临床分型分布情况图表4中医证型分布情况表中医证型例数百分比中虚气逆型1414.6%气郁痰阻型3637.5%肝胃郁热型1616.7%胆热犯胃型2222.9%瘀血阻络型88.3%合计96100%图三中医证型分布情况图23 广州中医药大学2018届硕士学位论文2.4.2中医症候分布本研究对纳入的96例GERD患者的中医症候分布进行统计，发现反酸症状出现的患者有60例，占68.8%；烧心症状出现的有58例，占60.4%；嗳气者有68例，占70.8%；呕吐者4例，占4.2%；恶心者30例，占31.3%；胃脘疼痛者62例，占64.6%；胃脘疼痛因情绪加重者有18例，占18.8%；胃脘胀闷者66例，占68.8%；腹部胀满者44例，占45.8%；腹部疼痛者38例，占39.6%；腹部疼痛因情绪而加重者10例，占10.4%；咽喉部有异物感者有32例，占33.3%；口苦者28例，占29.2%；口干者54例，占56.3%；心烦易怒者38例，占39.6%；潮热者10例，占10.4%；乏力者44例，占45.8%；怕冷者42例，占43.8%；身体困重者30例，占31.3%；嘈杂不适者28例，占29.2%；纳差者32例，占33.3%（表5和图四）。表5中医症候分布情况表中医症候有有无无例数例数阳性率阳性率反酸60369668.8%烧心58389660.4%嗳气68289670.8%呕吐492964.2%恶心30669631.3%胃脘疼痛62349664.6%胃痛因情绪加重18789618.8%胃脘胀闷66309668.8%腹部胀满44529645.8%腹部疼痛38589639.6%腹痛因情绪加重10809610.4%咽喉异物感32649633.3%口苦28689629.2%口干54429656.3%心烦易怒38589639.6%潮热10869610.4%乏力44529645.8%怕冷42549643.8%身体困重30669631.3%嘈杂不适28689629.2%纳差32649633.3%24 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究图五中医症候分布情况图2.4.3不同中医证型的精神心理状态为方便整理和总结，本研究将GERD患者主要划分为5个中医证型，即肝胃郁热型、胆热犯胃型、中虚气逆型、气郁痰阻型、瘀血阻络型。由前面的结果，可看出本研究纳入的GERD患者主要有3个证型，其中气郁痰阻型有36例，占37.5%，胆热犯胃型22例，占22.9%，肝胃郁热型16例，占16.7%（表4和图三）。精神心理状态的评估依据STAI和HADS两份份量表的统计分来评定。STAI分为S-AI和T-AI两部分，S-AI主要用于评价应激情况下的状态焦虑，T-AI用于评定焦虑情绪反应特点和常见的情绪体验，两部分最低分和最高分均为20分和80分，分数越高代表焦虑状态越明显。HADS也由两部分内容组成，分别是HAD-A和HAD-D，HAD-A用于评定焦虑，HAD-D用于评定抑郁，两部分量表最高分均为21分，并以8分作为分界线，即HAD-A≧8则可认为存在焦虑状态，HAD-D≧8则可认为存在抑郁状态。以不同的中医证型为分组依据，统计不同中医证型下，S-AI、T-AI、STAI、HAD-A、HAD-D和HADS的评分（表6），得出：气郁痰阻型的S-AI评分平均值为35.72分，95%的置信区间为31.19至40.26；T-AI评分平均值为38.61，95%的置信区间为34.31至42.91；STAI评分平均值为74.33，95%的置信区间为65.75至82.91；HAD-A评分平均值为4.33，95%的置信区间为2.68至5.99；HAD-D评分平均值为4.56，95%的置信区间为2.76至6.35；HADS评分平均值为8.89，95%的置信区间为5.82至11.96。肝胃郁热型的S-AI评分平均值为45.86分，95%的置信区间为40.59至51.13；T-AI评分平均值为49.00，95%的置信区间为44.60至53.40；STAI评分平均值为94.86，95%的置信区间为86.19至103.52；HAD-A评分平均值为7.88，95%的置信区间为3.84至11.91；HAD-D评分平均值为7.00，95%的置信区间为4.59至9.41；HADS评分平均值为14.88，95%的置信区间为8.87至20.88。胆热犯胃型的S-AI评分平均值为42.27分，95%的置信区间为25 广州中医药大学2018届硕士学位论文31.55至53.00；T-AI评分平均值为43.82，95%的置信区间为35.93至51.71；STAI评分平均值为86.09，95%的置信区间为67.88至104.30；HAD-A评分平均值为7.18，95%的置信区间为3.95至10.41；HAD-D评分平均值为9.18，95%的置信区间为5.63至12.73；HADS评分平均值为16.36，95%的置信区间为10.35至22.37。中虚气逆型的S-AI评分平均值为37.86分，95%的置信区间为27.71至48.01；T-AI评分平均值为35.57，95%的置信区间为25.27至45.87；STAI评分平均值为74.86，95%的置信区间为56.38至93.33；HAD-A评分平均值为4.71，95%的置信区间为1.27至8.16；HAD-D评分平均值为4.29，95%的置信区间为1.47至7.10；HADS评分平均值为9.00，95%的置信区间为3.18至14.82。瘀血阻络型的S-AI评分平均值为45.75分，95%的置信区间为39.08至52.42；T-AI评分平均值为50.00，95%的置信区间为35.53至64.47；STAI评分平均值为95.75，95%的置信区间为74.79至116.71；HAD-A评分平均值为9.00，95%的置信区间为1.537至16.463；HAD-D评分平均值为9.25，95%的置信区间为3.10至15.40；HADS评分平均值为18.25，95%的置信区间为4.98至31.52。总体的S-AI评分平均值为39.94分，95%的置信区间为36.66至43.21；T-AI评分平均值为41.89，95%的置信区间为38.86至44.93；STAI评分平均值为82.04，95%的置信区间为76.02至88.07；HAD-A评分平均值为6.02，95%的置信区间为4.77至7.27；HAD-D评分平均值为6.38，95%的置信区间为5.12至7.63；HADS评分平均值为12.40，95%的置信区间为10.11至14.68。得出各中医证型下S-AI、T-AI、STAI、HAD-A、HAD-D和HADS的评分后，采用Levene统计量对各评价工具下5组中医证型的评分标准差进行方差齐性检验，除S-AI和STAI外，其他评价工具的评分方差齐性检验均无统计学差异（P＞0.05），即T-AI、HAD-A、HAD-D和HADS可采用方差分析进行组间比较，但由于5组中医证型组别之间样本量相差不大，且较大方差组（瘀血阻络型组和肝胃郁热型组）样本量较小，则方差分析的结果不容易拒绝H0，故对于S-AI和STAI仍可以采用方差分析进行组间比较。由图5，可直观发现S-AI中，瘀血阻络型和肝胃郁热型的平均得分＞胆热犯胃型的平均得分＞气郁痰阻型和中虚气逆型的平均得分（P=0.172）。由图6和图七，可发现同样的现象存在于T-AI（P＜0.05）STAI（P=0.072）中。由图8，可直观发现HAD-A中，瘀血阻络型和胆热犯胃型的平均得分＞肝胃郁热型的平均得分＞气郁痰阻型和中虚气逆型的平均得分(P=0.101)。由图9和图十，可发现在HAD-D和HADS中，瘀血阻络型和肝胃郁热型的平均得分高于胆热犯胃型、气郁痰阻型和中虚气逆型(P＜0.05)。采用方差分析比较各中医证型之间的S-AI、STAI、T-AI、HAD-A、HAD-D和HADS的差异性，得出在S-AI、STAI和HAD-A评分上，5个证型之间不存在统计学差异（P＞0.05），在T-AI、HAD-D和HADS评分上，5个26 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究证型之间存在统计学差异（P＜0.05）。采用LSD法进行进一步的两两分析T-AI、HAD-D和HADS评分，发现在T-AI评分中，瘀血阻络型与气郁痰阻型、中虚气逆型的差异均具有统计学意义（P＜0.05），肝胃郁热型也与气郁痰阻型、中虚气逆型的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。在HAD-D评分中，瘀血阻络型、肝胃郁热型、胆热犯胃型分别与气郁痰阻型和中虚气逆型均有统计学意义（P＜0.05）。在HADS评分中，瘀血阻络型与中虚气逆型和气郁痰阻型均有统计学差异（P＜0.05）。表6中医证型与精神心理状态关系情况表评价工具中医证型平均值标准差均值的95%置信区间极小值极大值上限下限S-AI气郁痰阻35.729.11931.1940.262459肝胃郁热45.865.69940.5951.133853胆热犯胃42.2715.96331.5553.002065中虚气逆37.8610.97627.7148.012758瘀血阻络45.754.19339.0852.424050总体39.9411.15436.6643.212065T-AI*气郁痰阻38.618.64434.3142.912554肝胃郁热49.004.76144.6053.404458胆热犯胃43.8211.74635.9351.712157中虚气逆35.5711.13325.2745.872555瘀血阻络50.009.09235.5364.473858总体41.8910.33038.8644.932158STAI气郁痰阻74.3317.25665.7582.9149113肝胃郁热94.869.37186.19103.5282109胆热犯胃86.0927.10567.88104.3041120中虚气逆74.8619.97956.3893.3352113瘀血阻络95.7513.17574.79116.7178108总体82.0420.51776.0288.0741120HAD-A气郁痰阻4.3333.32552.6805.987013肝胃郁热7.8754.82373.84211.908215胆热犯胃7.1824.81293.94810.415014中虚气逆4.7143.72891.2668.163112瘀血阻络9.0004.69041.53716.463413总体6.0214.30984.7697.272015HAD-D*气郁痰阻4.563.6172.766.35013肝胃郁热7.002.8784.599.41310胆热犯胃9.185.2885.6312.73016中虚气逆4.293.0391.477.1019瘀血阻络9.253.8623.1015.40413总体6.384.3105.127.63016HADS*气郁痰阻8.896.1735.8211.96021肝胃郁热14.887.1808.8720.88524胆热犯胃16.368.94710.3522.37026中虚气逆9.006.2983.1814.82321瘀血阻络18.258.3424.9831.52826总体12.407.87910.1114.68026备注：*为组内差异有统计学意义。27 广州中医药大学2018届硕士学位论文图五中医证型与S-AI评分相关情况图图六中医证型与T-AI评分相关情况图图7中医证型与STAI评分相关情况图28 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究图9中医证型与HAD-D评分相关情况图图10中医证型与HADS评分相关情况图29 广州中医药大学2018届硕士学位论文2.4.4不同中医证型的躯体化症状躯体化症状主要依据PHQ-15来评价，该量表包括胃痛，背痛，四肢或关节痛，便秘或腹泻，恶心、胀气或消化不良，睡眠困难等15个躯体化症状，分值越高表明躯体化症状越重，根据不同的分值，分为无、轻度、中度、重度四个等级。由表7，可得出气郁痰阻型PHQ-15平均得分为8.28，95%的置信区间为6.63至9.92；肝胃郁热型PHQ-15平均得分为5.50，95%的置信区间为3.40至7.60；胆热犯胃型PHQ-15平均得分为8.27，95%的置信区间为4.26至12.28；中虚气逆型PHQ-15平均得分为6.43，95%的置信区间为2.73至10.12；瘀血阻络型PHQ-15平均得分为11.25，95%的置信区间为4.97至17.53；总体PHQ-15平均得分为7.79，95%的置信区间为6.57至9.02。由图11可看出，瘀血阻络型的PHQ-15评分高于其他4个证型的评分，说明瘀血阻络型GERD患者的躯体化症状患者相对而言最为严重。由表8可得出中医证型与躯体化症状等级关系，采用卡方分析得出Pearson卡方值为15.907，P=0.196，以α=0.05的检验水准，说明中医证型与躯体化症状等级不存在关联性。表7中医证型与躯体化症状评分关系情况表评价工具中医证型平均值标准差均值的95%置信区间极小值极大值上限下限PHQ-15气郁痰阻8.283.306.639.92314肝胃郁热*5.502.513.407.60310胆热犯胃8.275.974.2612.28117中虚气逆6.433.992.7310.12213瘀血阻络*11.253.954.9717.53817总体7.794.2226.579.02117备注：*为两组间平均值差异有统计学意义。图十一中医证型与PHQ-15评分相关情况图30 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究表8中医证型与躯体化症状等级关系情况表PHQ-15等级合计无轻度中度重度中医证型气郁痰阻41616036肝胃郁热682016胆热犯胃664622中虚气逆464014瘀血阻络02428合计2038308962.4.5中药使用分布情况本次研究还对纳入研究的患者填写调查问卷当天的中药处方进行信息采集，发现治疗GERD的中药有以下的药物：白术、茯苓、紫苏梗、浙贝母、海螵蛸、太子参、蒲公英、大腹皮、枳壳、煅赭石、黄连、吴茱萸、两面针、柴胡、白芍、白花蛇舌草、栀子、黄芪、瓦楞子、五指毛桃、鸡内金、半枝莲、莪术、肿节风、漏芦、石菖蒲、滑石、百合、柿蒂、石斛、姜厚朴、法半夏、蒲黄、土鳖虫、木香、砂仁、佛手、黄芩、芦根、竹茹、藿香、桑叶、降香、连翘、当归、瓜蒌皮。其中，用药频次大于10%的药物则绘制成表9和图十二。根据表9和图十二，发现在GERD的治疗中，白术、茯苓、紫苏梗、浙贝母、海螵蛸、太子参、蒲公英、大腹皮、枳壳的使用频率都高于80%，提示这几味药很可能是治疗GERD的基本方。其中太子参、白术、茯苓构成四君子汤的主要组成，浙贝母和海螵蛸是乌贝散的组成药物，大腹皮、枳壳则可宽胸行气，蒲公英能清热解毒。这几味药组成了GERD的基本方，共奏益气健脾、清热制酸的功效。其他常见的用药还有煅赭石、黄连、吴茱萸、两面针、柴胡、白芍、白花蛇舌草、栀子等。在气郁痰阻型的患者中，多加用柴胡、白芍，与基本方中枳壳，共同组成四逆散，起到疏肝解郁的功效。在肝胃郁热型和胆热犯胃型的GERD患者中，往往会加入黄连、吴茱萸、栀子、两面针，嗳气、反酸较严重的患者多加入煅赭石、瓦楞子、沉香，咽喉有异物感的患者则加入姜厚朴、法半夏组成半夏厚朴汤，起到行气化痰的作用。31 广州中医药大学2018届硕士学位论文表9中药使用分布情况表中药有无例数使用频率白术9339696.9%茯苓9339696.9%紫苏梗9339696.9%浙贝母9269695.8%太子参78189681.3%海螵蛸78189681.3%蒲公英9269695.8%大腹皮82149685.4%枳壳86109689.6%煅赭石56409658.3%瓦楞子30669631.3%沉香14829614.6%姜厚朴16809616.7%黄连36609637.5%吴茱萸40569641.7%柴胡46509647.9%两面针16569641.7%法半夏22749622.9%栀子38589639.6%白芍38589639.6%白花蛇舌草46509647.9%图十二中药使用分布情况图32 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究2.5讨论GERD是一种以烧心、反酸、胸骨后灼热感等为主要症状，可伴有上腹痛、嗳气、呃逆、咽部异物感、咳嗽、咽痛等不典型症状的消化道疾病。在祖国医学中归属于“反酸”、“嘈杂”、“胃脘痛”等范畴。现代研究关于GERD的发病机制多从食管下括约肌一过性松弛、食管下段清除率下降、胃排空延迟等食管抗酸抗反流的防御机制下降和胃酸、胆汁等反流物对食管黏膜的侵袭作用加强的角度解释。中医则认为GERD病位在肝、脾、胃。GERD病机则为肝郁气滞，气郁化火，脾虚湿困，湿热阻络，胃失和降。至于本病的中医证型，现代医家中医辨证尚未有统一分型。临床上可见的中医证型有肝郁脾虚型、肝胃不和型、肝胃郁热型、胆热犯胃型、肝郁化火型、肝胆湿热型、脾虚湿困型、脾虚湿热型、气郁痰阻型、脾胃不和型、中虚气逆型、瘀血阻络型、胃阴不足型等，但绝大部分的证型主要围绕肝郁、气滞、脾虚、痰湿、郁热、湿热。在2009年的《胃食管反流病中医诊断共识意见》中，对GERD的中医证型进行规范和统一，根据症状的主次表现分为了肝胃郁热型、胆热犯胃型、气郁痰阻型、中虚气逆型、瘀血阻络型5个证型。临床实践中，肝胃不和型为常见类型，也是众多医家对GERD的常见辨证分型，其含义较广，可涵盖肝胃郁热型、胆热犯胃型和气郁痰阻型。这些中医分型，均提示患者具有一定的精神心理状态的异常情况，往往伴随有抑郁或焦虑的精神心理状态，目前较多研究都指出GERD患者较正常人或者其他消化系统疾病的患者，具有更明显的焦虑或抑郁状态，且抗焦虑或抗抑郁的精神药物的配合使用能进一步提高GERD的治疗效果。但对于不同的GERD中医证型中的精神心理状态情况，则是一个值得探究的问题。本研究创新之处在于探究不同的GERD中医证型是否存在精神心理状态程度的差异。本研究采用横断面研究的研究方法，探究GERD中医证型分布与精神心理状态的相关性，中医证型的分布情况采用依据《中国胃食管反流病共识意见》和《中药新药临床研究指导原则》的辨证标准自行设计的GERD研究调查表来评定，精神心理状态采用STAI、HADS以及PHQ-15来评定，统计方法合理，具有科学性。在研究期间，本研究实际收回问卷及量表共计104份，其中有效数据为96份，病例均来源于广州中医药大学第一附属医院岭南名医诊室就诊患者，患者依从性较高，数据填写真实性保障。男性53例，占55.2%，女性43例，占44.8%。年龄范围为24-67岁，平均年龄为48.66±11.73岁。在96例有效病例中，中虚气逆型有14例，占14.6%，气郁痰阻型有36例，占37.5%，肝胃郁热型16例，占16.7%，胆热犯胃型22例，占22.9%，瘀血阻络型有8例，占8.3%，从证型的频数和频率分布，可以发现肝胃郁热型、胆热犯胃型和气郁痰阻型是GERD的主要证型，所占比例超过75%，而这3个中医分型可概括为肝胃不和型，故可见GERD的中医证型分布以肝胃不和型为主，此中医证型的分布情况也与GERD的中医发病机制一致。33 广州中医药大学2018届硕士学位论文在对中医症候分布的分析中，对以上中医症候发生频次及阳性率进行降序排序，可发现前5位的中医症候有：反酸、烧心、嗳气、胃脘疼痛和胃脘胀闷，这5个中医症候阳性率均在60%以上，说明超过半数GERD患者存在以上5个中医症候，符合GERD的主要症状的特征，也与本研究所纳入的GERD患者的中医证型分布情况一致。其中，本研究中，嗳气症候的出现频次最高，阳性率高达70.8%，而嗳气在中医辨证中往往与肝胃不和型密切相关，提示肝郁气滞在本病发病中的主要中医病机。在GERD中医证型分布与精神心理状态的相关性的探究中，瘀血阻络型在各项精神心理状态量表中的平均评分均高于其他4个证型，而中虚气逆型和气郁痰阻型的平均评分均远低于另外3个证型，肝胃郁热型和胆热犯胃型的平均评分则位于中间梯队，说明中虚气逆型和气郁痰阻型的焦虑和抑郁状态相对肝胃郁热型和胆热犯胃型的较轻，而后两者的焦虑状态较严重，但瘀血阻络型的焦虑状态最为严重，这可能与气郁后化火化热，病久成瘀，疾病进程发展有关。在各证型的躯体化症状的评估中，瘀血阻络型GERD患者的躯体化症状比其他4个证型患者的更为严重，但中医证型与躯体化症状等级不存在关联性。在GERD的中药处方治疗方面，本研究纳入统计分析的处方均为导师刘凤斌教授的中药处方，从频数分析上得出GERD的基本方组成有：白术、茯苓、紫苏梗、浙贝母、海螵蛸、太子参、蒲公英、大腹皮、枳壳，而根据GERD患者具体的不同的症候特点，处方有所加减。气郁痰阻时加煅赭石、法半夏、厚朴、苏梗、枳壳，肝胃郁热肝胃郁热可加柴胡、白芍、黄连、吴茱萸、栀子等，胆热犯胃可加黄芩、煅赭石、竹茹等，此次分析结果与导师团队前期所做的数据挖掘分析结果总体[19]一致。34 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究结语总而言之，本研究初步揭示在GERD中，中医证型的分布主要以肝胃不和多见，其中气郁痰阻型、肝胃郁热型及胆热犯胃型为常见证型。中虚气逆和气郁痰阻是GERD的基本病机，也是本病的早期，本期患者的焦虑抑郁状态相对较轻，随着病情进展，当发展至肝胃郁热型或胆热犯胃型时，患者的焦虑抑郁状态会出现加重的趋势，躯体化症状也有随之加重的趋势，当疾病进入后期，即瘀血阻络型时，焦虑抑郁状态最为严重。但中医证型与躯体化症状等级不存在关联性。本研究尚且存在不足之处有：①不同中医证型的GERD患者焦虑和抑郁状态存在差异和梯度，但组间差异并非均具有统计学差异性，这可能与本研究纳入的样本量未达到充足的数量相关；②由于总样本量有限，而部分GERD得中医证型为临床少见症状，如瘀血阻络型患者样本量偏少，存在该证型的精神心理状态量表评分的均数方差增大而影响数据稳定性的可能。展望日后继续完善本研究，增大样本量，以期获得证据级别更高的结论。35 广州中医药大学2018届硕士学位论文参考文献[1]谭万初，张磊.中医对胃食管反流病的认识[J].成都中医药大学学报,1998,(03):12-13.[2]程秀玲.胃食管反流病中医辨证论治之我见[J].陕西中医,2003,(01):46-48.[3]王朋辉，尚艺婉，毛筱宁，等.中医药对胃食管反流病的认识及治疗的研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2017,(08):143-146.[4]郭莉，许喆.胃食管反流病的中医药认识和研究进展[J].江西中医药,2006,(04):60-61.[5]岳胜利，陆为民.徐景藩运用泄肝和胃方治疗反流性食管炎经验[J].辽宁中医杂志,2016,(03):476-478.[6]杨洁.杨定太主任医师治胃食管反流病验案4则[J].新疆中医药,2007,(01):49-50.[7]郭增元.牛兴东主任医师脾胃病学术思想和临床经验总结及反流性食管炎中医临床研究[D].北京中医药大学,2012.[8]王宏伟，朱生樑.朱生樑从“六郁”论治反流性食管炎经验[J].上海中医药杂志,2008(02):38-40.[9]李志伟.半夏泻心汤加减治疗难治性非糜烂性反流病40例[J].河南中医,2010,(01):22-23.[10]王晓炜，王丹.魏品康治疗胃食管反流病经验总结[J].云南中医学院学报,2010(05):49-51.[11]禹承伶.金小晶教授治疗反流性食管炎的经验总结[D].南京中医药大学,2011.[12]杨雯轩，陈敏，谭万初.中医药治疗胃食管反流病述要[J].实用中医内科杂志,2005,(06):493-494.[13]余利华.单兆伟教授辨治反流性食管炎的临证经验研究[D].南京中医药大学,2010.[14]周明霞.孙志广教授辨治反流性食管炎的临床经验研究[D].南京中医药大学,2010.[15]吴林.半夏泻心汤加减治疗反流性食管炎59例[J].陕西中医,2003,(07):608-609.[16]王文婷，张厂，王林恒，等.胃食管反流病中医证候学研究探索[J].环球中医药,2016,(08):931-936.[17]谭洁.三亚地区反流性食管炎中医证型、体质和HP相关性研究[D].广州中医药大学,2017.[18]冯小艳，魏明，邵明义，等.反流性食管炎患者的中医证型分布规律[J].河南中医,2017,(08):1402-1405.[19]侯政昆，李吉平，陈卓群，等.刘凤斌教授治疗胃食管反流病的病例系列挖掘分析和经验总结[J].中国中药杂志,2017:1-12.[20]范小芊.127例反流性食管炎胃镜下分级等相关因素与中医分型的相关性研究[D].大连医科大学,2017.[21]盖学明.胃食管反流病中医证型分布规律及食管测压参数的相关性研究[D].山东中医药大学,2016.[22]伦月.胃食管反流病的中医证型分布和精神心理状况的相关性研究[D].北京中医药大学,2016.[23]胡静怡.反流性食管炎中医证型分布特征与心理因素关系的研究[D].南京中医药大学,2017.[24]陈雪萍.反流性食管炎中医证型分布及相关因素的研究[D].福建中医药大学,2016.30[25]朱莎莎.胃食管反流病的中医证型分布规律及其相关因素的研究[D].南京中医药大学,2012.[26]赵慧.胃食管反流病的证型分布规律及其相关因素研究[D].南京中医药大学,2011.[27]谢彬.反流性食管炎中医证型分布及其相关因素分析[J].中医临床研究,2017,(17):18-19.[28]朱恩超.反流性食管炎的胃镜分级与中医证型的调查研究[D].云南中医学院,2017.36 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广州中医药大学2018届硕士学位论文附录□□附录1：胃食管反流病临床研究调查表一般资料一，基本资料：病例来源门诊口住院口病历号:姓名性别男口女口民族汉口其他:族口年龄………….………….岁身高………….………….cm体重………….………….Kg婚姻状况未婚口已婚口离异口丧偶口文化状况文盲口小学口初中口高中/中专口大专及以上口职业工人口农民口教师口学生口军人口机关干部口职员口技术人员口企业主口自由职业口无业口离退休口其他:联系地址联系电话手机:电话:二，病史信息1，上消化道疾病史：□无口有->（注明疾病名称）（食管裂孔疝一定要记录）：2，胃部手术史：□无□有->（注明疾病名称）：年月3，其他疾病史：□无□有->（注明疾病名称）：4，过敏史:无□有□->请说明何种药物或食物:三，发病相关信息1，发病时间：年月2，发病季节：□春口夏口秋□冬□不明显3，发病诱因：□无明显诱因□饮食因素□受凉口气候变化□劳累口药物□工作学习紧张、压力大□精神及情绪因素□其他四，疾病危险因素1，吸烟史：□无□有->支天，烟龄:年2，饮酒史：□无口有->饮酒：年饮酒种类及饮酒量：□白酒：两/天，□红酒：ml/天，□啤酒：瓶/天。3，饮食嗜好：□无异常□饮食过咸（喜食腌制食品）□肉食为主，几乎不吃蔬菜水果□喜油腻□清淡饮食□喜食蔬菜水果□喜食干、硬食物□热烫饮食□辛辣饮食□浓茶□浓咖啡□喜煎炸及熏烤食品□甜食□酸食□井水4，饮食规律：□规律饮食□三餐不定时□饥一顿饱一顿42 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究□进食快□过饱□夜宵5，长期服用NSAID类药物史：□无□有6，心理与精神状况：□无异常□紧张焦虑□抑郁□急躁易怒□有自杀倾向□精神压抑□自我调节能力差7，工作强度：□无业或退休□工作轻松□工作强度一般□工作强度及压力大8，生活规律：□无□有胃镜观察表内镜下表现1，NERD：正常（可有组织学改变）2，RE内镜下分级（参照1994年洛杉矶标准）A级：黏膜破损局限于黏膜皱襞上，一处或更多的病变长度〈0.5cm，病变之间无融合；B级:黏膜破损局限于黏膜皱襞上，1处或更多的病变长度>0.5cm,病变之间无融合;C级:1处或更多的黏膜破损相互融合，但病变不超过食管周径的3/4;D级:1处或更多的黏膜破损相互融合达到食管周径的3/4或以上。报告符合:正常口A级口B级口C级口D级口中医证型观察表烧心□无□有反酸□无□有暖气□无□有恶心□无□有呕吐□无□有呕吐物:□干呕□清水痰涎□酸水□酸腐食物□血（咖啡色物）嘈杂不适□无□有纳差□无□有胃脘胀闷□无□有变化:口连及胸胁胃脘疼痛□无□有性质:□隐痛□刺痛□灼痛□胀痛□绞痛□冷痛变化:□进食加重□进食缓解□得温则减、遇寒加重□喜凉恶热□每因情志因素而发作或加重□喜按□拒按腹部胀满□无□有腹痛□无□有性质:□隐痛□刺痛□灼痛□胀痛□绞痛□冷痛变化:□进食加重□进食缓解□得温则减、遇寒加重□喜凉恶热□每因情志因素而发作或加重□喜按□拒按大便异常□无□有便质:□成形软便□便质干硬□如羊球状□稀溏不成形□水样便□溏结不调□完谷不化□便血便色:□黄口深褐□黑次数:□日1-2次或2日一行□数日一行□日3次以上便感:□大便不爽□大便不畅□里急后重□奴便乏力□肛门灼热□肛门气坠□肛门疼痛畏寒□无□有潮热□无□有五心烦热□无□有身热不扬□无□有43 广州中医药大学2018届硕士学位论文自汗□无□有盗汗□无□有心烦易怒□无□有形体消瘦□无□有身体困重□无□有乏力□无□有面色□常色□病色颜色:□苍白□皓白□晦暗□黧黑□萎黄口干□无□有类型:□渴喜热饮□渴喜冷饮□渴不欲饮口苦□无□有咽干咽痒□无□有咽部异物感□无□有变化:□情志不畅时出现或加重咳嗽□无□有痰鸣气喘□无□有胸闷□无□有气短□无□有胸痛□无□有性质:□隐痛□刺痛□灼痛□压榨性痛变化:□情志不畅时加重□连及两胁胁痛□无□有性质:□隐痛□刺痛□灼痛□窜痛□胀痛□走串痛变化:□情志不畅时加重太息□无□有手足不温□无□有小便异常□无□有类型:□小便清长□小便短少□小便频数□小便涩痛□小便余沥不尽□小便失禁□遗尿色质:□清□淡黄□深黄□血色□夹有沙石月经异常是否绝经:□是□否经期异常:□无□有□月经先期□月经后期□月经先后不定期经量异常:□无□有□月经过多□崩漏□月经过少□闭经经色异常:□无□有□淡红□深红□紫暗经质异常:□无□有□质稀□质稠无血块□质稠有血块痛经:□无□有舌苔脉象其他症状证型44 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究附录2：状态—特质焦虑量表指导语：下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后在右边适当的圈上打钩来表示你现在最恰当的感觉，也就是说你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑，但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉。完全没有有些中等程度非常明显*1、我感到心情平静。*2、我感到安全。3、我是紧张的。4、我感到紧张束缚。*5、我感到安逸。6、我感到烦乱。7、我现在在烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸。*8、我感到满意。9、我感到害怕。*10、我感到舒适。*11、我有自信心。12、我感到神经过敏。13、我极度紧张不安。14、我优柔寡断。*15、我是轻松的。*16、我感到心满意足。17、我是烦恼的。18、我感到慌乱。*19、我感到镇定。*20、我感到愉快。注：标注*的条目为反向计分。指导语：下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后在右边适当的圈上打钩，来表示你经常的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑，但所给的回答应该是你平常所感觉到的。完全没有有些经常几乎总是如此*21、我感到愉快。22、感到神经过敏和不安。*23、我感到自我满足。*24、我希望能像别人那样高兴。25、我感到我像衰竭了一样。*26、我感到很宁静。*27、我是平静的、冷静的、和泰然自若的。28、我感到困难一一堆集起来，因此无法克服。29、我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要。*30、我是高兴的。31、我的思想处于混乱状态。45 广州中医药大学2018届硕士学位论文32、我缺乏自信心。*33、我感到安全。*34、我容易做出决断。35、我感到不合适。*36、我是满足的。37、一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我。38、我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们。*39、我是一个镇定的人。40、当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态。46 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究附录3：医院焦虑抑郁量表指导语:情绪在大多数疾病中起着重要的作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读一下各个项目，根据您上个月以来的情绪状态，选择最适当的答案。对这些问题的回答不要做过多考虑，立即做出的回答会比考虑后再回答更切合实际。1．我感到紧张(或痛苦)（A）：①几乎所有时候②大多数时候③有时④根本没有2．我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D）：①肯定一样②不像以前那样多③只有一点儿④基本上没有了3．我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）：①非常肯定和十分严重②是有，但并不太严重③有一点，但并不使我苦恼④根本没有4．我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）：①我经常这样②现在已经不大这样了③现在肯定是不太多了④根本没有5．我的心中充满烦恼（A）：①大多数时间②常常如此③时时，但并不经常④偶然如此6．我感到愉快（D）：①根本没有②并不经常③有时④大多数7．我能够安闲而轻松地坐着（A）：①肯定②经常③并不经常④根本没有8．我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣（D）：①肯定②并不象我应该做到的那样关心③我可能不是非常关心④我仍象以往一样关心9．我有点坐立不安，好象感到非要活动不可（A）：①确实非常多②是不少③并不很多④根本没有10．我对一切都是乐观地向前看（D）：47 广州中医药大学2018届硕士学位论文①差不多是这样做的②并不完全是这样做的③很少这样做④几乎从来不这样做11．我突然发现恐慌感（A）：①确实很经常②时常③并非经常④根本没有12．我好象感到情绪在渐渐低落（D）：①几乎所有的时间②很经常③有时④根本没有13．我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了（A）：①根本没有②有时③很经常④非常经常14．我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目（D）：①常常②有时③并非经常④很少评分标准：本表包括焦虑和抑郁2个亚量表，分别针对焦虑（A）和抑郁（D）问题各7题。焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：0—7分属无症状；8—10分属可疑存在；11—21分属肯定存在；在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。48 胃食管反流病中医证型分布与精神心理状态的相关性研究附录4：病人健康量表PHQ-15病人健康量表PHQ-15（PHQ-15）指导语：下面共有15种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这个（些）症状，并且在问题后面的相应数字上划一个圈。如果没有，就在0上面一个圈。PHQ-15问题无有点大量1胃疼0122背疼0123胳膊，腿或关节疼痛（膝关节，髋关节，等等）0124痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答）0125头疼0126胸疼0127头晕0128一阵阵虚弱感0129感到心脏碰碰跳动或跳得很快01210透不过起来01211性生活中有疼痛或其他的问题01212便秘，肠道不适，腹泻01213恶心，排气，或消化不良01214感到疲劳或无精打采01215睡眠有问题或烦劳012合计49 广州中医药大学2018届硕士学位论文致谢□□转眼间，我在中国的三年的中医求学之旅就要结束了，感谢我的母校广州中医药大学给予我的一个成长和学习平台。这三年的研究生学习经历都是在这个平台上渡过的，在这里学到的不仅是梦寐以求的中医知识，更重要的是扩大了我的视野、教给我为人处事的方法和面对困难坚持不懈、积极上进的态度。她教予我的东西将使我一生受用无穷。衷心感谢我的导师刘凤斌教授在这三年中给我的帮助和指导。感谢刘老师对我这个科研小白的无私帮助和积极指导。每想及此，不胜感慨，师恩永不忘。刘老师在学术上的积极严谨、对待患者认真负责的态度将使我受益终身。本课题的设计和实施是在刘老师的指导和帮助下完成的，特此感谢！感谢刘家军的各位同门师兄师姐、师弟师妹和我境外班的小伙伴们在病例收集上提供的帮助和支持。衷心感明秋师姐在完成课题上的指导和帮助。最后向广州中医药大学和第一附属医院的全体老师表示感谢，感谢您们给予我的教导和帮助。50
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